Dependncia do lcool:

aspectos clnicos
e diagnsticos

Wolfgang Heckmann
Camila Magalhes Silveira

INTRODUO
O consumo de lcool na sociedade contempornea visto predominantemente
de forma positiva, o que dificulta o reconhecimento de determinados padres de con-
sumo como doena e, ao mesmo tempo, a mobilizao de profissionais de sade para
diminuir ndices de problemas decorrentes do uso do lcool.
A dupla moral de uma sociedade que, por um lado, tolera ou promove o con-
sumo moderado do lcool e, por outro, discrimina o consumo excessivo e fora de
controle, confunde a populao, que precisa se orientar pelas normas.
Desde os tempos mais remotos, a definio de alcoolismo est associada ao
status social, uma espcie de suporte s relaes e s interaes sociais. No en-
tanto, foi em 1849 que surgiu o termo alcoolismo e uma de suas primeiras
definies, com Magnus Huss, que o definiu como o conjunto de manifesta-
es patolgicas do sistema nervoso, nas esferas psquica, sensitiva e motora,
observadas nos sujeitos que consumiam bebidas alcolicas de forma contnua e
excessiva, durante longo tempo.
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

Mais tarde, com Morton Jellinek1, a definio de alcoolismo foi reestruturada e

o comportamento do alcolico passou a ser classificado como doena, o que gerou
uma noo de repercusso negativa e social. Jellinek definiu o alcoolista2 como
todo indivduo cujo consumo de bebidas alcolicas pudesse prejudicar o prprio,
a sociedade ou ambos, e categorizou o alcoolismo como doena, tendo como base
as quantidades de lcool consumidas.
Atualmente, a Organizao Mundial de Sade (OMS)2 define o alcoolista como
um bebedor excessivo, cuja dependncia em relao ao lcool acompanhada de
perturbaes mentais, da sade fsica, da relao com os outros e do comporta-
mento social e econmico.

FARMACOLOGIA E IMPACTO NUTRICIONAL DO ETANOL

O etanol (ou o esprito do vinho, do latim spiritus vini), cuja frmula qumica
C2H5OH, um lquido incolor encontrado em todas as bebidas alcolicas.
Nem todas as pessoas esto igualmente propensas a se tornar dependentes do
lcool. Para que a dependncia alcolica ocorra, fundamental que haja vulne-
rabilidade e suscetibilidade dependncia, fomentadas por condies biolgicas,
psicolgicas, sociais e ambientais. Do ponto de vista mdico, relevante o fato de
que as enzimas que metabolizam o lcool no organismo diferem de indivduo para
indivduo, o que se chama vulnerabilidade biolgica.
A farmacologia do lcool um tema particularmente importante a ser aborda-
do neste captulo, pois facilita o entendimento dos problemas decorrentes do uso
dessa substncia em muitos indivduos que o consomem.
O etanol uma molcula simples que se move facilmente atravs das membra-
nas celulares, equilibrando-se rapidamente entre o sangue e os tecidos. O nvel
do lcool no sangue expresso em miligramas ou gramas de etanol por decilitro
(p.ex., 100 mg/dL ou 0,10 g/dL); um nvel de 0,02 a 0,03, por exemplo, o
resultado da ingesto de uma a duas doses de bebidas alcolicas. O organismo,
subseqentemente, metaboliza e excreta aproximadamente uma dose por hora.
Alm do etanol, so encontrados, nas bebidas alcolicas, outros produtos de sua
maturao ou fermentao, como metanol, butanol, aldedos, steres, histaminas,

68
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

fenis, ferro, chumbo e cobalto, que so, em grande parte, responsveis pela dife-
renciao de sabor entre os tipos de bebidas.
Como conseqncia de sua alta solubilidade em gua, o etanol cai rapida-
mente na corrente sangunea, de onde distribudo para a maioria dos rgos
e sistemas. absorvido pelas membranas mucosas da boca e do esfago (em
pequenas quantidades), do estmago e do intestino grosso (em quantidades mo-
deradas) e pela poro proximal do intestino delgado, local principal de sua
absoro e tambm onde as vitaminas B so essencialmente absorvidas. A taxa
de absoro aumentada quando o esvaziamento gstrico est acelerado, como
na ausncia de protenas, gorduras ou carboidratos, que interferem na absoro,
alm de outros produtos oriundos da fermentao do lcool, na diluio de uma
porcentagem moderada de etanol (mximo de 20% do volume) e na presena de
gs carbnico (p.ex., champanhe).
Cerca de 2 a 10% do etanol (baixas e altas concentraes de lcool no sangue,
respectivamente) excretado diretamente pelos pulmes, pela urina ou pelo suor,
mas a maior parte metabolizada no fgado. A mais importante via de metaboliza-
o, porm, ocorre no citosol das clulas hepticas, em que a lcool desidrogenase
(ADH) produz o acetaldedo, que rapidamente destrudo pela aldedo desidro-
genase (ALDH) no citosol e na mitocndria do hepatcito. Em altas doses, a al-
dedo desidrogenase pode produzir histamina e, por mecanismos variados, causar
diminuio dos nveis pressricos, nusea e vmitos.
A relativa destruio da ALDH pelo dissulfiram responsvel pela intolerncia
ao lcool em indivduos alcoolistas tratados com esse medicamento (Figura 1). A
segunda via de metabolizao ocorre nos microssomos do retculo endoplasmtico
liso e no sistema microssomal heptico de oxidao do etanol (MEOS), que
responsvel por aproximadamente 10% da oxidao do etanol quando a concen-
trao de lcool no sangue est elevada.
Apesar do lcool fornecer calorias (uma dose de bebida alcolica contm 70 a
100 kcal), estas so desprovidas de nutrientes, como minerais, protenas e vita-
minas. O lcool pode, tambm, interferir na absoro de vitaminas no intestino
delgado e diminuir seu armazenamento no fgado com efeitos no folato (cido

69
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

Etanol

lcool-desidrogenase

Dissulfiram
Acetaldedo

Acetaldedo-desidrogenase Acetaldedo-desidrogenase

Acetato
Acetaldedo
CO + gua
2

Reao
etanol-DSF

Figura 1 Mecanismo de ao do dissulfiram (DSF).

flico), na piridoxina (B6), na tiamina (B1), no cido nicotnico (niacina, B3) e

na vitamina A.
Alguns indivduos metabolizam o lcool melhor que outros. Alm disso, pos-
svel que ocorra algum tipo de alterao no sistema biolgico devido ao consumo
freqente e abusivo do lcool ou ao esgotamento do organismo, fazendo com que
uma pessoa que, at ento, tolerava bem o lcool passe a reagir ao consumo de
forma patolgica. importante considerar, tambm, a quantidade de bebida con-
sumida diariamente por um perodo prolongado, sendo que a fronteira de risco
para os homens aproximadamente 60 g de lcool puro/dia e para as mulheres,
de 40 g/dia. Isso significa que uma margem segura deve estar abaixo desses limia-
res. Todavia, a dependncia fsica, com suas conseqncias devastadoras, aparece
relativamente tarde, geralmente aps 4 a 6 anos de consumo regular para o adoles-
cente e aps 6 a 8 anos para o adulto.

70
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS AO USO AGUDO E

CRNICO DE LCOOL
Segundo Dubowski3, os indivduos alcoolizados so portadores de um conjun-
to de sinais comuns, entre os quais se destacam:

rubor e edema moderado da face;

edemas das plpebras;
olhos lacrimejantes;
eritrose palmar;
hlito alcolico;
falta de coordenao motora;
vertigens e desequilbrio;
suores;
tremor fino nas extremidades.

Hematomas podem indicar traumatismos durante a intoxicao ou alteraes

da coagulao induzidas por insuficincia heptica. No entanto, existem, tambm,
outros sinais relacionados ao consumo crnico e excessivo, como cibras muscula-
res, vmitos matinais, dores abdominais, taquicardia e tosse crnica.
Os indivduos que fazem consumo excessivo do lcool revelam um conjunto
de sintomas fsicos ou psicolgicos. Os sintomas fsicos manifestam-se como
pequenos sinais de abstinncia, que podem ser neuromusculares, caracterizados
por tremores, cibras ou parestesias; digestivos, caracterizados por nuseas ou
vmitos; neurovegetativos, por suores, taquicardia ou hipotenso ortosttica; e
psquicos, tais como: ansiedade, humor depressivo, irritabilidade, insnias ou
pesadelos. A tolerncia tambm sintoma latente e caracteriza-se pela resistncia
aos efeitos do lcool.
Quanto aos sintomas psicolgicos, caracterizam-se trs elementos principais: a
alterao do comportamento face ao lcool, a perda de controle e o desejo intenso
de consumi-lo. A perda de controle foi um conceito descrito por Jellinek1, que
ajudou muito na compreenso da dependncia alcolica, pois a dificuldade de

71
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

controle um dos principais fenmenos da dependncia. O desejo obsessivo e

intenso de consumir o lcool (craving) outro fenmeno da dependncia, isto , o
indivduo alcoolizado nunca est satisfeito com a quantidade consumida, o que o
faz encontrar inmeros motivos para consumir mais bebidas alcolicas.

DEFINIES
A maioria das pessoas que bebem o fazem de forma moderada. Contudo, h
evidncias de que o beber pesado tem se tornado cada vez mais freqente e dis-
seminado tanto entre homens quanto entre mulheres. Assim, o aparecimento de
problemas decorrentes desse padro de beber cada vez mais comum, mesmo em
indivduos que no apresentam o diagnstico de dependncia alcolica9.
Quando os problemas provenientes do uso abusivo do lcool se tornam freqen-
tes nas diversas reas de atuao do indivduo, como na famlia, no trabalho e na
sade fsica, deve-se investigar critrios para o abuso e a dependncia do lcool.

PADRES DE CONSUMO DE LCOOL

O conceito de padres de consumo aborda tanto aspectos mdicos quanto psi-
cossociais do uso de lcool. Os principais padres de consumo de lcool mencio-
nados na literatura cientfica so o uso moderado, o beber pesado (BP) e o beber
pesado episdico (BPE).
O uso moderado de bebidas alcolicas um conceito de difcil definio, uma
vez que interpretado de maneiras diferentes, conforme a percepo de cada in-
divduo. Comumente, essa definio confundida com beber socialmente, que
significa uso de lcool dentro de padres aceitos pela sociedade. No entanto, fre-
qentemente a moderao vista de maneira errnea, como uma forma de uso de
lcool que no traz conseqncias adversas ao consumidor.
A OMS2 estabelece que para evitar problemas com o lcool, o consumo aceit-
vel de at 15 doses/semana para homens e 10 para mulheres, sendo que 1 dose
equivale a aproximadamente 350 mL de cerveja, 150 mL de vinho ou 40 mL de
uma bebida destilada, considerando que cada uma contm entre 10 e 15 g de
etanol.

72
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

O BEP, tambm denominado binge drinking, definido como o consumo de

cinco ou mais doses de bebidas alcolicas em uma nica ocasio por homens ou
quatro ou mais por mulheres, pelo menos uma vez nas ltimas duas semanas.
O critrio de BPE do National Institute on Alcohol and Alcoholism (NIAAA)4
semelhante, definido como o consumo de cinco ou mais doses de bebidas alcolicas
em uma nica ocasio por homens ou quatro ou mais por mulheres, sem conside-
rar, porm, a freqncia desse padro de consumo. A definio de BPE foi criada
a partir de evidncias cientficas crescentes de que essas quantidades aumentam o
risco de o indivduo apresentar problemas relacionados ao uso do lcool.
O padro de consumo denominado BP, por sua vez, definido pelo NIAAA4
como qualquer consumo de bebidas alcolicas acima do considerado uso moderado,
ou seja, o consumo de at duas doses de bebida alcolica por dia para os homens e de
at uma dose para mulheres. Em outras palavras, o padro de uso de bebidas que
excede o uso moderado ou os padres de uso de lcool socialmente aceitos. Beber
pesado , portanto, um conceito mais amplo, que engloba o padro BPE.
Um corpo crescente de evidncias epidemiolgicas tem demonstrado consis-
tentemente que o BP est associado a uma gama significativa de situaes adversas
sade e sociedade, como danos sade fsica, comportamento sexual de risco,
gravidez indesejada, infarto agudo do miocrdio, intoxicao alcolica, quedas e
fraturas, violncia (incluindo brigas, violncia domstica e homicdios), acidentes
de trnsito, problemas psicossociais (p.ex., na famlia e no trabalho), comporta-
mento anti-social e dificuldades escolares, tanto em jovens como na populao em
geral, alm de estar associado a um aumento da mortalidade por todas as causas de
doenas cardacas e relacionado a um risco maior para transtornos psiquitricos,
cncer e doenas gastrintestinais.

CLASSIFICAO DA DEPENDNCIA ALCOLICA

Cloninger5 props trs dimenses para a personalidade: a procura da novidade,
a evitao do perigo e a busca de recompensa, e classificou o alcoolismo segundo
duas tipologias (I e II). Babor6 props duas tipologias (A e B) a partir da anlise
de dezessete caractersticas encontradas em indivduos alcoolistas. H, tambm,

73
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

a proposta elaborada por Ads e Lejoyeux7, que integra a de Cloninger5 com o

alcoolismo primrio e secundrio, e a de Jellinek, que para classificar os diversos
nveis de alcoolismo utilizou letras do alfabeto grego.
Cloninger5 classificou o alcoolismo tipo I como o alcoolismo decorrente do meio,
a forma mais freqente, com equivalente freqncia em ambos os sexos, incio aps
os 20 anos de idade, progresso lenta e fatores ligados ao meio e gentica. J o alco-
olismo tipo II foi definido como o alcoolismo exclusivamente masculino, com incio
antes dos 20 anos de idade, progresso rpida para a dependncia, alteraes do com-
portamento durante as fases de intoxicao e impulsividade de comportamentos e de
comunicao, mas com menor influncia dos fatores de risco genticos e do meio.
Babor6, por sua vez, classificou o alcoolismo tipo A como aquele de incio aps
os 20 anos de idade, evoluo lenta, com menor freqncia de psicopatologia
associada, melhor prognstico e menor freqncia das perturbaes e dos fatores
de risco na infncia. J o tipo B foi classificado como aquele de incio antes dos
20 anos de idade, com maior freqncia de alcoolismo familiar, dependncia mais
grave, maior freqncia de associao com outras drogas e co-morbidade psicopa-
tolgica e maior influncia dos fatores de risco na infncia, como comportamen-
tos agressivos e impulsividade.
Ads e Lejoyeux7 propuseram uma classificao que integra a classificao de Clo-
ninger com o alcoolismo primrio e secundrio, definindo como alcoolismo primrio
aquele que engloba 70% das formas do alcoolismo, em que a predominncia ex-
clusivamente masculina, de incio antes dos 20 anos de idade e derivado dos fatores
de risco biolgicos ou genticos. Nessa forma de alcoolismo, os comportamentos so
bastante alterados e marcados por impulsividade, agressividade e procura de sensaes
fortes, com rpida evoluo para a dependncia, uma vez que implicam consumo
excessivo, dirio e intermitente. O alcoolismo secundrio, por sua vez, engloba os
30% restantes das formas de alcoolismo, em que a predominncia masculina menos
marcada, de incio aps os 20 anos de idade, com fatores de risco que podem ser bio-
lgicos ou genticos, tambm menos marcados. O grande fator de risco o consumo
do lcool como automedicao, causado por perturbaes ansiosas, depressivas ou
esquizofrnicas, muitas vezes responsveis por transtornos de personalidade.

74
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

Finalmente, a classificao de Jellinek1,10, que define o alcoolismo como qualquer

comportamento alcolico que cause algum dano ao indivduo, sociedade ou a am-
bos, faz a distino entre alcoolismo e comportamentos alcolicos, na qual o alcoolis-
mo passa por vrios nveis, considerando o processo de doena e os seus sintomas.
Utilizando letras do alfabeto grego, Jellinek1 classificou os nveis de alcoolismo em:

alcoolismo alfa: definido como alcoolismo social, no qual o lcool utilizado

como fator desinibitrio das relaes interpessoais e os sintomas so pura e
exclusivamente fsicos, ou seja, decorrentes da intoxicao. Nesse tipo, no se
coloca em questo a perda de controle, nem a dificuldade para manter absti-
nncia. Tambm definido como a categoria de problemas decorrentes do uso
do lcool;
alcoolismo beta: tipo de alcoolismo em que as complicaes fsicas so maiores
(p.ex., gastrites e hepatites) e podem persistir mesmo que no haja dependn-
cia fsica ou psicolgica;
alcoolismo gama: espcie de alcoolismo em que existe um aumento de tolern-
cia ao lcool, adaptao ao metabolismo do lcool, craving e perda de controle
sobre o consumo. Nessa categoria, esto os alcoolistas crnicos;
alcoolismo delta: espcie de alcoolismo que rene as trs primeiras caracters-
ticas do tipo gama, mas com incapacidade de manter abstinncia no lugar da
perda de controle;
alcoolismo psilon: considerado alcoolismo peridico no indivduo que, aps
intervalos de discreta interrupo, volta a beber por dias seguidos, apresentan-
do perda de controle e desenvolvimento de severa dependncia psicolgica.

Embora Jellinek1 no considere os dois primeiros tipos como alcolatras, essa

classificao no foi construda como uma gradao. Ao contrrio, foi concebida
muito mais para indicar os problemas sociais e teraputicos especficos de cada tipo.
A necessidade de tratamento, no entanto, no depende do tipo de alcoolismo, sendo
estabelecida de acordo com os aspectos individuais e sociais do dependente.

75
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

FATORES DE RISCO PARA A DEPENDNCIA ALCOLICA

E ASPECTOS DIAGNSTICOS
Para que se desenvolva o alcoolismo, so necessrias certas caractersticas psicolgi-
cas ou determinados traos de personalidade. Todavia, isso no quer dizer que exista
um tipo alcolatra determinado e bem definido, pois, alm de variaes de tempe-
ramento e de carter (p.ex., tendncia a reunir problemas ou a lidar de forma defensi-
va com situaes de conflito), que produzem uma inclinao diferente para a bebida,
ainda h variaes que se referem ao padro individual de consumo da bebida.
Muitas vezes, o lcool consumido em razo dos seus efeitos psicodinmicos,
sendo importante que, no processo de tratamento dos prejuzos decorrentes do
consumo do lcool, se busque a melhor socializao do indivduo por meio do de-
senvolvimento de competncias sociais para a administrao de conflitos e de uma
identidade sem o lcool. Essa tarefa talvez seja a mais significativa, ainda que realiza-
da de forma distinta por cada cultura.
Medidas preventivas, como difuso de conhecimento para as pessoas envolvidas
com o tema, incluso de contedos relacionados ao lcool na grade curricu-
lar das escolas, deliberaes polticas com intuito de restringir a disponibilidade
de bebidas alcolicas e proibio do consumo de lcool em determinadas esferas
por pessoas imprprias para esse consumo (p.ex., crianas, grvidas, doentes), em
lugares inadequados (p.ex., locais de trabalho em que haja riscos de acidente) e em
momentos imprprios (p.ex., ao dirigir) j existem em todas as sociedades nas quais,
em princpio, o lcool est livremente disponvel.
A identificao precoce do alcoolismo difcil, pois os prejuzos intelectuais,
psicolgicos e fsicos no se mostram to evidentes nos estgios iniciais. Para esse
diagnstico, vlido observar as seguintes indicaes11:

a freqncia de doenas menores (pequenos acidentes, inflamao da mucosa

gstrica, distrbios vegetativos e dores);
instabilidade na marcha como expresso de um princpio de neuropatia;

76
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

sintomas de sndrome de abstinncia de lcool (enjos e nuseas matinais, tre-

mor, medo e apatia);
consumo de lcool pela manh;
beber escondido;
mudanas de domiclio e de emprego sem motivo aparente.

As doenas decorrentes do consumo de lcool incluem depsito anormal de

gordura no fgado (esteatose heptica), hepatite, pancreatite, doenas cardacas,
instabilidade muscular, neuropatia perifrica, atrofia do cerebelo, distrbios de
coordenao, delrios, alteraes de humor e demncia causadas pelo lcool (p.ex.,
doena de Korsakoff).12
A dependncia do lcool definida no IV Manual Diagnstico Estatstico
(DSM-IV)8 da Associao Americana de Psiquiatria, como a repetio de pro-
blemas decorrentes do uso do lcool em, pelo menos, trs das sete reas de fun-
cionamento, ocorrendo conjuntamente, em um perodo mnimo de doze meses.
nfase especial atribuda tolerncia e/ou aos sintomas de abstinncia, condi-
es associadas a um curso clnico de maior gravidade. A dependncia ocorre em
homens e mulheres de todas as raas e classes socioeconmicas. A Tabela 1 mostra
um padro mal-adaptativo de uso de substncia, levando a prejuzo ou sofrimento
clinicamente significativo, manifestado por trs ou mais dos critrios expostos,
ocorrendo a qualquer momento no perodo de 12 meses.
O diagnstico prediz um curso de problemas recorrentes oriundos do uso do
lcool e um conseqente encurtamento da vida em uma dcada ou mais. Quando
a dependncia ao lcool estiver ausente, o indivduo pode receber o diagnstico
de abuso se apresentar problemas repetidos decorrentes do uso do lcool em pelo
menos uma das quatro reas relacionadas ao viver, isto , nas esferas social, in-
terpessoal e legal, e problemas ocupacionais ou persistncia do uso em situaes
perigosas (p.ex., beber e dirigir)como pode ser visto na Tabela 2.
Vale ressaltar, porm, que os sintomas para abuso de lcool no devem nunca
satisfazer os critrios de dependncia para esta classe de substncia.

77
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

Tabela 1 Critrios para dependncia de lcool DSM-IV

Tolerncia: definida por qualquer um dos seguintes aspectos:

- necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia para adquirir a
intoxicao ou o efeito desejado;
- acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de subs-
tncia.
Abstinncia: manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos:
- sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia. Consultar os critrios A e B
dos conjuntos de critrios para abstinncia das substncias especficas;
- a mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) consumida para
aliviar ou evitar sintomas de abstinncia.
A substncia freqentemente consumida em maiores quantidades ou por perodo mais
longo que o pretendido.
Desejo persistente ou esforos mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da
substncia.
Muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno e utilizao da substn-
cia ou na recuperao de seus efeitos.
Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzi-
das em virtude do uso da substncia.
O uso da substncia continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psico-
lgico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substncia
(p.ex., uso atual de cocana, embora o indivduo reconhea que sua depresso induzida
por ela, ou consumo continuado de bebidas alcolicas, embora o indivduo reconhea
que uma lcera piorou pelo consumo dessa substncia).
Fonte: APA.8

Tabela 2 Critrios para abuso do lcool DSM-IV

A. U
 m padro mal-adaptativo de uso de substncia levando a prejuzo ou sofrimento
clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspectos, e
ocorrendo em um perodo de 12 meses:
(1) Uso recorrente da substncia, resultando em fracasso no cumprimento de obriga-
es importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (p.ex.,
repetidas ausncias ou fraco desempenho ocupacional; ausncias, suspenses ou
expulses da escola; negligncia dos filhos ou dos afazeres domsticos).
(2) Uso recorrente da substncia em situaes em que o uso representa perigo fsico
(p.ex., dirigir um veculo ou operar uma mquina quando prejudicado pelo uso da
substncia).
(3) Problemas legais recorrentes relacionados substncia (p.ex., detenes por conduta
desordeira).
(continua)

78
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

Tabela 2 (CONT.) Critrios para abuso do lcool DSM-IV

(4) Uso continuado da substncia, apesar de problemas sociais ou interpessoais persisten-

tes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substncia (p.ex., discus-
ses com o cnjuge acerca das conseqncias da intoxicao ou lutas corporais).
B. Os sintomas jamais satisfizeram os critrios para dependncia de substncia para esta
classe de substncia.

Fonte: APA.8

PATOLOGIAS CONSEQENTES DO ALCOOLISMO

A dependncia alcolica traz grandes problemas e conseqncias ao indivduo,
tanto fsicas quanto psquicas, que podem, na maioria das vezes, causar prejuzos
no trabalho, desorganizao familiar, comportamentos agressivos (p.ex., homic-
dios), acidentes de trnsito, excluso social, entre outros.
As doenas fsicas conseqentes do alcoolismo so de origem gastrintestinal,
como lceras, varizes esofgicas, gastrite e cirrose; neuromuscular, como cibras,
formigamentos e perda de fora muscular; ou cardiovascular, como a hipertenso;
alm de impotncia ou infertilidade.
Os transtornos mentais, segundo o DSM-IV8, associadas ao alcoolismo so o
delirium tremens; a demncia de Korsakoff13; as perturbaes psicticas do humor,
da ansiedade ou do sono; e a disfuno sexual.

FORMAS DE TRATAMENTO
O tratamento da dependncia alcolica envolve intervenes em vrios nveis, j
que a doena bastante complexa, seja na etiologia ou nas implicaes sociais, profis-
sionais e familiares.
A interveno teraputica destina-se tanto dependncia quanto abstinncia do
lcool, contando com algumas intervenes psicoteraputicas dentro das quais se en-
contram as terapias de grupo, como os Alcolicos Annimos (AA), e as intervenes
psicofarmacolgicas.

79
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

Psicoterapias

indispensvel o acompanhamento psicoteraputico do alcoolista. Discutir

com o doente as causas que levaram ao alcoolismo, estabelecer estratgias e objeti-
vos so essenciais para um tratamento eficaz e para a manuteno da abstinncia.
Assim, as psicoterapias so fundamentais na interveno teraputica da dependn-
cia e abstinncia do lcool.
Existem inmeros mtodos de interveno e, ainda que nenhum consiga com-
provar total eficcia, continuam tendo importante papel no acompanhamento da
maturao psicolgica e na reinsero sociofamiliar dos doentes.
Como o uso do lcool capaz de produzir conseqncias fsicas, intelectuais,
psicolgicas e sociais para o dependente, os programas de terapia so multidisci-
plinares e o tratamento realizado em longo prazo, com o objetivo de conseguir
uma abstinncia satisfatria. Vale ressaltar que os tratamentos so voltados tanto
para o indivduo acometido quanto para os familiares.
Embora nos ltimos tempos os princpios da terapia comportamental, que bus-
cam levar os indivduos que bebem em excesso ou de forma abusiva a beber de ma-
neira controlada e socialmente aceita, venham sendo utilizados com algum sucesso,
a experincia ainda faz com que a maioria dos especialistas seja ctica em acreditar
que esse tipo de terapia possa levar alcolatras a beberem de forma controlada.
Mesmo os tratamentos psicologicamente profundos e de longo prazo obtm
pouco sucesso com os dependentes de lcool. Os programas empregados atualmen-
te so, via de regra, conduzidos de modo multidisciplinar e tentam fazer com que
o alcoolista mantenha uma abstinncia mais prolongada, associada conquista de
um estado de sade ideal e diminuio dos danos sociais causados pelo sujeito em
seu crculo de convivncia. As medidas so implementadas na forma de programas
de curto, mdio e longo prazos e so bem-sucedidas, principalmente quando conse-
guem conduzir os doentes a um acompanhamento ambulatorial contnuo por um
profissional e a atividades realizadas em grupos de ajuda mtua (p.ex., AA).
O suporte social comea, idealmente, a partir das informaes colhidas no m-
bito social (pesquisa do problema e diagnstico social) e do plano de interveno
resultante.

80
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

O tratamento do alcoolismo se d a partir de dois tipos de abordagens:

ajuda individual: tentativa de construir uma relao que ajude a fortalecer o ego do
alcoolista por meio da oferta de cuidado e ateno sem restries. Os meios com-
provados para isso so o estmulo, o compartilhamento de informaes, o alvio das
presses emocionais, a discusso dos problemas, o desenvolvimento de comporta-
mentos positivos, o confronto com reaes comportamentais inadequadas, a inter-
veno direta para mudar a situao real e o estabelecimento de limites e barreiras;
ajuda de grupo: participao em grupos de ajuda mtua, com pessoas com inte-
resses em comum ou de indivduos igualmente acometidos. Os comportamentos
problemticos provocam reaes nos demais integrantes do grupo e tornam pos-
sveis novas experincias e alteraes no comportamento e na maneira como as
situaes so vivenciadas. O grupo oferece amparo emocional e aceitao; assim,
os medos, as desconfianas, as agresses e as frustraes podem ser assimiladas,
possibilitando que o indivduo lide de modo mais positivo com a realidade e suas
exigncias, ganhe autoconfiana e compreenso com os outros e se torne mais
tolerante com os fracassos e as decepes.

As contribuies cientficas para o entendimento das causas do alcoolismo po-

dem ser classificadas em quatro modelos, em parte concorrentes e, em parte, com-
plementares:

modelo psicoanaltico: enxerga no consumo de drogas, especialmente na em-

briaguez, um momento de regresso baseado em uma estrutura pr-mrbida de
personalidade, o que, por sua vez, remete a um distrbio anterior na relao me
e filho. Nesse mbito terico, termos como orgasmo farmacognico, fetiche
substituto para o seio materno, canibalismo, narcisismo e coprofagia so
importantes para a explicao do fenmeno;
modelo psicopedaggico: v no consumo de cada tipo de droga um compor-
tamento adquirido nas interaes sociais, reforado por normas da sociedade
ou da cultura. Experincias positivas com a substncia no estgio inicial da de-

81
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

pendncia tambm podem refor-la. Pertencem a esse mbito terico termos

como modelo de aprendizagem, ambiente teraputico, presso social, au-
tocontrole e capacidade de adiamento da satisfao;
modelo sociolgico ou de teoria da socializao: v no consumo de drogas, en-
tre outras coisas, a expresso de uma determinada situao social ou de um
determinado ambiente familiar. A isso se somam fatores condicionais, como
mudanas culturais e fatores poltico-sociais. A esse mbito terico pertencem
termos como criao repressiva/permissiva, status socioeconmico, mundo
da ordem estabelecida, consumo insacivel e anonimato;
modelo multifatorial: enxerga o consumo de drogas como o efeito simultneo
de muitos fatores que interagem mutuamente. Esse modelo remonta os esfor-
os de definio da OMS, mas foi adaptado na literatura tcnica europia. As
caractersticas individuais que levam ao desenvolvimento da dependncia de
drogas so resumidas, nesse mbito terico, em drogas, personalidade do
consumidor de drogas e sociedade (ou crculo social).

Por motivos bastante compreensveis, o modelo multifatorial se mostrou o mais

til para o trabalho na prtica, pois no existe uma causa comum para o consumo
de drogas, assim como no existe um tipo de consumidor. Na verdade, o que se
encontra na histria de vida do alcoolista e dos dependentes de outras drogas so
mltiplos fatores que se somam, formando uma rede de condies, cuja nica
conseqncia ou soluo possvel encontra-se nos comportamentos aditivos. Ao
mesmo tempo, fica evidente que raro despreender da histria de vida e do am-
biente social do consumidor qual droga ele escolher. Essa escolha depende muito
mais de ofertas e encontros fortuitos.
H, na literatura cientfica, provas consistentes de que o tratamento da depen-
dncia de lcool oferece resultados positivos queles que se submetem. Aproxima-
damente 70% desses pacientes manifestam reduo no nmero de dias em que
houve consumo de lcool e melhora dentro de um prazo de seis meses. Ademais,
o tratamento oferece melhoras ao funcionamento familiar do alcoolista, vida
conjugal e sade mental.

82
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

Tratamento farmacolgico

Durante vrios anos, as intervenes farmacolgicas ficaram restritas ao tra-

tamento da sndrome de abstinncia do lcool e ao uso de drogas aversivas.
Nos ltimos dez anos, a naltrexona e o acamprosato foram propostos como
importantes intervenes adjuvantes ao tratamento psicossocial da sndrome de
dependncia do lcool. Mais recentemente, os medicamentos ondansetron e to-
piramato surgiram como promissoras estratgias teraputicas, estando em fase
de aprovao.14

Dissulfiram
O dissulfiram (DSF) um inibidor irreversvel e inespecfico das enzimas que de-
compem o lcool no estgio de acetaldedo. Ao inibir a enzima acetaldedo desi-
drogenase (ALDH), ocorre acmulo de acetaldedo no organismo, levando reao
etanol-dissulfiram.
As contra-indicaes para seu uso so: cirrose heptica com hipertenso porta;
mulheres grvidas, devido ao risco de anomalias congnitas, sndrome mental
orgnica e ao prejuzo da capacidade de compreenso do risco da reao etanol-
dissulfiram. O DSF foi a primeira interveno farmacolgica aprovada pelo Food
and Drug Administration (FDA) para o tratamento da dependncia de lcool. Os
pacientes devem se abster totalmente do lcool e possuir completo entendimento
acerca dos riscos e princpios do tratamento.
O DSF oral supervisionado eficaz quando incorporado a um tratamento de
abordagem psicossocial no qual so criadas novas habilidades sociais por meio de
aconselhamento, alm de atividades de ressocializao e recreacionais que estimu-
lem a abstinncia.
O dsf uma medicao com boa tolerabilidade, tendo a hepatite como um
efeito adverso raro que ocorre principalmente aps dois meses de tratamento.
Recomenda-se monitorizar a funo heptica a cada trs meses na fase de ma-
nuteno. No primeiro ms de tratamento, esses exames laboratoriais podem ser
realizados a cada duas semanas.

83
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

A dose habitual de 250 mg/dia em dose nica diria, aps um intervalo de, pelo
menos, 12 horas de abstinncia. Os pacientes tambm podem beneficiar-se com
doses de 500 mg/dia. A durao recomendada para o tratamento de um ano.

Naltrexona
A naltrexona um antagonista opiide utilizado como coadjuvante das inter-
venes psicossociais no tratamento ambulatorial do alcoolismo devido sua atu-
ao como atenuante dos efeitos prazerosos do consumo de lcool.
Em 1995, o FDA aprovou a naltrexona para o tratamento do alcoolismo, pois
o lcool estimularia indiretamente a atividade opiide endgena ao promover a
liberao dos peptdeos endgenos (encefalinas e beta-endorfinas) na fenda sinp-
tica. As principais contra-indicaes ao uso da naltrexona so doenas hepticas
agudas e crnicas.
O principal efeito adverso da naltrexona a nusea, que geralmente coincide
com os nveis plasmticos atingidos em um perodo de at 90 min. aps a ingesto
do medicamento.
A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo de 50
mg/dia. O esquema teraputico consiste na prescrio de 25 mg/dia na primeira
semana de tratamento, visando a diminuir a incidncia e gravidade dos efeitos
adversos. Aps esse perodo, pode-se elevar a dose para 50 mg/dia.
Os ensaios clnicos com naltrexona postulam o perodo de doze semanas para
o tratamento. A naltrexona parece manter as taxas de recadas at o quinto ms
aps a sua suspenso.Deve-se realizar a monitorizao mensal dos valores da bilir-
rubina total e suas fraes e das transaminases sricas nos trs primeiros meses e,
depois, a cada trs meses. Se as elevaes das transaminases persistirem, a naltre-
xona deve ser suspensa.

Acamprosato
O acamprosato (acetil-homotaurinato de clcio) inibe a atividade excitatria
glutamatrgica, agindo, provavelmente, em uma subclasse dos receptores de glu-

84
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

tamato (NMDA), especialmente quando h hiperatividade desses receptores, e foi

aprovado em pases europeus para o tratamento da dependncia alcolica.
O acamprosato tem sido considerado um co-agonista parcial do receptor
NMDA. H indcios de que essa medicao reduz a recaptao do clcio induzida
pelo glutamato nos neurnios, suprime as respostas condicionadas ao etanol em
animais dependentes, reduz os efeitos aversivos da retirada do lcool e inibe a hi-
perexcitabilidade cerebral do glutamato. O acamprosato possui boa absoro oral
que, no entanto, prejudicada com a ingesto concomitante de alimentos. Alm
disso, o acamprosato no apresenta ligao protica. Essas caractersticas sugerem
que essa medicao no exerce interaes medicamentosas preocupantes. Pacien-
tes com insuficincia heptica tambm podem receber o acamprosato, uma vez
que no h alterao na farmacocintica da droga.
Em geral, os efeitos adversos relatados so cefalia, dor abdominal, nuseas e
vmitos ou efeitos dermatolgicos como: prurido, erupo cutnea mculo-papu-
lar e reaes bolhosas. Enjos, confuso mental, sonolncia e alterao de libido
tambm foram relatados.
O acamprosato deve ser administrado em pacientes dependentes de lcool com
mais de 60 kg, em trs tomadas dirias, sendo dois comprimidos de 333 mg nos
trs perodos do dia, sempre antes das refeies. A maioria dos estudos orienta a
administrao deste medicamento para pacientes com menos de 60 kg em dose
menor, ou seja apenas um comprimido da mesma quantidade nos trs perodos do
dia. O tempo de manuteno da medicao varivel; os ensaios clnicos realiza-
dos utilizam a droga por 6 a 12 meses.

CONSIDERAES FINAIS
A questo de como reagir aos diversos padres de consumo do lcool, indus-
tria de bebidas alcolicas e ao problema do alcolismo uma posio arbitrria
quem tem imposto s famlias, s cidades e s naes a criao de inmeras medi-
das de interveno responsveis pela definio das seguintes aspiraes:

85
lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

uma cultura da abstinncia ou uma sociedade cujo ideal estar livre dos meios
que causam dependncias;
uma cultura ambivalente ou uma sociedade em que o consumo um ritual
excepcional;
uma cultura permissiva, ou seja, uma sociedade de liberdades individuais e
arbitrariedades;
uma cultura funcionalmente perturbada ou uma sociedade que destri a si
mesma ou que destruda pelo lcool.
Em qual desses ambientes melhor viver?

REFERNCIAs BIBLIOGRFICAs
1. Jellinek EM. The disease concept of alcoholism. New Brunswick: Hillhouse Press,
1960.
2. World Health Organization WHO. Global status report on alcohol. Genebra:
WHO, 2004.
3. Dubowski KM. Absorption, distribution and elimination of alcohol: highway sa-
fety aspects. J Stud on Alcohol 1985; (Suppl.10):98-108.
4. National Institute on Alcohol and Alcoholism NIAAA. Helping patients who
drink too much: a clinicians guide, National Institute on Alcohol and Alcoho-
lism. 2005. Disponvel em: pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/Clini-
ciansGuide2005/guide.pdf.
5. Cloninger CR. Asystematic method for clinical description and classification of
presonality variations. A proposd. Arch Gen Psych, 1987;44(6):573-88.
6. Babor TF, Hofmann M, DelBoca FK et al. Types alcoholics. 1.Evidence for an
empirically derived tipology based on indicators of vulnerability and severity. Arch
Gen Psych, 1992. 49(8):599-608.
7. Ads J, Lejoyeux M. Comportamentos alcolicos e seu tratamento. 2.ed. Lisboa:
Climepsi Editores, 2004.
8. American Psychiatric Association APA. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (DSM-IV). 4.ed. Washington: American Psychiatric Associa-
tion, 1994.
9. Silveira CM, Pang W, Andrade A, Andrade LH. Heavy Episodic drinking in the
So Paulo epidemiologic catchment area study in Brazil: gender and socio-demo-
graphic correlates. J of Stud on Alcohol 2007; 68:18-27.
10. Jellinek EM. Phases of alcohol addiction. Q J Stud 1952; 13(4):673-84.
11. Morse RM, Flavin DK. The definition of alcoholism. The Joint Committee of the
National Council on Alcoholism and Drug Dependence and the American Socie-
ty of Addiction Medicine to Study the Definition and Criteria for the Diagnosis
of Alcoholism. JAMA 1992; 268:8

86
 Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

12. Mincis M, Chebli MFJ, Khouri ST, Mincis R. Etanol e o trato gastrointestinal.
Arq Gastroenterol 1995; 32(3):131-9.
13. Zubaran C, Fernandes J, Martins F, Souza J, Machado R, Cadore M. Clinical
and neurophatological aspects of Wernicke-Korsakoff syndrome. Rev Sade P-
blica1996; 30:6.
14. Andrade AG e Cruz MS. Alcoolismo: recursos teraputicos e agentes farmacolgi-
cos promissores. J Bras Psiquiatr 2005; 54(4):270-276.

BIBLIOGRafia
1. Dilling H, Mombour W, Schmidt MH. Internationale klassifikation psychischer
strungen. ICD-10, Kapiel V (F). Bern Gttingen Toronto/Seattle, 2000.
2. Feuerlein W. Alkoholismus Missbrauch und Abhngigkeit. Stuttgart 1989.
3. Fleisch E, Haller R, Heckmann W (orgs.). Suchtkrankenhilfe. Lehrbuch zur Vor-
beugung, Beratung und Therapie. Weinheim: Basel, 1997.
4. Gastpar M, Mann K, Rommelspacher H (orgs.). Lehrbuch der Suchterkrankun-
gen. Stuttgart. New York: thieme, 1999.
5. Gerdes K, von Wolfersdorf C. Ehlert Drogenszene suche nach Gegenwart.
Stuttgart:Enke, 1974.
6. Krasney DE. Sozialrechtliche Vorschriften fr die Behandlung Suchtkranker. Kas-
sel: Nicol, 1992.
7. Kielholz P, Ladewig D. Die Drogenab hangigkeit des modernen Menschen. Mn-
chen: Lehmanns,1972.
8. Richter G, Rommelspacher H, Spies C (orgs.). Alkohol nikotin kokain... und
kein ende? Suchtforschung, suchtmedizin und suchttherapie am beginn des neuen
jahrzehnts. Lengerich: Pabst, 2002.
9. Seitz HK, Lieber CS, Simanowski UA (orgs.). Handbuch alkohol. Heidelberg:
Barth, 2000.
10. Steinbrecher W, Solmos H (orgs.). Sucht und missbrauch. Stuttgart: Thieme
1975.

87