PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEULIMEUM
Jl. Banda aceh Medan KM.42 Seunebok Kec. Seulimeum
Aceh Besar

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEULIMEUM

NOMOR : TAHUN 201

TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS SEULIMEUM

Menimbang : a. Bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah Unit

Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan yang
merupakan fasilitas penyelenggara pelayanan kesehatan
tingkat pertama (FKTP);
b. Bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggitingginya diwilayah kerjanya;
c. Bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja/prestasi
Puskesmas maka harus dibuat kewajiban penulisan lengkap
dalam rekam medis di Puskesmas Seulimeum;
d. Bahwa dalam Penerapan kewajiban penulisan lengkap dalam
rekam medis maka dalam hal ini Puskesmas melakukan
penilaian kinerjanya secara mandiri di Puskesmas
Seulimeum;
e. Bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas Seulimeum;

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Mengingat : 269 Tahun 2008, tentang Rekam Medik;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEULIMEUM
TENTANG KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP
DALAM REKAM MEDIS
KEDUA : Aspek kewajiban penulisan lengkap dalam rekam
medis termasuk mutu pelayanan puskesmas yang
telah mengembangkan mutu pelayanan;
KETIGA : Sebagai upaya pencapaian tujuan pembangunan
kesehatan di Puskesmas Seulimeum, yang salah
satu aspeknya adalah penulisan rekam medis yang
berkualitas;
KEEMPAT : Untuk meningkatkan kualitas rekam medis dalam
penulisan dan penyimpanan rekam medis di
Puskesmas Seulimeum ;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal
ditetapkan dan apabila ternyata dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Seulimeum
Pada tanggal : 201

KEPALA PUSKESMAS SEULIMEUM

SYAMSYUDDIN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
SEULIMEUM

NOMOR :

TANGGAL :

KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat:
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat :
Identitas pasien
Kondisi pada saat pasien tiba di Puskesmas
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya memuat keluhan dan
riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik
Diagnosis
 Pengobatan dan/atau tindakan
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu