XIX CONGRESO ANUAL

SHUNTS PORTOSISTMICOS EN
PEQUEOS ANIMALES

Daniel D, Smeak, DVM, Diplomado ACVS

1.- DEFINICIN
Los shunts portosistmicos (SPS) son vasos anormales que comunican la vena porta con
una vena sistmica, normalmente la vena cava caudal. Estas comunicaciones dirigen san-
gre portal hacia la circulacin sistmica, sin pasar por el hgado donde debe filtrarse de
toxinas y metabolizarse. Los SPS estn descritos en perros y con mucha menor fre-

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cuencia en gatos.

2.- CLASIFICACIN
A- CONGNITOS O ADQUIRIDOS, MLTIPLES O NICO

Los shunts adquiridos se desarrollan secundariamente a enfermedad heptica como ci-

rrosis, mientras que los congnitos son malformaciones del sistema portal desde el na-
cimiento. Los congnitos suelen presentarse como una nica comunicacin, mientras que
los adquiridos son mltiples.

B- CONSIDERACIONES ANATMICAS

El ducto venoso persistente es el shunt intraheptico ms comn. El ducto venoso es

una comunicacin prenatal que comunica la vena umbilical con la vena cava caudal.
Normalmente se cierra el 2 o 3er da tras el nacimiento. Si permanece abierto es un
ducto venoso persistente y el animal presentar sntomas de SPS a una edad muy tem-
prana. Los shunts extrahepticos pueden encontrarse entre la vena porta o sus rami-
ficaciones y la vena cava caudal, la vena azygos o con menor frecuencia la vena tor-
cica interna.

C- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES QUIRRGICAS

I. Shunts nicos congnitos (75% casos)

La correccin quirrgica est indicada en animales jvenes con shunt intra o extrahe-
ptico nico que no presentan enfermedad heptica terminal. Shunts mltiples que se
desarrollan en animales jvenes con shunts arterio-venosos en el hgado tambin son
candidatos para ciruga. Estos animales tienen hipertensin portal secundaria a esta ano-

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mala y sta produce mltiples shunts que normalmente desaparecen cuando la zona
anmala se extirpa mediante lobectoma.

II. Atresia Portal (menos 20% casos)

En algunos casos el paso de la vena porta al hgado no esta presente y una oclusin del
shunt estara contraindicada. Una hipertensin portal fatal se desarrolla si se liga la ni-
ca ruta de retorno venoso.

III. Shunts mltiples adquiridos

La gran mayora de estos shunts se desarrollan secundariamente a enfermedad prima-
ria heptica severa, por lo que la correccin de los shunts no provoca una gran mejora
e incluso empeoran la hipertensin que puede ser fatal. En estos casos se ha recomen-
dado el banding o estrechamiento de la vena cava para hacer circular ms sangre por
la vena porta. Los resultados son variables y la incidencia de recadas es alta.

3.- SHUNTS INTRAHEPTICOS VS. EXTRAHEPTICOS

A- RAZA

Los SPS pueden ser intrahepticos (23%) o extrahepticos (53%) dependiendo de su po-
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sicin dentro o fuera del parnquima heptico. Como regla general, los shunts intra-
hepticos se encuentran con mayor frecuencia en razas grandes (Labradores, Pastor Ale-
mn ) y los extrahepticos en razas pequeas (Yorkshire, Schnauzer, Shih Tzu). Hay
excepciones como los Shelties, considerados pequeos pero que presentan mayor inci-
dencia de intrahepticos y los shunts extrahepticos mltiples, que aunque suelen ser
secundarios a hipertensin por enfermedad heptica terminal, se producen ms fre-
cuentemente en Pastor Alemn, Cocker Americano y Doberman Pinscher.

B- GATOS

Los SPS son con mucha mayor frecuencia extrahepticos que intrahepticos.

4.- FISIOPATOLOGA
El desvo de sangre portal del hgado provoca que mltiples sustancias txicas permanez-
can en la sangre circulante (amonio, mercaptanos, cidos grasos de cadena corta y neuro-
transmisores). Estas toxinas pueden actuar de manera sinrgica para causar problemas se-
veros en el animal. Las concentraciones de amonio no se relacionan de forma directa con la
severidad de los sntomas, pero si el ratio entre los aminocidos de cadena ramificada res-
pecto a los aromticos. Se desarrolla encefalopata heptica que se caracteriza por convul-
siones, comportamiento anmalo, depresin y ceguera. Tambin se produce una atrofia he-
ptica severa al privar al hgado de oxgeno, nutrientes y factores hepatotrficos como la
insulina que son desviados fuera del hgado por el SPS. Esto va complicando el sndrome,
ya que menos tejido heptico queda para el metabolismo de toxinas y para otros procesos
como la acumulacin de glucgeno heptico, que est muy disminuida en estos animales.

Muchos animales con SPS tienen cristales de biurato amnico y clculos de urato en el
tracto urinario. Esto se debe a la incapacidad del animal de convertir amonio en urea y

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la excrecin de amonio en la orina. Algunos animales se presentan con sntomas uri-

narios por estos clculos antes que por encefalopata heptica.

5.- DIAGNSTICO
A- SNTOMAS CLNICOS

Los sntomas de encefalopata heptica incluyen signos nerviosos, gastrointestinales y

urinarios. Los sntomas son ms acusados cuando se ingiere dieta rica en protenas. Es-
tos animales tambin presentan retraso en el crecimiento, anorexia, vmitos y diarrea.
El 80% de los gatos presentan cambios de comportamiento y ptialismo y muchos clni-
cos han notado que tienen ojos color cobre. Existen factores que desencadenan los sn-
tomas de hepatoencefalia como la sobrecarga de proteinas, hipokalemia, alcalosis, trans-
fusiones de sangre, hipoxia, hipovolemia, hemorragia gastrointestinal, infeccin y
constipacin.

B- ANORMALIDADES EN LA ANALTICA

En el hemograma es frecuente encontrar anemia micrictica y en la bioqumica, espe-

cialmente en perros, es habitual encontrar las proteinas disminuidas y niveles bajos de

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glucosa y de urea. En anlisis especficos hepticos se observa una elevada retencin de
BSP, concentraciones de amonio en suero altas y un aumento postpandrial de la con-
centracin de cidos biliares. Cristales de biurato amnico se observan en la orina del
50% de los perros afectados.

D- RADIOGRAFA Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

La radiografa abdominal muestra un hgado pequeo y riones grandes. Los cl-

culos de urato normalmente son radiolcidos, por lo que no son visibles, mientras
que si hay fosfatos incorporados en los clculos se hacen radiopacos y pueden ver-
se en cualquier segmento del aparato urinario. El diagnstico definitivo del SPS se
establece mediante un portovenograma con contraste positivo. Se han descrito mu-
chas tcnicas de portografa, pero el autor prefiere el portovenograma intraopera-
torio a partir de una vena yeyunal. Se accede a travs de un abordaje por la lnea
media, un asa yeyunal se exterioriza y se coloca un catter en una de las venas ye-
yunales donde se fija. Se realizan radiografas laterales y ventro-dorsales inme-
diatamente despus de inyectar 1-2 ml/kg de un agente de contraste con base acuo-
sa (Conray). Una vez realizado se quita el catter y se liga la vena. Una tcnica
publicada recientemente demostr que la vascularizacin portal es ms fcilmen-
te accesible usando la tcnica de cateterizacin portal transesplnica (Schultz KS,
Vet Surg 1993). Este mtodo puede usarse para angiografa portal, medida de la
presin portal y toma de muestras de sangre portal postoperatoria. Otro estudio
compara la localizacin del shunt con la columna vertebral. Si la parte ms caudal
del shunt es craneal a T13, el shunt es intraheptico y si es caudal a T13 es ex-
traheptico. El autor prefiere que los animales se recuperen del porto-venograma
antes de realizar la ligadura del shunt. Algunos cirujanos recomiendan la identi-
ficacin del shunt en la ciruga, sin portovenograma preoperatoria, especialmente
cuando se sospecha de shunt extraheptico. En caso de no encontrarlo, se realiza
un portovenograma intraoperatorio.

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La ecografa tambin puede utilizarse en algunos casos para ayudar a identificar un

shunt porto-cava. Ecografistas experimentados pueden determinar en ocasiones si el
shunt es intra o extraheptico.

Los cambios histolgicos en animales con SPS son inespecficos, pero incluyen hi-
poplasia periportal, infiltracin grasa difusa y atrofia hepatocelular con vacuoli-
zacin.

6.- TRATAMIENTO
A- PREOPERATORIO

El tratamiento de animales con SPS incluye la terapia mdica de la encefalopata hep-

tica y la ligadura quirrgica del shunt. El tratamiento de la encefalopata debe intentar
corregir el desequilibrio electroltico y cido-base y disminuir la cantidad de amonio ab-
sorbido en colon y la cantidad de amonio producido.

Se da lactulosa (Cephulac) va oral a una dosis de 15-30 ml 3-4 veces/da en perros y

0,25-1 ml 3-4 veces/da en gatos. La lactulosa ayuda a evitar la absorcin de amonio
en el colon e intenta provocar heces pastosas, no diarrea. Los enemas de lactulosa pue-
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den utilizarse en animales con encefalopata aguda. Neomicina oral (Biosol) se da a

una dosis de 10-20 mg/kg 3 veces/da para reducir las bacterias productoras de amo-
nio. Una dieta baja en protenas, como la k/d, es til para reducir los sustratos que
usan las bacterias en la produccin de amonio. Las hemorragias gastrointestinales
son otra fuente de protenas y deben controlarse con bloqueantes H2 como cimetidi-
na o ranitidina.

Animales muy enfermos con anorexia deben recibir nutricin intravenosa con glucosa.
Los animales que no se estabilizan con tratamiento mdico tienen muy mal pronstico
por la severidad de los trastornos cerebrales u otros defectos neurolgicos como hidro-
cefalia.

B- CONSIDERACIONES ANESTSICAS

La anestesia en estos animales supone un desafo. Los agentes que se metabolizan en

hgado tendrn un efecto ms prolongado y posiblemente peligroso. El pentobarbital y
la acepromacina deberan evitarse porque se metabolizan en hgado. Tampoco se reco-
miendan derivados de benzodiazepan ni barbitricos por que se unen fuertemente a
proteinas, ni halotano porque es hepatotxico. La induccin con mascarilla de oxige-
no, isofluorano y xido nitroso es relativamente segura. Para la sedacin preanestsica
se utilizan agentes narcticos cuyo efecto se puede revertir si es necesario. El animal
debe mantenerse caliente y con fluidoterapia que contenga glucosa. El tiempo de la
anestesia debe reducirse al mnimo.

C- CONSIDERACIONES QUIRRGICAS

El objetivo de la ciruga es ligar de forma parcial o completa el vaso de comunicacin

porto-sistmico sin causar hipertensin portal. El abordaje abdominal es a travs de
la lnea media. Para localizar los shunts extrahepticos podemos retraer ventral-

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mente y hacia la izquierda el duodeno y mesoduodeno para exponer la vena porta,

vena cava y foramen epiploico. El shunt puede estar entrando por el lado izquierdo
de la vena cava, justo dorsal al foramen epiploico. La mayora de los shunts se ori-
ginan desde las venas esplnica y gastroesplnica y terminan en la cava caudal en-
tre la vena frenicoabdominal izquierda y las venas renales. Los shunts tambin se pue-
den encontrar haciendo una ventana en el omento mayor y mirando dorsal y
cranealmente al estmago.

Los shunts intrahepticos son ms difciles de mostrar. Dependiendo de su localizacin

hay que buscarlos disecando craneal al, en el o caudal al hgado. Otras ayudas para lo-
calizar el shunt en la ciruga son palpando una zona ms blanda en el parnquima, co-
locando un catter desde la porta e introducindolo en el shunt para palparlo ms f-
cilmente o mediante ecografa intraoperatoria. Una vez identificado, el shunt se liga
mientras mientras se monitoriza la presin portal usando un catter similar al descri-
to en el porto-venograma. La experiencia clnica del autor aconseja que la presin por-
tal despus de la ligadura no debera exceder 10 cm de agua sobre el nivel basal (pre-
sin portal normal= 8-10 cm de agua). Las vsceras abdominales deben ser observadas
durante la ligadura para confirmar la ausencia de hipertensin portal (distensin vas-
cular, congestin pancretica, cianosis visceral e hipermotilidad). Recientemente, se ha
mostrado que la presin venosa central es de utilidad para determinar el grado de pre-
sin de la ligadura del shunt. La presin venosa central debe ser menos de 1 cm de agua

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por debajo de la lnea basal 3 minutos tras la ligadura para ayudar a evitar que se pro-
duzca hipertensin portal postoperatoria. Clculos renales y de vejiga no deben ser ex-
traidos a la vez que el cierre del shunt, a no ser que el paciente est estable y los clcu-
los estn causando problemas clnicos.

7.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Los cuidados postoperatorios incluyen una monitorizacin intensa del paciente por la
aparicin frecuente de signos de hipertensin portal (dolor abdominal, ileo, shock, dia-
rrea con sangre, ascitis). Si es severa la hipertensin portal que desarrolla el animal, debe
ser inmediatamente reintervenido para quitar la ligadura. El tratamiento mdico debe
continuar durante varias semanas o meses dependiendo de la evolucin del paciente. Lac-
tulosa y neomicina deben ser administradas durante al menos 2-4 semanas ms. La die-
ta baja en proteinas debe continuar hasta que la funcin heptica muestre una mejora
significativa. Los cidos biliares deben ser reevaludos peridicamente, cada 3-6 meses,
para monitorizar la funcin heptica.

8.- PRONSTICO
El pronstico es bueno si la ciruga ha sido un xito, o lo que es lo mismo, que el shunt
parcial o totalmente ligado no desarrolle hipertensin portal severa. La mayora de los
perros mejora clnicamente (90% de los extrahepticos y 75% de los intrahepticos) des-
pus de la ciruga, incluso si su funcionalidad heptica permanece anormal. Los resul-
tados de la ciruga en gatos no son tan satisfactorios como en perros. El autor recien-
temente revis casos de SPS en gatos y encontr que slo el 57% haba tenido resultados
buenos o excelentes. Las recanalizaciones del shunt son ms frecuentes en gatos que en
perros.

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9.- REFERENCIAS
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