MANUAL DIAGNSTICO DE COAGULOPATIAS LABORATRIO FLEURY

A histria clnica constitui a base do diagnstico dos distrbios hemorrgicos. Pacientes

que se apresentam para avaliao de um episdio hemorrgico tm uma probabilidade
pr-teste de 40% de terem alguma alterao subjacente detectada pelos exames
laboratoriais. Por outro lado, raro que seja detectada alguma alterao em exames de
pacientes assintomticos em avaliaes pr-operatrias.
de suma importncia que se caracterize minuciosamente o episdio de sangramento,
uma vez que muitos indivduos com o sistema hemosttico normal respondem que
sangram anormalmente quando inquiridos em avaliao clnica e, ao contrrio, indivduos
com distrbios hemorrgicos que sangram excessivamente, freqentemente no relatam
essa informao caso ela no seja especificamente pesquisada.
Algumas questes que podem auxiliar na discriminao entre hemostasia normal e
anormal incluem a pesquisa de histria de sangramento excessivo aps extrao dentria
ou pequenos cortes, de equimoses espontneas ou sangramento muscular e de
transfuses ou derivados de sangue.
Alguns sinais e sintomas direcionam sobremaneira o diagnstico da manifestao
hemorrgica. Eles podem ser divididos em distrbios da hemostasia primria (vasos e
plaquetas) ou secundria (cascata da coagulao). Os primeiros manifestam-se muito
mais freqentemente como hemorragias na pele e nas mucosas. Os distrbios da
hemostasia secundria manifestam-se, geralmente, como hematomas musculares ou
hemorragias intra-articulares. Outras caractersticas clnicas que auxiliam no diagnstico
diferencial entre distrbios da hemostasia primria e segundria encontram-se
apresentadas na Tabela I.
Hemorragia na pele definida como o extravasamento indiscriminado de clulas
sangneas na pele, tecido subcutneo ou ambos. A quantidade de sangue que sai do
vaso determina o tamanho da leso, com quantidades muito pequenas levando
formao de leses avermelhadas puntiformes menores que 2 mm de tamanho
(petquias), e quantidades maiores de sangue formando leses purpricas (2 mm a 1 cm)
ou equimoses francas (maiores que 1 cm). Tais definies no esto livres de
controvrsias e o uso convencional geralmente agrupa todos esses tipos de leses sob a
denominao de prpuras.
As petquias caracteristicamente desenvolvem-se em agrupamentos, principalmente nas
reas de maior presso venosa (extremidades) e reas submetidas a compresso
extrnseca por vestimentas ou atitudes posturais. Sempre deve ser feito o diagnstico
diferencial com leses eritematosas e teleangiectasias. A vitropresso das leses pode
ajudar quando houver dvida, pois nos dois ltimos casos o sangue permanece no interior
do vaso, ao contrrio das prpuras, nas quais o sangue est irregularmente distribudo no
subcutneo.
importante tentar estabelecer se a resposta hemorrgica responsvel pelas leses
purpricas excessiva com relao ao trauma que as provocou. Uma leso hemorrgica
no relacionada a trauma tem maior probabilidade de ser patolgica, havendo portanto
necessidade que o paciente seja inquirido se as leses apareceram sem trauma prvio
reconhecido. O tamanho da leso tambm guarda proporo com a gravidade da
manifestao hemorrgica.
O fato de a leso purprica ser palpvel ou no auxilia na elaborao do diagnstico
diferencial das hemorragias em pele. Os mecanismos fisiopatolgicos que tornam a leso
palpvel no so totalmente conhecidos (infere-se que seja por deposio de fibrina aps
extravasamento vascular de protenas inflamatrias), mas como um teste facilmente
obtido a beira do leito e diferencia as possveis causas da leso, torna-se bastante vlida a
sua pesquisa (vide Tabela II).
O escorbuto manifesta-se como mltiplas petquias em regies peri-foliculares,
principalmente nas coxas e ndegas. Outras doenas que podem causar manifestao
hemorrgica na pele so a Sndrome de Cushing (incluindo a iatrognica), a Prpura Senil,
a Sndrome de Ehlers-Danlos, a Prpura Psicognica e a Purpura simplex. Esta ltima
deve ser considerada um diagnstico de excluso; ocorre em mulheres em idade frtil e
tem periodicidade acompanhando o ciclo menstrual.
Epistaxe uma das manifestaes mais comuns de distrbios plaquetrios e da doena
de von Willebrand; sendo tambm o sintoma mais comum da Teleangiectasia Hemorrgica
Hereditria (doena vascular caracterizada por epistaxes de repetio que pioram com o
avanar da idade, teleangiectasias na lngua e em virtualmente quaisquer outros rgos).
Por outro lado, grande parcela da populao normal tambm apresenta algum episdio de
epistaxe no decorrer da vida. A probabilidade de um quadro de epistaxe ser secundrio a
uma coagulopatia aumenta se o sintoma for recorrente, se piora com o decorrer da idade,
se o sangramento ocorre em ambas as narinas, se no h causa anatmica identificada e
se existe histria de sangramento anormal em outro local do corpo.
Sangramento gengival, principalmente aps a escovao dentria, tambm muito
comum na populao geral. O sintoma tem maior significado diagnstico se o
sangramento espontneo e crnico, especialmente se ocorre na presena de uma boa
higiene dental e sem evidncias de doena gengival. O desenvolvimento de leses
bolhosas hemorrgicas afetando a mucosa bucal bastante compatvel com doena
hemorrgica, principalmente com as trombocitopenias graves.
Hematmese, melena, hematoquezia, hematria e hemoptise so manifestaes
relativamente incomuns de coagulopatias sistmicas e quase nunca so responsveis pelo
quadro de apresentao destas doenas. Portanto, a investigao desses quadros deve
visar primariamente a diagnosticar causas locais responsveis por essas alteraes,
inclusive nos casos de coagulopatia conhecida.
A ocorrncia de sangramento exagerado aps trauma, especialmente trauma cirrgico,
pode dar pistas importantes para a presena de uma coagulopatia. Por outro lado, uma
hemostasia normal aps uma cirurgia ou trauma acidental fornece evidncia de que os
mecanismos hemostticos estavam intactos por ocasio do trauma, constituindo-se em
dado fundamental na histria clnica de todo paciente com manifestao hemorrgica.
Porm, h que se tomar extremo cuidado na interpretao dos dados fornecidos pelo
paciente sobre sangramento ps-traumtico, pois existe sempre uma tendncia do
paciente considerar excessivo um sangramento fisiolgico ps-trauma, ou mesmo
exagerar quando informa a quantidade de sangue perdido. Por isso, tornam-se mais
confiveis as informaes sobre o tempo de durao do sangramento, sobre a
necessidade de re-operao ou de tamponamento e sobre a necessidade de transfuso de
hemocomponentes.
Um dos maiores desafios a que o sistema hemosttico pode ser submetido o de uma
extrao dentria de molares ou pr-molares. As limitaes para o fechamento da ferida
impostas pelos alvolos sseos e a atividade pr-fibrinoltica da saliva dificultam bastante
o processo de hemostasia. Porm, muitos pacientes no iro relatar histria de
sangramento excessivo aps extrao dentria a menos que sejam especificamente
inquiridos. Devido sensibilidade desse tipo de procedimento para detectar alteraes na
hemostasia primria ou secundria, a histria odontolgica torna-se essencial na avaliao
clnica do paciente com manifestao hemorrgica. Sangramentos que necessitem de re-
explorao para sutura ou tamponamento ou que se continuem por vrias horas aps o
procedimento, constituem-se em evidncias muito sugestivas de coagulopatia sistmica.
Pesquisa de histria de sangramento ps-tonsilectomia deve ser tambm realizada.
Apendicectomia e outros procedimentos cirrgicos menores tambm so vlidos para
pesquisa de exposio prvia do sistema hemosttico, mas nem sempre so valorizados
ou lembrados pelos pacientes a menos que seja reforada a importncia da informao.
O parto representa um excelente teste para a hemostasia. Embora as causas obsttricas
predominem como causas de hemorragia ps-parto, a perda de sangue excessiva no
puerprio imediato pode ser o quadro de apresentao de uma coagulopatia.
O retardo na cicatrizao de feridas cirrgicas ou traumticas pode se constituir em
manifestao de condies raras associadas a tendncia hemorrgica, como deficincia
do fator XIII ou anormalidades do fibrinognio. Tambm pode ocorrer retardo de
cicatrizao quando a reposio de fator inadequada durante a cirurgia de hemoflicos
ou em casos de Sndrome de Cushing ou Sndrome de Ehlers-Danlos.
Embora o sangramento menstrual excessivo (menorragia) seja uma manifestao comum
nas coagulopatias, muito mais freqente que a menorragia seja secundria a causas
ginecolgicas. A quantificao de fluxo menstrual bastante problemtica, porm, quando
a menstruao dura mais que sete dias ou o perodo de fluxo abundante maior que trs
dias, admite-se que a perda menstrual seja excessiva. Outros fatores sugestivos de
menorragia so: dificuldade em conter o fluxo menstrual apenas com absorventes
higinicos, inabilidade em fazer as atividades do dia-a-dia durante o perodo menstrual ou
o desenvolvimento de anemia ferropriva secundria em mulheres com dieta adequada e
sem outro foco de sangramento.

Distrbios hemorrgicos adquiridos muitas vezes so secundrios a doenas sistmicas.

Sangramento cutneo ou mucoso pode ser o quadro de apresentao de uma
hepatopatia, nefropatia grave, hipotireoidismo ou uma manifestao de falncia da medula
ssea. sndrome de Cushing, paraproteinemias ou amiloidose ocasionalmente tambm
podem manifestar-se dessa forma. A coagulao intravascular disseminada (CIVD) pode
iniciar-se com sangramento ou com manifestaes vaso-oclusivas e o fator subjacente,
causador da CIVD, pode no ser imediatamente bvio em certos casos (cncer oculto, por
exemplo). Os vcios alimentares, as sndromes de m-absoro e as diarrias crnicas
tambm podem ser os fatores responsveis pelas coagulopatias adquiridas em uma
minoria dos casos.
Todas as medicaes usadas pelo paciente devem ser cuidadosamente documentadas.
Questes especficas sobre o uso de aspirina, anti-inflamatrios no-esteroidais,
anticoagulantes orais e corticosterides so especialmente importantes. Anticoncepcionais
orais, vitaminas e suplementos alimentares podem no ser vistos como medicaes pelo
paciente e tambm devem ser abordados.
A histria familiar de fundamental importncia na avaliao do paciente com
manifestao hemorrgica. virtualmente diagnstica no caso de paciente do sexo
masculino com sintomas compatveis com hemofilia cujo tio por parte materna
hemoflico. Porm, h que se tomar cuidado para excluir o diagnstico de hemofilia apenas
pela histria familiar, uma vez que cerca de 30% dos hemoflicos so portadores de
mutaes novas, portanto sem histria familiar de hemofilia.
A doena de von Willebrand autossmica dominante, exceto a DvW do tipo 3 que
autossmica recessiva, mas em alguns casos a histria familiar pode no ser
caracterstica devido s formas sub-clnicas da doena.
A maioria das outras doenas hemorrgicas hereditrias so autossmicas recessivas e a
histria familiar pode dar boas pistas para o diagnstico.
A avaliao laboratorial do paciente com manifestao hemorrgica inicia-se por testes
descreening que detectam alteraes tanto da hemostasia primria quanto da cascata de
coagulao. Testes especficos de fatores da coagulao so indicados a depender dos
resultados da avaliao inicial. Informaes sobre a tcnica de realizao dos diferentes
testes podem ser obtidas no captulo sobre a avaliao laboratorial da hemostasia.
CONTAGEM DE PLAQUETAS
A contagem plaquetria deve ser realizada para detectar trombocitopenia, que definida
como uma contagem de plaquetas inferior a 150.000/mm3. Atualmente o procedimento
obtido por meio de contadores eletrnicos que costumam ser bastante confiveis com
contagens acima de 20.000 plaquetas/mm3. Porm, toda contagem plaquetria anormal
deve ser observada em lmina de sangue perifrico no sentido de serem detectadas
algumas outras anomalias que alteram as contagens de aparelhos eletrnicos ou
alteraes que sejam virtualmente diagnsticas de outras doenas hematolgicas (blastos
nas leucemias agudas, esquizcitos na prpuras trombocitopnicas trombticas ou casos
de CIVD, alteraes morfolgicas sugestivas do diagnstico de sndrome de Bernard-
Soulier ou sndrome da plaqueta cinzenta, etc).
A pseudotrombocitopenia um fenmeno que ocorre de 0,1% a 2% dos pacientes
hospitalizados e facilmente reconhecida pela visualizao de aglomerados de plaquetas
ao exame do esfregao de sangue perifrico. Tal fenmeno deve-se a uma modificao
antignica na superfcie plaquetria ocasionada pelo EDTA ou por outros anti-coagulantes.
Na maioria das vezes, a coleta de sangue com citrato, ao invs do EDTA, permite que no
acontea a aglutinao plaquetria e que haja normalizao na contagem por instrumentos
automatizados.
Outro fenmeno responsvel pela diminuio espria no nmero de plaquetas o
satelitismo plaquetrio, quando ocorre aderncia das plaquetas aos leuccitos, no
havendo a contagem das mesmas pelos aparelhos eletrnicos. Tal alterao tambm
facilmente diagnosticada mediante observao do esfregao de sangue perifrico.
Outras causas de pseudotrombocitopenia so a colheita inadequada (formao de cogulo
em parte da amostra com conseqente consumo de plaquetas), plaquetas gigantes
(contadas como leuccitos pelos instrumentos automatizados) ou presena de aglutininas
frias.
TEMPO DE SANGRAMENTO
O tempo de sangramento (TS) um teste de screening in vivo da hemostasia primria,
indicando, quando prolongado, uma anormalidade plaquetria quantitativa ou qualitativa,
um defeito na interao plaqueta-vaso (doena de von Willebrand) ou uma doena
vascular primria (vasculite, sndrome de Cushing, amiloidose, escorbuto ou doenas do
tecido conjuntivo, como sndrome de Ehlers-Danlos ou pseudoxanthoma elasticum).
A sensibilidade e a reprodutibilidade TS so extremamente dependentes da tcnica. Deve
ser utilizada a tcnica de Ivy modificada.
A trombocitopenia prolonga o TS quando a contagem plaquetria cai abaixo de
100.000/mm3. Abaixo deste nvel h uma correlao inversa entre o grau de
trombocitopenia e o prolongamento no TS at cerca de 10.000 plaquetas/mm3, quando o
TS perde a relao com a contagem plaquetria.
Indivduos com trombocitopenias por destruio plaquetria (prpura trombocitopnica
idioptica) podem exibir tempos de sangramento mais curtos que o esperado pela
contagem de plaquetas, presumivelmente porque a populao plaquetria est
enriquecida com clulas jovens, hemostaticamente mais efetivas.
Anemias graves tambm provocam prolongamento no TS. A relao inversa entre o
hematcrito e o TS particularmente bem estabelecida na insuficincia renal, quando a
correo da anemia com transfuso ou terapia com eritropoetina recombinante tende a
normalizar o TS. Os eritrcitos podem afetar o TS por mecanismos reolgicos, deslocando
as plaquetas lateralmente com relao ao fluxo sangneo axial e facilitando a interao
plaqueta-vaso, ou aumentando diretamente a reatividade plaquetria.
A sensibilizao do TS pela utilizao de aspirina pelo paciente no est bem padronizada
e motivo de controvrsia na literatura.
Extremo cuidado deve ser tomado para o uso do TS como mtodo de screening na
avaliao pr-operatria de pacientes assintomticos, j que alguns estudos
demonstraram total falta de correlao com sangramento intra ou ps-operatrio.
TEMPO DE PROTROMBINA
Como pode ser observado na Figura 1, as anormalidades na via extrnseca e comum
podem prolongar o TP (fatores VII, V, X, protrombina ou fibrinognio). O teste pode estar
prolongado nas deficincias de um ou mais dos fatores acima, bem como na presena de
um inibidor de algum desses fatores.
Dos cinco fatores que alteram o TP, trs so dependentes de vitamina K (protrombina,
fator VII e fator X) e tornam-se diminudos com o uso dos anticoagulantes cumarnicos,
motivo pelo qual o TP o exame mais amplamente usado para a monitorizao da
anticoagulao oral.
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA
O TTPa avalia as vias intrnseca e comum da cascata da coagulao (pr-calicrena,
cininognio de alto peso molecular, fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, protrombina e
fibrinognio). O TTPa relativamente mais sensvel a deficincias dos fatores VIII e IX do
que a deficincias dos fatores XI e XII ou fatores da via comum, mas, na maioria das
tcnicas, nveis de fatores entre 15% e 30% do normal prolongam o TTPa.
O TTPa usado para deteco de deficincias ou inibidores dos fatores da coagulao da
via intrnseca ou comum, alm de se prestar para monitorizao da anticoagulao com
heparina e para screening do anticoagulante lpico.
FIBRINOGNIO E TEMPO DE TROMBINA
Existem vrias tcnicas para a dosagem de fibrinognio plasmtico, a mais utilizada sendo
o mtodo de Clauss. Sua dosagem clinicamente importante nas hipofibrinogenemias,
nas disfibrinogenemias, nas hepatopatias e na CIVD.
O tempo de trombina (TT) anormal quando os nveis de fibrinognio esto abaixo de 70
a 100 mg/dL, nas disfibrinogenemias, quando existem nveis elevados de produtos de
degradao da fibrina ou do fibrinognio (CIVD, hepatopatias), em certas paraproteinemias
ou na hiperfibrinogenemia, e bastante prolongado na presena de heparina.
OUTROS TESTES
Dosagens especficas de fatores da coagulao por diferentes tcnicas esto disponveis
comercialmente e so realizados em laboratrios de hemostasia.
O screening para inibidores dos fatores da coagulao pode ser feito simplesmente pela
diluio 1:1 do plasma do paciente com pool de plasma normal, e realizao do TTPA ou
TP posteriormente. Caso no haja encurtamento dos tempos com relao a amostra com
adio de plasma normal, sugere-se a presena de inibidor.
Os testes semi-quantitativos de Dmeros-D e dos Produtos de Degradao de
Fibrina/Fibrinognio (PDF) so imprescindveis para o diagnstico de CIVD.
Quando a avaliao clnica e os testes de screening sugerem distrbio qualitativo
plaquetrio, o paciente deve ser referenciado a servios com experincia na realizao de
provas de agregao plaquetria.
Nos casos em que a avaliao aponta para o diagnstico de doena de von Willebrand,
tambm h necessidade de auxlio de laboratrios especializados em hemostasia, pois
para a completa caracterizao laboratorial dos subtipos da doena faz-se necessria a
mensurao da atividade de cofator da ristocetina e realizao da eletroforese dos
multmeros do fator de von Willebrand no plasma, alm da quantificao da atividade
coagulante do fator VIII (FVIII:C) e do antgeno do fator de von Willebrand no plasma.
INTERPRETAO DE TESTES ANORMAIS
Trombocitopenia, assim como anemia, muito mais um sintoma que um diagnstico. a
forma mais comum de doena hemorrgica adquirida. O conjunto de dados clnicos e
laboratoriais ir fornecer as informaes necessrias ao incio da investigao da causa da
trombocitopenia na maioria dos casos.
O tempo de sangramento prolongado associado a nmero normal de plaquetas sugere o
diagnstico de doena de von Willebrand ou distrbio plaquetrio qualitativo, desde tenha
sido descartado o uso de medicamentos, as hepatopatias e as nefropatias. Distrbios da
via intrnseca da cascata da coagulao so caracterizados pelo TTPa prolongado e o TP
normal. Formas hereditrias incluem a deficincia dos fatores VIII ou IX (hemofilias A e B
respectivamente), fator XI, pr-calicrena, cininognio de alto peso molecular e fator XII. A
deficincia trs ltimos fatores no associada com quadro de manifestao hemorrgica,
constituindo-se apenas anormalidade laboratorial. Distrbios adquiridos que cursam com
TP normal e TTPa prolongado incluem o inibidor lpico ou inibidores dos fatores VIII, IX e
XI, alm do uso de heparina.
O prolongamento do TP sem prolongamento do TTPa ocorre na deficincia isolada do
fator VII, que rara e pode ser hereditria ou adquirida. Casos de inibidor do fator VII j
foram relatados. Alguns casos de CIVD e disfibrinogenemia tambm podem causar
prolongamento isolado do TP.
Distrbios da via comum cursam com o prolongamento do TP e TTPa, os quais, quando
hereditrios, indicam deficincia de um dos seguintes fatores: fator X, fator V, protrombina
ou fibrinognio. Tais deficincias so raras. Por outro lado, deficincias adquiridas de
alguns desses fatores geralmente so acompanhada por outras anormalidades nas vias
extrnseca ou intrnseca, como ocorre nas hepatopatias, na CIVD e na deficincia de
vitamina K. Alm disso, quando o TP e o TTPa esto prolongados, torna-se importante a
realizao da dosagem de fibrinognio e do tempo de trombina (TT), pois pode tratar-se de
afibrinogenemia, hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia. Nos casos em que o quadro
clnico sugere CIVD, completa-se a avaliao laboratorial com a determinao dos
dmeros-D, produtos de degradao da fibrina (PDF) e pelo exame do esfregao de
sangue perifrico na tentativa de observar-se esquizcitos.
Por ltimo, nos casos de pacientes com sangramentos prolongados ou cicatrizao
anormal de feridas e todos os exames de screening normais, existe a possibilidade de se
tratar de deficincia do fator XIII, a qual somente ser detectada por realizao de teste
especfico (por exemplo, determinao da atividade funcional do fator XIII no plasma) .
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Tabela I: Manifestaes clnicas de distrbios hemorrgicos.

Distrbios da hemostasia 1. Distrbios da hemostasia 2. (fat.

Sinal ou sintoma
(vaso e plaqueta) da coagulao)

Espontneo ou imediatamente aps o

Incio do sangramento Tardio aps o trauma
trauma

Sangramento a pequenos Persistente e/ou em grande

Mnimo
traumas quantidade

Caracterstico; usualmente pequenas

Equimoses superficiais Raro
e numerosas

Petquias Comum Raro

Hematomas superficiais Raro Comum

Hematomas profundos Raro Caracterstico

Hemartrose Raro Caracterstico

Sexo Predomnio feminino Predomnio masculino

Histria Familiar Rara (exceto na DvW) Comum

DvW: doena de von Willebrand

Tabela II: Principais causas de prpuras palpveis e no palpveis.

PRPURAS NO PALPVEIS PRPURAS PALPVEIS

Plaquetopenia Crioglobulinemias

Plaquetopatias qualitativas Criofibrinogenemias

Prpura senil Vasculites sistmicas

Escorbuto Prpura de Henoch-Schonlein

Sndrome de Cushing

Purpura simplex

CIVD

Doena do soro

CIVD: coagulao intravascular disseminada