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Manual Prtico de Terapia

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
2011 Casapsi Livraria e Editora Ltda.
proibida a reproduo total ou parcial desta publicao, para qualquer finalidade,
sem autorizao por escrito dos editores.

Ia Edio
2011

Editores
Ingo Bernd Gnterte Juliana de Villemor A. Gntert

Assistente Editorial
Aparecida Ferraz da Silva

Capa
Maurcio Oliveira

Projeto Grfico & Editorao Eletrnica


Sergio Gzeschenik

Produo Grfica
Fabio Alves Melo

Preparao de Original
Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano

Reviso
Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Manual prtico de terapia cognitivo-comportamental /
Margareth da Silva Oliveira, liana Andretta, (organizadoras). - So Paulo:
Casa do Psiclogo, 2011.

Vrios colaboradores.
Bibliografia
ISBN 978*85-8040-022-9

1. Psicologia clnica 2. Psicoterapia 3. Terapia cognitivo-comportamental


I. Oliveira, Margareth da Silva. II. Andretta, liana.

10-12758_________________________________________________CDD-153

ndices para catlogo sistemtico:


1. Terapia cognitivo-comportamental: Psicologia 153

Impresso no Brasil
Printed in Brazil

As opinies expressas neste livro, bem como seu contedo, so de responsabilidade de seus
autores, no necessariamente correspondendo ao ponto de vista da editora.

Reservados todos os direitos de publicao em lngua portuguesa

Casapsi Livraria e Editora Ltda.


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Itatiba/SP - Brasil
Tel. Fax: (11) 4524-6997
www.casadopsicologo.com.br
liana Andretta
Margareth da Silva Oliveira
(Organizadoras)

Manual Prtico de Terapia


COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
APRESENTAAO

A (ps-)modernidade surge com uma emergncia em exigncias, resultados, expectativas e trans


formaes que repercutem diretamente na vida das pessoas. A escassez de tempo se faz presente. Falta
tempo para tudo. Tempo para si, tempo para os outros, tempo para as relaes, e dar-se conta destas
restries pode acarretar sofrimento. Neste vcuo entra o processo teraputico, que tambm exige tempo.
Entretanto, este tempo pode ser diferente, pode ser prazeroso, deve ser til. dessa maneira que vemos a
terapia cognitivo-comportamental, como uma forma (ps-)moderna de se olhar com o tempo suficiente
para produzir mudanas e representar significados. Uma forma de reconstruo que entra na medida, que
se vem modificando e tenta adaptar-se s exigncias dessas inquietaes provocadas por essas necessidades.
dessa forma que queremos que este livro seja visto, como uma forma de organizao de conhecimento,
podendo ser aplicado a diversos contextos da psicologia e que deve ser adaptado ao universo nico de
nossos pacientes.
Este livro surge a partir de nossas experincias com TCC na docncia, na prtica de superviso e na
experincia clnica, e tem como intuito facilitar o processo de aprendizagem dos alunos e profissionais que
objetivam conhecer um pouco mais da TCC de forma sistematizada. No objetivamos fechar o conheci
mento a partir deste manual, mas, ao contrrio, pensamos em eliciar um processo de formao constante,
baseada em pesquisas e aplicaes nos mais diversos contextos, sobre conhecimentos j fundamentados
deste modelo de interveno. Os captulos contidos neste manual so escritos por profissionais renomados
na rea, com uma vasta experincia e que contriburam muito para que este trabalho fosse de qualidade.
A primeira parte do livro constituda por captulos estruturantes do conhecimento epistemol-
gico e histrico das TCCs. A histria das TCCs no Brasil conta um pouco da evoluo e da trajetria
deste modelo, bem como a participao de diversos profissionais que trabalham com ele em nosso pas.
A terapia comportamental contribui de forma direta para o modelo com suas anlises e estratgias, e o
captulo sobre a abordagem racional-emotiva conta um pouco a respeito dos trabalhos desenvolvidos por
Ellis, e transcorre com informaes sobre as principais contribuies deste modelo para a prtica clnica
atual. O captulo sobre o construtivismo discorre sobre os modelos e tecnologias utilizadas nas diversas
formas de TCCs e apresenta um caso clnico segundo este enfoque. Alm disso, tambm apresentamos
um captulo de reviso sobre as principais indicaes das TCCs para transtornos de ansiedade e depresso,
contendo estudos clnicos e de reviso sobre tal temtica.
Em seguida h a descrio do processo psicoteraputico e das principais ferramentas de auxlio
tcnico utilizados em TCCs. H uma descrio da importncia da estrutura das sesses segundo o
modelo tcnico, do processo de avaliao que envolve o levantamento de diversas variveis que devem
ser investigadas antes do processo de mudana, dos principais instrumentos de avaliao utilizados em
TCC, da importncia da conceitualizao cognitiva para a identificao do processamento de informao
do paciente, da formulao de caso como um instrumento de conduo e de norteamento do processo,
da relao teraputica e da forma de conduo da mesma, alm da avaliao e da administrao do tra
tamento combinado segundo o modelo cognitivo.
Na segunda parte, o leitor encontrar informaes sobre as principais tcnicas e os principais
modelos explicativos para os transtornos de humor (depresso, distimia e bipolaridade), para os trans
tornos de ansiedade (ansiedade generalizada, estresse ps-trauma, transtorno do pnico, fobia social,
fobia especfica, transtorno obsessivo-compulsivo), dependncia qumica, transtornos sexuais e alimen
tares. Na parte sobre tpicos especiais h descries do processo e aplicabilidade da TCC em grupos, do
modelo transterico de mudana, da interveno comportamental e da terapia cognitiva com crianas,
da TCC com idosos, da entrevista motivacional, do treinamento em habilidades sociais, da terapia
comportamental dialtica, da terapia focada em esquemas e da biotica em TCC.
Esperamos que esta leitura possa encant-los, assim como a TCC encanta-nos a cada dia.
Boa consulta!

Ilana Andretta e Margareth da Silva Oliveira


AGRADECIMENTOS

Aos meus filhos, pela descoberta do verdadeiro amor, ao meu marido pelo porto sempre seguro,
aos meu pais, pelo caminho, e minha irm, pelo suporte.
Ilana Andretta

Aos meus filhos, pelo apoio incondicional minha caminhada profissional, e ao meu marido, pela
compreenso e carinho em todos os momentos.

Margareth da Silva Oliveira


SUMRIO

Apresentao.............................................................................................................................................................................................................................5
liana Andretta e Margareth da Silva Oliveira

Agradecimentos.......................................................................................................................................................................................................................7
liana Andretta, Margaret da Silva Oliveira

PARTE I - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SEUS CONCEITOS

1 Histria e panorama atual das terapias cognitivas do Brasil......................................................................................................................15


Bernard Pimentel Rang, Eliane Mary de Oliveira Falcone, Aline Sardinha

2 A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica...........................................................................................................37


Mrcia Helena da Silva Melo, Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

3 Terapia Racional Emotiva Comportamental............................................................................................................................................. 65


Circe Salcides Petersen

4 Terapia Cognitiva Construtivista: aporte terico e manejo clnico...........................................................................................................77


Simone da Silva Machado

5 Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade......................................................... 93


Jos Carlos de Carvalho Leite, Diego Dewes

6 A estrutura da sesso................................................................................................................................................................................. 119


Igor da Rosa Finger

7 Avaliao Cognitivo-Comportamental.....................................................................................................................................................135
Margareth da Silva Oliveira, Jaqueline Garcia da Silva, Karen Priscila Del Rio Szupszynski

8 Instrumentos de avaliao psicolgica em terapia cognitivo-comportamental.....................................................................................149


Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon, Maisa dos Santos Rigoni

9 Formulao de caso................................................................................................................................................................................... 163


Renata Peretti Kuhn, liana Andretta
10 Manual Prtico de Terapia Cognittvo-Comportamental

10 Conceitualizao cognitiva........................................................................................................................................................................ 177


Cristina Wrdig Sayago, Vincius Guimares Dornelles

11 Relao teraputica.................................................................................................................................................................................... 193


Tnia Moraes Ramos Andrade

12 Mudana teraputica..................................................................................................................................................................................203
Karen Priscila Del Rio Szupszynski

13 Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia.............................................................................................................217


Ygor Arzeno Ferro, Caroline Menta

PARTE II - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A PRTICA

14 Modelo cognitivo-comportamcntal da depresso................................................................................................................................... 235


Viviane Samoel Rodrigues, Rogrio Lessa Horta

15 Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno distmico................................................................................................................... 249


Aneron de vila Canais, ngela Leggerini de Figueiredo, Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon

16 Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno bipolar.................................................................................................................... 261


Jos Caetano DeWAglio Jr, Angela Leggerini de Figueiredo, Luciano Dias de Mattos Souza, Irani Iracema de Lima Argimon

17 Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada..................................................................................... 289


Lus Fernando Zambom, Catherine Bortolon, liana Andretta

18 Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse ps-traumtico......................................................................................303


Christian Haag Kristensen, Luiziana Souto Schaefer, Patrcia Gaspar Mello

19 Modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pnico................................................................................................................. 319


Gabriel Jos Chitt Gauer, Prisla cker Calvetti

20 Modelo cognitivo-comportamental da fobia social................................................................................................................................ 329


Patricia Picon

21 Modelo cognitivo-comportamental das fobias especficas..................................................................................................................... 355


Daniela Scheider Bakos, Tnia Rudnicki

22 Modelo cognitivo-comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo......................................................................................... 373


Analise de Souza Vivan, Monica Giaretton Bicca, Aristides Volpato Cordioli

23 Implicaes prticas no tratamento psicoterpico da dependncia qumica.........................................................................................389


Suzana Dias Freire

24 Terapia cognitivo-comportamental nas disfunes sexuais....................................................................................................................403


ngela Leggerini de Figueiredo, Paula Gths, Aneron de Avila Canals, Irani Iracema de Lima Argimon

25 Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares.......................................................................................................... 417


Elisabeth Meyer
Sumrio 11

PARTE III - TPICOS ESPECIAIS

26 Terapia cognitivo-comportamental em grupos........................................................................................................................................439


Margareth da Silva Oliveira, Mareia Fortes Wagner, Irani de Lima Argimon, liana Andretta

27 O modelo transterico de mudana no enfoque grupai.......................................................................................................................... 455


Margareth da Silva Oliveira, Martha Wallig Brusius Ludwig Suzana Dias Freire, Luciana Bohrer Zanetello

28 Terapia cognitivo-comportamental para crianas................................................................................................................................... 467


Rodrigo Grassi de Oliveira, Sandra Cristina Soares

29 A interveno clnica comportamental infantil.......................................................................................................................................481


Edwiges Ferreira de Mattos Silvares, Rodrigo Fernando Pereira

30 A terapia cognitivo-comportamental e o envelhecimento......................................................................................................................507


Tatiana de Carvalho De Nardi, Rodrigo Grassi de Oliveira

31 A entrevista motivacional: uma reviso de literatura atual.....................................................................................................................521


liana Andretta, Margareth da Silva Oliveira, Lus Fernando Zambom, Camila Guimares Domelles

32 Treinamento de habilidades sociais e sua aplicabilidade na prtica clnica........................................................................................... 537


Mareia Fortes Wagner, Margareth da Silva Oliveira, Vicente Caballo

33 Terapia comportamental dialtica............................................................................................................................................................553


Ricardo Wainer

34 Avaliao e atendimento por meio da terapia do esquema: relato de um caso...................................................................................... 569


Martha Wallig Brusius Ludwig Margareth da Silva Oliveira

35 A biotica no contexto da psicoterapia e na perspectiva cognitivo-comportamental........................................................................... 585


Vincius Renato Ihom Ferreira

Organizadoras...................................................................................................................................................................................................................... 597

Autores 599
TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
E SEUS CONCEITOS
1

HISTRIA E PANORAMA ATUAL DAS TERAPIAS


COGNITIVAS DO BRASIL1
Bernard Pimentel Rang
Eliane Mary de Oliveira Falcone
Aline Sardinha

INTRODUO
Vrios estudos atestam a eficcia das terapias cognitivas (Barreto & Elkis, 2004; Butler, Chapman,
Forman, Beck, 2006; Dattilio &c Padesky, 1995; Juruena, 2004), fazendo com que sejam consideradas
como mais importantes e melhor validadas do que as demais abordagens psicoterpicas (Cottraux & Matos,
2007; Salkovskis, 2005).
O reconhecimento da eficcia das terapias cognitivas tem aumentado sua popularidade, levando-as
condio de paradigmas dominantes na rea da psicologia clnica (Dobson & Scherrer, 2004). Esse status
tambm confirmado por dados empricos, em que a abordagem cognitivo-comportamental apontada
como a que mais obteve popularidade nos ltimos vinte anos (Robins, Gosling, & Craik, 1999).
A projeo da popularidade das abordagens cognitivas para os prximos anos parece indicar que ela
continuar a crescer. Norcross, Hedges e Prochaska (2002) utilizaram pela terceira vez um procedimento
chamado de Delphi Poli> que se repete a cada 10 anos, em que, por meio de uma sofisticada e bem controlada
metodologia, um grupo de especialistas prev que mudanas influenciaro as psicoterapias no futuro. As pre
vises dos dois primeiros estudos, efetuados em 1980 e 1990, foram confirmadas. Neste terceiro estudo, foi
previsto para o ano de 2010 um maior crescimento e a predominncia das teorias cognitivo-comportamental
e cognitiva, assim como das teorias sensveis s diferenas culturais, eclticas ou integrativas.
As terapias cognitivas incluem diferentes tendncias e procedimentos de interveno, os quais revelam
muitos aspectos comuns, mas tambm algumas divergncias, razo pela qual o termo utilizado no plural.
Com base neste princpio e na abrangncia das terapias cognitivas em todo o mundo, sero avaliadas neste
captulo as preferncias dos profissionais brasileiros que utilizam a orientao cognitiva em suas prticas,
aps uma breve reviso histrica das terapias cognitivas, bem como de seu desenvolvimento no Brasil.

ORIGEM, DESENVOLVIMENTO E PRINCPIOS DAS TERAPIAS


COGNITIVAS
As terapias cognitivas comearam a surgir ao final dos anos 60, em parte como resultado de um
movimento de insatisfao com os modelos estritamente comportamentais baseados em Estmulo-Resposta *

i Este captulo se baseia em grande parte no artigo publicado no volume 3, nmero 3, da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, em
2007. Os autores agradecem aos editores de tal revista pela permisso de public-lo quase na ntegra, com as atualizaes encontradas
at a data de 2 de abril de 2010.
16 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

(S-R), que no reconheciam a importncia dos processos cognitivos como mediadores do comportamento
(Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004; Falcone, 2006).
Entre os autores que participaram deste movimento, Albert Bandura foi um dos mais importantes
crticos do modelo operante, ao propor uma compreenso da aprendizagem sem tentativa, conhecida como
modelao, que frequente entre os seres humanos e que ocorre pela observao de um modelo, sem a
necessria reproduo do comportamento (1969, 2008). Como afirma Dowd (1997), atravs de demons
traes empricas, Bandura mostrou que a caixa preta poderia ser compreendida cientificamente, e que os
reforos percebidos eram mais efetivos do que os reais. Em outras palavras, as consequncias eram mediadas
cognitivamente.
Michael Mahoney (1946-2006) foi tambm um importante precursor do movimento cognitivista. Em
uma publicao intitulada Cognition and behavior modification (Mahoney, 1974), ele fez uma anlise crtica
dos modelos no mediacionais, enfatizando a importncia do processamento cognitivo, o qual poderia ser
inferido e sustentado cientificamente.
Os princpios estritamente comportamentais foram tambm desafiados por autores russos, dentre os
quais se destaca Lev Semenovich Vygotsky (1896-1934), o qual verificou que crianas so bem sucedidas
na aprendizagem de regras gramaticais, independente de reforo (1962, 1991).
O surgimento das terapias cognitivas tambm foi decorrente de uma rejeio aos modelos psicodin-
micos e ao questionamento de sua eficcia. Em 1952, Hans J. Eysenck (1916-1997) j havia realizado um
estudo em que no se encontraram evidncias de que a eficcia da terapia psicanaltica fosse maior do que
a remisso espontnea - melhora produzida sem nenhum tratamento especfico (Kazdin, 1983). Rachman
e Wilson (1980, citado por Dobson & Block, 1988) afirmaram no haver indcios aceitveis que compro
vassem a eficcia do tratamento psicanaltico.
Beck, Rush, Shaw e Emery (1982) relatam que os seus questionamentos psicanlise tiveram incio
em 1956, quando verificaram que a hiptese da raiva retrofletida no se confirmava em seu estudo com
pacientes deprimidos. Embora vindo de uma tradio psicanaltica, Albert Ellis (1913-2007) tambm revelou
insatisfaes com os resultados prticos do trabalho psicanaltico (Ellis, 1997).
No mesmo perodo em que ocorriam insatisfaes com a abordagem estritamente comportamental
e com o modelo psicodinmico, comeou a surgir uma crescente ateno aos aspectos cognitivos do com
portamento humano, tanto na psicologia geral quanto na psicologia experimental (Dobson & Block, 1988;
Dobson & Sherrer, 2004).
Vrios eventos cientficos aconteceram na dcada de 1950 enfatizando a teoria do processamento da
informao (Kastrup, 2006), passando a ser esta cada vez mais utilizada para a compreenso de fenmenos
clnicos, como, por exemplo, da mediao cognitiva da ansiedade (Dobson & Scherrer, 2004).
Diversos terapeutas e tericos comportamentais resolveram ento assumir a identificao cogni-
tivo-comportamental (Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004). Como afirma Jacobson, a
incorporao das teorias e terapias cognitivas terapia comportamental foi to completa que difcil
encontrar atualmente terapeutas puramente comportamentais no trabalho com os seus pacientes, . . a
despeito dos problemas inerentes incorporao dos conceitos mediacionais dentro da viso behaviorista
do mundo clnico (1987, p. 5).
As abordagens cognitivas partem do pressuposto de que um processo interno e oculto de cognio
media o comportamento. Um mesmo evento pode ser considerado como agradvel para uma pessoa, gerando
Histria e panorama atual das terapias cognitivas do brasil 17

um comportamento de aproximao, ou ameaador para outra, provocando ansiedade e esquiva. Deste


modo, a interpretao do evento que gera emoes e comportamentos, e no o evento em si (Knapp, 2004).
Embora compartilhem caractersticas fundamentais, as abordagens cognitivas apresentam diferenas
de princpios e de procedimentos (Dobson & Sherrer, 2004). Enquanto a terapia cognitiva de Beck (Beck
et al., 1982) e a terapia racional emotivo-comportamental de Ellis (1997) focalizam as cognies, visando
promoo de mudanas emocionais e comportamentais (Beck, 1997), autores de enfoque cognitivo-constru-
tivista, defendem o papel das emoes como preponderantes na influncia do comportamento (Greenberg,
Rice, & Elliott, 1993; Guidano & Liotti, 1983; Mahoney, 1998; Neimeyer, 1997).
Autores construtivistas tambm consideram que as terapias cognitivas de Beck e de Ellis, assim como
outras formas de abordagem cognitivo-comportamental, so racionalistas, uma vez que em seus pressupostos
filosficos existe um mundo externo que pode ser percebido de forma correta ou incorreta. Assim, o enfoque
construtivista est no valor da validade das estruturas cognitivas, e no no seu valor de verdade (Dobson
& Sherrer, 2004).
Caro Gabalda (1997) prope uma classificao das terapias cognitivas em trs diferentes tipos de
modelos: de reestruturao cognitiva, cognitivo-comportamentais e construtivistas.
Os modelos de reestruturao cognitiva identificam-se com as primeiras terapias cognitivas, repre
sentadas por Beck et al. (1982) e Ellis (1997), que foram desenvolvidas por tericos de treinamento
psicodinmico, os quais tendiam a destacar o papel do significado, defendendo que o que uma pessoa pensa
ou diz no to importante quanto o que ela acredita. A tarefa consiste em desenvolver estratgias para exa
minar a racionalidade ou a validade das crenas. Orientada para o problema, busca modificar as atividades
de processamento da informao defeituosas caractersticas do transtorno psicolgico (Caro Gabalda, 1997).
Os modelos cognitivo-comportamentais tm origem mais clara nas terapias comportamentais, que
incluem as estratgias de soluo de problemas. Foram desenvolvidos por tericos do treinamento compor-
tamental, tais como Meichenbaum (1997), Barlow (Barlow & Cerny, 1999), Linehan (1993), entre outros,
os quais conceituam o pensamento de forma mais concreta, ou seja, como um conjunto de autoenunciados
encobertos, que tambm podem ser influenciados pelas mesmas leis do condicionamento. Sua tarefa con
siste em ensinar habilidades cognitivas especficas (Hollon & Beck, 1994, citado por Caro Gabalda, 1997).
Os modelos construtivistas, representados por Guidano e Liotti (1983), Mahoney (1998) e Neimeyer
(1997), partem do pressuposto de que os seres humanos so participantes proativos (e no passivos, de forma
reativa) em suas experincias (percepo, memria e conhecimento). Assim sendo, o conhecimento humano
interpessoal, evolutivo e proativo, opera em nveis tcitos, a experincia humana e o desenvolvimento
pessoal refletem processos individualizados, auto-organizadores, que favorecem a manuteno dos padres
experienciais (Caro Gabalda, 1997).
Caro Gabalda (1997) sugere ainda que existe uma grande aproximao entre os dois primeiros modelos
acima, uma vez que ambos compartilham muitos aspectos comuns, tais como atribuir os transtornos emo
cionais a disfunes do processamento cognitivo, focar nos problemas especficos e na mudana da cognio
para a obteno de mudana do afeto, intervenes de tempo limitado e de estilo educativo etc. Segundo
a autora, as terapias de reestruturao cognitiva, cujos autores vinham da psicanlise, buscavam uma viso
distinta sobre a psicopatologia e um interesse pelo mtodo experimental. As terapias comportamentais, por
sua vez, estavam evoluindo em seus modelos de comportamentos encobertos e se envolvendo pelo cognitivo,
sem abandonar os requisitos mnimos experimentais.
18 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Entretanto, mesmo apontando diferenas entre os dois primeiros modelos e o terceiro, Caro Gabalda
(1997) assume que no existe um muro intransponvel entre eles, sendo possvel uma integrao. A terapia
do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young pode ser um exemplo de abordagem cognitiva integrativa,
uma vez que rene caractersticas dos trs modelos apresentados acima (Callegaro, 2005; Young, Klosko,
& Weishaar, 2003).

DESENVOLVIMENTO DAS TERAPIAS COGNITIVAS NO BRASIL


Os dados a seguir baseiam-se principalmente em depoimentos, via e-mail, de vrios profissionais
que contriburam para o crescimento das terapias cognitivas no Brasil. Deve-se ressaltar, no entanto, que
esta reviso no abrangente o suficiente para abarcar a totalidade de profissionais brasileiros que atuam
como terapeutas cognitivos e que tm difundido esta abordagem, assim como de cursos de especializao,
formao, ou de instituies.
As terapias cognitivas no Brasil tm suas origens no enfoque comportamental, ocorrendo concomi
tantemente em So Paulo, com a anlise experimental do comportamento, e no Rio de Janeiro, com uma
prtica mais clnica, denominada conduto terapia (Rang & Guilhardi, 1995). Somente ao final da dcada
de 80 que o movimento cognitivo-comportamental comeou a aparecer no Rio e em So Paulo, a partir
do interesse pelo estudo do modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade (Abreu, Ferreira, &; Appolinrio,
1998; Rang & Guilhardi, 1995).
Em So Paulo, o primeiro sinal de integrao entre os modelos cognitivo e comportamental surgiu
no incio dos anos 70, quando Raquel Rodrigues Kerbauy e Luiz Otvio de Seixas Queiroz comearam a
enfatizar em seus cursos os eventos privados e os aspectos cognitivos como variveis mediadoras do com
portamento (Rang &: Guilhardi, 1995). Eles trouxeram Michael Mahoney para So Paulo, em 1973, para
ministrar um curso sobre modificao cognitiva do comportamento. Este evento foi mencionado um ano
depois, no prefcio de uma publicao de Mahoney (1974).
Entretanto, somente ao final dos anos 80 e incio dos anos 90 que se configurou um primeiro
movimento de integrao dos modelos cognitivos e comportamentais.
A criao do Ambulatrio de Ansiedade (AMBAN), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FM-USP), em 1985, que surgiu do interesse de
alguns psiquiatras em aprofundar o estudo dos transtornos de ansiedade (Gentil, Lotufo-Neto, & Bernik,
1997), atraiu um grupo de profissionais de orientao comportamental, tais como Miria Roso, Ligia Ito
e Maringela Gentil Savoia, interessados no tema. Esse grupo, liderado pelo psiquiatra Francisco Lotufo
Neto, comeou a trabalhar com transtornos de ansiedade dentro do enfoque cognitivo-comportamental
(M. G. Savoia, comunicao pessoal de 31 de maio de 2006). Ao cursar o doutorado em Londres, Ligia Ito
aprofundou-se no tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos de ansiedade, sob a orientao de
Isaac Marks, e posteriormente em terapia cognitiva, sob orientao de Melanie Marks (L. Ito, comunicao
pessoal de 6 de junho de 2006). Essa experincia contribuiu para os trabalhos posteriores no AMBAN,
rendendo vrias publicaes, entre elas a edio de um livro intitulado Terapia cognitivo-comportamental
para transtornos psiquitricos (Ito, 1998).
A abordagem cognitivo-comportamental comeou a ser difundida tambm em Campinas, por volta
de 1985, com a fundao do Centro Psicolgico do Controle do Stress, por Marilda Emmanuel Lipp (L.
E. N. Malagris, comunicao pessoal de 10 de novembro de 2007), sendo considerado referncia no tema e
Histria e panorama atual das terapias cognitivas do brasil 19

tendo formado muitos profissionais nessa rea. No campo da psicologia da sade, o Servio de Psicologia do
Hospital de Base da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP), iniciado em 1981, com
a contratao de Maria Cristina Miyazaki, e, posteriormente, com Neide Miceli Domingues, para atuar na
enfermaria de pediatria, conta agora com quarenta psiclogos (docentes, contratados e aprimorandos) que
desenvolvem atividades de extenso de servios comunidade, ensino e pesquisa em psicologia da sade,
tendo como base o enfoque cognitivo-comportamental (Miyazaki, Domingos, Valrio, Santos, & Rosa, 2002).
A participao de um grupo de paulistas que pesquisavam o modelo cognitivo-comportamental
em um Workshop de Michael Mahoney, por ocasio do World Congress of Cognitive Therapy, realizado em
Toronto, em 1992, favoreceu o incio do movimento construtivista em psicoterapia no Brasil. A partir dessa
experincia, tal grupo comeou a se organizar, e o construtivismo teraputico passou a ser ensinado em um
contexto acadmico, tanto em graduao quanto em especializao, alm de ser amplamente divulgado
atravs de vrios eventos internacionais organizados por esses profissionais (Abreu et al., 1998). O curso de
especializao, que foi inicialmente coordenado por Cristiano Nabuco de Abreu, de 1992 a 2002, no Ncleo
de Psicoterapia Cognitiva de So Paulo, atualmente tambm ministrado no Ambulatrio de Bulimia e
Transtornos Alimentares (AMBULIM), do Instituto de Psiquiatria da USP, sob a coordenao de Cristiano
Nabuco de Abreu, Ftima Vasques, Raphael Cangelli Filho e Taki Cordas (C. N. de Abreu, comunicao
pessoal de 1 de agosto de 2006).
Em 1996, o grupo de construtivistas, que inclua Cristiano Nabuco de Abreu, Rafael Cangelli Filho,
Ricardo Franklin Ferreira, entre outros, fundou a Associao Brasileira de Terapias Cognitivas Construtivistas
(ABTCC), a qual veio a se fundir, um ano depois, com a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (C.
N. de Abreu, comunicao pessoal em 1 de agosto de 2006). A Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas
(SBTC) teve sua diretoria em So Paulo na gesto 1999/2001, sendo Francisco Lotufo Neto ento presidente,
retornando agora gesto, no perodo de 2007/2009, com Cristiano Nabuco de Abreu na presidncia2.
Vrios eventos tm sido organizados em So Paulo, merecendo destaque o workshop sobre terapia
do esquema, ministrado por Jeffrey Young, em julho de 2008. O evento foi organizado pelo grupo do
AMBULIM e pela SBTC, reunindo mais de quinhentas pessoas. No Rio de Janeiro, o interesse pelo enfoque
cognitivo iniciou-se a partir da publicao em portugus do livro de Beck et ai, traduzido como Terapia
cognitiva da depresso (Rang & Guilhardi, 1995). Nesta poca, a terapia comportamental, iniciada nos anos
1960 por Geraldo da Costa Lanna (Universidade Gama Filho) e Otvio Soares Leite (Universidade Federal
do Rio de Janeiro e Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro), j havia formado alguns adeptos,
dentre os quais, o mais conhecido era Bernard Pimentel Rang, que lecionava na Pontifcia Universidade
Catlica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Com a chegada do austraco Harald Lettner ao Rio, em 1981, que foi
contratado como professor da PUC-Rio por Bernard Rang, ento diretor do Departamento de Psicologia,
e ento o movimento da terapia comportamental no Brasil recebeu mais um impulso (Rang & Guilhardi,
1995). A entrada de Lettner na PUC ampliou as chances de formao dos primeiros mestres em psicologia
clnica comportamental realizada nessa cidade, na dcada de 1980, entre os quais Eliane Falcone - que j
havia feito formao clnica com Geraldo Lanna -, Helene Shinohara - que veio de So Paulo e se havia
formado em clnica comportamental com Hlio Guilhardi - e Monique Bertrand - que fez parte do primeiro
grupo de terapeutas formados por Eliane Falcone, em 1986 (Rang & Guilhardi, 1995). Alm do trabalho
acadmico, Lettner tambm fundou, em 1983, juntamente com Carlos Eduardo Goulart Brito, o Instituto

2 Em 2009 a Presidncia da FBTC passou para Marco Callegaro.


20 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

de Psicoterapia Comportamental (IPC), que formou vrios profissionais, dentre os quais se destacam Mau-
ricio Canton Bastos, Monica Duchesne, Maria Alice Castro, Lucia Novaes e Sandra Salgado (C. E. G. Brito,
comunicao pessoal de 19 de outubro de 2006). O incio da dcada de 1990 foi marcado pelo interesse
dos profissionais do Rio pela abordagem cognitiva de Beck, quando um grupo, interessado em estudar o
processamento cognitivo nos transtornos de ansiedade, comeou a se reunir para discutir o tema, com base
no livro intitulado Anxiety disorders and phobias, de autoria de Beck, Emery e Greenberg (citado por Rang
& Guilhardi, 1995). O grupo, que reunia Bernard Rang, Eliane Falcone, Helene Shinohara, Lucia Novaes,
Monica Duchesne, Paula Ventura e Maria Alice Castro passou a considerar o modelo cognitivo como a
principal referenda terica para se us trabalhos (H. O. Shinohara, comunicao pessoal de 10 de agosto de
2006). A partir da dcada de 1990, alguns profissionais do Rio de Janeiro comearam a conquistar espao
na rea acadmica, contribuindo para a expanso das terapias cognitivas nos cursos de graduao. Eliane
Falcone entrou para a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Bernard Rang saiu da PUC e
entrou para a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), seguido de Lucia Novaes e Paula Ventura;
Helene Shinohara e Monique Bertrand entraram para a PUC-Rio (Rang & Guilhardi, 1995). Flavia
Guimares e Vera Socei j trabalhavam na Universidade Federal Fluminense (UFF), sendo que a primeira
trabalha atualmente na Universidade Estcio de S (UNESA) e a segunda aposentou-se e foi para So Paulo.
Posteriormente, Cristine Fares e Adriana Cardoso de Oliveira e Silva as substituram em suas cadeiras na UFF,
a primeira em Niteri e a segunda no campus de Rio das Ostras. Maurcio Canton Bastos, Monica Portella,
Denise Amorim Rodrigues, Maria Alice Castro e Carlos Eduardo Goulart Brito ingressaram na UNESA.
Os dois primeiros fundaram o Centro de Psicologia Aplicada e Formao (CEPAF), atualmente vinculado
ps-graduao da Universidade Cndido Mendes. Lincoln Nunes Poubel j trabalhava na Universidade
Veiga de Almeida (UVA) e atualmente conta tambm com a companhia de Maria Amlia Penido.
A formao de profissionais tambm se deu atravs de treinamento em hospitais. Em 1994, Mnica
Duchesne passou a atuar como coordenadora de psicologia do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimen
tares (GOTA), sediado no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE), em convnio com a
UFRJ, onde implantou programas de tratamento individuais e em grupo para pacientes com transtornos
alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulso alimentar peridica e obesidade). Vrios profissionais
tm sido formados para tratar desses transtornos (M. Duchesne, comunicao pessoal de 12 de novembro
de 2006). Na Santa Casa de Misericrdia foi criado, por Vera Lemgruber, um setor de psicoterapia breve,
em que profissionais so treinados em terapia cognitivo-comportamental para atendimento de pacientes
com transtornos de ansiedade. Em funo da demanda, criou-se na UFRJ um setor de atendimento em
grupo de pacientes com transtorno de ansiedade social, transtorno de abuso de lcool, transtorno de pnico,
agorafobia, depresso maior, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno obsessivo-
compulsivo (B. P. Rang, comunicao pessoal em 10 de agosto de 2006).
A dcada de 1990 foi tambm marcante pela organizao de importantes eventos por parte do grupo
do Rio de Janeiro. Em 1991 foi fundada a Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental
(ABPMC), que teve Bernard Rang como o principal agente de integrao entre os profissionais de So
Paulo, Ribeiro Preto e Campinas. Como primeiro presidente eleito desta Associao, Bernard organizou
o I Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, realizado na UERJ, em 1992 (Rang
& Guilhardi, 1995). Em 1993, o grupo do Rio reuniu profissionais renomados, como Helio Guilhardi,
David Barlow, Samuel Turner, Vicente Caballo, Gualberto Buela-Casal, Hector Fernandez-Alvarez, Herbert
Histria e panorama atual das terapias cognitivas do brasil 21

Chappa e Rafael Navarro, para o Encontro Internacional de Terapia Cognitivo-Comportamental. Pouco depois,
em 1995, Bernard Rang, Cristiano Nabuco de Abreu e Paulo Knapp foram convidados a participar do /
Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas, em Buenos Aires (B. Rang, comunicao pessoal de 10
de agosto de 2006).
Com a colaborao de Eliane Falcone e Helene Shinohara, Rang tambm trouxe para o Rio, em
1999, o V Latini Diesy que reuniu mais de quatrocentos participantes, vindos de vrias cidades do Brasil,
assim como participantes vindos de vrios outros pases da Amrica do Sul e da Europa. O evento aconteceu
juntamente com o II Congresso Brasileiro da SBTC, e foi apoiado por esta sociedade, assim como pela ABPMC,
conforme consta no site da SBTC. Neste congresso foi fundada tambm a Associao Latino-Americana de
Terapias Cognitivas (ALAPCO), da qual a uruguaia Raquel Zamora foi eleita a primeira presidente (B. P.
Rang, comunicao pessoal de 10 de agosto de 2006).
A partir do ano de 2003, a popularidade das terapias cognitivas no Rio de Janeiro comeou a crescer
de forma mais acelerada, acompanhando o aumento da produo dos profissionais da rea. Nesta poca, a
diretoria da SBTC estava nessa cidade, tendo Eliane Falcone como presidente. Alm disso, na mesma poca,
Bernard Rang havia assumido a presidncia da ALAPCO.
Como forma de divulgar a SBTC no Rio, foi organizada a IMostra Universitria de Produo Cientfica
em Terapia Cognitivo-Comportamental (/Mostra TCQy na UERJ, que reuniu mais de seiscentos participantes,
sendo o evento descrito em detalhes no site da SBTC. O sucesso da Mostra fez com que ela se repetisse
at hoje, tornando-se um congresso estudantil bastante popular na cidade. Para dar continuidade a esse e
a outros eventos no Rio, foi fundada em abril de 2005 a Associao de Terapias Cognitivas do Estado do
Rio de Janeiro (ATC-RIO), tendo Helene Shinohara como presidente. A ideia da ATC foi to bem aceita
que tambm criou-se uma ATC em So Paulo, tendo Gildo Angelloti como atual presidente, e sendo tal
associao tambm implantada em outros estados do Brasil, como Paran, Amazonas, Alagoas e, mais
recentemente, Mato Grosso do Sul.
Durante a sua gesto como presidente da SBTC, Eliane Falcone fundou, em 2005, a Revista Brasileira
de Terapias Cognitivas (RBTC)y com a colaborao de Lucia Novaes, Adriana Nunan e Monica Duchesne
(Falcone, 2007). Essa foi uma das mais importantes contribuies do grupo do Rio de Janeiro comuni
dade de terapeutas cognitivos brasileiros. No Sul, o movimento cognitivo-comportamental teve incio em
Porto Alegre, em meados dos anos 90. Verifica-se, pelo depoimento de alguns profissionais, que o enfoque
estritamente comportamental no estava estabelecido nesta cidade, como aconteceu em So Paulo e no Rio
de Janeiro.
Em 1994, Aristides Volpato Cordioli fundou o Programa de Atendimento dos Transtornos de Ansie
dade (PROTAN), um programa de ambulatrio, no Hospital das Clnicas de Porto Alegre, para tratar de
pacientes com transtornos de ansiedade (fobias, transtornos de pnico e obsessivo-compulsivos), baseado
no enfoque cognitivo-comportamental, onde todos os residentes do hospital faziam estgio. O programa
permanece at hoje, dando origem residncia em psicoterapia cognitivo-comportamental, que teria incio
em 2008 (A. V. Cordioli, comunicao pessoal de 10 de novembro de 2007).
O modelo cognitivo-comportamental de interveno se tornou conhecido para os gachos tambm
pelos trabalhos de Alan Marlatt sobre preveno de recada. Seu livro foi traduzido para o portugus (Marlatt
& Gordon, 1993) por indicao de Paulo Knapp. Nesta poca, Margareth da Silva Oliveira j trabalhava
com dependncia qumica junto ao grupo de Coimbra liderado por Jos Augusto Pinto Gouveia. Seus
22 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

conhecimentos foram levados para a Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), onde
passou a ministrar disciplinas nesta rea (M. S. Oliveira, comunicao pessoal de 12 de novembro de 2007).
A partir de sua formao em terapia cognitiva, realizada no Beck Institute, e de um curso minis
trado por Cory Newman sobre dependncia qumica, Melanie Ogliare Pereira criou, em 1996, o primeiro
ambulatrio do Rio Grande do Sul para atendimento de dependentes qumicos utilizando uma abordagem
cognitiva sistematizada (M. O. Pereira, comunicao pessoal de 15 de agosto de 2006). Ainda nesse ano,
Renato Caminha comeava a produzir pesquisas na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS)
sobre o desenvolvimento de modelos de tratamento de estresse ps-traumtico (R. M. Caminha, comuni
cao pessoal de 10 de agosto de 2006).
Em 1997, foi realizado, em Gramado, o II Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas e o /
Congresso Brasileiro de Terapias Cognitivas. Durante este foi fundada a Sociedade Brasileira de Terapias Cog
nitivas (SBTC), com Paulo Knapp como seu primeiro presidente, tal como consta no site desta sociedade.
No perodo de 1997 a 1999, Paulo Knapp e Melanie Ogliare Pereira organizaram, em Porto Alegre e
em So Paulo, um programa extramuros de formao em terapia cognitiva, trazendo profissionais do Beck
Institute (Leslie Sokol, Cory Newman, Norman Cotterel e Cristine Relly) para ministrarem treinamento em
terapia cognitiva. Esse programa constituiu um marco na histria das terapias cognitivas no Brasil, uma vez
que despertou o interesse de muitos profissionais por essa abordagem terica, entre os quais eles Margareth
Oliveira, Irismar de Oliveira, Carla Bicca, Patrcia Picon, Renato Caminha e Ricardo Wainer (M. O. Pereira,
comunicao pessoal de 15 de agosto de 2006). O curso de So Paulo reuniu muitos profissionais que j
atuavam em terapia cognitiva, tais como Bernard Range, Eliane Falcone, Paula Ventura, Maria Cristina
Miyazaki, Francisco Lotufo, Maringela Savoia, Ligia Ito, Mrcia Scazufska, entre outros. Nesta mesma
poca, Ricardo Wainer e Renato Caminha organizaram o primeiro curso de especializao em terapia cog
nitiva, na UNISINOS (R. Wainer, comunicao pessoal de 20 de novembro de 2007).
Em 1999 foi criado, por Aristides Cordioli, o grupo para pacientes portadores de transtorno
obsessivo-compulsivo, sendo esse protocolo utilizado atualmente em So Paulo, no Rio, em Recife e em
Florianpolis. Neste mesmo ano, Cordioli fundou, juntamente com Paulo Knapp, um curso de extenso
em terapia cognitiva na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (A. V. Cordioli, comunicao pessoal
de 10 de novembro de 2007).
A produo de eventos em Porto Alegre se tem mantido bastante ativa. Em outubro de 2006, Melanie
Ogliari Pereira organizou um frum com a presena de Judith Beck, reunindo quinhentos participantes
vindos de vrias cidades do Brasil e de outros pases da Amrica do Sul (Falcone & Malagris, 2006). Nesse
mesmo ano, Ricardo Wainer e Neri Piccoloto criaram um novo curso de especializao em terapia cognitivo-
comportamental em uma clnica privada, que h 10 anos j realiza cursos de extenso para profissionais da
rea (R. Wainer, comunicao pessoal de 20 de novembro de 2007). Alm disso, outros eventos, como a
Jornada Gacha de Terapia Cognitivo-Comportamental, tm-se tornado regulares (Falcone, 2007).
A comemorao dos dez anos da SBTC foi realizada em abril de 2007, tambm em Gramado, sendo
o evento organizado pela diretoria da sociedade na regio Sul, que tinha como presidente Renato Caminha
(Falcone, 2007).
Outra cidade do Sul onde comea a surgir um movimento cognitivo-comportamental Florianpolis.
O Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva, dirigido por Marco Callegaro, tem formado muitos terapeutas
nessa abordagem desde 2003 (M. Callegaro, comunicao pessoal de 10 de novembro de 2007).
Histria e panorama atual das terapias cognitivas do brasil 23

No Nordeste, a abordagem cognitivo-comportamental comeou a ser difundida em Joo Pessoa, atravs


de Marcos Rogrio de Sousa Costa, que foi presidente da SBTC na gesto de 2001/2003. Os primeiros
contatos de Marcos Rogrio foram com Bernard Rang, Harald Lettner e Geraldo Lanna, em 1987 (Rang
& Guilhardi, 1993), e, posteriormente, com Cristiano Nabuco. Em 1989 ele implantou a superviso em
Psicologia Clnica Cognitivo-Comportamental no Centro Universitrio de Joo Pessoa (UNIP), sendo
essa a primeira universidade do Nordeste a oferecer estgio nesta abordagem (M. R. S. Costa, comunicao
pessoal de 16 de junho de 2006).
Em Salvador, as terapias cognitivas tm sido popularizadas atravs de Irismar Reis de Oliveira, que, a
partir dos cursos extramuros realizados em Porto Alegre e So Paulo, passou a fazer cursos com frequncia
no Beck Institute, levando os seus conhecimentos para a Universidade Federal da Bahia, onde, juntamente
com Vnia Powel, fundou um curso de especializao em terapia cognitiva (I. R. de Oliveira, comunicao
pessoal de 12 de agosto de 2006).
Outros ncleos de terapias cognitivas tm surgido em cidades do Nordeste por iniciativa de alguns
profissionais que trabalham para divulgar essa abordagem. Entre esses profissionais, incluem-se Benria
Donato, de Pernambuco, Eleonardo Rodrigues, do Piau, e o Ncleo Alagoano de Psicoterapia Cognitiva,
dirigido por Maria Cilene Gameleira, Christiane Peixoto e Mareia Prado. O mesmo tem acontecido na regio
Norte com cursos sobre terapia cognitiva organizados por Paulo Knapp, em Manaus, com a colaborao
de Mauricio Hayasida e Jorge Cabral. Tambm no Centro-Oeste tm surgido atividades coordenadas por
Marta Vilela e Cres Mota Duarte (B. P. Rang, comunicao pessoal de 10 de novembro de 2006).
A crescente publicao de livros e de artigos cientficos de autores brasileiros reflete a expanso das
terapias cognitivas no Brasil, especialmente nos ltimos dez anos. Alguns dos livros publicados so de So
Paulo (Abreu & Roso, 2003; Abreu et al., 1998; Ito, 1998; Lipp, 2003, 2004; Silvares, 2000), Rio de Janeiro
(Rang, 2001) e Rio Grande do Sul (Caminha, 2005; Caminha, Wainer, Oliveira, & Piccoloto, 2003; Cor-
dioli, 2004, 2007; Knapp, 2004). A maioria dessas publicaes editada e rene uma variedade de autores
de vrias cidades do Brasil. A quantidade de artigos cientficos publicados inviabiliza o seu detalhamento
neste trabalho.
Com base na reviso acima, verifica-se que o movimento das terapias cognitivas no Brasil percorreu
uma trajetria semelhante ao que se iniciou no mundo, a partir de insatisfaes com as limitaes do modelo
estritamente comportamental, em So Paulo e no Rio de Janeiro. As vertentes construtivista e cognitivo-
comportamental parecem ter sido predominantes em So Paulo, enquanto no Rio de Janeiro os modelos
de escolha foram os de reestruturao cognitiva e cognitivo-comportamental.
No Rio Grande do Sul, um reduto psicanaltico (Rang &; Guilhardi, 1995), o movimento parece
j haver surgido, em sua maioria, dos modelos de reestruturao cognitiva e cognitivo-comportamental.
Considerando o crescimento da popularidade das terapias cognitivas no Brasil, pretende-se avaliar as
preferncias atuais dos profissionais que trabalham com terapias cognitivas, que tipo de formao eles tm
recebido e em que contextos tm atuado.

MTODO
Profissionais que atuam baseados em terapias cognitiva e comportamental foram solicitados, via
internet, a escolher com qual entre trs modelos de terapia a sua prtica clnica mais se identificava:
24 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

A) modelos de reestruturao cognitiva;


B) modelos cognitivo-comportamentais;
C) modelos construtivistas.

Os trs modelos baseiam-se na classificao de Caro Gabalda (1997) citada anteriormente. Mais de
um modelo poderia ser escolhido pelos profissionais.
Os participantes foram tambm solicitados a fornecer informaes sobre o tempo de experincia clnica,
o tipo de treinamento recebido, a cidade onde trabalhava, seu tipo de atuao e sua formao acadmica.
O contato com os participantes foi feito a partir do cadastro de e-mail dos pesquisadores, bem como
de associaes, cursos de especializao, entre outros. Os participantes foram tambm solicitados a repassar
o questionrio para os seus colegas, de modo a se obter a divulgao mais ampla possvel.
As respostas do questionrio foram enviadas aos pesquisadores por e-mail. Cada questionrio respon
dido foi cadastrado, numerado e impresso, para evitar riscos de se computar mais de uma vez a resposta de
um mesmo participante.
Aps impressos, os questionrios foram computados separadamente, de acordo com o tipo de modelo
escolhido (A, B, C, A-B, A-C, B-C, A-B-C), em uma tabela que continha os dados de todos os itens (tempo
de experincia, tipo de treinamento, cidade onde trabalhava, tipo de atuao etc.). Essa tabela constituiu a
base de dados para a contagem global das respostas, bem como para o estabelecimento de relaes de cada
modelo escolhido com os outros dados do questionrio.

RESULTADOS E DISCUSSO
Responderam ao questionrio 248 profissionais (228 psiclogos e vinte psiquiatras) que atuam na rea
clnica, com tempo de experincia variando de um a quarenta anos. Desses, 54% trabalham exclusivamente
em consultrio ou clnica de psicoterapia e 7% exclusivamente em hospital. Outros 39% exercem duas ou
mais atividades, integrando a experincia em consultrio ou clnica com superviso, docncia, trabalho
em hospital ou outras funes no relacionadas diretamente clnica (por exemplo, trabalho em empresas,
escolas, ONGs, na rea jurdica etc.). E os 2% restantes desses profissionais integram atividades de hospital
com superviso ou docncia.
Dentre as modalidades de treinamento em clnica mais apontadas pelos participantes desse estudo
destacam-se: a clnica-escola (56%), os cursos de formao e especializao (53%) e a superviso particular
(23%). Outras modalidades declaradas incluem treinamento em hospital ou ambulatrio (11%), em ins
tituies no exterior (8%) e com recursos autodidatas, tais como pesquisa bibliogrfica, participao em
congressos (5%) etc. Mais de uma modalidade de treinamento foi revelada por 48% desses profissionais.
Com relao ao tipo de abordagem que orientou o treinamento inicial dos participantes, 69% foi de orien
tao cognitiva, 20% de orientao comportamental, 3% de orientao psicanaltica e 8% de orientao
no identificada. Entre os que receberam treinamento comportamental, 32% trabalhavam ento baseados
na anlise do comportamento, e 68% adotaram a orientao cognitiva em algum momento da carreira.
A distribuio dos profissionais por regio indica 69% do Sudeste, 13% do Sul, 15% do Nordeste,
2% do Centro-Oeste e 1% do Norte.
Com referncia escolha dos modelos tericos que embasam a prtica atual dos profissionais, 24%
seguem o modelo A; 17%, o modelo B, e 8%, o modelo C. A combinao de modelos foi tambm apontada
pelos participantes, sendo que 36% dos profissionais declararam utilizar em suas prticas a combinao
26 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

A soma expressiva de profissionais treinados no enfoque cognitivo, constituindo 69% da amostra,


sugere a crescente expanso dos cursos de formao ou de especializao baseados nesta abordagem. Uma
quantidade considervel de profissionais que atuam no enfoque cognitivo e que foram previamente trei
nados dentro do modelo comportamental tambm foi observada (20%). A mudana desses profissionais
em um determinado momento de suas carreiras concordante com as mudanas ocorridas na histria das
terapias cognitivas, quando vrios terapeutas passaram a adotar o modelo cognitivo como complementar
ao comportamental.
A grande concentrao de profissionais na regio Sudeste confirma o percurso das terapias cognitivas no
Brasil, onde surgiram os primeiros trabalhos publicados sobre o assunto, bem como os primeiros encontros
cientficos. Um dado surpreendente refere-se quantidade de respondentes do Sul inferior do Nordeste,
considerando-se que o movimento cognitivo no Sul foi anterior, e que a produo nesta regio bastante
intensa, como foi visto anteriormente.
A escolha expressiva de modelos combinados sugere que a integrao de duas ou trs abordagens
constitui a melhor opo de prtica teraputica, dependendo do tipo de demanda do paciente. Alm disso,
a grande preferncia pelos modelos A, B e pela combinao de A com B, apontam para uma maior apro
ximao terica e prtica entre ambos os modelos, confirmando a classificao de Caro Gabalda (1997).
A contagem dos dados dos participantes por tipo de modelo terico foi feita para buscar relaes
existentes entre cada um dos modelos escolhidos pelos terapeutas e os tpicos apresentados separadamente:
tempo de experincia, reas de atuao, modalidade de treinamento, abordagem de treinamento inicial,
localizao e profisso.
No quesito tempo de experincia (Tabela 1.2), verifica-se uma quantidade maior de terapeutas ini
ciantes (at cinco anos) entre os que escolheram os modelos A (60%), B (60%), bem como a combinao
dos modelos A e B (49%), em comparao com os terapeutas dos outros grupos. Os nveis de experincia
dos terapeutas que escolheram os modelos C, ou as combinaes A e C ou B e C, mostraram-se mais equi
librados. Tais resultados sugerem a existncia de maior demanda pelas abordagens A, B, ou A e B entre os
terapeutas iniciantes.

Tabela 1.2- Tempo de experincia dos terapeutas por abordagem (N = 248)


Histria e panorama atual das terapias cognitivas do brasil 27

O tipo de treinamento recebido (Tabela 1.3) aponta a predominncia da quantidade de treinamento


em clnicas-escola e em cursos de formao ou especializao em todas as categorias de abordagem, com
exceo do grupo da categoria B, em que a superviso particular (33%) equivalente clnica-escola (39,5%)
e aos cursos de formao ou especializao (51%).

Tabela 1.3 - reas de atuao (N = 248)

A quantidade de terapeutas que recebeu mais de uma modalidade de treinamento mostrou-se maior
nos grupos que escolheram as combinaes A e B (58%), A, B e C (67%), assim como B e C (100%).
Desta forma, parece que a maior quantidade ou variedade na modalidade de treinamento recebido pode
estar relacionada escolha de mais de um modelo de orientao clnica. Entretanto, essa constatao no
confirmada entre os participantes que escolheram o modelo A e C, cujo percentual de variedade de treina
mento foi baixo (25%) em relao aos acima citados.
A avaliao da abordagem de treinamento inicial dos terapeutas (Tabela 1.4) por tipo de modelo
terico escolhido revela que a maioria (69%) recebeu treinamento inicial baseado em modelos cognitivos.
Verifica-se maior quantidade de profissionais com treinamento inicial na abordagem comportamental entre
os grupos que escolheram o modelo B e a combinao A e B, constituindo, ao todo, 56% da amostra refe
rente ao total do grupo treinado nesta abordagem. Tais resultados confirmam novamente maior afinidade
entre esses dois modelos e a abordagem comportamental.
Dentre os participantes com treinamento comportamental que escolheram o modelo B, 37% traba
lham atualmente com anlise do comportamento. Dos que escolheram a combinao A e B de interveno,
14% fizeram uma observao de que eram analistas do comportamento. Por outro lado, todos os profis
sionais que no se identificaram com nenhum dos modelos propostos so analistas do comportamento. As
respostas desses ltimos terapeutas so concordantes com a classificao de Dobson e Scherrer (2004), que
exclui a abordagem estritamente dedicada modificao do comportamento do domnio das orientaes
cognitivo-comportamentais. Muitos terapeutas analistas do comportamento que receberam o questionrio
no responderam, e isso pode tambm significar uma no identificao com os modelos apresentados.
28 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Entretanto, pode-se constatar neste estudo que alguns terapeutas analistas do comportamento conciliam,
de alguma forma, pelo menos em suas prticas clnicas, as abordagens cognitivas e de anlise do comporta
mento, confirmando a integrao sugerida por Jacobson (1987).

Tabela 1.4- Abordagem de treinamento inicial (N = 248)

* 06 Trabalham atualmente com anlise do comportamento


** 02 Trabalham atualmente com anlise do comportamento

A comparao entre as diferentes reas de atuao e as abordagens tericas escolhidas pelos partici
pantes desse estudo (Tabela 1.5) revela que a maioria dos profissionais (54%) atua somente em clnica ou
consultrio, exercendo a prtica da psicoterapia. Observa-se tambm maior quantidade (23%) de profissio
nais que integram o trabalho de psicoterapia e de hospital entre os que escolheram a combinao A e B do
que de outras abordagens, constituindo 39% do total do grupo que atua nessas duas atividades, seguidos
dos que escolheram o modelo terico A, os quais representam 26% desse grupo. Ao se considerar a soma
de todos os profissionais que trabalham em hospital, verifica-se que 39% destes escolheram a integrao
dos modelos A e B, 27% escolheram o modelo A, 18% escolheram o modelo B e menos de 1% escolheu o
modelo C. Observa-se, a partir destes resultados, uma tendncia por parte dos profissionais de sade a se
identificarem com a combinao dos modelos A e B em suas prticas. possvel que, para os profissionais
que atuam em hospitais, esses dois modelos tericos combinados se ajustem mais s demandas da prtica
clnica realizada em instituies de sade do que os outros modelos. Tais dados confirmam as afirmaes de
Miyazaki, Domingos e Valrio (2006).
Histria e panorama atual das terapias cognitivas do brasil 29

A Tabela 1.6 mostra a quantidade de participantes desse estudo distribuda por estado do Brasil e
por abordagem terica escolhida. Verifica-se que o Rio de Janeiro o estado onde a maior quantidade de
terapeutas de abordagens cognitivas respondeu o questionrio, constituindo 38% da amostra, seguido de
So Paulo, que representa 27%. A maior parte dos profissionais do Rio de Janeiro (43%) identifica a com
binao dos modelos A e B, sendo a segunda opo de identificao o modelo A (28%). Em So Paulo,
assim como em Santa Catarina e Minas Gerais, a distribuio entre os modelos A, B e C, bem como na
combinao A e B est equilibrada. No Rio Grande do Sul, a opo mais frequente a combinao A e
B e no Paran predominam os modelos B ou A com B. A predominncia dos modelos combinados A e B
tambm identificada na Bahia. Esta mesma tendncia parece ocorrer nos outros estados do Nordeste, com
exceo de Alagoas e Sergipe. Na regio Centro-Oeste, aponta-se a tendncia para os modelos B ou A e B.

Observa-se maior concentrao de profissionais que escolheram o modelo B ou o modelo C em So


Paulo (42%), em relao aos outros estados. Esses resultados so concordantes com as tradies compor-
tamental e construtivista, que a surgiram inicialmente. Finalmente, pode-se identificar combinaes dos
modelos A e C, assim como dos modelos A, B e C surgindo de forma mais expressiva no Rio de Janeiro
(58,3%).
Verificou-se, conforme aponta a Tabela 1.7, que a metade dos psiquiatras participantes deste estudo
identifica-se com a combinao dos modelos A e B, seguida dos modelos B (30%) e A (20%). Os psiclogos
30 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

tambm apresentaram maior preferncia pela combinao dos modelos A e B (34%), seguida dos modelos
A (23%) e B (16%).

Tabela 1.7- Profisso(N = 248)

CONCLUSO

A popularidade das terapias cognitivas, decorrente de vrias provas de sua eficcia, influenciou o incio
de seu desenvolvimento no Brasil, ocorrido ao final da dcada de 1980. Em uma poca em que os recursos
da informtica ainda no eram suficientemente disponveis, o acesso literatura cientfica internacional era
mais difcil e a adeso dos profissionais brasileiros aos modelos cognitivos de interveno surgiu somente
vinte anos aps o incio de seu movimento no mundo.
Por outro lado, tomando como base os resultados deste estudo, observa-se uma crescente expanso
das terapias cognitivas no Brasil, sendo a prtica em consultrios e em clnicas de psicoterapia exercida por
uma considervel maioria desses profissionais, em comparao com um nmero ainda reduzido de atuao
em hospitais. Entre todos os estados, o Rio de Janeiro parece ser o que mais concentra terapeutas cognitivos.
A grande maioria dos profissionais baseia sua prtica clnica na combinao dos modelos de reestrutu
rao cognitiva e cognitivo-comportamental. Somando-se a esta, as outras combinaes de modelos parecem
indicar uma tendncia de integrao de todos estes enfoques, em vez de uma utilizao de apenas um deles.
Considerando-se as previses do estudo de Norcross et al. (2002), onde as teorias eclticas e integrativas so
apontadas como predominantes para os prximos anos, juntamente com as de enfoque cognitivo e cognitivo-
comportamental, podemos inferir que modelos integrativos de interveno, tais como a terapia focada nos
esquemas (Young et al, 2003), podem tornar-se abordagens de maior escolha no futuro. Recomenda-se
assim uma replicao dessa pesquisa aps dez anos para nova avaliao.
O presente estudo tambm enfatiza a importncia dos cursos de formao e de especializao, bem
como de treinamento em clnicas-escola, como veculos fundamentais para a expanso das terapias cognitivas
no Brasil. A realizao de eventos, atravs de sociedades cientficas, facilita o aprimoramento e a atualizao
dos conhecimentos adquiridos.
O ingresso de profissionais na rea acadmica, atravs de cursos de mestrado e doutorado, constitui
um caminho fundamental para a conquista de espao nos programas de ps-graduao strictu sensu, visando
realizao de pesquisas em terapias cognitivas. Considerando-se que as abordagens cognitivas ajustam-se
aos procedimentos clnicos relacionados sade (Miyazaki et ai, 2002, 2006), espera-se que estas possam
conquistar maior espao em instituies hospitalares.
Histria e panorama atual das terapias cognitivas do brasil 31

Finalmente, a publicao, tanto de peridicos cientficos como de livros ou captulos de livros, fun
ciona como o elemento chave para a expanso das terapias cognitivas no Brasil.
Mais recentemente foram constitudas associaes regionais de terapia cognitiva em alguns estados,
enquanto em outros se constituram institutos ou ncleos de formao ou de especializao em terapia cog
nitiva. O primeiro Ncleo de Terapia Cognitiva, que deu origem prpria SBTC, foi o de Cristiano Nabuco
de Abreu, em So Paulo, fundado em 1992 sob o nome Ncleo de Terapia Cognitiva Construtivista. O
NTCC, segundo comunicao pessoal de seu diretor, j constituiu de 35 a quarenta turmas, contando com
cerca de 1200 alunos graduados. No incio das atividades eram mais psiclogos do que psiquiatras (90% de
psiclogos e apenas 10% de psiquiatras), porm, como mais recentemente o trabalho tem sido no Instituto
de Psiquiatria da USP o nmero de psiquiatras mudou para 80% de psiclogos e 20% de psiquiatras.
O primeiro estado a organizar uma ATC foi o Rio de Janeiro (http://www.atc-rio.org.br/), lide
rada por Helene Shinohara. Foi seguido pelo estado do Paran (http://atcpr.com.br/), com a liderana
de Glucio Luiz Bachmann Alves; So Paulo (http://www.atcsaopaulo.org.br/), com Gildo Angelotti; na
regio Norte, especialmente em Manaus, no Amazonas, com liderana de Mauricio Hayasida; em Alagoas,
liderada por Mrcia Torres Prado Mello, e, mais recentemente, em Mato Grosso do Sul, com a liderana
de Cres Mota Duarte.
H, em Florianpolis, o Instituto Catarinense de Terapias Cognitivas (ICTC), dirigido por Marco
Callegaro, que vem oferecendo cursos de especializao em TC e em neuropsicologia na mesma cidade e em
Belo Horizonte, Curitiba e talvez Braslia. Em Salvador, h o Ncleo de Terapia Cognitiva da Bahia, dirigido
por Irismar Reis de Oliveira e Vnia Powell, que j vem formando vrios terapeutas cognitivos em diversas
turmas. O Ncleo de Terapia Cognitiva da Bahia (NTCBa) j tem tambm uma turma de especializao
em Macei, conduzida por Christiane Peixoto.
Foi realizada uma pesquisa com as diversas ATC s, institutos e ncleos buscando atualizar informaes
sobre associados, cursos etc. Os resultados podem ser vistos a seguir.
Quanto ao nmero de associados, em 2009, a ATC-Rio tinha 145 scios fundadores, e, em 2007, 105;
a ATC-PR tinha 45, e, tambm em 2007, com a formatura da segunda turma, oitenta; a ATC-Norte tinha
dez; a ATC-AL tinha 58. A situao da ATC-SP est indefinida em funo de alguns problemas internos.
Nem o ICTC, nem NTCBa tem associados.
Quanto aos cursos, a ATC-Rio informa que no organiza cursos, e que estes so de iniciativa de vrios
de seus associados. As suas Jornadas tm ocorrido anualmente para cerca de cem participantes, e a Mostra
Universitria para quatrocentos, em mdia. A ATC-PR j ofereceu trs cursos em Curitiba e outros trs
em Cascavel, tendo setenta formados. A ATC-Norte j realizou trs cursos, totalizando 110 formados. A
ATC-AL j concluiu quatro cursos, sendo um de especializao e trs de extenso universitria. Atualmente
existe uma turma de especializao e uma extenso em andamento. Destes, houve um total de 73 alunos,
dos quais 44 concluram com aprovao (cursos de formao ou extenso em TCC); na especializao, de
35 alunos, 26 concluram com aprovao.
Quanto distribuio entre psiclogos e psiquiatras, na ATC-Rio h 105 e um, respectivamente; na
ATC-PR h 38 psiclogos e sete psiquiatras; na ATC-Norte h oito e dois; na ATC-AL h um psiquiatra
com extenso universitria e quatro com especializao.
No ICTC, em Santa Catarina, cinco turmas concluram o curso de formao em TC e uma turma o
de especializao. H duas em andamento e uma quarta turma em incio. Cerca de 350 alunos se formaro
32 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

nesses cursos, dos quais cerca de 310 so psiclogos e quarenta so psiquiatras. No IPTC-PR j foi ministrado
um curso de especializao em TC j concludo, um em andamento e o terceiro em incio.
O Ncleo de Terapia Cognitiva da Bahia conseguiu nesses anos realizar quatro cursos e o total de
alunos formados nesses cursos, at 2007, chegou a 53 alunos, dos quais 46 psiclogos e nove psiquiatras.
Histria e panorama atual das terapias cognitivas do brasil 33

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2

A TERAPIA COMPORTAMENTAL:
PRESSUPOSTOS E VISIBILIDADE
CIENTFICA
Mrcia Helena da Silva Melo
Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

INTRODUO
Na atualidade, reconhecesse a terapia comportamental como uma prtica clnica que apresenta mar
cante evoluo em relao poca conhecida como Modificao do Comportamento, na dcada de 1950.
O trabalho incansvel de Wolpe (1958), Eysenck (1964), Rachman (1976) e outros estudiosos colocou a
terapia comportamental ao lado das prticas psicoterpicas dominantes no perodo, contribuindo para sua
expanso a diferentes partes do mundo. A evoluo da terapia comportamental deve-se constante preocu
pao em atestar sua eficincia no tratamento de variadas dificuldades psicossociais, popularizando-se tanto
entre os clnicos como entre os pesquisadores. So objetivos deste captulo fornecer um breve panorama
da terapia comportamental, seus pressupostos e a divulgao cientfica desta prtica entre pesquisadores
brasileiros nos ltimos dez anos.

PRINCPIOS HISTRICO-FILOSFICOS DA TERAPIA


COMPORTAMENTAL
A terapia comportamental, em suas variadas formas, tem suas razes filosficas no Behaviorismo, cujo
nascimento marcado pela oposio ao modelo mentalista, em que a conscincia constitua-se objeto de
estudo da psicologia, valendo-se do mtodo introspectivo para estud-la. Em meio a esse movimento, as
pesquisas lideradas por Watson (1913) comeam a ter visibilidade, ao propor o estudo do comportamento
observvel, deixando clara sua preocupao em conferir status cientfico jovem psicologia, o que no seria
possvel estudando pensamentos e sentimentos pela introspeco.
Watson demonstrou em seus trabalhos o processo de condicionamento das reaes emocionais, e, a
partir de suas idias behavioristas, o comportamento (diretamente observvel) alcanou o status de objeto de
estudo da psicologia (Watson & Raynor, 1920). Jones (1924), aluna de ps-graduao de Watson, descobriu
que o medo pode ser eliminado, ao trabalhar com crianas em ambiente experimental. As descobertas e as
tcnicas (condicionamento direto e imitao social) desenvolvidas por Jones na dcada de 1920 revelam a
originalidade de suas idias, que continuam vivas na terapia comportamental. O reconhecimento por seu
trabalho conferiu a Jones o ttulo de Me da Terapia Comportamental, assim apresentada por Wolpe na
comemorao dos cinquenta anos da Modificao do Comportamento, em 1974 (Krasner, 1988; Mussen &
38 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Eichorn, 1988). Reconhece-se que a tcnica de condicionamento direto pode ser considerada a precursora
da dessensibilizao sistemtica de Wolpe. O pioneirismo de Jones tambm reconhecido por Bandura
e Walters (1963), pela utilizao, em experimentos clnicos com humanos, da tcnica de imitao social.
Certamente as propostas de Watson e Jones refletiram fortemente no desenvolvimento da terapia
comportamental, mas a fisiologia tem seu valor destacado neste movimento, especialmente nos trabalhos
do russo Pavlov (I960). O conhecimento produzido pela fisiologia em ambiente controlado indicava um
modelo metodolgico do qual a psicologia poderia apropriar-se, pelo poder preditivo e explicativo que ofe
recia aos comportamentos, pelas possibilidades de aplicao do conhecimento, alm de evidenciar o papel
da aprendizagem na determinao do comportamento. Outro nome de destaque nas origens da terapia
comportamental foi Thorndike (1898-1998) que, por meio de estudos experimentais, formulou a lei do
efeito, apontando a relevncia das consequncias na aprendizagem do comportamento.
Rang (1995) refere-se ao grande nmero de pesquisas focadas nos processos de aprendizagem, que
alavancaram e fortaleceram princpios que sustentam diversos modelos tericos de aprendizagem, que, mini
mizando-se as divergncias entre elas, respondem ao nome de Teoria da Aprendizagem.
Esses modelos, aliados teoria evolutiva de Darwin (1809-1882) e funcionalidade, trazida pelo
fsico Mach (1959), foram os pilares para a formulao de um novo modelo behaviorista, apresentado por
Skinner (1937, 1938), que introduziu o conceito de operante na compreenso do comportamento humano.
Um aspecto do modelo de seleo por consequncias, de Skinner (2000, 2007), que representa com muita
fidedignidade essa complexidade e diversidade o de variao-seleo.
Ao percorrer a obra de Skinner, observa-se uma evoluo em suas proposies, promovendo seu dis
tanciamento do paradigma Estmulo-Resposta (S-R). Inicialmente, visvel a influncia da fsica e, numa
fase mais madura de sua carreira, integra o modelo biolgico ao seu behaviorismo radical.
No final do sculo XIX e incio do sculo XX, so desenvolvidas e utilizadas tcnicas teraputicas
fundamentadas nos princpios da psicologia da aprendizagem associativa (Dollard & Miller, 1950). Nessa
poca, as primeiras intervenes voltadas para a modificao do comportamento (Ayllon & Michael, 1959;
Wolpe, 1958) tinham um carter demonstrativo, em que se procurava verificar se os princpios comporta-
mentais demonstrados com animais, em ambiente controlado, teriam os mesmos resultados em humanos.
A expanso da terapia comportamental se deve, em parte, insatisfao com as terapias das tradi
es psiquitrica e psicodinmica, duramente criticadas nos nveis conceituai, metodolgico e pragmtico
(Yates, 1970; Figueiredo c Coutinho, 1988). No nvel conceituai, fica clara a insatisfao com o modelo
da psiquiatria, segundo o qual o comportamento-problema sintoma de uma psicopatologia subjacente,
enquanto que circulavam crticas metodolgicas falta de objetividade e controle. Em termos pragmticos, a
insatisfao se voltava para questes como a avaliao da eficcia das terapias, evidenciando a dificuldade em
se atribuir os resultados da interveno aos procedimentos empregados, somada lacuna entre diagnstico
e as tcnicas selecionadas.
A vertente operante no behaviorismo de Skinner reflete a importncia que ele atribui ao ambiente
social, mais especificamente ao comportamento verbal, que abarca os variados aspectos do comportar-se,
como os eventos privados. Ao incluir a subjetividade ao objeto de estudo, Skinner claramente sustenta que
o fazer cientfico no depende da observao direta de um evento, como argumentam os defensores do
behaviorismo metodolgico.
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 39

Com a incorporao da relao funcional na teoria operante, fica patente o afastamento de Skinner do
modelo de causalidade mecnica - originada pelo reflexo tornando possvel a proposio do conceito de
operante. Neste, o modelo causai expressa uma relao funcional, no mais como um estmulo antecedente
eliciador, e sim como um evento consequente. O comportamento no s determinado pelo meio, mas
tambm produz este meio. Skinner postula o pressuposto de que o comportamento operante est sujeito
lei e previso, possibilitando assim seu estudo sob as leis da cincia (Micheletto, 1997).
Fica evidente que os paradigmas S-R e S-R-C (Estmulo-Resposta-Consequncia) fixaram suas marcas
em diferentes modelos de terapia comportamental. Por um lado, os estudos de Watson e Pavlov colaboraram
para o surgimento da terapia comportamental orientada pelo condicionamento respondente; por outro,
Thorndike e Skinner foram os norteadores da terapia comportamental fundamentadas no condicionamento
operante. Acrescida a isso, a proposta de Bandura fertilizou a terapia cognitivo-comportamental.
A aprendizagem social de Bandura (Bandura &: Walters, 1963) inclui componentes dos condiciona
mentos clssico e operante, acrescendo um elemento cognitivo mediador. Postula-se que uma parte expressiva
da aprendizagem humana observacional, supondo um processo mental no observvel por terceiros;
defende-se ainda a ocorrncia de interaes entre comportamento e ambiente e que, devido a tais interaes,
os indivduos so capazes de autodirecionar mudanas comportamentais. Um dos conceitos fundamentais
em seu arcabouo conceituai a autoeficcia, que atua como um determinante do comportamento (Ban
dura, 1977). As proposies de Bandura sobre a aprendizagem fazem frente aos postulados da abordagem
comportamental tradicional, e marcam de forma contundente o desenvolvimento das terapias cognitivo-
comportamentais, juntando-se a este autor diversos tericos que na poca eram de orientao comportamental
(Meichenbaum, 1973; Mahoney, 1974). Apesar do grande contingente de terapeutas comportamentais que
passaram a adotar o modelo mediacional, ressalta-se que terapeutas e pesquisadores atuantes na abordagem
comportamental de orientao skinneriana no compartilham dos princpios cognitivo-comportamentais
(Fishman & Franks, 1997).
Considerando a progresso do cenrio das terapias comportamentais, vinculadas aos modelos tericos
que as orientam, pode-se destacar como as principais correntes:

1) a Terapia Comportamental Clssica, que objetiva alterar mecanismos internos do cliente a partir
do condicionamento pavloviano;
2) a Anlise Comportamental Aplicada, ou Modificao do Comportamento, cujo objetivo mani
pular contingncias especficas, relacionadas a mudanas em comportamentos-alvo, sem considerar
os eventos privados;
3) a Terapia Cognitivo-Comportamental, que visa a mudana comportamental mediante mudana
cognitiva; e
4) a Anlise Clnica do Comportamento, que busca promover mudanas nas contingncias a partir
da relao teraputica (Vandenberghe, 2001).

As bases filosficas do Behaviorismo Radical que fundamentam a Anlise do Comportamento estabe


lecem como um dos recursos essenciais da Anlise Aplicada do Comportamento a anlise funcional (Neno,
2003; Skinner, 2000; Lattal, 2005). H consenso entre os analistas do comportamento na valorizao dessa
ferramenta na identificao das diversas funcionalidades que variveis ambientais exercem sobre o amplo
espectro comportamental do indivduo.
40 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Skinner (1937, 1938) compreende o comportamento a partir de uma relao organismo-ambiente


que descreva uma funo. Nesse sentido, no cabe a ideia de passividade no entendimento do comportar-se,
de que o Homem est merc de seu ambiente. A respeito deste assunto, Mattos, diz que Comportamento
uma maneira de funcionar do organismo, uma maneira interativa de ser. Comportamento interao,
comportamento no mantm uma relao de interao (1997, p. 49). Em outras palavras, a noo de
reciprocidade permeia a compreenso do comportamento.
Ao falar de comportamento, imperativo que se indique as circunstncias em que ele ocorre e as con
sequncias que produz no ambiente e que esto vinculadas sua manuteno. Tal compreenso remete aos
conceitos de contingncia e de relao funcional, a fim de que se especifiquem as leis que regem as interaes
organismo-ambiente (Todorov, 1989; Tourinho, 1999). A anlise funcional a ferramenta por excelncia do
terapeuta comportamental ao descrever as relaes estabelecidas entre o indivduo e o meio. Considerando
que o comportamento mantido pelas contingncias, de interesse do terapeuta comportamental conhecer
a funo do comportamento do cliente e modificar a relao inadequada que se estabeleceu (Banaco, 1997).
Ao destacar aspectos que identificam a terapia comportamental de orientao behaviorista radical,
Meyer (1995), apoiada em Hayes (1978), ressalta quatro nveis de anlise: tecnolgico, metodolgico, concei
tuai e filosfico. No nvel tecnolgico, prima-se pelo uso de tcnicas derivadas da pesquisa experimental, e
esse uso deve-se basear na anlise funcional do comportamento do cliente, sem qualquer preocupao de
demonstrao de eficcia. No nvel metodolgico, a anlise funcional fundamental. Conceitualmente, o
terapeuta deve-se respaldar nos princpios do comportamento (por exemplo, reforo, extino, controle de
estmulos, generalizao). Por ltimo, no nvel filosfico, pelo menos, a rejeio ao mentalismo. A autora
destaca que tais nveis de anlise, isoladamente, no constituem critrio que identifique a psicoterapia como
comportamental, e que a presena dos quatro imprescindvel para uma atuao consistente.
Ao trabalhar com a anlise funcional, a terapia comportamental se fundamenta em um princpio bsico
da experimentao, que identificar as relaes entre variveis das quais os comportamentos humanos so
funo. Como aponta Todorov (1982), essas anlises funcionais no experimentais (no envolvem mani
pulao experimental) conferem abordagem comportamental um carter cientfico. Mas como garantir
esse cientificismo ao procedimento se ele assume diferentes formas de operacionalizao? Uma autora de
referncia que sintetizou claramente as formas de operacionalizao da anlise funcional Neno (2003). O
estudo de reviso terica abordou resumidamente cada uma das formas, a saber:

... a) selecionismo como modelo causai e funcionalismo como princpio dc anlise; b) externalismo como recorte
de anlise; c) complexidade, variabilidade e carter idiossincrtico das relaes comportamentais; d) critrio prag
mtico na definio do nvel de interveno; e) distino entre alcance da avaliao e alcance da interveno. (Neno,
2003, p. 161)

A publicao cientfica de estudos sobre terapia comportamental provavelmente uma das aplica
es mais desafiantes do estudo do comportamento humano. Ela representa uma rea de estudo, em que
o terapeuta deve, em conjunto com seu cliente, aplicar os princpios bsicos de estudo do comportamento
e verificar se quaisquer mudanas ocorridas foram ou no decorrentes da aplicao desses princpios. Nos
dias de hoje, pesquisadores e terapeutas compartilham cenrios de divulgao cientfica comuns, em que
ambos precisam divulgar seu saber, sendo um desses saberes o conhecimento sobre como se realiza uma
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 41

terapia comportamental. Sem dvida alguma, um dos cenrios mais privilegiados para compartilhar este
conhecimento so os estudos no formato de artigo cientfico. Eles costumam garantir um conhecimento
novo e atualizado relativamente rpido e com elevado impacto na comunidade acadmica e clnica.
Para um terapeuta comportamental, a adoo de premissas cientficas deterministas e empiristas
durante o processo teraputico costuma ser uma das marcas distintivas da terapia comportamental, como
j apontado por Rang (2001). Entretanto, o panorama atual do conhecimento cientfico perpassado por
outros fatores que fornecem diversos indicadores mtricos indiretos sobre a qualidade do conhecimento
divulgado. Um dos mais utilizados o ndice de citao a um texto pela comunidade, preferencialmente
pelas suas qualidades, e no pelas suas falhas. ndices estes que se refletem em indicadores bibliomtricos
importantes, como o caso do fator de impacto das revistas (Porta, Fernandez, Alguacil, & Murillo, 2003).
Um excelente livro que auxilia a compreenso do cenrio atual da publicao em Psicologia pertence a Saba-
dini, Sampaio e Koller (2009). Nele so explicitadas as principais ferramentas de uma publicao cientfica
de qualidade baseada em evidncias.
O marco atual de publicao de artigos cientficos est respaldado pela tecnologia da informao,
que, nos ltimos 30 anos, tem adotado regras cada vez mais rigorosas. O desenvolvimento das tecnologias
de informao e o crescimento de bases de dados pblicas e privadas com acesso informao cientfica
demandam dos pesquisadores e revisores maiores cuidados em relao s informaes que divulgam. Pre
domina uma comunidade cientfica (autora e leitora), cada vez mais exigente, que avalia rigorosamente o
contedo do que publicado.
De um lado, infere-se que a divulgao cientfica de estudos sobre a maneira como os processos psi-
coterpicos esto sendo desenvolvidos, sobre suas especificidades e sobre suas limitaes e percalos no
tarefa fcil. De outro, h de ser reconhecido que so esses tipos de trabalhos os que possibilitam que sejam
realizadas crticas acuradas ao arcabouo terico e metodolgico de aplicao dos princpios de aprendizagem
ao comportamento humano em processos psicoterpicos em seu espectro mais amplo de variabilidade.
A publicao deste livro tornou-se um marco propcio para divulgar uma breve introduo dos fun
damentos da terapia comportamental e contribuir com uma anlise da produo cientfica de publicaes,
no formato de artigos, de autores brasileiros sobre a prtica de terapia comportamental. Para uma incurso
mais aprofundada sobre o desenvolvimento histrico, pressupostos filosficos e tericos e a prtica da
terapia comportamental no pas, recomenda-se a leitura dos textos de Rang (1998, 2001), Silvares (2002),
Abreu e Guilhardi (2002), assim como da coleo Sobre comportamento e cognio, fruto das reunies mais
importantes de analistas do comportamento do Brasil: os encontros da Associao Brasileira de Psicoterapia
e Medicina Comportamental.
Assim sendo, os objetivos especficos desta anlise so discutir os artigos cientficos, selecionados
conforme aspectos formais de autoria, objetivos e casustica, e analis-los conforme critrios metodolgicos
da terapia comportamental. Em relao a este ltimo objetivo, sero revisados o uso de escalas padronizadas
de avaliao, a utilizao de tcnicas e procedimentos baseados nos paradigmas respondente e operante e
a aplicao da anlise funcional. Os critrios que nortearam a discusso da aplicao da anlise funcional
pertencem a Neno (2003), expostos em seu estudo de reviso terica sobre as diferentes formas que ela tem
adotado na terapia comportamental.
42 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

MTODO

Seleo dos artigos


Os critrios de incluso das publicaes foram: a) artigos publicados sobre terapia comportamental
no perodo de 2000 a 2010; b) autoria de pelo menos um pesquisador brasileiro; c) estudos com dados
empricos provenientes de relatos de caso ou pesquisas de campo. Os critrios de excluso de artigos foram
trabalhos de reviso terica e reviso sistemtica.
Na seleo dos artigos foram includas duas bases de dados e uma revista que referncia nacional
entre as publicaes nas reas de Anlise Experimental e Anlise Aplicada do Comportamento, a Revista
Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. As bases de dados foram a) National Library of Medicine
and the National Institutes of Health (PUBMED); b) Scientific Electronic Library Online (SciELO). O levan
tamento bibliogrfico foi realizado mediante os seguintes descritores de busca simples e em combinao:
terapia comportamental, psicoterapia comportamental, anlise funcional, modificao do comportamento,
Brasil, brasileiro. Os termos correlatos em ingls foram: behavioural therapyy behavioural psychotherapy; func
tional analysis, behavior modification, Brazil, Brazilian. Estes ltimos foram gerados com auxlio do recurso
MESET do PUBMED, que ofereceu os subheadings isolados e em combinao relacionados aos descritores
de busca em portugus.
Foi efetuada a leitura na ntegra de todos os artigos identificados. Isso permitiu a anlise dos aspectos
formais e dos aspectos metodolgicos da terapia comportamental divulgados no contedo do estudo. Todas
as informaes sobre filiaes institucionais dos autores dos artigos selecionados que foram registradas so
sobre o primeiro autor.

RESULTADOS E DISCUSSO
Os critrios de incluso do estudo foram atendidos por 47 artigos (Tabela 2.1). A anlise destes
segundo aspectos formais referentes autoria, objetivos e casustica permitiu obter um panorama das publi
caes caracterizado por estudos predominantemente de autoria coletiva, sendo que apenas quatro trabalhos
foram de autoria nica (8,5%). Estudos com dois ou trs autores representaram aproximadamente 61,7%,
e o restante dos artigos so de autoria de mais de trs pesquisadores (29,7%). Nesse ltimo tipo de autoria
o desenho de estudo predominante foi o de ensaio clnico controlado (sete trabalhos com destaque para
publicaes de 2010), seguido pelos estudos de treinamento de pais. Com satisfao, entre as autorias
observaram-se extraordinrios exponentes da rea clnica e acadmica de abordagem comportamental do
Brasil, assim como discentes de mestrado e doutorado dos mais diversos programas de ps-graduao. Com
exceo de instituies dos estados de Gois, Par e do Distrito Federal, aproximadamente 69% dos estudos
pertencem a instituies localizadas nas regies Sul e Sudeste do pas.
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 43
44 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 45
46 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 47
48 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 49
50 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 51
52 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 53
54 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

O nmero de estudos identificados na base SciELO distriburam-se de maneira semelhante entre as


revistas indexadas nela. J na Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva acessou-se um nmero
expressivo de 21 artigos, que representaram 44,6% do total. A base PUBMED registrou onze estudos, o
que aponta a divulgao de trabalhos sobre terapia comportamental em peridicos fora do pas nos ltimos
trs anos.
De maneira coerente com os objetivos dos estudos publicados, observaram-se as casusticas utilizadas
(nmero amostrai e tipo de participante). A Tabela 2.1 mostra que os estudos de casos isolados ou sries de
casos com at dez clientes abrangeram mais de 53% do total. Assim, os objetivos associados a estes nmeros
e tipos amostrais foram, predominantemente, de aplicao clnica (estudos de caso ou de sries de casos).
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 55

Neles foram identificados o uso de tcnicas e procedimentos oriundos da modificao do comportamento, da


anlise experimental do comportamento, modelagem, modelao, treino operante, contingncias de reforo,
anlise funcional, trplice contingncia e outros. Os mesmos apareceram aplicados a diferentes condies de
comportamentos-problema em diversos contextos da sade e transtornos psiquitricos (aproximadamente
60% do total). Citam-se os trabalhos de Silva e Banaco (2000), Gomes e Scrochio (2001), Souza e Meyer
(2001), Costa e Marinho (2002), Meyer e Donadone (2002), Moreira (2003), Vandenberghe, Cruz e Ferro
(2003), Britto, Oliveira e Sousa (2003), Sousa (2003), Britto e Duarte (2004), Moraes, Sanchez, Possobon
e Costa Junior (2004), Gosch e Vandenberghe (2004), Rohm, Moraes, Csar e Costa Junior (2004), Zanin e
Valrio (2004), Abreu e Prada (2004), Braga e Vandenberghe (2006), Branco e Ferreira (2006), Mundim
e Bueno (2006), Prada e Williams (2007), Moriyama e Amaral (2007), Fioravante, Soares, Silveira e Zakir
(2007), Moura et al. (2007), Abreu e Cardoso (2008), Vieira-Santos e Canaan (2008), Mendes e Vanden
berghe (2009), Britto, Rodrigues, Alves e Quinta (2010), King, Valena e Nardi (2010).
Os 40% restantes dos trabalhos se distribuiram entre estudos cujas amostras responderam a objetivos
de pesquisa de campo, por exemplo, ensaios clnicos controlados, estudos cujos sujeitos eram terapeutas ou
outros grupos clnicos com mais de dez participantes (Silvares, 2000; Cordioli et al., 2002; Delitti, 2002;
Heldt etal., 2003; Duchesne et ai, 2007; Melo & Silvares, 2007; Rocha, Costa, & Silvares, 2008; Bolsoni-
Silva, Silveira, & Marturano, 2008; Barretto et al., 2009; Pereira etal., 2009; Duarte, Miyazaki, Blay, & Sesso,
2009; Silva & Vanderberghe, 2009; Britto, Rodrigues, Alves, c Quinta, 2010; Meyer, Shavitt, Leukefeld
et al., 2010; Meyer et al., 2010; Shavitt et al., 2010).
Chama a ateno que oito dos estudos tiveram como participantes-alvo da pesquisa terapeutas ou
dades terapeuta-cliente. O achado mostra a necessidade de compreender a multiplicidade de variveis que
se imbricam nas decises teraputicas em relao ao processo psicoterpico, fato j apontado em estudos
anteriores (Hagopian etal., 1997; Meyer, 1997, 2001; Rang, 1998, 2001; Silvares, 2002; Costa & Marinho,
2002; Moura & Venturelli, 2004).
Em relao ao uso de escalas padronizadas de avaliao, 34,04% dos estudos identificados as utilizaram
(dezesseis artigos). Sabe-se, nos dias de hoje, que, quando possvel, muitos clnicos e pesquisadores comple
mentam a avaliao mediante uso de instrumentos padronizados. Estes podem garantir maior objetividade
na avaliao de padres comportamentais, geral mente difceis de acessar a partir de dados de observao em
situao natural. Embora sejam usados geralmente quando se trabalha fora do setting teraputico restrito a
dades ou trades, para atingir nmeros amostrais maiores, no presente artigo foram identificados trabalhos
com amostra de sujeito nico e avaliao de padres comportamentais com auxlio de inventrios.
Geralmente, as pesquisas que utilizam predominantemente esse tipo de instrumento so aquelas cujos
objetivos so avaliar presena ou ausncia de padres e problemas comportamentais. Citam-se aqui estudos
de pesquisa de campo direcionados a avaliar e intervir no uso de determinados procedimentos, como, por
exemplo, formao, orientao e treinamento de pais, cuidadores, professores e terapeutas, ou, ainda, a rea
lizao de ensaios clnicos controlados para comparar eficcias de estratgias de interveno farmacolgica
com estratgias comportamentais. Alis, estas ltimas, quando identificadas, sempre estavam associadas
ao uso de tcnicas cognitivas de interveno. Os estudos publicados com uso de instrumentos pertencem
a Silvares (2000), Gomes e Scrochio (2001), Cordioli et al. (2002), Delitti (2002), Heldt et al. (2003),
Zanin e Valrio (2004), Abreu e Prada (2005), Duchesne et al. (2007), Fioravante et al. (2007), Rocha et
al. (2008), Bolsoni-Silva et al. (2008), Barretto et al. (2009), Pereira, Costa, Monzani, Arantes e Silvares
(2009), Duarte et al. (2009), Meyer et al. (2010), Shavitt etal. (2010).
56 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Os 31 estudos restantes no informam ter usado instrumentos de avaliao normatizados. Eles focavam
principalmente o processo teraputico e, nele, as complexas relaes da realidade clnica, em termos de iden
tificao de variveis que afetam o processo, identificao de trplices sobre comportamentos-problema do
cliente e decises teraputicas, compreenso de estratgias de interveno e de relaes funcionais, entre outros
(Vanderberghe, 2002). Chama a ateno o fato de que, nos mtodos destes 31 artigos, houve predomnio
de utilizao de anlise funcional. Ao total foram 26 trabalhos (83,87%), diferente dos dezessseis anteriores,
em que somente trs tiveram como tpicos metodolgicos em comum o uso de escalas e a anlise funcional.
A discusso referente ao uso da anlise funcional nos 28 estudos identificados (aproximadamente
60%) evidencia a importncia que pesquisadores-terapeutas lhe conferem dentro do cenrio atual da prtica
da terapia comportamental, em concordncia com estudos anteriores brasileiros (Vanderberghe & Pitanga,
2007; Lattal, 2003; Torres & Meyer, 2003; Neno, 2003; Silvares, 2002; Vanderberghe, 2002; Medeiros,
2002; Rang, 2001).
Ser realizada uma breve reviso desses 28 artigos, confrontado-os com as caractersticas da anlise fun
cional das prticas analtico-comportamentais do estudo de reviso terica de Neno (2003, p. 161). Embora
as caractersticas possam ser diferenciadas entre si por critrios metodolgicos e didticos, cabe destacar que
em todas elas h um ponto em comum referente identificao de relaes ambiente-comportamento e ao
planejamento de avaliaes e intervenes com base nessas relaes (Neno, 2003). Devido complexidade da
maioria dos estudos identificados, proceder-se- com a reviso em funo das caractersticas predominantes,
embora admita-se que muitas delas so concomitantes.

SELECIONISMO COMO MODELO CAUSAL E FUNCIONALISMO


COMO PRINCPIO DE ANLISE
O termo selecionismo enfatiza um dos aspectos essenciais dos operantes comportamentais. Isto ,
a funo que eles tm na produo de consequncias e a maneira como estas consequncias retroagem,
contribuindo para novas interaes comportamento-ambiente. O estudo de Silva e Banaco (2001) bem
ilustrativo neste sentido ao mostrar as diferentes funes dos comportamentos de terapeutas nas prprias ses
ses teraputicas. Identifica-se, tambm, o trabalho de Souza e Meyer (2001) com foco no modelo de trplice
contingncia em grupos informativos. Outros artigos de excelncia cujos objetivos foram mostrar a utilidade
das trplices contingncias para a compreenso de comportamentos-problema, assim como o efeito positivo
da modificao de contingncias de interao pertencem a Costa e Marinho (2002), Gosch e Vanderbergue
(2004), Prada e Williams (2007), Moura e colaboradores (2007), Bolsoni-Silva et al. (2008), Moura et al.
(2009), Mendes e Vanderberghe (2009), Silva e Vanderberghe (2009), Britto et al. (2010). Cabe salientar
que muitos desses estudos utilizaram tcnicas e procedimentos de referncia na rea de comportamento,
como modelao, modelagem, treino de pais, treino de professores, treino de habilidades sociais, videofeed-
backy assim como outras abordagens teraputicas, como, por exemplo, a Psicoterapia Analtico-Funcional.
O estudo de caso de uma criana com dficit de habilidades sociais de Branco e Ferreira (2006)
mostra como comportamentos-problema podem diminuir aps a modificao de variveis precipitantes e
mantenedoras.
J em contextos da rea de sade, os artigos de Moraes etal. (2004), Rohm etal. (2004) e Fioravante
et ai (2007) representam uma contribuio prtica sobre como a anlise funcional auxiliou na identificao
de variveis controladoras na interao odontopediatra-criana.
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 57

EXTERNALISMO COMO RECORTE DE ANLISE


A nfase no ambiente para abordar o fenmeno comportamental considera variveis sociais (con
tingncias) e biolgicas. Para o controle dessas variveis, a literatura tem recomendado, preferencialmente,
procedimentos operantes e respondentes. Temos, por exemplo, nesse sentido, os estudos de Gomes e Scrochio
(2001) e o de Mundim e Bueno (2006).

COMPLEXIDADE, VARIABILIDADE E CARTER


IDIOSSINCRTICO DAS RELAES COMPORTAMENTAIS
Provavelmente esta caracterstica permeia todos os artigos em cujo mtodo ou anlise de resultados o
uso da anlise funcional foi explcito. A complexa determinao de comportamentos de clientes, terapeutas
e terapeutas-supervisores pode ser identificada em diferentes estudos que focalizaram classes funcionais
de comportamentos verbais com relaes de controle de extrema variabilidade e carter idiossincrtico.
Haynes (1991), autor de referncia no tema da anlise funcional, afirma que este recurso probabilistic
e nem sempre possvel comprovar relaes funcionais avaliadas e/ou identificadas. Alguns dos trabalhos
que enfatizaram a utilizao da anlise fiincional so os de autoria de Moreira (2003), Britto et al. (2003),
Sousa (2003), Donadone e Meyer (2005), Zamignani e Andery (2005), Braga e Vandeberghe (2006), Sousa
e Vanderberghe (2007), Haber e Carmo (2007), Vieira-Santos e Canaan (2008).
Outros artigos com desenho de caso clnico discutiram e analisaram a complexidade de comporta-
mentos-problema dentro de um espectro amplo de variabilidade. Eles pertencem a Abreu e Prada (2005),
Moriyama e Amaral (2007), Abreu e Cardoso (2008). No trabalho de Abreu e Prada (2005), o paradigma
do condicionamento permitiu explicar a origem de outros operantes complexos no adaptativos que,
decorrentes do reforo intermitente, instauraram e mantiveram na paciente um repertrio comportamental
obsessivo-compulsivo. No artigo de Moriyama e Amaral (2007) foram analisadas contingencialmente
classes de respostas no adaptativas de sete pessoas. Todas essas classes eram topograficamente semelhantes
aos critrios clnicos de transtorno dismrfico corporal e foram discutidas sob uma dimenso diagnostica
funcional. J a publicao de Abreu e Cardoso (2008) mostra com muita preciso como o uso de manuais
diagnsticos favorece apenas a descrio topogrfica de respostas, mas no contribui com a compreenso
da funcionalidade do comportamento, no caso, o de no comer de uma paciente com anorexia nervosa.

DISTINO ENTRE ALCANCE DA AVALIAO E ALCANCE DA


INTERVENO
Essa caracterstica atenta para a importncia da soluo de problemas dentro de um espectro de
alcance amplo o suficiente e no necessariamente observvel. O estudo de Vanderberghe, Cruz e Ferro
(2003) ilustra, no tratamento da dor crnica, a necessidade de aumentar repertrios comportamentais que
possam concorrer com comportamentos-problema.

CONCLUSO
Os achados no permitem inferir que este seja o estado da arte da produo cientfica brasileira
sobre a prtica da terapia comportamental. Outras produes no formato de livros e artigos oriundos de
58 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

outras bases de dados, por exemplo, o portal de Peridicos Eletrnicos em Psicologia (PePSIC), tambm
devero ser objeto de anlises. Entretanto, pelos estudos identificados em duas bases de referncia nacional
e internacional, SciELO e PUBMED, e na revista oficial brasileira da abordagem comportamental, algumas
consideraes finais podem ser realizadas.
A autoria dos estudos, predominantemente coletiva, mostra um trabalho em equipe que enriquece
consideravelmente a atuao de terapeutas e pesquisadores. A presente reviso permitiu verificar trabalhos
cujos contedos e autorias so referncias importantes para a prtica da terapia comportamental no Brasil. Nos
estudos revisados, observou-se que ainda h maior concentrao de produo nas regies Sul e Sudeste. Este
achado pode servir como estmulo para que pesquisadores de outras regies venham divulgar seus trabalhos.
Um dado relevante constatado foi a projeo internacional que a produo cientfica de pesquisadores
brasileiros atingiu nos ltimos anos, principalmente a partir de 2007. O dado ilustra-se com os artigos
publicados em revistas indexadas no PUBMED, que no so brasileiras, sendo a maior parte no formato de
ensaio clnico controlado. Provavelmente este tipo de mtodo adotado tenha conduzido no adoo do
mtodo da anlise funcional, em detrimento do uso frequente de instrumentos padronizados de avaliao.
Nesses artigos tambm foi identificada a utilizao de procedimentos cognitivos e comportamentais de
interveno. Estes ltimos foram tcnicas e procedimentos compatveis com os paradigmas respondente e
operante, com vrios estudos direcionados ao tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo. Tais estudos
parecem adotar uma orientao muito mais tecnolgica que conceituai (Meyer, 1995).
J o uso da anlise funcional em mais da metade dos trabalhos selecionados (63,82%), confirmou
um pressuposto essencial em relao sua utilizao. A saber, que as anlises funcionais nos estudos de
caso esto intimamente ligadas interveno, so anlises que, no mbito clnico, no podem ser contro
ladas no sentido experimental e laboratorial extremo. Elas tendem a ser incompletas, porm excelentes
modelos para terapeutas e analistas de comportamento (Vanderberghe, 2002; Torres & Meyer, 2003;
Canaan-Oliveira, 2003).
Ressalte-se ainda a estreita relao que alguns estudos mostraram entre utilizao de tcnicas e procedi
mentos de interveno e a anlise funcional, reafirmando a importncia dessa ferramenta entre os terapeutas
comportamentais. Observou-se que 58,82% (dez em dezessete trabalhos) dos estudos que referiram o uso
de tcnicas ou procedimentos tambm fizeram referncia ao emprego da anlise funcional. O uso expressivo
desse instrumento reflete, de fato, o estado em que a terapia comportamental se encontra, cada vez mais
distante do tecnicismo que a tornou alvo de crticas e desafetos.
Nos estudos que informaram o uso da anlise funcional observa-se um interesse pelo processo tera
putico e, nele, pelas complexas relaes da realidade clnica em termos de identificao de variveis que
afetam este processo. O achado mostra uma terapia comportamental brasileira comprometida no apenas
com a soluo de demandas de atendimento, mas tambm com a divulgao de um modelo analtico-
comportamental amadurecido. Nesse modelo, chama a ateno positivamente que, no papel de participantes
das pesquisas, aparecem tanto clientes como terapeutas e supervisores. Estes artigos assumiram diferentes
caractersticas da anlise funcional, ao identificar, analisar e discutir trplices contingncias, decises tera
puticas, estratgias de interveno e relaes funcionais, entre outros aspectos do processo.
A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade cientfica 59

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3

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA


COMPORTAMENTAL
Circe Salcides Petersen

INTRODUO
O presente captulo apresenta os fundamentos histricos e os princpios filosficos da Terapia Racional
Emotiva Comportamental (TREC), bem como seus constructos bsicos e suas tcnicas de interveno. A
TREC apresentada em suas duas verses: a elegante ou concreta, aplicvel somente a uma gama restrita de
pacientes; e a TREC ampla, que sintetiza as proposies clssicas das tcnicas cognitivo-comportamentais
contemporneas. Enfatiza-se tambm os passos fundamentais a serem observados no tratamento de pacientes
e as limitaes da abordagem. Ao final so apresentados alguns estudos de efetividade do tratamento.

ALBERT ELLIS: O HOMEM E A OBRA


Albert Ellis nasceu na cidade norte-americana de Pittsburg, em 1913, e faleceu, aos 93 anos, em 2007.
Sua infncia foi marcada por problemas de sade fsica, como nefrites aguda, e de personalidade, como
timidez, medo de falar em pblico e medo de encontrar-se com mulheres em particular. Na juventude,
interessou-se pelo estudo da filosofia. Durante a dcada de 1930, aps ampla leitura da produo cientfica
dos campos da filosofia e da psicologia, comeou a trabalhar sobre si mesmo, ou melhor, sobre o que
considerava seus inteis problemas emocionais. Adotou um enfoque filosfico cognitivo combinado com
dessensibilizao in vivo e prescries de tarefas autodirigidas. Logrou, com o tempo, superar suas dificuldades
de falar em pblico e de interao social. Em 1939, comeou a investigar problemas sexuais e de relaciona
mentos de casal e famlia. Graduado em psicologia, em 1943, passou a exercer a prtica psicoterpica e, em
1947, finalizou seu doutorado em filosofia (Ellis & Bernard, 1990). No ano de 1947, Ellis iniciou sua carreira
como psicanalista, mas, em 1953, rejeitou os pressupostos bsicos da psicanlise e comeou a desenvolver a
psicoterapia racional. Apresentou formalmente a terapia racional na reunio anual da APA de 1956 (Farley,
2009; Rang, 2007). Numa altura em que a teoria freudiana dominava o cenrio das psicoterapias, a terapia
racional comearia a popularizar-se, em meados da dcada de 1950. Ela desafiou as pessoas a lidarem com
a realidade, superarem as suas crenas irracionais e agirem positivamente. Tambm representou o primeiro
passo na revoluo cognitiva na rea da psicoterapia que viria na dcada seguinte. Nos anos 60, Ellis passou
a denominar o modelo de Terapia Racional Emotiva, que, posteriormente, passa a ser denominado Terapia
Racional Emotiva Comportamental. Na reunio da APA de 2007, ano em que faleceu, Ellis foi aclamado
como um dos gigantes do campo, e foi reconhecido como o av da terapia cognitivo-comportamental, alm
de ser considerado como um dos seus personagens mais polmicos, em funo de seu estilo de personalidade.
66 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

A APA nomeou Ellis o segundo psiclogo mais influente do sculo XX, precedido por Freud e seguido por
Carl Rogers (Popa, 2001; Ziegler, 2002; Gardner, 2007; Farley, 2009).
Lembrado em seu postulado de que nada 100% terrvel, Ellis foi inquirido, poucos meses depois
do evento das Torres Gmeas, ocorrido em 11 de setembro em 2002, sobre o que ele teria feito se estivesse
nas Torres naquele dia, como pensaria na sequncia de um evento to terrvel? Ellis respondeu: Eu diria
a mim mesmo que, embora isso seja uma coisa terrvel e eu preferisse viver sem ter visto isso acontecer, eu
ainda vivia uma vida boa e til para mim e para os outros. Por essas razes, concluiu ele, ainda este no
100% terrvel (DeAngelis, 2007).
O prprio Ellis relatava, quando estava com 82 anos, como aTREC o auxiliou a viver com diferentes
enfermidades, tais como diabetes, deficincia auditiva, e outras deficincias fsicas durante a maior parte
de sua vida, e como essa terapia auxiliou-o a aceitar e superar as tendncias humanas de fomentar a baixa
tolerncia frustrao e, com frequncia e desnecessariamente, perturbar-se. Ellis deixou um vasto legado
psicologia atravs da TREC, primeira expresso da terapia cognitivo-comportamental. Era considerado por
seus colegas como um homem barulhento, provocante e excepcionalmente talentoso. Seus amigos pessoais
dizem que sua atitude provocadora em pblico foi desenvolvida, em parte, para compensar sua timidez
intensa, e como uma resposta emocional sua rpida ascenso fama (Ellis, 1997a).

O MODELO COGNITIVO DE ELLIS E SEUS PRESSUPOSTOS


HISTRICO-FILOSFICOS
O Modelo Cognitivo proposto por Ellis tem como pressuposto central a ideia de que o modo como
o pensamento opera determina aquilo que sentimos.
Elllis sustenta sua abordagem em argumentos filosficos, sendo que Epiteto foi um dos filsofos que
mais fortemente o influenciou. Ellis toma deste pensador grego uma clebre frase para sintetizar a filosofia
subjacente TREC: As pessoas no se perturbam pelas situaes, mas sim pelo que elas pensam delas
(Epiteto, citado por Ellis, 2003). A influncia greco-romana que permeia o modelo remete, tambm, a
Marco Aurlio e ao movimento estoico em geral, os quais ressaltam a importncia da filosofia individual
nos transtornos emocionais (Ellis, 2003; Lega, 2007). Ellis e Bernard (1990) referem Hamlet, de Shakes
peare, para ilustrar sua tese: No h nada bom ou mau, seno pensamentos que o fazem assim. A TREC
tambm sofreu influncia da filosofia oriental, e Ellis cita Buda e Confucio, que propem que a mudana
de atitude pode resultar em mudana pessoal. As matrizes do pensamento psicolgico do modelo remetem
a diferentes tendncias, como a do Movimento Culturalista da Psicanlise, representado por Karen Homey,
que teve forte influncia em seu treinamento psicanaltico, e tambm dos pioneiros do behaviorismo, parti
cularmente Watson. A ideia de autoaceitao incondicional permeia o modelo terico e tem consequncia
na interveno, denotando a influncia humanista existencial em Ellis. A felicidade considerada um valor
para muitas pessoas, e este valor buscado na TREC, utilizando primariamente o pensamento cientfico,
flexvel e rigoroso.
A terapia racional emotiva comportamental assume que as pessoas usam seus processos cognitivos de
modo contraproducente, devido forma habitual que tm de pensar. O modelo interativo e multimodal, e
considera as emoes, pensamentos e condutas como transaes multidirecionais e, portanto, a interferncia
em qualquer uma das variveis ter repercusses nas outras. Assim sendo, as metas da TREC consistem em
auxiliar as pessoas a pensarem de modo mais racional (pensamento cientfico, claro e flexvel), sentirem de
Terapia Racional Emotiva Comportamental 67

forma mais apropriada e atuarem mais funcionalmente, de forma a viver mais tempo e de modo mais feliz
(Ellis, 2003; Lega, 2007).
Um dos principais pressupostos daTREC que virtualmente todas as preferncias, desejos e anseios
humanos so convenientes, particularmente quando so realizveis. Nessa perspectiva, praticamente todas
as ordens, demandas, insistncias e deveres absolutistas impostos sobre si mesmo e sobre os demais so
inconvenientes e autossabotadores. As principais metas das pessoas so, geralmente, permanecer vivas, evitar
penas desnecessrias e atualizar-se. Para a TREC, seria conveniente que elas se esforassem para incluir outras
metas, alm dessas, que as visassem a auxiliar a manteno do interesse em si mesmas e no social, do autodi-
recionamento; da flexibilidade, da autoaceitao e da aceitao das incertezas, do compromisso existencial,
do pensamento cientfico; a se arriscarem sem temer falhas; ao hedonismo, a longo prazo, sem ser utpico;
alta tolerncia frustrao; e, por fim, autorresponsabilidade frente perturbao. Para alcanar este
intento, Ellis formulou o modelo ABC daTREC (Ellis & Bernard, 1990).
Os princpios bsicos da TREC so sintetizados por Vermon (1998), quem retoma o modelo ABC.
Os As CActivated situation) representam as situaes ativadoras, que podem ser acontecimentos externos
ou internos (pensamento, imagem, fantasia, conduta, sensao fsica, emoo etc.). Os Bs (Believes) repre
sentam todo sistema de crenas (pensamentos, imagens, valores, esquemas, etc.). Os Cs (Consequences)
representam a reao frente a uma situao ativadora (A) e resultaro em uma conduta ou emoo, ou
mesmo em um novo pensamento.
A seguir apresenta-se um quadro que sintetiza o modelo atualizado de Ellis (1998).

Figura 3.1 - Sntese do modelo ABC na TREC, apresentado originalmente em Petersen e Wainer (no prelo)

A TREC distingue os Cs apropriados dos Cs disfuncionais ou autossabotadores, que neces


sitam ser questionados atravs de D (disputa racional). A disputa acontece quando ajudamos o paciente a
perceber seu pensamento inconsistente com a realidade. Diferentes Ds (Disputing,), disputas racionais,
so realizadas partindo do ponto de vista pragmtico, emprico e lgico em uma aliana colaborativa que
permitem o surgimento de novas Es (.Effective Belief) ou a incorporao de uma nova crena funcional,
eficaz e saudvel, para, finalmente, gerar F (Feeling), um novo sentimento, aps a modificao das crenas.
Considerando que os humanos so criaturas com um propsito, ou seja, buscam metas, e por isso
vivem experincias ativadoras (A), para a TREC quase sempre suas metas bsicas, os Gs (Goals) so:
68 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

permanecer vivo;
ser razoavelmente feliz e livre de dores e mentiras. As submetas de busca de felicidade incluem,
ser feliz:
quando se est sozinho;
quando a pessoa se associa a outras pessoas;
quando se veem imersos em uma relao com outros;
quando trabalham para viver;
quando executam atividades recreativas.

O modelo ABC considera que as perturbaes emocionais podem ser explicadas atravs da relao
entre situaes ativadoras (As), crenas (Bs) e consequncias (Cs) emocionais ou comportamentais. De
acordo com esse modelo, duas pessoas podem viver um mesmo evento e reagir de modos distintos. Sob esse
enfoque, as perturbaes e emoes negativas no so causadas pelas coisas em si, mas pelos pensamentos
absolutistas, rgidos e demandantes, denominados por Ellis como irracionais. As crenas irracionais ou
disfuncionais sero desafiadas pelo tratamento (,disputing) ou atravs de imaginao racional emotiva. O
dilogo interno reforado por mtodos comportamentais, tais como treinamentos de habilidades e tarefas
para casa (Ellis, 2003; Ellis, 1998; Vernon, 1998).
O resultado final almejado pela TREC consiste em fazer com que o sujeito construa um novo E, ou
seja, adote uma filosofia que o capacite a pensar de forma semiautomtica sobre si mesmo, os outros e o
mundo de forma mais sensata no futuro. Deste modo, o trabalho de interveno vai privilegiar a investigao
e o enfrentamento de demandas absolutistas.
O trecho de uma crnica de Marta Medeiros, publicada no Jornal Zero Hora, em 2009, exemplifica
de modo cmico as demandas vividas pelas mulheres. Nas palavras da autora, s uma mulher supersnica
consegue ter eficincia absoluta em todos os quesitos: melhor me, melhor amiga, melhor filha, melhor
namorada, melhor esposa, melhor profissional, melhor dona de casa e melhor bunda. morte por exausto
na certa (Medeiros, 2009).
As demandas podem ser facilmente identificveis nos discursos das pessoas sob o signo das expresses
deveria e tenho que. Porm, elas devem ser diferenciadas dos desejos, pois seu carter absolutista remete
a caractersticas narcsicas e inflexveis. Os desejos, por outro lado, expressam o mago da alma humana, so a
expresso do que verdadeiramente queremos e tornam nossa vida saudvel. Os desejos no se modificam
simplesmente por deciso de no os termos.
Os constructos relevantes prtica clnica da TREC so sintetizados em demandas, desejos, regras
(normas), necessidades (requisitos para viver) e os derivados das demandas. Para essa terapia, habitualmente
as pessoas perturbam-se por terem pensamentos que expressam demandas absolutistas, rgidas e intolerantes.
Geralmente essas demandas so formuladas em frases como eu deveria, eu necessito, eu tenho que,
ele no deve. Segundo Ellis, as demandas so as crenas primrias. Esta forma de pensar tem derivaes,
as suposies.
A TREC divida por Ellis em dois tipos: concreta, ou elegante, e ampla. A terapia de tipo concreta ou
elegante tem limitaes de uso com pacientes pouco escolarizados ou com limitaes intelectuais. Somente
25% dos pacientes atendidos sero candidatos TREC elegante. Eles geralmente so mais racionais e com
maior nvel de educao formal, compreendendo de forma clara os argumentos cientficos de Ellis (Camerini,
Terapia Racional Emotiva Comportamental 69

2008a). A verso daTREC elegante ou concreta abordar prioritariamente as demandas. Entre os derivados
da demanda, encontram-se os requisitos, ou seja, as condies para que algo ocorra, por exemplo: Para
curar-te deves tomar o medicamento. Os pressupostos, por outro lado, so afirmaes a priori a respeito
de si mesmo ou do outro, expressos, por exemplo, na seguinte formulao: No conseguirei aprovao
nos exames. Pressupostos como se ento, indicam condicionais criadas pelos humanos que nem sempre
se sustentam na realidade, presentes em frases do tipo: Se no estou alerta, podem enganar-me; Se no
fao o que deseja, no me amar. A amplificao e baixa tolerncia frustrao so outros derivados das
demandas que aparecem em expresses tais como: Seria horrvel equivocar-me; No poderia suportar
ficar s. Finalmente, a condenao global do self ou do outro so consequncias inerentes s demandas
absolutistas (Dryden Sc DiGiuseppe, 1990; Vermon, 1998; Camerini, 2008a).
A masturbao mental e as demandas, conforme Ellis (1997b), esto no cerne da maior parte das
perturbaes emocionais. Algumas pessoas tendem a fazer exigncias grandiosas a si e em relao aos outros
e, recorrentemente, apresentam pensamentos demandantes que resultam em afetos negativos. As suposies
descritas por Ellis (2003) que esto present es nas situaes de ira so: desqualificao ou dano (expectativa
de que os outros de alguma maneira tiraro vantagem da pessoa), inferncia arbitrria (a pessoa se v como
defeituosa e supe que os outros vo afastar-se, porque percebero isto), intencionalidade (o indivduo tem
dificuldade em discriminar quando uma conduta do outro foi de propsito ou sem querer), personalizao
(o sujeito interpreta como uma provocao a si condutas de outras que no necessariamente tm relao
direta com ela) e no controlabilidade (algumas pessoas acreditam que tm de desabafar o que sentem a
qualquer momento e lugar e que no precisam aprender a se controlar). O legado daTREC est incorporado
nos diferentes modelos de interveno em TCC para pacientes impulsivos.
A TREC considera que alguns modelos mentais esto na base da maior parte dos comportamentos
impulsivos:
crer infantilmente que tem a obrigao de obter tudo o que deseja e de exigir isto;
ditar ou insistir imperativamente que se satisfaam seus desejos a todo custo;
acreditar egocentricamente que tudo na vida deve ser fcil;
crer que qualquer demora dificuldade ou inibio insuportvel (Watkins, 2003).

A ABORDAGEM DAS DEMANDAS E SEUS DERIVADOS


A tarefa teraputica consiste em ajudar o paciente a encontrar as cognies disfuncionais que resultam
em condutas autossabotadoras. A TREC um modelo que visa a aprendizagens apropriadas e teis para lograr
comportamentos mais eficazes, a fim de que a pessoa alcance seus objetivos pessoais. No somos escravos de
nossas formas de pensar irracionais, portanto, possvel mudar atravs de insights (Dryden & DiGiuseppe,
1990; Camerini, 2008b). Existem diferentes estilos de conduzir a disputa racional. O terapeuta pode adot-
los de acordo com as necessidades do paciente e as suas caractersticas de personalidade, a saber: socrtico;
didtico; autorrevelador, em que o terapeuta traz aspectos de sua prpria vida que possam ser pertinente ao
contexto do paciente; humorstico, e, por fim, metafrico. No estilo didtico, o terapeuta explica ao cliente,
de modo direto, a irracionalidade e a inconsistncia de sua crena em relao realidade. A disfunciona-
lidade e falta de lgica so mostradas ao paciente. No estilo metafrico, semelhana ao estilo didtico, a
metfora usada para mostrar ao cliente a disfuncionalidade de suas crenas. Terapeutas experientes, como
Ellis, usam formas bem humoradas dirigidas irracionalidade das crenas, e nunca ao cliente. Ellis comps
70 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

uma srie de canes humorsticas que costumava empregar com seus pacientes. Cita algumas delas, deno
minadas Tomara que eu mova meu traseiro e Quisera no ser um louco (Dryden, 1999a, 1999b; Ellis
& Bernard, 1990; DiGiuseppe, 1991; Camerini, 2004, 2008a).As principais tcnicas de interveno de
Ellis podem ser sintetizadas pelas diferentes formas de disputa que propunha que o paciente estabelecesse
com seus pensamentos disfuncionais. Ele subdividia as intervenes em disputa racional elegante (D) ou
concreta. ATREC elegante deveria contemplar as objees pragmtica, emprica e lgica, porm reconhecia
que esta s era vivel com poucos pacientes. Estes teriam que ser refinados intelectualmente e ter razovel
formao acadmica, j que precisariam compreender os princpios da lgica filosfica. A seguir, um breve
resumo das formas de disputa, com os respectivos exemplos de formulao de interveno junto ao paciente:
Objeo pragmtica: De que te serve pensar desta forma?
Objeo Emprica: Existem evidncias que sustentem esta forma de pensar? A realidade comprova?
Objeo Lgica: Existem argumentos lgicos dos quais se deduza que algo ocorra como
pretendemos?

PASSOS FUNDAMENTAIS DO TRATAMENTO


O diagnstico cognitivo requer, como refere Ellis (2003), que entre A e C sempre haja B (pensamentos).
Assim, as suposies e inferncias disfuncionais so a causa das emoes e condutas disfuncionais. Esses
pensamentos sempre estaro relacionados s crenas centrais, construdas ao longo do desenvolvimento.
Na formulao da conceituao de um caso relevante identificar quais situaes serviram como gatilho
ou desencadeantes de cognies e respostas disfuncionais antes de definir as estratgias de enfrentamento e
perguntar ativamente sobre as crenas nucleares que subjazem aos pressupostos disfuncionais, as atitudes,
as demandas, as normas e as distores cognitivas do paciente.
Na sequncia, apresento de forma esquemtica os passos a serem observados na TREC, bem como as
tcnicas e os recursos utilizados na abordagem ampla. (Ellis & Bernard, 1990; Camerini, 2008a, 2008b).
Determinar o(s) objetivo(s) do tratamento;
assegurar-se da compreenso de colaborao do paciente;
investigar os pensamentos;
ter uma clara conceituao do caso;
decidir os pensamentos a abordar e quando (primeiro os pressupostos depois as demandas).
Tcnicas e recursos da TREC;
role-play\
exerccios de imaginao (recursos emotivos). Exerccio que consiste em evocar novamente a
situao que gera a emoo disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenas racionais para
diminuir a emoo disfuncional, substituindo-a por uma mais funcional;
explicaes e debate (recursos cognitivos);
tcnicas de relaxamento (comportamental);
biblioterapia;
psicoeducao;
Terapia Racional Emotiva Comportamental 71

dessensiblizao sistemtica in vivo, preferencialmente em lugar de dessensibilzao na imaginao,


para aumentar a intensidade afetiva e minimizar recadas;
modelagem;
distrao cognitiva;
uso de humor;
tarefas para casa, explicitando claramente seu significado. Retomar seu cumprimento e resultados.

No que tange relao teraputica, a TREC prope fomentar a criao de um bom rapport, ou seja,
uma escuta emptica e reflexo de sentimentos. recomendvel que o terapeuta busque aceitar o paciente
incondicionalmente e que os pacientes aprendam a se observar e busquem a mudana. Nos processos de
mudana, a relao teraputica tem sido apontada como um dos fatores preponderantes na mudana do
paciente.
Ellis no tinha preocupao com a sistematizao a priori da estrutura das sesses. No entanto, para
fins didticos, possvel apresentar um roteiro que contemple a abordagem das demandas. A Figura 3.2
apresenta esquema bsico com este fim.

A imaginao racional emotiva, referida na Figura 3.2, um exerccio que consiste em evocar nova
mente a situao que gera a emoo disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenas racionais para
diminu-la, substituindo-a por uma mais funcional. A experincia permite que o paciente descubra que, para
72 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

modificar sentimentos (C), teve que modificar como pensava (B) sobre determinado acontecimento (A).
O paciente tambm tem a oportunidade de se conectar com outro modo de pensar, que lhe permite adotar
uma forma de reagir e sentir mais apropriadas, uma vez que ele pode comprovar em um exerccio prtico
sua capacidade de realizar mudanas em seus pensamentos para lograr no se transtornar (Camerini, 2004).
Alm da imaginao racional emotiva, outras tcnicas so largamente utilizadas em TREC, como
o role-playing. As tcnicas de dramatizao so muito teis em abordagens com famlias e outros grupos.
A modalidade de interveno atua em um espao intermedirio entre a imaginao e a realidade. A expe
rincia fictcia, mas os afetos gerados so reais. Neste espao de transio criado na dramatizao possvel
expressar emoes temidas, modificar padres comportamentais, reexperienciar situaes passadas em busca
de novas solues mais funcionais, exercitar situaes de empatia com os demais integrantes ou, ainda,
ensaiar atuaes futuras (Camerini, 2004, 2008a, 2008b).

TREC E TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)


A TREC e a TCC tm pontos tericos em comum. No entanto, seus criadores so muito diferentes.
No primeiro caso, Ellis foi um clnico independente que dirigiu a maior parte de suas publicaes aos leigos.
Sua tcnica era menos estruturada e mais filosfica. Por outro lado, Beck sempre teve uma preocupao
com o rigor da investigao acadmica e, por isso, incentivou clientes e pesquisadores a testarem a terapia
cognitiva (DeAngelis, 2007). Na atualidade no existe uma preocupao em opor as duas correntes, uma vez
que elas incorporaram diferentes contribuies de forma recproca. Os membros dirigentes do Ellis Institute
de Nova York previram em 2006 que o futuro da TREC seria seguir incorporada sob o guarda-chuva das
TCC (Weinrach etal., 2006).

A EFETIVIDADE DA TREC
Estudos compararam TCC, TREC e farmacoterapia em pacientes com transtorno depressivo maior.
Os resultados apontaram a efetividade das trs modalidades, no entanto as melhores relaes custo-benefcio
foram consideradas as das psicoterapias. A longo prazo, os resultados mais robustos indicaram reduo da
depresso e preveno de recada quando houve mudana das demandas implcitas (David, Szentagotai,
Lupu, & Cosman, 2008; Szentagotai, David, Lupu, & Cosman, 2008; Sava, Yates, Lupu, Szentagotai, &
David, 2009).
Foram selecionados trs estudos de tipo metanaltico, pelo fato de serem mais robustos e envolverem
uma gama significativa de outras investigaes em um intervalo de tempo. O primeiro revisou 28 ensaios
clnicos e revelou que a TREC foi superior ao placebo e ausncia de tratamento. No entanto, mostrou resul
tados semelhantes quando comparada a outros tipos de tratamento e dessensibilizao sistemtica (Engels,
Garnefski, & Diekstra, 1993). Outro estudo metanaltico, que abarcou dezenove pesquisas desenvolvidas
com crianas e adolescentes, revelou que o efeito principal da TREC no tratamento dos comportamentos
disruptivos se mostrou mais eficaz em crianas do que em adolescentes (Gonzalez et ai, 2004). O ltimo
estudo apresentado nesta sesso revisou 26 ensaios clnicos randomizados, e constatou que a modalidade
de tratamento demonstrou efeitos poderosos sobre as crenas irracionais e comportamentos disfuncionais
e efeito moderado sobre as emoes negativas. Os resultados da TREC se tm mostrado mais consistentes
Terapia Racional Emotiva Comportamental 73

quando o paciente tem preocupao com seus problemas. O tamanho do efeito aumentou de mdio para
grande quando os sujeitos investigados foram crianas e adolescentes em relao s amostras de adultos
(Trip, Vernon, & McMahon, 2007).

CONSIDERAES FINAIS
A grande descoberta de Ellis foi que, se voc deseja alterar as consequncias emocionais de um
evento, deve mudar sua opinio sobre ele. Essa viso contrasta com a teoria freudiana, que defendia que
um evento traumtico em si levou s consequncias emocionais. O modelo incentiva as pessoas a uma
mudana filosfica, incluindo aceitar que nem sempre a realidade agradvel. Tambm fomenta terminar
com os pensamentos mgicos e autossabotadores. Em ltima anlise, a TRJEC tem uma influncia huma
nista existencial importante, que resulta no aprendizado de autoaceitao do paciente, e tambm a aceitar
os demais seres humanos como altamente falveis e especialmente propensos a cometer erros. A TREC
incentiva as pessoas a desafiarem os seus pensamentos negativos sobre os eventos da vida e a seguirem em
frente. Na verdade, Ellis injetou uma forte dose de realidade em seu trabalho com os clientes, ajudando-
os a superar sua tendncia a catastrofizar e tremendizar eventos. A TREC ajudou as pessoas a quebrarem
os tipos de padres artificiais que mantemos para ns mesmos, tais como eu sou um ser humano intil,
porque eu no sou um sucesso ou eu devo ter relaes perfeitas na minha vida ou eu sou um fracasso.
74 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

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4

TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA:


APORTE TERICO E MANEJO CLNICO
Simone da Silva Machado

INTRODUO
A tentativa de compreender o ser humano to antiga quanto a prpria histria da humanidade.
Desde os primrdios da vida humana, os indivduos buscam em sua relao com o mundo compreender
os fenmenos que os tornam distintos das outras espcies. O olhar curioso da criana em seus primeiros
meses de vida pode at ser confundido com a ao exploratria dos filhotes das outras espcies que habitam
o planeta, porm a interao que se estabelece nesse olhar torna esse fenmeno muito diferente de um
ato instintivo. H nele, ainda que tnue, uma intencionalidade de conhecer e explorar seus contextos
relacionais. Percebe-se, assim, que essa explorao do contexto seguramente mais complexa do que a das
demais espcies. Ao transitar por estudos nas reas de Antropologia, Cincias Biolgicas, Histria, Filosofia
e Psicologia, possvel estabelecer uma linha de raciocnio na qual o eixo principal dessa busca o prprio
desenvolvimento humano. No decorrer desse processo desenvolvimental, inmeras mudanas ocorreram,
mudanas estas decorrentes do sistema gentico, estrutural, relacionai e funcional da espcie no contato
constante com seu meio ambiente, ou seja, atravs de uma trajetria natural da evoluo. possvel, ento,
cogitar-se que esse sistema estabeleceu em seu processo evolutivo um tipo de funcionamento no qual as
informaes internas e externas interagiram sincronicamente buscando criar condies viveis apreenso
da realidade, bem como prpria preservao da espcie.
Nesse processo, as alternativas encontradas para superar os dfices1 da espcie, podem ter gestado
outras redes de informaes necessrias ao sistema humano, ampliando, assim novas possibilidades de
sobrevivncia. Analisando sob esse prisma, possvel deduzir que a evoluo dessa espcie foi complexa e
geradora de um tipo de funcionamento tambm complexo e autogestor. Um sistema no qual a preservao
pode ter sido um dos inmeros dispositivos deste autogerenciamento. Um funcionamento pr-ativo, sist
mico e auto-organizado. Corroboram-se os estudos de Maturana (2001), que ressaltam que a autopoiesis* 2
um dos elementos centrais da aquisio do conhecimento humano.

i De acordo com historiadores e pesquisadores (Beattie & Fernandes, 1977), o filhote do ser humano um dos animais mais vulner
veis e frgeis que existe.
2
Sistema de auto-organizao de todo organismo vivo. (Maturana, 1998)
78 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Verifica-se nesse processo desenvolvimental a possibilidade de um sistema integrado e autogestor do


cognitus (ao de conhecer) em funo da existncia de vrios elementos presentes na constante tentativa
do ser humano de interagir e apropriar-se da realidade. Sistema esse que, atravs dos sculos, apresentou
um sofisticado aprimoramento em si e em seus elementos. Dentre eles destacam-se aqui os processos de
cognio3 e os sistemas de significado, elementos que so norteadores dos estudos e teraputicas das terapias
cognitivas, temtica central deste livro.
Conhecer uma atividade inerente ao ser humano. Nela, os processos de significado ocorrem a todo
o momento e so expressos atravs de pensamentos, emoes, comportamentos e elementos tcitos, sempre
vinculados temporalidade e ao contexto histrico, social e cultural de cada indivduo. De acordo com os
estudos acerca dos processos de aquisio do conhecimento, a experincia humana ocorre em duas instncias:
a experincia imediata e a explicao desta. No temos acesso a um conhecimento objetivo, fidedigno da
realidade, pois, como afirma Ruiz, o conhecimento e as explicaes, mais do que referendarem a realidade
externa, so sempre autorreferncias, ou seja, sempre definem o observador (1994, p. 32).
Com base nesses elementos, estudiosos das reas das cincias da cognio e das terapias cognitivas
consideram que as concepes humanas so nicas. Postulam que o indivduo interage com seu mundo
atravs de suas percepes, ou seja, seus comportamentos, pensamentos e emoes esto relacionados
interpretao que faz de um evento, e no ao evento em si (Mir, 1997; Joyce-Moniz, 1986; Guidano,
1991). A maneira de lidar com uma situao idiossincrtica, dependendo da natureza valorativa dada
pelo indivduo e dos recursos mentais, emocionais, fsicos, culturais e sociais disponveis em um determi
nado tempo individual e histrico. De acordo com Niemeyer e Mahoney (1997), os aspectos mediacionais
(interpretao do estmulo) so elementos fundamentais neste processo de conhecer, por eles que o ser
humano d sentido experincia vivida.
A perspectiva cognitivista pressupe uma existncia interrelacional, ou seja, uma interao constante
entre o indivduo e seu meio ambiente. Investigaes sobre como ocorrem essas interaes vm sendo foco
de interesse de pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desde os primeiros estudos acerca dos processos
de cognio (perodo de 1950 a I960). Contextualizados em seus momentos histricos, e permeados por
seus valores pessoais e sociais, h mais de 40 anos esses pesquisadores vm buscando observar as interaes
do ser humano com seu cotidiano. Nesta trajetria de estudos, levantam hipteses, geram questes e ela
boram conceitos tericos e tcnicos que podem vir a esclarecer a ocorrncia e a estrutura de funcionamento
dos processos de interao humana. Em sua grande maioria, os modelos tericos e tecnolgicos das terapias
cognitivas esto alicerados nestes estudos. A sntese desses pressupostos apresentada na Figura 4.1.

3 Cognio, de cognitio, o particpio do verbo cognocere, que significa conhecer.


Terapia Cognitiva Construtivista: aporte terico e manejo clnico 79
80 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental
Terapia Cognitiva Construtivista: aporte terico e manejo clnico 81

No desenvolvimento de um procedimento teraputico, de acordo com Baringoltz (2000) e Machado


(2002), a escolha do modelo terico utilizado por cada terapeuta cognitivista deve estar vinculada aos seguintes
elementos: pressupostos ontoepistemolgicos do terapeuta, estilo pessoal do terapeuta, estilo pessoal do
cliente, material clnico trazido pelo cliente, dade teraputica, temporalidade (ritmo de mudanas), carac
tersticas autonmicas ou sociotrpicas do cliente, bem como quadro clnico e sintomatologias apresentadas
por ele. Na busca da compreenso acerca da cognio humana, dos processos humanos de mudanas, assim
como de novas possibilidades para ampliao dos recursos psicoemocionais de indivduos que experenciam
sofrimento psquico, os pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desenvolveram, atravs de um processo
dialtico, estudos acerca da constituio da personalidade, de processos de sade e adoecimento e teraputicas
clnicas (Fernndez lvarez, 1992; Beck, 2000).
Cada modelo, como j foi abordado nos pargrafos acima, assumiu alguns focos de trabalho que
melhor representassem a escolha epistemolgica de seus profissionais.
Tendo em vista esse panorama de diversidades tericas e tecnolgicas, acredita-se que uma maior
flexibilidade ao utilizar estes mtodos clnicos, poder contribuir na consistncia e maturidade de um tera
peuta. Saber como, porque e quando utilizar uma proposta terica tecnolgica disponibiliza recursos mais
eficazes no atendimento clnico em terapias cognitivas.

MODELO TERICO E TCNICO DA TERAPIA CONSTRUTIVISTA


O modelo construtivista um dos modelos tericos e tecnolgicos que compem as terapias cogni
tivas. Este modelo possui em seu corpo terico contribuies de importantes pesquisadores4 que buscam
articular os conceitos e construtos das cincias humanas e cincias da cognio com as questes provenientes
da prxis clnica. A experincia decorrente do setting clnico um dos fatores centrais dos construtivistas,
seus representantes acreditam na importncia de uma perspectiva sistmica de conhecimento, na qual a
teoria e a prtica so elementos articuladores, uma no sobrevive sem a outra. Nesta perspectiva terico-
tecnolgica o conhecimento entendido como indissocivel da prpria experincia, caracterizado por um
processo de construo ativa do indivduo durante todo o seu desenvolvimento. O conhecer a construo
e a reconstruo contnua de uma realidade capaz de dar coerncia ao curso de experincias do indivduo.
De acordo com Mahoney, a caracterstica fundamental do aporte construtivista a afirmao de que todo
o fenmeno cognitivo - da percepo e da memria conscincia e resoluo de problemas - envolvem
processos ativos e pr-ativos. O organismo um participante ativo tanto de sua prpria experincia quanto
da aprendizagem (1998, p. 56).
A epistemologia construtivista postula que a atividade bsica dos seres humanos conhecer5. De
acordo com os autores construtivistas, h um mundo real que est alm do sujeito cognoscente (aquele
que conhece), porm esse mundo no pode ser conhecido diretamente. O conhecimento uma construo
ativa dos modelos informativos que so constantemente submetidos avaliao crtica na experienciao
do cotidiano. Para Lorenz cada unidade de conhecimento, longe de ser uma cpia do mundo real, deve
sempre ser considerada um produto da interao entre o sujeito conhecedor e o objeto conhecido, ambos

4 Entre os mais eminentes, podem-se destacar os nomes de Michael Mahoney (1946-2006), Robert Neimeyer, Guillen Feixas, Leslie
Greemberg, Maria Tereza Mir, Sara Baringoltz, Hector Fernndez Alvarez.
5 Entenda-se aqui conhecer como um ato inerente ao ser humano, que inclui processos de explorao da realidade, do meio ambiente
e a constante produo de significados pessoais frente a esses episdios.
82 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

agentes reais (1973, p. 47). Cabe ressaltar que a diviso entre processos mentais e processos emocionais
no encontra aderncia na Terapia Cognitivo Construtivista, pois esse aporte terico tecnolgico postula
uma viso integradora do ser humano, na qual os elementos possuem, sim, modalidades distintas, porm
so fenmenos que atuam em um constante processo de interlocuo e integralidade. Todas so formas de
conhecer e dar sentido realidade atravs da experincia vivida.

Figura 4.4 - Postulados da terapia cognitiva construtivista


POSTULADOS DA TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA
Pr-atividade: o ser humano pr-ativo, coconstrutor de sua realidade pessoal. H reciprocidade entre os sistemas
humanos e seu meio ambiente.
Ordem ou organizao', o sistema de vida trabalha para a estabilidade, flexibilidade, manuteno e elaborao de uma
ordem centrada em sua experincia. Este um processo complexo e nico para cada indivduo.
Desenvolvimento dinmico: o desenvolvimento da auto-organizao um processo de dinmicas no lineares.
Processos simblicos sociais: o ser humano possui a capacidade de processamento simblico dos contextos sociais. A
experincia da identidade pessoal inseparvel do campo interpessoal.
Identidade: o sistema de organizao da experincia humana composto por contrastes dicotmicos ou polarizados.
No processo de auto-organizao esto presentes os seguintes elementos: a) realidade: percepo de constncia e
previsibilidade; b) valores: questes morais e emocionais; c) poder: questes de controle e possibilidade; d) sentido
de unicidade: estabilidade dinmica que proporciona uma continuidade temporal.___________________________________

Citando Mahoney (1998), Vasconcelos e Machado (2006) ressaltam que um importante postulado
que caracteriza o paradigma construtivista no mbito da Psicologia a ideia de que o ser humano no
um produtor solitrio e autossuficiente da prpria experincia, mas sim o seu cocriador. Para os psico-
terapeutas que utilizam o modelo terico tecnolgico das terapias cognitivas construtivistas, o indivduo
um ser integral, que conhece atravs de unidades cognitivas6, biolgicas e ambientais, nas quais, cada
unidade de conhecimento um sistema ativo e autogestado. Neste sistema no existe uma primazia dos
processos de raciocnio sobre a emoo, ou da emoo sobre o comportamento, ou do comportamento
sobre o pensamento. Todos os elementos possuem o mesmo valor. Os pressupostos dos modelos construti
vistas compreendem a experincia do ser humano, contemplando as relaes entre os distintos fenmenos
(pensamentos, emoes, comportamentos, sentidos, espiritualidade, relacionamentos sociais). No existe
uma linearidade no viver, distintamente dos pressupostos dos modelos racionais (Modelo de Aaron Beck,
ou de Albert Ellis, ou de Donald MeichenbaumJ. O modelo construtivista postula que no somente o
pensamento que pode influenciar a emoo, pois a emoo pode tambm influenciar o pensamento, bem
como, o comportamento pode influenciar a emoo e a emoo pode influenciar o comportamento e o
pensamento, no existindo uma primazia nesta relao. A terapia construtivista tem como base um aporte
metaterico, a ao de realizar uma reflexo sobre si, abrindo novas releituras sobre os diversos prismas
conceituais. Congrega em seus pressupostos a integralidade de vrios postulados tericos que, em suas
bases, elegem a integralidade como elemento central do ser humano. No centro desses pressupostos esto
presentes elementos estruturais das cincias da cognio, os estudos dos processos de significao, a teoria
do apego de Bowlby, os pressupostos gestlticos (Aqui e Agora), a teoria da comunicao, os estudos sobre

6 Entenda-se aqui cognio como aspectos psicolgicos, mentais, emocionais, comportamentais, tcitos e relacionais.
Terapia Cognitiva Construtivista: aporte terico e manejo clnico 83

elementos tcitos, espiritualidade, a teoria dos sistemas, o aporte logstico das teorias administrativas, bem
como, estudos acerca dos sistemas sociais. Com base nestes postulados, o setting construtivista compreen
dido como um espao de interlocues, uma instncia coconstruda e colaborativa, na qual a aprendizagem
e a reaprendizagem sobre aspectos mediacionais e vivenciais do cliente, bem como suas significaes e res-
significaes acerca de seus diversos contextos de vida sero dispositivos para o autoentendimento e para as
resolutivas em seu cotidiano.
Atravs de minha prtica clnica7 e dos estudos acerca dos processos psicoteraputicos, percebo que
a compreenso do psicoterapeuta, como tambm a do cliente em relao ao espao clnico, possibilita a
ampliao de aes que viabilizam recursos facilitadores de ressignificaes no cotidiano do cliente. Um
setting claramente delineado, consistentemente flexvel e emptico torna-se um espao experiencial no qual
o cliente poder construir desde formas inicialmente tnues de enfretamento at formas maduras de lidar
com as tenses, obstculos, negociaes e aspectos positivados, como as potncias relacionais e resolutivas
em seus cotidianos. Com o objetivo de exemplificar ao leitor, na Figura 4.5 apresentado um modelo de
setting com uma estrutura construtivista clssica. Cabe ressaltar que, de acordo com cada cliente (histria
de vida, material clnico, recursos do self) e com o estilo pessoal do terapeuta, a esses podero ser acrescidos
outros elementos tcnicos, visando contemplar a particularidade da demanda psicoterpica.

Figura 4.5 - Procedimentos no setting construtivista


_____________________ PROCEDIMENTOS NO SETTING CONSTRUTIVISTA_______________________
- Entrevista inicial (vincular).
- Aspectos especficos na psicoterapia (rapport, contratos, informao sobre o aporte terico).
- Informaes sobre a biografia do cliente.
- Investigao do processo comunicacional do cliente.
- Investigao do estilo comunicacional da dade teraputica.
- Investigao acerca das idias do cliente sobre sade e adoecimento.
- Investigao acerca das idias do cliente sobre tratamento psicoterpico.
- Entrevistas diagnosticas: avaliao multiaxial, escalas psicolgicas, diagrama cognitivo.
- Mapeamento clnico: investigao de quais so as reas problemticas e como esto sendo mantidas essas
problemticas.
- Observao dos aspectos inespecficos (empatia, temporalidade, memrias vinculares).
- Delineamento clnico compartilhado pela dade teraputica.
- Organizao da rede interdisciplinar que trabalhar com o cliente.
- Utilizao de recursos teraputicos extra setting clnico (por exemplo, biblioterapia, exerccios de relaxamento,
exerccios de auto-observao).
- Fortalecimento dos recursos de coping e potncias positivas do self.
-Tecnologias cognitivistas: por exemplo, modelos racionais (modelo Beck), modelos narrativistas (modelo Oscar
Gonalves), tcnicas de role-play, modelos construtivistas, entre outros.

Fonte: Machado (1999)

7 Psicloga e psicoterapeuta desde 1986. Desenvolvo pesquisas em terapias cognitivas com foco nas reas de processos humanos de
mudanas, relao terapeuta e cliente, aspectos especficos e inespecficos em psicoterapia, eficcia e efetividade teraputica.
84 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Em relao utilizao do modelo construtivista dentro do contexto das terapias cognitivas, sabemos
que algumas vezes o profissional menos conhecedor deste aporte terico e tecnolgico pensa ser esse modelo
menos estruturado que os modelos racionalistas (por exemplo, modelo Beck, modelo Ellis) e, em funo
disso, possui dvidas sobre sua aplicabilidade. Questes como quais os procedimentos tcnicos utilizados,
estrutura do setting, sustentabilidade das aes tecnolgicas, tempo e perodo de atendimento so algumas
das temticas que permeiam essas indagaes. O desconhecimento do modelo faz com que o profissional
incorra neste deslize de avaliao e, muitas vezes, deixe de utilizar tecnologias extremamente eficazes no
setting clnico.
A terapia cognitiva de modelo construtivista possui, em suas diversas modalidades tericas e tec
nolgicas, elementos norteadores de avaliao diagnostica, planejamento do tratamento, delineamento e
intervenes clnicas. Por ser uma metateoria, alicera sua organizao em estruturas de viso integradora e
agrega em sua prxis tecnologias e intervenes clnicas de diversos modelos cognitivistas (Feixas & Villegas,
2002; Vasconcelos &: Vasconcelos, 2007), fundamentando a ao clnica no processo de cognio enquanto
fenmeno autogestor.
Costumo dizer que realizar uma psicoterapia de modelo construtivista realizar aes teraputicas
que se interligam constantemente, experienciar no setting clnico exerccios de construo e reconstruo
de significados vinculares que so representaes vivas da manifestao do sistema autopotico, descrito por
Humberto Maturana. O terapeuta que escolhe em determinado momento clnico utilizar o aporte cons
trutivista deve estar ciente de cinco itens fundamentais para essa atividade: a) empatia; b) conhecimento
dos processos humanos de mudanas; c) conhecimento de avaliao diagnostica e psicopatologia clnica; d)
respeito a questes de temporalidade do cliente e da dade; e) observao e articulao dos aspectos espec
ficos e inespecficos no setting.
Considerando os contedos abordados no decorrer deste captulo e visando melhor compreenso do
referido modelo teraputico, a seguir apresentado um caso clnico elaborado atravs das terapias cognitivas
de modelo construtivista. Cabe ressaltar que a estrutura apresentada foi adaptada neste captulo, visando
a melhor apresentar alguns elementos centrais desta abordagem. O desenvolvimento do processo clnico
apresentado atravs de recortes dialgicos, e as informaes das tcnicas utilizadas buscaram contemplar a
proposta j descrita no pargrafo acima.

DESENVOLVIMENTO DE CASO CLNICO


Dados da Cliente: E8
Sexo: feminino. Idade: 46 anos.
Estado civil: casada (dois filhos).
Escolaridade: Ensino Superior completo.

Entrevista inicial
F. buscou terapia, encaminhada por seu mdico psiquiatra, que lhe indicou o modelo clnico das
terapias cognitivas, por acreditar que esta abordagem teraputica pudesse beneficiar a cliente. De acordo

8 O nome da cliente foi ocultado por questes de sigilo clnico. Ela permitiu a apresentao de sua histria clnica, assinando um termo
de consentimento para fins de pesquisas clnicas na rea de terapias cognitivas e para divulgao em artigos e captulos cientficos.
Terapia Cognitiva Construtivista: aporte terico e manejo clnico 85

com as informaes dela, bem como do colega psiquiatra, F. apresentava muita ansiedade em seu cotidiano
de trabalho, e grande dificuldade nas atividades que envolvessem encontros informais (reunies de colegas,
jantares etc.). F. relatou que tinha poucos amigos, e raramente se sentia vontade para conversar sobre outro
assunto que no fosse trabalho. Fato este que lhe gerava muita ansiedade em ambientes de lazer.

Aspectos especficos na psicoterapia


Na primeira e na segunda consulta foram realizadas as aes de rapport, e o estabelecimento do con
trato teraputico (sigilo, dia, horrio da consulta e honorrios), bem como a apresentao de informaes
sobre terapias cognitivas.

Processo comunicacional da cliente


Matriz narrativa apresentada: a) contedo com pouca variabilidade temtica; b) estrutura narrativa
apresentando consistncia e articulao dos contedos experienciais; c) no quesito processo da narrativa, a
cliente apresentava baixa alternncia na qualidade experiencial, ou seja, poucos momentos de envolvimento
na temtica trazida, e vrios momentos em que relatava quase que jornalisticamente as situaes vividas.

Informaes sobre a biografia da cliente


a) Constituio do material de trabalho: foi solicitado na segunda consulta que F. trouxesse uma auto
biografia9. Informou-se cliente que ela poderia compor a atividade da forma que lhe parecesse
mais interessante, e que, durante o processo psicoteraputico, poderia acrescentar informaes
ou reflexes quando acreditasse necessrio. F. levou na quarta consulta um caderno no qual havia
iniciado a realizao da atividade e algumas figuras retiradas de revistas que lhe pareceram sig
nificativas, para agregar aos contedos relatados no caderno. O referido material foi trabalhado
naquela consulta e, posteriormente, em mais cinco durante o processo teraputico. Terapeuta e
cliente avaliaram que houve boa aderncia da cliente atividade proposta.
b) Contedo clnico: F. optou por realizar sua autobiografia atravs de tpicos temticos, que, segundo
ela, descreviam melhor seu jeito de viver. Por exemplo, havia o tpico Eu e meus estudos,
outros denominados Minha carreira na Administrao, A famlia de E, Namorados, casa
mento e filhos, Frias com meus avs, entre outros, nos quais todas as informaes vinham
com ttulos que sugeriam o contedo ali descrito. Verificou-se que o texto autobiogrfico de F.
apresentava os contedos narrativos semelhantes aos das primeiras consultas, ou seja, relatava
quase que jornalisticamente os contextos de sua vida, apresentando poucos aspectos, como
expresses de afetividade, tensores, sentimentos de agrado ou desagrado. Verificou-se tambm
poucas informaes sobre seus comportamentos nas referidas situaes, ou mesmo elementos
tcitos (empatia, temporalidade). Em relao s figuras selecionadas por E, em sua maioria eram
imagens abstratas e algumas imagens de paisagens. Observou-se que, ao comentar as figuras, F.
expressava contedos emocionalizados (por exemplo, raiva, tristeza, nostalgia, euforia) e comen
tava que queria s entregar essas figuras para minha famlia, meus colegas, imagina s se as

9 Tecnologia proveniente dos estudos de Michael Mahoney (1998).


86 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

figuras falassem, meu Deus do cu, seria demais (nestes momentos mexia-se muito na cadeira
e sorria um tanto sem jeito).

Todas as informaes provenientes da tcnica de autobiografia foram utilizadas no processo psico-


teraputico visando a ampliar o conhecimento da cliente acerca de seu processo experiencial e relacionai.

Estilo comunicacional da dade teraputica


Comunicao fluida. Ao final do perodo de avaliao clnica (quatro semanas), a cliente, referindo-
se s primeiras consultas, comentou que se sentiu estranhamente muito vontade10 11 junto terapeuta, e
que a possibilidade de conversar veio ao encontro do que estava buscando para este eu momento de vida.
Comenta que

. . . mesmo com muito receio de conversar com algum sobre mim mesma, acho que isso que preciso. Bem, que
o Dr. L.11 me falou que neste atendimento eu me sentira bem, pois poderia conversar sobre qualquer coisa que
achasse importante. Ele disse que juntos vocs vo escolher por onde conversar, ... isso que percebi desde a
primeira consulta.

Investigao acerca das idias da cliente sobre psicoterapia


E, nas entrevistas iniciais, apresentou expectativas altas frente ao desenvolvimento da psicoterapia.
Durante a peimeira consulta expressou: Quem me indicou foi meu psiquiatra, ele disse que a terapia
cognitiva a mais indicada para mim. Disse at que logo a gente se sente melhor s de falar. Durante a
terceira consulta comentou:

... Eu estou com muita expectativa nesses atendimentos, meu psiquiatra tambm est apostando muito na terapia,

a medicao est 0, mas ele tambm no entende porque me sinto assim, ansiosa, racionalmente entendo o que

se passa comigo, mas no consigo me sentir diferente.

Investigao acerca das idias da cliente sobre sade e adoecimento


Para E, sade uma obrigao de cada pessoa, e adoecimento quando falhamos nesta obrigao. A
cliente trouxe essa expresso ao ser solicitada durante uma consulta a escrever tudo o que viesse sua mente
ao ouvir as palavras sade e adoecimento12. A cliente relatou ser muito difcil dedicar um tempo para si, e
que, na maioria das vezes que tentou, permaneceu por algum tempo, e depois no prosseguiu a atividade.
J iniciou atividades como cursos de artes, academia, natao e, alguns anos antes de iniciar o tratamento
com L., o psiquiatra, j havia tentado fazer terapia por duas vezes, mas no seguiu. Refere que

10 A cliente referiu-se ao fato de no ser comum essa sensao de sentir-se a vontade em conversar sobre assuntos que no fossem rela
cionados a trabalho.
11 Por questes de sigilo profissional o nome do colega da psiquiatria est omitido neste artigo.
12 Utilizou-se aqui uma tecnologia hbrida agregando o modelo racional de Aaron Beck e o modelo narrativista de Oscar Gonalves.
Terapia Cognitiva Construtivista: aporte terico e manejo clnico 87

no incio, a empolgao fone, e quase acredito que vou continuar. Mas, no fundo, como se soubesse que por algum
tempo [foca o olhar ao longe], quando vejo, j me distanciei do momento que pensei ser to necessrio para mim13.

Entrevistas diagnosticas
a) Avaliao Multiaxial
Eixo I: alta ansiedade, receio de convvio social, dificuldades ocupacionais.
Eixo II: no apresenta alteraes neste item.
Eixo III: dermatite nervosa, rinite, dores musculares constantes, alteraes no ciclo menstruai, insnia,
dores abdominais.
Observao: organizao da rede interdisciplinar: aps encaminhamento ao clnico geral, ao ginecolo
gista e ao gastroenterologista, verificaram-se os seguintes resultados: exames gerais e ginecolgicos normais,
porm, no quesito gastrointestinal, houve a confirmao de uma gastrite em fase inicial.
Eixo IV: Neste item foi realizado um genetograma junto cliente. F. a terceira filha de uma famlia
de cinco filhos. Sua famlia descende, por parte de pai, de imigrantes alemes e, por parte de me, de
imigrantes espanhis. Seus pais so naturais do interior de So Paulo, e mudaram-se para o Rio Grande
do Sul logo aps o casamento. Estabeleceram residncia, organizaram uma empresa na rea de construo
civil, criaram os cinco filhos e, aps quinze anos de trabalho, adquiriram uma vida socioeconmica bem
estvel. F. relata que o empenho dos pais no trabalho sempre serviu de exemplo aos filhos. Referindo-se a
esse fato, comentou que l em casa o lema era esforo, sem esforo no se consegue nada. Mesmo com
padro socioeconmico alto, todos os filhos estudaram em escola pblica, e os trs mais velhos (entre eles,
E), durante o 2o grau, reuniam-se uma vez por semana com o pai para repassar as matrias. Dessa forma
nenhum de ns precisou fazer cursinho pr-vestibular. De acordo com a cliente, os cinco filhos entraram
em universidade pblica, sendo que trs deles continuaram a carreira atravs de cursos de mestrado e dou
torado. F. ingressou no curso de Administrao aos dezenove anos, e casou-se aos 24 anos com um colega
de aula. Teve seu primeiro filho aos 25 anos, e o segundo aos 27 anos. Relata manter bom relacionamento
com os filhos e com o marido:

... l em casa, cada um tem sua vida e, no corre-corre da semana, nos falamos s mesmo no final de domingo.
Nossos gostos por atividades so diferentes, mas acho que vivemos bem. No sei.

Em relao famlia de origem, diz visitar os pais a cada quinze dias e em datas comemorativas. Com
os irmos, fala pouco, porque todos trabalham muito. Relata ter poucos amigos, e quase no convive
com eles. Dedica a maior parte do seu tempo ao trabalho. Questes conflitivas trazidas pela cliente: alta
ansiedade no convvio social extratrabalho, preocupao excessiva com a eficcia de seu trabalho, apresenta
nveis altos de estresse ocupacional.
Eixo V: avaliao global do funcionamento: 80
b) Instrumentos de investigao clnica

13
Comentrio realizado pela cliente no exerccio teraputico Dirio Pessoal, tecnologia fundamentada nos estudos de Michael Mahoney
(1998).
88 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Escala de personalidade de Conrey, questionrio de esquemas de Young, escalas Beck de ansiedade e


depresso. Diagrama cognitivo, Inventrios de Sintomas de Stress Lipp (ISSL) e inventrio de estratgias de
coping de Lazarus. Os seis instrumentos foram utilizados na avaliao clnica, sendo que as escalas de Beck,
ISSL e coping foram utilizadas tambm durante o processo psicoterpico.
c) Observao dos aspectos inespecficos
Dificuldade em lidar com imprevistos e improvisos, acelerao nas atividades dirias, autoexigncia
no cotidiano, utiliza, vrias vezes durante a consulta, ditados populares que trazem referncia a regras,
como, por exemplo, Deus ajuda quem cedo madruga, Antes s do que mal acompanhado, A estrada
de quem sabe dirigir.

Mapeamento clnico
Aps a avaliao clnica, verificou-se que a cliente apresentava um processo de ansiedade extremamente
elevado, principalmente em relao a situaes nas quais no se percebia competente, como no caso do
convvio social em ocasies informais. De acordo com a avaliao da terapeuta e do psiquiatra, a hiptese
levantada inicialmente foi a de um transtorno de ansiedade, porm sem clara definio, j que E apresentava
muita ansiedade em aes do cotidiano, mas sempre direcionada a reunies informais. Elemento fbico esse,
que no se apresentava em atividades profissionais (F. professora universitria e leciona na ps-graduao).
Verificou-se que F. possua baixas estratgias de coping tendo sua maior expressividade em estratgias de fuga,
confronto e resoluo de problemas. Essa combinao vinha de encontro confirmao de crenas centrais
como: afastamento do outro, o outro no confivel (um exemplo citado pela cliente a frase meu pai diz
que amizade mesmo s na famlia), autoeficcia (pedir ajuda sinal de fracasso). Atravs de sua histria
de vida foi constituindo um self fbico com muita dificuldade de compartilhar seu cotidiano. Em sntese,
um medo muito grande de intimidade e parceria.

Delineamento clnico
O trabalho clnico foi organizado considerando os tpicos apresentados acima, visando compre
enso da cliente acerca de sua personalidade, sua histria de vida e seus recursos de self. Juntamente com E,
buscou-se atravs do processo teraputico maior variedade dos recursos de copingy aumento das potncias
positivas do self novos prismas experienciais que ampliassem os processos comunicacionais e criassem
dispositivos de ressignificaes pessoais e sociais. Foi considerado o estilo comunicacional da cliente, res
peitando seu ritmo de aproximao aos contedos tensores e utilizando inicialmente a tecnologia de dirio
pessoal em cenrios14, com o objetivo de facilitar esse processo utilizou-se a aderncia que F. teve tecno
logia de autobiografia e principalmente as informaes metaforizadas que apresentava via figuras. Optou-se
por esta abordagem teraputica, considerando o material clnico obtido durante as consultas nas quais E,
atravs das figuras, conseguiu mais fcil acesso sua experincia imediata (aqui e agora) por elementos
sensrios e emocionais. Corroborando a proposta construtivista de respeito ao universo experiencial do
cliente, optou-se pelo acesso clnico via elementos sensrios e emocionais, visto ter-se percebido durante
o processo de avaliao clnica que, mesmo sendo esse acesso de baixa visibilidade no campo experiencial

14
Tecnologia elaborada pela autora, tendo como base os modelos de Michael Mahoney, Jeffrey Young e Vittorio Guidano. Observao:
Essa tecnologia est descrita detalhadamente no livro Terapias cognitivas e setting cinico, de Machado (2010).
Terapia Cognitiva Construtivista: aporte terico e manejo clnico 89

da cliente, em relao aos demais acessos (pensamento, comportamento, tcito), proporcionava maior
fluidez s crenas intermedirias do que os outros. Durante o perodo de cinco meses foram trabalhados os
contedos do material clnico que tiveram como dispositivo as informaes e reflexes do Dirio Pessoal
em Cenrios. Neste processo foram utilizadas intervenes clnicas de clarificao, espelhamento, questio
namento socrtico, feedback e tcnicas de monitoramento de estados de ansiedade (tecnologia de modelo
racional, registro de tensores dirios), bem como tecnologias imaginativas (imaginar que estava discutindo
com um dos seus irmos, por exemplo), tecnologia de confeco de lista de valores pessoais15, utilizao de
recursos teraputicos extra-setting clnico (por exemplo, exerccios de relaxamento progressivo, atividades
de lazer em etapas, tanto individuais como compartilhados em dupla ou em grupo), exerccios de auto-
observao e biblioterapia.

Processo teraputico
Durante o processo teraputico, F. contatou significados que havia experienciado em sua vida, princi
palmente a crena de que somente seria competente mantendo-se afastada das pessoas, visto no serem elas
to interessadas e empenhadas quanto minha famlia. A dificuldade de vincular-se a outras pessoas gestava
em F. quadros de ansiedade alta quando ela tinha que relacionar-se fora do papel de profissional competente
e experienciar relaes de informalidade. Era difcil para F. constatar que nas relaes sociais no se tem o
controle da vontade e do comportamento dos outros. No ter o controle sobre esses episdios aumentava
muito a ansiedade de F. Durante a terapia ela percebeu que a intelectualidade da famlia foi interpretada
por ela como a nica forma de viver. Elemento esse que contrastava com sua forma de captar o mundo, F.
desde pequena foi mais sensria do que racional, mas teve pouco ou quase nada de fortalecimento desta
forma vivencial. Sua interpretao de mundo era de que essa vivncia no era confivel, que somente a razo
fazia sentido. F. relatou que

. . . minha me dizia que o que no se v, no se sente e nem se confia, como, ento, eu podia confiar nisto que
eu sentia? Eu tinha que saber pela cabea, era esse o lema. O pensamento tudo. Mas no era. Talvez por isso eu
sofresse tanto16.

O conflito com significado dado pelo outro sua experincia potencializava inmeros enviesamentos
cognitivos17 e repotencializava suas crenas de vulnerabilidade, fazendo com que F. se mantivesse sempre na
defesa dos lemas familiares. No decorrer da terapia ela percebeu que esses lemas no provinham diretamente
de sua famlia, mas sim da forma como ela mesma interpretou as situaes. Percebeu que no h exatido
no viver, e que isso pode no ser to inquietante assim. Como disse em seu processo final de terapia18,

... no compreendia porque sempre tinha que ser melhor, nunca estava satisfeita comigo, sempre achava que podia
ter feito melhor. Mas afinal o que melhor? Para que tanta exigncia, se cada um tem uma viso de mundo.

15 Tcnica proveniente dos estudos de George Kelly sobre construtos pessoais.


16 Relato realizado atravs da tcnica da carta nunca enviada, elaborada por Michael Mahoney.
17 Nomenclatura dada a interpretaes da realidade. No modelo racional leva o nome de distores cognitivas.
18 F. permaneceu em terapia paralelamente ao tratamento com psiquiatra durante um ano e dois meses.
90 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

A compreenso de seus significados experienciais possibilitou a ressignificao dos mesmos, a integra-


lidade desse processo favoreceu a ampliao de recursos de coping mais flexveis e a diminuio dos estados
de ansiedade. A aproximao de E ao grupo de colegas foi gradual, iniciou prestando ateno na sonoridade
das vozes e na interpretao que dava a elas. Durante uma tecnologia de recapturao de memria episdica
E comentou vozes muito enfticas me lembram autoridade, e j me ponho na defesa. Posteriormente,
ento, foi combinado com E que quando essa sensao ocorresse, ela poderia olhar ao seu redor, focar a
ateno na voz e na expresso facial da pessoa que emitia esse som, tentando desfocar o que era dito, ao
sentir-se mais tranquila, focava o som e o que era dito. A paciente teve teve boa aderncia a essa tecnologia
no processo teraputico.
E concluiu o seu processo psicoterpico aps um ano e dois meses. Neste perodo no utilizava mais
medicao h cerca de trs meses, porm continuava conversando mensalmente com o psiquiatra. Junta
mente com E acreditamos ser importante esse processo a fim de fortificar a experincia de poder conversar
sobre acontecimentos de sua vida de maneira casual, bem como respeitar toda uma trajetria de parceria
que havia estabelecido junto aos dois terapeutas (psicloga e psiquiatra). A finalizao da terapia ocorreu
paulatinamente, durante um perodo de quatro meses, espaando as consultas de quinze em quinze dias e,
depois, uma vez ao ms. Na ltima consulta E trouxe uma lembrana que dizia representar um pouco de
si, o carto anexado dizia:

Um pouco de mim, no tudo, Simone, pois hoje sei que somos complexos demais para nos definirmos em uma
nica coisa. E isso muito bom de saber, ou melhor, isso muito bom de sentir. Obrigada por partilhar comigo
essa caminhada. F.

Essa breve mensagem veio acompanhada de um vaso que continha um cacto repleto de pequenas
flores e, como disse E, parte dele leve e parte dele rido.
Cabe aqui, ento, uma pergunta: afinal, no assim a vida? E no assim a experincia de ser psico-
terapeuta? Somos essa pluralidade de conhecimentos e indagaes, somos e estamos em constante processo
de construo de conhecimento acerca do viver humano. Essa a trajetria do compartilhar. Sendo assim,
finalizo esse captulo relembrando que experienciar-se como terapeuta cognitivista acreditar na possibilidade
das inmeras facetas e entrelaamentos da cognio, e cognio bem mais do que raciocnio. Cognio so
as inmeras formas de conhecer que fazem parte da existncia de cada ser humano.
Terapia Cognitiva Construtivista: aporte terico e manejo clnico 91

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5

EFETIVIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-


COMPORTAMENTAL PARA OS TRANSTORNOS
DO HUMOR E DA ANSIEDADE
Jos Carlos de Carvalho Leite
Diego Dewes

INTRODUO
Possivelmente, uma das principais condies de sucesso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
est na ntima relao entre cincia e prtica e na efetividade demonstrada em diferentes tratamentos. A
maioria dos tratamentos cognitivo-comportamentais baseia-se em modelos cognitivos e comportamentais
envolvidos em diminuir os efeitos nocivos dos transtornos em questo. Esses modelos so testados em estudos
correlacionais e experimentais, cujos resultados so usados para modificar tanto os modelos em si como os
procedimentos teraputicos deles derivados. Uma vez que se tenha desenvolvido um tratamento, sua ava
liao em ensaios controlados tm sido o passo seguinte. Os resultados dos ensaios e a experincia obtida
ao conduzi-los passam a ser usados para refinar o tratamento em questo, a fim de torn-lo mais efetivo.
Para a elaborao deste captulo, foram buscados nas bases de dados EMBASE, PUBMed, Psychinfo
e Medline estudos de reviso sistemtica sobre o uso da TCC para os transtornos de humor e ansiedade
publicados entre 2006 e 2010. O captulo tem por objetivo descrever a efetividade desta terapia aplicada a
diferentes transtornos de humor e ansiedade.

TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR


O Transtorno de Humor Bipolar (THB) caracteriza-se por oscilaes do humor (depresso e mania)
que acarretam significativos prejuzos na rea biopsicossocial do indivduo (American Psychiatric Association
[APA], 1994). Desta forma, pelo processo normal de evoluo da personalidade atrelada a este transtorno,
o indivduo acaba desenvolvendo diversos comportamentos desadaptativos desde sua adolescncia, acar
retando depreciao ou perda de suas amizades, por exemplo, em consequncia de um episdio de mania
(Scott, 2006). Pacientes que convivem com o transtorno bipolar geralmente no aderem aos tratamentos
profilticos, de forma que a psicoterapia poderia auxiliar-lhes no processo de ajustamento s peculiaridades
deste transtorno e na adeso ao tratamento farmacolgico (Jamison, Gemer, & Goodwin, 1979).
Soares-Weiser et al. (2007) avaliaram, por meio de um reviso sistemtica da literatura a partir de 45
estudos, a relao custo-benefcio e a efetividade de intervenes farmacolgicas e psicossociais - por exemplo,
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) - para a preveno de recadas de pessoas com THB. A TCC
em grupos de psicoeducao ou terapia familiar, quando combinada com o tratamento medicamentoso,
muito efetiva na preveno de recadas do transtorno bipolar. Em pacientes com quadro de bipolaridade
94 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

com predominncia depressiva, o melhor tratamento farmacolgico verificado combinado com aTCC tem
sido o uso de valproato, ltio e ltio combinado com imipramina. Em pacientes cuja predominncia da fase
manaca, o melhor tratamento, segundo a reviso de literatura, tem sido o uso de olanzaprina. Entretanto, a
relao custo-benefcio destes tratamentos de longa durao depende diretamente dos episdios anteriores
apresentados e do risco de suicdio do paciente, que exigem estratgias teraputicas com o uso de ltio. No
foram encontradas na literatura evidncias sobre tolerncia aos tratamentos, nem os respectivos efeitos nas
taxas de suicdio e mortalidade.
Para Sylvia, Tilley, Lund, e Sachas (2008), o ceticismo acerca da eficcia de tratamentos psicossociais
para o THB provm da inegvel base biolgica deste transtorno. Estes autores verificaram a efetividade de
diversos tratamentos psicossociais para o THB, como a TCC, a psicoeducao, a terapia focada na famlia
e a Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIRS). A maioria dos estudos demonstrava efetividade de inter
venes psicossociais para este transtorno quando acompanhadas de intervenes farmacolgicas. Nenhuma
destas intervenes isoladamente (sem uso de medicamentos) demonstrou efetividade para o tratamento de
hipomania e mania. Contudo, TCC, terapia focada na famlia e TIRS apresentaram eficcia no tratamento
de sintomas depressivos e preveno de novos episdios de virada de humor. Demonstrou-se que a psicoe
ducao, isoladamente, auxilia na preveno de recorrncia de casos de hipomania e mania, porm menos
efetiva na preveno de depresso.
A Tabela 5.1 sumariza os estudos de reviso sistemtica encontrados sobre o tratamento de transtorno
de humor bipolar. Foram escolhidos estudos de reviso sistemtica por contemplarem a compilao de
diversos artigos empricos que abordam a efetividade da TCC para o tratamento do Transtorno de Humor
Bipolar. Sylvia et al. (2008)estabeleceram critrios para a incluso de cada estudo, entre eles a necessidade
de serem estudos experimentais e de possurem mtodos de avaliao da efetividade de intervenes psicos
sociais e farmacolgicas para o tratamento de THB. Em Sylvia et al. (2008) e Soares-Weiser et al. (2007),
tivemos um total de 62 estudos que corresponderam aos critrios de incluso, os quais indicam que aTCC
muito eficaz para o tratamento de THB, porm com efeitos mais satisfatrios quando combinada com
medicamentos. No foi possvel encontrar a magnitude de associao (MA), pois os estudos revisados no
apresentavam metanlise. O tamanho das amostras (n) do primeiro estudo foi aproximado devido difi
culdade em encontrar dados precisos a respeito destes nmeros.
Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 95

TRANSTORNO DEPRESSIVO
O transtorno depressivo vem sendo considerado um dos maiores problemas para os servios de sade
mundiais, apresentando uma prevalncia de 8% a 16% da populao (Speck, 2007; Cole & Dendukuri,
2003). Mais de 27% das pessoas que atingem a terceira idade apresentam sintomas de depresso, com trs
anos, ao menos, de episdios relacionados a um quadro de depresso maior, diminuindo a qualidade de
vida e desenvolvendo um prognstico desfavorvel nesta fase do ciclo vital (Smit, Ederveen, Cuijpers, Deeg,
& Beekman, 2006; Cuijpers & Smit, 2004; Beekman et al. 2002). Humor deprimido ou perda de interesse
em atividades antes tidas como prazerosas, com persistncia de duas semanas no mnimo, estabelecem cri
trios para um diagnstico de depresso. Perda de energia, distrbios do sono, perda de concentrao, perda
ou diminuio do apetite, comportamento agitado ou aptico, sentimentos negativos acerca de si mesmo,
pensamentos de morte e suicdio so considerados sintomas adicionais, podendo causar problemas funcio
nais (Speck, 2007). Quatro desses sintomas adicionais, somados a um dos sintomas principais, evidenciam
um quadro de depresso maior, segundo o DSM-IV (APA, 1994).
Os investimentos despendidos com o tratamento do transtorno de depresso maior tem excedido a
renda per capita anual de pases europeus em aproximadamente 2278,006 (Cuijpers et al., 2007), necessi
tando de terapias efetivas para seu tratamento e profilaxia. Diversos estudos tm verificado a efetividade de
algumas modalidades de terapia para o tratamento ou preveno deste transtorno, sendo a terapia cognitivo-
comportamental a mais contemplada. Talvez por este motivo a TCC vem sendo amplamente utilizada como
uma forma efetiva de tratamento para uma ampla gama de transtornos psquicos, incluindo depresso e
transtornos de ansiedade (Hollon, Stewart, &: Strunk, 2006). Uma modalidade de interveno da TCC
baseada no uso da internet para o tratamento de sintomas de ansiedade mostrou-se eficaz tambm para os
sintomas depressivos (Speck, 2007; Graaf et al., 2009), bem como tratamentos farmacolgicos base de
inibidores seletivos da recaptao de serotonina (Asarnow et al., 2009), terapias psicodinmicas de curto
prazo (Leichsenring & Rabung, 2008) e a prpria TCC (Serfaty et al., 2009; Vittengl, Clark, Dunn, &
Jarrett, 2007; Weisz, McCarty, &: Valeri, 2006; Weersing, Iyengar, Kolko, Birmaher, & Brent, 2006). Entre
tanto, um estudo recente de Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon e Andersson (2010) verificou a qualidade
metodolgica e os vieses de publicao de diversos estudos sobre tratamentos da depresso, encontrando
muitas falhas nesses quesitos, o que sugere cuidados na interpretao dos diversos resultados encontrados.
Sendo assim, esta seo do captulo contou com estudos metodologicamente confiveis para a constatao
da efetividade da TCC no manejo de transtornos depressivos.
Asarnow et al. (2007) comprovou que adolescentes que apresentam depresso com comorbidades
tm apresentado melhores resultados na reduo dos sintomas depressivos quando se combina a TCC com
intervenes medicamentosas, principalmente Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS),
sendo esta abordagem mais eficaz que o uso de fluoxetina isoladamente (Curry et al., 2006). Alm disso,
o uso de remdios desta classe (ISRS) pode apresentar riscos vida de pacientes depressivos com ideao
suicida ou que j tiveram tentativas anteriores de suicdio (Vitiello & Swedo, 2004), pois os ISRS possuem
uma ao letal em nosso organismo quando tomados em excess o. Assim sendo, uma terapia psicossocial
emerge como uma excelente opo para o tratamento deste transtorno.
Weisz et al. (2006) realizaram um estudo de reviso bibliogrfica com metanlise, avaliando as mag
nitudes de associao dos estudos encontrados para verificar o efeito das psicoterapias no tratamento de
depresso em crianas e adolescentes. Em seu trabalho, os autores encontraram 35 estudos que correspondiam
96 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

aos seus critrios de incluso (delineamento emprico), totalizando 2095 sujeitos de pesquisa. Para certi-
ficarem-se da validade dos procedimentos utilizados, os autores delinearam alguns critrios de incluso e
avaliao da validade dos estudos, como a varivel de contedo do estudo (se o estudo possua alguma medida
para depresso e ansiedade), a varivel do informante (se o relato foi realizado pelo jovem, por um parente ou
por um professor), o tipo de grupo controle (tipo de variao do grupo controle acerca dos estudos), o tipo
de amostra (devidamente diagnosticados pelo DSM-IV para depresso, distimia, depresso maior, depresso
menor ou depresso intermitente), a idade do grupo de participantes (pessoas abaixo de treze anos foram
consideradas crianas, e com idade igual ou maior que treze anos, adolescentes), o tipo de psicoterapia (com
nfase cognitiva ou sem nfase cognitiva), a modalidade teraputica (grupai ou individual), a durao do
tratamento (em horas despendidas), ausncias ao tratamento (em cada estudo, codificado como a percen
tagem de ausncia s sesses teraputicas entre o ponto de formao dos grupo, tanto experimental quanto
controle, e a avaliao aps o tratamento), se eram estudos de reviso ou no reviso (incluindo apenas no
revises), se os pacientes j eram portadores de doenas psiquitricas ou se foram identificados durante o
estudo, vocao primria dos terapeutas (diviso entre estudos cujos terapeutas eram primariamente clnicos
versus terapeutas no clnicos, como pesquisadores, professores etc.) e o local de tratamento (se em um local
de servio de sade, ou em locais no clnicos, como universidades, laboratrios etc.).
Com toda essa criteriosa anlise, os 35 estudos foram estatisticamente preparados para permitir
uma avaliao de suas magnitudes de associao para o efeito da psicoterapia em pessoas com depresso.
Assim sendo, Weisz et al. (2006) identificaram, atravs das medidas de Cohen (1988), que as magnitudes
de associao encontradas entre o efeito da terapia cognitivo-comportamental e o tratamento de pacientes
deprimidos foi de 0,34 (Cohen, 1988). Essa associao nos permite entender que a TCC isoladamente apre
senta uma efetividade razovel para o tratamento de depresso. Apesar desse resultado com adolescentes, este
estudo encontrou grande associao entre a TCC e uma melhora significativa dos sintomas de depresso em
adultos, apesar de estratgias de enfoque no cognitivo tambm possurem uma efetividade aproximada.
Alm disto, foi averiguada a associao entre os sintomas depressivos e os sintomas de ansiedade, sendo que
tratamentos efetivos para a reduo de sintomas de ansiedade em adolescentes tambm possuem efetividade
para a diminuio dos sintomas de depresso. Portanto, apesar de tratamentos combinados entre fluoxetina
e TCC serem os mais adequados para o tratamento de depresso (em jovens, principalmente), a psicoterapia
mostrou-se como alternativa aos antidepressivos, com um efeito de pequeno a mdio grau de associao no
tratamento de depresso e sintomas de ansiedade, apresentando substanciais efeitos por alguns meses aps
o tratamento.
A Tabela 5.2 sintetiza os achados deste estudo de Weisz et al. (2006), o qual avaliou o quanto as
terapias de cunho cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental podem auxiliar no tratamento
da depresso por meio de suas tcnicas especficas. Assim, comparando essas abordagens, entre 35 estudos,
com um nmero amostrai de 2095 sujeitos de pesquisa, os autores encontraram, primeiramente, uma MA
de 0,34 entre a TCC isoladamente e seu efeito nos sintomas depressivos, contra uma mdia de 0,99 de
outros estudos (Reinecke, Ryan, & DuBois, 1998a, 1998b; Michael & Crowley, 2002). Apesar disso, foi
verificado que a associao entre fluoxetina e TCC a maneira mais eficaz de tratamento de depresso
em adolescent es, com resultados diferenciados em adultos, como a efetividade da TCC isoladamente para
este grupo. Com as magnitudes de associao expostas para cada modalidade de interveno da TCC em
pacientes deprimidos, pode-se realizar uma mdia de todas as medidas, culminando em um total de 1,053
Efetividade da terapia cognitivocomportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 97

de magnitude associativa entre essas modalidades e o tratamento de depresso em adultos, o que corresponde
a bom nvel de associao entre aTCC e o tratamento de transtornos depressivos.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA


Segundo o DSM-IV-TR, o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) caracterizado por uma
imensa e incontrolvel preocupao e ansiedade, recorrentes nos ltimos seis meses (APA, 1994). Diversos
estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o TAG um dos mais frequentes transtornos mentais,
com taxas de comorbidade acima de 50% (Linden et al., 1996; Kessler, Keller, & Wittchen, 2001; Dyck
et al., 2001). A TCC tem-se mostrado efetiva para o tratamento de TAG, utilizando-se de tcnicas de
relaxamento, resoluo de problemas, planejamento de atividades de recreao, foco no tratamento para
a mudana e o controle antecipatrio da preocupao e da catastrofizao (Linden, Zubraegel, Baer,
Franke, & Schlattmann, 2005). Ost e Breitholtz (2000) realizaram uma comparao entre as tcnicas
de relaxamento aplicadas e a terapia cognitiva isoladamente, concluindo, com a realizao de um estudo
longitudinal, que ambas as abordagens so eficazes para o tratamento de TAG, nas quais 33 pacientes
continuaram com os efeitos positivos destas intervenes aps o fim do tratamento, em uma mdia de 13,7
meses (de 12 a 19 meses).
A terapia farmacolgica para este transtorno baseada em medicamentos que supram alguma defi
cincia no sistema cido gama-aminobutrico da neuroqumica cerebral (Nutt, 2001), local de ao dos
benzodiazepnicos (Mitte, 2005). Entretanto, essa classe de frmacos causa diversos efeitos indesejados,
como sedao, sonolncia, problemas no funcionamento psicomotor e dependncia qumica (Mitte, 2007).
Ento, frmacos como azapironas e buspirona, que atuam como antagonistas do 5-HT (tipo 1 A) do sistema
serotonrgico, e antidepressivos de segunda gerao, como paroxetina e venlafaxina, so outras possibilidades
farmacolgicas para o tratamento de TAG. Apesar do tempo de resposta da paroxetina ou venlafaxina ser
maior, estas possuem menos efeitos colaterais (nuseas, dores de cabea), quando comparadas qos benzo
diazepnicos (Mitte, 2007).
98 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

ATCC surge como uma alternativa ao uso de medicamentos, auxiliando o paciente a lidar com seus
sintomas pela utilizao de tcnicas como psicoeducao e automonitoramento, reestruturao cognitiva e o
treinamento de habilidades de enfrentamento, relaxamento e reavaliao das crenas disfuncionais (Borkovec
& Ruscio, 2001).
Mitte (2007) regidiu um artigo que resume diversos estudos e resultados de metanlises que verificam
a eficcia comparativa da TCC e da terapia farmacolgica para o transtorno de ansiedade generalizada. A
autora verificou em trs estudos de reviso sistemtica com metanlise (verificar Tabela 5.3) as comparaes
entre: (1) a TCC e grupo controle e farmacoterapia e grupo controle para sintomas de ansiedade e depresso,
totalizando 35 estudos (Gould, Otto, Pollack, & Yap, 1997, citado por Mitte, 2007); (2) TCC comparada
lista de espera, placebo e farmacoterapia para ansiedade, depresso, qualidade de vida e importncia clnica,
com 65 estudos (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007); e (3) farmacoterapia comparada ao grupo controle,
para ansiedade, depresso e importncia clnica, incluindo 48 estudos (Mitte et ai, 2005, citado por Mitte,
2007). Atravs dos estudos analisados, Mitte (2007) verificou a MA entre a interveno e o sintoma. Com o
objetivo de avaliar de forma sistemtica e clara os melhores resultados, props uma tabela comparativa (Tabela
5.3) com as respectivas amplitudes de associao. No primeiro estudo analisado na reviso citada (Gould
et al., 1997), verificou-se que a TCC bastante efetiva para ambos os sintomas (depresso e ansiedade) em
TAG, com baixa taxa de desistncia (10,6%), possuindo uma MA maior que a terapia frmacolgica para
a depresso e ansiedade, ou seja, apresentou maior efetividade.
No segundo estudo (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007), assim como no estudo anterior, a TCC
se mostrou efetiva para os sintomas de depresso e ansiedade, alm de auxiliar no aumento da qualidade de
vida, apresentando maior efetividade que a terapia farmacolgica (apesar de uma pequena MA), o grupo
controle e o grupo placebo, alm de uma taxa de desistncia de 9% e grande importncia clnica para o
tratamento. No ltimo estudo analisado (Mitte, Noack, Steil, & Hautzinger, 2005, citado por Mitte, 2007),
a comparao de 26 frmacos com a TCC encontrou uma MA maior para a farmacoterapia do que para a
TCC para ambos sintomas. Entretanto, dependendo da anlise utilizada, a MA da TCC aumentava, dei
xando sua efetividade equivalente quando comparada abordagem farmacolgica.
Efetividade da terapia cognitivocomportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 99

Assim, pode-se verificar que no existem evidncias significativas da superioridade de um tratamento,


de forma que tanto a abordagem psicossocial quanto a farmacolgica mostraram-se efetivas no tratamento de
TAG. Entretanto, aTCC permanece sendo um tratamento efetivo e uma valiosa alternativa s intervenes
farmacolgicas, j que mais tolerada pelos pacientes, por no possuir efeitos colaterais (Mitte, 2007), alm
de apresentar relao custo-benefcio significativamente melhor, o que facilita a adeso e a eficcia, sendo
estas maiores ou semelhantes a de outros tratamentos para TAG (Heuzenroeder et ai, 2004). Entretanto,
no foram encontrados estudos longitudinais suficientes para avaliar se a abordagem farmacolgica ou a psi
cossocial a que possui efetividade mais relevante para o manejo desta doena crnica (Heuzenroeder, 2004).
A Tabela 5.4 apresenta estudos de metanlise revisados e compilados por Mitte (2007) em um nico
trabalho. Eles versam sobre a eficcia comparativa entre intervenes psicossociais e intervenes farmacol
gicas para tratamento de transtorno de ansiedade generalizada. Nesse estudo, a autora verificou trs estudos
de reviso sistemtica com metanlise, totalizando 150 estudos, divididos entre trs autores. A escolha destes
estudos de metanlise deve-se caracterstica estatstica desses estudos, a qual permite uma generalizao
segura dos resultados, pois so compostos por diversos terapeutas, amostras, delineamentos, instrumentos
de avaliao etc., gerando magnitudes de associao confiveis. Devido caracterstica do estudo proposto
por Mitte (2007), no foi possvel encontrar os dados relativos ao tamanho das amostras. Com base nos
resultados das magnitudes de associao, verifica-se que aTCC to eficaz quanto a terapia farmacolgica,
sendo considerada uma importante alternativa para o tratamento de TAG, tendo uma relao custo-benefcio
comparativamente maior e resultados positivos a longo prazo.
100 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

TRANSTORNO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO


O Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) considerado um dos transtornos de eixo I
mais prevalentes, sendo amplamente tratado por TCC (Bradley, Greene, Russ, Dutra, &: Westen, 2005),
principalmente por tcnicas cognitivas, como a reestruturao cognitiva, (Caballo, 2002); por tcnicas
comportamentais, como terapia de exposio e a dessensibilizao sistemtica (Foa et al., 1996), e por
tcnicas baseadas no processamento emocional de Lang (1979). O TEPT caracterizado basicamente pela
revivncia intrusiva de um trauma, evitao de lembranas traumticas e persistente estado de alerta psico
lgico (Perrin, Smith, &c Yule, 2000), geralmente suscitado pelo testemunho de eventos envolvendo morte,
violao da integridade fsica de outra pessoa, ou pela experincia de uma morte violenta inesperada de um
familiar ou de pessoas prximas (Mendes, Mello, Ventura, Passarela, & Mari, 2008). No existem muitas
evidncias da efetividade da abordagem teraputica farmacolgica, apesar de tratamentos multidimensionais
demonstrarem efeitos positivos na reduo dos sintomas do TEPT crnico em adultos (Perrin etal.y 2000),
geralmente associados ao uso de medicamentos de ao serotonrgica, como os ISRS (Etten & Taylor, 1998).
Alm disso, essas abordagens facilitam a remisso de sintomas de depresso relacionados ao trauma, alm
de sintomas de evitao e de respostas repentinas (Perrin et al., 2000).
Mendes et al. (2008) realizaram um estudo de reviso sistemtica comparando a efetividade da TCC
com outras modalidades de psicoterapia para o tratamento de TEPT, devido dificuldade de se encontrar
evidncias anteriores que detectassem diferenas significativas entre estas abordagens. Com isso, o autor
comparou isoladamente os efeitos da TCC com a Dessensibilizao e Reprocessamento por meio dos Movi
mentos Oculares (DRMO), com a terapia de apoio, com a terapia de exposio, com a terapia cognitiva e
com pacientes em lista de espera. Para serem includos, os estudos deveriam possuir um delineamento de
ensaio clnico randomizado, apresentando medidas de remisso (perda de intensidade) da doena, melhora
clnica, taxas de desistncia e mudana nos sintomas. Os 23 estudos encontrados contavam com 1923
pacientes, sendo que 898 estavam no grupo clnico e 1025 no grupo controle. Nestas comparaes, a TCC
apresentou: (1) melhores taxas de remisso e efetividade quando comparada com a DRMO; e (2) menor
taxa de desistncia em comparao com terapias de apoio. Ao ser comparada com a terapia de exposio
e terapia cognitiva isoladamente, a TCC no apresentou proeminncia significativa em termos de eficcia
e adeso para o tratamento de TEPT. Contudo, a heterogeneidade das amostras impediu a realizao de
anlises que comparassem a TCC e a lista de espera. Ento esses achados comparativos sugerem que a TCC
mais efetiva que terapias de apoio e outras terapias (como relaxamento, aconselhamento e psicoeducao),
mas sem resultados conclusivos em relao DRMO. A TCC no tem apresentado diferenas significativas
quanto a remisso da doena, melhora clnica, taxas de desistncia e resultados em escalas de avaliao clnica
para TEPT em comparao com a terapia de exposio e a terapia cognitiva.
Em um estudo recente, Cloitre (2009) verificou na literatura a efetividade das diversas psicoterapias
para o tratamento de TEPT, sistematizando dados como tamanho de amostra e MA. Foram includos apenas
estudos que apresentavam a efetividade de tratamentos para TEPT, como abordagens comportamentais (inter
venes de exposio), abordagens cognitivo-comportamentais, abordagens de gerenciamento de ansiedade
e resoluo de problemas, DRMO e reprocessamento, abordagens para problemas de repetio e traumas
crnicos (abuso infantil e violncia crnica interpessoal e populao refugiada ou exposta a situaes de
guerra), alm de tratamentos inovadores (como realidade virtual, medicina alternativa, acupuntura, ioga etc.).
Efetividade da terapia cognitivocomportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 101

Com o objetivo de sistematizar a efetividade das intervenes psicossociais, Cloitre (2009) realizou
um tratamento das anlises, padronizando e avaliando a amplitude de associao de cada modalidade de
interveno, de forma que fosse capaz de equipar-las (Tabela 5.5). Tanto a terapia de exposio quanto a
terapia cognitiva demonstraram substancial efetividade para o tratamento de TEPT. Entretanto, segundo
Cloitre (2009), h um nmero muito maior de estudos que vaticinam a efetividade da exposio em compa
rao com a lista de espera ou aconselhamento do que a terapia cognitiva isoladamente, que apresenta uma
significativa MA na efetividade, apesar de pouco estudada. Contudo, quando combinadas, TCC e terapia
de exposio apresentam elevada efetividade para a reduo de sintomas do TEPT em vrias populaes
traumatizadas - sobreviventes de abuso infantil, veteranos de guerra e vtimas de estupro -, principalmente
quando comparadas com lista de espera, aconselhamento e terapias no especificadas. Muitos estudos
comparam a efetividade da DRMO com a da TCC para o tratamento de TEPT, de forma que as evidn
cias no possibilitam a determinao de uma particular vantagem de um ou de outro. Para o tratamento
de populaes cronicamente traumatizadas, a TCC mostrou-se muito eficaz, podendo contar com novas
tecnologias, ainda em desenvolvimento (internets,tc.), que propiciam privacidade e maior flexibilidade para
o indivduo traumatizado.
102 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

A tabela 5.6 sintetiza os estudos de reviso sistemtica e metanlise sobre a efetividade daTCC e outras
terapias para o tratamento do TEPT. Ao total, 81 estudos foram verificados por Cloitre (2009) e Mendes et al.
(2008), totalizando 6485 sujeitos de pesquisa entrevistados. Somente estudos com delineamento experimental
foram includos nas revises - como ensaios clnicos randomizados, com sujeitos devidamente diagnosticados
com TEPT e medidas para avaliao dos efeitos das abordagens. Estas duas revises encontraram grandes
evidncias acerca da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT, cuja abordagem alivia sintomas sem
a necessidade de remdios especializados. Quando comparada com outras abordagens (DRMO, de apoio,
relaxamento, aconselhamento, psicoeducao), a TCC demonstrou um melhor efeito sobre os sintomas de
TEPT, ainda mais quando se alia a terapia cognitiva terapia de exposio, combinao essa que apresentou
a melhor eficcia para os sintomas de TEPT. As medidas de MA apresentadas no estudo de Cloitre (2009)
so compostas por uma mdia dos resultados apresentados pela autora, que envolvem a TCC, demonstrando
o resultado positivo da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT. O outro estudo referido utilizou-se
de outras medidas para avaliar a efetividade em questo.
Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 103

TRANSTORNO DE PNICO
O diagnstico de Transtorno de Pnico (TP) realizado quando um indivduo vivncia recorrentes
ataques de pnico, caracterizados por um perodo de intenso medo ou desconforto, incluindo sintomas de
falta de ar, palpitao, tonturas, nusea, sentimento de descontrole, dores no peito (APA, 1994). Quando esses
sintomas apresentam-se em virtude de espaos abertos, tem-se um quadro conhecido por agorafobia (Ange-
lotti, 2007), cuja prevalncia de 2% foi verificada por Goodwin et ai (2003) em diversos pases europeus.
Diversos autores tm-se detido em estudos que verificam a efetividade da TCC para o tratamento do
transtorno de pnico. Carvalho, Nardi e Range (2008) realizaram uma reviso de literatura, comparando
a eficcia dos enfoques cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental como teraputica para
o TP. Nesse contexto, utilizaram pesquisas que comparavam o tratamento cognitivo com o comporta
mental, somados s tcnicas de relaxamento, exposio ao vivo com exposio interoceptiva e Tratamento
Cognitivo-Comportamental (TCC) com relaxamento. Nelas, enfatizaram limitaes referentes a estes
tratamentos psicolgicos e s metodologias de pesquisa utilizadas para a realizao dos estudos. Pacientes
que se trataram com a TCC experimentam um grau significativo de ansiedade, e cerca de 50% de chance
de progresso aps o tratamento, apesar de uma reduo global nos nveis de ansiedade. Alm disso, a
realizao desta psicoterapia de forma inapropriada ou insuficiente pode gerar o estabelecimento de sin
tomas residuais nos pacientes tratados. A utilizao de critrios ineficientes (como ausncia de ataques de
pnico), as amostras estudadas e a utilizao de estudos de corte transversal em pacientes em tratamento
(desconsiderando o curso dos sintomas) foram consideradas limitaes metodolgicas. Apesar de a terapia
cognitivo-comportamental ser a mais utilizada e estudada no tratamento desse transtorno, esta reviso
demonstrou que ela equipara-se tanto terapia comportamental quanto terapia cognitiva. Uma hip
tese baseia-se no fato de que este achado relaciona-se com a dificuldade que h na separao das tcnicas
cognitivas, comportamentais e cognitivo-comportamentais, sendo que o tratamento efetivo para TP deve
perpassar uma mudana cognitiva, independentemente do enfoque utilizado (Ost & Westling, 1994; Bou
chard et ai, 1996). Contudo, segundo Murphy, Michelson, Marchione, Marchione e Testa (1998), quando
se vincula o tratamento cognitivo a qualquer outra modalidade, h um aumento no efeito dos resultados.
Mitte (2005) verificou a eficcia de intervenes de TCC e farmacolgicas emTP com e sem agorafobia
atravs de uma reviso de literatura com metanlise de 124 estudos. Estes estudos comparavam a TCC com
a terapia comportamental, a TCC com a terapia farmacolgica e a TCC com a TCC e intervenes farma
colgicas. A TCC mostrou-se muito efetiva para a reduo de sintomas de ansiedade e depresso associadas,
aumentando a qualidade de vida do paciente. A TCC e a TC so equivalentes quanto sua efetividade para
o manejo da ansiedade. Contudo, a combinao da abordagem cognitiva com a comportamental a mais
recomendada, por possuir maior efetividade na reduo de sintomas relacionados depresso em pacientes
com transtorno de pnico. A efetividade da TCC, quando comparada com a terapia farmacolgica -rea
lizada predominantemente com antidepressivos tricclicos (TCA) e Inibidores Seletivos da Recaptao da
Serotonina (ISRS) -, obteve resultados pouco significativos, apesar de serem maiores que terapias compostas
simplesmente pelo uso de frmacos. Quando se vincula a terapia farmacolgica TCC (que demonstrou
efetividade em estudos de curto prazo) em estudos longitudinais, verifica-se maior eficcia da TCC utilizada
isoladamente quanto qualidade de vida dos indivduos e aos sintomas ao longo do processo teraputico.
Esse resultado pode ocorrer porque o processo de aprendizado durante a TCC pode ser influenciado pela
medicao, alm de aspectos da atribuio, autoeficcia e comportamentos de manuteno da segurana.
104 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Haby Donnelly, Corry e Vos (2006) avaliaram os fatores que impactam a efetividade da TCC no
transtorno de pnico (alm de depresso eTAG), tais como o tipo de tratamento (TCC, BT, CT), a durao
(em semanas) e intensidade do tratamento (total de horas em contato), modelo de terapia (individual,
grupai, por livros, por telefone, via computador), o tipo de treinamento do terapeuta (psiclogo, psiquiatra,
assistente social, mdico de famlia) e a severidade dos sintomas do paciente. Para isto, foi realizada uma
metanlise com o escopo de determinar uma padronizao e as magnitudes de associao dos dados acerca
da eficcia da TCC para o transtorno de pnico. Aps isso, realizaram uma metarregresso para determinar
os fatores que mais impactavam os dados padronizados relativos efetividade da TCC em 33 estudos. Os
autores sugerem como limitaes: (1) a baixa intensidade de estudos com profissionais da sade de outras
reas (como psiquiatras etc.) para comparar com a efetividade do trabalho do psiclogo; (2) questes acerca
das limitaes da prpria metanlise, como estudos que no eram ensaios clnicos randomizados, os quais
diminuram a fora da anlise; e (3) associaes entre as magnitudes de associao com as caractersticas
dos estudos, causando heterogeneidade no efeito do tratamento nos estudos encontrados. Portanto, a TCC
demonstrou efetividade para o tratamento do transtorno de pnico, com MA considerada entre moderada e
grande (0.68; 95%, 0=0.51-0.84). Contudo, a severidade dos sintomas, como alucinaes, considerada
um importante fator de risco (obstculo) para a eficcia da TCC para o tratamento de pnico (Gaudiano,
2008; Haby et al., 2006).
A Tabela 5.7 apresenta estudos de reviso de literatura com metarregresso, metanlise e reviso
sistemtica para a efetividade de terapias cognitivo-comportamentais, cognitivas, comportamentais e far-
macolgicas para o tratamento de pnico. A bibliografia utilizada nestes estudos, composta basicamente
por estudos randomizados e comparativos, foi buscada por via eletrnica em bases de dados como Medline,
Cochrane, Psychinfo e Pubmed, totalizando em 582 estudos com mais de 11908 sujeitos de pesquisa com
diagnstico de transtorno de pnico. Estes estudos sugerem que a TCC demonstra uma efetividade entre
mdia e grande para o tratamento de TP, equivalendo-se estatisticamente s terapias cognitivas e compor
tamentais, com a hiptese de que isso ocorra pela dificuldade imposta pela medio de suas idiossincrasias
ou pela insociabilidade das tcnicas.
Ao associar-se terapia cognitiva qualquer outra abordagem teraputica, obtm-se um aumento no
efeito dos resultados do tratamento, o que ocorre tambm quando se associa a TCC abordagem farma-
colgica, a qual apresenta efeitos duradouros tanto nos sintomas quanto na elevao da qualidade de vida
dos pacientes. Contudo, a severidade dos sintomas se mostra como um importante fator de risco para
o tratamento. Em Mitte (2005) as mdias das magnitudes de associao foram compostas pela soma de
todos os valores correspondent es s anlises da efetividade da TCC em comparao com o grupo controle
(lista de espera), placebo e combinao de TCC e farmacoterapia, (M= 0.55). Em Haby et al. (2006),
as comparaes para o tratamento de TP foram realizadas entre TCC (individual e em grupo) e lista de
espera, placebo (medicamentos) e placebo psicolgico, verificando as magnitudes de associao em todos
os estudos e fazendo uma mdia (M=0,68). Carvalho et al. (2008) no utilizou essa medida estatstica para
a realizao de seu estudo.
Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 105

FOBIA ESPECFICA
A fobia especfica um transtorno de ansiedade caracterizado por um medo excessivo e irracional de
um objeto ou situao, levando a uma reao de ansiedade aguda e severa quando em exposio ao estmulo
fbico associado (Fyer, 1998), sendo os seguintes quatro tipos os mais comuns, segundo o DSM-IV (APA,
1994): animal (aranhas, cobras etc.), de meio ambiente (gua, altura etc.), situacional (espaos fechados,
voar etc.) e de seringa (sangue, dentista etc.). Possui prevalncia de aproximadamente 10% da populao
em geral (Fyer, 1998), com danos psicossociais relevantes quando a situao fbica evitada (Choy, Fyer,
& Lipsitz, 2007). Sem achados patofisiolgicos (como circuitos cerebrais envolvidos) conclusivos para seu
tratamento - com exceo de achados sobre a ativao da amgdala em situaes aversivas (Etkin & Wager,
2007; Straube, Glauer, Dilger, Mentzel, & Miltner, 2006), intervenes psicossociais podem apresentar
efeitos mais efetivos no tratamento deste transtorno.
Straube et al. (2006) verificou que a TCC produz mudanas efetivas na amenizao dos sintomas
fbicos, diminuindo significativamente a hiperatividade da insulina e do crtex cingulado anterior - atre
lado aos sintomas de fobia - sendo considerada, portanto, como efetiva interveno para o tratamento
de fobia especfica. A principal caracterstica dessa interveno consiste em que a ativao de estmulos,
106 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

sentidos e respostas nicas possam ser armazenados na memria, de forma que a rede emocional possa
ser alterada por novas informaes (Davis & Ollendick, 2005). Para Kendall (1993), a TCC visa a guiar
a criana, no caso de seu estudo, para o desenvolvimento de novos esquemas ou para a alterao de velhos
esquemas negativos, para que, atravs de uma estrutura cognitiva positiva, possa reinterpretar o mundo.
Choy et al. (2007) realizou um estudo em que revisou na literatura a eficcia - a curto e longo prazo
- de intervenes utilizadas para o tratamento de fobia especfica. Foram encontrados estudos com interven
es de dessensibilizao sistemtica e exposio imaginria, de exposio in vivo, de exposio interoceptiva,
de terapia de realidade virtual, de terapia de tenso muscular aplicada, de terapia cognitiva, de hipnoterapia,
de tratamento medicamentoso e tratamento de apoio. Em estudos de curto prazo, a exposio in vivo
demonstrou uma boa eficcia para os vrios tipos de fobia especfica. Contudo, a efetividade do tratamento
depende tambm de motivao e aderncia por parte do paciente, necessitando de abordagens que deem
suporte para esta deficincia concomitantemente. Nos estudos de longo prazo, algumas evidncias foram
encontradas quanto efetividade da terapia comportamental na manuteno do tratamento para fobia de
dentista (medo de sangue etc.), a qual demonstrou resultados positivos (auxiliada pela autoexposio do
paciente) por cinco e dez anos em um estudo longitudinal, e para a fobia de animais tambm h evidncias
da efetividade a longo prazo.
Assim, Choy et al. (2007) evidenciou, por meio desta reviso de literatura, que a curto prazo a opo
de terapia mais eficaz para o tratamento de fobias especficas provm da terapia de exposio in vivo, sendo
mais efetiva do que placebo, grupo-controle ou lista de espera, com taxas de resposta entre 80% a 90%.
Contudo, devido alta taxa de desistncia verificada em alguns estudos para esta modalidade teraputica,
h a necessidade de cautela na interpretao destes dados. Estudos de longo prazo sugerem que a terapia
cognitivo-comportamental oferece um ganho significativo mantido geralmente de seis meses a um ano,
aumentada se a autoexposio realizada pelo paciente durante o perodo do estudo longitudinal. Os
outros tratamentos no so igualmente efetivos quando comparados uns com os outros, obtendo diferentes
resultados para os diferentes subtipos de fobia. A realidade virtual pode ser equiparada terapia de expo
sio in vivo para o tratamento de fobia de altura e fobia de voar. A exposio interoceptiva apresentou
resultados positivos para o tratamento de claustrofobia, e a terapia de tenso muscular aplicada para o
medo de sangue. A terapia cognitiva (isoladamente) denotou efetividade apenas em alguns estudos sobre
fobia de dentistas e claustrofobia. O tratamento medicamentoso no demonstrou efetividade para este
transtorno, com exceo do uso de drogas como a D-cycloresina, que possui resultados promissores como
tratamento adjunto.
Davis e Ollendick (2005) verificaram na literatura tratamentos psicolgicos para fobia especfica em
crianas. Tratamentos, como dessensibilizao sistemtica, prtica de reforo, modelagem do participante,
TCC e tratamento de uma sesso foram verificados neste estudo. Critrios que possibilitassem a superio
ridade de um tratamento especfico sobre outro ou sobre condies de controle foram considerados vagos
para permitir tal comparao, devido vastido de informantes dos resultados (mdicos, pais, observadores
no treinados etc.) e de medidas (autorrelato, relatos de pai, Behavioral Approach Test etc.). Tratamentos
considerados efetivos geralmente possuem a capacidade de ativar antigas redes associativas de informao,
permitindo a captao de novas informaes (Foa & Kozak, 1998), tendo em vista que a fobia especfica
consiste em uma variedade de graus de sintomas na cognio, na fisiologia e nos comportamentos que
culminam na experincia subjetiva de medo. Com isso, a abordagem cognitivo-comportamental para o
tratamento de fobia especfica deve habilitar o indivduo a trocar os esquemas fbicos por estruturas que
interpretem o estmulo de maneira disfuncional, bem como o comportamento de evitao associado a uma
Efetividade da terapia cognittvo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 107

resposta emocional. No tratamento de crianas com este transtorno, este estudo revelou que aTCC e a terapia
de uma sesso tem apresentado resultados relevantes para o tratamento de fobia especfica. Entretanto, a
maioria dos estudos comenta que a TCC mais efetiva para o tratamento de fobia especfica em crianas,
tanto nos componentes cognitivos como nos comportamentais, obtendo melhores resultados que a lista
de espera e o grupo controle. Apesar disso, esta abordagem ainda considerada experimental para aspectos
fisiolgicos da doena, apesar de aliviar os sintomas subjetivos de resposta fbica.
A Tabela 5.8 apresenta estudos de reviso sistemtica sobre a efetividade de tratamentos empirica-
mente constatados para Fobia Especfica (FE). Os estudos selecionados pelos autores so empricos, com
delineamento longitudinal de curto e longo prazos - no caso de Choy etal. (2007). Foram encontrados 113
estudos com um nmero de sujeitos no informado pelos autores das revises. Os autores informam que
intervenes de exposio in vivo (dessensibilizao) apresentaram resultados positivos para uma reduo
nos sintomas de FE, bem como o treino de dessensibilizao. A TCC e o tratamento de uma sesso tm
demonstrado serem mais efetivos que outros tratamentos para a fobia especfica, atuando eficazmente em
nveis cognitivos, fsicos e comportamentais. No entanto, a exposio in vivo foi considerada a mais efetiva
para amenizar os sintomas fsicos de FE, alm de possuir melhores resultados clnicos em estudos de curto
prazo (de 80% a 90% de efetividade) quando comparada com outras abordagens. Em longo prazo, a TCC
apresentou uma efetividade mais significativa, permitindo que o tratamento perdurasse por cerca de um
ano, em estudos longitudinais. Os estudos de Choy et al. (2007) e Davis et *z/.(2005) no apresentaram
tamanho de amostra e MA.
108 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

FOBIA SOCIAL
Pessoas com ansiedade social acreditam que avaliaes negativas iro ocorrer como consequncia da
transparncia de sinais de ansiedade ou comportamentos que possam parecer embaraosos ou humilhantes
para eles prprios, em situaes como conversar com pessoas que no conhecem bem, falar ou comer em
pblico, ou situaes grupais. Quando estes sintomas apresentam-se de maneira extremada, alta ansiedade
social pode resultar em diagnstico de fobia social, tambm chamada de transtorno de ansiedade social
(McManus, 2007). Fobia social um dos mais prevalentes transtornos de ansiedade, contemplando 13,3%
de indivduos diagnosticados na sociedade americana, de acordo com o National Comorbidity Survey (Kessler
et ai, 1994).
ATCC tem demonstrado eficcia para o transtorno de fobia social, reduzindo os sintomas deste trans
torno e auxiliando na qualidade de vida dos pacientes (McManus et ai, 2009; McEvoy, 2007; Fedoroff &
Taylor, 2001). Diversos estudos de metanlise comprovam que tanto aTCC quanto ISRS tm demonstrado
efetividade no tratamento deste transtorno, gerando uma diminuio nos sintomas de ansiedade social em
adultos (Segool & Carlson, 2008), os quais podem gerar mudanas significativas do funcionamento neu-
ropsicolgico (Graver & White, 2007).
Segool e Carlson (2008) propuseram um estudo que comparou a efetividade daTCC e do Inibidor
Seletivo de Recaptao de Serotonina (ISRS) para o tratamento de fobia social. Neste estudo, os autores
realizaram uma reviso sistemtica com metanlise, comparando o pr e o ps-tratamento dos construtos
ansiedade social, ansiedade em geral, competncia social e reduo de sintomas. Devido s dificuldades
em padronizar os resultados para ansiedade social em jovens, houve uma perda do padro ouro na
ferramenta de medida de ansiedade social. Os resultados demonstraram que a TCC e a ISRS (MA=1.30
e 2.29) apresentam um resultado positivo - de moderado a alto grau de MA - na reduo dos sintomas
principais de ansiedade social e prejuzos relacionados - respectivamente, TCC (MA=0.86 e 1.56) e
ISRS (MA=1.30 e 2.29) e de sintomas perifricos. J em relao ao construto de competncia social,
apresentam uma efetividade moderada daTCC (MA=0.86 e 1.56) e da ISRS (MA=1.30 e 2.29). A ISRS
apresentou maior efetividade para uma diminuio dos sintomas de fobia social no pr e ps-tratamento,
com grande MA para todos os construtos. No obstante, importante salientar a importncia daTCC no
auxlio aos pacientes no desenvolvimento de estratgias de enfrentamento deste transtorno e na qualidade
de vida dos pacientes.
McEvoy (2007) realizou um estudo comparativo entre a Terapia Cognitivo-Comportamental
Grupai (TCCG) e a Terapia Cognitivo-Comportamental Individual (TCCI) para avaliar a efetividade de
cada interveno para o tratamento de fobia social, atravs de uma reviso de literatura. Para serem inclu
dos nesta reviso, os estudos deveriam possuir medidas que possibilitassem uma comparao entre eles,
tais como Composite International Diagnostic Interview-Auto (CIDI-Auto), de autoria da World Health
Organization (WHO, 1997); Social Phobia Scale (SPS) e Social Interaction and Anxiety Scale (SLAS), de
Mattick e Clarcke (1998), Beck Depression Inventory (BDI-II), de Beck, Steer e Brown (1996) e Alcohol
Use Disorders Identification Test (AUDIT), de Saunderss, Aasland, Babor, Fuente e Grant (2006). McEvoy
(2007) comparou estatisticamente: (a) as taxas de tratamentos completos e de desistncias - as desistncias
esto predominantemente relacionadas a indivduos mais jovens (Mdia= 28.81 anos) em comparao
queles indivduos que realizaram o tratamento completo (Mdia= 33.25 anos), sendo que a maioria era
do gnero feminino (36%), no diferindo estatisticamente quanto ao uso de medicamento, qualificao
Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 109

acadmica, situao empregatcia ou situao matrimonial (b) as medidas de tratamento e as magnitudes


de associao de efetividade do tratamento; e (c) critrios de excluso de efeitos nas medidas (MA entre o
pr e ps-tratamento nos testes SPS, SIAS e BDI, para subamostras com diferentes critrios de excluso ou
caractersticas de amostra). Assim, o autor pde comparar de maneira padronizada medidas que avaliam a
efetividade e eficcia TCCG e da TCCI. Como resultados deste estudo, foram encontradas evidncias da
efetividade da terapia cognitivo-comportamental grupai e da terapia cognitivo-comportamental individual
para o tratamento de fobia social. Apesar de a TCCI poder atender e priorizar melhor as idiossincrasias que
aparecem, a TCCG requer menos horas de trabalho do terapeuta, apresentando benefcios econmicos,
prticos e clnicos em termos de trabalho em grupo, Portanto, a TCCG tem apresentado altos ndices de
efetividade, mesmo em populaes complexas, com sintomas graves e comorbidades fobia social, com
baixos nveis de atrito e altos nveis de comparecimento s sesses.
A Tabela 5.9 sumariza a apresentao de estudos de metanlise sobre a efetividade das intervenes -
TCC (individual e em grupo) e farmacolgica (com uso de ISRS) - para o tratamento de fobia social. Para
verificar a efetividade dos tratamentos e estabelecer comparaes entre eles, foram includos somente estudos
empricos que utilizassem medidas de avaliao do transtorno e de seus sintomas (ansiedade, depresso,
convvio social) ou estudos com abordagens farmacolgicas e TCC. Os sujeitos de pesquisa deveriam ser
devidamente diagnosticados para o transtorno de fobia social pelo DSM-IV (APA, 1994). Ao total, foram
includos pelos autores 23 estudos, a amostra contando com 888 sujeitos.
Os resultados encontrados informam que a terapia cognitivo-comportamental apresentou um maior
efeito positivo para o tratamento do prejuzo social resultante da fobia social em comparao com o ini
bidor seletivo da recaptao de serotonina (ISRS), porm com uma mdia de MA um pouco menor que
as apresentadas em intervenes medicamentosas para os sintomas associados fobia social (TCC, mdia
MA=0.96, e ISRS, mdia MA= 1.39).
Quanto comparao de intervenes de TCC individual e em grupo, McEvoy (2007) averiguou que
os trabalhos em grupo para o tratamento de fobia social denotam efeitos mais significativos para a reduo
dos sintomas, mesmo em populaes com maiores complexidades, com sintomas mais severos e com comor
bidades, todos considerados fatores de risco para a efetividade do tratamento. Alm disso, as intervenes em
grupo mostraram uma relao custo-benefcio melhor em comparao com a modalidade individual, sendo
mais econmica e prtica, com benefcios clnicos relevantes, sendo considerada, neste estudo, a primeira
opo em termos de terapia para o tratamento de fobia social. Contudo, em pacientes especficos, a terapia
individual a melhor opo, por considerar de maneira mais veemente as idiossincrasias de cada paciente
em cada situao. Os clculos da mdia de MA foram realizados atravs dos dados encontrados nos artigos,
nos quais se verificava todas as MAs para TCC e outras intervenes e, em seguida, calculava-se uma mdia
ponderada destes nmeros, encontrando-se os resultados apresentados na tabela 5.8.
110 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO


O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) caracterizado pela presena de idias, pensamentos ou
imagens intrusivas e involuntrias que culminam em ansiedades - as obsesses - e por uma gama de rituais
mentais ou comportamentais que so executados para tentar diminuir ou neutralizar a ansiedade, formando
as compulses (Abramowitz, Whiteside, &; Deacon, 2005). As alternativas de tratamento mais utilizadas e
estudadas para amenizar e auxiliar o paciente no manejo destas compulses e ansiedades so as cognitivo-
comportamentais, como a Exposio e Preveno de Respostas (EPR), uma tcnica comportamental, mas
que tambm compe protocolos da terapia cognitiva, e a terapia cognitiva (March & Mulle, 1998).
Prazeres, Souza e Fontenelle (2007) realizaram uma reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados
e estudos com metanlise, na qual analisaram a efetividade da TCC para o tratamento do TOC. Nos estudos
verificados por Prazeres et al. (2007), foram verificadas diversas comparaes entre a tcnica de exposio e
preveno de respostas com tcnicas de relaxamento, exposio imaginria, EPR via computador e telefone,
terapia cognitiva e medicamentos especficos, estes ltimos tambm comparados isoladamente com a terapia
cognitiva. Quando comparada com as tcnicas de relaxamento e exposio imaginria, a EPR demonstrou
efetividade mais significativa. A EPR guiada por computador teve menor eficcia em relao EPR com um
terapeuta comportamental. Entretanto, a comparao entre a eficcia de dez sesses de EPR realizadas por
telefone e dez sesses guiadas por um terapeuta demonstrou os altos nveis de satisfao de ambas. Apesar
Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 111

de complementares, uma comparao entre a EPR e a terapia cognitiva foi realizada, verificando que ambas
as abordagens resultam em decrscimos nos sintomas do TOC, apesar da terapia cognitiva isoladamente
conseguir diminuir tambm as psicopatologias associadas, indicando maiores efeitos sobre a depresso no
ps-tratamento. Interaes entre a utilizao de inibidores da recaptao da serotonina e EPR ou terapia
cognitiva no denotaram um efeito significativo na resposta ao tratamento de adultos, ao contrrio do que
ocorreu no uso de abordagens combinadas com crianas, cujos resultados so superiores a cada uma das
abordagens isoladamente. Em pacientes com predominncia de pensamentos obsessivos, a combinao de
EPR com terapia cognitiva mostrou-se muito eficaz, mesmo a abordagem grupai, reduzindo significativa
mente os sintomas obsessivos e compulsivos. Portanto, a terapia cognitivo-comportamental a mais adequada
para o tratamento de TOC, necessitando, no entanto, de abordagens grupais e medicamentos especficos.
A Tabela 5.10 apresenta, de forma resumida, o estudo de reviso sistemtica realizado por Prazeres
et al. (2007) para verificar a efetividade das terapias de base cognitivo-comportamental para o tratamento
de TOC. Para tanto, buscou-se em bases de dados eletrnicas (PubMed, MedLine e Psychinfo) estudos de
delineamento emprico, como ensaios clnicos randomizados e estudos de metanlise, publicados entre 1995
e 2006. Os autores encontraram ao todo 41 estudos, sendo 33 ensaios clnicos randomizados e oito estudos
de metanlise, os quais j possuam inclusos 223 artigos pesquisados sobre a temtica em questo. Os ECR
contaram com 1777 sujeitos de pesquisa, conquanto os estudos de metanlise no demonstrem tal medida.
A TCC demonstrou efetividade para uma reduo significativa dos sintomas relacionados ao TOC,
sendo mais efetivo que intervenes farmacolgicas para este transtorno em adultos. Contudo, a combinao
da exposio e preveno de respostas com intervenes farmacolgicas demonstrou maior efetividade em
adolescentes e crianas que o uso singular de qualquer uma dessas. Ento, o estudo demonstra que a com
binao de terapia cognitiva com exposio e preveno de respostas reduz significativamente os sintomas
obsessivos e compulsivos em pacientes com pensamentos predominantemente obsessivos, o que ocorre
tambm nas modalidades grupais da TCC. Entretanto, ainda no se sabe ao certo de que forma a TCC
pode aperfeioar os resultados de tratamento com uso de frmacos previamente.
112 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

CONCLUSO
Transtornos de humor e ansiedade apresentam uma prevalncia significativa em algumas parcelas da
sociedade, necessitando de intervenes efetivas que auxiliem no seu manejo e tratamento. Dessa forma, os
diversos modelos de TCC revisados neste captulo foram previamente avaliados em estudos experimentais
e correlacionais, visando a verificar formas e procedimentos mais efetivos sobre a eficcia teraputica destes
modelos.
Existe evidncia de maior eficcia da TCC para o tratamento de transtorno de humor bipolar quando
combinada com medicamentos. No entanto, a TCC tem apresentado efetividade semelhante terapia
farmacolgica para o tratamento de TAG, sendo uma relevante opo, j que no possui efeitos colaterais
e apresenta resultados positivos a longo prazo, com uma relao custo-benefcio melhor que intervenes
com medicamentos. Em transtornos depressivos, a TCC apresentou maior efetividade quando combinada
a medicamentos do tipo ISRS, semelhante ao tratamento de TAG, apesar de ser uma importante e efetiva
ferramenta para a reduo de sintomas depressivos em adultos, mesmo que utilizada isoladamente.
Ao ser comparada com abordagens alternativas para o tratamento deTEPT - como a Dessensibilizao
e Reprocessamento por meio dos Movimentos Oculares (DRMO), a terapia de apoio, o relaxamento, o
aconselhamento e a psicoeducao - a TCC (em combinao com a terapia de exposio e a terapia cognitiva)
evidenciou possuir um efeito melhor sobre os sintomas deste transtorno. Outro tratamento beneficiado pela
combinao da terapia cognitiva com outra abordagem teraputica foi verificado para o transtorno de pnico,
que responde muito bem a estas modalidades conjugadas (psicossocial e outras terapias), principalmente
com a combinao da terapia cognitiva farmacolgica, resultando em um alvio duradouro nos sintomas
e elevao na qualidade de vida de indivduos severamente afetados. Talvez esses benefcios teraputicos se
relacionem s mudanas ocorridas na cognio, no comportamento e at mesmo na fisiologia, como ocorre
no uso de TCC ou do tratamento de uma sesso para a teraputica de fobia especfica, os quais s apresentam
menor efetividade quando comparados terapia de exposio in vivo, com 80% a 90% de efetividade.
Quanto ao prejuzo social causado pela fobia social, a TCC apresentou efeitos positivos maiores
em comparao s intervenes com ISRS, o que no ocorreu para os sintomas de ansiedade e depresso
associados. Para o tratamento de TOC, a primazia do tratamento farmacolgico sobre a TCC s vlido
quando se casa a terapia de exposio e preveno de respostas com o uso de medicamentos para o trata
mento de crianas e adolescentes, de forma que a interveno psicossocial mais efetiva isoladamente para
o tratamento de TOC em adultos.
Portanto, estudos sobre a efetividade da terapia cognitivo-comportamental - combinada ou no
com outras abordagens teraputicas - sugerem que este recurso se tem mostrado de suma importncia na
recuperao e manuteno de uma melhor qualidade de vida para pessoas com transtornos do humor e da
ansiedade.
Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 113

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6

A ESTRUTURA DA SESSO
Igor da Rosa Finger

INTRODUO
Observa-se, em aulas de graduao, que uma das principais queixas dos alunos que tm os primeiros
contatos com a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) sobre a necessidade da estruturao das sesses.
Acostumados a ver a psicoterapia na forma em que, quem determina o que se fala e como ou at quando
se fala na sesso o prprio paciente, e no o terapeuta, concluem que a estruturao enrijea o processo
teraputico, tornando-o mecnico e sem emoo, alm de contribuir para a perda de material de trabalho,
j que no permitida ao paciente a reflexo sobre a situao que se apresenta na sesso.
Cita-se, como exemplo, um paciente que procura terapia apresentando sintomas de ansiedade. Antes
disso, ele nunca tinha visto o terapeuta. Talvez at nunca tenha ido a uma terapia. Ou talvez at tenha ido,
mas a experincia foi frustrada. Ou at tenha ido e tido uma boa terapia, mas isso no exclui o fato de ser
a primeira vez que ele esteja vendo o novo terapeuta. Por apresentar sintomas de ansiedade, ele provvel
que ele no tenha dormido na noite anterior, projetando como seria esse encontro, como o terapeuta seria,
o que falaria, como falaria, por onde comearia, o que importante e o que no . Acaba por ficar mais
ansioso por no saber as respostas a essas questes. Ele tem problemas no trabalho, sintomas fisiolgicos,
tais como dor no estmago, dificuldades de relacionamento interpessoal, entre outros. Sente-se perdido e
sofre com isso. Ele espera que a terapia possa ajud-lo, que lhe d esperana e segurana de saber o que est
acontecendo com ele e como melhorar. Caso ele j soubesse o que est acontecendo com ele e como sair
dessa situao, provavelmente ele no procuraria terapia. Se procurou, ento possvel que ele no saiba
como melhorar. Se o terapeuta assume o comando no incio da terapia, norteando-o e auxiliando-o na
resoluo de problemas, o processo teraputico tende a ser mais eficiente e eficaz. Para que o paciente saiba
o que est acontecendo com ele e que nada mgica em psicoterapia, a estrutura da sesso uma impor
tante ferramenta da qual o terapeuta cognitivo-comportamental no pode abrir mo, salvo em situaes
apresentadas no decorrer desse captulo.
Para compreender melhor a estruturao de uma sesso, o presente captulo dividido em quatro
partes: Por que estruturar a sesso?, em que se objetiva apresentar justificativas vinculadas teoria e ao
modelo cognitivo; A estrutura padro das sesses, com explicao de cada etapa da sesso; As peculiari
dades da estrutura da primeira sesso, com a apresentao das pequenas diferenas entre a sesso inicial e as
demais, e Problemas na estruturao da sesso juntamente com possveis solues ou justificativas para tal.

POR QUE ESTRUTURAR A SESSO?


A TCC vem a ser uma terapia educativa e orientada para a resoluo de problemas atuais, por isso
o seu foco no presente. Em ltima instncia, deseja-se que o paciente seja seu prprio terapeuta. Para isto,
120 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

importante que ele saiba como o ser. A psicoeducao sobre o transtorno ou problema apresentado pelo
paciente e sobre a estrutura da sesso, sobre o papel do terapeuta e do paciente e sobre o modelo cognitivo
vai ao encontro desse objetivo da TCC.
O que se quer que o paciente saiba o que est acontecendo com ele, por que est acontecendo e
como melhorar. Para isso, tornar o processo teraputico compreensvel indispensvel. E compreenso no
tornar o processo mecnico, e sim claro. Em nenhum momento o terapeuta fala agora vamos avaliar o
humor (conotao mecnica), ele apenas avalia o humor com colocaes como como est sentindo-se
hoje?, como te sentiste na ltima semana?, ou tentando tornar objetivo algo subjetivo como, por exemplo,
ao perguntar de zero a dez, sendo zero o pior e dez o melhor, que nota voc d para o seu humor? (cono
taes claras, para que o paciente compreenda que se est avaliando o humor, e no outra caracterstica).
Estruturar a sesso facilita a compreenso do que est acontecendo no decorrer da terapia, e de como
os seus problemas sero solucionados e os transtornos tratados, tornando a prpria estruturao da consulta
psicoeducativa.
Outra justificativa a favor da estruturao que ela, se bem utilizada, torna a terapia o mais eficiente
possvel, tanto em tempo de terapia quanto em remisso de sintomas e resoluo de problemas. Entende-se
por eficincia conseguir a melhor resposta possvel com o mnimo de erro ou dispndio, tornando a terapia
algo eficaz. Padronizar as sesses facilita o cumprimento tanto da compreenso quanto da eficcia do pro
cesso teraputico.
Partindo do princpio de que a busca de psicoterapia representa a busca de orientao para a resoluo
de um problema (independentemente de qual seja o problema), importante que o paciente se sinta orien
tado a essa resoluo, que ele consiga perceber e avaliar o sucesso ou no da terapia e, desta forma, manter
a orientao ou mud-la. Para que isso seja possvel, o estabelecimento de metas da terapia se faz necessrio.
Tais metas, como veremos adiante, devem ser mensurveis, e o mais expresso em atos e comportamentos
possveis, facilitando o cumprimento, anlise e avaliao por parte da dupla teraputica (paciente e terapeuta).
Embasado nestas questes, estruturar a sesso se torna um processo de aprendizagem para que o
paciente utilize as tcnicas e teorias aprendidas em situaes ou problemas futuros (inclusive quando ele
no se encontrar mais em terapia). A estrutura intensifica a aprendizagem, mantendo o tratamento bem
organizado, eficiente e focado nas metas (Wright, Basco, C Thase, 2008).
Otimizar o processo teraputico o principal motivo da estruturao. Para tal, a sesso caracterizada
pela definio de processos de avaliao do humor no decorrer da semana, apontamento dos principais acon
tecimentos desde a ltima sesso e avaliao daqueles que tm maior vinculao com as metas teraputicas,
deixando de abordar assuntos de menor relevncia ao caso, alm de definir aes para o decorrer da semana
at a prxima sesso e solicitar e oferecer feedback sobre o trabalho feito. Estas so as bases para tornar os
modelos cognitivos - dos diversos transtornos ou problemas - aplicveis e compreensveis ao paciente.
Em verdade o terapeuta deve ser um bom estrategista para definir um plano teraputico que traga
maiores chances de mudanas especficas para o paciente (Knapp c Beck, 2008), e ter uma boa organizao
facilita isso.
Estrutura-se a sesso para gerar esperana ao paciente. Seguindo o padro das sesses, possvel
mostrar ao paciente a evoluo do problema entre uma sesso e outra, e entre um grupo de sesses e outro.
Dessa forma o paciente v, sente e conclui o progresso ou no da terapia, desenvolvendo esperana na sua
melhora ou a possibilidade de avaliao do processo teraputico em caso de ineficincia. A organizao do
direcionamento da terapia, ou seja, o que se vai fazer em cada sesso, junto com o plano teraputico, gera
A ESTRUTURA DA SESSO 121

segurana e confiana no trabalho do profissional e no sucesso da dupla teraputica. Alm do mais, uma
vez estabelecidas metas teraputicas em conjunto (paciente e terapeuta), seguir um padro entre as sesses
auxilia a manter os encontros focados no atendimento dessas metas, aumentando a sensao de progresso
teraputico. Por fim, estruturar promove a aprendizagem das habilidades da TCC para que o paciente seja
o seu prprio terapeuta (Wright et ai, 2008).

A ESTRUTURA PADRO DAS SESSES


Como j abordado, o objetivo da estruturao otimizar o tempo da sesso para que os quatro passos
a seguir sejam cumpridos: avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados s metas, estudar a
realizao das tarefas de casa e definir novas tarefas e resumir a sesso e dar e solicitar feedback. Para esses
passos serem cumpridos em cada sesso, recomenda-se a utilizao de um padro de sesso conforme se segue:
Avaliar o humor;
breve atualizao (medicao, uso de drogas, sintomas do transtorno);
realizar uma ponte com a sesso anterior;
estabelecer a agenda;
revisar a tarefa de casa;
discutir os tpicos da agenda e utilizar ferramentas teraputicas;
estabelecer nova tarefa de casa;
resumir a sesso e dar e solicitar feedback;

Esses tpicos no so imutveis. H terapeutas que modificam a ordem de alguns pontos, mas, mesmo
mudando, no deixam de abordar todos os tpicos. Essa estrutura utilizada para atendimentos tanto indi
viduais como em grupos e para terapia familiar (Friedberg, 2006). H pequenas alteraes nessa estrutura
padro entre a primeira sesso da TCC e as demais. Porm, essas diferenas sero explicadas mais adiante,
para no dificultar a compreenso do texto.

Avaliar o humor
Como j visto nos captulos anteriores, a resposta emocional de um estmulo depender de como
foi feito o processamento da informao (eis o modelo cognitivo). Dessa forma, saber como a pessoa est
sentindo-se, por perguntas relacionadas ao seu humor, aproxima o terapeuta de pensamentos funcionais ou
disfuncionais do paciente, alm de servir como um parmetro para saber se o paciente se sente melhor (ou
seja, se melhorou o humor) at o final da sesso. A avaliao do humor tende a ser rpida, de um a cinco
minutos de consulta. H, basicamente, duas formas de avaliar o humor: 1) escalas e inventrios; e 2) sub
jetivamente. Na avaliao utilizando escalas, o Inventrio de Depresso de Beck (Cunha, 2001) um dos
instrumentos mais utilizados, por ser autoaplicvel e demandar pouco tempo para aplicao e correo. Dessa
forma, possvel que o paciente responda ao Inventrio de Depresso de Beck (BDI) enquanto espera ser
chamado. Entre seus itens h questes relacionadas desesperana e ideao suicida (aspectos determinantes
para a definio da estrutura da sesso, pois, caso o paciente apresente pensamentos suicidas, o objetivo da
consulta se torna a modificao desse pensamento, independentemente do que se pretendia trabalhar com o
paciente naquela sesso). Alm disso, avaliar o humor no incio da sesso serve como facilitador para definir
os itens abordados na consulta, como se observa no exemplo de dilogo entre paciente e terapeuta a seguir.
122 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Terapeuta: - Ol, M. Vejo que respondeu ao BDI enquanto esperava na sala de espera. Posso dar
uma olhada?
Paciente'. - Sim. [O terapeuta soma os pontos do inventrio para saber o grau depressivo de seu
humor.]
Terapeuta: - Parece-me que est com seu humor mais triste do que na semana passada [o terapeuta
aproveita para fazer um gancho com a sesso anterior], o que aconteceu para isso? [Esti
mulando a elaborao de tpicos para a agenda.]
Paciente'. - Ah... tive um srio problema com minha me. Ela fica atormentando-me e quando
no fao o que ela quer, chama-me de incompetente e burra.
Terapeuta: - Ok. Acredita que poderiamos falar sobre essa situao na sesso?
Paciente-. - Sim.
Terapeuta: - H outras situaes que fizeram com que voc se sentisse assim?
Paciente-. - Sim, tem. Amanh terei uma prova muito difcil da faculdade, de uma matria que no
compreendi nada. Eu realmente no sei sobre a matria da prova. E a prova importante,
pois define se passarei na disciplina. Estou apavorada e triste com isso.
Terapeuta: - Certo. Para ver se compreendi: voc tem uma prova importante amanh para a qual
no estudou bem e isso afeta muito o seu humor. Estou certo?
Paciente-. - Sim.
Terapeuta: - Que tal falarmos sobre isso tambm na sesso? [Note que o terapeuta no aborda o
assunto ainda. Isso ocorre porque ele est, junto com o paciente, elaborando a agenda a
partir da avaliao do humor. Mais adiante na sesso os tpicos sero abordados.]
Paciente: -Ok.

Outra forma de avaliar o humor, sem a utilizao de inventrios, perguntando diretamente como
voc est?, ou desde a ltima sesso, como se est sentindo?. O risco dessas perguntas o paciente res
ponder estou bem ou estou mal, e o terapeuta no saber o quo bem ou mal ele est. Para resolver essa
questo, o melhor transformar essas respostas em nmeros, atravs da seguinte colocao: de zero a cem,
sendo zero o pior humor que voc j teve e cem o melhor humor, que nota voc daria para o seu humor
hoje [ou nesta semana]? Dessa forma possvel saber o quo bem ou mal ele est e, ainda, comparar entre
as sesses a evoluo do humor.
Avaliar o humor no incio da sesso como medir a presso cardaca. Alguma alterao para mais ou
para menos pode definir um rumo diferente do esperado para a sesso. O terapeuta que ignora a avaliao
do humor tende a perder sutilezas importantes na consulta, alm de no reconhecer inicialmente o estado
emocional do paciente, o que pode levar a um prejuzo na relao teraputica.

Breve Atualizao
Considerando essa etapa da sesso como uma miniavaliao para se ter o acompanhamento ade
quado da evoluo do paciente, que perguntas importantes sobre o funcionamento do paciente o terapeuta
deveria fazer? Aspectos como uso de medicao (psicofrmacos ou no), de drogas e outras questes que
podem afetar o funcionamento cognitivo, alm da atualizao dos sintomas do transtorno apresentado pelo
paciente devem ser questionados em todas as sesses, tanto para identificar possveis comportamentos que
prejudicam o avano da terapia quanto para ver a eficcia das tcnicas utilizadas na sesso e durante elas.
A ESTRUTURA DA SESSO 123

Mesmo o terapeuta no sendo psiquiatra, importante saber quanto quantidade e uso de medicao
pelo paciente, alm de possveis efeitos colaterais. Essa preocupao pertinente, pois, caso seja necessrio,
o terapeuta modifica na prpria sesso a medicao ou encaminha para o psiquiatra para tomar as decises
cabveis.
Outro aspecto importante quanto atualizao do uso de medicao refere-se identificao de
pensamentos distorcidos quanto ao remdio. Identificar os pensamentos e modific-los pode ser um timo
objetivo de sesso, auxiliando na melhora sustentvel do paciente.
Quanto ao uso de drogas, se o tratamento relacionado ao uso, atualizaes de quantidades e tipos
de drogas utilizadas se fazem necessrias. Mesmo quando o objetivo da terapia no o tratamento de abuso
ou dependncia de substncias, ao perceber se o paciente est com alteraes nas funes cognitivas (tais
como orientao, ateno, linguagem), o terapeuta deve perguntar sobre o uso recente de drogas para fazer
uma atualizao adequada da avaliao e saber das limitaes cognitivas apresentadas pelo paciente.
Referente aos sintomas do transtorno, essa breve atualizao permite saber se a terapia est gerando
uma resposta teraputica. possvel avaliar o transtorno atravs de escalas e inventrios ou perguntando
diretamente ao paciente.

Terapeuta: - Referente ao medo de elevador, como est?


Paciente: - Ah... ainda estou com medo. Muito medo. Quando a porta fecha tenho a sensao de
que vou morrer. H elevadores que, ao passar entre um andar e outro, a porta treme. A
sinto que meu corao sai pela boca. Mas ao menos eu estou entrando no elevador.
Antes eu nem entrava...
Terapeuta'. - Ok. E quanto a estar num local com a porta fechada?
Paciente: - Esse est bem melhor. Nessa semana consegui ficar no meu quarto com a porta fechada.
No incio me senti muito mal, mas, de ontem para hoje, eu at consegui dormir com a
porta fechada.
Terapeuta: - Certo. Pelo que vejo, ento, tivemos alguns avanos. Aps os exerccios combinados
[como tarefa de casa], voc percebeu que sua ansiedade foi diminuindo aos poucos. J
consegue dormir no seu quarto com a porta fechada e entrar em elevadores, embora
elevadores ainda lhe deixem muito ansiosa. De qualquer forma, estamos progredindo.

Ponte com a sesso anterior


A TCC organizada em sesses iniciais, intermedirias e finais. Em cada uma dessas etapas h dife
renas quanto postura do terapeuta e do paciente e quanto ao contedo abordado e como a abordagem
feita. Nas primeiras sesses, por exemplo, o terapeuta muito mais ativo e norteador do que o paciente.
uma fase em que o terapeuta educa sobre o transtorno e a TCC, fazendo com que o paciente compreenda
o que est acontecendo com ele e como fazer para melhorar. Na fase intermediria, a responsabilidade pela
conduo da terapia dividida entre paciente e terapeuta. O paciente, mais educado quanto ao transtorno
e a TCC, estimulado a contribuir de forma mais ativa nos rumos da terapia. Por fim, na ltima fase, o
paciente muito mais ativo que o terapeuta, j que teria os instrumentos necessrios de anlise e modificao
de pensamento. A fase final marcada por tcnicas de preveno recada.
Para que toda a terapia tenha sentido, importante que cada sesso seja ligada s outras. Pequenos
resumos no decorrer da sesso (culminando com o resumo final de cada encontro) auxiliam na compreenso
124 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

do andamento da terapia. Porm, para que haja a sensao de continuidade, indispensvel que o terapeuta
estimule uma ponte com a sesso anterior. Conforme Wright, Basco e Thase (2008), essa ponte mantm a
terapia focada em pontos-chaves ou intervenes-chaves que perpassam por diversas sesses.
Uma tima ferramenta de auxlio para a manuteno da continuidade da terapia a utilizao, por
parte do paciente, de um bloco de anotaes no decorrer da sesso. Nesse bloco, o terapeuta estimula o
paciente a escrever pontos importantes trabalhados na consulta, alm de tarefas a serem feitas, resumos e
avaliaes gerais. Esse bloco de anotaes serve como uma ferramenta psicoeducativa que o paciente pode
acessar quando for preciso, no precisando esperar a prxima sesso ou o surgimento de uma crise para
resolver um possvel problema.
Na fase inicial, quem faz a ponte com a sesso anterior o prprio terapeuta, embasado nas suas pr
prias anotaes sobre o paciente. Nas sesses intermedirias o terapeuta instiga o paciente a fazer a ponte,
atravs das anotaes que o paciente fez, e a complementa se for necessrio. Na fase final, seguindo o prin
cpio de o paciente tornar-se o seu prprio terapeuta, o paciente por si s faz a ponte com a sesso anterior.
Essa ponte motiva o paciente a se preparar para a sesso atual, antes mesmo de a sesso comear,
alm de servir como uma continuao do feedback da sesso anterior. Introduzir a ponte entre as sesses no
decorrer da sesso atual simples e deve ser rpido, para no tomar muito o tempo que seria utilizado para
os assuntos da sesso. Por exemplo:

Terapeuta: M., antes de dar continuidade sesso, seria interessante lembrarmos do que falamos
semana passada. Voc chegou relatando uma grande sensao de medo em diversos lugares
por onde passa, principalmente lugares fechados. Fiz algumas perguntas diretamente
relacionadas a esses medos. Vimos como esses medos esto relacionados com a ansie
dade que sente e como essa ansiedade pode ser expressa por pensamentos, sentimentos
e respostas fisiolgicas em voc. Faltou alguma coisa de que me esqueci? [Motivando o
paciente a participar ativamente da terapia.]
Paciente'. - No. Foi isso mesmo que ns vimos.

Nas sesses intermedirias e finais o terapeuta questiona, por exemplo, se lembra do que vimos na
sesso anterior? Voc anotou algo no teu bloco de anotaes? Poderiamos fazer um resumo?, ou fazendo
uma ponte com a sesso anterior, que pontos voc destacaria dela? A diferena entre as sesses intermedirias
e finais est na postura do terapeuta de resumir e falar mais sobre a sesso anterior no incio e falar menos,
deixando a responsabilidade para o paciente, no final.

Estabelecer agenda
No contato com alunos de graduao, v-se que uma das crticas TCC o estabelecimento de uma
agenda que determina sobre o que se falar na sesso. Queixa-se que isso limitaria o que o paciente poderia
falar, deixando de ser teraputico, ou tendo a impresso de que a consulta muito mais uma reunio do
que uma terapia.
O objetivo de estabelecer sobre o que se falar na sesso justamente oportunizar ao paciente que
fale daquilo que realmente tem a ver com o problema e com o cumprimento de suas metas teraputicas.
A agenda uma organizao dos assuntos para que todos sejam abordados e no se fique com a sensao
A ESTRUTURA DA SESSO 125

de que se dedicou um longo tempo falando de um assunto sem importncia, enquanto o tema importante
ficou para a sesso seguinte (Knapp, 2004). Em resumo, a agenda vem para otimizar o tempo da sesso. De
forma alguma ela rgida e imutvel. Muito pelo contrrio. Estimula-se, enquanto se faz a agenda, que o
paciente altere os tpicos, se assim achar necessrio e a dupla teraputica estiver de acordo.
A falha no estabelecimento da agenda, segundo Beck (2007), pode gerar um discurso improdutivo
e vago durante a sesso, auxiliando pouco ou nada para a resposta da terapia. importante que o paciente
seja instrudo, no incio da TCC, quanto aos benefcios de preparar uma agenda produtiva. E para que ela
seja eficaz importante que apresente algumas caractersticas (Wright et al., 2008):
Os tpicos devem relacionar-se diretamente s metas gerais da terapia (metas essas que variam
de acordo com o paciente e transtorno), tendo o cuidado de no colocar muitos tpicos para a
discusso - Beck (1997) sugere de dois a trs tpicos na maioria dos casos
os tpicos devem ser especficos, mensurveis e focados na resoluo de problemas. Por exemplo,
desenvolver maneiras de enfrentar a irritao da me, dificuldades de seguir a dieta, organizar-se
para cumprir as tarefas do trabalho;
os tpicos podem ser abordados durante uma nica sesso, havendo uma boa probabilidade de
que se tire algum benefcio. O paciente e o terapeuta devem ter a sensao de que esto avan
ando, evoluindo entre uma sesso e outra. Para isso importante que se tire algum benefcio do
que se debate nas sesses;
os tpicos contm objetivos atingveis, logo, realistas.

Ao definir a agenda, importante que o terapeuta saiba que estrutura demais pode ser algo ruim. Alm
do mais, essas estruturas e roteiros no so imutveis, e sim norteadores. Se na discusso de um tpico, a
anlise do pensamento levou ativao de uma crena com forte carga emocional, ou avaliou-se uma forte
ideao suicida, o correto esquecer a agenda e focar essa situao que se apresenta, independentemente de
isso tomar todo o tempo da consulta. Porm, o paciente deve concordar com isso.

Terapeuta: - Percebo, M., o quanto falar sobre esse assunto lhe deixou mal. Temos outros tpicos a
falar hoje, porm acredito que seria mais importante continuarmos com o que estvamos
falando, deixando os demais assuntos para a prxima sesso. O que acha?
Paciente: - Concordo.

A agenda pode ser estabelecida desde o incio da sesso, ao avaliar o humor. O mais importante
ter o cuidado para traduzir em tpicos os assuntos que o paciente e o terapeuta desejam abordar na sesso.

Terapeuta: - Ok, M., vimos que voc est com humor mais triste do que na semana passada e que
ele est relacionado a duas situaes: xingamentos de sua me e a prova de amanh. J
anotamos isso para falarmos na sesso. H outros assuntos para tratarmos na consulta?
[Essa pergunta pode ser modificada para h algum problema ou situao que voc
poderia trazer para a sesso?, em que situaes na semana voc percebeu que seu humor
alterou-se?, o que aconteceu desde a ltima sesso ou acontecer at a prxima que lhe
preocupa ou chama a ateno?-, enfim, quaisquer perguntas que instiguem o paciente
a enumerar tpicos para serem trabalhados na sesso.]
126 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Paciente*. - No. Acho que esses so os assuntos.


Terapeuta: - Certo. Eu teria um assunto tambm: falar-lhe sobre seus pensamentos e a relao deles
com sua ansiedade.
Paciente: -Ok.
Terapeuta: - M., pode ser que no tenhamos tempo para falar sobre tudo, por isso questiono por
qual tpico poderemos comear.
Paciente*. - Hum... acho que pela prova desta semana. Eu estou extremamente ansiosa com ela.
Terapeuta: - Certo. Depois gostaria de lhe falar sobre a relao entre pensamentos e ansiedade, ok
Paciente*. -Ok.

Nem sempre os pacientes colaboram com tpicos para a sesso. Em alguns casos normal que isso
acontea nas primeiras sesses, pois ele ainda est acostumando-se ao modelo de terapia. Os demais pro
blemas quanto elaborao da agenda sero abordados mais adiante no captulo.

Revisar a tarefa de casa da sesso anterior e estabelecer nova tarefa de casa


Outro ponto que promove desconfiana aos terapeutas iniciantes naTCC a utilizao de tarefas de
casa para o paciente realizar entre uma sesso e outra. Isso, talvez pelo termo utilizado (tarefa de casa) ou
por ser uma ferramenta utilizada principalmente pela TCC, diferentemente de outras escolas tradicionais
da psicologia e psiquiatria. Quanto ao termo, destaca-se a no exigncia de utiliz-lo, podendo modific-lo
para exerccios entre sesses, tarefas teraputicas, atividades para a semana ou outro termo que carac
terize a prtica de aes teraputicas entre uma sesso e outra. A maioria dos pacientes aceita bem os termos
tarefa de casa ou tema de casa. O importante estar atento resistncia do paciente quanto a realizar as
tarefas. Se o motivo da resistncia for os pensamentos que o termo evoca no paciente, o melhor modificar
o termo para algum que o paciente aceite, diminuindo, dessa forma, a resistncia aos exerccios. Claro que
outros motivos podem desestimular o paciente a realizar a tarefa. O terapeuta deve estar atento a isso para
corrigir possveis distores quanto a essa ferramenta.
Mas por que propor tarefas de casa para o paciente? Imagine um paciente que h dez anos convive
com um transtorno de humor. Como sesses semanais de cinquenta minutos podero ser eficazes para
modificar dez anos de comportamentos, pensamentos e sentimentos? Propor tarefas a serem feirtas entre as
sesses possibilita que o paciente pense e aja sobre o que se conversou e definiu na sesso anterior, levando
a terapia para o cotidiano, tornando-a uma prtica diria (e no semanal). Isso melhora o resultado visto
nas sesses, acelerando o processo teraputico. Fazer tarefa de casa regularmente apresenta maior melhora
do que no fazer (Beck, 1997).
Conforme Wright, Basco e Thase (2008), o objetivo principal das tarefas de casa desenvolver
habilidades em TCC para lidar com problemas em situaes reais (no necessariamente com memrias e
representaes, como se apresentam em sesses).
No incio das sesses, antes de se abordar os tpicos da agenda, o terapeuta revisa a tarefa elaborada
na sesso anterior. de extrema importncia que o terapeuta sempre revise a tarefa quando ela for elabo
rada na sesso anterior. A no reviso acarreta em desestimulo para o paciente, inutilizando uma tima
ferramenta teraputica. Para que o terapeuta no se esquea da tarefa, recomenda-se que ele sempre anote,
em seu bloco de anotaes sobre o paciente, qual foi a tarefa solicitada e, antes do incio da sesso seguinte,
A ESTRUTURA DA SESSO 127

leia essa tarefa para se lembrar. O terapeuta deve assegurar-se de ter tempo para revisar e falar sobre a tarefa
de casa da sesso anterior, pois s assim ela ter a eficcia esperada.
Quanto elaborao das tarefas de casa, por mais que ela esteja colocada entre os ltimos itens da
estrutura da sesso, na verdade ela definida no decorrer de toda a sesso. Os cuidados que o terapeuta
tem que ter de definir a tarefa juntamente com o paciente (no impor ou determinar, mas definir) e
estabelecer tarefas que possam ser cumpridas pelo paciente de acordo com a situao atual dele. Definir
tarefas complicadas demais para o paciente, ou muitas tarefas a serem feitas em uma semana faz com que o
paciente se desmotive, inutilizando a ferramenta. Alm do mais, a no execuo da tarefa por esses motivos
pode levar a pensamentos do tipo eu no presto para nada, mesmo! nem as tarefas da sesso eu consigo
fazer. Esses pensamentos no contribuem para a resoluo dos problemas do paciente. O terapeuta deve
estar atento ento a isso.
Outro aspecto para elaborar uma tarefa de casa produtiva fazer com que ela v ao encontro das
metas da terapia. No se devem propor tarefas apenas por propor. Elas tm que estar em sintonia com todo
o processo teraputico. Alm disso, o terapeuta no deve supor que o paciente entendeu a tarefa. impor
tante que se solicite ao paciente que diga qual foi a tarefa determinada e corrigi-lo caso necessrio.

Terapeuta: - M., voc poderia dizer-me com suas palavras qual foi a tarefa de casa desta semana?
Paciente: - Ah, sim, deixe-me ver. para eu fazer o registro dos meus pensamentos e a respirao
diafragmtica trs vezes por dia.
Terapeuta: - Isso mesmo. Mas, como para fazer o registro?
Paciente: -Ai... para anotar os pensamentos que passam na minha cabea.
Terapeuta: - Ok. Em que situaes?
Paciente: - Puxa... realmente eu no sei em que situaes.
Terapeuta: - No tem problema. por isso que lhe fiz essas perguntas: para ter a certeza de que
poder cumprir com a tarefa. Como voc faria a tarefa sem saber quando preencher o
registro de pensamento?
Paciente: - verdade... certamente eu no faria essa tarefa.
Terapeuta: - Ento... como ns vimos na sesso de hoje, sempre que voc se sentir ansiosa, ou,
melhor dizendo, sempre que perceber alguma alterao no seu sentimento (tristeza, ale
gria, ansiedade, medo), algum pensamento passou pela sua cabea, e esse pensamento
que estamos procurando...
Paciente: - Sim, sim... agora entendi e me lembrei: sempre que houver alterao no meu senti
mento, eu me pergunto o que passou pela minha cabea? e preencho no registro.
Terapeuta: - Exatamente! E quanto respirao diafragmtica?
Paciente: - , sim. Isso eu sei como fazer. assim! [a paciente mostra como fazer a respirao.]
Terapeuta: - Perfeito. isso mesmo. Ento podemos definir essas duas tarefas para essa semana?
Paciente: - Sim, claro!

Discutir os tpicos da agenda e utilizar ferramentas teraputicas


Nesse momento da sesso, que dura aproximadamente trinta minutos, os tpicos definidos para
a agenda so abordados sempre com o objetivo de desenvolver melhoras no sentimento, pensamento ou
128 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

comportamento do paciente. As diversas tcnicas daTCC so utilizadas nesse momento da sesso, tais como
flecha descendente, registro de pensamentos disfuncionais, balana decisional (vantagens e desvantagens),
cartes lembretes, respirao e relaxamento, soluo de problemas (Knapp, 2004). Sobre as tcnicas, sugere-
se a leitura dos livros Manual de tcnicas de terapia e modificao do comportamento, de Caballo (2007), e
Tcnicas de Terapia Cognitiva, de Leahy (2006).
importante que o terapeuta tenha o controle do tempo da sesso. Se ele perceber que no conseguir
falar sobre todos os tpicos, que informe ao paciente, para que determinem, juntos, quais tpicos sero
abordados no tempo restante. Um tpico deve ser mantido at que a interveno produza resultados (como
modificao do pensamento, alvio do sentimento), um plano de ao seja desenvolvido e determinado
como tarefa de casa ou um experimento possa ser elaborado.

Resumir a sesso e dar e solicitar feedback


H dois tipos de resumo no decorrer da sesso: pequenos resumos no final de cada etapa ou tpico
da sesso e o resumo final. Ambos so realizados pelos mesmos motivos, dentre os quais educao, com
preenso, estmulo e relao teraputica. Lembrando que a TCC uma terapia educativa e orientada para
a resoluo de problemas, importante que o paciente compreenda o que se est trabalhando e o porqu,
tanto nos momentos em que se fala do modelo cognitivo, quanto em que se fala da estrutura da sesso ou
do transtorno que ele apresenta. Desta forma, o resumo toma a forma psicoeducativa.

Terapeuta: - M., fazendo um apanhado do que j vimos at agora, falamos sobre como a sua ansie
dade determinada pela forma como voc pensa a situao ansiosa. Que h ansiedades
normais e patolgicas, e que ansiedade uma antecipao de perigo real ou imaginrio.
isso, ou faltou alguma coisa? [Sempre estimulando a participao do paciente.]
Paciente'. - No, isso, mesmo.

Fazer pequenos resumos como o citado acima auxilia na compreenso do problema e da terapia. Eles
organizam as informaes de forma que tanto o terapeuta quanto o paciente saibam sobre o que se est
falando (e no suponham isso). H situaes em que o paciente no se expressa direito, ou tem dificuldade
de falar sobre o problema, ou em que o terapeuta utiliza um termo muito tcnico, ou fala demais sobre o
assunto. Nessas situaes, um bom resumo no final do tpico ajuda na compreenso do que se quis falar,
diminuindo as suposies e possveis resistncias ou desmotivaes quanto terapia. Lembre-se que o
terapeuta no pode supor o que est acontecendo com o paciente. Ele deve saber. Para isso acontecer, s
perguntando e obtendo resposta. Se a resposta no for compreensvel, um resumo do que o paciente disse
estimula-o a se expressar de uma forma melhor para o terapeuta.
Pequenos resumos no decorrer da sesso demonstram ao paciente o quanto se est interessado no
caso e na busca de soluo para o problema. Logo, esses resumos agem como ferramenta motivadora e de
melhora na relao teraputica.
A diferena entre os resumos durante a sesso e o resumo final no o tamanho, e sim a forma. No
ltimo, diferente dos primeiros, busca-se no ativar pensamentos disfuncionais no paciente, servindo como
uma ferramenta para clarear os aspectos mais importantes da sesso de um modo otimista, desenvolvendo
A ESTRUTURA DA SESSO 129

a esperana. Os resumos durante a sesso podem ativar pensamentos disfuncionais para serem trabalhados
no decorrer do encontro. Mas importante buscar fazer um resumo final otimista, porm realista.
Organiza-se a sesso para que se tenha cinco minutos para essas etapas finais de resumo e feedback.
Nas sesses iniciais, o terapeuta faz os resumos. Nas intermedirias e finais, ele solicita que o paciente o faa,
somente complementando quando necessrio.
Feedback e resumo praticamente andam juntos na sesso, mas se faz necessrio destacar a utilizao de
feedbacks. Eles ajudam a manter a estrutura da sesso (observe que estamos saindo muito do tpico definido
para falarmos, que tal voltarmos discusso?), contribuem para a relao teraputica (percebo o quanto
ouvir isso da sua me lhe machuca. No sinto a sua dor, mas posso imagin-la. Quero poder ajudar-lhe a se
sentir melhor), incentivam adequadamente (veja que na semana passada voc pensava que no conseguira
cumprir com a tarefa. Mas voc cumpriu. E exatamente como combinamos. Provavelmente foi isso que fez
seu humor melhorar a ponto de chegar aqui sorrindo. Se continuar fazendo as tarefas, cada vez melhor se
sentir) e corrigem distores no processamento da informao (ok. Acredito que me tenha expressado
mal, pois no foi isso o que quis dizer. O que queria falar-lhe que . . .).
Feedbacks, como o resumo, podem e devem ser dados no decorrer da sesso, mas se utiliza um tempo
no final da sesso para solicitar ao paciente um retorno de como ele viu a sesso. um momento de avaliao
constante da terapia e da relao teraputica, e contribui muito para eliminar distores quanto ao que se
foi falado ou a aes da dupla teraputica. Perguntas do tipo como foi a sesso para voc hoje?, de que
forma voc avalia a sesso hoje? ou h algo que eu [terapeuta] fiz ou falei que lhe perturbou? propiciam
o feedback do paciente ao final da sesso. Possveis distores devem ser trabalhadas antes que a sesso acabe,
para no causar desmotivao para a terapia, mesmo que isso signifique modificar alguma combinao.

Terapeuta: - Ento, M., como voc avalia a sesso de hoje?


Paciente: - Boa.
Terapeuta: - Percebo que sua expresso no tranquila. Parece que algo lhe preocupa... tem a ver
com o que vimos na sesso?
Paciente: - Na verdade tem, sim. No acho que consiga cumprir com a tarefa de casa. Ela muito
alm do que posso fazer. Certamente no conseguirei cumpri-la, mesmo querendo fazer...
Terapeuta: - Ok. Qual das tarefas voc achou complicada de se fazer?
Paciente: -Todas! [Note que solicitar as tarefas de casa fez com que fosse ativada na paciente uma
crena disfuncional de incapacidade. No h mais tempo na sesso para se trabalhar isso.
O terapeuta ento prepara-se para falar sobre isso no prximo encontro.]
Terapeuta: - Ok, M. Que tal ento no fazermos as tarefas nesta semana? Posso, realmente, ter
exagerado nas propostas, e no temos tempo de rev-las e reelabor-las. Como voc se
sentira se no fizer a tarefa nesta semana?
Paciente: - Bem melhor. Bem mais aliviada, porque no precisarei chegar aqui semana que vem e
dizer para voc que no consegui fazer.
Terapeuta: - Sem problemas, ento. Suspendamos a tarefa desta semana, e na prxima sesso fala
remos sobre fazer tarefas de casa [note que o terapeuta j estabelece um tpico da agenda
da prxima sesso. Isso possvel], ok?
Paciente: - timo. Perfeito. Sinto-me bem melhor assim.
130 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

PECULIARIDADES DA ESTRUTURA DA PRIMEIRA SESSO


Mesmo que seja considerada a primeira sesso, importante destacar que as sesses da TCC s
comeam aps at trs ou quatro sesses de avaliao psicolgica, para que se tenha um diagnstico noso-
lgico do paciente. Esse diagnstico importante para definir uma conceitualizao inicial (como o
processamento da informao para esse paciente) e o plano de tratamento, alm de orientar sobre o que e
como educar o paciente sobre o transtorno.
O principal objetivo da primeira sesso motivar o paciente a vir sesso seguinte, dando-lhe espe
rana quanto ao sucesso da terapia. Beck (1997) apresenta como metas do terapeuta para a sesso inicial
as seguintes:
Estabelecer confiana e rapport;
socializar o paciente terapia cognitiva;
educar o paciente sobre o seu transtorno, modelo cognitivo e processo da terapia;
regularizar as dificuldades do paciente e instaurar esperana;
avaliar quais so as expectativas do paciente quanto terapia;
coletar informaes sobre dificuldades do paciente;
utilizar essas informaes na lista de metas.

Para cumprir com essas metas, e orientado pela proposta de Beck (1997), prope-se a seguinte estru
tura para a primeira sesso:
Avaliar o humor;
estabelecer a agenda;
revisar o problema e obter atualizao da avaliao;
identificar problemas e estabelecer metas;
educar o paciente sobre o modelo cognitivo;
avaliar as expectativas do paciente quanto terapia;
educar o paciente sobre o seu transtorno;
estabelecer tarefa de casa;
resumir a sesso e obter feedback.

Em verdade, a nica alterao feita entre a proposta de Beck e a apresentada neste captulo foi
comear a sesso avaliando o humor, por motivos j apresentados. Observe que, do quarto ao stimo itens,
so tpicos de uma agenda elaborada pelo terapeuta por ser a primeira sesso, que sero abordados agora.

Identificar problemas e estabelecer metas


As perguntas o que o trouxe terapia? ou qual o problema que lhe fez buscar terapia? j devem
ter sido feitas no momento da avaliao, mas, para estabelecer as metas da terapia, importante revis-las.
As metas so definidas por diversos motivos, dentre os quais: organizar a terapia e orientar a sesso
para o cumprimento das metas; avaliar a evoluo da TCC, pois, a partir do momento em que as metas
no so cumpridas porque algo est impedindo, devendo o terapeuta investigar isso; motivar o paciente
a continuar na terapia, e orientar paciente e terapeuta quanto ao final da terapia, assim que as metas forem
cumpridas e no houver novas metas.
A ESTRUTURA DA SESSO 131

importante que as metas sejam mensurveis - ou seja, passveis de serem avaliadas - e o mais
expressas em atos e comportamentos possvel. Metas como ser feliz, ser um bom pai, conseguir amar e
ser amado so exemplos de metas no mensurveis e no expressas em comportamento. Assumi-las como
metas de terapia um erro, pois de que forma se vai saber se a meta foi cumprida ou no? Alm do mais,
ser feliz para o paciente pode ser diferente de ser feliz para o terapeuta, e o objetivo da terapia no
moldar o paciente de acordo com o que o terapeuta pensa ou quer. O correto, para definir uma lista de metas,
perguntar ao paciente: e o que ser feliz para voc? A, sim, provavelmente, viro respostas mensurveis
e expressas em atos, tais como: ter um emprego, sair com amigos, brigar menos com o namorado etc.
Uma vez estabelecidas as metas da terapia, o prximo passo organiz-las das mais fceis s mais
difceis. Isso porque, ao cumprir as metas mais fceis, o paciente tende a se motivar a enfrentar as metas
mais difceis. O contrrio no aconteceria, resultando num possvel abandono da terapia. Dificilmente se
conseguir definir todas as metas e organiz-las das mais fceis s mais difceis em uma sesso. Dessa forma,
pode-se estabelecer como uma das primeiras tarefas de casa a definio de metas teraputicas.

Educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre o transtorno


A educao sobre o modelo cognitivo e o transtorno ou problema apresentado constante na terapia,
e vai at a ltima sesso. Porm, nas primeiras sesses, o terapeuta muito mais ativo que o paciente e se
concentra muito mais na explicao das bases tericas da TCC, objetivandoo que o paciente compreenda
porque determinadas tcnicas so utilizadas e como e porque ele est melhorando. So miniaulas em que
se utiliza muito a ferramenta do resumo. O importante apresentar o modelo cognitivo com exemplos
reais de situaes vividas pelo paciente, pois assim a teoria ser muito melhor compreendida. Biblioterapia
muito indicada para tarefas de casa iniciais.

Avaliar as expectativas do paciente quanto terapia


Terapia no mgica e, por mais que a TCC seja organizada e estruturada, ela no trar nenhum
resultado sem o empenho e dedicao do paciente. Por isso o terapeuta deve avaliar as expectativas quanto
terapia e melhora que o paciente tem. Aos mais cticos, o terapeuta deve desenvolver a esperana e fun
damentar sua prtica em resultados cientficos da TCC; aos mais empolgados, o terapeuta deve demonstrar
que ela no resolve os problemas do nada, que preciso um trabalho colaborativo e a participao ativa do
paciente.
Alguns pacientes procuram a terapia com o receio de que ela seja para loucos. Essa crena pode (e
deve) ser modificada nos primeiros contatos com o paciente. A postura colaborativa, emptica e com certo
humor por parte do terapeuta, facilita a mudana desse pensamento, aproximando mais o paciente TCC.

PROBLEMAS NA ESTRUTURAO DA SESSO


Nem todos se adaptam estrutura da TCC. Tanto paciente quanto terapeuta podem contribuir
para o surgimento de problemas na estruturao da sesso, o que, por sua vez, afeta a eficcia da terapia.
Lembre-se de que se o paciente tem pensamentos disfuncionais, o terapeuta tambm os pode ter. Se isso
ocorrer, o melhor a fazer o terapeuta identificar, avaliar e modificar seus pensamentos ou os do paciente
132 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

sobre a estrutura da sesso. Outros problemas, como falha na psicoeducao sobre o modelo cognitivo ou
estrutura da sesso, tambm contribuem para a no eficincia de uma sesso de TCC (Beck, 2007).

Avaliar o humor
Alguns pacientes tm dificuldades, inicialmente, em avaliar seu humor de forma subjetiva, resumindo
respostas a perguntas como como voc est se sentindo? a um mero bem, sem dizer mais nada. Nesses
casos, a utilizao de inventrios e escalas se faz necessria, at o paciente aprender a avaliar o seu humor.
H pacientes que se negam a falar como esto sentindo-se. Nesses casos o terapeuta deve psicoeducar
o paciente sobre a importncia de se avaliar o humor, e como ele contribuiu para a melhora na terapia.

Breve atualizao
Problemas nesse ponto da sesso se concentram em relatos excessivamente detalhados sobre aconte
cimentos da semana, misturados com histria de vida. O terapeuta deve intervir, destacando a necessidade
de se focar nos problemas especficos, e no nos acontecimentos perifricos, a fim de determinar tpicos
a serem abordados na consulta. Como foi a sua semana? e que coisas importantes aconteceram? so
perguntas que auxiliam o paciente a atualizar aspectos do transtorno ou problema, alm de contribuir com
a elaborao da agenda.

Realizar uma ponte com a sesso anterior


Nas sesses iniciais o prprio terapeuta faz a ponte com a sesso anterior. Mas com o passar das ses
ses, o paciente incentivado a realizar a ponte. Problemas como esquecimento ou falas equivocadas sobre
o que foi visto na sesso anterior podem ser diminudos se o paciente utilizar um bloco de anotaes sobre
a terapia. Nele constariam os principais tpicos abordados na consulta anterior, as solues encontradas,
os exerccios definidos, alm do resumo da sesso. Todas essas anotaes auxiliam na realizao da ponte e
facilitam a continuidade da terapia.

Estabelecer a agenda
Nesse tpico da estrutura da sesso os principais problemas so o paciente no contribuir com o roteiro,
relatar demasiadamente as situaes antes de estabelecer o assunto ou crer que estabelecer o roteiro no o
ajudar em nada. Psicoeducar o paciente sobre a importncia do roteiro e estimul-lo a ir anotando em seu
bloco de anotaes as situaes da semana para que chegue sesso com tpicos definidos que contribuam
para a resoluo de seu problema.

Revisar a tarefa de casa


Aqui o principal problema centra-se no esquecimento do terapeuta em revisar a tarefa de casa da
sesso anterior, o que desmotiva o paciente, inutilizano uma ferramenta muito importante para a TCC.
Para que isso no ocorra, recomenda-se ao terapeuta que anote, em seu bloco de anotaes sobre o paciente,
o que foi determinado como tarefa de casa e, minutos antes de iniciar a prxima sesso, leia para lembrar
qual tarefa foi estabelecida.
A ESTRUTURA DA SESSO 133

Discutir os tpicos da agenda e utilizar ferramentas teraputicas


A agenda far sentido se a dupla teraputica abordar todos os assuntos dela (salvo em sesses excep
cionais, em que um ou dois assuntos so adiados para serem debatidos na sesso seguinte). Para abordar
todos os assuntos, importante que se defina um ou dois tpicos por sesso (em alguns casos podem ser trs
ou quatro, se os tpicos forem pequenos). Dessa forma, o tempo da sesso permitir observar pensamentos
automticos, crenas, emoes e comportamentos relacionados ao tpico, alm de avali-los e modific-
los. Muitos tpicos fazem com que se perca muito material de anlise, dando a impresso de a sesso ser
superficial. Outro problema dessa etapa a falta de resumos frequentes.

Estabelecer nova tarefa de casa


Diversos so os fatores que podem contribuir para a falha no estabelecimento e realizao da tarefa
de casa. Entre eles esto a proposio de tarefa difcil ou no relacionada s metas, a no reviso da tarefa
de casa da sesso anterior, no ensinar como fazer a tarefa de casa, no fazer o paciente escrever a tarefa de
casa, a definio da tarefa sem a colaborao do paciente e os pensamentos automticos sobre as atividades.
O terapeuta deve estar atento a esses problemas e, se o paciente insistir em no realizar a tarefa, colocar o
assunto tarefa de casa como tpico da sesso seguinte.

Resumir a sesso e dar e solicitar feedback


A falha dessa etapa est no terapeuta supor que o paciente compreendeu o que foi dito ou o terapeuta
supor ter entendido o que o paciente disse. Suposies no fundamentam a terapia. Por isso importante
solicitar e dar feedback e resumos peridicos. Paciente e terapeuta no devem ficar com a sensao de que
compreenderam, e sim, de fato, compreender.

CONSIDERAES FINAIS
A justificativa para estruturar uma sesso deTCC a de que, ao organizar o direcionamento da terapia,
tornamo-la o mais eficiente possvel. Ao avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados s metas
teraputicas, estudar a realizao das tarefas de casa, definir novas tarefas, resumir a sesso e dar e solicitar
feedback, terapeuta e paciente focam a terapia, sem serem superficiais, atuando em situaes e problemas
atuais a fim de resolv-los.
Porm, a estrutura da sesso como apresentada nesse captulo no deve ser seguida como um dogma,
e sim como uma orientao geral. Ao estudar a TCC de cada psicopatologia, observar-se- que a estrutura
tende a se modificar, justamente para buscar a eficincia da terapia. Entretanto, os passos bsicos apresen
tados aqui estaro presentes de uma ou outra forma, pois so eles que caracterizam as chamadas terapias
cognitivo-comportamentais.
134 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Caballo, V. E. (2007). Manual de tcnicas de terapia e modificao do comportamento. So Paulo: Santos.

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Friedberg, R. D. (2006). A cognitive-behavioral approach to family therapy. Journal of Contemporary Psy


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Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um
guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed.
7

AVALIAO
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Margareth da Silva Oliveira
Jaqueline Garcia da Silva
Karen Priscila Del Rio Szupszynski

INTRODUO
O presente captulo enfoca a avaliao cognitivo-comportamental com o objetivo de apresentar ao
leitor um formato de avaliao comumente empregado na terapia cognitiva. O mtodo abordado baseia-se
na experincia clnica e de pesquisa dos autores.
O modelo cognitivo prope que o comportamento e as emoes so influenciados pela interpre
tao que o indivduo tem dos eventos, sendo esta a principal premissa da terapia cognitiva. Com essa base
terico-prtica, a terapia cognitiva busca identificar e modificar pensamentos disfuncionais e, nesse sentido,
a avaliao cognitiva fundamental no incio e durante todo o processo teraputico. Para que a terapia cog
nitiva atinja seus objetivos, o paciente precisa aprender a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos e
crenas disfuncionais (Beck, 1997).
Segundo Kirk (1997), o objetivo principal na avaliao cognitivo-comportamental examinar como
e porque uma pessoa se comporta de certas maneiras, que so determinadas por situaes especficas e pelas
interpretaes que faz delas. A forma como cada um se comporta e os motivos pelos quais esses compor
tamentos so expressos so o foco da avaliao cognitiva e nortearo a nfase em problemas especficos.
A autora ainda afirma que avaliao estabelecer uma formulao e um plano de tratamento de comum
acordo com o paciente (Kirk, 1997, p. 23). Construir a conceituao do caso juntamente com o paciente
o auxilia no aprendizado do modelo cognitivo, bem como pode beneficiar na psicoeducao sobre o diag
nstico e o tratamento.
Independente da abordagem que o terapeuta siga, sendo ele cognitivo ou no, a avaliao deve ser
realizada logo nas primeiras sesses. De acordo com os princpios da terapia cognitiva, a avaliao torna-se
um diferencial no processo teraputico, j que conduzir o diagnstico e as melhores tcnicas que se adaptem
ao caso.
importante lembrar que a avaliao, tanto por instrumentos quanto por meio de entrevista, deve
ser constantemente revista pelo terapeuta. A permanente reavaliao do entendimento do caso contribui
para reflexes mais aprofundadas sobre as dificuldades do paciente e fornece subsdios mais concretos para
um plano de tratamento eficaz.
Blankstein e Segai (2006) explicam que a escolha de tcnicas e mtodos dc avaliao deve ser orientada
pela literatura relacionada ao transtorno e ao plano de interveno. Por exemplo, caso o terapeuta atenda
136 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

a um paciente com queixas de tristeza e falta de motivao, importante que instrumentos que avaliem o
estado de humor sejam utilizados.
A avaliao cognitivo-comportamental tem um papel educativo e ressalta a possibilidade de mudana.
Os problemas so classificados em diferentes categorias de respostas e a aferio desses problemas deve ocorrer
no s no incio do processo, mas durante as sesses, o que permite modificaes no plano de tratamento.
Por exemplo, durante a sesso pode-se avaliar o nvel de ansiedade no momento em que se trabalha um
tipo de fobia especfica, e deixar como tarefa de casa que o paciente olhe e traga fotos do objeto fbico. Na
sesso seguinte avalia-se novamente a intensidade dos sintomas de ansiedade em relao essa fobia e, dessa
forma, a avaliao orienta em relao efetividade da tcnica utilizada.
A avaliao visa identificao do que pode estar mantendo o problema e precisa ser modificado.
Ao avaliar os problemas, necessrio avaliar quatro categorias de respostas: fisiolgica, comportamental,
cognitiva e emocional, que sero abordadas ao longo do texto.
Terapeutas cognitivo-comportamentais dependem de tcnicas de avaliao para a seleo de alvos de
interveno e para a mensurao do progresso do tratamento (McDermut & Haaga, 2009). Para Malouff
(2009), a avaliao clnica tem objetivos diferenciados, sendo um deles o planejamento para um tratamento
eficaz do problema do paciente. As avaliaes tm eficcia quando so adaptadas e validadas para a popu
lao em estudo, sensveis mudana e com uma estrutura que permita ao clnico avaliar se o paciente est
dentro da faixa normal. Tambm importante considerar o tempo para aplicao e levantamento, o custo
e a vontade do paciente para responder a cada parte da avaliao, pois para a avaliao podem ser utilizadas
inmeras escalas ou questionrios.
Na hora de optar por uma escala, o terapeuta deve estar atento s suas caractersticas psicomtricas,
pois a escolha do clnico pode ser baseada, por exemplo, no tempo que gasto para a aplicao do teste.
Caso o terapeuta utilize com frequncia determinada bateria (que, por exemplo, avalie o funcionamento
emocional e comportamental), medidas mais curtas talvez sejam preferveis.
Diante disso, o captulo est dividido em diferentes formas de avaliar o paciente, seguindo os preceitos
da terapia cognitiva. Sero abordados instrumentos e tcnicas que podem beneficiar a realizao de uma
avaliao completa e relevante para cada caso.

QUESTIONRIO MULTIMODAL
Este questionrio a forma de avaliao mais utilizada por terapeutas comportamentais, sendo muito
til na avaliao inicial de um processo teraputico. Investiga aspectos sociodemogrficos, abordando questes
relativas ao histrico pessoal, profissional e social. Alm disso, mapeia as expectativas em relao terapia
e oportuniza ao paciente analisar seus problemas atuais, sentimentos, comportamentos, sensaes fsicas,
pensamentos, relacionamento interpessoal, fatores biolgicos e problemas de sade. Dessa forma o terapeuta
tem um panorama mais completo sobre o paciente, j que o questionrio consiste em uma anamnese mais
detalhada, o que ajuda no planejamento da interveno (Lazarus, 1998). O autor explica que se trata de
uma compreenso abrangente, envolvendo aspectos culturais e socioeconmicos, assim como queixas para
formular um mapa cognitivo do paciente.
Neste contexto, importante destacar a entrevista comportamental, na qual o paciente questionado
sobre como age diante de determinadas situaes e o quanto esses comportamentos influenciam no meio
em que est inserido (Dobson, 2006).
Avaliao Cognitivo-Comportamental 137

A investigao das modalidades (comportamento, afeto, sensao, imaginao, cognio, relaciona


mentos interpessoais e drogas) auxilia o paciente a tomar conhecimento de sua realidade. No que se refere
ao comportamento, o terapeuta precisa estar atento aos excessos e aos deficits que dificultam vrios aspectos
da vida do paciente. Nesse caso, a mensurao e a quantificao so importantes para avaliar a gravidade do
comportamento problema, considerando frequncia, quantidade e durao.

AUTOMONITORAMENTO
O automonitoramento refere-se capacidade de o paciente perceber suas prprias aes e o efeito
causado por elas e buscar melhorar seus comportamentos e pensamentos no futuro. Permite o reconheci
mento de tendncias cognitivas, erros tcnicos e reaes emocionais, podendo facilitar a autocorreo e o
desenvolvimento da relao teraputica. Epstein (2008) destaca fatores importantes para o automonitora
mento, como a motivao, a ateno e a curiosidade, alm de ressaltar o aspecto colaborativo do paciente.
um mtodo de avaliao que pode ser utilizado em qualquer momento do processo teraputico.
A checagem de humor, por exemplo, ajuda a avaliar o quanto o paciente tem progredido. Alm disso,
permite que o terapeuta identifique problemas no relatados verbalmente pelo paciente, como dificuldades
para dormir, irritabilidade aumentada e sentimento de fracasso (Beck, 1997). Alguns pacientes podem
apresentar dificuldades para nomear suas emoes, sendo necessrio trabalhar com um quadro de emoes,
onde o paciente possa classific-las, nomeando-as, em graus de intensidade.
Vzquez (2003) postula que nas primeiras sesses importante que o paciente possa distinguir entre
situaes, pensamentos, emoes e comportamentos. No automonitoramento necessrio o registro das
emoes, no qual devem constar especificadamente as situaes, as emoes e a intensidade das mesmas,
para facilitar as relaes entre sentimentos e pensamentos apresentados.
Autores propem tcnicas para a avaliao dos pensamentos automticos, alm do Registro de Pen
samentos Disfuncionais, descrito a seguir, nas quais so feitas perguntas diretas e especficas sobre como se
sentiu e o que pensou em determinada situao. Sugerem que o questionamento socrtico seja utilizado,
que as emoes na sesso possam ser focadas, questionando o paciente o que ele pensa no momento, ou
ainda podem ser induzidos e ativados pelo terapeuta. A elaborao de imagens mentais tambm desempenha
um papel importante, principalmente quando o paciente tem dificuldade para reconhecer e identificar suas
emoes. Na tcnica do role-play, ao dramatizar com o terapeuta, o paciente tem a oportunidade de ter um
modelo de respostas adaptativas, na medida em que expressa suas crenas disfuncionais (Vzquez, 2003;
Lega, Caballo, & Ellis, 1997).
Persons e Davidson (2006) ressaltam a importncia de um registro de pensamentos disfuncionais
para automonitoramento, em que o paciente preencha um checklist dirio, com data, horrio, situao,
comportamentos emitidos, emoes, pensamentos desencadeados e repostas. Desta forma o terapeuta tem
uma descrio precisa de como foi para o paciente cada experincia. Os registros dirios so teis para a
formulao de caso na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Nesse caso feita uma listagem de
problemas trazidos pelo paciente e, assim, realizado o diagnstico, a hiptese de trabalho delineada e
o terapeuta avalia pontos fortes e recursos do paciente, estabelecendo um plano de tratamento adequado.
138 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Os dirios objetivam contabilizar frequncias e duraes de comportamentos e emoes, fornecendo


informaes sobre a situao e o local em que o paciente estava.

ESCALAS VALIDADAS NO BRASIL

Escalas de Beck
Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) explica a importncia da habilidade de entrevistar como sendo
uma contribuio para focar o transtorno do paciente. Ressalta que o autorrelato, antes da entrevista, reduz
o tempo da avaliao clnica, tornando-se uma ferramenta til. O Inventrio de Depresso de Beck (BDI)
avalia a intensidade dos sintomas depressivos e ressalta aspectos mais graves que requeiram uma interveno
imediata. Com o inventrio possvel identificar pensamentos negativos, viso de si como fracassado ou
desejos suicidas. J o Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI) avalia a intensidade dos sintomas de ansiedade.
Assim, o paciente participa ativamente na identificao dos seus problemas e cria estratgias para sua resoluo.
A Escala de Desesperana de Beck (BHS) uma medida da dimenso do pessimismo, isto de expec
tativas negativas em relao ao futuro. No caso de pacientes depressivos, a medida se torna importante, j
que fornece informaes sobre crenas disfuncionais que podem ter impacto no tratamento. Da mesma
forma, importante avaliar a ideao suicida com a Escala de Ideao Suicida Beck (BSI). A BSI engloba
itens referentes a desejo de viver ou morrer, razes para viver ou morrer, tentativas de suicdio, durao das
idias de suicdio, probabilidade de tentativa real, entre outros aspectos. Sua aplicao no substitui uma
avaliao clnica do risco de suicdio, nem deve ser considerado como nica fonte de obteno desses dados,
mas o instrumento pode complementar informaes sobre o quadro clnico investigado.
O terapeuta deve sempre ficar atento aos sintomas que vo sendo elucidados para que escolha a
interveno mais eficaz. Aconselha-se que mesmo o paciente tenha sido encaminhado com um diagnstico
prvio, importante que o terapeuta possa realizar uma nova avaliao e formular suas prprias hipteses.
Diante disso, as escalas Beck podem ser um excelente recurso de avaliao.
As escalas Beck no Brasil foram validadas por Cunha (2001).
Avaliao Cognitivo-Comportamental 139

Young Schema Questionnaire (YSQ)


O uso de medidas de crenas irracionais (crenas disfuncionais) uma maneira til para identificar
alteraes e medir a eficcia de intervenes especficas, facilitando as mudanas desejadas (Terjesen, Salhany,
& Sciutto, 2009). um mtodo utilizado tanto no incio quanto no decorrer do processo teraputico.
Se o terapeuta procura identificar os padres especficos de crenas de um cliente, talvez uma escala
seja o mtodo mais eficiente. As escalas normalmente fornecem informaes mais detalhadas sobre o
comportamento-problema especfico e tendem a ser mais confiveis, mas exigem mais tempo para serem
administradas e para sua pontuao ser calculada.
Young (2003) prope que na sesso inicial devem ser identificados sintomas e problemas do paciente,
assim como obttidas informaes sobre sua histria de vida. O autor ressalta a importncia do uso do
questionrio multimodal e associa-o ao uso do questionrio de esquemas, j familiarizando o paciente com
a abordagem e discutindo o instrumento. Explica que, na medida em que o terapeuta consegue identificar
determinadas crenas, deve ficar alerta para a sua ativao durante a sesso. Ao investigar os Esquemas Ini
ciais Desadaptativos (EID s), importante tambm focar esquemas centrais, para que se trabalhe o processo
de mudana. Para que o terapeuta tenha mais facilidade para identificar os EID s e trabalhar mecanismos
de evitao e manuteno dos esquemas, o autor desenvolveu questionrios como o YSQ, que identifica os
EID s, o Inventrio de Evitao de Young-Rygh (YRAI), o Inventrio de Compensao de Young (YCI),
e o Inventrio Parental de Young (YPI), com o intuito de fornecer informaes da infncia e adolescncia
do paciente.
O YSQ-S2, isto , na sua forma reduzida, com 73 itens, foi validado no Brasil para a populao geral
em um estudo com 372 sujeitos, demonstrando boa confiabilidade e consistncia interna - coeficiente alfa
de Cronbach para os 75 itens igual a 0,955 (Cazassa & Oliveira, 2008). Tambm foram realizados estudos
para a populao clnica de alcoolistas, na qual o instrumento demonstrou ser sensvel na comparao entre
grupos clnicos e no clnicos (Cazassa & Oliveira, 2008; Silva, Gauer, & Oliveira, 2009).
Nesse sentido, a avaliao fundamental, oportunizando trabalhar com emoes, sintomas, problemas
e esquemas. Uma vez identificados os esquemas disfuncionais, o terapeuta dar incio a um longo trabalho,
utilizando tcnicas especficas para avaliar e modificar a viso distorcida que o paciente possui de si e dos
outros.

Exemplo: itens do YSQ


- As pessoas no conseguiram satisfazer minhas necessidades emocionais.
- Sinto que as pessoas querem tirar vantagem de mim.
- Quase nada do que eu fao no trabalho [ou na escola] to bom quanto o que os outros fazem.
- No consigo deixar de sentir que algo de ruim vai acontecer.

Inventrio de Expectativas e Crenas Pessoais acerca do lcool (IECPA)


O Inventrio de Expectativas e Crenas Pessoais acerca do lcool (IECPA) um instrumento de
autorrelato, de fcil aplicao, que pode ser utilizado com finalidades clinicoassistenciais e na rea de pesquisa
(Gouveia, et al., 1996). O IECPA foi validado no Brasil por Werlang e Oliveira (citado por Gouveia, 1996).
Um estudo com 1.345 universitrios revelou que estudantes que bebiam em dois ou mais dias por semana
e que mencionaram problemas com consumo ou episdios de intoxicao alguma vez na vida, apresentaram
140 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

escores mais elevados no IECPA, principalmente no fator I, efeitos globais positivos e facilitadores das
interaes sociais (Oliveira, Soibelmann, & Rigoni, 2007, p. 427).
Resultados de pesquisas ressaltam a importncia da avaliao das expectativas pessoais sobre os efeitos
do lcool, no s para a compreenso do consumo de lcool e da dependncia dessa droga, como tambm
para consubstanciar as estratgias de interveno teraputica e a preveno de recadas.

Exemplo: questes do IECPA


- Quando bebo expresso com mais facilidade os meus sentimentos.
- O lcool me torna alegre e simptico.
- Eu me sinto menos sozinho depois de beber.
Este questionrio uma escala Likert de um a cinco, com a qual o paciente pontua suas respostas,
dessa forma impossvel identificar expectativas e crenas disfuncionais do paciente em relao ao lcool.

Inventrio de Habilidades Sociais (IHS)


O Inventrio de Habilidades Sociais (Del Prette C Del Prette, 2001) vem sendo utilizado para identi
ficar o repertrio de habilidades sociais do indivduo em uma amostra de situaes interpessoais cotidianas,
avaliando possveis dficits. Os resultados obtidos podem ser usados para implementar programas de inter
veno, principalmente preventivos, e de treinamento das habilidades. Para que se possam compreender
melhor os benefcios obtidos pela aplicao do instrumento, segue a descrio de um caso clnico.

Caso
R., 35 anos, procura tratamento por sentir uma ansiedade devastadora devido a uma palestra que
precisa fazer. Relata que recentemente foi promovido para um cargo em sua empresa que requer que ele fale
diante de aproximadamente cem pessoas. Diz que a primeira dessas palestras ser dentro de duas semanas,
e que sua preocupao o impede de dormir. Sabe que seu medo est fora de controle. Explica que sempre
teve problemas para falar em pblico, pois teme fazer alguma burrice ou de alguma maneira se colocar em
uma situao embaraosa. No passado, evitava ao mximo falar em pblico ou s falava para grupos com
menos de dez pessoas. Como sabe que precisa fazer a apresentao dentro de duas semanas ou no poder
continuar nesse emprego, procurou tratamento psicolgico esperando encontrar ajuda para o seu problema.
A dessensibilizao sistemtica uma tcnica que pode ser utilizada durante o tratamento, qual
importante se siga uma avaliao. A dessensibilizao sistemtica, uma tcnica na qual o paciente hierar-
quiza, pontuando as situaes de um a dez em relao ao medo da exposio, e avalia seu nvel de ansiedade
e desconforto para cada situao. O monitoramento do desconforto permite avanar gradual mente na
exposio, at que o paciente consiga avanar situao mais temida.
Diante do caso exposto fica mais claro o quanto os resultados de um instrumento podem beneficiar
o paciente. Atravs de uma avaliao completa, na qual um instrumento como o IHS pode ser usado, o
terapeuta pode escolher as tcnicas que mais se ajustem s necessidades do paciente e direcionar de forma
correta o andamento do tratamento.
Avaliao Cognitivo-Comportamental 141

Rgua de Prontido para Mudana


A rgua de prontido para mudana, criada por Velasquez, Maurer, Crouch e DiClemente (2001),
permite ao paciente quantificar o quanto ele se sente pronto para a mudana de comportamento naquele
momento. A rgua tem quatro nveis, que equivalem a quatro estgios, de mudana: pr-contemplao (o
paciente no est pronto para mudar), contemplao (est pensando em mudar), preparao (est plane
jando a mudana) e ao e manuteno (est trabalhando em seu processo de mudana). O conceito de
prontido para a mudana seria uma combinao entre a importncia que o paciente d ao problema e a
confiana que ele tem em mudar. Avaliar a prontido para mudana do paciente bastante importante, j
que a aplicao de tcnicas em pacientes desmotivados no traz resultados positivos. Essa avaliao tem sido
feita principalmente em casos de dependncia qumica, comportamentos compulsivos, transtornos alimen
tares, entre outros.

Escalas para avaliao em casos de Transtornos Alimentares


Pessoas com transtornos psicolgicos possuem cognies disfuncionais importantes, como nos
transtornos alimentares e nos transtornos por uso de substncias. Nos transtornos alimentares, a principal
distoro cognitiva parece ser uma atitude disfuncional da percepo do peso e da forma do corpo. As atitudes
variam de uma perseguio implacvel da magreza a medo mrbido de engordar em anorxicas e bulmicas
(Polivy, Herman, & Garner, 1988). Vrios instrumentos tm sido desenvolvidos para avaliar os transtornos
alimentares e utilizados em vrios contextos. O Teste de Atitudes Alimentares - Eating Attitudes Test (EAT)
-, de Garner, Olmsted, Bohr e Garfinkel (1982), que tem sido amplamente utilizado para avaliar sintomas
de anorexia e bulimia, foi validado no Brasil por Nunes et al. (1994). A Escala de Compulso Alimentar
Peridica (ECAP) permite verificar se o paciente apresenta episdios compulsivos, e o EAT, pensar sobre
atos e comportamentos referentes ao comer.

Exemplo: questes do EAT


- Sinto-me mal aps comer doces.
- Tenho vontade de vomitar aps as refeies.
- Passo muito tempo pensando em comida.
- Demonstro autocontrole em relao comida.
142 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

AVALIAO NEUROPSICOLGICA
O terapeuta precisa se certificar de que o paciente compreende as medidas utilizadas. Nesse sentido
a avaliao neuropsicolgica pode tornar-se imprescindvel. As funes executivas designam uma ampla
variedade de funes cognitivas, como ateno, concentrao, seletividade de estmulos, capacidade de abs
trao, planejamento, flexibilidade de controle mental, autocontrole e memria operacional, que podem ser
avaliadas atravs de diversos instrumentos (Hamdan & Pereira, 2008). A avaliao neuropsicolgica um
procedimento que investiga relaes entre crebro e comportamento, especialmente disfunes cognitivas
associadas aos distrbios do sistema nervoso central.
Koning (2009) explica que uma avaliao neuropsicolgica bem-feita fornece um mtodo confivel
para quantificar o funcionamento cognitivo. Os testes neuropsicolgicos podem fornecer informaes teis
sobre o funcionamento cognitivo em um perodo relativamente curto de tempo, e so mais baratos e, em
geral, facilmente disponveis. Devido variabilidade da presena ou ausncia de dficits cognitivos, as decises
devem ser baseadas em resultados de mais um teste sobre um domnio especfico do funcionamento cognitivo.

MEDIDAS FISIOLGICAS
Um fator de extrema relevncia na avaliao psicolgica a mensurao de possveis fatores fisio
lgicos associados a sintomas psicolgicos. Componentes fisiolgicos fazem parte ou contribuem para os
sintomas psicolgicos. Um paciente que apresenta bastante enjoo quando se sente ansioso pode iniciar um
monitoramento da frequncia desses enjoos, para facilitar a identificao de situaes, pensamentos e crenas
presentes durante aquele momento.
Em casos nos quais medidores fisiolgicos so facilmente identificveis, a medio direta desses
problemas pode ser til na avaliao de progressos, e proporcionar ao paciente e ao terapeuta um feedback
sobre possveis mudanas teraputicas. Alguns exemplos de mensurao fisiolgica so a medio de presso
arterial, a dimenso de reas inflamadas em pacientes com problemas de pele, nmero de ocorrncia de
dores de cabea, taquicardia, sudorese, calor, frio, entre outros (Kirk, 1997).
Essas medies podem ser includas no processo de automonitoramento, no qual o paciente tentar
identificar as possveis reaes fisiolgicas, alm de situaes, pensamentos, emoes e comportamentos.
Bem como na avaliao dos outros itens, as reaes fisiolgicas devem ser medidas vrias vezes por dia para
que possam ser realizadas comparaes.
Outro importante comportamento que pode ser mensurado o sono. Muitos pacientes relatam
problemas de insnia e importante que o terapeuta possa identificar se uma causa ou uma consequncia
associada a outros sintomas. A avaliao pode iniciar com uma descrio detalhada dos padres de sono,
incluindo fatores associados, como turnos de trabalho, filhos, atividades de lazer ou uso de medicaes.
essencial que as crenas relacionadas ao comportamento sejam esclarecidas, ou seja, no caso do sono, o que
cada paciente avalia como padro normal de sono (Kirk, 1997).
Quando o paciente traz para a sesso o monitoramento de suas reaes fsicas, importante que o
terapeuta possa trabalhar com esse material, questionando e avaliando expectativas e crenas.
Outro exemplo de medida fisiolgica que pode ser obtida so os transtornos somatoformes ou, mais
especificamente, transtornos dolorosos, nos quais a mensurao da dor torna-se essencial para a identificao
de pensamentos e crenas disfuncionais. Frutuoso e Cruz (2004) relatam que a percepo de dor auto-
observada, adquirida por meio de processos de aprendizagem, sendo o relato verbal uma das formas de
Avaliao Cognitivo-Comportamental 143

descrever e comunicar essa percepo. Ao propor esse tipo de monitoramento ao paciente, o terapeuta ir
buscar pensamentos e crenas associados, verificando situaes-gatilho, isto , que desencadeiam compor
tamentos e seus significados.
As medies podem ser realizadas associadas ao automonitoramento, conforme a Figura 7.3.

Alm disso, a mensurao de sintomas fsicos pode ser registrada em um dirio montado pelo paciente.
No dirio devem ser descritas situaes nas quais o paciente apresentou os sintomas e quais as estratgias que
utilizou para diminu-los. Por meio do dirio, o terapeuta pode avaliar possveis estratgias compensatrias
e quais estratgias mostram-se adequadas e saudveis frentes s dificuldades (Dobson, 2006).
As medidas fisiolgicas tambm podem auxiliar na manuteno de objetivos teraputicos. Um exemplo
o uso de um oxmetro para avaliar se tabagistas esto utilizando cigarro. Pelo oxmetro possvel avaliar a
taxa de gs carbnico presente nos pulmes da pessoa e identificar se ela utiliza tabaco. Outro exemplo o
exame de sangue ou urina em usurios de substncias psicoativas ilcitas. No momento em que o paciente
permanece abstinente, podem fazer parte do tratamento exames peridicos que avaliem sua abstinncia.
Alguns autores divergem em opinies sobre a eficcia de exames em tratamentos, porm Oliveira (2005)
avaliou a abstinncia de substncias psicoativas (maconha e cocana) com o uso de exames laboratoriais
especficos de urina, apresentando dados que permitem comparar os relatos dos sujeitos com os resultados
obtidos no exame, e os relatos foram comprovados de forma coerente com o screening toxicolgico.

OBSERVAO IN LOCO
O processo de reestruturao cognitiva complexo e exige do terapeuta muita habilidade. A iden
tificao de crenas intermedirias e centrais torna-se um desafio em determinados casos. Para auxiliar o
terapeuta na estruturao de seu diagrama de conceituao cognitiva, importante que ele observe quais
pensamentos disfuncionais emergem durante a sesso e fora dela, mas fazer uma detalhada observao de
comportamentos tambm pode ser muito til. Esta avaliao pode ser iniciada no prprio consultrio.
Reparar como um paciente olha ou fala pode auxiliar em um diagnstico de fobia social. Analisar o inc
modo ou excessivo receio de um paciente em tocar nos mveis do consultrio pode encaixar-se em um
144 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

diagnstico de transtorno obsessivo compulsivo (Rang, 2001). No atendimento de crianas, a observao


tambm pode ser amplamente utilizada, pode-se pedir criana que na prxima sesso ela traga suas tarefas
da escola para serem feitas durante a sesso e com a presena dos pais. A observao da interao pais-filho
pode ser muito rica e indicar possveis dificuldades que interfiram na relao e no desenvolvimento da pr
pria criana. A pura observao no traz concluses, porm pode aprimorar as hipteses que se tenha em
relao a um diagnstico.
Caso a observao no consultrio no traga muitos indcios de possveis sintomas, pedir ao paciente
que descreva detalhadamente como ocorrem seus sintomas pode trazer benefcios para a conceituao do
caso. O caso a seguir ilustra situaes como estas:

Terapeuta: Bom, Raquel, para que eu possa compreender melhor o que voc tem-me explicado
sobre sua dificuldade em pblico, gostaria de que voc me contasse detalhadamente uma
situao na qual voc teve muita dificuldade.
Paciente. - Hum... deixe eu pensar... bom, teve uma vez em que eu estava em um supermercado e
fui para o caixa pagar minha conta. Ao chegar, a caixa estava muito sria, e foi passando
minhas compras de maneira muito agressiva. Ela pegava os itens e praticamente jogava
para serem embalados. Eu fiquei muito incomodada, mas fiquei muito receosa do que
ela poderia fazer se eu reclamasse. Pensei que ela pudesse ser ainda mais agressiva. Fiquei
um pouco nervosa, deu-me um caloro e apresentei sudorese. Apesar disso, no falei
nada e fui para casa.

Na situao descrita acima a paciente esclarece muitos itens relacionados situao, veja:
Situao: ir para o caixa do supermercado e a moa atirar suas compras.
Pensamento: ficou incomodada, mas no falou nada, seno ela poderia ser ainda mais agressiva.
Emoo: ansiedade.
Reaes fisiolgicas*, calor e sudorese.
Comportamento: no falou nada e foi embora.

A vinheta clnica mostra que podemos identificar partes do diagrama de conceituao de formas
muito sutis, requisitando ao paciente que relate acontecimentos com a maior riqueza de detalhes possvel.
Aps montar o esquema acima, pode-se mostr-lo para o paciente e trabalhar os significados dos pensa
mentos apresentados.
Alm do relato de situaes, o role-play pode ser muito til. A dramatizao de situaes nas quais
os sintomas so ativados pode esclarecer ao terapeuta muitas dvidas e direcionar suas concluses sobre o
diagnstico. Alm disso, pode auxiliar o paciente em um treinamento de novos comportamentos, ampliando
seu repertrio de estratgias para lidar com diferentes situaes (Dobson, 2006).

CONSIDERAES FINAIS
Este captulo teve como objetivo orientar os clnicos sobre a importncia da avaliao cognitiva, tanto
nas sesses iniciais e no plano de tratamento, quanto ao longo do processo teraputico. Nesse sentido,
Avaliao Cognitivo-Comportamental 145

importante manter o foco nas respostas do paciente, no esquecendo que, caso ele no responda bem s
tcnicas de avaliao, fundamental considerar questes neuropsicolgicas.
A tcnica de interveno deve estar de acordo com as avaliaes realizadas, para que se possa monitorar
sua efetividade. medida que se avalia a intensidade de sintomas de ansiedade, relevante, por exemplo,
o monitoramento das reaes fisiolgicas diante de um fator estressor, para que dessa forma a tcnica mais
adequada seja escolhida com clareza pelo terapeuta.
Assim sendo, intervenes escolhidas sob a luz de uma completa avaliao fornecem perspectivas
otimistas e asseguram um bom progresso no processo teraputico, focando as necessidades de cada paciente
e o que indicado para seu tratamento. O uso da avaliao continuada no deve ser esquecido pelo tera
peuta cognitivo, uma vez que este poder mensurar seus resultados e, caso seja necessrio, optar pelo uso
de outras intervenes.
146 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

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8

INSTRUMENTOS DE AVALIAO
PSICOLGICA EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Sabrina Gomes de Souza Rusch
Irani de Lima Argimon
Maisa dos Santos Rigoni

INTRODUO
Entre as abordagens teraputicas que se vm expandindo constantemente, encontra-se a terapia
cognitivo-comportamental. Neste modelo, a avaliao para a terapia utiliza aspectos comuns a outras abor
dagens, ou seja: anamnese e exame do estado mental.
O DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2002) salienta a importncia de se verificar
os sintomas atuais do paciente, bem como a sua histria e os aspectos marcantes, tanto positivos quanto os
que denotam dificuldades em seu desenvolvimento. Esta avaliao minuciosa facilitar a formulao mul
tidimensional do caso para a identificao da adequao do paciente terapia cognitivo-comportamental.
Tanto na avaliao inicial como no decorrer do tratamento lana-se mo de instrumentos tais como escalas,
inventrios e outros testes psicolgicos, com o objetivo de organizar um plano de tratamento, mensurando
a capacidade do paciente em trabalhar dentro de um determinado foco orientado para o problema.
Neste contexto interessante observar a utilizao das escalas Achenbach System of Empirically Based
Assessment (Schoen-Ferreira, Silva, Farias, & Silvares, 2002; Dios & Silvares, 1993; Silvares, Meyer, Santos,
& Gerencer, 2006), criadas por Achenbach e Rescorla (2001) com o objetivo de verificar os transtornos de
maior incidncia nas diferentes faixas etrias, assim como a capacidade de adaptao funcional, podendo
auxiliar nos servios de triagem. No caso de adultos, pode-se recorrer ao Adult Self Report (Achenbach &
Rescorla, 2001), um questionrio autoaplicvel que tem por objetivo verificar os transtornos com maior
incidncia na vida adulta, indicado para a faixa etria dos dezoito aos 59 anos, que relata diversos aspectos
de funcionamento adaptativo de adultos. O Adult Self Report (ASR) permite agrupar os resultados em
dois mbitos: 1) funcionamento adaptativo; e 2) problemas de comportamento, sendo que estes ltimos
retratam problemas em escalas internalizantes e externalizantes. A escala de internaiizao subdivide-se em
retraimento, queixas somticas e ansiedade e depresso, e a escala de externai izao, em comportamento
agressivo, quebra de regras e problemas intrusivos. H ainda as subescalas de problemas com o pensamento
e problemas de ateno. A soma dos escores brutos obtidos em todas as subescalas comportamentais leva ao
distrbio total de problemas de comportamento. Os resultados ponderados no ASR permitem classificar os
sujeitos em escalas como: normal, limtrofe e clnica. Este instrumento fornece tambm um link com escalas
orientadas pelo DSM-IV (APA, 2000), classificando os casos clnicos em problemas depressivos, problemas
150 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

de ansiedade, problemas de personalidade evitativa, transtorno de dficit de ateno e hiperatividade e


problemas de personalidade antissocial. O levantamento deste checklist realizado pelo software Assessment
Data Manager (ADM), verso 7.2.
As escalas Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) possuem ainda outros
checklists, conforme a faixa etria, como o Child Behavior Checklist for Ages 6-18 (CBCL/6-18), para ser res
pondido por responsveis por crianas e adolescentes, o Youth Self-Report (YSR/11-18), para ser preenchido
pelo prprio adolescente, o Adult Behavior Checklist (ABCL/18-59), para ser respondido por um familiar
que conviva com o adulto, assim como o Older Adult Behavior Checklist (OABCL/60-90+) e o Older Adult
Self-Report (OASR/60-90+), destinados a idosos e seus respectivos responsveis ou familiares.
Para cada quadro e situao, instrumentos especficos podem ser utilizados com o objetivo de ajudar o
terapeuta e o paciente a concentrarem suas energias em adquirir insights e aprender novas formas de pensar
e se comportar.
Dessa maneira, esto apresentados na Figura 8.1 alguns testes, que sero abordados no presente cap
tulo, com suas respectivas indicaes:
Instrumentos de avaliao psicolgica em terapia cognitivo-comportamental 151

Aps essa breve explanao, descreveremos a utilizao desses instrumentos.


Um importante instrumento que avalia os lobos frontais, mais particularmente suas pores pr-
frontais, o Teste Wisconsin de Classificao de Cartas (WCST). Esse teste, que foi criado em 1948 e
ampliado e revisado posteriormente, avalia o raciocnio abstrato, a capacidade do sujeito de gerar estratgias
de soluo de problemas, em resposta a condies de estimulao mutveis. Pelo seu construto, pode ser
considerado uma medida da flexibilidade do pensamento.
O material do WCST, segundo Huber et al. (1992), compreende quatro cartas-chave, utilizadas como
estmulo, e dois baralhos de cartas-resposta, com 64 cartas cada um (totalizando 128 cartas). Essas cartas
podem ser classificadas segundo trs categorias, so elas: cor (amarelo, azul, verde, vermelho), forma (cruz,
crculo, tringulo, estrela) e nmero (de um a quatro estmulos com a mesma forma).
Inicialmente criado para a populao geral, passou a ser empregado cada vez mais como um ins
trumento clnico na avaliao neuropsicolgica de funes executivas que envolvam os lobos frontais. O
WCST requer planejamento estratgico, explorao organizada utilizando feedback ambiental para mudar
contextos cognitivos, direo do comportamento para alcanar um objetivo e modulao da responsividade
impulsiva (Heaton et al.y 1993).
152 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Para Lezak (1995), as principais estruturas avaliadas por esse instrumento so as responsveis pelas
funes executivas, que esto associadas capacidade de iniciar uma ao, planejar e prever formas de resolver
problemas, antecipando consequncias e mudando de estratgias de modo flexvel, monitorando o compor
tamento passo a passo e comparando os resultados parciais com o plano original. A validao brasileira foi
realizada por Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira, Werlang e Prieb (2005).
Para a caracterizao das habilidades intelectuais bem como das funes cognitivas, pode-se lanar
mo das escalas Wechsler de inteligncia (Wechsler, 2004). Criadas na dcada de 1930, compreendem
muito mais que uma medida de quociente intelectual (QI), uma vez que, atravs da avaliao dos escores,
possvel ter uma ideia do xito da pessoa: tanto acadmico quanto ocupacional.
Para cada faixa etria existe uma escala Wechsler apropriada.
A Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) destinada a crianas de quatro a
seis anos e meio e o WPPSI-R, para crianas de dois anos e onze meses a sete anos e trs meses. H que se
destacar que essas escalas ainda no possuem validao para a populao brasileira, dessa maneira, o uso das
normas de padronizao restrito para pases especficos.
Utilizados em larga escala, existem o Wechsler Intelligence Scale for Children, Third Edition (WISC-
III), para crianas de seis a dezesseis anos e onze meses, e o Wechsler Adult Intelligence Scale, Third Edition
(WAIS-III), cuja utilizao destina-se para pessoas de dezesseis a 89 anos (Wechsler, 2002,2004). A aplicao
individual e o tempo estimado de duas a trs sesses.
Essas escalas so divididas em subtestes verbais e de execuo, onde cada subteste avalia uma deter
minada funo cognitiva. Os escores brutos so transformados em ponderados, e as somas dos escores
verbais, de execuo e totais so convertidos em QI. Uma pesquisa recente realizada por Hazin, Lautert,
Falco, Gomes e Borges (2009) demonstra que o WISC-III na avaliao de crianas com altas habilidades
no contribui apenas para a classificao do QI, mas tambm fornece indcios para a compreenso das
dificuldades de aprendizagem, assim como das escolhas socioculturais relacionadas com essa populao
especfica estudada.
O WISC-III, portanto, indicado para avaliao clnica e neuropsicolgica, para o diagnstico de
excepcionalidade na idade escolar e avaliao, colocao e planejamento psicoeducacional. Os subtestes da
escala verbal compreendem: informao, compreenso, aritmtica, semelhanas, dgitos (suplementar) e
vocabulrio. J a escala de execuo compreende os seguintes subtestes: completar figuras, cdigos, cubos,
arranjo de figuras, procurar smbolos, armar objetos e labirintos (sem normas brasileiras). Cabe salientar
que cada subteste avalia uma determinada funo cognitiv-a especfica, cuja descrio detalhada encontra-
se no manual (Figueiredo, 2002).
O WAIS-III indicado para se obter uma medida de inteligncia geral, auxiliando na identificao
de foras e fraquezas no funcionamento cognitivo, fornecendo ainda avaliao do impacto de problemas
psicopatolgicos sobre o funcionamento cognitivo. A aplicao individual, com durao de duas a trs
sesses. Os subtestes compreendidos na escala verbal so: vocabulrio, semelhanas, aritmtica, dgitos,
informao, compreenso e sequncia de nmeros e letras. J na escala de execuo esto os subtestes:
completar figuras, cdigos, cubos, raciocnio matricial, arranjo de figuras, procurar smbolos e armar
objetos. Cada subteste avalia as mesmas funes cognitivas avaliadas pelo WISC-III, contudo, muda o
grau de dificuldade (que deve ser compatvel com a idade), no h o subteste labirinto, mas existem dois
outros instrumentos j citados: sequncia de nmeros e letras e raciocnio matricial (Nascimento, 2004).
Instrumentos de avaliao psicolgica em terapia cognitivo-comportamental 153

Para realizar um rastreamento inicial do estado mental e avaliar a presena de deficits cognitivos, pode-
se lanar mo do Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein, c McHugh, 1975). Esse instrumento
compe-se de questes subdivididas em sete categorias que visam a avaliar funes cognitivas especficas,
podendo-se destacar: orientao para tempo (cinco pontos), orientao para local (cinco pontos), registro
de trs palavras (trs pontos), ateno e clculo (cinco pontos), lembrana das trs palavras referidas ante
riormente (trs pontos), linguagem (oito pontos) e capacidade construtiva visual (um ponto). O escore
total pode variar de um mnimo de zero at o total mximo de trinta pontos, tendo como ponto de corte
o escore catorze.
No Brasil, foi traduzido por Bertolucci et al. (1994), que observaram que o escore total do MEEM
dependia do nvel educacional dos indivduos avaliados na triagem mdica de um hospital-escola da cidade
de So Paulo. Nesse estudo, os autores verificaram a importncia de se obter diferentes pontos de corte
segundo o grau de escolaridade dos pacientes.
De forma semelhante, no estudo de Loureno e Veras (2006) foram verificadas as caractersticas de
medidas do MEEM em idosos com idade de 65 anos ou mais em um servio ambulatorial vinculado a um
hospital universitrio do Rio de Janeiro. Ao final do estudo concluram que para indivduos analfabetos, o
ponto de corte mais adequado de dezoito ou dezenove (sensibilidade = 73,5%; especificidade = 73,9%),
enquanto que para aqueles com instruo escolar, seria 24 ou 25 (sensibilidade = 75%; especificidade =
69,7%). Fica evidente, portanto, a importncia da utilizao de diferentes pontos de corte, dependendo da
populao que se objetiva avaliar.
Outro instrumento bastante utilizado na prtica clnica o teste de figuras complexas de Rey. Esse
instrumento foi idealizado por Andr Rey, em 1942, para auxiliar no diagnstico diferencial entre a debi
lidade mental constitucional e o dficit adquirido em consequncia de traumatismo cranioenceflico (Rey,
1999, p. 9). Contudo foi Osterrieth quem, em 1945, desenvolveu o trabalho de estudo gentico da prova
(Osterrieth, 1945).
Trata-se de um instrumento composto de uma figura complexa, geomtrica e abstrata, composta por
vrias partes. A aplicao constituda por dois momentos: no primeiro deles, pede-se ao sujeito que copie
a figura com o maior nmero de detalhes possvel. Posteriormente, aps trs minutos, pede-se ao sujeito
que desenhe a mesma figura sem o estmulo, ou seja, as partes que consegue lembrar da tarefa que realizou
anteriormente.
A adaptao brasileira do teste de figuras complexas de Rey, foi realizada por Oliveira, Rigoni, Andretta
e Moraes (2004). Seu estudo contou com uma amostra de 501 sujeitos de ambos os sexos e com idades entre
cinco e 65 anos. Por meio da anlise da consistncia interna e do teste de fidedignidade, verificou-se que o
presente instrumento avalia a percepo visual e a memria imediata de forma precisa.
Capovilla (2006) descreve que, para avaliar as funes executivas, tradicionalmente so conhecidos
alguns instrumentos, entre eles: o trail making test (partes A e B) e o Stroop test.
O trail making test (partes A e B), mais conhecido como teste das trilhas, um instrumento que avalia
diferentes habilidades. A ateno concentrada, a percepo visual (rastreio visual complexo), as praxias e
a velocidade motora so avaliadas na parte A, enquanto que os processos executivos de ateno alternada,
flexibilidade cognitiva e velocidade processual so avaliados na parte B (Goldstein & Green, 1995; Broshek
& Barth, 2000; Lezak et al., 2004).
154 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

O Stroop test ou teste de Stroop, foi desenvolvido por John Ridley Stroop, em 1935. O princpio deste
instrumento o de que se leva mais tempo para nomear cores do que para se ler nomes de cores. De acordo
com este mesmo princpio, leva-se mais tempo para nomear a cor de impresso quando os nomes das cores
esto impressos em uma cor de tinta diferente da cor que nomeiam (Stroop, 1935). Reconhecidamente
constitui-se em uma medida da ateno seletiva e da flexibilidade mental (Lezak, 1995; Spreen & Strauss,
1998; Uttl c Graf, 1997). A forma conflitante como as palavras so apresentadas no carto de interferncia
atua como um estmulo distrator, portanto constituindo-se como uma medida da eficcia da concentrao
(Lezak, 1995). Na opinio de Spreen e Strauss (1991), desafia-se tambm a capacidade de inibio de uma
resposta usual em detrimento de uma no usual.
No que se refere aos instrumentos de autorrelato, destacam-se as escalas Beck, compreendidas pelos
seguintes instrumentos: Inventrio de Depresso de Beck (BDI), o Inventrio de Depresso de Beck II
(BDI-II), o Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI), a Escala de Desesperana de Beck (BHS) e a Escala de
Ideao Suicida de Beck (BSI).
As escalas Beck so indicadas para pessoas entre dezessete e oitenta anos de idade. Todos os quatro
instrumentos (exceto o BDI-II, que ainda no possui validao brasileira) so particularmente adequados
para uso com pacientes psiquitricos, sendo que o BDI, o BAI e o BHS tambm so utilizados com pacientes
no psiquitricos e na populao geral (Cunha, 2001).
O BDI, indicado para a avaliao de sintomas depressivos, possui 21 itens, cada um com quatro
alternativas, em que se observam graus crescentes de gravidade da depresso (zero a trs). O escore total
obtido atravs da soma dos itens individuais e classificado segundo as seguintes intensidades: de zero a onze
pontos classifica-se como uma intensidade mnima; de doze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 35,
intensidade moderada, e de 36 a 63, intensidade grave.
No que diz respeito ao BDI-II (Beck, Steer, & Brown, 1996), importante salientar que ele est
sendo adaptado para o Brasil e que, portanto, ainda est em processo de pesquisa. interessante destacarmos
que esse instrumento sofreu atualizaes importantes, se comparado ao BDI. Especialmente no que diz
respeito ao perodo de avaliao, visto que o BDI-II analisa o intervalo de duas semanas, numa atualizao
aos critrios do DSM-IV-TR.
Cada um dos 21 itens apresenta alternativas de respostas de menor intensidade para maior intensidade
dos sintomas depressivos (pontuao de zero a trs). Segundo a normatizao americana, os escores indicam:
de zero a treze, intensidade mnima; de catorze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 28, intensidade
moderada, e de 29 a 63, intensidade grave. No Brasil, esse instrumento encontra-se em fase de validao.
O BAI constitudo por 21 itens, cujas afirmaes so descritivas dos sintomas de ansiedade, que
devem ser avaliados pelo sujeito com referncia a si mesmo. Para cada sintoma apresentado, o paciente deve
classificar em: zero (absolutamente no), um (levemente), dois (moderadamente) ou trs (gravemente). O
escore total obtido atravs da soma dos itens individuais, procedendo-se ento a classificao de acordo
com a pontuao obtida: de zero a dez pontos, intensidade mnima; de onze a dezenove, intensidade leve;
de vinte a trinta, intendidade moderada, e de 31 a 63, intensidade grave (Cunha, 2001).
A BHS uma escala dicotmica, que engloba vinte itens, consistindo em afirmaes que envolvem
cognies sobre desesperana. Desesperana passou a ser considerada como o nexo causai entre depresso e
suicdio. Nesse instrumento, o sujeito pode concordar ou discordar com cada uma das afirmaes que com
pem o teste. A partir dessas afirmaes, o indivduo descreve sua atitude, sendo ento possvel a avaliao da
Instrumentos de avaliao psicolgica em terapia cognitivo-comportamental 155

extenso das expectativas negativas a respeito do futuro. Aps obter a soma dos escores possvel classificar
os nveis de atitudes negativas em: de zero a quatro, intensidade mnima; de cinco a oito, intensidade leve;
de nove a treze, intensidade moderada, e de catorze a vinte, intensidade grave.
O BSI foi desenvolvido para investigar a ideao suicida em pacientes psiquitricos. Trata-se de um
instrumento com 21 itens, em que os primeiros dezenove, apresentados com trs alternativas de respostas,
refletem graduaes da gravidade de desejos, atitudes e planos suicidas. Os dois ltimos itens, no includos
no escore final, fornecem importantes informaes sobre o paciente, a respeito do nmero de tentativas pr
vias de suicdio e quanto seriedade da inteno de morrer, constituindo-se como importantes informaes
para o terapeuta (Cunha, 2001).
No tocante aos sintomas de hipomania, tem-se a Escala de Avaliao de Hipomania (EAH). Esse
instrumento de autorrelato constitudo por 32 itens para a avaliao dos sintomas de hipomania (Angst
et ai, 2005). Durante a aplicao, solicitado ao indivduo que se lembre de um perodo em que estava
em um estado para cima e indicar se comportamentos, pensamentos ou emoes especficos estiveram
presentes neste estado, como eu necessito menos sono, eu estou menos tmido e inibido, eu estou mais
paquerador [ou estou mais ativo sexualmente] eu estou mais autoconfiante, entre outros aspectos. O
questionrio tambm inclui questes sobre a durao destes estados para cima. Alm disso, os sujeitos so
perguntados sobre o impacto de tais perodos como: positivo e negativo, positivo, sem impacto ou
negativo em sua vida familiar, vida social, trabalho e recreao. Aqui tambm so includos os coment
rios e reaes de outras pessoas a tais episdios (positivamente, sem comentrios ou negativamente).
A escala de avaliao de hipomania foi desenvolvida como um instrumento de avaliao para sintomas
hipomanacos, especialmente em pessoas diagnosticadas com transtornos depressivos. Foi elaborada em
alemo por Jules Angst e Thomas D. Meyer.
Para a avaliao das habilidades sociais, tem-se o Inventrio de Habilidades Sociais (Del Prette & Del
Prette, 2000). Esse instrumento contm 42 itens, em que a cada item apresentado uma ao ou sentimento
diante de uma determinada situao social especfica. solicitado, ento, que se indique a frequncia com
que age ou se sente da maneira apresentada no item.
A folha de respostas apresenta uma escala tipo Likert, com cinco pontos, sendo: A (nunca ou rara
mente), B (com pouca frequncia), C (com frequncia regular), D (muito frequentemente), E (sempre ou
quase sempre). Os autores citados anteriormente elaboraram esse inventrio com o objetivo de avaliar o
repertrio interpessoal de uma populao especfica: estudantes universitrios (Del Prette, Del Prette, &
Barreto, 1998). Outrossim, na prtica clnica, pode constituir-se como uma importante medida do repertrio
de habilidades sociais do indivduo em diferentes situaes (Del Prette & Del Prette, 2001).
No que diz respeito fobia social, um instrumento de rpida aplicao e avaliao o Social Phobia
Inventory (SPIN). Esse instrumento, formulado originalmente em lngua inglesa, compe-se de dezessete
itens que abarcam trs dimenses importantes da fobia social, quais sejam: medo, esquiva das situaes e
sintomas de desconforto fsico (Vilete, Figueira, &: Coutinho, 2006).
De acordo com cada item do questionrio solicitado ao indivduo que marque o quanto as situaes
ou sintomas o incomodaram na ltima semana, escolhendo uma entre cinco opes, que variam de Not
at air a Extremely, ou, de acordo com a traduo de uma verso de consenso, variam de Nem um pouco
a Extremamente. A pontuao para cada uma varia de zero a quatro, e o escore total pode variar de zero
a 68 pontos.
156 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

No que diz respeito mensurao de sintomas relacionados ao uso de substncias psicoativas espec
ficas, como o caso do lcool, pode-se utilizar o questionrio Short Alcohol Dependence Data (SADD). Esse
instrumento autoaplicvel foi originalmente criado por Raistrick et al. (1983) e em 1986 foi padronizado
para uso no Brasil por Jorge e Masur. Constitui-se em quinze itens relacionados ao consumo de bebidas
alcolicas com o objetivo de avaliar o grau de dependncia.
solicitado ao indivduo que oua atentamente as perguntas e as responda relacionando-as ao perodo
em que estava bebendo. As respostas so avaliadas em termos de uma escala tipo Likert de quatro pontos:
zero, nunca; um, poucas vezes; dois, muitas vezes, e trs, sempre. Aps obter a soma total dos pontos,
os indivduos so classificados de acordo com as seguintes categorias: de um a nove, dependncia leve; de
dez a dezenove, dependncia moderada, e, por fim, de vinte a 45, ependncia grave.
Associado ao conhecimento das habilidades e ou dficits dos pacientes, pode-se avaliar tambm o
estgio motivacional em que o paciente se encontra. A University of Rhode Island Change Assessment (URICA)
foi originalmente criada por McConnaughy et al (1983). Essa escala composta por 32 itens, divididas em
quatro subescalas: pr-contemplao (oito itens), contemplao (oito itens), ao (oito itens) e manuteno
(oito itens).
Essa escala permite avaliar a prontido para mudana, definida pela integrao entre a conscientizao
da pessoa sobre seu problema somada a uma confiana em suas habilidades de mudana (DiClemente,
Schlundt, & Gemmell, 2004). Pode, ento, constituir-se em uma importante medida dos estgios motiva-
cionais do paciente, possibilitando ao terapeuta planejar estratgias mais eficazes de tratamento.

AVALIAO DA PERSONALIDADE
No mbito da psicologia, a personalidade um tpico de extrema relevncia dada a ateno especial
que as sua dimenses tm recebido nos ltimos anos (Hutz et al., 1998).
Um nmero grande de modelos tericos contribuiu para o estudo da personalidade, entre eles,
pode-se citar o modelo dos Cinco Grandes Fatores (CGF), intitulado na literatura como o Big Five. Para
Silva, Schlottfeldt, Rozenberg e Santos (2007), esse modelo descreve a personalidade humana em termos
de grandes dimenses, cada uma reunindo uma variedade de traos psicolgicos. Trata-se, portanto, de um
modelo abrangente.
Os inventrios de personalidade so utilizados para avaliar aspectos psicolgicos dos indivduos, entre
tais inventrios, podemos destacar alguns, como o Inventrio Fatorial de Personalidade (IFP), elaborado por
Pasquali et al., em 1997, fundamentado no Edwards Personal Preference Schedule (EPPS), desenvolvido
por Allen L. Edwards, em 1953, e revisto posteriormente, em 1959. Trata-se, portanto, de uma adaptao
modificada que resultou em um inventrio objetivo de personalidade, de natureza verbal, baseado na teoria
das necessidades bsicas formulada por Henry Murray (1938).
O presente instrumento no possui indicao para uso em populao clnica. Seus quinze fatores
procuram avaliar as necessidades ou motivos psicolgicos. So eles: assistncia, intracepo, afago, defe
rncia, afiliao, dominncia, denegao, desempenho, exibio, agresso, ordem, persistncia, mudana,
autonomia e heterossexual idade. Cada uma dessas escalas composta por nove itens, totalizando 135 itens.
Alm dessas dimenses, o teste possui uma escala de desejabilidade social com doze itens, retirados
da escala de personalidade de Comrey, e uma escala de mentira ou validade com oito itens, apresentando
questes que avaliam o grau de ateno com que os sujeitos respondem ao instrumento. Ao todo o teste
Instrumentos de avaliao psicolgica em terapia cognitivo-comportamental 157

contm 155 itens. As respostas a cada item so em escala tipo Likert composta por sete pontos, compreen
dendo, progressivamente, de um (nada caracterstico) at sete (totalmente caracterstico).
A Escala de Personalidade de Comrey (CPS) um instrumento que se destina a medir de forma
objetiva os diversos fatores da personalidade tanto quantitativamente quanto qualitativamente. Possui cem
afirmaes a serem consideradas tendo em vista uma escala de sete pontos. O teste agrupa seus itens em duas
escalas de validao e oito escalas fatoriais de personalidade (Comrey, 1997). Os oito fatores compreendidos
pelos instrumentos so: confiana x atitude defensiva; ordem x falta de compulso; conformidade x incon
formidade social; atividade x passividade; estabilidade emocional x neuroticismo; extroverso x introverso;
masculinidade x feminilidade; empatia x egocentrismo.
Ainda, dentro do cenrio da avaliao da personalidade, tem-se tambm a escala fatorial de ajusta
mento emocional e neuroticismo (Hutz & Nunes, 2001). Esse instrumento de autorrelato constitui-se em
82 itens que avaliam o neuroticismo e estabilidade emocional, segundo quatro fatores: vulnerabilidade (Nl),
desajustamento psicossocial (N2), ansiedade (N3) e depresso (N4).
De acordo com Hutz e Nunes (2001, p. 21), esses fatores podem ser compreendidos da seguinte
maneira: N1, vulnerabilidade, composto por itens que descrevem medo de crticas, insegurana, depen
dncia de pessoas prximas, baixa autoestima, dificuldade em tomar decises etc.; N2, desajustamento
psicossocial, contm itens que descrevem comportamentos sexuais de risco ou atpicos, consumo exage
rado de lcool, hostilidade com pessoas ou animais, necessidade recorrente de chamar ateno, tendncia
manipulao das pessoas, descaso com regras sociais etc.; N3, ansiedade, contm itens que visam a avaliar
transtornos relacionados ansiedade, irritabilidade, transtornos do sono, impulsividade, sintomas de
pnico, mudanas de humor etc.; N4, depresso, este fator agrupa itens relacionados a escalas de depresso,
ideao suicida e desesperana, Apresenta itens que descrevem pessimismo, sentimentos de solido, falta
de objetivos na vida etc.
Os escores superiores a 120 indicam alto nvel de neuroticismo, inferiores a oitenta, baixos nveis de
neuroticismo, e os escores entre oitenta e 120 so os esperados para a maior parte da populao (Hutz &
Nunes, 2001). A verso desenvolvida no Brasil demonstrou boas qualidades psicomtricas em uma amostra
de estudantes universitrios (Nunes, 2000).
158 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

CONSIDERAES FINAIS
A utilizao de testes psicolgicos e escalas podem contribuir, portanto, para a elaborao do plano
teraputico, avaliao do paciente, assim como para o acompanhamento da evoluo do tratamento. A eficcia
do processo de avaliao depender das diferentes combinaes de recursos de que o profissional lanar
mo, tendo sempre em vista a utilizao de instrumentos devidamente validados para a realidade brasileira.
Para Souza Filho, Belo e Gouveia (2006) so evidentes as contribuies dos testes no apenas no campo
terico, mas tambm nos demais contextos: pesquisa bsica e aplicada, assim como na prtica profissional
diria. Constituem-se, dessa forma, como importantes ferramentas, j que possibilitam a avaliao de uma
ampla gama de habilidades e fragilidades dos pacientes, nas suas mais abrangentes aplicaes: psicodiagns-
tico, processos seletivos, orientao profissional, treinamentos e realizao de diagnsticos. Destaca-se ainda
a importncia de estudos na rea da avaliao, tendo em vista que a utilizao desses instrumentos dentro
de um contexto de produo cientfica ainda considerada modesta.
Instrumentos de avaliao psicolgica em terapia cognitivo-comportamental 159

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9

FORMULAO DE CASO
Renata Peretti Kuhn
liana Andretta

INTRODUO
A terapia cognitivo-comportamental vem crescendo ultimamente, com um grande nmero de pes
quisas sendo realizadas, mostrando-se muito efetiva, com baixo custo para o sistema de sade pblica e que
inmeros terapeutas tm interesse em conhecer sua forma de trabalho. Muito do sucesso de seu modelo de
psicoterapia vem de uma avaliao cuidadosa, de um planejamento criterioso, de uma aplicao de tcnicas
baseadas em constructos slidos e de um acompanhamento de resultados durante o processo.
O primeiro passo do processo teraputico a avaliao, que tem como principal objetivo a busca
pela maior quantidade possvel de informaes a respeito daquele indivduo, de seu desenvolvimento e do
motivo pelo qual buscou tratamento. Aps a avaliao, levantamos uma hiptese diagnostica baseada nas
informaes coletadas, que serviro como instrumento para que tenhamos uma sntese do entendimento
do caso, bem como diretrizes a serem seguidas e fatores a serem monitorados durante o tratamento. A esse
instrumento damos o nome de formulao de caso.
Entre os diversos textos que abordam a formulao de caso, encontramos diferentes definies para
esse termo. Entretanto, mesmo com definies diferentes, os objetivos que os autores (Friedberg & McClure,
2004; Arajo &C Shinohara, 2002; Person & Davidson, 2006) referem para a formulao so bastante
comuns, sendo o principal deles o uso dela como guia para a escolha do plano de tratamento para um
caso especfico. Desta forma, acreditamos que todas as definies encontradas so teis para a compreenso
dessa ferramenta fundamental da terapia cognitivo-comportamental e buscaremos empreg-las, ao longo
deste captulo, de forma complementar.

ESTRUTURA DE UMA FORMULAO DE CASO


Kuyken, Fothergill, Musa e Chadwick (2005) definem a formulao como a ponte entre a clnica, a
teoria e a pesquisa. A formulao de caso uma teoria sobre um caso especfico (Person & Davidson, 2006,
p. 77) e esta teoria individualizada est baseada em uma teoria geral, a teoria cognitivo-comportamental
(Person & Silberschatz, 1998). Podemos aqui reproduzir uma analogia utilizada por Friedberg e McClure
(2004) para melhor entender essa ferramenta. Os referidos autores sugerem que as tcnicas e pacotes de
tratamento seriam ingredientes e que a formulao de caso forneceria a receita para a sua utilizao em um
plano de tratamento.
Outro autor (Stephens, n.d.) sugere que a formulao seja entendida como o equivalente a uma soma
de avaliao, diagnstico, tratamento e plano de tratamento. Dessa forma, entendemos que a formulao
uma soma das informaes coletadas, das concluses s quais podemos chegar a partir destas primeiras,
164 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

do plano de como resolver os problemas levantados e da prpria execuo desse plano. Essa viso, ao citar
o tratamento entre os fatores includos na soma dois quais resulta a formulao, caracteriza a importncia
da formulao no s no incio do tratamento, mas ao longo de todo ele.
Semelhante ideia de perceber a formulao como guia, ela tambm definida como um mapa para
orientar no trabalho com o paciente (Wright, Basco, &; Thase, 2008). Os autores que prope esta definio
sugerem que a formulao reuna informaes de sete domnios:
diagnstico e sintomas;
contribuies das experincias da infncia e outras influncias do desenvolvimento;
questes situacionais e interpessoais;
fatores mdicos, biolgicos e genticos;
pontos fortes e qualidades;
padres tpicos de pensamentos automticos, emoes e comportamentos;
esquemas subjacentes.

A formulao servir, ento, para que o terapeuta utilize os constructos cognitivo-comportamentais


para avaliar a combinao de sintomas, problemas e recursos de seu paciente e desenvolva a sua hiptese de
trabalho e plano de tratamento, estando estes tambm inclusos na formulao.
Sudak (2008) refere que a formulao de caso visa a abranger quatro reas bsicas de informaes
sobre o sujeito: fatores que o predispe ao transtorno, fatores precipitantes, fatores perpetuadores e fatores
de proteo. A autora sugere, ento, quatro perguntas principais a serem respondidas na formulao. Seriam
elas: por que esta pessoa? Por que neste momento? Por que este problema continua? Por que o problema se
apresenta desta forma (e no pior)?
Para complementar, Arajo e Shinohara (2002) afirmam que, para o desenvolvimento adequado
de uma formulao de caso, o terapeuta deve investigar, ao longo da avaliao, quais pensamentos esto
relacionados a quais situaes e que reaes emocionais, comportamentais e fisiolgicas esto ligadas a estes
pensamentos, qual a conceitualizao cognitiva do indivduo, e que eventos estressores contriburam para
o surgimento do problema ou inibiram o funcionamento das estratgias adaptativas (Arajo & Shinohara,
2008, p. 39). Dessa forma, o entendimento, associado ao plano de tratamento, do modelo de processamento
de informao desse paciente permite que, durante o tratamento, o terapeuta possa avaliar a mudana cog
nitiva e a diminuio das distores.
Alm das variveis de avaliao, de planejamento do tratamento e de conceitualizao cognitiva citada
pelos autores acima, Stephens (n.d.) refora a importncia de a formulao conter um plano de quando,
onde e como sero feitas as intervenes visando melhora do paciente. Desta forma possvel ao paciente
e ao terapeuta praticar o empirismo colaborativo alicerado pelo instrumento da formulao na busca de
intervenes efetivas. Hodgins e Peden (2008) ainda falam que uma lista com os possveis obstculos que
possam atrapalhar o tratamento tambm deve estar contida na formulao.
essencial no confundir a formulao com um resumo sobre as informaes do caso. Eells, Kendjelic
e Lucas (1998) sugerem compreend-la como uma ferramenta de integrao entre as informaes com o
objetivo de organizar informaes complexas e contraditrias, alm de servir como marcador para a mudana
e facilitador da compreenso do tratamento por parte do paciente e da empatia do terapeuta.
Outra diferenciao bastante relevante sugerida por Friedberg e McClure (2004) em relao
formulao de caso e diagnstico. Os diagnsticos so atericos, resumem em termos gerais os sintomas
Formulao de caso 165

do paciente e oferecem mais descries do que explicaes. Por outro lado, as formulaes so retratos
psicolgicos personalizados (Friedberg & McClure, 2004, p. 22), inferidas a partir de uma teoria e com
carter mais explanatrio sobre a relao entre diferentes problemas, sintomas e fatores. Formulaes so
mais abrangentes clinicamente, de forma a inclurem o diagnstico em sua estrutura.
Assim como as definies do termo, tambm so diversos os modelos de protocolo de formulao
encontrados. Conforme a proposta deste captulo, sugerimos um modelo de protocolo que integra dados
de diferentes fontes pesquisadas, conforme mostra a Figura 9.1.
166 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental
Formulao de caso 167

COMPONENTES DA FORMULAO DE CASO


Para um entendimento mais claro sobre o que importante investigarmos para uma formulao de
caso completa e funcional, explicaremos cada um de seus itens separadamente.

Identificao do paciente
A identificao do paciente pode parecer uma parte irrelevante da formulao, mas com a prtica clnica
percebemos o quanto detalhes contidos nessa seo so relevantes. Alm de dados como nome completo,
idade, profisso, estado civil e nmero de dependentes, investigamos religio e escolaridade.
Esses ltimos dados podem ser importantes fontes de informao para a compreenso de certos
padres de pensamentos. Por exemplo, pacientes podem acreditar que esto sendo punidos ou que mere
cerem punio por algo que fizeram no passado e que no seja bem visto pela religio que seguem. O grau
de instruo pode influenciar no s padres de pensamentos como o prprio plano teraputico, sendo
necessrio escolher tcnicas ou adapt-las de acordo com a capacidade de compreenso do paciente.
Na ltima parte dessa seo, existe um espao para outras informaes relevantes, neste espao
podemos anotar contato de familiares, endereo profissional, contato de outros profissionais envolvidos no
atendimento do caso, enfim, qualquer outra informao que seja relevante constar para a identificao do
paciente e seu caso e que no se encaixar melhor em nenhuma das demais sees da formulao.

Lista de problemas
A lista de problemas deve ser composta por todos os problemas relatados pelo paciente e os identificados
pelo terapeuta. Person e Davidson (2006) referem que a lista deve ser escrita em termos concretos e deve
conter problemas de diversos domnios alm do psicolgico, como mdicos, ocupacionais, habitacionais,
legais, interpessoais e de lazer.
Alm dos problemas relatados pelo paciente, ainda devemos incluir os que podemos perceber na
forma como o paciente comporta-se ou se coloca na relao teraputica. Pacientes que solicitam mudanas
de horrio frequentes, por exemplo, podem estar denunciando um padro de vida catico, e pacientes
extremamente submissos podem denunciar uma dificuldade para se impor (Person & Davidson, 2006).
Instrumentos de avaliao podem ajudar a construir a lista de problemas, principalmente quando o
paciente apresenta algum problema que considera vergonhoso, ou mesmo quando no considera que tenha
problema em determinado contexto. Por exemplo, um paciente fumante pode no considerar que seu vcio
168 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

seja um problema, mas buscar tratamento por dificuldades na interao social. Ao investigarmos atravs de
determinada escala podemos identificar um padro de uso da substncia que possa explicar parcialmente o
problema (por mau hlito, odor nas roupas etc.), que no pudemos identificar na interao com o paciente,
por atend-lo no incio da manh, enquanto ainda fumou poucos cigarros.
Na lista, os problemas no devem ser exclusivamente citados, sendo necessrio que uma contextuali-
zao breve acompanhe a citao. Dessa forma, no basta apenas descrever que uma paciente tem problemas
relacionados irritao. Deve-se descrever que, quando se sente contrariada pelos colegas de trabalho ou
familiares, tem pensamentos catastrficos ligados a desvalor que a deixam irritada e, frequentemente, com
comportamento agressivo.
Arajo e Shinohara (2002) defendem a ideia de construir uma lista de problemas abrangente, de forma
que possamos compreender o indivduo que nos busca para que receba ajuda de forma integral, visando ao
melhor proveito do tratamento para sua sade e qualidade de vida.
a partir da lista de problemas que iniciaremos a compreenso da interao e de relaes causais
entre os problemas, para, posteriormente, construirmos nossa hiptese de trabalho (que ser descrita mais
adiante neste captulo).

Diagnstico
Nem todos os autores incluem em seu protocolo de formulao a seo de diagnstico no modelo de
diagnstico psiquitrico. Em nosso protocolo, sugerimos o diagnstico nestes moldes, da mesma forma que
o fazem Person e Davidson (2006). Assim como estes autores, acreditamos que o diagnstico pode ajudar
a levar a hipteses iniciais importantes. Quando avaliamos um paciente e ele satisfaz critrios para o diagns
tico de determinado transtorno, sabemos que ele foi diagnosticado nos padres utilizados para estudos e
pesquisas em diversos pases, o que nos trar maior segurana ao buscarmos na literatura material de apoio
para a escolha de um plano de tratamento.

Conceitualizao cognitiva
A confuso entre conceitualizao e formulao no rara. Isso se deve ao fato de que diversos materiais
que trazem contedo referente formulao de caso a referem como conceitualizao de caso. De fato, a
denominao conceitualizao de caso no est incorreta, e o conhecimento de que esse termo usado por
alguns autores bastante til ao pesquisarmos materiais para estudo, mas, justamente para fins didticos,
achamos que o termo formulao evita maiores confuses com a conceitualizao cognitiva.
A conceitualizao cognitiva est contida na formulao de caso (ou conceitualizao de caso), e difere
desta, pois trata-se de um retrato do processamento da informao do paciente, exemplificado por situaes
no formato de um Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). Ou seja, enquanto a formulao um
retrato de um caso especfico, a conceitualizao seria o recorte deste retrato que se refere cognio do
paciente em questo.
Visto a importncia desta seo na formulao e no tratamento cognitivo-comportamental como
um todo, a conceitualizao cognitiva tema de um captulo neste livro (vide Captulo 10, Conceituao
cognitiva), desta forma, no nos ateremos a discuti-la mais longamente.
Formulao de caso 169

Hiptese de trabalho
A hiptese de trabalho o corao da formulao (Person &: Davidson, 2006, p. 83). nesta seo
que sero respondidas as perguntas propostas por Sudak (2008) e mencionadas anteriormente neste captulo.
A hiptese de trabalho a teoria que o terapeuta cria a respeito do caso que lhe foi exposto. Obvia
mente, a teoria cognitivo-comportamental em que o terapeuta se baseia influenciar o modelo de hiptese
de trabalho que criar.
indispensvel investigar os fatores que predispem o paciente aos problemas apresentados, os fatores
que os mantm e os que os ativaram. Entre os fatores predisponentes citamos no s fatos da histria do
indivduo, como fatores genticos tambm.
Alm da investigao dos fatores separadamente, na hiptese de trabalho que buscamos a relao
entre os problemas listados nas sees anteriores da formulao. Para exemplificar, vamos imaginar que,
na lista de problemas de nosso paciente diagnosticado com Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG),
constam problemas de concentrao, dificuldade para dormir, baixa no rendimento profissional e recor
rente fluxo de pensamento ligado ao temor de perder o emprego, mesmo sem evidncias dessa eminncia,
e pensamentos ligados incapacidade. A partir destas informaes, vamos exemplificar uma hiptese de
trabalho na Figura 9.2.

Figura 9.2 - Exemplo de hiptese de trabalho

Fatores predisponentes: irmo mais velho e av paterno com transtorno de ansiedade. Me depressiva.
Crena de incapacidade.
Fatores precipitantes: demisso de amigo prximo.
Fatores perpetuadores: baixa no rendimento profissional, problemas de concentrao.
Resumo da hiptese de trabalho:
Demisso
do amigo

Vista a hiptese de trabalho desta forma, clareamos a colocao de Person e Davidson (2006) ao
considerarem-na o corao da formulao. A partir do momento que conseguimos relacionar os problemas,
inclusive atribuindo relaes causais a eles, fica mais fcil planejar o tratamento deste paciente.
170 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Pontos fortes e recursos


Entre pontos fortes e recursos, vamos listar tudo aquilo com o que podemos contar como apoio no
tratamento deste paciente. Alm de caractersticas dele, como boas habilidades sociais, inteligncia e talentos
musicais, podemos citar fatores ambientais e sociais que tambm colaborem para o sucesso do tratamento.
Uma boa rede social sempre ser considerada um importante ponto forte no tratamento de qualquer paciente.
Morar em uma vizinhana segura ou um ambiente de trabalho agradvel tambm podem ser considerados
apoios para o tratamento.
O plano de tratamento tambm deve estar baseado nos pontos fortes e recursos do paciente. Segundo
Person e Davidson (2006), a boa avaliao dos pontos fortes e recursos ajuda o terapeuta no estabelecimento
de objetivos mais realistas para o tratamento.

Plano de tratamento
O plano de tratamento no uma simples relao dos objetivos do tratamento e das tcnicas que o
terapeuta supe que usar para alcan-los. Ele a concluso harmnica de todas as sees anteriores da
formulao.
Para termos os objetivos do tratamento, dever estar claro quem esse paciente, que queixas e pro
blemas ele traz, como ele processa a informao, as caractersticas do seu ambiente e de suas capacidades e
como todas estas coisas se relacionam, criando o quadro que o paciente apresenta. preciso tudo isso mais
os objetivos para que se planeje intervenes para alcan-los.
Alerta-se para a importncia de a dupla, terapeuta e paciente, construrem a lista de objetivos juntos.
Person e Davidson (2006) do especial destaque a esse fato, enfatizando que os objetivos do tratamento j
so difceis o suficiente de se alcanar estando a dupla em comum acordo. Alm disso, os pacientes no vm
a tratamento com a inteno de resolver todos os problemas que listamos na lista de problemas. Geralmente
buscam ajuda para trabalhar as questes que mais os perturbam no momento. dever do terapeuta alertar
o paciente para importantes objetivos que lhe tragam mais sade e qualidade de vida, mas no cabe a ele
obrigar o paciente a incluir no plano de tratamento objetivos que este no pretende alcanar.
A lista de intervenes o caminho que o terapeuta pretende usar para alcanar os objetivos,
conhecendo os problemas e caractersticas do paciente. No basta conhecer apenas os problemas a serem
resolvidos para planejar as intervenes, pois o tratamento personalizado e devemos adaptar as tcnicas
que conhecemos e protocolos de tratamento de determinado transtorno s caractersticas do indivduo que
apresenta os problemas. Compton et ai (2004) referem que a formulao de caso que guiar o terapeuta
na aplicao das tcnicas de forma flexvel ao paciente que se lhe apresenta com muitos problemas. Por
exemplo, dificilmente uma tcnica de relaxamento alcanar o efeito desejado em um paciente com dificul
dade de concentrao, possvel que exerccios de respirao venham a colaborar mais com o tratamento
desse paciente do que o relaxamento.
Tambm no plano de tratamento que listamos uma srie de obstculos. Aqui, assim como na lista de
pontos fortes e recursos, no s caractersticas do paciente estaro elencadas, mas todo e qualquer obstculo que
imaginemos que nos possa trazer dificuldades ao longo do tratamento, na busca para alcanar os objetivos
listados e na prpria relao teraputica. Baixa tolerncia frustrao, dificuldades financeiras, possvel
transferncia de cidade por causa de emprego ou pouco apoio familiar para o tratamento podem ser alguns
exemplos de obstculos em um tratamento.
Formulao de caso 171

CASO EXEMPLO
Samuel tem 27 anos e formou-se h trs em Cincias da Computao. Ele busca atendimento
encaminhado pela psicloga de uma consultoria de recursos humanos em que participou de um processo
seletivo, em consequncia da intensa ansiedade que apresentara durante a entrevista com ela. A psicloga
refere que Samuel destaca-se na execuo de seu trabalho e que no tem conseguido passar nas selees em
consequncia de sua ansiedade, ou at por j ter faltado em algumas delas.
Refere que essa ansiedade lhe comum em situaes em que se sente avaliado, como entrevistas de
emprego, provas de concursos, eventos em que deve apresentar seu trabalho para algum pblico ou em locais
com muitas pessoas que no o conhecem e que, segundo ele, o olham de cima a baixo.
Tais sintomas comearam a atrapalh-lo mais aps mudar-se para a capital para cursar o Ensino
Superior. Pode-se dizer que o atrapalharam muito ao longo da faculdade e atrasaram, em alguns anos, a
concluso do seu curso, visto que, por diversas vezes, no conseguiu comparecer nas avaliaes, em con
sequncia da ansiedade antecipatria que sentia. Trancou a matrcula em algumas disciplinas por sentir
ansiedade ao pensar que um professor, que no o conhecia, poderia cham-lo em sala de aula para avaliar
seus conhecimentos prvios.
Ele relata ter poucos amigos, com quem tem algum contato, seus amigos desde a infncia. Samuel refere
que nos ltimos anos tem evitado, inclusive, o contato com esses amigos, visto que eles, em sua maioria, j
esto bem empregados e at casados, enquanto ele se sente tentando comear a vida, mas fracassando em
tudo o que faz.
Quando questionado sobre sua histria, conta que nasceu com suspeita de problemas cardacos, em
consequncia disso, permaneceu internado no hospital, em incubadora, por volta de trinta dias, at todas
as suspeitas serem descartadas pelos mdicos. filho nico de um casal de classe alta de uma cidade do
interior, e nasceu quando o pai j tinha 58 anos. Segundo Samuel, o pai sempre foi um velho ranzinza
com ele, bastante rgido em sua educao, sempre exigindo silncio e excelente comportamento na pouca
interao social que a famlia tinha, em missas ou nas raras festas que a cidade tinha ao longo do ano. No
raro, Samuel apanhava do pai por ter falado muito alto ou ter rido durante alguma refeio da famlia.
Quando o pai sentia-se incomodado com seu comportamento, dizia-lhe que ele no tinha jeito, jamais
teria concerto ou era uma vergonha.
O pai trabalhava muito e a me era bastante submissa a ele, tendo a responsabilidade de manter a
casa em ordem. Dessa forma, a me acompanhava Samuel nas horas de estudos dirias aps a escola por
exigncia do pai. Eram raros os dias em que podia brincar com os colegas e amigos.
Ao ser questionado sobre transtornos mentais na famlia, ele refere que nenhum dos familiares prximos
buscou atendimento, portanto no possuem diagnstico de seu conhecimento, mas pelas caractersticas
relatadas dos pais, levanta-se a suspeita de a me ter transtorno depressivo maior.
Samuel diz lembrar-se de sempre ser tmido, e acreditar que deveria ser muito educado, bom e agra
dvel na interao com todos, mas que, quando conseguia iniciar a interao com outros, sentia que no
conseguia atingir o mnimo que julgava ser necessrio, sentido-se cada vez pior e diminuindo gradativamente
as tentativas de novos contatos.
172 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Hoje, diz que se as pessoas o avaliarem, vero que ele diferente. Quando questionado sobre o que
quer dizer com diferente, utiliza a palavra anormal para definir-se. Percebe que esse temor vem atrapa
lhando significativamente sua vida, e diz-se motivado para o tratamento, pois quer sentir-se normal. Entre
os objetivos que relata esto: conseguir um emprego, ter novos amigos e no temer sair com eles.
Com estas informaes iniciais foi preenchido o protocolo de formulao de caso de Samuel. Lem
bramos que essa apenas a formulao inicial, e que, ao longo de seu tratamento, esse protocolo ser
atualizado.
Formulao de caso 173
174 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

CONSTRUO DA FORMULAO DE CASO


A formulao de caso comea a ser construda assim que o contato do terapeuta com o paciente
iniciado e ser avaliada e reavaliada at o fim do trabalho da dupla. O terapeuta a inicia alimentando-a com
todas as informaes que colher ao longo da avaliao e que achar pertinente, criando sua primeira hiptese
de formulao. Wright et al. (2008) falam que, no incio do tratamento, a formulao pode ser apenas um
rascunho ou esboo, mas crucial comear a constru-la assim que se iniciar o contato com o paciente.
A formulao sempre influenciar no tratamento e, portanto, deve ser revista ao longo de todo ele,
no s pelo terapeuta, mas tambm pelo paciente. Ele ter sempre conhecimento dela e poder confirmar
ou no as hipteses levantadas pelo terapeuta.
A formulao no a verdade absoluta sobre o paciente, mas sim a hiptese que levantamos sobre seu
funcionamento e que nos guiar ao longo de seu tratamento (Arajo & Shinohara, 2002). Se vista como
algo fechado e irrefutvel, a formulao jamais alcanar seus objetivos.
Apesar de dividirmos, para fins didticos, a formulao em seus diferentes componentes, na hora de
constru-la, devemos entend-la como um todo coerente. Friedberg e McClure (2004) fazem uma interessante
analogia, comparando os componentes da formulao s peas do vesturio que temos dentro de um guarda-
roupa em separado. Como se, ao invs de crenas centrais, plano de tratamento, fatores predisponentes e
Formulao de caso 175

fatores mantenedores, tivssemos meias, camisas, calas e sapatos. Dessa forma, assim como ao vestir uma
pessoa necessrio primeiramente escolher peas que sirvam, depois precisamos ter o cuidado de que estas
peas tenham uma coerncia, ou seja, combinem entre si. Depois de todas as peas escolhidas, ainda preci
samos de um sistema de como us-las, ou seja, colocar as meias antes dos sapatos, a camisa antes das calas.
Assim tambm o com a formulao, ela deve ser adequada ao paciente que buscou o tratamento,
fazer sentido entre seus componentes e, ainda, prever um plano para que esses componentes sejam uti
lizados no tratamento do paciente em questo.

CONSIDERAES FINAIS
A formulao de caso um instrumento de fcil construo para o terapeuta, entretanto requer um
entendimento profundo sobre o paciente em atendimento. Ela serve para que o terapeuta e o paciente acom
panhem o processo e est diretamente ligada aos princpios bsicos da terapia cognitivo-comportamental.
Ela tambm pode ser utilizada em supervises de pacientes, em internaes ou servios ambulatoriais, para
que a equipe o atende possa ter informaes e diretrizes de manejo do caso.
Friedberg, Gorman e Beidel (2008) defendem a importncia do treinamento em formulao de caso
para todos os clnicos, visto que a sua construo exige do profissional habilidades como engajamento no
pensamento clnico, teste de hiptese e sofisticada anlise de dados. Alm disso, a formulao ajuda no
aprendizado em cada caso e o entendimento de o que ou no possvel generalizar de caso para caso.
176 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Wright, J. H., Basco, M. R., Sc Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental. Porto
Alegre: Artmed.
10

CONCEITUALIZAO COGNITIVA
Cristina Wrdig Sayago
Vincius Guimares Domelles

INTRODUO
O processo de conceitualizao cognitiva est embasado na premissa bsica do modelo cognitivo, a
qual diz que o comportamento e as emoes das pessoas so influenciados por suas percepes das situaes.
Ou seja, so as interpretaes que o paciente faz das situaes que determinam como ele se sente, e no a
situao em si (Beck, 1997).
A utilizao da conceitualizao cognitiva auxilia o terapeuta cognitivo a manter o foco, trabalhando
atravs de pensamentos ou imagens, significados, crenas e estratgias compensatrias. um mapa de
orientao para o trabalho com o paciente, com os aspectos considerados importantes pelo terapeuta em
relao ao paciente e na determinao da rota e das metas da terapia (Freeman, 1998; Freeman Sc Dattilio,
1998; Wright, Basco, & Thase, 2008).
Um aspecto fundamental da conceitualizao o foco nos pontos fortes do paciente, que se referem
aos atributos de uma pessoa, como as boas condies para resolver problemas. Pois nos momentos em que
os pacientes esto em intenso sofrimento, por vezes esquecem que possuem recursos, tanto internos como
externos. Ao abordar os pontos fortes e as habilidades do paciente, pode-se influenciar na lembrana destes
recursos que podem mostrar-se teis para enfrentar e resolver os problemas. As discusses das reas positivas
da vida do paciente apontam estratgias para lidar com as situaes, e podem ser utilizadas como estratgias
alternativas, frequentemente mais adaptativas, s situaes problemticas (Kuyken, Padesky, C Dudley, 2010).
Outra questo importante relacionada conceitualizao de caso a dos valores pessoais do paciente,
pois eles indicam sobre as escolhas e os comportamentos da pessoa. Eles podem ser entendidos como crenas
sobre o que mais importante na vida para a pessoa, possibilitando um melhor entendimento sobre suas
reaes em diferentes situaes (Kuyken etal.9 2010).
A organizao dessas informaes nos proporciona um entendimento aprofundado da cognio do
paciente, permitindo a elaborao de um tratamento focado, organizado e eficaz.
A conceitualizao de caso integra a anlise dos esquemas cognitivos atuais do paciente, problemas
interpessoais, dfices e excessos comportamentais e problemas relacionados primeira infncia (Leahy, 2009).
Podemos definir conceitualizao de caso como um processo de colaborao entre paciente e terapeuta,
para descrever e explicar os problemas do cliente. O alvio do sofrimento do paciente e o desenvolvimento da
resilincia a sua funo primria. Resilincia, conforme Kuyken, Padesky e Dudley (2010), est relacionada
forma com que as pessoas lidam com a adversidade e utilizam seus pontos fortes na adaptao durante os
perodos de desafios, para que assim possam manter seu bem-estar. As pessoas resilientes costumam lidar
com as situaes, incluindo eventos desafiadores, de forma positiva.
178 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Assim sendo, ao elaborarmos essa conceitualizao, estamos dando suporte ao paciente no monito
ramento de seu padro cognitivo disfuncional, e, alm disso, elencamos as potencialidades desse indivduo
para lidar com esse padro cognitivo disfuncional, fornecendo um maior desenvolvimento da resilincia
(Kuyken et al., 2010).
Portanto podemos concluir que a conceitualizao de caso um processo contnuo. Ela se inicia no
primeiro encontro com o paciente e segue sendo reformulada at a ltima sesso (Beck, 1997). Atravs da
conceitualizao so desenvolvidas hipteses sobre as razes do comportamento do paciente e sobre o que
sustenta aquela maneira de pensar e agir (Freeman, 1998).
A elaborao de uma conceitualizao cognitiva (Figura 10.1) tem a funo de organizar diversas
informaes do caso do paciente. Dentre essas informaes, podemos citar o diagnstico, os problemas
atuais, os fatores mantenedores, os pensamentos e crenas disfuncionais, as reaes fisiolgicas, emocionais
e comportamentais, as experincias prvias de aprendizagens que contribuem para o problema atual, o modo
como o paciente enfrenta as suas crenas disfuncionais, as estratgias cognitivas, emocionais e comporta
mentais que o paciente desenvolveu para lidar com as suas crenas, a viso de si, do mundo e do futuro do
paciente e os cstrcssorcs que esto relacionados aos seus problemas atuais.
Um dos aspectos da conceitualizao a compreenso dos motivos pelo qual o paciente no consegue
encontrar as suas prprias solues para os seus problemas, alm de entender a relao entre os pensamentos
do paciente e a situao e, a partir disto, avaliar quais os fatores que perpetuam o problema (Sudak, 2008).

Figura 10.1 - Conceitualizao cognitiva

1. Diagnstico clnico e sintomas;


2. aprendizagens e experincias da infncia e outras influncias do desenvolvimento que contribuem para os
problemas atuais;
3. problemas atuais e os fatores estressores, questes situacionais e interpessoais;
4. fatores biolgicos, genticos e familiares;
3. pensamentos automticos, crenas intermedirias e crenas centrais, emoes e comportamentos;
6. viso de si, dos outros e do mundo.

(Knapp, 2004; Wright et al.y 2008)

No entanto, conforme dito anteriormente, para comear a elaborao de uma conceitualizao cog
nitiva necessrio uma avaliao global de todas as problemticas do paciente.
importante salientar que o diagnstico til na conceitualizao de caso. No entanto, ambos servem
a funes diferentes, mas que so compatveis (Kuyken et ai, 2010).
A conceitualizao de caso ocorre ao longo do tempo, iniciando em nveis descritivos, passando para
o exploratrio e, se necessrio, desenvolve-se o nvel longitudinal. Isto , ela inicia-se pela descrio do
paciente de seus problemas atuais, tanto cognitivos como comportamentais, e o terapeuta ajuda o paciente
na construo da conceitualizao a partir dos pensamentos, emoes e comportamentos. Posteriormente,
ambos trabalham na explicao de o que desencadeia e mantm os problemas atuais, ou seja, este nvel visa a
identificar os mecanismos-chave que sustentam as dificuldades do paciente, focando capturar as dificuldades
atuais atravs de um corte transversal. O terceiro nvel a conceitualizao longitudinal, que explica como
se originaram as dificuldades atuais, portanto tem o objetivo de entender os problemas atuais do paciente.
CONCEITUALIZAO COGNITIVA 179

Para isso usa-se sua histria desenvolvimental, pela descrio dos fatores predisponentes e protetores. Como
fatores predisponentes temos o temperamento e as experincias de adversidade significativas, e como fatores
protetores temos os pontos fortes do paciente e as suas experincias boas de vida (Kuyken et ai, 2010).
Dessa forma, podemos afirmar conceitualizao cognitiva trata-se da elaborao de uma teoria indi
vidualizada sobre um nico indivduo, mas que encontra-se sustentada em uma teoria geral, como a teoria
cognitiva (Persons & Davidson, 2006). Esse processo formatado a partir de uma anlise bem constituda
das situaes problemticas do paciente e de suas variveis eliciadoras e mantenedoras, isto , o terapeuta
desenvolve hipteses sobre as razes do comportamento e o que sustenta determinada maneira de pensar e
agir. Alm disso, a partir de uma conceitualizao individual de caso, realiza-se o planejamento das estra
tgias de interveno para o tratamento focando as necessidades do paciente (Freeman C Dattilio, 1998;
Sudak, 2008).
Para a execuo desse processo, de acordo com o modelo cognitivo, o terapeuta deve entender os
comportamentos problemticos do paciente no momento em que os estados emocionais esto ativos. Princi
palmente nos casos de pacientes com transtornos de personalidade, que muitas vezes tm uma ativao mais
constante de suas crenas. Sendo assim, a conceitualizao mais complexa, tendo em vista que diversas vezes
ser necessria uma compreenso de aspectos desenvolvimentais das crenas dos pacientes (Sudak, 2008).
Segundo Kuyken, Padesky e Dudley (2010), existem quatro estgios de conhecimento para os
terapeutas: avaliar as necessidades de aprendizagem, definir objetivos pessoais de aprendizagem, participar
dos processos de aprendizagem e avaliar o progresso da aprendizagem para identificar outras necessidades
de aprendizagem. Para a construo de conccitualizaes de alta qualidade necessrio um alto nvel de
conhecimento por parte do terapeuta. Esse modelo de aprendizagem pode ser usado para melhorar a pr
tica da conceitualizao cognitiva por todos os terapeutas, independentemente do nvel de conhecimento,
e essa aprendizagem pode-se estender por toda a carreira. Para atingir um alto nvel de conhecimento
necessrio que os terapeutas desenvolvam habilidades especficas e aprendam a combin-las de acordo com
o paciente. importante salientar que o nvel de conhecimento e de competncia do terapeuta no se refere
aos anos de experincia. Em alguns princpios bsicos, terapeutas com muitos anos de experincia podem
ser iniciantes. Alm disso, na aplicao dos princpios bsicos, raramente os terapeutas possuem todas as
habilidades igualmente (Kuyken et al., 2010).

CONCEITUALIZAO COGNITIVA NA INFNCIA


O processo de conceitualizao de caso em pacientes infantis e adolescentes segue os mesmos princpios
da conceitualizao de caso em adultos. Entretanto o perodo de elaborao da conceitualizao tende a ser
mais flexvel, podendo estender-se por mais sesses do que normalmente ocorreria com pacientes adultos.
Outra diferena importante que, na conceitualizao de caso infantil e de adolescentes, os responsveis e
at membros da escola podem ser partes constituintes desse processo (Caminha & Caminha, 2007; Friedberg
c McClure, 2004; Stallard, 2007).
No processo de conceitualizao importante avaliarmos se existe uma coerncia direta entre as
queixas dos responsveis sobre a criana ou adolescente e o real problema deles (Caminha & Caminha,
2007). Muitas vezes as crenas e expectativas dos pais com relao aos filhos podem funcionar como ele
mentos mantenedores das crenas disfuncionais e, consequentemente, dos problemas apresentados pelos
pacientes (Stallard, 2010).
180 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

de crucial importncia que o clnico, ao elaborar a conceitualizao do caso, faa-o em uma linguagem
acessvel, para que possa ser compartilhada e compreendida tanto pela criana ou adolescente quanto pela
famlia. Nesse sentido importante que se leve em conta a idade e o desenvolvimento cognitivo da criana.
Dessa forma, a conceitualizao de caso tem de fornecer um resumo que explique bem o modelo cognitivo
do paciente infantil. Para tanto, sugere-se que o clnico no faa conceitualizaes extremamente com
plexas, mas que utilize somente aquelas informaes que sejam essenciais para a compreenso do caso. Para
atingir esse objetivo recomendado que se utilizem as palavras da criana e do adolescente para preencher
os campos da conceitualizao, para que assim o processo lhe seja mais explicativo (Caminha & Caminha,
2007; Stallard, 2007, 2010).
Assim sendo, a conceitualizao de caso em crianas e adolescentes pode ter trs formatos: minifor-
mulaes, formulaes de manuteno e formulaes de incio. As miniformulaes so as mais simples,
relacionando dois ou trs elementos da formulao daTCC. Estes podem ser as situaes, as emoes, os
comportamentos e as cognies. Normalmente essas formulaes comeam fazendo com que o paciente
perceba a relao entre as situaes e os seus comportamentos. Posteriormente, busca-se inserir as emo
es e demonstrar ao paciente essas relaes para, por fim, introduzirmos as cognies e, dessa forma,
demonstrar-lhe o funcionamento de seu modelo cognitivo. J nas formulaes de manuteno, o clnico
e a criana ou o adolescente fazem uma vinculao entre os eventos desencadeantes, os pensamentos
decorrentes, as emoes e os comportamentos gerados. Muitas vezes nesse processo importante que se
diferenciem as emoes das alteraes fisiolgicas para um melhor entendimento do paciente. Em especial
observa-se essa necessidade em pacientes com transtornos de ansiedade, que tendem a interpretar as suas
reaes fisiolgicas como sinnimos de alguma doena grave. Por fim, encontramos as conceitualizaes
de incio, na qual o clnico com a criana ou o adolescente esta conceitualizao pode ser realizada em
com os responsveis ou no - elaboram um conjunto de explicaes sobre o desenvolvimento das cognies
mais importantes do paciente. Neste formato de conceitualizao ocorre a diferenciao dos diferentes
nveis de cognio - pensamento automtico, crenas intermedirias (ou crenas regras) e crenas centrais.
Nesta conceitualizao tambm se pode elencar cognies, emoes e comportamentos dos responsveis
que possam estar funcionando como agentes mantenedores do padro cognitivo atual do paciente infantil.
Assim sendo, a importncia central desse tipo de conceitualizao instrumentalizar o paciente (e os seus
responsveis) sobre seus processos cognitivos e j sinalizar aspectos que podem ser alterados para auxili-lo
no processo psicoteraputico (Stallard, 2007, 2010).
Por fim, o processo de conceitualizao em crianas e adolescentes dinmico, jamais pode ser tomado
como esttico e deve sempre levar em conta o nvel cognitivo do paciente. Dessa forma, uma conceituali-
zao de crianas e adolescentes bem feita conduzir para um adequado teste de hipteses, ou seja, para a
elaborao de um tratamento focado e eficaz (Friedberg & McClure, 2004).

COGNIES
A terapia cognitiva considera a cognio um componente importante dos transtornos mentais e des
creve a existncia de trs nveis de processamento cognitivo: pensamentos automticos, crenas intermedirias
e crenas centrais. A cognio pode ser definida como o contedo do pensamento, e demonstra a forma
como o indivduo percebe um acontecimento. Nossas cognies podem ser funcionais e disfuncionais, no
CONCEITUALIZAO COGNITIVA 181

entanto, normalmente se faz mais referncia s disfiincionais (Knapp, 2004; Knapp & Rocha, 2004; Saffi,
Savoia, & Neto, 2008).
Alm disso, o modelo cognitivo considera a existncia de trs padres cognitivos, a chamada trade
cognitiva, que composta pela viso que o paciente possui de si mesmo, do mundo e do futuro, e essa viso
induz o paciente a perceber as suas experincias de forma nica e especfica (Beck, Rush, Shaw, & Emery,
1997).
Diariamente temos um grande nmero de pensamentos que ocorrem de forma rpida e involuntria a
partir das nossas percepes sobre o significado de eventos de nossas vidas. Os pensamentos automticos so
pensamentos ou imagens breves e espontneas que surgem de modo inesperado, so especficos a determi
nados eventos e ocorrem em um nvel mais superficial da cognio. Um exemplo de pensamento automtico
ela gosta mais dele do que de mim. Os pensamentos automticos so importantes porque influenciam
as emoes e os comportamentos dos indivduos, e eles podem ser positivos ou negativos, racionais ou
irracionais (Knapp, 2004; Wright et ai, 2008; Saffi et al., 2008; Sudak, 2008).
Deve-se avaliar a validade dos pensamentos automticos, pois algumas vezes eles so verdadeiros e
demonstram uma percepo adequada do evento. No entanto, normalmente estes pensamentos so dis
torcidos e catastrficos, isto , disfuncionais, e, por isso, devem ser avaliados, monitorados e corrigidos.
Analisar os pensamentos automticos disfuncionais e o desenvolvimento de pensamentos mais funcionais
facilitam a diminuio do sofrimento e a correo de cognies distorcidas, facilitando tambm ao paciente
deixar de perceber as situaes atravs de uma lente distorcida (Knapp, 2004; Kunzler, 2008; Saffi et al.,
2008; Wright **/.,2008).
As crenas intermedirias, tambm chamadas de pressupostos subjacentes, so atitudes, regras, supo
sies e normas, que ocorrem na forma de afirmaes se..., ento... Por exemplo: se eu no for perfeita,
ento ningum vai gostar de mim. Essas crenas interferem na nossa percepo dos eventos e guiam a nossa
conduta. So crenas identificadas como regras e, se forem cumpridas, no ocorrero problemas, e tudo
ficar estvel, caso contrrio, quando as crenas intermedirias negativas so ativadas, o indivduo se torna
vulnervel (Knapp, 2004; Saffi et al., 2008).
Para lidar com suas crenas, as pessoas utilizam as estratgias compensatrias ou estratgias de enfren-
tamento, que so descritas como o comportamento da pessoa quando so ativadas as suas crenas. So
estratgias que o paciente usa para proteger-se ou adaptar-se, possuem relao direta com as crenas interme
dirias e, tambm, acabam reforando as crenas centrais (Knapp, 2004; Leahy, 2009; Kuyken et ai, 2010).
J as nossas crenas centrais, tambm denominadas crenas nucleares, so as nossas idias e conceitos,
que so rgidos, globais e supergeneralizados. As pessoas desenvolvem suas crenas desde a infncia por sua
interao com as outras pessoas e pelas experincias de aprendizado, que se fortalecem ao longo do tempo
e influenciam a interpretao dos acontecimentos. As crenas so consideradas verdades absolutas, como
exemplos de crenas centrais podemos citar: sou fraca, sou amvel, sou incapaz, eu sou um ser humano
funcional, preciso sempre agradar os outros, eu sou digno (Beck, 1997; Knapp, 2004; Saffi et ai, 2008).
As crenas centrais podem ser divididas em crenas centrais sobre si mesmo, sobre os outros e sobre
o mundo.
Elas podem ser positivas ou negativas, e so fortemente sustentadas e emocionalmente evocadas, porque
so muito dolorosas. Por isso o indivduo, buscando sobreviver s suas vises negativas, comea a criar regras
para compensar ou evitar suas crenas. A observao de pensamentos que ocorrem acompanhados de uma
182 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

intensa emoo e que diante de evidncias contraditrias no se alteram pode ser uma maneira de perceber
a presena de uma crena central (Pereira, 2004; Kuyken et al., 2010).
As pessoas podem manter crenas positivas durante muito tempo da vida, com as crenas negativas
aparecendo somente em momentos de aflio. Quando identificada uma crena negativa, o trabalho do
terapeuta focar em uma crena central alternativa, uma nova crena mais funcional e realista. Para pacientes
com transtornos do Eixo I, pode ser relativamente mais fcil acreditar nesta crena central alternativa, pois
ele pode ter mais crenas positivas ativadas ao longo da vida. No entanto, pacientes com transtornos do
Eixo II podem ter mais dificuldade, porque eles desenvolvem menos crenas positivas, podendo, inclusive,
jamais ter tido uma crena positiva ao logo da vida (Beck, 1997).
A maioria das pessoas desenvolve suas crenas centrais na forma de pares, e a cada momento apenas
um dos pares ativado, no entanto tambm podem ser desenvolvidas crenas centrais que no sejam aos
pares. E isso pode ocorrer devido a diversos fatores, entre eles podemos destacar as circunstncias adversas de
vida, os eventos traumticos e os fatores biolgicos (Beck, Freeman, &: Davis, 2005; Kuyken et ai, 2010).
As crenas negativas sobre si mesmo podem ser classificadas em trs categorias (Figura 10.2):
desamparo, desamor e desvalorizao. As crenas de desamparo tm como caracterstica os sentimentos de
incompetncia, impotncia, fragilidade e vulnerabilidade. A categoria de desamor abarca crenas de no
merecer amor ou de no ser amado, de ser indesejvel, sem atrativos, imperfeito, abandonado. E a desvalo
rizao caracterizada pela crena de no ter valor, ser incapaz, inadequado, fracassado. A identificao da
categoria das crenas auxilia na conduo do processo teraputico (Knapp, 2004; Beck, 2007).

Figura 10.2 - Crenas

DESAMPARO
Sou inadequado, ineficiente, incompetente, eu no consigo proteger-me.
Sou fraco, descontrolado, eu no consigo mudar, no tenho atitude, objetivo, sou uma vtima.
Sou vulnervel, fraco, sem recursos, passvel de maus tratos.
Sou inferior, um fracasso, um perdedor, no sou bom o suficiente; no sou igual aos outros.
DESAMOR
Sou diferente, indesejvel, feio, montono, no tenha nada a oferecer.
No sou amado, querido, sou negligenciado.
Sempre serei rejeitado, abandonado , sempre estarei sozinho.
Sou diferente, imperfeito, no sou bom o suficiente para ser amado.

DESVALORIZAO
No tenho valor, sou inaceitvel, mau, louco, derrotado, nada, um lixo.
Sou cruel, perigoso, venenoso, maligno.
No mereo viver.
CONCEITUALIZAO COGNITIVA 183

O desenvolvimento dos esquemas mentais para aTCC se d pelo princpio bsico da aprendizagem.
Ou seja, todos ns formamos os nossos esquemas mentais - sejam eles funcionais ou disfuncionais - a partir
das relaes de aprendizagem que estabelecemos com o ambiente.
As crianas costumam realizar as suas primeiras interaes com o ambiente no sentido de explor-
lo. Cada explorao dessas revela uma srie de interpretaes que estas crianas acabam por fazer de seu
ambiente, de si e das pessoas que a cercam. Estas interpretaes possuem a funo de dar significado para
as experincias s quais elas esto sendo submetidas. Sendo assim, estes primeiros significados que a criana
d para as suas experincias sero condensados em uma srie de conceitos organizados, assim como regras
de funcionamento na mente das crianas - o que ns chamaremos aqui de esquemas mentais -, e sero
estes a base para a interpretao de si, das pessoas que a cercam e do seu prprio ambiente (Beck, 2007).
As novas experincias de aprendizagem que se seguiro durante a infncia, adolescncia e idade adulta
tambm passaro por processos de interpretao para que, dessa forma, consiga-se dar significados a elas.
A tendncia natural a de que se agrupem os novos conhecimentos dentro dos esquemas pr-existentes,
entretanto as novas experincias podero eliciar novos esquemas mentais, alterando a valncia dos esquemas
antigos. Portanto, podemos dizer que as experincias que se seguem a partir da infncia possuem uma ten
dncia de se acomodar ou reforar os esquemas mentais pr-existentes ou, ainda, de eliciar outros esquemas
mentais (Beck, 2007).
Caso essa construo de esquemas mentais seja calcada em interpretaes negativas de si, do mundo e
das pessoas, devido s experincias negativas pelas quais as pessoas possam ter passado no transcorrer de suas
vidas, formar estruturas cognitivas (esquemas mentais) que operaro, normalmente, no sentido de atribuir
as propriedades negativas dos eventos a si, ao mundo ou s pessoas. Dessa forma, essas pessoas passaro a
interpretar a realidade de uma maneira distorcida e disfuncional, enfocando muito mais o lado negativo
dos eventos e muitas vezes sendo incapazes de perceber as variveis positivas relativas a cada experincia.
Esse formato de esquema mental acaba por criar vieses de processamento cognitivo, para que, dessa
forma, ele continue mantendo-se ativo. Esses vieses de processamento cognitivo nada mais so do que dis
tores que as nossas crenas disfuncionais produzem sobre os eventos em si, o que ns chamaremos aqui
de distores cognitivas (Figura 10.3).
As distores cognitivas so erros na interpretao das experincias de vida da pessoa, so avaliaes
equivocadas das situaes. Embora muitas interpretaes sejam verdadeiras, muitas possuem apenas uma
parcela de verdade ou so inteiramente falsas, e as distores so esses erros que podem ocorrer. Por meio da
psicoeducao sobre as distores e da identificao de quais so as distores do indivduo, tendo em vista
que podem ocorrer diversas distores em uma mesma situao, o processo teraputico busca o desenvolvi
mento de respostas alternativas contrrias s interpretaes disfuncionais (Knapp, 2004).
184 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental
CONCEITUALIZAO COGNITIVA 185

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAO COGNITIVA


O diagrama de conceitualizao cognitiva fornece ao terapeuta uma base de previsibilidade sobre o
paciente. Uma vez que, com o conhecimento prvio sobre o sistema de crenas do paciente, assim como dos
pensamentos e das reaes decorrentes de diferentes situaes, o terapeuta pode realizar inferncias sobre
provveis situaes de risco para a ativao das crenas disfuncionais do paciente.
No caso de pacientes suicidas, essa margem de previsibilidade que o diagrama de conceitualizao
cognitiva fornece de fundamental importncia. O terapeuta pode j saber quais so as situaes e pensa
mentos automticos que podem gerar, com maior facilidade, ideaes suicidas nos pacientes, e providenciar
uma interveno mais eficaz de forma mais breve.
Toda a construo do diagrama de conceitualizao cognitiva fundamentada no raciocnio hipo
ttico dedutivo. Dessa forma, toda vez em que se monta um diagrama de conceitualizao cognitiva - seja
com o paciente ou no -, realiza-se um empreendimento cientfico baseado em uma premissa determinista,
que tentar explicar todo o funcionamento do paciente a partir de hipteses que sero geradas durante os
atendimentos ao paciente. justamente essa fundamentao que fornece ao diagrama de conceitualizao
cognitiva a base de previsibilidade que ele tem em relao ao funcionamento do paciente (Rang, 2004).
importante salientar tambm que com a construo do diagrama de conceitualizao cognitiva
que o terapeuta poder planejar o tratamento mais adequado para o seu paciente. Mesmo que na TCC
existam diversos protocolos de atendimentos para diferentes transtornos mentais, assim como para diversas
situaes problemas dos pacientes, necessrio que se personalize esses protocolos de atendimento para a
realidade de cada paciente. Esta personalizao deve ser realizada a partir da elaborao do diagrama de
conceitualizao, que ir apresentar a estrutura cognitiva do paciente e, dessa forma, proporcionar, dentro
do protocolo de atendimento padro, um modelo psicoterpico nico para cada paciente.
Para iniciar a elaborao do diagrama de conceitualizao cognitiva necessrio que primeiro se faa
uma avaliao adequada da problemtica do paciente, como j foi descrito acima. Aps, recomendado que
se escolha as trs principais situaes problema do paciente - ou as trs situaes que sero o foco inicial de
tratamento. Ao avaliar essas situaes, deve-se prestar grande ateno s interpretaes que o paciente faz de
cada uma delas e, assim, verificar quais so os pensamentos automticos quentes desses pacientes - aqueles
que promovem a eliciao do padro disfuncional do paciente. Aqui o clnico dever ter muita ateno,
pois a avaliao de pensamentos automticos de crucial importncia para o processo de conceitualizao
e todas as pessoas costumam ter diversos pensamentos automticos por situao, o que muitas vezes con
funde o clnico e o paciente. Deve-se observar qual - ou quais so - o pensamento automtico que induz
o processamento disfuncional do paciente. Terminada essa tarefa, verifica-se as respostas emocionais, fisio
lgicas e comportamentais que esses pacientes apresentam aps o pensamento automtico quente (Rang,
2004). Por esse processo o terapeuta pode identificar as principais estratgias compensatrias dos pacientes
e perceber as crenas intermedirias, para que ento se possa chegar s crenas centrais destes pacientes.
186 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Pensamento Automtico (PA) Pensamento Automtico (PA) Pensamento Automtico (PA)


Quando ela morrer, vou ter que No sou uma pessoa realizada, A culpa minha, no dei o limite
cuidar de meu irmo. tenho um vazio, no sou feliz. necessrio.
No me permito ser feliz, parece Preciso de algum que me cuide,
que eu tenho que sofrer. ele no me cuida, no sentido de
sentir-me protegida.

ASPECTOS DO COMPROMETIMENTO DO PACIENTE


A terapia cognitivo-comportamental, assim como toda e qualquer abordagem de psicoterapia, tem
a sua eficcia muito dependente da relao entre o terapeuta e o paciente. A relao teraputica na TCC
de fundamental importncia em todas as fases da terapia. Dessa forma, observa-se que no processo de
CONCEITUALIZAO COGNITIVA 187

conceitualizao cognitiva do caso sempre importante destacar que essa uma questo fundamental. Afinal,
para que possamos avaliar todos os componentes da conceitualizao cognitiva, necessrio que o clnico
conduza a um ambiente teraputico acolhedor, onde o paciente sinta-se aceito e disposto a colaborar com
o processo (Rang, 2004).
Estabelecendo uma aliana teraputica slida e elaborando uma conceitualizao adequada e colabo-
rativa, o terapeuta possui uma margem maior de interveno junto a esse paciente. Isso fornece uma adeso
maior do paciente ao empirismo colaborativo, assim como auxilia na construo, no teste e no reteste das
hipteses levantadas sobre o caso do paciente. Tende a tornar as intervenes teraputicas mais eficazes e,
com isso, cria-se uma tendncia a uma necessidade menor de tempo de psicoterapia (Rang, 2004).
A construo de conceitualizao cognitiva de caso precisa e a ateno cuidadosa com a relao tera
putica so fundamentais para evitar a resistncia do paciente e, assim, ajudar o terapeuta a conduzir o caso
(Sudak, 2008).
O compartilhamento da conceitualizao cognitiva com o paciente, tendo em vista que ela parte
essencial do processo de terapia, de fundamental importncia, pois os dados fornecidos pelo paciente vo
orientar o terapeuta na compreenso dos esquemas dos pacientes. Dependendo do diagnstico do paciente,
o compartilhamento pode ser mais complicado, como nos casos de eixo II, no entanto, fundamental que
a conceitualizao seja compartilhada, para que, a partir disso, o paciente possa saber qual a compre
enso do terapeuta sobre a sua problemtica e identificar o rumo que a terapia est tomando. Alm disso,
o compartilhamento pode ajudar na cooperao entre terapeuta e paciente, fazendo com que construam
conceitualizaes mais proveitosas (Freeman, 1998).

CASO CLNICO
Paula, 24 anos, buscou o atendimento por ter transtorno obsessivo compulsivo, previamente diagnos
ticado por sua antiga psiquiatra, alegando no poder usar determinadas roupas, sapatos, bolsas, no poder
cortar o cabelo, por verificar sistematicamente a ordem das coisas, por colecionar embalagens de creme, as
quais no consegue jogar fora, guardando-as dentro de uma caixa, e por no conseguir entrar em determi
nados ambientes e encontrar determinadas pessoas. A paciente relata ter esses rituais, pois acredita que, se
no os fizer, o marido inevitavelmente a trair, e isso lhe gera uma extrema ansiedade. Paula executa esses
rituais como estratgia para aliviar as ansiedades provenientes de suas obsesses.
Paula fruto de um relacionamento breve da me. Foi criada com a histria de que seu pai morava
longe e que sua me no tinha o endereo para que ela pudesse encontr-lo. A paciente foi criada por sua
me, a qual, segundo a paciente, batia muito nela e no a deixava brincar com outras crianas. Paula afirmava
que sua me no queria que ela tivesse amigos.
Paula possui um irmo dezenove anos mais velho que ela, com quem morou at seus cinco anos de
idade. Passou a no morar mais com ele, pois se casou e sua esposa no quis que Paula morasse com eles.
Nesta mesma poca, a me de Paula voltou a se relacionar com o pai de seu irmo, e Paula passou a morar
com os dois.
No colgio, Paula diz que sempre teve dificuldades. Entrou na Ia srie necessitando da presena da
me por dois meses para a adaptao. Neste perodo, Paula relata que apanhava diariamente quando chegava
da escola. Os outros anos escolares tambm foram difceis, segundo a paciente, pois ela brigava com todos
os colegas, mesmo que no tivesse motivo.
188 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Aos catorze anos, teve seu primeiro namoro, que durou aproximadamente um ano. Sua me era muito
rgida com relao ao namoro. Paula contou que uma vez chegou mais tarde que o combinado em casa e sua
me a levou ao mdico para saber se a paciente havia perdido a virgindade, fato que no havia ocorrido. O
namoro terminou, pois seu namorado lhe contou que estava tendo um caso com a melhor amiga de Paula j
havia dois meses. Paula disse ter ficado muito brava e ter agredido muito a amiga com um pedao de madeira,
alm de tapas e unhadas. Paula passou a ser uma pessoa muito ciumenta em seus relacionamentos amorosos
desde que foi trada por seu primeiro namorado, mas seus sintomas comearam a piorar aos dezenove anos.
Ao final da adolescncia, foi trabalhar em uma empresa, e seu chefe tinha um irmo, Joo, que sempre
foi um grande amigo da famlia de Paula. Joo e Paula comearam a sair e namorar. Por causa do namoro
Paula saiu do emprego e logo foi morar com Joo, isso aos dezessete anos. A diferena de idade entre Paula
e Joo de trinta anos. Aos dezenove anos, Paula engravidou de Joo e eles tiveram uma filha.
Ainda aos dezenove anos, Paula soube por sua me que seu pai havia morrido, e descobriu que, na
verdade, seu pai no morava longe, mas que era seu vizinho, que brincava muito com ela quando era pequena.
A paciente era secretria de seu marido, que possui uma pequena fbrica de mveis. Paula xingava as
pessoas que ligavam e que iam ao local de trabalho deles, no deixando que seu marido sasse de seu lado,
pois achava que ele iria tra-la. Com isso, acabou parando de trabalhar com o marido, pois seu cime estava
interferindo em seu trabalho e os prejudicando financeiramente.
Aos vinte anos, Paula sofreu sua primeira internao psiquitrica devido ao transtorno obsessivo
compulsivo. Depois dessa internao, a paciente passou a fazer psicoterapia individual, e faz um ano que ela
teve alta da terapia individual, segundo Paula, porque seus sintomas haviam diminudo e estava sentindo-se
bem. Foi encaminhada por essa terapeuta para terapia de casal, da qual tambm obtiveram alta.
A paciente relata que o marido j a agrediu algumas vezes. Uma vez lhe deu um soco e ela ficou muito
machucada. Outra vez, bateu no seu pulso com uma p, o que fez com que Paula quebrasse um osso. Nas
demais agresses, ele dava tapas na paciente.
Paula passou por um momento de crise, que a levou a buscar o encaminhamento, quando o seu marido
comeou a se reaproximar da filha do primeiro casamento. Isso trouxe tona uma srie de pensamentos
sobre abandono, de que ele voltaria para a mulher e de que daria mais carinho para a filha do que para ela.
Durante o tratamento ficou evidenciado um padro de personalidade impulsiva, condio relatada
pela paciente e pelo marido da paciente, e um grande temor com relao a possveis abandonos. Isto ficava
evidente pelas aproximaes do marido filha, quando Paula sempre pensava que ele gostava mais da filha
do que dela.
Paula tambm demonstrava ser uma pessoa muito ciumenta, tendo diversas brigas com o marido.
No raramente nessas brigas o marido acabava a agredindo com socos, tapas ou com objetos (como barras
de ferro e pedaos de madeira). Normalmente essas brigas comeavam por situaes em que a paciente
pensava que ele a estaria traindo ou ainda iria tra-la. Essas cognies afetavam muito a sua impulsividade,
levando-a a ter intensas brigas com o seu marido.
No obstante isso, Paula ainda possua intensas ativaes de ansiedade em funo de seu transtorno
obsessivo compulsivo. Muitas vezes a paciente possua crises consumistas compulsivas em funo de obsesses
sobre algo de ruim que iria acontecer ou que o marido a abandonaria se ela no comprasse.
Hiptese diagnostica:
CONCEITUALIZAO COGNITIVA 189

EIXO I - Transtorno obsessivo-compulsivo;


transtorno depressivo maior, grave, com caractersticas melanclicas, com ideao suicida em remisso parcial;
EIXO II - Transtorno de personalidade borderline;
EIXO III - No informado;
EIXO IV - Problemas com o grupo primrio de apoio;
Problemas ocupacionais;
EIXO V-45.
Diagrama de conceitualizao cognitiva
190 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

CONCLUSO
Como visto no captulo, o processo de conceitualizao cognitiva envolve uma ampla avaliao do
paciente. Esta avaliao servir para organizar todos os dados provenientes das problemticas atuais dos
pacientes, para que, dessa forma, estruture-se um tratamento focado, organizado e eficaz para as situaes
problemticas dos pacientes.
Este captulo enfatizou todas as etapas da construo de uma conceitualizao cognitiva, assim como
orientou na adequada estruturao de um diagrama de conceitualizao cognitiva. Tarefa essa fundamental
para a prtica de um terapeuta cognitivo-comportamental.
A conceitualizao cognitiva uma grande ferramenta teraputica, tanto para a mudana cognitiva,
comportamental e afetiva do paciente como na estruturao de uma relao teraputica consistente e
cooperativa. Atravs da elaborao da conceitualizao cognitiva que conseguiremos estabelecer solidamente
a postura teraputica do empirismo colaborativo, aspecto central da TCC.
Por fim, percebe-se que o processo de conceitualizao cognitiva de extrema importncia para uma
terapia cognitivo-comportamental adequada. Afinal, esse processo que permitir o raciocnio hipottico
dedutivo com relao ao caso do paciente. Ou seja, a conceitualizao de caso que nos permitir gerar e
testar hipteses sobre o caso do paciente, fornecendo a base para uma terapia focada e eficaz para as mais
diversas situaes-problema.
CONCEITUALIZAO COGNITIVA 191

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11

RELAO TERAPUTICA
Tnia Moraes Ramos Andrade

INTRODUO
Nos ltimos cinco anos houve uma crescente expanso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
no Brasil. Vrios estudos atestam sua eficcia no tratamento de diversos transtornos psiquitricos, sendo
atualmente considerada a mais importante e melhor validada abordagem psicoterpica (Almeida & Neto,
2004, Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Juruena, 2004; Rang, Falcone, & Sardinha, 2007).
A terapia cognitivo-comportamental se caracteriza por ser estruturada, diretiva, voltada para o presente
e com participao ativa do terapeuta e do paciente. Esta participao estabelece uma linha de trabalho em
equipe em que ambos buscam empiricamente, por meio de experimentos, as evidncias necessrias para
confirmar ou refutar as hipteses levantadas colaborativamente. Seus pressupostos norteiam a prtica, com
um modelo que valoriza o pensamento, o sentimento e o comportamento do sujeito (Knapp, 2004).
Neste captulo enfatizaremos questes relativas relao teraputica na abordagem cognitivo-com
portamental. Estudos demonstram que uma adequada e satisfatria relao teraputica aumenta a adeso
do paciente ao tratamento (Falcone, 2004b; Falcone, Gil, &: Ferreira 2007; Falcone, Kestenberg, Motta,
& Barros, 2009; Oliveira, Nunes, Fernndez-lvarez, & Garcia, 2006; Gennaro & Lima, 2009; Meyer &
Vermes 2001; Norfolk, Birdi, & Walsh, 2007; Shatell, Starr, & Thomas, 2007). Sabe-se que, nesta abor
dagem, so utilizadas inmeras tcnicas, tanto cognitivas como comportamentais, mas a interdependncia
entre os fatores tcnicos e de relacionamento entre terapeuta e paciente que iro incrementar o processo
teraputico. Falcone (2001a) refere que a empatia tambm cumpre um papel fundamental e decisivo na
terapia cognitiva comportamental. De forma que iremos tambm definir o que empatia e a importncia
dessa habilidade social no aperfeioamento do terapeuta cognitivo-comportamental.

RELAO TERAPUTICA EM TCC


Para Wright, Basco e Thase (2008) vrias abordagens psicoterpicas, como a terapia psicodinmica,
as terapias no dirigidas e outras formas de psicoterapias, abordam a importncia da relao teraputica.
Mas a terapia cognitivo-comportamental, em comparao com as demais, difere pelo seu alto grau de
cooperao, seu foco emprico e pelo uso de intervenes direcionadas para a ao. Segundo esses autores,
Aaron Beck utiliza o termo empirismo colaborativo para descrever a relao teraputica, isto , terapeuta
e paciente trabalham juntos, como uma equipe investigai iva, desenvolvendo hipteses e um estilo mais
saudvel de pensamento, diminuindo, ento, os padres improdutivos de comportamento. Descrevem,
ainda, que tarefa do terapeuta estruturar a sesso, dar feedback e orientar os pacientes no modelo
cognitivo-comportamental.
194 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Para que esta relao teraputica seja slida, Knapp (2004) salienta que vrios fatores esto includos na
postura do terapeuta, entre eles a capacidade emptica e o interesse genuno na compreenso dos problemas
trazidos pelo paciente, para que este possa sentir-se acolhido, validado e atendido em suas necessidades.
Destaca tambm a relevncia da habilidade emptica do terapeuta, pois na ausncia dela o progresso da
terapia fica prejudicado (Arajo C Shinohara, 2002; Falcone, 2001a, 2009; Falcone et al., 2007; Rang,
1995; Oliveira et al., 2006).
Durante o processo teraputico tambm encontramos barreiras que dificultam e impedem a qualidade
do relacionamento teraputico (Beck, 1997; Beck, Freeman, Davis, 2005; Falcone, 2004a, 2004b). So elas:
as demandas da terapia (dificuldade na introduo de tcnicas, a fraca socializao do paciente quanto ao
modelo, falta de motivao para o tratamento, alm da conscientizao das diferentes formas de manejo
com pacientes de diagnsticos de eixo I e eixo II), os esquemas de resistncias pessoais do paciente (idias e
crenas a respeito de seu potencial fracasso na terapia, idias e crenas a respeito dos efeitos de sua mudana
sobre os outros) e os esquemas pessoais do terapeuta (idias e crenas a respeito do modelo, quanto a ser
um terapeuta cognitivo-comportamental e baixo treinamento).
A partir disso, foi realizado por Falcone (2004b) um estudo para avaliar em terapeutas cognitivo-
comportamentais as reaes afetivas, cognitivas e comportamentais sinalizadoras de resistncia manifestadas
por pacientes difceis. Para tanto foi aplicado um questionrio, com base na literatura, em 58 terapeutas, e
suas respostas foram categorizadas em trs nveis diferentes para os sentimentos, pensamentos e comporta
mentos. Os resultados mostraram que 85% dos terapeutas experimentaram sentimentos negativos em relao
aos comportamentos resistentes do paciente. Com relao aos pensamentos, 51,8% dos terapeutas pensaram
em buscar uma soluo para resolver o problema de imediato, em vez de explorar os motivos relacionados
aos esquemas do paciente, 4,3% dos pensamentos dos terapeutas referiam-se a julgamentos negativos sobre
o comportamento do paciente. Quanto aos comportamentos, 70,4% dos terapeutas lidaram objetivamente
com a resistncia do paciente, sem tirar o foco na mudana, e 5,6% dos terapeutas buscaram investigar os
esquemas e padres de funcionamento do paciente, deixando, temporariamente, de focar a mudana. Segundo
a autora, os terapeutas cognitivo-comportamentais so treinados para focalizar a mudana, e nesse sentido
tendem a lidar com os impasses da relao teraputica pela soluo imediata de problemas, entretanto esse
procedimento tende a ser ineficaz no tratamento de pacientes difceis.
Beck (1997) refora que necessrio aprender a descobrir e especificar os problemas que muitas vezes
impedem o processo teraputico, pois a sua anlise serve para conceituar como surgiram e planejar como
remedi-los.

CARACTERSTICAS E HABILIDADES FUNDAMENTAIS DO


TERAPEUTA

Caractersticas pessoais do terapeuta


Postura emptica e compreensiva;
aceitao desprovida de julgamento;
autenticidade;
autoconfiana;
Relao teraputica 195

flexibilidade na aplicao de tcnicas;


alta taxa de comportamentos gestuais: assentimento com a cabea, sorrisos, aproximao do corpo
em direo ao cliente;
contato visual;
linguagem acessvel;
postura que denote ateno e ao mesmo tempo descontrao;
habilidade tcnica;
capacidade de refletir empaticamente;
saber controlar a prpria ansiedade;
fazer perguntas que facilitaro a descoberta guiada;
fornecer base segura para explorao;
responsividade, ou seja, habilidade para prestar a ateno ao que comunicado pelo paciente,
motivao para desenvolver uma relao ntima, energia para responder ao ritmo solicitado,
habilidade para identificar o referencial do paciente, capacidade de eliciar autorrevelao e sinais
no verbais;
imediaticidade verbal, ou seja, responder pronta, direta, honesta e intimamente ao que est
acontecendo no instante;
habilidades verbais, ou seja, perguntar, clarificar, refletir, dar informaes, confrontar, interpretar,
resumir, questionar de modo ativo, expressivo e fluente;
uso criterioso do humor;
competncia lingustica: decodificar e usar metforas, paradoxos.

Habilidades do terapeuta
Avaliar e conceitualizar os pacientes com o modelo cognitivo-comportamental;
estabelecer e manter uma relao teraputica colaborativa;
educar o paciente sobre o modelo;
educar o paciente sobre esquemas e ajud-lo a entender a origem das crenas;
estruturar as sesses, ou seja, estabelecer a agenda, revisar e prescrever as tarefas de casa, trabalhar
com problemas-chave e usar feedback;
utilizar a programao de atividades e a tarefa gradual;
utilizar as tcnicas cognitivas e comportamentais de acordo com o transtorno psiquitrico;
empregar tcnica de registro de pensamentos;
usar tcnicas de preveno de recada;
formular o caso no modelo;
proporcionar feedback e sumrios;
buscar feedback do paciente;
196 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

reconhecer os pensamentos e sentimentos do prprio terapeuta acionados pela terapia;


buscar superviso e treinamento em terapia cognitivo-comportamental.

Atitudes do terapeuta
Ser emptico, respeitoso, no crtico e colaborativo;
sensvel s questes socioculturais, econmicas e educacionais do paciente;
buscar o treinamento de competncias para terapia cognitivo-comportamental, durante o treina
mento estar aberto s avaliaes e ao exame das observaes ao vivo ou gravadas (vdeo ou udio)
das sesses de tratamento.

A EMPATIA COMO FACILITADOR DA RELAO TERAPUTICA


Falcone tem investigado em diversos estudos a empatia como fator fundamental da relao terapu
tica na terapia cognitivo-comportamental. Afirma que a empatia a capacidade de compreender, de forma
apurada, bem como de compartilhar ou considerar sentimentos, necessidades e perspectivas de algum,
expressando este entendimento de tal maneira que a outra pessoa se sinta compreendida e validada (Falcone
et ai, 2009). Ainda nesse contexto, refere que Carl Rogers define a empatia como a capacidade de perceber
o marco de referncia interior da outra pessoa com os componentes emocionais que lhe pertencem, como
se fosse essa pessoa, porm sem perder nunca a condio de como se (citado por Falcone et ai, 2007).
Deve-se, ento, compreender a empatia como um construto multidimensional, abrangendo compo
nentes cognitivos, comportamentais e afetivos (Falcone, 2009; Falcone et ai, 2008). O componente cognitivo
da empatia caracteriza-se pela capacidade de compreender apuradamente a perspectiva e os sentimentos dos
outros, por processos inferenciais, representaes na memria ou colocando-se no lugar da outra pessoa, sem
experimentar necessariamente os mesmos sentimentos dela. O componente comportamental est vinculado
a aspectos verbais e no verbais do comportamento. Sendo fundamental para que a outra pessoa sinta-se
realmente compreendida e validada (Falcone et ai, 2008), j que, algumas vezes, os sinais no verbais se
sobressaem comunicao verbal. Entretanto, o componente afetivo caracteriza-se pelo interesse genuno
de atender s necessidades da pessoa alvo, com sentimentos de compaixo, simpatia e preocupao com o
seu bem-estar, sem que isso envolva experimentar os mesmos sentimentos da pessoa. No sentindo o que a
outra pessoa sente, mas entendendo o que sentido (Falcone et al., 2007).
A capacidade emptica do terapeuta facilita a relao teraputica que ocorre em duas etapas. Na pri
meira o terapeuta est envolvido em escutar e entender os sentimentos e pensamentos do paciente. Na segunda
ele empaticamente comunica o que compreendeu. A compreenso emptica diz respeito a prestar ateno
e ouvir sensivelmente, enquanto que a comunicao emptica est relacionada a expressar o sentimento,
verbalizando ou no, de forma sensvel. Nesses momentos devemos focar os sentimentos e pensamentos do
paciente sem julg-lo, descrevendo, explicando e validando esses sentimentos e pensamentos, promovendo
ento a autoaceitao e a autoafirmao (Falcone et ai, 2007).
Segundo Del Prette e Del Prette (2001), a comunicao fundamental para transmitir ao outro a
informao de que ele est sendo compreendido, de maneira verbal e no verbal. A comunicao emptica
tem a funo de:
Relao teraputica 197

Validar o sentimento do outro;


oferecer consolo como alvio da tenso;
aumentar o vnculo, facilitando assim, o compartilhamento das emoes;
oferecer uma comunicao intensificada com o objetivo de aumentar a autoestima do outro, bem
como reduzir vergonha e culpa.

Comportamentos verbais incluem a fala no avaliativa, enfoque no contedo da fala do outro, uso de
perguntas esclarecedoras, parfrase, sntese e a reflexo sobre os sentimentos relatados. Esses comportamentos
devem vir acompanhados de outros no verbais, como o contato visual, a postura, os gestos associados,
como, por exemplo, balanar a cabea afirmativamente. Tambm devem ser acompanhados dos componentes
paralingusticos, como a entonao, fluncia, pausas, timbre de voz e velocidade da fala.
Neste contexto, a empatia uma habilidade especfica do terapeuta e que pode ser apreendida, a
compreenso dos significados da outra pessoa realizada pela escuta reflexiva no, importando se esta tenha
experienciado ou no uma vivncia semelhante. A empatia teraputica fator que favorece a motivao para
a mudana de comportamento (Miller & Rolnick, 2001).
Cabe ainda ressaltar, que a capacidade emptica pode ser aprendida, como sugere o estudo de Nor
folk, Birdi e Walsh (2007), que investigaram o relacionamento mdico-paciente, em um hospital geral com
37 alunos da faculdade de medicina. Estes receberam um treinamento para desenvolver habilidades em
trs dimenses afetivas (atitudes, confiana e motivao), havendo tambm um grupo controle que no
recebeu o treinamento. Os que receberam o treinamento tiveram uma melhora significativamente maior
no relacionamento com os seus pacientes. J o grupo que no recebeu o treinamento registrou uma queda
significativa na demonstrao de engajamento junto ao paciente.
No contexto da psicologia clnica, a empatia tem sido reconhecidamente importante, estando
relacionada ao sucesso da terapia, enquanto que sua ausncia apontada como prejudicial ao vnculo
terapeuta-paciente, ao tratamento e autoestima do paciente. A empatia percebida pelos terapeutas nem
sempre aquela observada pelos pacientes, j que a demanda que leva cada um terapia influi diretamente
na percepo de se sentirem mais ou menos compreendidos pelos seus terapeutas (Falcone et ai, 2007).
Em relao divergncia entre a empatia percebida pelo terapeuta e a percebida pelo paciente, Fal
cone, Gil e Ferreira (2007) verificaram a frequncia de verbalizao emptica entre dezesseis psicoterapeutas
distribudos em quatro grupos de diferentes abordagens: terapia centrada na pessoa, terapia cognitivo-
comportamental, Gestalt-terapia e a lacaniana. Cada terapeuta entrevistou a mesma cliente que apresentou
a mesma queixa. O contedo foi avaliado por trs juizes independentes e pela cliente. De acordo com os
juizes, foi constatado que o grupo de terapia centrada na pessoa revelou frequncia de verbalizaes empticas
significativamente superior dos grupos de Gestalt-terapia e terapia lacaniana, mas no significantemente
superior do grupo de terapia cognitivo-comportamental. J, com base na avaliao da paciente, a frequncia
do grupo de Gestalt-terapia foi superior dos terapeutas das trs abordagens, seguida do grupo de terapia
cognitivo-comportamental, o grupo de centrada na pessoa e o grupo de terapia lacaniana. Confirmando
assim as divergncias entre a empatia percebida pelo terapeuta e pelo cliente.
A empatia possui um valor curador, tornando os pacientes mais compreensveis, saindo da posio
de avaliao negativa, de rejeio ou desaprovao da prpria experincia para uma posio de aceitao.
Estudos sobre a relao teraputica eram negligenciados pelos profissionais cognitivo-comportamentais, mas
198 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

isso no queria dizer que eles no eram calorosos e empticos com seus pacientes. J que o modelo proposto
por Beck e colaboradores enfatiza um estilo colaborativo, incluindo empatia e calor humano, alm do feed
back que contribui para a construo de um bom vnculo na terapia, facilitando o processo de mudana do
paciente (Falcone, 2004a).
A interao emptica no constitui o nico modo de atuao na relao de ajuda, ela cumpre uma
funo facilitadora da relao teraputica. Porm, verbalizaes no empticas podem acontecer, o que no
diminui a qualidade da interao terapeuta-cliente (Falcone et ai, 2007). Em estudo, Falcone (2004a) refere
que pacientes que possuem terapeutas mais calorosos e empticos apresentam maior eficcia no tratamento
tanto na reduo de sintomas como no aumento na realizao e execuo de tarefas e tcnicas apresentadas
pelo terapeuta durante o tratamento.
Em estudo realizado por Gennaro e Lima (2009), com o objetivo de identificar consideraes de pro
fissionais de sade e alunos sobre a empatia no relacionamento com o paciente, constatou-se que a maioria
dos participantes considera a empatia como uma habilidade importante para os profissionais da sade, sendo
esta, um recurso para o sucesso da terapia. Foi observado tambm que por mais que os participantes verba
lizassem a necessidade de um comportamento emptico, muitos, principalmente os alunos, no o tiveram
durante os atendimentos. O que sugere a necessidade de aprofundamento terico-prtico a respeito deste
tema, j que, de acordo com Gennaro e Lima (2009), os comportamentos no empticos no contribuem
para uma relao teraputica satisfatria, pois tendem a invalidar os sentimentos das pessoas, aumentando
a culpa ou sentimento de desvalia.
Outra referncia a respeito do mesmo assunto o estudo de Shattell, Starr e Thomas (2007), que
investigou como ampliar o potencial teraputico de profissionais da rea da sade (mdicos, psiquiatras,
psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e conselheiros) que atendem pacientes com transtornos psi
quitricos. Foi um estudo qualitativo, com vinte pacientes, e o objetivo era investigar de que forma os
pacientes psiquitricos sentiam-se compreendidos e qual era a experincia de ser compreendido. Para
isso, solicitaram aos pacientes que descrevessem suas experincias de relacionamento com os profissionais
que os atendiam (enfermeiros, psiquiatrias, psiclogos, assistentes sociais e conselheiros). As experincias
de relacionamento teraputico foram expressas em trs temas figurativos, utilizando as prprias palavras
dos pacientes: referem-se a mim, conhecem-me como uma pessoa e chegar soluo. Percebe-se que
a relao teraputica para pessoas com doenas psiquitricas exige um profundo conhecimento pessoal do
profissional que as atende, que adquirido com o tempo, compreenso e habilidade. Conhecer a pessoa
como um todo, ao invs de conhecer a pessoa apenas como um receptor do servio de sade, fundamental
para a prtica de enfermeiros e outros profissionais com o intuito de ampliar o potencial teraputico.

IMPORTNCIA DA ESTRUTURA DA SESSO


papel do terapeuta, tornar o modelo da TCC compreensvel ao paciente. Estruturar a sesso serve
para auxiliar neste processo e tambm no processo teraputico, tornando-o o mais eficiente possvel e faci
litando o alcance dos objetivos da psicoterapia (Beck, 1997). O paciente informado sobre os princpios
da TCC, a necessidade da agenda, o enfoque na soluo de problemas e na reestruturao de pensamentos
automticos disfuncionais e tambm sobre a importncia da realizao de tarefas de casa para a modificao
do comportamento. Podemos utilizar os resumos e o momento do feedback no final da sesso como instru
mentos para avaliar a relao teraputica.
Relao teraputica 199

RESUMOS PERIDICOS E RESUMO FINAL DA SESSO


Resumos peridicos so os breves resumos feitos pelo terapeutaao longo da sesso, tm por objetivo
clarificar os pensamentos, sentimentos e comportamentos e tambm fazer com que o paciente sinta-se
entendido, compreendido e validado em seus pensamentos. Alm disso, o resumo realizado ao trmino do
encontro tem por objetivo unir e reforar aspectos importantes que foram levantados e tratados durante
a sesso. Sugere-se que nas primeiras sesses o terapeuta faa o resumo, para que nas sesses posteriores,
aps a socializao do paciente quanto ao modelo, o resumo seja feito pelo prprio paciente. tarefa do
terapeuta encorajar o paciente e identificar-lhe o progresso do tratamento. O paciente deve entender o que
foi descoberto e memorizar corretamente o que foi apreendido. Durante o resumo importante que no se
levante e se detenha em pensamentos aflitivos, deve-se levar em conta os pontos importantes trabalhados na
sesso, desenvolvendo um aspecto otimista da realidade do paciente, tirando concluses e fazendo possveis
experimentos que confirmem e fortaleam tais aprendizados (Beck, 1997, Knapp, 2004).

FEEDBACK
O feedback o elemento final da sesso, onde o terapeuta questiona como o encontro foi experienciado
pelo paciente, mas nada impede que seja realizado no transcorrer do atendimento ou quando o terapeuta
julgar necessrio.
No primeiro atendimento o feedback est vinculado ao rapport, visto que o paciente deve sentir-se
entendido pelo terapeuta e motivado para receber ajuda. O feedback proporciona tambm a oportunidade
do cliente se expressar, fazer com que se desfaam os mal-entendidos, que podem advir do atendimento
(Beck, 1997), e proporcionar espao para que o terapeuta possa perceber como se est dando a relao tera
putica (Knapp, 2004). Aspectos como expectativas, contrariedades e insatisfaes devem ser questionados
diretamente. Ao perguntar o que o paciente entendeu daquela sesso, e se aconteceu algo que o fez sentir-se
triste e ansioso, o terapeuta certifica-se se ele se sentiu entendido ou no, para ento esclarecer as dvidas ou
mal-entendidos que podem prejudicar o tratamento (Beck, 1997). O feedback ao final das sesses contribui
para a identificao e preveno da resistncia ao procedimento teraputico.
Para Sudak (2008), o feedback proporciona e monitora o progresso da terapia, alm de aumentar o
nvel de confiana e entendimento na relao teraputica. O feedback que o paciente d ao terapeuta for
nece informaes sobre as regras e crenas do paciente sobre as pessoas, ajudando o terapeuta a conceituar
o paciente. Cottraux e Matos (2007) referem que o terapeuta pede um feedback sobre a sua prpria atuao
ou discurso, solicitando uma clarificao eventual de situaes de desagrado por parte do paciente. Esse
feedback permite identificar problemas relacionais ocorridos na sesso e modificar a comunicao.
Neste contexto, Beck (1997) descreve algumas questes que facilitam o feedback do paciente, como:
o que voc vivenciou hoje que seja importante para lembrar? Alguma coisa o incomodou na sesso de
hoje, diz respeito a qu? Em relao a desenvolver a nova tarefa de casa, voc se sente capaz de realiz-la? O
quanto, entre zero e cem por cento, voc se sentiu compreendido e acolhido por mim na sesso de hoje?

DICAS PARA O FEEDBACK


Algumas dicas para utilizar com o paciente, ao trmino de cada sesso, no feedback, com o objetivo
de avaliar a relao teraputica e sua adeso ao tratamento:
200 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Em que grau, de zero a cem por cento, voc considera que os problemas existentes no incio da
terapia foram resolvidos?
Durante a sesso de hoje, ocorreu algum tipo de problema ou tenso? Em caso afirmativo, ele foi
abordado e resolvido na sesso?
A sesso propiciou uma nova forma de analisar determinado problema?
Voc [paciente] se considera compreendido e benquisto pelo seu terapeuta?
Voc tem confiana na habilidade de ajuda de seu terapeuta?
Voc e seu terapeuta traaram metas de planejamento para o tratamento?
Todos os assuntos da agenda e o tema de casa foram abordados?
Seu terapeuta explicou o modelo cognitivo-comportamental, as tcnicas cognitivas e comporta-
mentais e o objetivo das tarefas de casa?
O terapeuta fez resumos peridicos para verificar sua compreenso e sintonia?
Avaliaes gerais.

A FORMAO DO TERAPEUTA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL


Diversos estudos na rea da Sade Mental apontam para a importncia das competncias pessoais e
sociais na sade mental dos indivduos. Os tcnicos, alm da formao pedaggica teraputica, centrada em
questes tericas e tcnicas, necessitam tambm de aperfeioamento nas relaes interpessoais, tendo em vista
a adaptao diversidade e a novos comportamentos. Uma formao essencialmente prtica deve incluir a
reflexo sobre as suas vidas pessoais e sociais, permitindo aos tcnicos seu desenvolvimento pessoal, e facilitar
o crescimento dos que so atendidos pelos terapeutas (Cottraux &C Matos, 2007).

CRITRIOS DE COMPETNCIA PARA TREINAMENTO EM TCC


A Associao Americana de Diretores de Treinamento de Residncia em Psiquiatria (AADRT) adota
alguns critrios para qualificao em vrias psicoterapias, incluindo a terapia cognitivo-comportamental
(Wright et ai, 2008). Buscar qualificao e aperfeioamento pessoal e tcnico em programas para treina
mento e cursos de especializao em psicoterapia cognitivo-comportamental fundamental para beneficiar
os atendimentos aos pacientes e a eficcia da psicoterapia cognitivo-comportamental.
Beck (1997) reitera ainda que, para adquirir experincia com as tcnicas bsicas da terapia cognitiva,
necessrio que o terapeuta possa:
pratic-las consigo mesmo no intuito de corrigir dificuldades na aplicao;
colocar-se no lugar do paciente, identificando obstculos que interferem nas tarefas.

Oritentaes:
o paciente ideal para iniciar o treinamento deve ser novo, que no tenha sido atendido por ns
(terapeutas) em outra orientao teraputica;
o diagnstico de eixo II torna mais difcil o treinamento;
terapeutas que so experientes em outras modalidades podem retroceder para as habilidades
anteriores quando ocorrem obstculos com a terapia cognitiva comportamental;
realizar superviso.
Relao teraputica 201

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12

MUDANA TERAPUTICA
Karen Priscila Del Rio Szupszynski

INTRODUO
Na terapia cognitiva, a mudana teraputica ocorre basicamente a partir de uma reestruturao
cognitiva. Esse processo advm da modificao de pensamentos e crenas que produzem sofrimento no
paciente. Durante o processo teraputico, o paciente aprende sobre o modelo cognitivo e, aos poucos,
inicia um trabalho de identificao de pensamentos e crenas que geram seus sintomas. Essa identificao
essencial para que emoes possam ser focalizadas e modificadas. Mas, alm dessa reestruturao, o processo
de mudana envolve outros fatores, como motivao para mudana, participao da famlia e possveis
tratamentos combinados com frmacos.
importante esclarecer ao paciente que a terapia um processo de descoberta na qual ele ir reavaliar
idias sobre si, sobre os outros e sobre seu ambiente. Tambm relevante esclarecer que os sintomas no
cessaro imediatamente, visto que o paciente iniciar uma modificao na forma como interpreta as mais
diversas situaes. A terapia ir auxiliar na reflexo dessas formas de interpretao, questionando crenas
extremamente arraigadas.
Para que possamos compreender como ocorre a mudana teraputica na terapia cognitiva, este captulo
apresentar conceitos do modelo cognitivo e mostrar o processo de identificao e modificao de pensa
mentos e crenas disfuncionais, alm de outros elementos que colaboram para o sucesso desta empreitada.

CONCEITOS IMPORTANTES
As pessoas acreditam que seus problemas ocorrem pelos mais diversos motivos. Podem crer que a
causa de determinado sintoma so circunstncias genticas, um trauma de infncia, maus tratos, m sorte,
maldade dos outros, interferncia da sociedade ou at mesmo questes polticas. De acordo com o modelo
cognitivo, o importante diante de um problema so os pensamentos da pessoa. O pensamento ocorre to
rpido que a maioria das pessoas nem se d conta do que est pensando, s percebem a situao e a resposta
emocional. Os pensamentos costumam ser ignorados (McMullin, 2005).
Quando avaliamos a situao de forma superficial podemos pensar que as respostas emocionais e
comportamentais so causadas pelo ambiente. Mas, de acordo com a terapia cognitiva, o que pensamos
sobre as situaes, mais do que a situao em si, o que produz os sentimentos. O que acontece fora tem
pouco poder sobre a pessoa. So os sentidos que permitem a percepo do mundo externo. Por exemplo, se
cobrimos nossos olhos e orelhas o mundo externo desaparece, portanto seu efeito sobre ns ser mnimo.
Se formos incapazes de distinguir um objeto, ele no nos poder fazer rir ou chorar. O mundo externo no
tem poderes mgicos, no se pode infiltrar em nosso crebro e criar sentimentos. Ele apenas espera, na
escurido dos sentidos, o momento no qual ser reconhecido (McMullin, 2005).
204 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Diante disso, o conceito de terapia cognitiva um sistema de psicoterapia baseado em uma teoria
segundo a qual o modo como o indivduo estrutura as suas experincias determina em grande parte o modo
como ele sente e se comporta, ou " . . . um processo cooperativo de investigao emprica, testagem da
realidade e resoluo de problemas entre o terapeuta e o paciente (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997).
O modelo cognitivo segue a frmula ABC, criada por Albert Ellis. Nessa frmula, A representa a
situao, o fato; B representa as cognies, crenas e atitudes, e C representa as reaes emocionais e com-
portamentais. A concepo da letra B foi adicionada de acordo com os princpios da terapia cognitiva. Ela
representa as crenas a respeito da situao, bem como os pensamentos, imagens, fantasias, percepes,
concluses e interpretaes. B representa, principalmente, o crebro - como processa a informao bruta
vinda de A e a organiza em padres, esquemas, temticas e histrias. Quase todas as emoes podem ser
entendidas a partir dessa frmula. Assim, em vez de apenas olhar para o A, procure ver o que se est inter
pretando desse A (McMullin, 2005; Dobson, 2006).

Exemplo 1
A - A professora prope um trabalho em grupo na sala de aula. Os alunos formam seus grupos. Um
dos grupos formado por cinco alunos: Pedro, Henrique, Guilherme, Rafael e Jorge. O nico
integrante do grupo que se empenha na confeco da tarefa Henrique. Ele produz todo o material
e entrega com o nome de todos. O trabalho tira nota seis de dez. Os amigos de Henrique ficam
bravos e o xingam, reclamando da nota.
B - Henrique acha que o culpado, pois sempre acha que deve ser o melhor.
C - Henrique fica triste e deprimido.

Ao saber apenas de A e C, voc poderia achar que Henrique estava chateado pela nota baixa que tirou
no trabalho. Mas, na verdade, Henrique pensou em como ele deve ser perfeito e sempre tirar as melhores
notas, independentemente das circunstncias. Foi somente depois que seu crebro fabricou a abstrao de
que a nota foi sua culpa que ele sentiu tristeza.

Exemplo 2
A - Carlos um garoto de dezesseis anos. Certo dia, olhou-se no espelho.
B - Pensa em como poderia ser mais forte.
C - Fica triste.

Diante disso, fao o seguinte questionamento: seria possvel culpar o impacto visual do corpo pela
tristeza de Carlos? Foi preciso que Carlos concordasse que existe um corpo ideal, e tambm que tem a obri
gao de se encaixar nesse perfil esttico. O reflexo no espelho no nada comparado intensidade de suas
interpretaes. O crebro de Carlos o culpado pela tristeza, no sua massa corporal.
A partir desses exemplos, possvel avaliar o quo importante a correta identificao de situaes,
pensamentos, emoes e comportamentos. Os pacientes chegam ao consultrio sem conhecer essas diferenas.
O terapeuta cognitivo tem como princpio bsico realizar a psicoeducao do modelo cognitivo, para que
d incio ao processo de mudana teraputica.
Mudana teraputica 205

A diferena entre situao, pensamento, emoo e comportamento essencial e deve estar muito
clara para o terapeuta.
Situao: um fato, o que est ocorrendo.
Pensamento: frases ou imagens que surgem muito rapidamente.
Emoo: sentimento trazido tona.
Comportamento: ao em relao situao, consequncia.

A definio desses conceitos importante para uma prvia diferenciao, principalmente em relao
aos pensamentos e emoes. Quando o paciente sabe identificar pensamentos, pode-se dar incio ao processo
de avaliao dos mesmos. O paciente poder, por um automonitoramento, identificar e avaliar quais os
pensamentos que geram sofrimento, ou seja, quais pensamentos so disfuncionais.

O MODELO COGNITIVO
Mas s modificar os pensamentos disfuncionais traz resultados eficazes? De onde esto surgindo esses
pensamentos disfuncionais? Porque a pessoa est interpretando a situao dessa maneira?
O modelo cognitivo tem como estrutura os seguintes fenmenos cognitivos:
1) Esquemas de Crenas (EC)
2) Crenas Centrais (CC)
3) Crenas Intermedirias (Cl)
4) Pensamentos Automticos (PAs)

Os PAs seriam formados pelas crenas (intermedirias e centrais) e estas formariam um conjunto
chamado esquema de crenas.
Desde a infncia a pessoa constri crenas sobre si, sobre os outros e sobre o mundo em geral. As
crenas centrais so ideais to profundos que a pessoa no acessa com facilidade. Elas so globais, rgidas e
supergeneralizadas (Beck, 1997). So entendimentos construdos que vo gerar as crenas intermedirias e
os PAs. As pessoas geram inmeras crenas centrais durante suas vidas, e entre essas crenas podem surgir
algumas que gerem compreenses distorcidas da realidade: so as crenas centrais disfuncionais. A pessoa
tende a focalizar de maneira seletiva informaes que confirmem sua crena central, desconsiderando infor
maes que sejam contrrias. Dessa forma, ela mantm a crena, mesmo que seja imprecisa e disfuncional.

Exemplo
Situao: Camila precisa apresentar um trabalho em sala de aula.
Interpretao da situao PAs: Isso difcil demais!, no saberei o que dizer na frente de
todos!, As pessoas vo rir de mim.
Motivo da interpretao crena central: Eu sou incapaz, eu sou burra.

No exemplo, Camila demonstra extrema insegurana em relao ao fato de apresentar um trabalho


diante de seus colegas. Ela imediatamente tem pensamentos negativos sobre a situao. Esses pensamentos
so gerados pelas suas crenas centrais disfuncionais (eu sou incapaz, eu sou burra). Como essas crenas
206 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

so to arraigadas, ela nem se d conta de que se v dessa forma, mas gera permanentemente pensamentos
de incapacidade e fracasso. Ela nem se lembrou de situaes nas quais possa ter falado em pblico com
sucesso, pois sua crena de incompetncia estava ativada, e ela automaticamente interpretava a situao de
forma extremamente crtica e negativa. Caso ela faa terapia cognitiva, no poder apenas tentar modificar
os pensamentos automticos disfuncionais de fracasso, mas tambm tentar acessar essas crenas centrais
disfuncionais que conduzem seus pensamentos.
Alm das crenas centrais, existe outra classe de crenas: as crenas intermedirias. A partir da
elaborao de uma crena central a pessoa gera atitudes, regras e suposies, que chamamos de crenas
intermedirias. Logo, antes dos pensamentos automticos passarem pela nossa mente, crenas centrais foram
ativadas e, por consequncia, crenas intermedirias, chegando, ento, aos PAs (Beck, 1997).

Exemplo
Crena central: Sou inadequada.
Crenas Intermedirias:
Atitude'. terrvel ser inadequada, devo agir com perfeio.
Suposies'.
Positiva: Se eu trabalhar duro, posso fazer as coisas direito.
Negativa: Se eu no trabalhar direito, fracassarei.
Regras: Eu deverei sempre me esforar ao mximo, eu tenho que ser excelente em tudo
que fao.
Resumindo o que foi visto at o momento, podemos ilustrar o modelo cognitivo da seguinte forma:

Figura 12.1 - Ilustrao do modelo cognitivo

Quando uma pessoa vivncia uma situao, as crenas centrais e intermedirias influenciam sua
percepo por meio dos pensamentos automticos. Como consequncia, os pensamentos vo influenciar
as emoes e aes da pessoa.
Mudana teraputica 207

Exemplo
Rafaela aluna do Ensino Superior e tem o seguinte mapa cognitivo:
Crena central: Sou inadequada, no sou uma pessoa interessante ou atraente.
Crena intermediria: Se eu no fizer as coisas perfeitas, as pessoas no vo gostar de mim.
Situao: est ocorrendo uma discusso na sala de aula. Todos esto fazendo perguntas...
PA: Quero perguntar, mas e se eu disser uma besteira? Todos vo rir de mim.
Emoo: Tristeza e ansiedade.
Comportamento: No faz nenhuma pergunta e fica quieta.

No exemplo acima, Rafaela apresenta uma forte crena central de inadequao, que gera regras e
pensamentos bastante disfuncionais. Ela acredita que muito incapaz, e acaba cobrando-se exageradamente.
Sua autocrtica fica sempre ativada, impedindo que tenha um desempenho social satisfatrio. Diante da
forte cobrana, ela acaba isolando-se e reforando a ideia de que inadequada e desinteressante.
Na terapia cognitiva fundamental que o terapeuta possa estruturar essa lgica de crenas e pensa
mentos, mostrando-a ao paciente. A forma indicada de organizar esses fenmenos cognitivos a conceituao
cognitiva. Atravs da conceituao o terapeuta pode organizar, com o paciente, quais as crenas e pensamento
identificados como disfuncionais e, assim, organizar as metas para a terapia (Caminha, Wainer, Oliveira,
& Piccolo to, 2003).

O DIAGRAMA DE CONCEITUAO COGNITIVA


Como foi visto at o momento, extremamente importante que o terapeuta possa trabalhar
pensamentos disfuncionais de seus pacientes. Mas, alm disso, no deve deixar de avaliar quais crenas
intermedirias e centrais esto gerando esses pensamentos. A modificao adequada dessas crenas produzir
a extino permanente de sintomas associados e produzir emoes e comportamentos mais saudveis ao
paciente.
Quando o terapeuta aprende sobre a terapia cognitiva, a princpio, pode iludir-se e crer que a avaliao
e modificao de pensamentos e crenas so bastante simples. A terapia cognitiva trabalha ativamente sob
a regra da parcimnia, ou seja, a de tentar fornecer ao cliente estratgias simples que a pessoa possa repro
duzir posteriormente sozinha. Isso no torna o trabalho teraputico simples e fcil. Jovens terapeutas podem
auxiliar na modificao de pensamentos disfuncionais em seus pacientes e no focar nas crenas geradoras.
Isso uma falha grave que pode produzir a manuteno de sintomas, ou at mesmo o agravamento de um
possvel transtorno.
Portanto, para que o terapeuta cognitivo possa orientar seu trabalho de forma adequada, impres
cindvel o preenchimento do diagrama de conceituao cognitiva. O diagrama consiste em uma espcie de
mapa cognitivo do paciente, no qual devem constar crenas centrais, crenas intermedirias, PAs disfun
cionais e situaes, emoes e comportamentos vinculados. medida em que o terapeuta vai adquirindo
informaes sobre o paciente o diagrama dever ser preenchido. A produo do diagrama pode ser realizada
com o paciente, favorecendo em alguns casos a psicoeducao sobre o modelo cognitivo (Dobson, 2006).
Veja os aspectos que devem constar no diagrama:
208 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Figura 12.2 - O diagrama de conceituao cognitiva

O terapeuta pode iniciar o preenchimento do diagrama pela ltima parte, ou seja, pelo preenchimento
de situaes, pensamentos, emoes e comportamentos consequentes. A partir da identificao de pensa
mentos automticos disfuncionais, o terapeuta poder relacionar regras e atitudes (crenas intermedirias)
e mais tarde inferir possveis crenas centrais disfuncionais geradoras de toda essa estrutura (Beck, 1997).
Veja um exemplo de diagrama de conceituao cognitiva preenchido, referente a uma paciente cha
mada Giulia:

Figura 12.3 - Exemplo de diagrama de conceituao cognitiva


Mudana teraputica 209

No exemplo acima, Giulia teve a oportunidade de candidatar-se a uma vaga desejada por ela em um
bom escritrio. No momento em que a vaga foi divulgada, Giulia ficou empolgada e motivada a candidatar-se.
Porm sua crena central de incapacidade foi imediatamente ativada e ela acessou suas regras de perfeccio
nismo e forte autocrtica. Essas CIs geraram pensamentos automticos disfuncionais, levando-a a crer que
no seria competente, e que outros candidatos seriam melhores do que ela. Sua emoo foi de frustrao
e, como consequncia, no se candidatou vaga desejada. O fato de permanecer em um trabalho que no
lhe traz prazer e de no candidatar-se nova vaga reforou sua crena de incapacidade. Giulia acredita cada
vez mais que no ser capaz de realizar novas e melhores atividades, e isso lhe trar ainda mais frustrao.
No caso de Giulia, o terapeuta iniciou uma investigao de possveis situaes que lhe estariam provo
cando sofrimento. A prpria Giulia trouxe a situao da vaga de emprego e, com o terapeuta, esquematizou a
ltima parte do diagrama. Na tarefa realizada durante a sesso, Giulia aprendeu mais sobre modelo cognitivo
e formas de como pode identificar pensamentos que lhe provoquem sofrimento ou insatisfao.
O terapeuta pode ir construindo o diagrama com o paciente ou mostrar suas hipteses aps o diagrama
estar completo. importante mostrar suas inferncias ao paciente e averiguar se ele concorda ou no. A
construo ou checagem do diagrama iniciar o processo de reestruturao cognitiva, pois auxiliar o paciente
em seus primeiros passos relacionados identificao e ao questionamento de suas crenas (Dobson, 2006).

NO PROCESSO TERAPUTICO

Iniciando o processo teraputico


A terapia cognitiva tem como um de seus princpios modificar as cognies dos pacientes para que
sejam, concomitantemente, modificados as emoes e os comportamentos. Antes do incio do processo,
importante que o terapeuta avalie o nvel de ansiedade e expectativas do paciente em relao terapia. Caso
o paciente demonstre extrema ansiedade nas primeiras sesses, produtivo que sejam utilizadas tcnicas de
relaxamento, deixando estratgias mais diretivas para sesses intermedirias (Beck, 2007).
Geralmente o terapeuta cognitivo inicia o processo de mudana teraputica trabalhando pensamentos
automticos. Eles so mais superficiais e mais passveis de mudanas. Porm, a mudana de crenas deve
ocorrer o mais breve possvel, para que o paciente obtenha mudanas reais e permanentes (Beck et ai, 1997).
A identificao e modificao de pensamentos e crenas so alguns dos objetivos principais almejados
pelo terapeuta cognitivo, porm ele deve estar atento hora certa de dar cada passo com o paciente. Isto ,
caso algumas crenas sejam muito rgidas, o paciente poder avaliar de forma negativa a proposta do terapeuta
e ficar mais confuso e ansioso. Alm disso, a relao teraputica pode ser prejudicada na medida em que o
paciente entender, mesmo que erroneamente, que o terapeuta no o compreendia ou que incompetente
(Beck, 2007).
Outro fator que pode prejudicar o incio do tratamento a ativao de crenas disfuncionais sobre
modificar pensamentos automticos. De acordo com Beck (2007), alguns pacientes podem apresentar regras
disfuncionais que podem estar relacionadas ao medo de se sentirem melhor (se eu modificar meus pensa
mentos, eu me sentirei melhor, mas algo ruim ainda poder acontecer). Podem distorcer o fato de avaliar
pensamentos como errneos ou no verdadeiros (se meus pensamentos esto errados, significa que no sou
perfeito). Nessas situaes, a relao teraputica ter grande importncia, pois, na medida em que o paciente
acreditar no terapeuta, poder sentir-se confiante a reavaliar crenas e regras em relao a si e s situaes.
210 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Os pensamentos automticos so bastante breves, e o paciente pode ter dificuldades em identific-los.


Geralmente o paciente percebe as emoes sentidas em decorrncia de um pensamento, e no o pensamento
propriamente dito. Por exemplo, ao ir a uma entrevista de emprego, a pessoa pode estar sentindo-se ansiosa,
irritada ou triste, porm muito pouco ciente dos pensamentos presentes durante a situao. Diante disso,
o primeiro passo do terapeuta deve ser mostrar como identificar pensamentos automticos e selecionar os
principais pensamentos, sobretudo aqueles que geram sofrimento (Beck, 1997).
Para identificar os PAs, o terapeuta pode utilizar diferentes estratgias, como:
questionamento socrtico. Pergunta bsica: o que estava passando pela sua cabea naquele
momento?
Descrever uma situao-problema, tentando relembrar possveis pensamentos.
Dramatizar com o paciente uma situao que possa auxili-lo na capturao dos pensamentos
envolvidos.
Utilizar o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) para que o paciente possa identificar
pensamentos em situaes durante a semana.

Uma vez identificados os pensamentos automticos disfuncionais, o terapeuta ajudar o paciente a


avali-los e modific-los. Para isso, podem ser utilizadas estratgias tais como:
verificar o quanto o paciente acredita em cada pensamento, por exemplo: quanto voc acredita
nesse pensamento agora? Assim o terapeuta descartar pensamentos que sejam pouco importantes,
ou que no apresentem significado relevante.
utilizar o questionamento socrtico, fazendo perguntas tais como: ser que essa a nica forma
de avaliar essa situao?, qual a explicao alternativa para essa situao?, o que de pior
poderia acontecer nessa situao?
Utilizar outras perguntas-padro, como: voc poderia estar enganado nessa sua interpretao?,
qual a consequncia de acreditar nisso?, o que voc pensa que deve fazer?
Avaliar quais as evidncias que tornam o pensamento verdadeiro e, assim, avaliar se ele coerente
com a realidade.
Utilizar o RPD.
Examinar vantagens e desvantagens de continuar acreditando no pensamento que gera sofrimento.

Exemplo
Carolina possui uma viso negativa de si e do futuro. Est muito insatisfeita em relao a seu trabalho.
Quando chega ao escritrio diz sentir uma grande desmotivao e no consegue realizar suas tarefas. Em
seu RPD ela relata a seguinte situao:
Mudana teraputica 211

No RPD de Carolina fica claro o pensamento disfuncional em relao a si e ao futuro. Com o intuito
de modific-lo, o terapeuta poderia verificar com ela quais as evidncias que ela tem de que sua vida no vai
melhorar, ou questionar se somente ocorreram fatos que confirmem tal pensamento.
Durante esta etapa inicial, o terapeuta deve estar sempre atento ao nvel de expectativa do paciente
em relao aos resultados da modificao de pensamentos. Alguns pacientes podem esperar que emoes
negativas sejam totalmente eliminadas a partir das primeiras respostas a pensamentos disfuncionais. Isso pode
gerar uma grande sensao de frustrao. necessrio que o paciente saiba que ser preciso bastante esforo
e um perodo de tempo razovel para modificar pensamentos ligados a crenas disfuncionais e, assim, modi
ficar emoes. Isso mostra a importncia de uma constante psicoeduao em relao ao modelo cognitivo.
Alm disso, o terapeuta poder encontrar outros empecilhos. Alguns pacientes podem apresentar
dificuldades em modificar alguns pensamentos, por no acreditarem que estejam distorcidos. Outra bar
reira pode surgir quando o paciente no experimenta uma melhora emocional depois de avaliar e responder
seus pensamentos disfuncionais. Nesses casos o terapeuta deve estar atento a sinais de resistncia e agir
empaticamente. Alm disso, importante que o terapeuta pergunte a seu paciente o quanto ele acredita no
pensamento racional e emocionalmente. Veja como o paciente pode demonstrar isso:

Sim, eu tenho grandes chances de no ter mais ataques de pnico, mas bem l no fundo eu no acredito muito nisso.
Sim, intelectualmente eu sei que fui uma boa namorada, mas eu sinto como se no tivesse sido.

Essa avaliao em sesso pode prevenir fracassos em relao melhora emocional e proporcionar ao
paciente um autoconhecimento mais amplo.

Evoluindo no processo teraputico


Aps educar o paciente sobre o modelo cognitivo e iniciar o processo auxiliando-o a identificar e
modificar pensamentos disfuncionais, o terapeuta deve iniciar a identificao das origens desses pensamentos:
as crenas intermedirias e centrais disfuncionais.
Inicialmente, o terapeuta ir identificar as crenas disfuncionais e, durante as sesses, quando avaliar
que o paciente est pronto emocionalmente, ir apresentar ao paciente a parte superior de sua conceituao,
mostrando quais seriam as possveis crenas disfuncionais a serem modificadas. Essa medida pode ser tomada
mostrando-se explicitamente a conceituao, ou o terapeuta pode, aos poucos, apresentar ao seu paciente
as crenas que foram sendo identificadas.
Para que o terapeuta possa identificar crenas intermedirias, elepode observar suposies que estejam
constantemente presentes no discurso do paciente. Para que essa identificao seja facilitada, Beck (1997)
mostra que podemos usar o mtodo do se... ento... Veja o exemplo de suposio de Giulia, descrita na
conceituao anteriormente exposta: se eu no fizer as coisas perfeitas, as pessoas no vo gostar de mim.
Ela imps a si que deve sempre produzir de forma perfeita, pois se no o fizer os outros no iro am-la.
uma suposio que provavelmente produz pensamentos de rigidez e menos-valia, e, consequentemente,
gera sofrimento.
Outra forma de identificar uma crena intermediria observar as regras que o paciente se impe.
Seguindo o exemplo de Giulia, ela acredita fortemente que deva fazer tudo perfeitamente, deve sempre ser
a melhor. Esse tipo de regra que a pessoa se impe so crenas intermedirias que, no caso de Giulia, so
212 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

disfuncionais. Essas regras iro conduzir a pensamentos automticos de forte cobrana, j que Giulia acredita
que sempre deve fazer da melhor maneira possvel. Essa regra, em uma primeira avaliao, pode no parecer
disfuncional, mas o terapeuta deve estar atento intensidade com que essa crena imposta e o quanto o
paciente a envolve em suas atitudes. Fazer o melhor pode parecer saudvel, mas quando o paciente cobra-se
em exagero essa regra pode acabar sendo aplicada em situaes inadequadas, gerando avaliaes errneas,
trazendo forte desconforto e sofrimento ao paciente. O terapeuta deve ficar atento ao que ocorre quando a
crena na regra est sendo utilizada de maneira disfuncional. Veja o exemplo:
Giulia entregou um relatrio a seu chefe dentro do prazo estabelecido. Duas colegas entregaram
seus relatrios um dia antes, e os demais funcionrios atrasaram a entrega. Cumprir uma tarefa
dentro do prazo seria bom para a maioria das pessoas, mas como ela possui a regra de que deve
sempre ser a melhor, o fato de no ter entregado o relatrio primeiro lhe traz muito sofrimento,
deixando-a muito deprimida. Ao analisar essa situao, fica explcita a rigidez de Giulia quanto
ao seu desempenho, e que situaes corriqueiras podem ser avaliadas e interpretadas de forma
errnea, transformando-se em situaes geradoras de emoes muito negativas.

Para auxiliar na identificao de crenas intermedirias o terapeuta pode utilizar tcnicas como a
flecha descendente. Aps identificar pensamentos automticos disfuncionais, o terapeuta deve ter ateno
a pensamentos que possam demonstrar maior relevncia, que sejam mais comuns ou em relao aos quais
o paciente demonstre maior incmodo. Estes pensamentos provavelmente estaro ligados s crenas. Para
confirmar essas hipteses, o terapeuta deve investigar o sentido da cognio, perguntando o significado
daquele pensamento. Ao questionar o que isso significa para voc?, o terapeuta est tentando compreender
as suposies ou regras do paciente. De acordo com Beck (1997), existem ainda outras perguntas que podem
auxiliar na aplicao da flecha descendente:
Se isso for verdade, ento . . .
O que h de to ruim em .. .
Qual a pior parte sobre . . .
O que isso significa sobre voc?

Ao identificar as crenas intermedirias, o terapeuta deve avaliar se as crenas identificadas so abran


gentes e realmente relevantes para serem trabalhadas. O terapeuta deve questionar-se o quanto o paciente
acredita naquela crena, o quanto afeta sua vida e, ao final, averiguar o quo preparado o paciente est
para trabalhar sobre determinadas crenas. importante que se tenha cautela ao apresentar as crenas aos
pacientes, pois podem ser contedos que geram muito sofrimento.
Uma vez identificadas as crenas intermedirias a serem reestruturadas, o terapeuta deve encontrar
a melhor forma de apresent-las ao seu paciente. Aps a apresentao, tcnicas de modificao de crenas
devem comear a ser aplicadas. Uma forma de iniciar esse trabalho ver com o paciente as vantagens e
desvantagens de manter ou modificar determinadas crenas. Essa tcnica ir favorecer o enfraquecimento
de crenas antigas e rgidas e coloc-las sob o questionamento do paciente. De acordo com Beck (1997), o
terapeuta pode utilizar perguntas como:
Quais as vantagens de voc acreditar nisso?
Voc realmente precisa de uma crena assim para ser melhor?
Quais as desvantagens em manter essa crena?
Mudana teraputica 213

Outra tcnica de modificao de crenas a tcnica das duas teorias (A e B). Nessa tcnica,
o terapeuta estimula o paciente a criar uma explicao alternativa para a situao, menos
ameaadora e mais realista. Veja o exemplo exposto por Cordioli (2004, p. 87) sobre um caso
de transtorno obsessivo-compulsivo:
Teoria A: Voc est de fato contaminado e precisa se lavar, porque pode contaminar sua famlia
e ser responsvel por doenas e, quem sabe, pela morte de familiares.
Teoria B: Voc uma pessoa muito sensvel a medos de ser contaminado, e reage a esses medos
de uma forma que compromete sua vida: fazendo um excesso de lavagens seguidas.
Qual destas alternativas a mais provvel? Voc j tentou lidar com este problema de acordo
com a segunda hiptese, ou seja, como se fosse um problema de preocupao ou medo
excessivo, e no uma possibilidade real?

Chegando s crenas centrais


Conforme dito anteriormente, as crenas centrais so idias que as pessoas tm de si, dos outros, do
mundo. So idias muito centralizadas e difceis de serem acessadas. Essas crenas se desenvolvem na infncia
na medida em que a criana interage com pessoas relevantes, e so reforadas em diferentes situaes. Pode-
se dizer que a maior parte das crenas desenvolvidas so positivas, mas as negativas tambm podem existir e
tomar propores que prejudiquem o desenvolvimento. Beck (1964) afirma que crenas centrais negativas
se enquadram basicamente em duas categorias: a) crenas associadas a desamparo; e b) crenas associadas
ao fato de no ser amado. J para Young (2003), existem variados esquemas de crenas desadaptativos que
interferem na interpretao realista das situaes do cotidiano. Os esquemas desadaptativos propostos pelo
autor seriam: privao emocional, abandono, subjugao, fracasso, desconfiana e abuso, isolamento social
e alienao, defectividade e vergonha, vulnerabilidade ao dano, dependncia e incompetncia, merecimento
e grandiosidade, autossacrifcio, inibio emocional, padres inflexveis e crtica exagerada, autocontrole e
autodisciplina insuficientes.
Como em relao s crenas intermedirias, o terapeuta comea pela identificao de crenas centrais
disfuncionais, e aos poucos vai explorando seus achados com o paciente. Para que essa exposio seja segura e
adequada, o terapeuta deve fortalecer sua aliana teraputica, avaliar a psicoeducao em relao ao modelo
cognitivo e o quanto cada uma dessas crenas pode estar ativada na sesso, pois isso poderia interferir dire
tamente no andamento da mudana teraputica.
O ritmo na identificao e modificao de crenas centrais vai diferir de paciente para paciente. Alguns
podem trazer, logo no incio do tratamento, frases que expressem seus mais profundos ideais e outros podem
demorar meses at terem condies de lidar com contedos to internos.
O terapeuta pode auxiliar na motivao para a mudana de crenas centrais disfuncionais estimulando
o paciente a identificar e registrar as vantagens e desvantagens da modificao. Outra tcnica para auxiliar
na motivao pedir ao paciente que se imagine como estaria nos prximos dez anos sem a mudana de
suas crenas, e como seria se realizasse uma reestruturao destas cognies (Beck, 2007).
As tcnicas utilizadas para identificao e modificao de crenas centrais so as mesmas aplicadas s
crenas intermedirias. De acordo com o andamento desse processo, o terapeuta deve estar atento educao
do paciente em relao a essas idias, que vo sendo clarificadas. importante que o paciente compreenda
que so idias, e no necessariamente verdades, que foram criadas durante a infncia, em momentos que
214 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

talvez no tenham sido bem interpretados. Modific-las no ser fcil, mas o terapeuta lhe ajudar de dife
rentes maneiras a avaliar a si e s situaes de forma cada vez mais realista (Beck, 2007).
Outro fator importante no processo de avaliao e modificao de crenas centrais disfuncionais
o reconhecimento de quando elas so ativadas. O paciente deve identificar em situaes de seu cotidiano
quando as crenas que esto sendo trabalhadas em sesso podem estar sendo ativadas.
Por exemplo, na conceitualizao cognitiva explicitada anteriormente foi possvel avaliar que Giulia
possui a seguinte crena central: Eu sou incapaz. A partir disso, o terapeuta poderia iniciar um trabalho
de avaliar quais situaes percebidas como negativas podem estar associadas sua ideia de incapacidade.
Isso poderia ser feito da seguinte forma:
1) Identificar situaes negativas.
2) Guilia questionar-se: estou pensando novamente que sou incapaz?
3) se estiver, h alguma explicao diferente, ou alternativa, para esta situao?
4) qual foi minha reao [emocional ou comportamental]?

Dessa forma Giulia poder avaliar quando sua crena central fica ativada, e o terapeuta tentar verificar
se a crena provoca ansiedade ou comportamentos disfuncionais. Assim, esse monitoramento auxiliar como
mtodo de avaliao e modificao de crenas disfuncionais.
Segundo Beck (2007), variadas tcnicas ainda podem ser utilizadas no processo de modificao de
crenas disfuncionais, tais como: a) agir como se (agir como se no acreditasse na crena disfuncional, e
sim em uma crena mais adequada); b) desenvolver um modelo (imaginar um modelo positivo para imitar,
que poderia ser algum conhecido, um personagem ou uma figura pblica); c) avaliar a intensidade da crena
na parte emocional e na parte racional.
importante que o terapeuta tenha uma viso realista em relao a cada caso e esteja ciente de que
em determinadas situaes as crenas no mudaro inteiramente. Em casos de pacientes com transtorno de
personalidade, muitas crenas apresentaro distores, e mesmo aps meses de tratamento algumas delas
ainda se mantero ativadas. Nestas situaes, o terapeuta deve ter metas, tais como enfraquecer o poder
de crenas centrais e reduzir a frequncia de suas ativaes, reduzir a angustia e criar estratgias de como
enfrentar essas crenas quando forem ativadas, ou reforar crenas mais realistas e funcionais. Com isso,
importante que o terapeuta avalie cuidadosamente cada crena, reforce sua relao teraputica e utilize
estratgias-padro e suas variaes para auxiliar em uma reestruturao cognitiva eficaz (Beck, 2007).

Finalizando o processo
Aps um rduo processo de reestruturao cognitiva e cessao de sintomas, o terapeuta deve avaliar
se as metas estabelecidas inicialmente foram cumpridas. Em caso positivo, inicia ento um processo de
alta. O primeiro passo trabalhar essa possibilidade com o paciente e propor um espaamento das sesses.
importante educar o paciente sobre possveis recadas, e que elas fazem parte do processo de mudana.
Deixar o paciente vontade para contar seus fracassos fortalece a relao teraputica e a possibilidade de
avaliar se as crenas centrais disfuncionais foram realmente modificadas.
Segundo Marlatt e Gordon (1993), estratgias de preveno recada devem ser trabalhas nesse
processo de alta. importante:
Mudana teraputica 215

identificar situao de risco ou gatilhos para a ocorrncia de antigos pensamentos ou crenas;


preparar estratgias de enfrentamento mesmo antes que situaes de risco ocorram, promovendo
maior autoeficcia;
continuar executando o automonitoramento, ou seja, identificar pensamentos e crenas que geram
sofrimento e questionar sua validade;
caso ocorram recadas, recorrer s estratgias aprendidas na terapia, ou buscar sesses de apoio
com o terapeuta, avaliando o que deu errado;
tomar medicaes sob orientao mdica.

OUTROS FATORES RELEVANTES


Durante um processo de mudana teraputica fundamental a participao ativa do paciente e do
terapeuta. Porm, outros fatores devem ser considerados para o sucesso e manuteno dessa mudana.
A ateno famlia do paciente indispensvel na terapia. A participao ativa da famlia auxiliar
tanto terapeuta quanto paciente. Ajudar o terapeuta porque lhe proporcionar maiores informaes sobre
a infncia ou a vida pregressa do paciente, contribuindo para a construo de uma conceitualizao mais
completa e fidedigna. Mas, fundamentalmente, ajudar o paciente, pois facilitar sua mudana cognitiva,
proporcionando-lhe ambientes mais favorveis para sua reestruturao. A conscientizao da famlia sobre o
problema do paciente fortalece vnculos e facilita a compreenso dos problemas atuais que todos vivenciam.
A famlia tambm precisa receber suporte e saber lidar melhor com seu sofrimento (Neto, 2004).
Outro aspecto que tambm deve ser sempre foco de ateno a necessidade de avaliao psiquitrica
e tratamento farmacolgico. de extrema relevncia avaliar quais as necessidades que cada paciente pode
ter de um acompanhamento medicamentoso. Antes de um possvel encaminhamento, essencial identificar
quais as crenas que o paciente tem em relao a medicaes e como ele se sentiria com esse tipo de acom
panhamento. A psicoeducao do paciente e da famlia em relao aos psicofrmacos tambm papel do
terapeuta. Saber lidar de forma habilidosa e adequada com o tema da medicao pode favorecer a mudana
teraputica e beneficiar muito o paciente (Range, 2001).
216 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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13

TRATAMENTO COMBINADO ENTRE


PSICOFARMACOLOGIA E PSICOTERAPIA
Ygor Arzeno Ferro
Caroline Menta

INTRODUO
A associao de psicofrmacos a psicorerapias uma realidade na prtica clnica. O prefixo psico
anteposto s palavras frmaco e terapia designa o fato de que suas aes ocorrem prioritariamente no
sistema nervoso central. H inmeros psicofrmacos, que podem ser classificados, basicamente, em anti-
depressivos, antipsicticos, estabilizadores do humor, ansiolticos, hipnticos e estimulantes. H tambm
diversas escolas tericas na psicologia, podendo-se agrupar as psicoterapias em quatro grandes perspectivas:
psicodinmica, humanista, cognitivo-comportamental e sistmica, com vrios ramos e derivaes. No geral,
todas as teorias psicolgicas apresentam pelo menos quatro elementos: 1) uma teoria sobre o que a mente
humana e como ela funciona; 2) uma teoria do desenvolvimento psicolgico; 3) uma teoria psicopatolgica;
4) uma teoria do processo teraputico.
O entendimento biolgico dos psicofrmacos est muito melhor documentado na literatura cientfica,
uma vez que as neurocincias so a base de tal conhecimento. Mas os mecanismos biolgicos associados ao
processo psicoterpico ainda so pouco conhecidos. Recentemente, com o desenvolvimento de tcnicas de
neuroimagem, a investigao das consequncias neurobiolgicas dos tratamentos psicoterpicos se tornou
possvel, focalizando, principalmente, os correlatos neurais da reduo de sintomas aps psicoterapias
(Roffman, Marci, Glick, Dougherty, & Rauch, 2005).
Da mesma forma, o entendimento psicolgico das psicoterapias est muito melhor entendido, pois
a fundamentao da influncia de diferentes tradies da filosofia, da medicina e das religies a base
do processo psicoteraputico. Os mecanismos psicolgicos dos psicofrmacos so bem menos estudados,
referindo-se basicamente ao efeito placebo. Placebo tem sido definido como qualquer procedimento tera
putico que tenha efeito em um paciente, sndrome, sintoma ou doena, mas que no possua, efetivamente,
atividade especfica para a condio que est sendo tratada ... [ou seja,] qualquer tipo de efeito atribudo a
um comprimido, poo ou procedimento, mas no devido a seu efeito farmacolgico ou efeitos especficos
(Cho, 2005). Duas teorias psicolgicas tentam explicar o funcionamento do placebo: o condicionamento
clssico e a teoria da expectativa. A primeira acredita que o efeito placebo seja uma resposta condicionada
devido a associaes repetidas entre um estmulo condicionado - um elemento neutro, como a cor ou a
forma de uma plula - e um estmulo no condicionado - o elemento ativo capaz de proporcionar resposta
teraputica (Montgomery & Kirsch, 1997). De acordo com a teoria da expectativa, a expectativa do paciente
e a crena em um resultado positivo (ou negativo, quando se estiver falando do efeito nocebo) deflagra a
218 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

resposta placebo (Price & Fields, 1997; Morris, 1997). Alm disso, o efeito psicolgico dos psicofrmacos
pode dever-se relao mdico-paciente e aos estilos pessoais do mdico e do paciente (Cho, 2005).
Desta forma, para facilitar o entendimento deste captulo, considerando-se que os psicofrmacos
possuem efeitos psicolgicos, que as psicoterapias possuam efeitos neurobiolgicos, partindo-se do prin
cpio de que tanto os psicofrmacos como as psicoterapias podem provocar alteraes nos pensamentos,
nos sentimentos e no comportamento dos pacientes, tornando-os mais adequados e funcionais de modo
abrangente (ou seja, biopsicossocialmente), iremos pontuar trs possveis situaes de uso combinado
de psicofrmacos e psicoterapias (Figura 13.1): 1) situao agonista, em que uma das tcnicas aumenta ou
ajuda nos resultados da outra; 2) situao antagonista, em que uma das tcnicas prejudica o funcionamento
da outra; e 3) atuao paralela, em que no h interferncia de uma tcnica na outra.

Figura 13.1 - Modelo proposto de possveis interaes entre Psicoterapia e Psicofarmacologia

a) psicofrmaco inibindo ao da psicoterapia; b) psicoterapia inibindo ao do psicofrmaco;


c) psicofrmaco potencializando ao da psicoterapia; d) psicoterapia potencializando ao do
psicofrmaco.

AGONISMO ENTRE PSICOFRMACOS E PSICOTERAPIAS


As principais estruturas cerebrais produtoras de neurotransmissores (serotonina, dopamina, nora-
drenalina) esto situadas na regio do tronco cerebral (constitudo basicamente pela medula oblonga,
ponte e mesencfalo). A serotonina produzida pelos ncleos da rafe; a dopamina, pela substncia nigra,
e a noradrenalina, pelo locus coeruleus. Outros neurotransmissores so produzidos em outras reas cere
brais, como o cido gama-aminobutrico (GABA) e o glutamato. Tanto a serotonina, como a dopamina
e a noradrenalina, depois de sintetizadas, so utilizadas por neurnios de neurocircuitos especficos. De
modo sinttico e didtico, pode-se dizer que, ao sarem do tronco cerebral, alguns desses neurocircuitos
passaro pela regio do hipotlamo, crtex pr-frontal e crtex frontal, atingindo at a rea parietal e
temporal dos hemisfrios cerebrais. Obviamente, esse neurocircuito possui conexes paralelas com outras
estruturas cerebrais, como os ncleos da base (caudado, putmen, globo plido, tlamo, claustrum), alm
Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia 219

de estruturas lmbicas (como giro do cngulo, hipocampo e amgdala). Esse circuito, que parte do tronco
cerebral em direo ao crtex, acaba por fazer um caminho que vai sendo regulado de baixo para cima,
ou em upregulation. Isso tambm explicaria porque os psicofrmacos no fazem efeito imediato, levando
de duas a seis semanas para iniciarem os efeitos desejados. Os efeitos ditos indesejados (ou colaterais)
ocorrem mais precocemente. Por exemplo, os circuitos serotoninrgicos, ao passarem pela regio do
hipotlamo, desencadeiam efeitos colaterais por ativarem ou bloquearem alguns ncleos hipotalmicos,
como o ncleo responsvel pela saciedade da fome, ncleo envolvido com a libido, ncleo de controle da
presso cardiovascular, entre outros.
Se os psicofrmacos atuam em um sentido de upregulation, as psicoterapias tendero a atuar em
um sentido de downregulation. Para melhor compreendermos esse funcionamento, teremos que explicar
sumariamente as funes corticais e o envolvimento de algumas estruturas na recepo, processamento e
entendimento de estmulos ambientais externos.

O processo auditivo
O processo auditivo inicia-se no ouvido interno, onde as estruturas responsveis pela captao das
vibraes do ar (o que chamamos de som) estimulam o nervo craniano responsvel pela audio (nervo
vestibulococlear, ou VIII par craniano). Esse nervo seguir um caminho pelo tronco cerebral (incluindo o
mesencfalo), chegando ao crtex cerebral responsvel pela interpretao daquilo que ouvimos, situado no
lobo temporal (rea 41 e 42 de Broadman), prximo da rea de Wernick (rea 22), que responsvel pela
compreenso daquilo que dito.
O lobo temporal tambm responsvel pelo armazenamento de memrias, especialmente com a
ajuda de uma outra estrutura, chamada de hipocampo. O hipocampo tem a funo de fixar as informa
es relevantes no crtex temporal. Sem hipocampo, somos capazes de evocar memrias j previamente
armazenadas, mas no conseguiremos armazenar nenhuma informao nova.
O processamento da viso acontece no lobo occipital. Informaes visuais, como movimentos, formas
e cores, alm de memrias visuais, so processadas no occipital, mas com interconexes importantes com
outros lobos cerebrais e estruturas do SNC.

Processos sensoriais centrais


A sensopercepo de tato, calor, frio e dor, por exemplo, percebida no lobo parietal, especialmente
na circunvoluo logo atrs do sulco central - rea 5 de Broadman.
Sabemos que, ao chegar aos devidos cortices cerebrais, as informaes tornam-se conscientes. A base
de informaes acima, ajuda-nos a tentar responder sinteticamente a uma questo que envolve muitas das
ferramentas utilizadas no processo psicoterpico: o que acontece com a informao depois que ela chega
ao crtex?
As informaes devem ser seguidas de tomadas de deciso, que podem envolver desde a deciso de
mover alguma parte do organismo at o desenvolvimento de um novo processo cognitivo ou do armazena
mento dessa informao ou no. Para tanto, outras estruturas subcorticais devero entrar em ao e ajudar
nesse processo: so os ncleos da base.
Diferentes neurocircuitos envolvendo os ncleos da base so responsveis por diversos tipos de
tomadas de deciso. Circuitos que envolvam, por exemplo, o ncleo caudado estaro envolvidos com
220 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

aspectos relacionados a memrias implcitas, processamento de vivncias cognitivas (pensamento, idias,


imagens), filtragem de estmulos para determinar comportamentos e planejamento dos comportamentos.
Essas tomadas de deciso levaro em conta informaes colhidas de conexes com estruturas como lobo
frontal, lobo temporal (memrias), amgdala e massa cinzenta periaquedutal - sntese de informaes do
mundo exterior, informaes interoceptivas (vicerais) e ansiedade (reaes de luta e fuga), cerebelo (preciso
dos movimentos e equilbriopostural), entre outras.
As funes do crtex frontal, especialmente na regio orbitofrontal, seriam: a) processamento da
informao do significado do estmulo aversivo (conexo com amgdala), estando assim associada ao condi
cionamento do medo; b) ansiedade antecipatria e percepo de emoes negativas; c) memria procedural
hiperativa, o que equivalera a dizer uma incapacidade de inibir pensamentos, que se tornam ento intrusivos,
repetitivos (como nas preocupaes e obsesses); d) percepo de inadequao de respostas anteriores; e)
mediao de respostas de recompensa, coordenando a intensidade da premncia (urge) para realizar um
comportamento; f) comportamentos sociais, como o excesso de preocupao de suas aes afetarem outras
pessoas, culpa, vergonha1.
Durante um processo psicoterpico em que o paciente: a) se escuta ao falar de si mesmo e de situaes
vivenciadas e escuta o terapeuta; b) visualiza o terapeuta e passa a ver as coisas de modo distinto do que vinha
vendo; c) sente e percebe o mundo externo e interno de modo distinto do anterior; e d) toma decises mais
acertadamente; acredita-se que ele esteja ativando de modo mais significativo o crtex cerebral, que, por sua
vez, est conectado a estruturas abaixo dele, fazendo com que se defina um circuito de downregulation. Ou
seja, por atuaes externas, acaba-se por atuar nos mesmos neurocircuitos envolvidos nas transmisses sero-
toninrgicas, dopaminrgicas, noradrenrgicas e gabargicas que aqueles nos quais atuam os psicofrmacos
(ou pelo menos em alguns daqueles neurocircuitos).
Nesse sentido, ao utilizarmos as duas ferramentas simultaneamente (psicofrmaco e psicoterapia),
podemos ter, do ponto de vista neurobiolgico, uma atuao agonista propriamente dita, reduzindo, por
exemplo, o tempo para incio da melhora dos sintomas-alvo ou at mesmo o tamanho do efeito (ou potncia)
teraputico.
Em algumas situaes, a medicao reduzir a gravidade de sintomas especficos, possibilitando a
utilizao de alguma tcnica psicoterpica, ou melhorar o desempenho do paciente na realizao da terapia.
Em outras situaes, a psicoterapia proporcionar melhor tolerncia aos efeitos colaterais do medicamento
e a compreenso da necessidade do uso de tal medicao (aspecto psicoeducativo). A esses efeitos auxiliares,
preferimos chamar de potencializao, ao invs de agonismo, uma vez que uma das tcnicas estaria apenas
potencializando o efeito da outra, e no diretamente adicionando algum efeito ao efeito da outra teraputica.
Um exemplo recente da potencializao de uma tcnica psicoterpica pelo uso de medicamentos a utili
zao de D-cicloserina - um antibitico usado no tratamento da tuberculose - uma hora antes de tcnicas
cognitivo-comportamentais exposio e preveno de respostas em pacientes com transtorno obsessivo-
compulsivo, o que parece ter ampliado o efeito da tcnica psicoterpica e melhorado os resultados com
40% dos pacientes - 60% dos pacientes com D-cicloserina x 20% dos pacientes com placebo (Buhlmann
et al., 2008). Obviamente, a diferenciao clnica entre agonismo e potencializao ainda tarefa difcil,
mas com as modernas tcnicas de neuroimagem acredita-se que essa diferenciao em breve ser possvel. *

i
Para melhor reviso de neuroanatomia, ver referncias de Meneses (2006) e Moraes (2009).
Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia 221

ANTAGONISMO ENTRE PSICOFRMACOS E PSICOTERAPIAS


Assim, como h um possvel agonismo neurobiolgico entre psciofrmacos e psicoterapais, a possi
bilidade de certo antagonismo entre as tcnicas deve ser evidente. A ativao de alguns neurocircuitos pelos
psicofrmacos poderia fortalecer aspectos da personalidade que estariam sendo trabalhados nas sesses
psicoterpicas. Por exemplo, estabilizando o humor e reduzindo a ansiedade de um paciente com o uso de
um antidepressivo, pode-se estar tambm estabilizando, ou at mesmo reforando, mecanismos de defesa
psquicos disfuncionais que estavam sendo trabalhados no processo psicoterpico e cujas modificaes trariam
melhorias no funcionamento e relacionamentos do indivduo a longo prazo. Nesse caso, a modificao ou
reduo da dose ou a parada da medicao pode ser importante, desde que no oferea riscos ao paciente
(piora significativa dos sintomas, ideao suicida, entre outras situaes).
Da mesma forma, uma abordagem psicoterpica pode estar fragilizando o indivduo ao trabalhar
os mecanismos psquicos de defesa, inibindo ou reduzindo o efeito de medicamentos antidepressivos, por
exemplo. Nesta situao, a modificao da abordagem psicoterpica recomendvel, ou o nmero de sesses
pode ser reduzido (reduo da dose), mas a suspenso da psicoterapia deve ser mais bem avaliada e, em
geral, no recomendada at que se tenha certeza dos benefcios dessa atitude.
Em resumo, em caso de antagonismo entre psicofrmacos e psicoterapias, um ponto de equilbrio
entre as duas tcnicas deve ser encontrado, levando-se em conta a preferncia do paciente, histrico prvio
de resposta a tratamentos, histrico familiar de respostas a tratamentos prvios e o estabelecimento ade
quado de riscos e benefcios para aquele indivduo naquele momento.

ATUAES PARALELAS DE PSICOFRMACOS E PSICOTERAPIAS


Nesta situao, nem o psicofrmaco ter interferncia no processo psicoterpico, nem a psicote
rapia oferece influncia na atuao do psicofrmaco. Levando-se em conta que ambas as tcnicas atuam
na mesma estrutura corporal, o SNC, no parece possvel que a utilizao de uma pode ocorrer de modo
completamente independente dos efeitos da outra. Ainda que os psicofrmacos atuassem em estruturas
cerebrais totalmente diversas daquelas onde atuam as psicoterapias, os milhes de interconexes (neu
rocircuitos) entre as estruturas cerebrais acabariam, mais cedo ou mais tarde, por confundir os efeitos
das distintas tcnicas. Ou seja, mesmo que no houvesse agonismo ou antagonismo propriamente ditos,
teramos efeitos potencializadores ou inibidores de uma tcnica sobre a outra (Figura 13.1).

PARA QUAIS TRANSTORNOS O TRATAMENTO COMBINADO


BENFICO?
Nas dcadas de 1960 e 1970, muitos estudos demonstraram a efetividade da psicoterapia para
diversas condies psiquitricas. Estudos mais recentes tm levantado algumas questes sobre o tratamento
psicoterpico, como estratgias para manuteno, tempo de durao da melhora aps o tratamento e a
efetividade da combinao da psicoterapia com a psicofarmacologia. Percebe-se cada vez mais, que a psico
terapia e a psicofarmacologia so tratamentos que, quando combinados mostram-se mais efetivos para a
melhora do paciente.
222 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Existem numerosos tipos de psicoterapias que so usadas nas doenas psicolgicas. Entre elas:
Psicoterapiapsicodinmica breve-, utilizada para trazer material do inconsciente para o consciente,
fazendo uma conexo entre as experincias do passado com as do presente. Ao final do tratamento,
os sintomas devem ser minimizados. Os pacientes costumam ter um entendimento maior sobre o
motivo da existncia de seus problemas e a forma de avaliar situaes futuras semelhantes. Alm
disso, podem adquirir uma estrutura para continuar a autorreflexo e resoluo de problemas.
Terapia cognitiva: baseia-se nas atitudes e nas autopercepes do paciente, com relao a ele mesmo
e ao mundo, as quais precedem e produzem sintomas como ansiedade e depresso. A terapia
cognitiva identifica caminhos pelos quais o paciente distorce informaes (como pensamentos
automticos). Alm disso, ensina a identificar, avaliar e responder aos pensamentos disfuncio-
nais e crenas, utilizando uma variedade de tcnicas para mudar os pensamentos, o humor
e o comportamento. A terapia cognitiva estruturada, com objetivos orientados, focada nos
problemas e com tempo de interveno limitado.
Terapia comportamental: diretiva, ensina o paciente a desenvolver novos comportamentos adap-
tativos. A terapia tenta alterar o comportamento pela mudana sistemtica do meio que o produz.
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): combina os princpios da terapia cognitiva e da com-
portamental, focando simultaneamente a cognio, o comportamento e o ambiente. A TCC
tambm estruturada, tem objetivos dirigidos, focada nos problemas e apresenta um tempo de
tratamento limitado (geralmente de dez a vinte sesses para patologias de eixo 1).
Terapia de resoluo de problemas: uma terapia de curta durao, com intervenes cognitivo-
comportamentais, que ensina o paciente a resolver de forma sistemtica os problemas atuais
e futuros. Os pacientes adquirem novas habilidades para resolver com sucesso as dificuldades
interpessoais. Essas habilidades incluem alguns passos: a definio do problema e do objetivo, a
gerao, escolha e implementao de solues e a avaliao dos resultados.
Terapia interpessoal: derivada parcialmente da psicoterapia psicodinmica e focada primariamente
nas relaes interpessoais do paciente.
Terapia de famlia: sugere que os sintomas do paciente refletem mais o sistema da famlia do
que somente a patologia individual. A terapia de famlia tenta corrigir comunicaes e relaes
distorcidas. Em pacientes com srios problemas mentais, como esquizofrenia, a terapia ajuda os
membros da famlia a compreender mais sobre a patologia, resolver problemas relacionados e
enfrentar construtivamente a doena do paciente.
Psicoeducao: fornece informaes para o paciente sobre seu diagnstico e tratamento e estratgias
para enfrentar as dificuldades emocionais prolongadas, alm de ajudar a reconhecer os sinais de
recadas e, assim, preveni-los. A psicoeducao pode ser um adjuvante terapia familiar, individual
ou em grupo. Pode ser direcionada ao paciente ou aos familiares. O objetivo da psicoeducao
reduzir a angstia e a ansiedade do paciente ou da famlia, facilitar a aderncia ao tratamento e
diminuir o risco de recada.

Abordaremos, a seguir, os principais transtornos psiquitricos e seus tratamentos, avaliando a neces


sidade de psicoterapia, psicofarmacologia ou a combinao destes.
Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia 223

Depresso
Em pacientes deprimidos, a farmacoterapia e a psicoterapia tm eficcia similar. Certas intervenes
psicoterpicas esto sendo bem estabelecidas para o tratamento da depresso, como a terapia comporta-
mental, a terapia cognitiva-comportamental e a terapia interpessoal. A Agency for Health Care Policy and
Research (Depression Guideline Panel, vol 1, 1993), em 1993, concluiu que a terapia cognitiva, a terapia
comportamental e a terapia interpessoal foram eficazes em pacientes com depresso maior em 46%, 55% e
52% dos casos, respectivamente. Existem evidncias de que a terapia dinmica breve, a terapia de casal e a
terapia familiar tambm so eficazes para depresso.
Em relao durao do tratamento psicoterpico, existem poucos dados. Na maioria dos ensaios,
o tempo previsto para a terapia cognitivo-comportamental foi de doze sesses semanais e para a terapia
interpessoal de dezesseis a vinte sesses semanais. A terapia de resoluo de problemas tem sido efetiva em
tratamentos de seis a oito sesses. Entretanto, o incio dos efeitos da psicoterapia parece precisar de mais
tempo do que a farmacoterapia.
Pacientes que respondem terapia cognitiva parecem ter os benefcios sustentados. O risco de
recadas aps um ano de descontinuao da terapia cognitiva foi similar ao dos pacientes que mantm a
farmacoterapia: 31% e 47%, respectivamente. O benefcio da combinao do tratamento medicamentoso
com psicoterapia mais bem estabelecido em depresses severas, recorrentes e crnicas (Jindal & Thase,
2003). Um estudo randomizado que avaliou pacientes com depresso maior evidenciou que o tratamento
combinado de antidepressivo com psicoterapia breve foi mais tolerado pelos pacientes e apresentou uma
diminuio significativa de abandonos. O tratamento combinado tambm demonstrou taxas de remisso
significativamente maior do que apenas o tratamento com antidepressivo (De Jonghe, Kool, Van Aalst,
Dekker, & Peen, 2001). Dois ensaios controlados e randomizados publicaram os seguintes resultados sobre
o tratamento combinado para pacientes depressivos crnicos ambulatoriais: Ravindran Anisman, Griffiths
e Merali, em um estudo com 97 pacientes distmicos, mostraram que no houve benefcio aditivo entre a
combinao de terapia cognitivo-comportamental e sertralina. O grupo da TCC no foi mais efetivo do que
o grupo que recebeu placebo (Ravindran, Anisman, Griffiths, & Merali, 1999). J no estudo que Browne
e colaboradores conduziram, um ensaio randomizado com setenta pacientes com distimia, os quais foram
divididos em trs grupos, da seguinte maneira: a) um grupo que realizou apenas terapia interpessoal; b)
um que utilizou apenas Sertralina; e c) um que combinou tratamento com Sertralina e terapia interpessoal.
Embora todas as modalidades de tratamento tenham sido razoavelmente efetivas por mais de dois anos, o
grupo que utilizou apenas Sertralina e o grupo que combinou o tratamento farmacolgico com a terapia
interpessoal foram mais efetivos do que o grupo que apenas realizou terapia interpessoal. O maior achado
que suporta o tratamento combinado foi o de que os pacientes tm um custo menor relacionado ao servio
social e ao de sade em comparao aos pacientes que receberam monoterapia (Browne et al., 2002).

Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)


A farmacoterapia com estabilizadores de humor o tratamento de escolha para o TAB. Entretanto,
a maior dificuldade associada ao tratamento de doenas psiquitricas graves a baixa aderncia ao regime
medicamentoso, o que aumenta substancialmente o risco de recadas e pode complicar a resposta ao
tratamento farmacolgico subsequente. Tratamentos psicoterpicos mostram-se teis quando associados
ao tratamento farmacolgico, na medida em que aumentam a aderncia ao regime medicamentoso e
224 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

diminuem a hospitalizao e as recadas. Existem relativamente poucos ensaios clnicos que avaliam o tra
tamento psicoterpico do TAB. Apesar disso, os estudos que existem demonstram a eficcia e uma relativa
vantagem no tratamento psicoterpico adjunto, quando comparado medicao em mono terapia.
A terapia cognitiva e terapia cognitivo-comportamental tm demonstrado benefcios aos pacientes
com TAB. Um ensaio clnico randomizado com 103 pacientes com TAB, revelou que a adio de terapia
cognitiva ao tratamento com estabilizador de humor resultou na diminuio da taxa de recadas em um ano
se comparada ao tratamento apenas medicamentoso (43,8% x 73%, respectivamente). A TCC tambm
parece melhorar a aderncia ao tratamento farmacolgico e diminuir o nmero de hospitalizaes (Searight
& Gafford, 2006).
A psicoeducao individual, familiar e em grupo tm se mostrado eficazes como um auxlio no trata
mento de pacientes com TAB. Intervenes teraputicas interpessoais e focadas na famlia parecem ajudar
nos sintomas depressivos. Psicoeducao e treinamento de preveno de recadas podem reduzir o risco de
recadas manacas (Jindal & Thase, 2003).

Transtorno do pnico
A eficcia da TCC em pacientes com transtorno do pnico parece estar bem estabelecida. O efeito
do tratamento maior nas tcnicas cognitivo-comportamentais que utilizam intervenes de exposio.
Pacientes tratados com TCC utilizam habilidades aprendidas na psicoterapia aps o seu trmino, resultando
em longos perodos de remisso se comparados com os tratados com farmacoterapia.

Transtornos fbicos
Numerosos ensaios clnicos tm demonstrado que o tratamento de escolha para fobias especficas
so tcnicas de exposio comportamental. Por exemplo, a TCC envolvendo tcnicas de exposio e focada
na troca do pensamento fbico favoreceu 75% dos pacientes. Intervenes baseadas na exposio so as
nicas intervenes psicolgicas para fobia social que mostraram eficcia em ensaios clnicos envolvendo
comparaes com tratamentos alternativos.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)


O tratamento do TOC pode ser difcil, devido s frequentes recadas e respostas incompletas (de
60% a 80% dos pacientes possuem alguma resposta aos tratamentos convencionais). A eficcia da terapia
cognitivo-comportamental e da terapia comportamental (envolvendo exposio e mtodos de preveno a
rituais) est bem evidenciada no tratamento do TOC. Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina
constituem a base do tratamento farmacolgico para o TOC e, quando associados com a TCC, consti
tuem o tratamento de escolha para o TOC (Cordioli, 2007). A terapia comportamental de Exposio
Preveno de Respostas (EPR) eficaz em mais de 70% dos pacientes que aderem ao tratamento. A eficcia
semelhante ou levemente superior da terapia comportamental em relao aos inibidores da recaptao da
serotonina foi verificada em ensaios clnicos e em diversas metanlises. As recadas aparentemente so
menos frequentes e ocorrem mais tarde em paciente tratados com a terapia comportamental do que nos
pacientes tratados com medicamentos.
Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia 225

Trabalhos mais recentes tm mostrado algumas vantagens daTCC em relao aos medicamentos. Um
estudo verificou, por exemplo, que a TCC mais efetiva em reduzir as compulses (Raffin, Fachel, Ferro,
Souza, & Cordioli, 2009). A intensidade da diminuio dos sintomas tambm maior. Um nmero maior
de pacientes consegue remisso completa dos sintomas. Alm disso, pode-se perceber que a TCC parece ser
eficaz mesmo em pacientes que no respondem ou respondem parcialmente ao tratamento medicamentoso.
Em relao medicao, uma vantagem da TCC o fato de ser um tratamento breve (dez a vinte sesses),
cujos efeitos se mantm a longo prazo, podendo ser mais eficaz em pacientes que apresentem apenas obses
ses, ou que possuam comorbidades com tiques (Raffin et al., 2008).

Bulimia Nervosa (BN)


A TCC o tratamento de primeira linha para BN. Pacientes com BN acham a TCC mais aceitvel
e tm uma baixa taxa de desistncia do tratamento farmacolgico. TCC tambm parece ser mais efetiva na
eliminao de caractersticas centrais do transtorno alimentar, assim como melhora os sintomas associados,
como baixa autoestima e depresso. O tempo de manuteno da melhora parece ser maior com TCC do
que com antidepressivos.
Pacientes com binge (compulso alimentar peridica) tambm se tm beneficiado com a TCC. Tanto a
TCC quanto a terapia comportamental resultam em melhoras significantes no ps-tratamento, relacionadas
a binge, purgao, restrio alimentar e dismorfismo corporal.
Uma metanlise do tratamento de BN concluiu que a TCC superior ao uso de medicao em mono-
terapia e a combinao dos dois tratamentos parece ser ainda mais vantajosa (Searight & Gafford, 2006).
A terapia interpessoal tambm parece ser efetiva no tratamento de BN. Em um ensaio clnico rando-
mizado comparando TCC, terapia comportamental e terapia interpessoal foi evidenciado que todos foram
igualmente efetivos no ps-tratamento com relao diminuio de binge> com reduo de 71% para TCC
e 62% para terapia comportamental e para terapia interpessoal. Entretanto, a TCC foi significativamente
mais efetiva do que a terapia interpessoal na reduo da purgao, na restrio alimentar e no dismorfismo
corporal (Searight & Gafford, 2006).

Esquizofrenia
O tratamento de primeira linha para esquizofrenia e outros transtornos psicticos a farmacote-
rapia. Entretanto, estressores de vida, como alto nvel de hostilidade ou preconceito quanto doena, ou
um vasto envolvimento emocional da famlia pode afetar o curso da doena. Portanto, intervenes fami
liares e individuais aumentam a capacidade de o paciente adaptar-se ao problema, elevando, dessa forma,
a qualidade do suporte social, servindo como importantes fatores adjuntos farmacoterapia. Um ensaio
envolvendo pacientes esquizofrnicos estveis que receberam treinamento de habilidades sociais associado
farmacoterapia evidenciou uma melhora significativa das habilidades sociais e de manuteno da resposta
ao tratamento por um ano. Aps dois anos de seguimento, os pacientes que receberam o treinamento de
habilidades sociais demonstraram melhora significativa na qualidade de vida e no funcionamento social
(Searight & Gafford, 2006).
Intervenes comportamentais e psicoeducao familiar tambm podem ser superiores aos cuidados
habituais dos pacientes para a reduo das recadas dos sintomas psicticos e da re-hospitalizao.
226 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Transtornos de personalidade
Os transtornos de personalidade frequentemente coexistem com transtornos de humor, ansiedade e
abuso de substncias, o que pode complicar o tratamento. Os pacientes com transtorno de personalidade
parecem sofrer mais com os efeitos negativos do tratamento, incluindo piora dos sintomas com o tratamento
psicolgico.
Existem poucos estudos controlados de psicoterapia para transtornos de personalidade. Um ensaio
clnico randomizado avaliou o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e evitativo (Sea-
right c Gafford, 2006). A terapia mais efetiva para TPB tende a ser aquela que enfatiza o treinamento das
habilidades comportamentais, ao invs daquela que analisa a motivao inconsciente. Sabe-se que no existem
ensaios controlados randomizados em pacientes com TPB comparando o tratamento com uso combinado
de psicoterapia e medicao ao tratamento com psicoterapia isolada. No entanto, a combinao se tornou o
tratamento padro para a maior parte dos pacientes. A Associao Psiquitrica Americana (APA) recomenda
tanto psicoterapia quanto farmacoterapia como tratamento ideal para pacientes bordelines. Quanto farma-
coterapia, os inibidores seletivos da recaptao da serotonina so considerados agentes de primeira linha no
tratamento de TPB. Parecem ser eficazes na reduo da raiva, do comportamento impulsivo-agressivo, da
agressividade verbal e da labilidade de humor. Para Gunderson, aps revisar uma srie de artigos de reviso
sobre comorbidades, 50% dos pacientes com TPB no eixo II teriam como comorbidade distimia no eixo I.
Existem duas psicoterapias empiricamente validades no manual prtico da APA para TPB: psicodinmica
ou psicanaltica e a terapia comportamental dialtica (Searight & Gafford, 2006).
Uma situao importante a ser manejada a possibilidade de ciso entre a psicoterapia e a farma
coterapia. Se o psiquiatra est fazendo o tratamento combinado em um paciente com TPB, ele necessita
aplicar farmacoterapia os mesmos temas que aplica na psicoterapia, como a avaliao da transferncia, da
contratransferncia e da resistncia em relao ao tratamento medicamentoso, evitando assim mecanismos
de defesa como a ciso, muito presentes em pacientes borderline. Se a farmacoterapia e a psicoterapia esto
sendo realizadas por pessoas diferentes, o risco de dissociar a medicao do tratamento psicotcrpico maior
ainda. importante que a dupla que trata o paciente faa parte da mesma equipe e discuta abertamente
o tratamento, pois a ausncia de comunicao proporciona um solo frtil para a ciso (Gabbard, 2007).

COMO PROCEDER RELAO ENTRE O TRIO PSIQUIATRA,


PSICLOGO E PACIENTE?
A atuao em coterapia, ou seja, quando o paciente est em atendimento por dois profissionais dife
rentes, em geral um psiquiatra e um psiclogo, requer algumas consideraes importantes.

Dissociao
H profissionais que entendem a dissociao como um mecanismo de defesa normal que atinge as pes
soas em diferentes graus. Esses profissionais entendem a dissociao como uma habilidade, uma capacidade,
e no como uma deficincia ou manifestao patolgica. Define-se dissociao como um processo mental
complexo que promove nos indivduos um mecanismo que lhes possibilita enfrentar situaes traumticas
ou dolorosas. caracterizada pela desintegrao do ego. A integrao do ego, ou o ego enquanto centro da
personalidade, pode ser definido como a habilidade de um indivduo para incorporar sua percepo, de
Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia 227

forma bem-sucedida, eventos ou experincias externas e ento lidar com eles consistentemente por meio
de habilidades ou situaes sociais (Janet, 1989). Permite separar o bom e o mau, o prazer e o desprazer,
amor e dio, ameaado e ameaador. Pode ser caracterizada por certos comportamentos: 1) expresso alter-
nante de comportamentos e atitudes contraditrias; 2) descontrole de impulsos; 3) compartimentalizao
ou rotulao dos bons e dos maus (idealizao e desvalorizao); e 4) coexistncia de representaes do
^^contraditrias e alternantes (Kernberg, 1982). Isso pode, na prtica, ter como consequncia a atuao
do paciente na projeo em um dos profissionais de aspectos bons e, no outro, de aspectos ruins. Se essa
atuao no compreendida pelos profissionais, eles podem ficar dissociados, um atuando como o bom
profissional e outro atuando como o mau profissional, podendo inclusive haver rompimentos da parceria
coteraputica. Num ambiente hospitalar, por exemplo, os membros da equipe podem at ficar intrigados
com as descries dspares do comportamento do paciente e perguntar uns aos outros: estamos falando do
mesmo paciente? Vrios terapeutas identificam-se inconscientemente com os objetos internos do paciente
(identificao projetiva) e desenvolvem papis num verdadeiro script redigido pelo inconsciente do paciente
(Gabbard, 2007).

Definio de papis profissionais na coterapia


Para evitar ou prevenir situaes de dissociao, esse mecanismo de defesa deve ser continuadamente
monitorado pelos profissionais que esto envolvidos no atendimento, podendo, por vezes, reunirem-se
para falar de seus sentimentos contratransferenciais. Sentimentos intensos em relao aos pacientes e aos
coterapeutas devem ser considerados como material til na resoluo desses problemas, e no ser encarados
como reaes proibidas que devam ser escondidas dos colegas de coterapia. A definio dos papis da cote
rapia (por exemplo, o psiquiatra como mdico, responsvel por aspectos clnicos e pelas medicaes, e o
psiclogo, pelos aspectos emocionais e de relaes interpessoais) deve ser estabelecida j pelo profissional
que encaminha ao outro. Quando houver uma interface dos temas discutidos nas sesses (o psiclogo pre
ocupado como os efeitos colaterais das medicaes, ou o psiquiatra preocupado com os efeitos colaterais da
psicoterapia, por exemplo), os profissionais devem trocar essas informaes entre si, anunciando ao paciente
que esse um tema do outro profissional, mas que pode estar atrapalhando em sua atuao profissional,
solicitando ao paciente que discuta com o outro sobre o que foi conversado. Deve-se anunciar tambm ao
paciente que ambos os profissionais faro contato para dirimir o problema. Os modelos de atendimento
tambm devem ser explicitados, pois enquanto o psiquiatra faz atendimento clnico, no necessita, por
exemplo, de ferramentas usuais em processos psicoterpicos, como a neutralidade. Se o psiclogo assumiu
com o paciente o acordo de s falar com os familiares com a concordncia do paciente, por exemplo, no
significa que o psiquiatra que presta atendimento clnico tambm deva faz-lo, embora isso fosse o ideal. O
psiquiatra, em alguns casos, pode ser encarado como se fosse qualquer outro mdico especialista, enquanto
o psiclogo deve ser encarado como o profissional central no tratamento. Em outros casos, esses papis
podem estar alternados. O modelo de atendimento ficar j evidente pelos diferentes settings. Por exemplo,
no atendimento a crianas, o psiclogo poder (ou dever) utilizar-se de procedimentos e ferramentas
ldicas em um ambiente prprio para a idade, enquanto o psiquiatra no precisar necessariamente atuar
da mesma forma; enquanto o psiclogo tenta trabalhar individualmente com a criana, o psiquiatra clnico
poder atender a criana em conjunto com os pais. O tempo das consultas dos diferentes profissionais deve
ser avaliado, no necessariamente devendo ser o mesmo: a psicoterapia tomando cerca de uma hora no
228 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

implica necessariamente que o atendimento clnico deva ter essa durao. A conduta deve ser transparente
e verdadeira para com o paciente e para com o coterapeuta.

Definio de papis psicolgicos na coterapia


Em algumas situaes, os sentimentos contratransferenciais dos coterapeutas, sero diferentes (por
exemplo, um percebendo afeto e outro raiva), pois o paciente poder estar definindo papis transferenciais
a cada um de modo diverso. Se o psiquiatra for do sexo masculino, poder estar percebendo sentimentos
transferenciais paternos, enquanto a psicloga do sexo feminino estar percebendo sentimentos transferen
ciais maternos. Essa situao deve ser entendida e at mesmo ser utilizada como ferramenta psicoterpica,
desde que haja combinao entre os profissionais, que devem ter experincia suficiente para trabalhar nessas
condies, pois h risco de incentivar-se a dissociao.

Honorrios
Em trabalhos de coterapia, o ideal que ambos profissionais cobrem o mesmo valor ou aproxima
damente o mesmo para evitar dissociao bvia. Em casos onde isso no seja possvel, o psiclogo ou o
psiquiatra deve encaminhar a outro profissional que possa cobrar valor compatvel com a realidade do
paciente. Recomenda-se que cada profissional tenha um rol de profissionais em quem confia e que cobrem
valores diferentes para cada situao econmica de paciente. H ainda a possibilidade de encaminhamentos
para a rede pblica, lembrando que os profissionais que atendem nessa modalidade geralmente no so
permanentes nos servios, o que pode acarretar trocas frequentes de coterapeuta.

VINHETA CLNICA
A seguir mostraremos uma vinheta clnica, de um paciente que faz uso de psicotrpicos e realiza
psicoterapia breve.
Ari, 54 anos, com diagnstico de transtorno afetivo bipolar h 26 anos, faz uso de estabilizador de humor e antidepres-
sivo, mas de modo irregular e de acordo com o momento, como ele mesmo dizia. Vinha em atendimento psiquitrico
em clinicas de acordo com seu plano de sade privado, o que acarretava trocas frequentes de profissionais, pois ao trocar
de emprego tambm trocava de plano, ou porque os profissionais deixavam de atender nas clnicas em questo. Iniciou
avaliao com seu mais recente psiquiatra para psicoterapia breve, motivado por dificuldades em lidar com sua separao
conjugal. Segundo Ari, a separao ocorreu justamente por causa de sua personalidade intempestiva e por causa das crises
manacas reagudizadas a cada parada das medicaes. Durante as entrevistas iniciais, mostra-se motivado para o trata
mento, com boa capacidade para o insight. No entanto, queixa-se repetidamente de alteraes de humor e de paraefeitos
da medicao. Essas queixas se tm tomado frequentes, a ponto de tomar boa parte do tempo da psicoterapia e interferindo
em seu andamento. Dificilmente se conseguia trabalhar as questes relativas separao e aos conflitos subjacentes, pois
as dificuldades do tratamento medicamentoso estavam presentes em todas as sesses. Assim sendo, aps conversar com
paciente sobre o que estava acontecendo no setting psicoterpico, foi decidido que o tratamento seria compartilhado. Ele
teria acompanhamento psiquitrico para realizar os ajustes necessrios ao tratamento farmacolgico de sua patologia de
base e seria encaminhado para realizar psicoterapia com outro profissional, um psiclogo que abordaria de modo priori
trio os aspectos emocionais relacionados sua separao conjugal e aos relacionamentos interpessoais. Uma reunio entre
o psiclogo, o psiquiatra e o paciente explicitaram os objetivos da coterapia, os papis de cada um, bem como aspectos
Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia 229

relacionados aos modelos de atendimento. O questionamento de Ari (no possvel fazer esses dois tipos de atendimento
com apenas um profissional?) comum e at mesmo esperado na reunio. A explicao de que no caso dele esse modelo
unificado de atendimento no estava dando resultados e de que a separao dos modelos traria benefcios mais efetivos,
foi compreendida por Ari, apesar das reclamaes do maior custo e do tempo despendido, o que tambm foi explicado,
no devendo ser considerado como custo, mas como investimento, pois o retomo em um determinado perodo de tempo
seria visvel, especialmente nas relaes pessoais afetivas e profissionais. Desde ento, Ari comeou a falar sobre as questes
medicamentosas com o psiquiatra clnico e conseguiu dedicar-se aos conflitos, separao e s dificuldades relacionadas
com o psiclogo, em outro setting. Assim como as escolhas medicamentosas foram decididas pelo psiquiatra e paciente, a
escolha da tcnica psicoterpica foi decidida pelo psiclogo e pelo paciente, ficando acertado que caso um interferisse no
outro havera comunicao entre os profissionais atravs do prprio paciente ou at mesmo pessoalmente. Seguiu trata
mento psicoterpico por um ano, apresentando boa evoluo, ampliando o entendimento sobre sua vida e conflitos. Segue
em acompanhamento psiquitrico com consultas mensais de manuteno, demonstrando boa adeso e diminuio dos
efeitos colaterais dos medicamentos.

Na vinheta descrita acima, temos um exemplo de tratamento colaborativo, ou tambm chamado


de tratamento dual, ou split. O psicoterapeuta parou de fazer o tratamento combinado e passou a realizar
o tratamento colaborativo, onde o psiquiatra clnico medica o paciente e o psicoterapeuta realiza apenas a
psicoterapia breve. Dessa forma, obteve-se melhor desfecho para o tratamento do paciente, minimizando as
interferncias da medicao dentro do setting psicoterpico (Ellison &: Harneu, 2000).
230 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

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TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL:
A PRTICA
14

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
DA DEPRESSO
Viviane Samoel Rodrigues
Rogrio Lessa Horta

INTRODUO
A depresso um problema de sade pblica, um dos transtornos mentais mais comuns, e apresenta
altos nveis de prevalncia em quase todos os pases onde sua ocorrncia estudada. Nos Estados Unidos,
por exemplo, espera-se que um em cada seis indivduos, ao longo da vida, apresente pelo menos um episdio
de sndrome depressiva (Krishnan &: Nestler, 2008). No Brasil, as estimativas sugerem prevalncia superior
a 10% da populao ao longo da vida e, no mnimo, 3% no ano, 33% entre pacientes com infarto agudo
do miocrdio recente e 47% entre pacientes com cncer (Fleck et ai, 2009). Este quadro ocorre mais entre
mulheres, mas afeta pessoas de ambos os sexos e em diferentes faixas etrias, resultando em grande sofrimento
e prejuzo social e ocupacional, podendo ocasionar incapacidade temporria ou permanente.
Por ser uma doena tratvel, com possibilidade de resultados rpidos quando o plano teraputico
adequado, de extrema importncia que o profissional da rea da sade esteja preparado para atender
esta demanda de pacientes e para realizar um diagnstico preciso. Estima-se que 30% a 50% dos casos de
depresso no sejam diagnosticados em servios mdicos gerais (Fleck et ai, 2009).
Os principais sintomas para serem investigados so tristeza, desnimo, angstia, falta de vontade,
choro com facilidade e anedonia, que a dificuldade ou impossibilidade de sentir prazer. Outros sintomas
importantes so alterao no apetite, no peso e no sono, diminuio da libido, agitao ou retardo psicomotor.
O padro de pensamentos do paciente deprimido est relacionado a sentimentos de inferioridade,
desvalorizao, incompetncia, culpa e dificuldades para tomar decises e se concentrar. Estes pensamentos
podem estar relacionados ou no a idias, vontade ou tentativa de morte.
Depresso pode ser caracterizada como sendo de forma tpica, quando os sintomas logo permitem
o seu reconhecimento, ou de formas atpicas, quando as evidncias no parecem to claras. O importante
perceber que depresso significa capacidade reduzida de iniciativa ou persistncia em atividades. A oferta
reduzida de energia, que se traduz por uma ativao limitada, somada menor capacidade de suportar o
conjunto das demandas que chegam ao sistema nervoso central, diminue sensivelmente a capacidade de
resposta emocional e, por consequncia, do organismo como um todo.
Dois testes bastante simples so recomendados pela reviso das diretrizes da associao mdica brasi
leira para tratamento da depresso (Fleck et ai, 2009), o teste das duas questes e o teste de Goldberg. Este
ltimo consiste em uma primeira srie de perguntas, assim dispostas:
236 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Voc vem tendo pouca energia?


Voc vem tendo perda de inter esses?
Voc vem tendo perda de confiana em voc mesmo?
Voc tem se sentido sem esperana?

Se o paciente responde que sim para qualquer uma dessas perguntas, complete o questionrio com
as questes abaixo:

Voc vem tendo dificuldade para se concentrar?


Voc vem tendo perda de peso (devido a pouco apetite)?
Voc tem acordado cedo?
Voc vem se sentindo mais devagar?
Voc tende a se sentir pior de manh?

Trs respostas sim para o conjunto das questes e o teste considerado positivo para depresso,
com sensibilidade de 85% e especificidade de 90% (Goldberg, Bridges, Duncan-Jones, & Grayson, 1988;
Fleck et ai, 2009).
Quanto mais reduzida for a capacidade de iniciativa ou resposta do indivduo, mais grave ser
considerado seu quadro clnico. Este parmetro de gravidade pode ser reconhecido pela constatao de
impedimento ou significativa dificuldade em executar tarefas de nveis distintos. As tarefas relacionadas ao
lazer, convivncia social e ao prazer do sujeito so aquelas provavelmente mais afetadas em quadros leves
ou em fase inicial de instalao da doena. As obrigaes, ou seja, tarefas relacionadas ao trabalho, estudo ou
compromissos assumidos com terceiros e que envolvem responsabilidade tcnica, financeira ou algo seme
lhante so abandonadas, evitadas ou realizadas de modo incompleto ou insatisfatrio quando os quadros
de depresso atingem nveis de gravidade moderada. Os cuidados pessoais, as tarefas ligadas sustentao
da prpria vida costumam tambm ser afetadas em nveis mais graves de depresso.
As pessoas portadoras da sndrome depressiva apresentam maior probabilidade de no conseguirem
responder por tarefas relacionadas autopreservao e, no raro, chegam a pensar, planejar ou executar ten
tativas de suicdio. O risco de ocorrncia deste patamar de gravidade parece variar entre 2,2% e 8,6%, de
acordo com o nvel de gravidade do quadro depressivo subjacente (Powell, Abreu, Oliveira, &; Sudak, 2008).
No difcil perceber que a configurao dos quadros depressivos gira em torno de manifestaes afe
tivas (emoes), ideativas (pensamentos) e comportamentais (aes), que passam a caracterizar o dia a dia do
sujeito em questo. Os arranjos entre essas caractersticas clnicas podem ser apresentados de diferentes formas
em relao ao tempo e a fatos da vida das pessoas. Genericamente, mais adequado empregar a expresso
sndrome depressiva ou falar em sintomas depressivos, pois isso garante o reconhecimento da existncia de
um imenso leque de situaes clnicas semelhantes, em termos de evidncias clnicas, e distintos, em termos
de gnese, instalao, durao, evoluo, resposta aos tratamentos e dados correlatos. Quadros depressivos
podem ser breves ou prolongados e tambm podem caracterizar o modo de ser do sujeito e se confundir
com caractersticas de personalidade ou representar rupturas mais ou menos abruptas no padro habitual de
quem adoece. Depresses podem se repetir de modo mais ou menos regular, algumas assumindo um perfil
Modelo cognitivo-comportamental da depresso 237

sazonal de ocorrncia. Pode haver ou no relao entre a ocorrncia dos sintomas e fatos significativos da
vida, assim como o quadro pode suceder ao enfrentamento de ameaas reais vida do sujeito ou de algum
que lhe querido (depresses reativas).

NEUROBIOLOGIA DA DEPRESSO
Se sndromes depressivas se resumissem reduo da oferta de energia ou limitada capacidade de
ativao neuronal, a estimulao bioqumica obtida no uso de frmacos que resultasse em ativao cortical
de vias dopaminrgicas ou glutamatrgicas deveria ser suficiente e satisfatria para a superao dos quadros
clnicos. Mas no .
Depresso , sob todos os pontos de vista, um fenmeno complexo. O seguimento de uma reflexo sob a
perspectiva neurobiolgica poderia ser resumida na afirmao de que so as vias serotonrgicas, especialmente
as dispostas nas reas frontal e pr-frontal do crtex, esto envolvidas na gnese de quadros depressivos, e sua
estimulao farmacolgica repe uma condio estvel ou hgida. Essa afirmao estaria baseada no fato de
pacientes com sndromes depressivas diversas responderem relativamente bem prescrio de frmacos com
ao de inibio seletiva de recaptao de serotonina. Duas dvidas motivaram mais estudos neste campo:

Por que a resposta teraputica no se estabelece de pronto quando nveis sricos daqueles inibi
dores de recaptura esto estabelecidos?
Por que a efetiva e completa remisso de sintomas no to abundante quanto se poderia esperar?
(Krishnan & Nestler, 2008)

Estudos pr-clnicos, anlises ps-morte de portadores de sndromes depressivas e os esforos para


aprofundar a compreenso do papel dos frmacos serotonrgicos levaram constatao de que o aumento da
oferta de serotonina no tem tanta importncia por sua ao direta sobre o tecido neural, mas por desencadear
ou contribuir significativamente para a ativao de processos adaptativos, com modificao da plasticidade
molecular e celular cerebral, trazendo luz um importante grupo de personagens, que so as neurotrofinas
(BDNF) e outras protenas, como a pl 1 e o fator CREB (Krishnan & Nestler, 2008).
medida que se descortina esta trama complexa, tem-se como mais destacada a participao de
algumas reas do sistema nervoso central, como crtex pr-frontal e hipocampo. As idias de culpa e de
desvalia no podem ser reproduzidas em cobaias, o que limita a investigao mais precisa de reas envolvidas
na instalao das sndromes depressivas. A maior parte dos estudos baseada em exames ps-morte ou em
exames de imagem da atividade cerebral, mas h um grande nmero de condies comrbidas ou interve-
nientes que comprometem suas anlises. Amgdalas cerebrais, ncleo accumbens e hipotlamo tambm so
citados como tomando parte na trama que se articula nesta forma de adoecimento (Schutter &: van Honk,
2005; Drevets, Price, & Furey, 2008).
Aos poucos vai ficando evidente que o resultado conhecido como sintomatologia depressiva traduz
uma limitada possibilidade de tolerar ou responder aos estmulos e demandas do meio, no importando,
neste nvel de anlise, se o estmulo forte o bastante para a maioria das pessoas de uma mesma cultura
sucumbirem a ele (como foi, por exemplo, o terremoto ocorrido no Haiti, em 2009, para a maioria dos
habitantes daquele pas) ou se um estmulo que a maioria das pessoas suporta. A um fato significativamente
ameaador, com risco real vida do prprio sujeito ou de seus entes queridos, como no primeiro caso, damos
238 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

o nome de estressor psicossocial. No segundo caso, quando a ameaa ou o perigo no percebido ou tole
rado e superado pela maioria das pessoas da cultura, se algum desenvolve sintomas depressivos a partir de
sua apresentao, damos ao fenmeno o nome de de desencadeante. Esta expresso j promove destaque ao
fato de que condies inerentes ao sujeito levaram-no a no suportar aquela condio. A articulao destes
ensinamentos todos pe em destaque o conceito de resilincia. Seres humanos tm capacidades distintas
para absorver os impactos do meio, toler-los e reagir a eles. A capacidade de retornar a uma condio
semelhante que se tinha antes de um impacto ou retomar condies satisfatrias e funcionais de vida
aps cada contato com estmulos do meio reflete o conceito de resilincia. Cada vez mais se percebe que
as psicoterapias melhoram a capacidade dos sujeitos para lidar com as vivncias traumticas, tornando-se
mais resilientes e aptos a superar condies consideradas negativas. Pacientes com histria de trauma recente
ou passado respondem melhor aos tratamentos psicoterpicos para depresso (Krishnan & Nestler, 2008;
Fleck et ai, 2009).
Esta trama articulada de componentes vivenciais e constitucionais permite que alguns sujeitos man
tenham seu apego vida e s coisas, o entusiasmo e o prazer de viver, enquanto outros se veem esgotados,
insuficientes, impedidos de prosseguir. Estes elementos coincidem ou podem ser aproximados das premissas
dos tratamentos baseados em teorias cognitivo-comportamentais.

CONCEITUAO TERICA DA TERAPIA COGNITIVO-


COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DA DEPRESSO
O eixo central da abordagem cognitivo-comportamental no tratamento das depresses mais ou menos
comum para esses diferentes arranjos e consiste em modificar as crenas desadaptativas que geram estes pensa
mentos distorcidos, ocasionando comportamentos disfuncionais e emoes negativas. O objetivo do tratamento
a identificao e reestruturao cognitiva, atravs de tcnicas cognitivas e automonitoramento. As tcnicas
comportamentais ajudam no alvio dos sintomas e aumentam a autoeficcia, promovendo, dessa forma, uma
melhor qualidade de vida. Nas situaes decorrentes de ameaa ou perigo real devem ser priorizadas medidas de
estabelecimento de condies de proteo e capacidade de verificao das condies de segurana necessrias.
A TCC a abordagem em psicoterapia que possui mais estudos com embasamento emprico. Desde
os estudos originais de Rush, Beck, Kovacs e Hollon (1977), acumulam-se ao longo dos anos outros estudos
atestando a eficcia da TCC no tratamento da depresso. Diversos ensaios clnicos randomizados tambm
comprovam que a TCC eficaz, ou to eficaz quanto a psicofarmacologia, para o tratamento da depresso
(Nemeroff et al., 2003).
Os principais conceitos da TCC surgiram a partir de I960, quando Aaron Beck e Albert Ellis con
cluram que a depresso resulta de pensamentos enraizados e distorcidos. As emoes e o comportamento
do paciente deprimido so mantidos atravs dos pensamentos e crenas disfuncionais (Beck, 1967).
Desta forma os pacientes agem e acreditam que as coisas esto sendo piores do que realmente so,
partindo de erros cognitivos que processam em sua mente.
As teorias da TCC para depresso so baseadas em vrias suposies. (Beck, 1996; Ingram, Miranda,
& Segai, 1998; Clark, Beck, & Alford, 1999), entre elas:
Modelo cognittvo-comportamental da depresso 239

O modelo biopsicossocial est relacionado com o desenvolvimento e com a manuteno dos


sintomas.
As crenas distorcidas sobre o self, o mundo e o futuro so formadas atravs de experincias
durante o desenvolvimento do sujeito.
As crenas distorcidas ficam inativas e s so acionadas quando surgem situaes difceis.
Quando ocorrem estas situaes difceis, as crenas interagem com a situao, propiciando infe
rncia seletiva e reaes de humor negativas, conduzindo a comportamentos mantenedores para
o humor negativo. (Beck, 1976, Beck, Rush, Shaw, & Emergy, 1979)

Para ilustrar melhor como se sente um paciente deprimido e como o tratamento cognitivo-com
portamental, mencionaremos um caso que foi atendido em parceria pelos autores do presente captulo. Foi
realizado o tratamento combinado de TCC e psicofrmacos.

EXEMPLO DE CASO CLNICO


Las tem 25 anos, estudante de administrao, solteira e mora com os pais. Diz ter um bom relacionamento
com a famlia, entretanto se incomoda com as presses e comparaes que os pais fazem em relao s caractersticas
positivas do irmo de 22 anos.
Relata ter sido uma criana calma, tmida e com dificuldade de se relacionar com os colegas. No Ensino
Fundamental no teve dificuldades escolares. Reprovou no colgio no primeiro ano do Ensino Mdio.
A paciente diz que a primeira vez que apresentou sintomas depressivos foi aos dezoito anos, quando sua
melhor amiga mudou de cidade. Nesta ocasio, no procurou tratamento.
Refere sentir-se sozinha. Gostaria de ter mais amigos e um relacionamento afetivo mais estvel e duradouro.
H um ano se sentiu triste, desanimada e culpada por ter sido reprovada no trabalho de concluso de curso.
Apresentou insnia, choro excessivo e diminuio do apetite, o que resultou em perda de 5 kg. A partir de ento,
procurou atendimento psiquitrico, e lhe foi ento receitado antidepressivo. Passou a ter mais energia. Entretanto,
Las continuou sentindo-se triste, incapaz e com a sensao de que as coisas no estavam bem.
No incio do ano, foi aprovada como estagiria para trabalhar em uma empresa renomada. Sentiu-se
insegura, angustiada e incapaz de assumir tal responsabilidade. Decidiu no comear o estgio por no se sentir
preparada epor ter medo de que saibam que nem sequer foi aprovada no trabalho de concluso de curso de Admi
nistrao. Foi encaminhada para terapia cognitivo-comportamental e permaneceu em tratamento medicamentoso.
Para avaliar sintomas depressivos, foi utilizado o Inventrio de Depresso de Beck (BDI), que indicou
presena de sintomas depressivos moderados.
Aps avaliao, as hipteses diagnsticos a partir do DSM-IV foram:
EIXO I: Episdio depressivo maior recorrente, traos fbicos sociais.
EIXO II: Sem alterao.
EIXO III: Insnia, dor de cabea. Histrico de lcera gstrica.
Eixo IV: Conflito com os pais, dificuldades nos relacionamentos sociais e afetivos e isolamento.
EIXO V: 60.
240 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Figura 14.1 - Modelo cognitivo bsico da depresso com exemplo de caso

EVENTO DESENCADEANTE
Um evento estressante que acionou crenas distorcidas da pessoa
(Reprovao no trabalho de concluso de curso)

i
CRENAS ATIVADAS
Crenas depressivas sobre o self, o mundo e o futuro
(Self: Sou incapaz, sou pior que os outros.
Mundo: Sou um peso.
Futuro: Sem esperana. Nunca serei ningum. )

X
EMOES
O que eu senti?
Tristeza (90%)
Angstia (70%)
Vergonha (80%)


COMPORTAMENTO
Orientaes comportamentais a partir das crenas e das emoes
Isolamento

TRATAMENTO COM EXEMPLO DE CASO


A partir do modelo cognitivo bsico da depresso, percebe-se que humor deprimido, crenas dis
torcidas e comportamentos desadaptativos se perpetuam e formam um ciclo, dificultando a remisso dos
sintomas depressivos.
A terapia cognitivo-comportamental tem como objetivo romper estes ciclos e intervir para aliviar os
sintomas que causam tanto sofrimento para a pessoa.
Alguns pacientes necessitam de um tempo maior de interveno, mas geralmente a TCC obtm
bons resultados em um curto perodo de tempo, variando entre seis e vinte sesses (Blenkiron, 1999). O
tratamento estruturado. Consiste em avaliao, sesses iniciais, intermedirias e finais. Todas estas etapas
tm por objetivo aliviar os sintomas e ajudar o paciente a se tornar o seu prprio terapeuta.
Kuyken, Watkins e Beck (2007) consideram que o tratamento para depresso consiste em quatro fases:

Relao teraputica;
estabelecimento da lista de problemas;
estabelecimento da lista de objetivos;
psicoeducao quanto ao modelo cognitivo comportamental.

A lista de problemas e objetivos est presente na primeira etapa da tcnica de resoluo de problemas e
consiste em estabelecer estratgias atravs de passos necessrios para alcanar os objetivos propostos pelo paciente.
Modelo cognitivo-comportamental da depresso 241

Segundo Beck (1997), nas primeiras sesses o terapeuta indaga o paciente, traduzindo cada problema
em metas positivas.
No caso de Las, foi pedido na primeira sesso que ela anotasse todos os problemas que passavam pela
sua cabea (brainstorming). Atravs disso, criou-se a lista de problemas.

Lista de problemas da Las


No me sinto atraente.
Sou desorganizada.
Sou um peso para os meus pais.
Acho que os outros no gostam de mim, do meu jeito.

Da mesma forma foi solicitado que Las anotasse quais eram seus objetivos.

Objetivos
Sentir-me melhor, mais animada.
Conseguir terminar o que comeo [dar continuidade, ser persistente].
Sentir-me capaz.
Conseguir relacionar-me bem com as pessoas.
Ter um namorado.

Mesmo no sendo considerada como fator principal para a mudana, a relao teraputica tem um
papel importantssimo no tratamento cognitivo comportamental (Beck etal. 1979). A relao entre terapeuta
e paciente ativa e colaborativa, no deixando de levar em considerao o afeto, a empatia e a autenticidade.
Na depresso, especificamente, o terapeuta envolve o paciente num processo colaborativo, fazendo com
que o paciente tenha responsabilidades e metas. Cada vez que o paciente alcana os objetivos, aumenta sua
autoeficcia, ou seja, ele se torna mais confiante para as prximas situaes de desafio.
Outra tcnica eficaz nas primeiras sesses a psicoeducao. A TCC parte do princpio de que os
pacientes podem aprender habilidades para modificar cognies, ter controle sobre as emoes e apresentar
condutas mais assertivas. No decorrer do tratamento a psicoeduao tambm indicada no processo de
preveno recada.
No caso de Las, a psicoeducao da abordagem cognitiva foi realizada desde a primeira sesso e, aps
avaliao, a paciente foi educada sobre os sintomas depressivos.
Wright, Basco e Thase (2008) descreveram mtodos psicoeducacionais que consistem no oferecimento
de miniaulas, prescrio de tarefas na sesso, uso de um caderno de terapia, recomendao de leituras e
apresentao da TCC atravs do computador.
Todos estes mtodos foram utilizados nas sesses com Las e ela respondeu bem ao formato estruturado
do tratamento. Cada tarefa ou leitura realizada era valorizada pelos terapeutas.
242 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Estratgias comportamentais para alvio dos sintomas


Diversas so as tcnicas comportamentais utilizadas no tratamento da depresso. Descreveremos neste
tpico algumas das que foram utilizadas no caso clnico citado.
O paciente deprimido passa estabelecer diversos comportamentos automticos, ou seja, a pessoa nem
se d conta do que est fazendo. Estes comportamentos geralmente esto relacionados a isolamento, evitaes
ou fuga. O automonitoramento tem como objetivo inicial fazer com que o paciente se d conta de suas con
dutas e passe a modific-las atravs do enfrentamento de situaes difceis. Tambm eficaz para monitorar
se realmente esto sendo realizadas as atividades do dia a dia, como tomar banho, alimentar-se, sair de casa.
Na depresso, o role-play tambm uma tcnica muito eficaz, principalmente para o paciente desen
volver uma resposta racional e para modificar suas crenas distorcidas. Segundo Falcone (2001), nesta tcnica
o paciente representa a parte emocional de seu pensamento, utilizando argumentos que sustentam a crena
disfuncional. J o terapeuta representa a pane racional do pensamento do paciente, utilizando argumentaes.
Os cartes de enfrentamento auxiliam os pacientes a praticarem as intervenes aprendidas na terapia.
Solicita-se que o paciente escreva instrues que gostaria de dar a si mesmo para ajudar a enfrentar situaes
problema.
Wright, Basco e Thase (2008) criaram uma lista com dicas para o terapeuta ajudar o paciente confec
cionar os cartes. Esta lista consiste em escolher uma situao difcil que seja importante para o paciente,
que as intervenes na terapia j tenham o objetivo de produzir estes cartes, avaliar se o paciente est pronto
para realizar as estratgias e ser especfico e prtico na definio da situao.

Carto de enfrentamento de Las


Situao: Entrevista para uma nova oportunidade de estgio
Estratgias de enfrentamento:
Lembrar a mim mesma que . .
. Sou capaz e tenho condies de assumir estas responsabilidades.
.. . Tiro boas notas na faculdade, s no aprovei no trabalho de concluso porque no
tinha motivao para termin-lo.
. Eles vo apenas me entrevistar, no preciso sentir-me num julgamento.

Las, alm de apresentar sintomas depressivos, tinha dificuldade de ser assertiva e interagir com as pes
soas. Era tmida e evitava situaes sociais. Na sua lista de objetivos foi elencado o de conseguir relacionar-se
bem com as pessoas. Para isso foi utilizado o treinamento de habilidades sociais.
O THS, de acordo com Caballo (2003), pode ser compreendido como um procedimento bsico de
tratamento dirigido, com o intuito direto e sistemtico de ensinar estratgias e habilidades interpessoais aos
indivduos, e de melhorar a sua competncia interpessoal e individual em classes especficas de situaes
sociais.
Modelo cognitivo-comportamental da depresso 243

IDENTIFICAO E MODIFICAO DOS PENSAMENTOS


DISTORCIDOS, QUESTIONAMENTO SOCRTICO E
DESCATASTROFIZAO
Os indivduos deprimidos apresentam maior nmero de erros cognitivos do que os no deprimidos
(LeFebvre, 1981; Watkins & Rush, 1983). Os erros cognitivos so equvocos presentes na lgica dos pensa
mentos. Beck et ai (1979) descreveram seis principais categorias destes erros: abstrao seletiva, inferncia
arbitrria, maximizao, minimizao, personalizao e pensamento Mtudo ou nada. Abaixo so ilustrados
alguns exemplos do caso de Las, atravs do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD).
O RPD umas das tcnicas cognitivas mais utilizadas para identificao e modificao dos Pensa
mentos Automticos (PAs).
No momento em que o paciente registra algo que passou pela sua cabea, alm de identific-lo
estimulada a indagao de sua veracidade. Existem duas formas de apresentao do RPD. A primeira, e
mais simplificada, utilizada nas primeiras sesses, apresenta apenas a situao, a emoo, o pensamento e o
comportamento. A segunda, mais elaborada, nomeia os erros cognitivos e gera alternativas racionais. Este
segundo formato foi utilizado quando Las passou a ter mais experincia e confiana para identificar os
pensamentos automticos.
244 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

EXEMPLO DO QUESTIONAMENTO SOCRTICO NO CASO


DE LAS
Outra tcnica utilizada no tratamento de Las foi o questionamento socrtico. Esta tcnica tem como
objetivo modificar os pensamentos distorcidos atravs da indagao sobre as evidncias reais que ele possui
atravs do seu relato.

Pensamento Automtico: Vou ficar solteirona, sozinha.

Terapeuta: - Quais as evidncias que tu tens que comprovam este pensamento?


Las-, - Tenho 25 anos e at hoje no namorei ningum.
Terapeuta: - Que evidncias tu tens que no comprovam este pensamento?
Las: - Houve alguns garotos que quiseram namorar comigo, mas eu no me interessei.
Terapeuta'. - Ento, Las, existe uma forma alternativa de veres esta situao?
Las: - Acho que sim. Pode ser que eu no tenha tido namorado porque no apareceu ningum
em especial, no porque eu seja ruim, inacapaz.

O padro de pensamentos do paciente deprimido, como descrito anteriormente, tende a ser exage
rado, ou seja, ele avalia que a situao bem pior do que na realidade. Indivduos catastrficos so aqueles
que sempre focam o resultado negativo da situao. A tcnica de descatastrofizao consiste em levar os
medos e preocupaes at o mais alto grau de ansiedade e fazer o paciente imaginar quais as possveis
consequncias futuras.

Terapeuta: - Las, diante desta situao, o que de pior tu achas que pode acontecer?
Las: - O pior que pode acontecer ficar sozinha. No ter companhia. No ter filhos nem
marido no futuro.
Terapeuta: - E se isso realmente acontecer, ser to horrvel assim?
Las: - J me sinto sozinha hoje. No queria sentir-me assim para sempre. Sei que h pessoas
que vivem sozinhas, e muito bem. Se eu realmente ficar sozinha, no necessariamente
serei infeliz.

PREVENO RECADA
As ltimas sesses so destinadas avaliao da eficcia do tratamento e preveno da recada. Nesta
etapa toda a lista de objetivos revisada e avalia-se se eles foram alcanados. Cada obstculo enfrentado pelo
paciente serve para que ele se sinta capaz de enfrentar novas situaes sozinho.
No caso de Las, o tratamento durou cinco meses, sendo que no ltimo ms as sesses foram quin
zenais. A paciente foi preparada para utilizar as estratgias aprendidas, caso os sintomas retornassem, e, se
necessrio, retornar ao tratamento. Atravs do feedback de Las, a TCC teve um papel importante para ela
acreditar mais em si mesma, enfrentar as situaes e se sentir mais segura em relao ao surgimento de novos
sintomas depressivos e em relao medicao, a paciente disse que a TCC foi essencial para lhe dar mais
energia e regular-lhe o sono. A paciente recebeu alta da TCC e manteve o uso de antidepressivos por mais
seis meses, fazendo, neste perodo, uma retirada gradual da medicao.
Modelo cognitivo-comportamental da depresso 245

TRATAMENTOS COMBINADOS COM TCC


A sistematizao de conceitos e procedimentos em terapias cognitivo-comportamentais tem contri
budo para o avano da clnica dos transtornos mentais de forma muito abrangente. Uma delas tem sido a
motivao para estudos de base emprica que verificam a eficcia dos tratamentos.
Tratamentos que combinam psicofarmacoterapia e psicoterapia tm melhores resultados e por um
perodo de tempo maior que os obtidos com o uso exclusivo de medicao ou de psicoterapia. Psicoterapias
parecem contribuir mais para a adeso e persistncia nos tratamentos, para mudanas referentes ao desem
penho em relaes sociais e tambm em relao s tarefas no trabalho (Sander & McCarty, 2005; Baptista,
Berberian, Rueda, & Mattos, 2007; Powell etal., 2008). A experincia e os resultados alcanados no caso de
Las corroboram os dados indicados na literatura revisada. A paciente inicialmente se beneficiou do uso de
psicofrmacos, entretanto no obteve remisso dos sintomas. A terapia cognitivo-comportamental combi
nada com a medicao ajudou a paciente a modificar suas crenas distorcidas, enfrentar situaes temidas e
aumentar a autoeficcia. O uso de antidepressivos combinado Terapia Cognitiva (TC) produz resultados
efetivos tambm quanto diminuio da recada. O estudo de Fava, Rafanelli, Grandi, Conti e Belluardo
(1998) indica que pacientes com depresso maior recorrente que utilizaram antidepressivos foram alocados
randomicamente em dois grupos distintos, um com TC e o outro com tratamento clnico convencional. O
grupo de TC, aps dois anos, apresentou baixas taxas de recada (25%) em comparao ao grupo tratado
apenas por manejo clnico (80%).
Os frmacos permanecem no rol de opes teraputicas eficazes e so mais necessrios quanto maior for
a gravidade do quadro clnico que se apresenta e quanto mais intensas e proeminentes forem as perturbaes
do sono e outras queixas de ordem fisiolgica, como as queixas somticas e os quadros dolorosos, por exemplo.
Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS) ou inibidores seletivos mistos, como os
que reduzem a recaptao de serotonina e de noradrenalina, so componentes do grupo farmacolgico de
melhores respostas at o momento para sndromes depressivas, mas preciso estar atento para a possibi
lidade de ocorrncia de quadros depressivos em associao a outras condies, como o uso de substncias
(neste caso, o mais indicado seria a cessao do consumo) ou por ocorrncia de episdio depressivo em
transtorno bipolar ou em esquizofrenia (nestes casos, outros frmacos so indispensveis). Doenas clnicas,
como o hipotireoidismo, por exemplo, levam expresso de sintomas depressivos e seu tratamento farma
colgico depender de um plano especfico com reposio do hormnio tireodeo.
Recursos como a psicoeducao e as prticas de automonitoramento so, hoje, indispensveis para
que o profissional chegue a uma avaliao mais precisa no emprego da balana custo-benefcio ao prescrever
e reavaliar o uso de qualquer frmaco. Efeitos colaterais e contraindicaes so universais em farmacologia.
O grande esforo da indstria farmacutica hoje reduzir efeitos adversos dos medicamentos. Esta tem
sido uma barreira muito relevante. Os ISRS tm sido descritos como capazes de induzir cefaleia, tremores
finos, discreta reduo dos reflexos, inibio da libido ou da resposta estimulao sexual, podendo chegar
anorgasmia, nuseas e sonolncia ou reduo do sono, congesto nasal e outros quadros menos comuns.
Ajudar os pacientes a reconhecerem estes sintomas, avaliar a tolerncia destes efeitos em relao aos benefcios
eventualmente obtidos e antecipar a reformulao dos planos teraputicos fundamental para a sustentao
dos tratamentos farmacolgicos.
Frmacos antidepressivos costumam contribuir de modo gradual para o alvio dos sintomas mais
comuns. No raro que pacientes refiram alvio de ansiedade e um sono de melhor qualidade com doses
246 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

baixas dessas drogas j nos primeiros dias. Mudanas significativas do nimo, da iniciativa e da capacidade
de persistir em suas atividades podem demorar mais tempo e exigir doses mais altas.
Manter a ingesta de um medicamento depois que h remisso inicial dos sintomas tem sido um grande
desafio em quase todos os campos da sade, no apenas em sade mental. Se fica bem compreendido que
o benefcio proposto pelos psicofrmacos diante de quadros depressivos depende de uma remodelao da
plasticidade celular e tecidual, mesmo que os sintomas desapaream, fica mais fcil de compreender que
haver um perodo de manuteno do uso dos frmacos do qual depende a sustentabilidade dos benefcios
atingidos.
Outras intervenes e orientaes podem completar uma proposta teraputica complexa, no escopo
dos tratamentos combinados.
A atividade fsica regular e o estabelecimento de padres regulares de sono, higiene e alimentao
no devem ser apenas fixados como metas teraputicas, mas percebidos como estmulos capazes de reforar
a autoestima e a crena em suas qualidades e capacidades. O condicionamento fsico, especialmente pelos
exerccios aerbicos, participa deste circuito e estabelece estimulao metablica e hormonal ativao
neuronal, alm de garantir oferta sistematizada de estmulos externos, pelo contato com outras pessoas, pela
circulao em reas diversas da cidade e pela confirmao da capacidade de realizar.
Os grupos familiares e sociais onde os sujeitos esto inseridos participam, e muito, de toda a trama de
estmulos e respostas da qual falamos at aqui. relevante conhecer a histria familiar de ocorrncia de quadros
semelhantes e reconhecer os papis da gentica e da transmisso de pautas e padres ideativos, emocionais
e comportamentais entre membros de um mesmo grupo familiar ou de uma rede social. Seres humanos
tendem a reagir dentro de espectros determinados em grande parte por padres de repetio que, integrados
s elaboraes prprias do sujeito, ganham o nome de aprendizados. Descobrir os padres aprendidos e
repetidos, optar por mant-los ou modific-los, experimentar, reforar e aprimorar novos modelos podem
ser um esforo de grupos de convvio social ou do grupo familiar, no apenas do indivduo. As psicoterapias
cognitivo-comportamentais com famlias e a psicoeducao com pais, especialmente quando a depresso
acomete crianas e adolescentes, tm-se mostrado bastante resolutivas. O atendimento pode ser exclusivo aos
pais ou estes podem ser parte do atendimento, mas imprescindvel que eles sejam parceiros no tratamento
(Sander c MacCarty, 2005).
Em se tratando de um fenmeno circular e complexo como os quadros depressivos, no importante
estabelecer a ponta do fio, mas saber brincar com o novelo todo. sempre importante pensar estes elementos
todos do modo mais articulado e combinado possvel!
Modelo cognittvo-comportamental da depresso 247

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15

MODELO COGNITIVO'COMPORTAMENTAL DO
TRANSTORNO DISTMICO
Aneron de vila Canais
Angela Leggerini de Figueiredo
Sabrina Gomes de Souza Rusch
Irani de Lima Argimon

INTRODUO
O transtorno distmico apresenta como caracterstica principal a presena de um humor cronicamente
deprimido, ocorrendo na maior parte do dia na maioria dos dias por um perodo mnimo de dois anos. O fator
diferencial est na intensidade dos sintomas, considerado de grau leve se comparado ao episdio depressivo.
Distimia uma palavra derivada do grego antigo e que significa mau humor (Akiskal, 2001;
Freeman, 1994). Ao longo do tempo essa palavra recebeu diferentes definies e, como consequncia, foi
aplicada em sentidos diversos em diferentes indicaes teraputicas, sendo que passou a integrar como
categoria diagnostica no quadro de transtornos do humor somente a partir do DSM-III.
O DSM-IV-TR contempla no critrio A a continuidade dos sintomas, mas acrescenta que o relato a
respeito pode ser subjetivo, bem como feito por outros. Este fator muito importante quando levamos em
conta a cronicidade deste transtorno, pois muitos pacientes podem estar adaptados de tal forma a estes
sintomas que, muitas vezes, no os percebem como disfuncionais. Portanto, tanto a cronicidade quanto a
ausncia do reconhecimento da doena fazem com que o prejuzo qualidade de vida dos pacientes seja
considerado maior do que nos demais tipos de depresso (Spanemberg &: Juruena, 2004; American Psychia
tric Association [APA], 2000; Nardi, 1999).
Para o critrio B h necessidade de no mnimo dois sintomas de uma lista de cinco, que incluem o
apetite aumentado ou diminudo, insnia ou sonolncia excessiva, baixa energia ou fadiga, baixa autoes-
tima e fraca concentrao ou dificuldade de tomada de deciso. No transtorno distmico os sintomas mais
frequente so os cognitivos e emocionais, diferentemente do episdio depressivo, em que pode predominar
os sintomas fisiolgicos e psicomotores.
Com relao aos especificadores, h a possibilidade de serem classificados como com incio precoce
(antes dos 21 anos de idade) ou incio tardio (aos 21 anos ou mais). Em geral, o transtorno distmico com
incio precoce apresenta-se com comorbidade tanto com transtorno depressivo maior quanto com transtornos
de ansiedade, bem como com transtornos de personalidade (Sansone & Sansone, 2009a).
Em um estudo, Tucci, Kerr-Corrab e Dalbenc (2001) verificaram que dos cem pacientes pesquisados
em tratamento por, pelo menos, seis meses, 23 apresentavam transtorno distmico. Destes, em 36,3% dos
casos, o incio da doena se deu entre os vinte e os cinquenta anos. No transtorno distmico com incio
tardio, possvel ainda observar com maior frequncia fatores desencadeantes para o quadro, como, por
250 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

exemplo, doenas clnicas e fatores psicossociais, como conflitos conjugais, crises financeiras ou traumas
(Sansore & Sansore, 2009b).
A seguir podem-se observar os critrios diagnsticos para a distimia, de acordo com o DSM-IV-TR:

Critrios Diagnsticos para F34.1 - 300.4 Transtorno Distmico


A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou
observao feita por outros, por pelo menos dois anos. Nota: Em crianas e adolescentes, o humor
pode ser irritvel, e a durao deve ser de no mnimo um ano.
B. Presena, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes caractersticas:
(1)apetite diminudo ou hiperfagia;
(2)insnia ou hipersonia;
(3)baixa energia ou fadiga;
(4)baixa autoestima;
(5)fraca concentrao ou dificuldade em tomar decises .
C. Durante o perodo de dois anos (um ano, para crianas ou adolescentes) de perturbao, jamais
a pessoa esteve sem os sintomas dos critrios A e B por mais de dois meses a cada vez.
D. Ausncia de episdio depressivo maior durante os primeiros dois anos de perturbao (um ano
para crianas e adolescentes). Isto , a perturbao no melhor explicada por um transtorno
depressivo maior crnico ou transtorno depressivo maior, em remisso parcial.

Nota: Pode ter ocorrido um episdio depressivo maior anterior, desde que tenha havido remisso
completa (ausncia de sinais ou sintomas significativos por dois meses) antes do desenvolvimento do trans
torno distmico. Alm disso, aps os dois anos iniciais (um ano para crianas e adolescentes) de transtorno
distmico, pode haver episdios sobrepostos de transtorno depressivo maior e, neste caso, ambos os diag
nsticos podem ser dados quando so satisfeitos os critrios para um episdio depressivo maior.

E. Jamais houve um episdio manaco, um episdio misto ou um episdio hipomanaco e jamais


foram satisfeitos os critrios para transtorno ciclotmico.
F. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno psictico crnico,
como esquizofrenia ou transtorno delirante.
G. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exmplo drogas
ou medicamentos) ou de uma condio mdica geral (por exemplo, hipotiroidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo, prejuzo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

Especificar se:
Incio precoce: se o incio ocorreu antes dos 21 anos.
Incio tardio: se o incio ocorreu aos 21 anos ou mais.
Especificar (para os dois anos de transtorno distmico mais recentes): com caractersticas atpicas
(APA, 2002)
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno distmico 251

EPIDEMIOLOGIA
Afeta entre 5% e 6% da populao em geral (Serretti et al., 1999; Nardi, 1999; Keller, 1994; Avri-
chir & Elkis, 2002), mas acredita-se que este nmero possa ser maior, uma vez que muitos casos no so
diagnosticados pelos profissionais da rea da sade (Sansore & Sansore, 2009b; Akiskal, 2001; Akiskal et
al., 1995). Assim como nos transtornos de personalidade, no transtorno distmico existe a possibilidade do
indivduo buscar ajuda por outros fatores. Entre crianas e adolescentes parece ocorrer igualmente entre os
sexos, mas na fase adulta h um predomnio de duas a trs vezes em pacientes do sexo feminino (Akiskal,
2001; Nardi, 1999; Kornstein, 2002; Akiskal, 1996). mais frequente entre os solteiros, e quando presente
entre os casados h maior possibilidade de insatisfao conjugal (Sadock & Sadock, 2007; Akiskal, 1996).

ETIOLOGIA
Quanto etiologia, as pesquisas esto centradas em trs fatores principais: O fator biolgico, o fator
gentico e o fator psicossocial. Com relao ao fator biolgico, esto implicadas as aminas biognicas, espe
cialmente norepinefrina, serotonina e dopamina, a regulao neuroendcrina e a regulao neuroimune
(Akiskal &: Benazzi, 2008). O fator gentico tem sido cada vez mais pesquisado (Sansore &: Sansore, 2009b)
e, embora os achados mais significativos encontrem-se na transmisso do transtorno bipolar I, evidencia-
se este fator tambm na distimia (Lima, Sougey, Vallada, & Pinto, 2004). Para os fatores psicossociais h
evidncias de que os estressores da vida do indivduo desencadeiam sintomas do transtorno do humor e so
por eles agravados (Fleck et ai, 2002). No caso do transtorno distmico, acredita-se em uma associao de
fatores biolgicos, psicolgicos e sociais.

CURSO E PROGNSTICO
Muitos indivduos apresentam sintomas do transtorno distmico antes dos 25 anos de idade, mas como
h uma forte tendncia a se acostumarem com estes sintomas, poucos buscam ajuda teraputica (Sadock &
Sadock, 2007). Com relao evoluo do quadro, h a possibilidade dc 20% evolurem para o transtorno
depressivo maior, 15% para transtorno bipolar II e 5% para transtorno bipolar I. O prognstico varivel,
mas com resultados favorveis nos indivduos que buscam tratamento. Cada vez mais se entende como de
primeira escolha o tratamento combinado, ou seja, psicoterapia associada farmacoterapia (Lima et ai, 2004).
Estudos recentes de metanlise demonstram a eficcia do tratamento combinado nos transtornos
do humor (Cuijpers, Dekker, Hollon, & Andersson, 2009; Cuijpers et al., 2010). No caso do transtorno
distmico, a combinao entre psicoterapia e farmacoterapia, considerando especialmente os Inibidores
Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS), tambm sugere resultados eficazes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
De modo geral, o diagnstico diferencial para o transtorno distmico o mesmo que seria para o trans
torno depressivo. sempre importante a investigao de uso de substncias de uso contnuo ou condies
clnicas crnicas como possveis causadores dos sintomas. Nestes casos, no feito o diagnstico de transtorno
distmicom e sim de sintomas depressivos devido ao uso de substncia ou a uma condio mdica geral.
252 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Entre os transtornos diagnosticados no eixo I que requerem uma maior investigao para o diagnstico
diferencial esto o transtorno depressivo menor, transtorno depressivo breve recorrente e a depresso dupla.
A diferena fundamental do transtorno depressivo menor seria a presena de um estado de humor
eutmico entre os episdios, algo que no evidenciado no transtorno distmico. Com relao ao transtorno
depressivo breve recorrente, as evidncias que auxiliam no diagnstico diferencial so o fato de os sintomas
serem episdicos e com intensidade maior que o esperado para o transtorno distmico.
Para o diagnstico de depresso dupla (Klein, 1999), h a necessidade de critrios diagnsticos, tanto
para transtorno depressivo maior quanto para o transtorno distmico. Ocorrendo a resoluo do quadro
depressivo maior e o retorno a um humor distmico, somente o diagnstico de transtorno distmico feito
(American Psychiatric Association, 2002).
Cabe salientar que o uso abusivo de lcool ou de drogas pode representar um fator dificultador para o
diagnstico diferencial. A questo que requer uma maior ateno saber se o indivduo distmico recorreu
ao uso destas substncias na tentativa de sentir-se melhor ou se o uso contnuo destas substncias induziu
o aparecimento de sintomas que nos fazem pensar em transtorno distmico.

O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O


TRANSTORNO DISTMICO
O modelo cognitivo-comportamental entende que no a situao em si que desencadeia as emoes,
e sim o modo como cada indivduo processa a informao diante de determinada situao (Beck, 1997).
Este modelo pressupe dois elementos bsicos da depresso: a trade cognitiva e as distores cognitivas
(Lofuto Neto, 2004).
Partindo deste princpio, Aaron Beck formulou a teoria cognitivo-comportamental sobre a depresso
(Beck, Rush, Shaw, &C Emery, 1997). medida que o indivduo desenvolve um quadro depressivo, h
alterao no seu modo de interagir com o meio e de entender seu mundo interno. Este processo foi
determinado pela trade cognitiva. A trade representada pela viso negativa de si, na qual a pessoa se v
inferiorizada (por exemplo, eu no tenho condies de fazer isto), pela viso negativa do mundo, que
inclui a viso negativa dos outros, do relacionamento afetivo, do relacionamento de trabalho, em relao a
suas atividades (por exemplo, ela no valoriza o que eu fao), e a viso negativa do futuro, caracterizada
pela ideia de desesperana (por exemplo, eu no vou conseguir melhorar).
Este modelo prope que a depresso ento seria resultado do processamento disfuncional do sistema
cognitivo, que corresponde a trs nveis: pensamentos automticos, crenas intermedirias e crenas nucleares
(Knapp & Beck, 2008).
Quando a trade cognitiva est afetada pelo humor deprimido, a consequncia ser o desenvolvi
mento da viso negativa de si, do mundo e do futuro. Isto faz com que o processamento da informao
fique distorcido, gerando, por sua vez, emoes negativas (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). As emoes
negativas fazem parte da vida, o que a terapia cognitiva diferencia so as emoes negativas que poderiam
ser consideradas funcionais das emoes negativas disfuncionais. Para tanto, h a necessidade de identifi
carmos o modo como o indivduo est pensando, e verificar, por meio de questionamento do pensamento,
se este um modo funcional ou disfuncional de pensar.
Os pensamentos so as estruturas cognitivas mais superficiais. Eles so consequncias do modo como
o indivduo acredita. As crenas, por sua vez, so estruturas mais profundas e so formadas ao longo do
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno distmico 253

tempo, iniciando-se nos primeiros anos de vida (Beck, 1997). O entendimento do modelo cognitivo para
o transtorno distmico parte do mesmo princpio, mas com o diferencial do perodo de tempo em que o
processamento de informao vem desenvolvendo-se de modo disfuncional. Isto faz com que os pensa
mentos estejam enraizados e o grau de crena neles seja muito grande. De modo semelhante ao que ocorre
nos transtornos de personalidade.
Por este motivo a estrutura de tratamento para a distimia requer adaptaes para que possa resultar
em sucesso teraputico. Vencer os mitos da terapia cognitiva com relao ao tempo, ordem da aplicao das
tcnicas, nmero de sesses e preveno de recada so cruciais (Knapp, 2004).

ESTRUTURA DO TRATAMENTO COGNITIVO-


COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO DISTMICO
Uma das caractersticas principais do tratamento cognitivo-comportamental a estrutura das sesses
e o planejamento do tratamento (Beck, 1997). O modelo para o transtorno distmico segue, a princpio, o
mesmo protocolo para o transtorno depressivo maior, mas com o diferencial de adaptarmos este protocolo ao
indivduo, que j apresenta um sistema de processamento de informao bastante rgido, o que um desafio
para os questionamentos dos pensamentos disfuncionais.
As etapas do tratamento so definidas como avaliao, psicoeducao, reestruturao cognitiva e
preveno de recada. Em seguida, evidenciamos na Figura 2 quais aspectos esto contemplados nessas
quatro etapas.

O processo de avaliao inclui o acolhimento do paciente e a realizao de uma anamnese clnica,


que contemple dados suficientes para elaborarmos um diagnstico, bem como situaes de comorbidade e
diagnsticos diferenciais. O DSM-IV-TR salienta a importncia de incluirmos, nesta etapa do tratamento,
a entrevista com algum familiar, pois o paciente distmico muitas vezes no percebe seus sintomas como
disfuncionais ou causadores de prejuzos em sua vida. Isto se deve ao fato de o sistema cognitivo do paciente
254 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

j estar cronicamente adaptado a esta disfuncionalidade. Este tambm o motivo de o paciente solicitar
ajuda teraputica por apresentar alguma comorbidade, e no por causa transtorno distmico em si.
O nmero de sesses para esta etapa inicial deve ser suficiente para concluirmos o diagnstico e pla
nejarmos as etapas seguintes do tratamento. Na finalizao desta fase elaboramos combinaes e explicaes
sobre a continuidade do tratamento. nestemomento tambm que o terapeuta deve construir o diagrama
de conceitualizao cognitiva, baseado em hipteses sobre o sistema de crenas do paciente, para posterior
mente, na fase de reestruturao cognitiva, ser aplicado conjuntamente ao paciente.
A dificuldade do paciente em entender a necessidade de tratamento se deve ao fato de, em muitos
casos, no ter acesso a informaes suficientes e adequadas sobre os transtornos do humor e, como conse
quncia do no entendimento da possibilidade de mudana desses sintomas. Em decorrncia disso a etapa
da psicoeducao passa a ser uma ferramenta fundamental para a continuidade do tratamento. Assim como,
muitas vezes, necessria a presena de familiares para o auxlio do diagnstico, tambm ser importante a
presena deles para o entendimento do transtorno distmico e do processo teraputico indicado.
No processo psicoeducativo, a nfase estar centrada na explicao do modelo cognitivo-comporta-
mental e no entendimento do transtorno distmico. Para a psicoeducao do diagnstico h a necessidade de
revermos quais critrios se apresentam no paciente, a orientao sobre possveis fatores etiolgicos e sobre o
prognstico. No momento da psicoeducao no modelo cognitivo-comportamental temos a oportunidade
de demonstrar o quanto um pensamento que est presente no momento e no qual o indivduo acredita
100% foi, na verdade, construdo pelo modo disfuncional de processamento da informao, e, partindo
disso, flexibilizar este modo de pensar (Beck, 1997).
A psicoeducao sobre o modelo fundamental, uma vez que a terapia cognitivo-comportamental
requer uma participao ativa por parte do paciente. Um bom modelo desta etapa a apresentao e
explicao do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), com alguma situao que o paciente tenha
vivenciado recentemente.
A psicoeducao pode ser considerada uma modalidade de interveno que visa a propiciar melhores
condies de entendimento e compreenso de uma determinada patologia, bem como salientar e potencializar
os aspectos positivos do paciente. Para Bregman (2006), a psicoeducao constitui-se em uma interveno
psicolgica cujo objetivo principal facilitar a aprendizagem sobre uma ampla gama de dificuldades emo
cionais e comportamentais, especialmente no que diz respeito s estratgias de manejo. Este mtodo pode
ser trabalhado junto ao paciente por meio de materiais de consulta, como livros, artigos, folhetos etc.
Uma vez concretizada estas duas etapas iniciais, inicia-se a etapa da reestruturao cognitiva. A impor
tncia de identificar o modo de pensar e questionar estes pensamentos vai alm da melhora dos sintomas,
passa a ser uma ferramenta que motiva o paciente a continuar o processo teraputico. Inicia-se com o moni
toramento das reaes (emoes, reaes fisiolgicas ou comportamentais), uma vez que mais fcil, nesta
etapa, o paciente identificar as consequncias do modo de pensar, e no o pensamento em si. Este processo
deve ser iniciado na sesso teraputica, construindo, por exemplo, um RPD de alguma situao monitorada
pelo paciente ao longo da semana, podendo-se mostrar, deste modo, como o paciente est processando a
informao e como modificar este processamento.
provvel que, devido ao modo de acreditar nestes pensamentos, ocorra uma dificuldade em ques
tion-los na realizao do RPD. Por este motivo h necessidade de buscarmos alternativas para flexibilizar
o processamento da informao, alm das evidncias que so a favor ou contra o pensamento.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno distmico 255

H a possibilidade, nesta etapa, de uma reao de no colaborao por parte do paciente. Os principais
motivos para isto so:
o processo cognitivo do paciente distmico encontra-se fortemente estruturado de modo
disfuncional, desenvolvendo crenas que o fazem no acreditar na mudana, reforando seu
comportamento disfuncional;
as idias do paciente sobre seu possvel fracasso no processo teraputico, o que pode provocar
desmotivao;
a crena de que colaborar com o tratamento implicar destruir sua personalidade;
o modo errado de avaliar a evoluo do processo teraputico.

Todas estas questes so fundamentais para que o terapeuta possa estimular o paciente a question-las
e, deste modo, vencer o comportamento de no colaborao. Por este motivo, embora a terapia cognitivo-
comportamental proponha um tratamento estruturado, precisamos adaptar esta estrutura ao paciente
distmico, pois toda vez que for identificado este movimento de no colaborao haver a necessidade de
revermos os questionamentos destes pensamentos.
As principais tcnicas cognitivas e comportamentais a serem usadas para vencer esta etapa seriam:
Questionamento socrdtico: contempla questionamentos cuidadosamente inseridos sobre o contexto
exposto pelo paciente, ajudando-o a isolar e considerar cuidadosamente um pensamento, permi
tindo-lhe considerar outras informaes e experincias (Beck et al.y 1997). O objetivo, portanto,
levar o paciente a pensar sobre o problema em discusso e tentar encontrar uma soluo por
meio das evidncias a favor e contra o pensamento, do questionamento sistemtico, do raciocnio
indutivo e da definio de conceitos;
Seta descendente', uma vez identificado um pensamento com forte carga emocional, o processo de
desvendar a origem cognitiva deste pensamento d-se por meio de uma srie de perguntas, bus
cando o significado que o paciente d a esse pensamento forte, por exemplo: o que isto significa
para voc?, o que isto quer dizer sobre voc?, se isto for verdade, ento o que ir acontecer?
(Leahy, 2006, p. 50). Atravs destes questionamentos podemos ajudar o paciente a identificar,
no somente os pensamentos disfuncionais, mas tambm o seu modelo de crenas. Perguntar
o que um pensamento significa para o paciente revela, com frequncia, crenas intermedirias,
como regras, suposies e atitudes. Perguntar o que isto sugere sobre o paciente, usualmente,
explica a crena central.

Uma vez identificadas as crenas possvel realizarmos os seguintes questionamentos, com o objetivo
de o paciente perceb-las:
Exemplo 1: paciente com crena ningum gosta de mim, podemos perguntar diretamente sobre
esta crena, atravs de uma situao em que o paciente esteja relatando:
Ento, se entendi o que voc falou, quando ningum lhe olha, quando entra na sala de aula,
significa que ningum gosta de voc?
Exemplo 2: quando o paciente trs RPD s de diferentes situaes, mas identificamos uma temtica
recorrente:
Nestas trs situaes diferentes identificamos pensamentos semelhantes, o que eles tm em
comum?
256 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

O processo psicoeducativo passa a ser uma ferramenta contnua ao longo do tratamento, pois, uma
vez que o paciente perceba suas crenas, precisamos orient-lo sobre elas, enfatizando o seguinte:
que isto uma ideia, e no necessariamente uma verdade absoluta;
que a crena est enraizada em eventos da infncia que podem ou no ter sido verdadeiros no
momento em que o paciente passou a acreditar nelas;
a crena continua a ser mantida pela operao dos esquemas, nos quais o paciente prontamente os
reconhece como verdadeiros e descarta qualquer evidncia ou possibilidade de pensar o contrrio.

Como j havia sido comentado anteriormente, nesta etapa fundamental a construo do diagrama
de conceitualizao cognitiva junto ao paciente, para que fique evidente o modo disfuncional de processar
a informao.
Para questionarmos as crenas disfuncionais, necessitaremos de vrias tcnicas, tanto cognitivas, quanto
comportamentais. So exemplos de tcnicas eficazes para esta etapa:
Experimento comportamental: a um paciente que apresente uma crena de sou um fracasso,
poderiamos propor que ao longo de um dia ele passasse a agir como se fosse um verdadeiro fra
casso. Este experimento tem como objetivo fundamental mostrar para o paciente o quanto que,
para ser um fracasso, ele precisaria exercitar este comportamento.
Continuum cognitivo: uma vez que o paciente acredita 100% em um pensamento, por exemplo,
sou incapaz, construiriamos uma escala com dois extremos. Em um deles, caractersticas de
uma pessoa 100% incapaz, e, no outro, caractersticas de uma pessoa 100% capaz. Baseado nas
caractersticas reais do paciente, propomos em que grau, na verdade, ele se localiza nesta escala.
Role-play racional-emocional: terapeuta estimula o paciente a representar o papel da parte emo
cional disfuncional dos sintomas depressivos, enquanto o terapeuta representa o papel da parte
racional funcional. Em um segundo momento, invertem-se os papis, o terapeuta representa o
papel da parte emocional disfuncional e o paciente, da parte racional funcional. Atravs deste
dilogo o paciente consegue perceber seus recursos para questionar suas reaes disfuncionais.
Tcnica da resoluo de problemas: a soluo de problemas um comportamento que, por meio
de manipulao de variveis, torna mais provvel o surgimento da soluo. definida tambm
como a resposta, ou o padro de respostas, resultante que altera a situao de forma a eliminar
ou reduzir sua natureza problemtica. Esta tcnica consiste em cinco etapas:
(1) orientao para o problema;
(2) definio e formulao do problema;
(3) levantamento de alternativas;
(4) tomada de decises;
(5) prtica da soluo e verificao do resultado.
Carto de enfrentamento: aps a identificao e o questionamento do sistema de crenas disfun
cionais, elaboramos com o paciente um carto para ser usado sempre que necessrio. Neste carto
estaro descritas as evidncias contrrias s crenas disfuncionais.

Aps o paciente identificar os pensamentos disfuncionais e question-los e modificar seu esquema


de crenas, entramos na etapa final do tratamento, denominada plano de preveno recada (Powell,
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno distmico 257

Abreu, Oliveira, & Sudak, 2008). Para esta etapa sero usadas todas as tcnicas que foram empregadas at
o momento, mas com o diferencial de visar a auxiliar o paciente na identificao de futuras situaes que
possam desencadear pensamentos disfuncionais e modific-los antecipadamente. Precisaremos diferenciar
o que o paciente entende por progresso e o que ele entende por perfeio. O quadro de melhora imaginado
pelo paciente pode apresentar caractersticas muito elevadas de melhora, ocorrendo frustrao e sofrimento
caso a evoluo no corresponda s expectativas. Mais uma vez, neste momento, recorremos tcnica do
continuum cognitivo, para ajudarmos o paciente a identificar sua evoluo teraputica.
O RPD preventivo tem a finalidade de servir como uma ferramenta em que o paciente perceba a
importncia de continuar praticando a sua mudana. O paciente identifica situaes futuras e realiza um
RPD com o seu sistema de crenas disfuncionais e um RPD com seu novo sistema de crenas. Atravs destes
dois registros reforada a importncia do plano de preveno recada.

CONSIDERAES FINAIS
A terapia cognitivo-comportamental tem evidenciado resultados satisfatrios ao longo do tempo.
Isto se deve ao processo integrador de tcnicas, que permite uma ampliao das estruturas de tratamento
propostas inicialmente.
Os transtornos em que encontram-se processamentos de informao fortemente enraizados, devido
cronicidade dos casos, como nos transtornos de personalidade e no transtorno distmico, por exemplo,
necessitam de um plano de tratamento diferenciado. Nestes casos, a estrutura bsica do modelo cognitivo-
comportamental mantida, mas com maior flexibilidade tanto no nmero de sesses necessrias, bem como
nas tcnicas empregadas.
Na terapia cognitivo-comportamental, a conceitualizao cognitiva, ou formulao de caso, a habi
lidade clnica mais importante de um terapeuta. Tal instrumento garante o entendimento das distores
cognitivas e dos comportamentos desadaptativos do paciente. Portanto, crucial que haja entendimento
cognitivo do paciente, a fim de que a terapia no se torne uma mera aplicao de um punhado de tcnicas
(Knapp & Rocha, 2003).
No transtorno distmico h a necessidade de nfase, nas etapas iniciais, tanto no processo de avaliao
como no processo psicoeducativo. Poderiamos entend-las como etapas fundamentais para a continuidade
e sucesso teraputico.
Para a reestruturao cognitiva, o terapeuta dever lidar com um dos pensamentos mais frequentes
nestes casos, a viso pessimista com relao mudana. E, sem dvida, a reintroduo do processo psico
educativo sempre que necessrio.
No processo de alta teraputica, o esforo dever estar centrado no plano de preveno recada,
principalmente para que o paciente exera as tcnicas que foram usadas ao longo do tratamento.
Embora haja necessidade de mais estudos que incluam pesquisas de avaliao da efetividade e da eficcia
do modelo cognitivo-comportamental para o tratamento de casos crnicos, entendemos que o modelo um
excelente recurso teraputico e com boa capacidade de alterar quadros clnicos com prognstico reservado.
258 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

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16

MODELO COGNITIVO'COMPORTAMENTAL DO
TRANSTORNO BIPOLAR
Jos Caetano DellAglio Jr.
Angela Leggerini de Figueiredo
Luciano Dias de Mattos Souza
Irani Iracema de lima Argimon

INTRODUO
Durante os ltimos cinco anos, o uso de intervenes psicolgicas no Transtorno Bipolar (TB) tem
crescido. A grande quantidade de pesquisas aponta para a necessidade de combinar intervenes psicolgicas
eficazes ao longo do prazo em que os medicamentos so usados para o tratamento do transtorno.
A despeito dos recentes e relevantes avanos na farmacoterapia e nas bases etiolgicas do TB, esta
condio permanece difcil de ser tratada, se tivermos em mente a recuperao funcional como objetivo
teraputico. Desta forma, a maioria dos pacientes experimenta somente um benefcio parcial com a terapia
medicamentosa - considerando a recuperao tanto sindrmica quanto funcional -, podendo, portanto,
beneficiar-se da combinao entre farmacoterapia e intervenes psicolgicas. De fato, o TB crnico e
debilitante. Mesmo durante adequado tratamento medicamentoso, ele caracterizado por altas taxas de
recorrncia e baixas taxas de remisso, com sintomas residuais difceis de lidar (Perlis et al., 2006), dificul
tando a obteno de remisso completa. Pacientes com TB permanecem por aproximadamente 47% do
tempo de suas vidas com sintomas, sendo a maior parte sintomatologia depressiva (Judd et al., 2002). A
depresso bipolar representa uma condio particularmente difcil de ser tratada.
Falta de aderncia ao tratamento outro problema substancial entre os pacientes com TB. Em um
artigo marcante, Colom e seus colaboradores (2000) mostraram que somente 60% dos pacientes bipolares
eutmicos eram totalmente aderentes ao tratamento. Isto pode ser devido parcialmente falta de insight,
desinformao e estigma associado doena bipolar. Outros fatores que levam ao resultado pobre e falta
de aderncia em caso de TB so a alta prevalncia de disfunes cognitivas permanentes ao longo de dife
rentes estados de humor e durante a remisso (Martnez-Arn, et ai, 2004a, 2004b, 2009), comorbidades
psiquitricas (Colom et al., 2004; Vieta et al.y 2001) e efeitos colaterais (Vieta, 2005). Finalmente, o fun
cionamento prejudicado do ponto de vista interpessoal e psicossocial pode persistir entre os episdios da
doena (Rosa et al., 2009) e afetar negativamente a qualidade de vida.
Tendo isso em mente, vrias abordagens psicolgicas clinicamente baseadas emergiram para cobrir
o hiato entre a eficcia terica e a efetividade real do tratamento de TB (Vieta & Colom, 2004; Vieta,
Pacchiarotti, Scott, Di Marzo, & Colom, 2005). Inicialmente, quatro tipos de intervenes psicossociais
pareceram ter alguma eficcia em prevenir recorrncia depressiva e manaca, estabilizar o curso da doena
ou melhorar o funcionamento a mdio prazo (um a dois anos): Terapia Cognitiva (TC) e outras tcnicas
262 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

cognitivas e comportamentais (Lam et al., 2003; Lam, Hayward, Watkins, Wright & Sham, 2005; Scott et
al., 2006; Ball, Mitchell, Corry, Skillecorn, Smith C Malhi, 2006), terapia interpessoal e do ritmo social
(Frank et al.y 2005), terapia focada na famlia (Miklovitz, George, Richards, Simoneau & Suddath, 2003; Rea
etal.y 2003), formas similares de Psicoeducao (PE) da famlia (Reinares etal., 2008; Miller, Keitner, Ryan,
Uebelaker, Johnson & Solomon, 2008) e psicoeducao de pacientes em grupo (Colom etal., 2003, 2009)
e outras abordagens colaborativas que tenham um componente de psicoeducao em sua proposta (Bauer
et ai, 2006; Simon, Ludman, Bauer, Untzer, & Operkalski, 2006). Os resultados de revises sistemticas e
metanlises confirmaram recentemente os benefcios de intervenes psicolgicas como tratamento adjunto
aos tratamentos farmacolgicos de manuteno na preveno recada de pacientes com TB (Scott, Colom,
& Vieta, 2007; Beynon, Soares-Weiser, Woolacott, & Duffy, 2008; Miklovitz, 2008).
Apesar das bases tericas dos modelos poderem ser diferentes, h uma considervel sobreposio
nos seus reais objetivos. Os objetivos principais da psicoeducao (conhecimento da doena, aumento da
aderncia, deteco precoce dos sinais de aviso, encorajamento de hbitos saudveis e evitar o abuso de
substncias) representam elementos centrais de todas as intervenes psicossociais adjuntas. Intervenes
psicossociais intensivas (terapia focada na famlia, terapia interpessoal e do ritmo social, terapia cognitivo-
comportamental) que incluam PE em alguma medida como parte de seu corpo so mais efetivas do que o
cuidado colaborativo com relao s taxas de recuperao de um episdio bipolar depressivo agudo aps
um ano (Miklovitz et ai, 2007). Atualmente, a maioria das diretrizes de tratamento inclui intervenes
psicossociais como tratamento de escolha para a depresso bipolar e como tratamento de manuteno para
o TB (Yatham et ai, 2009; Hirschfeld et al.y no prelo).

PSICOEDUCAO
A PE foi a primeira interveno a mostrar eficcia a longo prazo (cinco anos) no tratamento do
TB, sendo considerada como um treinamento de manejo da doena. No seu estudo de follow-up de cinco
anos, Colom e colaboradores (2009) viram que os pacientes em PE mostraram um tempo mais longo para
a recorrncia em relao aos pacientes sem PE, assim como aqueles demonstraram poucas recorrncias de
qualquer tipo de polaridade. Os pacientes em PE tambm ficaram menos tempo doentes, principalmente
devido ao menor tempo despendido em depresso, alm de o tempo em mania, hipomania e estados mistos
tambm serem diminudos, no caso dos pacientes em PE.
Um estudo bastante recente explorou o custo-benefcio a longo prazo em um perodo de cinco anos
aps PE entre pacientes bipolares (Scott et al.y 2009). A longo prazo, os pacientes usaram poucos recursos
de cuidado em sade mental, os custos tambm foram reduzidos, particularmente aqueles relacionados a
internaes.
Em outro estudo, Colom e colaboradores (2009), investigando o quanto PE mais medicao poderia
ser efetiva na subpopulao de pacientes com TB II, uma condio que comumente demonstra pouca
recuperao sindrmica e funcional, demonstraram evidncias preliminares da eficcia da PE em prevenir
recorrncia de qualquer tipo de episdio de humor, assim como um aumento na mdia dos nveis de fun
cionamento nesta subpopulao de pacientes com TB.
A PE vai alm de meramente passar informaes, pois a informao sozinha no tem efeito terapu
tico (Miklovitz et ai, 2007). A PE , sim, um treinamento comportamental baseado em informao que
objetiva prover os pacientes bipolares com uma abordagem terica e prtica para entendimento e manejo
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 263

das consequncias de sua doena, o que os permite mudar suas atitudes e crenas acerca da doena, dispo
nibilizando estratgias de enfrentamento especficas. A PE habilita os pacientes a colaborarem ativamente
com o terapeuta em alguns aspectos do tratamento.
Descreveremos aqui o modelo de PE que demonstrou os melhores resultados a longo prazo. o
protocolo de tratamento desenvolvido pelo Programa de Transtornos Bipolares de Barcelona, do Centro de
Pesquisa Mdica Stanley de Barcelona. Este programa envolve grupos de oito a doze pacientes eutmicos,
dirigidos por dois terapeutas (podendo ser psiclogos ou psiquiatras) treinados, num perodo de 21 semanas,
tendo os encontros uma durao de noventa minutos. Ele dividido em cinco partes (ou unidades), cada
uma tendo um objetivo subjacente. So elas:

Unidade 1- Conhecimento do transtorno


A Unidade 1 fundamental, pois seu objetivo dar ao paciente a informao bsica sobre o transtorno
bipolar. Ela precisa ser sempre a primeira porque introduzir conceitos que, mais tarde, sero absolutamente
necessrios para o programa de grupo. As sesses de conhecimento do transtorno so bastante interessantes
para os pacientes, pois, muitas vezes, eles reagem com surpresa a certos conceitos. Estas so sesses normal
mente mais abertas, nas quais os pacientes so convidados a dar sua opinio em relao ao tpico discutido.
A proposta desta abordagem proporcionar aos terapeutas alguma ideia sobre as crenas e atitudes dos
pacientes sobre o tema, a fim de focar quais pontos necessitam ser enfatizados e entender que prejuzos eles
tm com o transtorno, pois podem sentir muita culpa em relao a isso. Certos pacientes reagem s explica
es com resistncia. Neste caso, a melhor estratgia deixar os membros do grupo discutirem livremente
entre si os contedos da sesso, evitando que o terapeuta fique num papel de defensor do modelo mdico.
Um dos tpicos que vm tona nesta primeira unidade relacionado ao estigma, o preconceito social
contra transtornos mentais e o modo como os pacientes devem falar sobre seu diagnstico em seu crculo
social. Os pacientes devem ser bem cuidadosos e escolher corretamente a quem contaro sobre seu diagnstico.

Sesso 1 Apresentao e regras do grupo


-

Objetivo: o objetivo da Sesso 1 ter contato com o grupo e explicar as regras existentes a seus
membros. Estas regras so bsicas para o bom funcionamento do grupo e pretendem tambm
criar uma atmosfera que facilite a participao dos pacientes.
Procedimento:
Antes de comear a sesso, prepara-se a sala, colocando-se vrias cadeiras em crculo e razoa
velmente distantes umas das outras.
Em geral, os pacientes aguardam em uma sala de espera. Um dos terapeutas os traz at a sala,
de modo a entrarem todos juntos.
Aps os terapeutas se apresentarem como profissionais, o primeiro passo apresentar o pro
grama, seus objetivos, sua durao (21 sesses, durando noventa minutos cada) e os mtodos
que sero usados. Explica-se, tambm, o que um programa de psicoeducao no , ou seja,
que no uma interveno destinada a resolver problemas de infncia ou traumas, faz-los
colocar suas emoes na mesa, discutir conflitos intrapsquicos e nem meramente dividir
suas experincias.
264 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Aps essa etapa, explica-se, em detalhes, as regras do grupo, explica-se tambm que o
desrespeito de alguma destas regras poder levar excluso do paciente do programa de
psicoeducao. As regras so as seguintes:
Confidencialidade: os pacientes no devem discutir fora do grupo a identidade de outros
membros ou aquilo que falado durante as sesses.
Frequncia: a ida a todas as sesses obrigatria. A falta a cinco sesses leva excluso
sumria.
Pontualidade, esta fundamental para o curso normal das sesses.
Respeito: pede-se explicitamente aos membros do grupo para respeitarem as opinies de
outros participantes, mesmo que no compartilhem das mesmas idias.
Participao: altamente recomendvel aos participantes que revelem suas dvidas,
dividam suas experincias e aconselhem seus parceiros de grupo.
No h proibio relacionada ao encontro dos pacientes fora das sesses.
Aps explicar as regras em detalhe, comea-se uma roda de questes, mas no sem antes
perguntar se todos compreenderam as regras apresentadas.
Na primeira rodada, os terapeutas e os pacientes se apresentam. Os pacientes podem, alm de
nome, ocupao e disponibilidade, falar um pouco mais de si, comentando sobre trabalho,
lazer e famlia.
Na segunda rodada, faz-se um reforo para a lembrana dos nomes de cada um. Pode-se nesse
momento fazer um jogo em que o primeiro paciente da direita diz seu nome. O segundo dir
o seu nome mais o nome do anterior, e assim por diante at o ltimo.
Aps este jogo, encerra-se a sesso, geralmente com algum comentrio positivo, especialmente
se o jogo acima foi divertido. Finalmente, convida-se os pacientes para a prxima sesso.

Sesso 2-0 que transtorno bipolar?


Objetivo: o objetivo da Sesso 2 introduzir os pacientes no conceito de transtorno bipolar e des
fazer os numerosos mitos acerca deste, reforando a natureza biolgica do transtorno e tentando
superar o estigma social. Esta sesso frequentemente muito efetiva em combater os sentimentos
de culpa que muitos dos pacientes sentem, especialmente aqueles pacientes que nascem de um
foco psicolgico restrito ou vm de tratamentos de orientao dinmica.
Procedimento:
Comea-se a sesso, como sempre se deve fazer, com uma fase de aquecimento, onde podemos
simplesmente perguntar aos pacientes como foi sua semana, discorrer sobre quaisquer questes
que eles possam ter, descontrair e repetir o jogo dos nomes da sesso anterior. Desta forma,
o humor, na sala, ser prazeroso ao comeo da sesso.
A sesso pode comear com a seguinte frase: o TB resulta de uma mudana nos mecanismos
de regulao do humor. Esta frase pode ajudar os terapeutas a apresentar a natureza biolgica
do transtorno. Ento, pode-se comear a sesso, deixando claro aos pacientes que eles podem
interromper quando qualquer conceito no lhes ficar claro o suficiente.
Durante a sesso, pode-se desenhar em um quadro-negro um esboo do crebro, destacando
o sistema lmbico. Este gesto simples, seguido de comentrios sobre ele, tende a ser muito
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 265

til para esclarecer aos pacientes a causa de seu transtorno e desfazer alguns dos mitos cau
sadores de culpa, que quase sempre vm de paradigmas da psiquiatria e da psicologia que j
esto obsoletos ou de crenas populares. Obviamente, preciso explicar aos pacientes que
relacionar a etiologia do TB ao sistema lmbico uma simplificao excess iva, e que, durante
o programa, os aspectos biolgicos do transtorno sero vistos mais detalhadamente.
De maneira a introduzir o conceito de curso recorrente, til represent-lo graficamente
no quadro-negro por dois eixos - o eixo x, representando tempo, e o eixo y representando
mudanas de humor (D para episdios depressivos severos, d para sintomas depressivos de
leves a moderados, E para eutimia, m ou H para hipomania e A/para mania). Esta uma
tcnica que dever ser usada ao longo do programa - tcnica de grficos do humor - e que
deve ser explicada cuidadosamente tantas vezes quanto for necessrio, assegurando que cada
um entenda o significado do grfico.
Um exerccio til nesta sesso pode ser o de pedir aos pacientes para lembrarem e repetirem os
prejuzos e as punies que a sociedade aplica aos portadores de transtornos psiquitricos em
geral (somente pessoas fracas tm um transtorno, voc tem que superar isto sozinho, isto
acontece somente com pessoas que usam drogas). Escreve-se, ento, estas frases no quadro-
negro e para as analisar mais tarde. Este exerccio permite, por um lado, atacar o estigma
social trazido pelo transtorno, mas, por outro, ver alguns dos mais ntimos pensamentos que
os pacientes tm sobre o transtorno, tanto pelas frases que os terapeutas escrevem como por
aquelas que o resto do grupo traz. Pode-se apresentar uma lista das Dez mentiras sobre o
TB e, ento, discuti-las uma por uma.

A questo da hereditariedade, a qual introduzida pela primeira vez nesta sesso, tende a
preocupar os pacientes, pois muitos deles tm filhos ou desejam t-los. J que esta sesso no
tem este enfoque, deve-se dedicar somente algumas poucas frases ao assunto para acalm-los,
deixando para retomar o assunto durante a sesso sobre gravidez e aconselhamento gentico.
266 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Aps estes questionamentos, pede-se aos pacientes para lerem um material bibliogrfico sobre
o TB e sua relao com o sistema lmbico; tambm, pedimos para fazerem anotaes sobre
sintomas e ento encerramos a sesso.

Sesso 3 Fatores etiolgicos e desencadeantes


-

Objetivo: o objetivo bsico da Sesso 3 fazer os pacientes aprenderem sobre a natureza biolgica do
seu transtorno e, acima de tudo, aprenderem a distinguir entre o conceito causal do transtorno,
o qual deve ser enfatizado o tempo todo como sendo biolgico, e o conceito de desencadeante,
o qual pode ser tanto biolgico, como comportamental.
Procedimento'.
Apesar iniciar a sesso, como sempre deve ser feito, com uma discusso informal e reviso
de questes que possam ter vindo tona relacionadas ao material e contedos da Sesso 2,
deve-se cuidar para no permitir que a discusso seja muito longa, ou que se caia na armadilha
de responder questes gerais e sem finalidade sobre o transtorno que os pacientes possam
vir a perguntar.
Deve-se ento seguir para a apresentao do tpico do dia. Na Sesso 3, seria bastante til ter
algum tipo de slide ilustrativo ou desenho em que os pacientes possam ver uma representao
do crebro humano em que o sistema lmbico esteja claramente marcado, porque ser muito
importante na nossa discusso sobre as causas do TB. Se no h nenhum destes recursos
disponveis, pode-se desenhar um esboo do sistema lmbico no quadro-negro.
Deve-se usar o quadro-negro tambm para separar claramente as causas dos desencadeantes
em duas colunas. Pode-se iniciar a sesso perguntando-se aos pacientes quais eles pensam
que so as causas de seu transtorno, aproveitando para ver o que eles escreveram em casa a
esse respeito. comum os pacientes mencionarem um desencadeante em vez de uma causa,
como, por exemplo, eu tomei cortisona e me senti mal, ou minha esposa me deixou e eu
fiquei deprimido. Ns usaremos esta oportunidade para fazer a distino entre os conceitos
de causa e desencadeante.
Fazer um jogo de inverter causas e efeitos , normalmente, uma atividade muito til nesta
sesso.
Pode-se propor que o grupo discuta culpa versus responsabilidade, contrastando como pensa
mentos de culpa so inteis e improdutivos, e como so teis, por outro lado, os sentimentos
de responsabilidade.
Faz-se, ento, uma rodada de perguntas e, uma vez feita, terminar-se a sesso, dando material
para leitura e solicitando anotaes para casa.

Sesso 4 Sintomas I: Mania e hipomania


-

Objetivo: o objetivo da Sesso 4 fazer os pacientes terem conhecimento dos sintomas que fazem
parte de um episdio manaco ou hipomanaco. Agrupou-se mania e hipomania na mesma sesso
por causa de suas similaridades. De forma ideal, episdios mistos deveriam ser includos aqui,
porque, de um ponto de vista clnico e, acima de tudo, de um ponto de vista de impacto terapu
tico e psicossocial, episdios mistos lembram mais a mania do que a depresso. Os estados mistos
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 267

foram includos na Sesso 5, devido ao tempo restrito e ao fato de que no parece sensato tentar
explicar fases mistas antes de o paciente ter ouvido algo sobre mania e depresso. A proposta da
Sesso 4 no ensinar aos pacientes como detectar um episdio manaco ou hipomanaco, mas
simplesmente tentar mostrar-lhes o que um episdio manaco ou hipomanaco .
Procedimento:
Como sempre, comea-se a sesso informalmente, abrindo espao para questes sobre a
sesso anterior.
Aps este momento inicial de aquecimento, pode-se comear perguntando quantas pessoas
na sala sabem o que a palavra mania significa, porque, em cada idioma, ela pode ter um
significado diferente para esta palavra, o que pode fazer com que os pacientes fiquem mais
confusos do que muitos profissionais suspeitam (podemos comparar, por exemplo, o signi
ficado da palavra manaco com manitico). Pode-se trazer isto discusso: um paciente
que sofre de mania est manaco, no est manitico. Estas distines podem parecer muito
claras para ns, mas no o so para nossos pacientes, e sero decisivas para que entendam e
aceitem seus diagnsticos.
Pode-se continuar a sesso perguntando quantos na sala tiveram mania ou hipomania. Antes
que qualquer questo sobre o transtorno que os pacientes possam interpretar como indiscreta
seja feita, importante que se esclarea que eles no tm que responder, e que no sero
pacientes melhores ou piores se responderem. Isto far com que os pacientes no se sintam
invadidos em um aspecto ntimo que considerem embaraoso. Os pacientes que tenham feito
as anotaes em casa podem ler um pargrafo se desejarem.
Antes de comear a explanao sobre mania e hipomania, sugere-se que se faa uma rodada
para falar sobre os sintomas que os pacientes tm (Tabela 16.1) e que se anote todos os sin
tomas no quadro-negro. Se se notar que todos esto participando plenamente, sugere-se que
se deixe o processo prosseguir espontaneamente (ou seja, que os participantes falem um sin
toma, quando este vier mente, sem uma ordem particular). Por outro lado, se se notar que o
grupo est mal distribudo e h poucos participantes, ou que outros permanecem silenciosos,
o que normalmente acontece, deve-se direcionar o processo, comeando com o participante
nossa esquerda e seguindo no sentido horrio. Todos os pacientes devem dar um sintoma
de mania ou hipomania, e dando-se continuidade a esse procedimento tantas vezes quanto
necessrio, at que todos os sintomas sejam vistos exaustivamente. Se um paciente comete
um erro e d um sintoma de depresso, imediatamente o terapeuta deve corrigi-lo ou deixar
que o prprio grupo o corrija.
Apresenta-se, ento, o material da sesso.
Abre-se o perodo de questes e discusso.
Aps o material de leitura e a tarefa de casa ser entregue, encerra-se a sesso.
268 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Sesso 5 Sintomas II: Depresso e episdios mistos


-

Objetivo: o objetivo da Sesso 5 transmitir aos pacientes a ideia de que a depresso uma
doena mdica, demovendo-os das consideraes sociais pejorativas ou significados populares
associados ao termo que levam crena de que a depresso causada pelo que cerca a pessoa e
pode ser resolvida pela pessoa por si mesma, sem a necessidade de consultar um profissional ou
sem receber tratamento. Portanto, deve-se mostrar que a depresso uma doena que tem causas
biolgicas claramente definidas e geralmente requer tratamento farmacolgico. Deve-se insistir
na necessidade de diferenciar emoes normais de patolgicas.
Procedimento:
Para comear a sesso, faz-se uma rodada de perguntas sobre a sesso anterior.
uma boa ideia comear a sesso lendo alguns artigos novos (de jornais e revistas recentes)
que, de maneira imprpria, usam o termo depresso, algo que, infelizmente, no incomum.
H muitas manchetes na impressa como Grmio num perodo de depresso: cinco derrotas
seguidas ou Tesslia bastante deprimida aps ser eliminada do Big Brother Brasil. Convida-
se, ento, os pacientes a dar sua opinio sobre o uso que a imprensa no especializada faz
de termos psiquitricos, particularmente a palavra depresso. Isto dar uma oportunidade
para que se introduza o conceito mdico da depresso, que uma doena biolgica e no
necessariamente requer fatores desencadeantes para aparecer.
Mesmo que as causas e os desencadeantes do TB j tenham sido discutidas numa sesso
anterior (Sesso 3), seria uma boa ideia rev-los quando se fala de depresso, porque muitos
pacientes tendem a fazer atribuies psicognicas a suas depresses, algo que no ocorre
com a mesma frequncia com episdios manacos. Muitos pacientes bipolares acreditam
que sofrem de depresso nica e exclusivamente como um resultado de problemas que eles
esto tendo com seus pares ou problemas no trabalho. interessante dar aos pacientes outras
formas de olhar para isto: pode ser que o paciente no se torne depressivo porque ele perdeu
seu trabalho ou porque sua esposa o deixou, mas ele perdeu seu trabalho e sua esposa porque
estava deprimido.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 269

Outro assunto fundamental que os pacientes aprendeam a no necessariamente identificar


depresso como extrema tristeza. Muitos pacientes bipolares no se veem nas descries
clssicas popularizadas que caracterizam a depresso como um perodo de desesperana e
desespero, os quais so aspectos mais tpicos de depresso unipolar. Por outro lado, sabe-se
que a depresso bipolar caracterizada por alteraes que so mais comportamentais (apatia,
anergia, hiperssonia) do que cognitivas. Ento deve-se alertar os pacientes sobre a existncia
de depresso sem tristeza, porque, se os pacientes usam a tristeza depressiva como uma regra
padro, eles frequentemente procuraro ajuda muito tardiamente, quando, na verdade, j
esto deprimidos. Tristeza pode estar ou est usualmente presente, mas no uma condio
sine qua non de um episdio depressivo.
Pode-se continuar a sesso perguntando quantos na sala j tiveram depresso, dizendo a todos,
como sempre se deve fazer, que responder questo completamente opcional. Pode-se pedir
que voluntrios apresentem seus escritos na tarefa de casa. O terapeuta pode ficar surpreso
ao ver alguns dos pacientes bipolares dizerem que nunca estiveram deprimidos, mesmo que
provavelmente tenha documentado episdios de depresso em suas histrias. Eles dizem isto
por que se esqueceram de certos episdios ou porque, no caso de depresses mais comporta
mentais, os pacientes associam-nas com algum tipo de adoecimento fsico.
Aps isto, faz-se uma rodada de perguntas aos pacientes sobre sintomas de depresso (Tabela
16.2), escrevendo-os no quadro-negro. Novamente deve-se usar as expresses trazidas por
eles, assim como os termos clnicos dados por eles.
O prximo passo, aps ter-se completado a lista de sintomas, explicar em detalhes em que
consiste cada sintoma, colocando nfase especial em diferenci-los de variaes no patolgicas
de humor. Ento, por exemplo, se se estiver falando de anedonia, pode-se comentar que,
obviamente, haver dias em que atividades prazerosas so menos aproveitadas sem se estar em
depresso, mas que a anedonia se refere inabilidade de uma pessoa de aproveitar qualquer
atividade e que, em qualquer situao, mais fcil observ-la se ela estiver acompanhada de
outros sintomas. Assim como sobre a fadiga deve-se comentar que a fadiga de uma pessoa
depressiva no est associada a qualquer esforo, diferente de qualquer fadiga normal que
ocorra aps uma pessoa estar ativa fisicamente. Tristeza , tambm, uma emoo normal, que
pode ser um sintoma de depresso e, quando isto acontece, ela geralmente desproporcional
a qualquer estmulo e no muda ou fica melhor. O nico sintoma que no uma continuao
da normalidade a ideao suicida e, portanto, pode ser considerada, sozinha, como um
indicativo de episdio depressivo.
No final da sesso, abre-se espao para discusso. Muitos pacientes querem explicar como
eles se sentiram quando estavam deprimidos, porque, pela primeira vez em suas vidas, eles
sentem que esto no lugar certo: eles esto com pessoas como eles que sofreram em seus
ntimos a mesma coisa que o resto deles, o que algo que no acontece quando esto com
seus terapeutas.
270 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Sesso 6 Evoluo e prognstico


-

Objetivo: o objetivo da Sesso 6 focar a caracterstica crnica e recorrente do TB, assim como
enfatizar a diferena entre causa e desencadeante, e lembrar o paciente do carter cclico do trans
torno baseado na tcnica do grfico de humor, a qual o paciente precisa dominar ao final da sesso.
Procedimento:
Antes de cada sesso, d-se aos pacientes todas as explicaes detalhadas de como fazer o
grfico de humor na vida e seis ou sete exemplos inventados, os quais sero usados durante a
sesso. Esta documentao pode ser deixada na cadeira de cada paciente ou pode ser entregue
quando eles entrarem para a sesso.
Inicia-se a sesso, como sempre, convidando os pacientes a fazerem questionamentos sobre
o contedo do encontro anterior. Como o encontro anterior foi sobre depresso, no ser
surpresa se seus contedos tenham causado preocupao em certos pacientes e tenham
feito com que relembrassem, durante a semana, experincias desprazerosas e traumticas
de episdios depressivos. Se se suspeitar de que isto possa ter acontecido, o terapeuta deve
estar aberto a mudar completamente o contedo da sexta sesso e deix-lo para a prxima
semana, focando trabalhar com as emoes negativas geradas no encontro anterior. Mesmo
que seja desejvel conduzir o programa como planejado, preciso lembrar que o principal
objetivo no transmitir conhecimento, mas prevenir recadas e, para esta proposta, pode
ser bastante til dedicar mais do que uma sesso a tpicos particularmente delicados, como
a experincia de uma depresso.
Pode-se dizer aos pacientes que hoje ns iremos fazer algo diferente: ns iremos aprender a
representar nosso transtorno graficamente. Este ponto , normalmente, interessante para eles.
Usando o quadro-negro, explica-se aos membros do grupo como um grfico de humor na
vida feito.
Para comear dando exemplos da aplicao desta tcnica, primeiramente se explica os quatro
tipos de TB (tipo I, II, ciclotimia e transtorno bipolar sem outra especificao), deixando
claras as diferenas entre eles e os representando graficamente (Figura 16.1).
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 271

Depois, apresenta-se um exemplo inventado, pedindo ajuda ao grupo para criar este grfico.
Eles iro sugerir os incidentes (episdios, desencadeantes, consequncias, tratamentos) sofridos
pelo paciente virtual, o qual, por seu turno, pode servir de checagem para at qual ponto os
pacientes entenderam os contedos das sesses anteriores.
Depois, os exemplos que colocamos nos documentos distribudos so revisados. Os pacientes
se responsabilizam por explicar o que eles viram nos grficos de humor da vida. interessante
incluir nestes exemplos uma variedade de casos.
Muitas das questes includas na documentao da sexta sesso j apareceram durante as
explicaes sobre os grficos de humor na vida. Contudo, completa-se a informao com um
breve grfico durante aproximadamente vinte minutos.
Pede-se, ento, aos pacientes que queiram, que faam um grfico de seus prprios casos, ou
um inventado. Aqueles que decidirem preparar grficos de seus prprios casos podem recorrer
a anotaes anteriores ou a prescries mdicas e completar as informaes com dados obtidos
de pessoas confiveis.
preciso avisar os pacientes que fazer seus prprios grficos um trabalho de emoes
intensas, que implica trazer coisas do passado, de modo que podem abandonar o exerccio
imediatamente, caso comecem a se sentir desconfortveis, dando-lhes a oportunidade de
complet-lo em uma sesso individual com o terapeuta.
Aps a rodada de questionamentos, os materiais e as tarefas para casa so entregues e termina-
se a sesso.

Unidade 2

Aderncia medicamentosa
Aumentar a aderncia medicamentosa deve ser um dos principais objetivos de qualquer interveno
psicolgica para o TB, j que o problema de baixa aderncia certamente a pedra fundamental da pouca
evoluo de muitos pacientes. O problema srio se considerarmos que praticamente todos os pacientes
bipolares pensam seriamente pelo menos uma vez na vida em abandonar o tratamento e no arriscado
afirmar que mais da metade dos pacientes para de seguir o tratamento prescrito sem nenhuma indicao de
seus psiquiatras, mesmo nos perodos de eutimia. Por outro lado, a suspenso do tratamento a causa mais
comum de recada entre pacientes bipolares e, de fato, o risco de hospitalizao quatro vezes mais alto entre
os pacientes que no aderem completamente ao tratamento de manuteno. A mortalidade, especialmente
por suicdio, tambm mais alta entre os pacientes no tratados. Essas consideraes e as altas taxas de baixa
aderncia relatadas em populaes bipolares levam-nos a fazer grandes esforos no sentido de melhorar a
aderncia dos pacientes ao tratamento. Para tanto, apropriado que at sete sesses sejam dedicadas a este
tpico no programa.

Sesso 7 - Tratamento I: Estabilizadores de humor


Objetivo: o objetivo da Sesso 7 informar os pacientes sobre os vrios tipos de estabilizadores
de humor, suas diferenas e indicaes especficas e suas vantagens e efeitos colaterais. muito
272 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

importante no ignorar esta ltima parte, pois os pacientes podem sentir-se trados se se falar
somente dos aspectos positivos do tratamento farmacolgico. O objetivo final desta sesso e da
Unidade 2 inteira aumentar a aderncia.
Procedimento:
Aps conversa inicial, pede-se que voluntrios apresentem seus grficos de humor na vida ou
aqueles que foram inventados por eles. Espera-se que uma apresentao com comentrios de
um grfico de humor na vida tome cerca de quinze minutos, de modo que aconselhvel
realizar, no mximo, duas apresentaes por sesso.
A seguir, pode-se comear a discutir o tpico da sesso. Levando-se em considerao que esta
a primeira sesso dedicada a drogas, precisa-se, primeiramente, responder a uma srie de
questes e medos que os pacientes tm sobre drogas psicotrpicas, deixar bem claro que drogas
psicotrpicas no so aditivas - exceto os benzodiazepnicos, se no usados adequadamente,
que eles no fazem uma lavagem mental ou destroem a mente, que a maioria deles no
estimulante, que no so drogas para pessoas fracas e que sua proposta no , em nenhuma
circunstncia, substituir a vontade de quem os toma. Assim, atacamos de frente e de uma vez
todo o mito negativo que cerca as drogas psicotrpicas.
Ao entrar para a sesso, os pacientes j tero entregado suas tarefas de casa sobre estabilizadores
de humor. Enquanto um dos coterapeutas est conduzindo o grupo durante a apresentao
dos grficos de humor, o outro j deve ter marcado as anotaes mais importantes nas tarefas
de casa dos pacientes a serem discutidas durante a sesso (sempre mantendo o anonimato
dos comentrios).
preciso iniciar diferenciando claramente para qu um estabilizador de humor e um anti-
depressivo ou antimanaco so bons, devendo-se enfatizar especialmente as propriedades
preventivas dos estabilizadores de humor.
Pode-se continuar a sesso perguntando quais pacientes tomaram algum estabilizador de
humor em qualquer perodo de sua vida e, baseados nisso, preparar uma tabela de frequncia
no quadro-negro. Isto servir para os membros do grupo realmente entenderem que todos os
pacientes bipolares tomam algum tipo de estabilizador de humor, que o tratamento combinado
com vrios estabilizadores de humor bastante frequente e que, na prtica, este tratamento
diferente para cada paciente, ou seja, individualizado. Essa personalizao contradiz o mito
antipsiquiatria, o qual diz que os clnicos tratam os pacientes como nmeros. Paraos tera
peutas, pode ser til saber qual o estabilizador de humor mais comumente usado entre os
membros de certo grupo e, ento, adaptar a abordagem para suas necessidades especficas.
Pode-se escrever listas de efeitos colaterais no quadro-negro e discutir sua frequncia e sua real
severidade, passando certos truques de como tornar estes efeitos mais tolerveis (por exemplo,
mudando a dieta para pacientes que sofrem de diarria causada pelo ltio). extremamente
proveitoso deixar os pacientes dividirem seus truques, ficando o terapeuta parte da discusso
(porque o paciente no consideraria verdade um exemplo muito prtico vindo de algum
que, por exemplo, nunca tenha sofrido de tremor).
Depois apresenta-se o material da sesso e comea-se uma rodada de questes e discusso.
Encerra-se a sesso entregando o material e a tarefa de casa, lembrando o grupo que os pacientes
que desejarem, podem apresentar seus grficos de humor na prxima sesso.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 273

Sesso 8 Tratamento II: Drogas antimania


-

Objetivo: o objetivo da Sesso 8 dar ao grupo informao atualizada sobre o tratamento farma-
colgico das fases manacas e hipomanacas de modo a aumentar a aderncia dos pacientes nestas
fases, que normalmente deficiente.
Procedimento:
Como sempre, inicia-se a sesso com uma breve conversa informal. Depois, pede-se a dois
voluntrios que apresentem seus grficos de humor da vida.
A seguir, pergunta-se aos pacientes sobre o uso de drogas antimanacas; sobre a indicao
(voc se lembra em que momento foram prescritos?, estava numa fase manaca ou depres
siva?) e sobre aderncia ao tratamento (quantos de vocs pararam de tomar sem o mdico
lhes indicar?).
Neste ponto, os pacientes provavelmente j iniciaram o tpico de drogas antimania e suas
vantagens e inconvenincias, e os terapeutas podem iniciar a apresentao de todo o material.
De tempos em tempos, interrompe-se a explanao para perguntar aos pacientes sobre efeitos
colaterais de certa droga, se eles j tomaram, fazendo nossa apresentao mais interativa.
Muda-se, ento, para uma fase de questes e discusso e, aps a entrega de material e tarefa
de casa, encerramos a sesso.

Sesso 9 Tratamento III: Antidepressivos


-

Objetivo: o objetivo da Sesso 9 informar ao grupo sobre tratamento farmacolgico de fases


depressivas e mistas. Como j aconteceu na seo clnica, na sesso de depresso, a informao sobre
fases mistas includa por razes puramente logsticas, de disponibilidade de tempo, apesar de o
tratamento de fases mistas ser mais parecida com o tratamento de mania do que o de depresso.
Procedimento:
Como na ltima sesso, inicia-se com uma conversa informal, aps a qual pede-se a dois
voluntrios que apresentem seus grficos de humor.
Aps terminar a apresentao dos grficos, pergunta-se aos pacientes qual eles acreditam
ser a conduta a adotar em uma eventual depresso, qual sua opinio sobre o uso de vrios
antidepressivos, e sobre a aderncia ao tratamento e o que eles pensam sobre o possvel papel
de um tratamento psicolgico. Novamente, pode-sse fazer uma lista de frequncia de uso de
antidepressivos no quadro-negro, como foi feito nas duas sesses anteriores.
Antes de comear a explicar em profundidade o tratamento da depresso, deve-se insistir na
diferena entre depresso e tristeza como uma emoo normal, e especificar que tristeza, como
qualquer outro humor normal, no pode e no deve ser tratada, pois no uma doena.
Ento, apresenta-se o material da sesso.
A sesso encerrada, como sempre, aps a rodada de questes e discusso, seguida da entrega
de material e tarefa de casa.
274 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Sesso 10 Nveis plasmticos dos estabilizadores de humor


-

Objetivo: o objetivo da Sesso 10 o de fazer com que o paciente entenda a necessidade de testes
peridicos para determinar os nveis sricos. Muitos pacientes no fazem esses testes regularmente,
ou porque eles se esquecem, ou porque no entendem sua importncia ou porque tm medo de
agulhas. Outros, ao contrrio, superestimam a necessidade ou a utilidade desses testes e lhes do
valor diagnstico ou prognstico relacionados evoluo de seu transtorno. Esta dcima sesso
pretende focar e reforar a importncia de determinaes sricas dos estabilizadores de humor.
Procedimento:
Como na ltima sesso, iniciaremos a sesso com uma conversa informal aps a qual se pede
a dois voluntrios que apresentem seus grficos de humor.
Aps terminar a apresentao dos grficos, pode-se comear perguntando aos pacientes
quantos deles tomam ltio, valproato e carbamazepina, e quantos deles j fizeram dosagens
sricas nos ltimos seis meses. Se nem todos o fizeram, deve-se perguntar o porqu. Mais
tarde, pode-se perguntar o quanto eles sabem por que precisam de determinaes regulares
de seus nveis plasmticos de estabilizadores de humor e revisaremos a tarefa de casa.
Apresenta-se, ento, o material da sesso e abre-se a rodada de questes e discusso.
Entrega-se, ento, o material e a tarefa e encerra-se o encontro.

Sesso 11 - Gravidez e aconselhamento gentico


Objetivo: esta sesso especialmente endereada s pacientes mulheres, j que seu objetivo atacar
a relao problemtica entre drogas psicotrpicas e gravidez. A mensagem fundamental da sesso
que, em qualquer circunstncia, a paciente precisa sempre consultar o psiquiatra e o ginecologista
antes de decidir ficar grvida, de modo a ter a todo o tempo um controle.
Procedimento:
Como sempre, a sesso deve ser iniciada com uma breve conversa informal. Depois, pede-se
que dois voluntrios apresentem seus grficos de humor da vida.
Pode-se perguntar quantas mulheres tm filhos e qual foi a atitude de seus psiquiatras durante
a gravidez. Geralmente, isto til para introduzir o tpico.
Deve-se mediar o debate sobre se uma pessoa com TB pode ter ou no a responsabilidade
implicada no papel de pai ou me, e sobre o que significaria para cada um se seu filho tivesse
TB. Pode-se obter inspirao nas tarefas de casa dos pacientes. Pode-se permitir que este
debate tome a maior parte do tempo da sesso, j que, no final, a aceitao do transtorno
um assunto crucial.
Depois apresenta-se o resto do material, entregando-o com a tarefa de casa, e encerra-se a sesso.

Sesso 12 Psicofarmacologia versus terapias alternativas


-

Objetivo: muitos pacientes bipolares procuram ajuda de tratamentos alternativos (homeopatia,


naturopatia, terapias esotricas etc.) e de profissionais paracientficos (clarividentes, conselheiros
espirituais ou curandeiros), em muitos casos ignorando as diferenas de eficcia e evidncia
entre o tratamento mdico do transtorno e os tratamentos alternativos. O objetivo desta sesso
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 275

explicar aos pacientes qual a diferena, quais passos so seguidos em um tratamento antes
de sua aprovao e porque certas supostas terapias alternativas no funcionam no caso do TB.
Procedimento:
Se ainda houver pacientes voluntrios para apresentar seu grfico de vida, deve-se dedicar os
primeiros vinte ou trinta minutos para at dois casos.
Diferentemente das sesses anteriores, na Sesso 12 esta no iniciada por uma apresentao
com uma questo aberta aos pacientes. Como a maioria da populao geral no sabe como
o mtodo cientfico funciona e o que um estudo clnico, inicia-se a sesso explicando estes
dois assuntos. Isso permitir que se faa referncias constantes ao carter cientfico ou no
cientfico de certo tratamento durante o debate, aps apresentar o material da sesso, sem ter
que interromper de modo a esclarecer estes termos a nossos pacientes.
Com base no material da tarefa de casa, inicia-se a discusso entre pacientes sobre o papel
das terapias alternativas no TB.
Pode-se escolher revisar os tratamentos alternativos um a um ou todos ao mesmo tempo.
Em todo caso, possvel fazer uma distino entre aqueles que so somente incuos e aqueles
que so danosos.
Apresenta-se o material.
Entrega-se o material para a prxima sesso e a tarefa de casa, encerrando, a seguir, a sesso.

Sesso 13 Riscos associados suspenso do tratamento


-

Objetivo: a baixa aderncia um problema que afeta todas as disciplinas mdicas, principalmente
a psiquiatria. No caso dos pacientes bipolares cujo conhecimento do transtorno est alterado, a
baixa aderncia um dos problemas mais frequentes e a principal causa de recorrncia. Esta sesso,
que fecha a unidade de melhora da aderncia, desenhada para fixar os contedos da unidade e
fazer os pacientes entenderem o risco de recada associado ao abandono do tratamento.
Procedimento:
Aps a conversa inicial ou de aquecimento, alguns grficos de humor apresentados pelos
nossos pacientes so revisados, especialmente de casos nos quais o paciente abandonou o
tratamento em qualquer ponto. Usa-se isso para analisar o que acontece aps o abandono
do tratamento, o que, em geral, uma recorrncia. Se no se tiver grficos suficientes ou
se a baixa aderncia no for um fator relevante em qualquer um deles, pode-se usar outros
exemplos.
Esta outra daquelas sesses que geram grande interao entre os pacientes. Sempre haver
algum paciente que justificar a no aderncia. Novamente ser muito positivo se no for o
psiclogo ou o psiquiatra quem aparecer para defender a necessidade de tomar medicao,
mesmo que, obviamente, ele j tenha mostrado sua posio ao grupo; apropriado que os
pacientes aconselhem-se sobre boa aderncia.
Esta sesso e outras anteriores so propcias para confisses dos pacientes sobre baixa aderncia,
o que muito positivo, tanto para os pacientes, que falam aberta e sinceramente, quanto
para seus colegas de grupo. Se acontecer, tentar-se- fazer que os pacientes expliquem suas
razes sem serem interrompidos pelo restante do grupo, e o terapeuta no dever adotar, sob
276 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

quaisquer circunstncias, uma atitude crtica aberta. A primeira reao do terapeuta precisa
sempre ser de agradecimento ao paciente por sua sinceridade e por mostrar confiana ao expor
tanto para os terapeutas como para os membros do grupo um problema to significativo. O
terapeuta precisa dar- lhes a sensao de que entende as razes para abandonar o tratamento,
mas, ao mesmo tempo, dar um aviso do risco que isto traz e recomendar que eles entrem em
contato com seus psiquiatras imediatamente. altamente positivo encorajar os pacientes que
abandonaram seus tratamentos em algum ponto a dividir suas experincias com o grupo.
Antes de rever o material da sesso, pode ser muito til propor um exerccio que consiste em
fazer uma lista, com a ajuda dos pacientes, das possveis razes que levam uma pessoa com
TB a abandonar o tratamento. Como sempre, pode-se usar o quadro-negro para esta lista.
Se se pensar que apropriado, pode-se usar alguns tipos de grficos para ilustrar a complexi
dade dos fatores associados baixa aderncia.
H tambm um tipo de rodada de participao que extremamente til para os pacientes e,
ao mesmo tempo, prazerosa: esta a rodada de truques para no esquecer a medicao ou,
em outras palavras, como cada paciente organiza sua tomada diria do tratamento prescrito.
Este exerccio ajuda os terapeutas a aprender novos mtodos de melhorar a aderncia e iden
tificar os pacientes cujo padro farmacolgico pobremente organizado e que, portanto,
esto sob alto risco de recada. Ao final do processo de psicoeducaosesso, os pacientes
avaliam esta rodada como um exerccio muito interessante e muito til, e muitos deles
comentam que ele mudou o modo como eles tomam sua medicao. apropriado deixar
que os pacientes se aconselhem sobre como tomar a medicao, porque, j que os terapeutas
no tomam medicaes cronicamente, eles no podem atingir o modelo desejado.
extremamente importante para cada paciente encontrar seu prprio modo de tomar a medi
cao; contudo, os pacientes mais aderentes no necessitaro de truques para se organizarem.
O objetivo bsico desta sesso fazer com que os pacientes associem a baixa aderncia s
recadas, e, de modo a alcanar esta associao, ser preciso dar muitos exemplos. Em geral,
os pacientes do seus prprios exemplos espontaneamente.
Aps a reviso, o material dado aos pacientes com a tarefa de casa e encerra-se a sesso.

Unidade 3

Evitando abuso de substncias


Praticamente metade dos pacientes bipolares, especificamente 46%, preenche os critrios do DSM-IV
para abuso ou dependncia de lcool. De acordo com os dados do Epidemiologic Catchment Area (ECA),
o risco de um paciente bipolar ter alguma dependncia de droga mais de seis vezes maior do que o da
populao geral e um pouco maior ainda se contarmos s os bipolares tipo I. Um em cada trs bipolares
apresenta algum problema de abuso de substncia como uma comorbidade. Deve-se lembrar que o mero
consumo de lcool, maconha ou outras substncias, mesmo no atingindo quantidades abusivas, pode agir
como um desencadeante para novos episdios. Portanto, o objetivo deste programa evitar o consumo destas
substncias de modo a controlar um fator desencadeante potencial. Para atingir este objetivo, no somente
se dedicar a sesso s substncias tradicionalmente consideradas txicas, mas um tempo considervel ser
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 277

resevado para alertar nossos pacientes sobre o mal uso de caf, porque muitos deles tendem a beb-lo exces
sivamente e, s vezes, us-lo como estimulante para compensar seus sintomas depressivos subliminares. Este
comportamento obviamente implica risco, especialmente por causa do seu impacto na qualidade do sono. A
maioria dos pacientes no est ciente desse risco e atribue uma excessiva variabilidade interindividual a ele
(o caf no me afeta, porque eu continuo dormindo adequadamente). muito importante, ento, alert-
los durante o programa no apenas sobre os riscos de abuso, mas tambm os riscos do consumo incorreto.
Por outro lado, importante reforar as quatro formas clssicas de interferncia entre consumo de
substncia e TB, pois este aspecto pode ajudar os pacientes a entenderem melhor seu problema de consumo:
1. Muitos pacientes iniciam o consumo drogas como uma forma de automedicao, procurando
aliviar alguns de seus sintomas. Eles consomem cocana por sua falta de energia ou apatia depres
siva, assim como opioides, lcool ou cnabis para ansiedade etc. Neste caso, preciso avisar os
pacientes que o consumo destas drogas piora o quadro do transtorno.
2. O consumo de drogas um poderoso desencadeante de novos episdios e, apesar de nem todas
as drogas terem o mesmo risco, essencial alertar os pacientes sobre este ponto.
3. Alm disso, as drogas podem mascarar os sintomas afetivos e poluir ou embaar sua apresen
tao, levando confuso diagnostica.
4. Para convencer aqueles pacientes cujo consumo crnico de pequenas quantidades de drogas
no induz a novos episdios, importante usar o argumento irrefutvel da piora da evoluo do
transtorno a mdio prazo.
A importncia de evitar o consumo de drogas para melhorar a evoluo do TB est presente ao longo
de todo o programa.

Sesso 14 - Substncias psicoativas: Riscos no TB


Objetivo: o objetivo da sesso o de fazer com que os pacientes tomem conhecimento do risco,
no das drogas pesadas (se, de fato, a distino entre drogas pesadas e leves faz algum sentido),
mas de drogas de uso dirio, como caf e lcool. Este conhecimento crucial, porque o nmero de
bipolares que usa cafena muito alto e a maioria deles no v isto como um problema, apesar de
seus efeitos no sono e as patologias comrbidas, que so muito comuns no TB, tal como ataques
de pnico, serem bastante bvias.

PROCEDIMENTO:
Enquanto o terapeuta fala informalmente aos membros do grupo, um dos coterapeutas pode
escrever no quadro-negro a seguinte lista:
Bebidas alcolicas
Maconha
cidos
Cocana
Anfetaminas
Bebidas energticas
Bebidas tipo cola
Caf
Ecstasy
278 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Uma vez que a conversa informal seja finalizada, coloc-se a seguinte questo abertamente a
todo o grupo: quais das substncias listadas no quadro-negro voc pensa ser potencialmente
perigosa para uma pessoa sofrendo de TB? A maioria dos pacientes ir excluir algumas das
substncias da lista, geralmente caf e refrigerantes tipo cola, mas, s vezes, vinho e cerveja,
e at mesmo marijuana. A mensagem bsica da sesso que todos os itens da lista so subs
tncias com potencial para abuso e dependncia, portanto proibidas para algum com TB.
fundamental comear batendo fundo com esta mensagem, apesar de que os detalhes sero
dados ao longo da sesso.
Esta mensagem provavelmente dar origem a um debate caloroso entre os pacientes, o que se
deseja que acontea realmente, e deve-se deixar que flua neste sentido, somente se adicionando
pequenas notas tcnicas de nossa rea de conhecimento.
O debate normalmente confuso, porque os pacientes tendem a misturar dados de vrios
tipos de drogas. Uma boa maneira de apresentao dividir a lista em grupos de diferentes
drogas, deixando um determinado perodo de tempo para cada grupo (lcool, vinte minutos;
marijuana, dez minutos, etc.).
Esta distribuio de tempo vai variar bastante de acordo com o grupo em questo.
A discusso em relao ao caf sempre precisa ser iniciada pelosterapeutas, pois a maioria
desconhece os danos causados por ele em pacientes com TB. Deve-se enfatizar que no algo
inocente, pois o caf um potencial indutor de hipomania e ansiedade, e porque frequen
temente abusado por essa populao de pacientes. No incomum que se tenha pacientes
nos grupos que desenvolveram uma clara dependncia de cafena, a qual geralmente no foi
diagnosticada.
E quanto nicotina, usualmente se a ataca se h fumantes no grupo, o que normalmente o
caso. Sabe-se atualmente que dependentes de nicotina bipolares tm mais episdios depres
sivos que os no bipolares. Portanto, encoraja-se os pacientes a cessarem seu uso de cigarros,
alm, obviamente, de alertar para os outros riscos clnicos desta substncia para a sade geral.
Abre-se, ento, espao para que o grupo faa uma rodada de questes e encerra-se a sesso
aps a distribuio de material e das tarefas de casa.

Unidade 4

Deteco precoce de novos episdios


A Unidade 4 dedicada a ensinar aos pacientes como identificar uma recada, como agir pronta
mente de acordo com um ponto de vista comportamental e como providenciar uma droga de emergncia
no plano de tratamento.
O programa para identificar sinais precoces consiste em trs passos. Destes, o primeiro e o segundo
so geralmente trabalhados durante o programa de grupo, enquanto o terceiro passo normalmente requer
interveno individual, apesar de no ser essencial em todos os casos.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 279

Passo 1: Informao sinais de recada frequentes


O objetivo didtico, feito para ensinar aos pacientes quais so os sinais de alerta mais comuns
tanto de depresso como de mania ou hipomania.
Isto feito em grupo, geralmente na sesso correspondente (Sesso 15 para hipomania e Sesso
16 para depresso), apesar de ser possvel lidar com o assunto nas Sesses 4 e 5, correspondentes
aos sintomas.
O primeiro exerccio do Passo 1 consiste em fazer uma lista de sinais de alarme de um tipo par
ticular de episdio, a qual deve ser compilada durante uma rodada para comentrios, que so
escritos no quadro-negro. Se se acreditar que o grupo no est preparado para a tarefa, pode-se
oferecer uma lista de sintomas em vez de uma lista de sinais, pedindo-se, ento, para que os
pacientes escolham quais sintomas poderam agir como sinais de recada.
Discute-se, ento, com o grupo os sinais de alarme que forem considerados duvidosos. Como
sempre, melhor facilitar e deixar que o grupo discuta.
Uma vez que se tenha a lista definitiva, segue-se para o Passo 2, pedindo aos pacientes que esco
lham quais dos sinais de recada comuns no so teis para seu caso particular e que faam uma
lista individual daqueles que acham teis. Normalmente, pede-se aos pacientes que preparem sua
lista em casa, revendo-a na prxima sesso.

Passo 2: Individualizao Identificao dos prprios alertas ou alertas operacionais


O objetivo deste passo individualizar, adaptar a informao do Passo 1 para cada caso. Tenta-se
fazercom que os pacientes identifiquem quais sinais de alerta aparecem regularmente em cada
tipo de episdio.
Para tornar o Passo 2 acessvel e til para os pacientes, preciso incorporar a figura do aliado:
cada paciente precisa apontar um ou mais aliados - uma pessoa, ou pessoas, confivel que possa
ajudar na identificao precoce de um episdio e com uma rpida interveno. Um aliado, ou
pessoa de suporte (ou um fiel da balana), precisa ter as seguintes caractersticas:
Ter suficiente conhecimento do TB.
Ter contato praticamente dirio com o paciente (contato telefnico basta).
No ter relao conflitiva com o paciente, para que os sintomas no possam ser usados como
arma ou mal usados de algum modo.
aconselhvel que o paciente, com a ajuda do aliado, trabalhe em casa numa lista de sinais de
alerta que sero teis a ambos.
importante que a lista contenha no somente sinais de alerta, mas tambm uma definio
operacional ou um exemplo prtico.
Cada paciente deve decidir quais sinais de alerta so teis para si, dependendo de seu tempera
mento, personalidade, circunstncias e ambiente.
importante ensinar ao paciente quais caractersticas podem tornar-se sinais de alerta.
Um sinal de alerta vlido precisa:
Ser regular para todos os episdios: isso significa que precisa sempre se repetir claramente em
todos os episdios de mesmo tipo.
280 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Ser facilmente identificvel: no se deve escolher sinais de alerta que o paciente tenha dificul
dades em identificar claramente. Recomenda-se selecionar comportamentos como sinais de
alerta e evitar selecionar pensamentos ou emoes.
No levar a discusses: exclui-se como vlidos quaisquer sinais de alerta que possam levar a
discusses entre o paciente e o aliado.
Escalao de sintoma: sinais de alerta que no se apresentam at que o episdio j tenha
avanado no so teis, nem so eles que indicam que o episdio pode aparecer totalmente
em poucas horas.

Passo 3: Especializao Prdromos de prdromos ou sinais de alerta precoces


Como o nome sugere, neste passo o paciente reivindica especializao em seu prprio caso,
alm dos conhecimentos de seus prprios sinais de recada. O ponto identificar os sinais que
precedem os sinais de alerta - alertas dos alertas.
Este tipo de sinal precoce normalmente consiste em uma mudana comportamental ou cognitiva,
ou uma percepo qualitativamente diferente. usualmente pessoal para cada indivduo, e rara
mente se repete em dois pacientes diferentes. Estas mudanas no so patolgicas per se, mesmo
no sendo um alarme em um paciente, ainda assim so patognomnicas para outro.
Sinais de alerta precoces podem ser de vrios tipos:
Alerta sintoma: o tnue aparecimento de uma mudana comportamental que, com o tempo,
pode dar origem a um sinal de alerta ou a um sintoma.
Mudanasperceptuais: estas mudanas no so mudanas na percepo sensorial, o que seriam
sintomas de fato, mas discretas mudanas, por exemplo, em como as cores so vistas (geral
mente percebidas como mais brilhantes no incio de uma hipomania). Este tipo de sinal de
alerta extremamente confivel em alguns pacientes.
Mudanas comportamentais no associadas a sintomas: apesar de menos frequentes, ou, no
mnimo, difceis de detectar, estas mudanas so quase sempre previsveis e podem acontecer
no comportamento, sem valor sintomtico aparente, mas so repetidamente associadas ao
comeo de um episdio. Alguns pacientes, por exemplo, mudam sua marca de cigarro, o
modo como respondem ao telefone, o jornal que sempre compram ou a rota que tomam
para o trabalho. Mudanas em alguns gostos favoritos (msica, livros ou comida) so tambm
muito significativas.

Um modo bastante til de trabalhar fazendo listas. Em cada passo, tanto individualmente, como
em grupo, pode-se pedir aos pacientes que faam listas. Especificamente, estas so as listas com as quais se
trabalha:

A. Lista geral de sintomas;


B. Lista geral de sinais de alerta;
C. Lista pessoal de sinais de alerta operacionais;
D. Lista de sinais de alerta precoces.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 281

Sesso 15 Deteco precoce de episdios de mania e hipomania


-

Objetivo: o objetivo desta sesso ensinar aos pacientes como detectar recadas manacas e hipo-
manacas e ajud-los a fazer suas prprias listas de sinais precoces operacionais, de modo que
fiquem capacitados para a identificao de futuros episdios.
Procedimento:
A sesso pode comear com a reviso dos sintomas de mania e hipomania e a diferena entre
as duas. Apesar de parecer estranho, neste estgio do programa, ainda h pacientes que no
distinquem claramente depresso e mania.
Para alcanar este objetivo, faz-se uma rodada rpida para nomear os sintomas de mania.
Pode-se perguntar ao grupo o seguinte: vocs acreditam que todos estes sintomas podem agir
como sinais de alarme? Quais ns deveriamos remover da lista? Deveriamos adicionar algum?
As respostas a estas questes levaro a algumas consideraes importantes para a sesso. Alguns
sintomas aparecem to subitamente que no so teis como sinais de alerta, enquanto outros
comportamentos - no patolgicos - so realmente bons indicadores de uma recada.
Com a cooperao do grupo, faz-se uma rodada para ver a lista geral de alertas.
Explica-se aos pacientes como preparar a lista pessoal de alertas operacionais, sempre enfa
tizando a necessidade de individualizar o conhecimento do transtorno: Eu estou tentando
aprender no sobre a doena do TB, mas sobre o meu TB - uma ideia que perfeitamente se
encaixa no conceito que os pacientes tm de seu transtorno psiquitrico.
Outro ponto importante nesta sesso o aliado ou pessoa de suporte. Uma das tarefas de
casa ser achar uma pessoa adequada para ser este suporte, que possa detectar recadas (de
todos os tipos) e preparar um plano de emergncia.
Distribui-se, ento, o material e a tarefa de casa e encerra-se a sesso.

Sesso 16 Deteco precoce de episdios depressivos e mistos


-

Objetivo: o objetivo desta sesso ensinar aos pacientes como detectar seus episdios depressivos
to cedo quanto possvel. Esta no uma tarefa fcil como parece. Muitos deles tm dificuldade
em detectar os primeiros sinais, especialmente no caso de depresses anrgicas ou inibidas com
uma carga cognitiva baixa e pouco sofrimento mental. s vezes os pacientes no procuram um
mdico at que estejam seriamente deprimidos h vrias semanas.
Procedimento:
Aps uma conversa informal e ouvir as questes dos pacientes, usa-se a primeira metade
desta sesso para ver a tarefa de casa dada na anterior: a lista pessoal de alertas operacionais e
a lista de sinais de alerta precoces, as quais o terapeuta e o grupo podem ajudar a melhorar.
O prximo passo uma rodada de discusso sobre uma lista de sintomas depressivos a ser
escrita no quadro negro.
Pode-se ver quais sinais no so teis como alertas e esclarecer o porqu de se estar fazendo isto.
Segue, ento, uma rodada em que o grupo escreve a lista geral de sinais de alerta.
Finalmente, tenta-se identificar trs ou quatro sinais de alerta operacionais para cada paciente.
282 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Se necessrio, usa-se o material preparado para esta sesso, em que vrios sinais so citados
explicitamente.
Distribui-se o material e a tarefa de casa e encerra-se a sesso.

Sesso 1 7 - 0 que fazer quando uma nova fase detectada?


Objetivo: o objetivo desta sesso fazer com que os pacientes do grupo construam um plano de
ao, caso se inicie alguma descompensao. O objetivo de preveno, isto , fazer com que
os pacientes aprendam tcnicas ou adquiram recursos que possam, mais tarde, servi-los durante
uma descompensao.
Procedimento'.
Numa nica sesso, discute-se como agir com todos os tipos de descompensao. Deve-se
cuidar para no confundir as dicas para episdios mistos, hipomania e mania - os quais so
praticamente a mesma coisa - com as dicas para depresso, pois pode-se confundir os pacientes.
Ento preciso dividir o tempo da sesso apropriadamente, de acordo com o perfil de nossos
pacientes, e reforar este ou aquele ponto de acordo com as necessidades do grupo. Sugere-
se despender mais tempo para episdios mistos, hipomania e mania do que para depresso.
Antes de ir para a ao apropriada no comeo de uma descompensao, preciso saber quais
recursos sos pacientes tm disponveis para uma descompensao mista, manaca ou hipo-
manaca, pois pode-se reforar os corretos e desaconselhar os incorretos.
Deve-se dar aos pacientes algum tempo para discusso entre eles dos melhores mtodos.
Em relao aos pontos discutidos, til dar um nmero razovel de exemplos de como limitar
atividades e priorizar as verdadeiramente importantes.
Outro ponto importante o exerccio fsico: preciso falar sobre os exerccios fsicos como
antidepressivos naturais, altamente indicados em perodos eutmicos e de depresso, ou
quando h suspeita de depresso, mas completamente desaconselhados se se suspeita de
episdio misto, mania ou hipomania. Muitos pacientes ficam bem desconcertados quando
um profissional da sade lhes desaconselha a fazer exerccios fsicos. preciso esclarecer a
nossos pacientes e dizer-lhes que o exerccio fsico um estimulante, e qualquer estimulante
traz risco de uma recada, quando se suspeita de um estado misto, manaco ou hipomanaco.
Abre-se ento espao para uma rodada de indagaes sobre possveis recursos para depresso.
Quando os pacientes esto eutmicos, eles so muito criativos e fornecem muitas idias sobre
quais atividades eles podem utilizar para evitar a depresso, sendo, ento, recomendvel esti
mular a discusso sobre o assunto.
Depois distribui-se o material e a tarefa de casa e encerra-se a sesso.

Unidade 5

Hbitos regulares e manejo do estresse


Hbitos regulares e manejo do estresse so extremamente importantes no TB e precisam estar em
qualquer programa de tratamento.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 283

Muitos pacientes bipolares tendem a organizar seu tempo de forma errada, apesar da regularidade
poder ajud-los a manter seu transtorno compensado. Horrios regulares e boa estruturao das atividades
precisam, ento, ser pontos-chave em qualquer interveno individual com um paciente bipolar. muito
importante, para os pacientes, manter um bom equilbrio entre uma rotina que mantenha sua eutimia e
que favorea sua adequao social e qualidade de vida.

Sesso 18 - Regularidade de hbitos


Objetivo: o objetivo desta sesso aprofundar um ponto que se fez presente indiretamente em
quase todas as sesses: a necessidade de hbitos regulares. Apesar de este ponto ser de vital impor
tncia, no se despende muito tempo nele, porque esta a parte fundamental do trabalho do
psiquiatra clnico que estar acompanhando o paciente individual e regularmente.
Procedimento:
Aps conversa informal, pode-se comear a sesso falando dos cartes individuais apaga
fogo e fazendo as correes necessrias.
Esta sesso continua com uma histria contada pelos terapeutas sobre dois pacientes bipolares
que estiveram internados juntos e relatam seus atuais hbitos de vida. Ao final, ambos fizeram
uma aposta: combinaram de se reencontrar ali, no mesmo lugar, dali a um ano, e aquele que
tivesse uma recada primeiro pagaria uma ida ao cinema para o outro.
Pergunta-se, ento, aos pacientes qual dos dois homens da histria tem a maior chance de
permanecer eutmico aps um ano, e por qu.
Os pacientes tm que debater e listar os fatores de risco de cada um dos pacientes da histria.
O terapeuta aproveita o momento para tecer comentrios a respeito de hbitos.
A histria dividida em referncias a fatores de risco de maior ou menor importncia. Ela
foi escrita para gerar controvrsia e debate entre os pacientes.
A discusso serve como uma introduo para o material da sesso.
Deve-se deixar os pacientes falarem de suas tcnicas para cuidarem da sade e a higiene do
seu sono.
Distribui-se ento o material e encerra-se a sesso.

Sesso 19 Tcnicas de controle do estresse


-

Objetivo: apesar de o estresse no ser um tpico central no TB, ele claramente desempenha um
papel importante no desencadeamento de episdios, principalmente nos iniciais - ele parece
gradualmente perder seu poder nas recadas subsequentes. H dois objetivos para a dcima nona
sesso: enfatizar a importncia do estresse como um gatilho para episdios e falar sobre a dimenso
do conceito de estresse. Tambm, procura-se dar aos pacientes informao sobre a existncia de
vrios instrumentos psicolgicos que podem ajud-los a melhor manejar o estresse e a ansiedade.
Procedimento:
Como sempre, comea-se a sesso com um bate-papo informal.
Passa-se ento para a distino entre causas e gatilhos desencadeantes (vide Sesso 3). Uma boa
maneira de fazer isto perguntar ao grupo de maneira aberta sobre esta diferena e esperar
as respostas antes de se iniciar a explicao.
284 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Explica-se ento o conceito de estresse usando o material da sesso.


Em seguida pede-se aos pacientes que deem exemplos de um desencadeante claro. Ao mesmo
tempo, usando alguns destes exemplos, novamente alerta-se sobre os riscos de se fazer atri
buies causais erradas ou confundir causas.
Pode-se desenhar um grfico de humor da vida de modo que os pacientes possam ver clara
mente a relao entre estmulo estressor, positivo e negativo, e recadas.
Se se tiver tempo suficiente, pode-se explicar a tcnica de controle respiratrio (de modo breve
e prtico), para que os pacientes no vejam estas tcnicas como algo mgico ou misterioso.
Pode-se pedir para um voluntrio execut-la, ou pode-se fazer de maneira coletiva.

Sesso 20 Estratgias de resoluo de problemas


-

Objetivo: assim como na sesso anterior, a resoluo de problemas no vista como um tpico
essencial na psicoeducao de um paciente bipolar. A tomada de deciso complexa para pessoas
que sofrem deste transtorno, uma vez que aprenderam a no tomar decises enquanto adoecidos.
Os pacientes gostam deste tipo de sesso, porque entendem que esto adquirindo ferramentas
que vo alm de aprender sobre o transtorno. Nesta sesso so usados os problemas dirios de
um indivduo que sofre de TB: decidir a quem contar sobre o diagnstico, quais os limites aca
dmicos ou de trabalho que devem ser atingidos ou impostos, como planejar as rotinas dirias
ou como planejar as frias.
Procedimento'.
Tendo o grupo parado de conversar e comeado a dedir uma mnima ateno, explica-se
porque se devota uma sesso a tcnicas de resoluo de problemas.
Apresenta-se brevemente o modelo terico da resoluo de problemas.
Pede-se ao grupo para inventar um problema qualquer, de modo a que se possa aplicar a
tcnica em grupo.
Define-se o problema operacionalmente (usar o quadro-negro). Anota-se cada passo, a fim
de que o paciente veja o quanto fcil trabalhar com material escrito na tomada de decises.
Faz-se um brainstorm sobre o problema com o grupo, assegurando-se o terapeuta de que
todos participem.
Para avaliar a probabilidade de soluo do problema, a resposta emocional, o tempo e esforo
requeridos e os efeitos a longo prazo, pode-se discutir com os participantes do grupo, deixando-
se claro que a psicoeducao precisa ser feita em uma base individual.
Pode-se despender cerca de quarenta minutos na psicoeducao e trinta minutos preparando
as viagens.
Pede-se aos pacientes algo como: imagine que voc est em uma viagem... o que poderia ser
to ruim? Todos tm a chance de responder.
Uma vez que se tenha brincado sobre coisas como queda de um avio, pode-se conversar
sobre comportamentos preventivos quando planejamos uma viagem.
Ento, abre-se espao para discusso e questes. A seguir, conclui-se a sesso.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 285

Sesso 21 Encerramento
-

Objetivo: a sesso de nmero 21 ser utilizada para encerramento do programa. A experincia de


dividir um programa de vinte semanas normalmente cria laos fortes entre os pacientes e entre
os pacientes e os terapeutas, de maneira que o ato de encerrar tem um valor emocional forte.
Procedimento:
Pode-se usar a primeira meia hora para resolver quaisquer dvidas sobre o material da sesso
anterior.
O prximo passo perguntar aos pacintes de que maneira sua participao no grupo mudou
seu comportamento ou maneira de pensar a respeito das vrias reas:
Conhecimento do transtorno;
Necessidade de tratamento;
Deteco de sintomas;
Pensamentos suicidas;
Como explicar o transtorno para amigos e conhecidos;
Como estruturar o tempo;
Uso de substncias.
Este ponto especialmente importante, porque, por um lado, permite que se realize algum
tipo de avaliao do benefcio subjetivo aos pacientes e, por outro, permite que se dimensione
o seu grau de satisfao com a participao no grupo.
O prximo passo pedir para os pacientes avaliarem o programa.
Isto geralmente inicia uma rodada de comentrios, a maioria deles sinceros.
Na mesma rodada, cada paciente pode dizer como se sente.
Ento um material com uma bibliografia lhes entregue para que possam se informar sobre
o TB.
O terapeuta agradece ao grupo e todos se despedem.

CONCLUSO
Este , concluindo, o Programa de Psicoeducao de Barcelona, descrito de forma sinttica e didtica,
para que o leitor possa ter uma ideia de seu formato e possa interessar-se pelo aprofundamento no tema.
Acreditamos que a eficcia profiltica da psicoeducao no TB, j comprovada pelos estudos, justifica
sua incluso na prtica clnica diria. Qualquer um que neste contexto aplique as tcnicas acima descritas
pode esperar uma grande melhora dos pacientes com esse transtorno includos no grupo, se comparado ao
que se poderia esperar daqueles tratados somente com medicao.
286 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

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17

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
Lus Fernando Zambom
Catherine Bortolon
liana Andretta

INTRODUO
O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) foi por muito tempo considerado um transtorno
residual, ou seja, os pacientes s poderiam ser diagnosticados com TAG se no preenchessem critrios para
nenhum outro transtorno afetivo ou de ansiedade (Barlow, 1988). Apenas recentemente se tem comeado
a estudar a natureza do TAG e a avaliar tratamentos psicolgicos efetivos (Barlow, 2001).
O transtorno foi descrito pela primeira vez no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Men
tais, Terceira Edio (DSM-III), em 1980, e, alm de ser considerado um diagnstico de excluso, somente
podia ser diagnosticado se o paciente preenchesse pelo menos trs dos seguintes sintomas: tenso motora,
hiperatividade autonmica, expectativa apreensiva e vigilncia e explorao do ambiente (Borkovec et al.,
2004). Em 1987, o diagnstico de TAG sofreu vrias mudanas no DSM-III-R, passando a no haver mais
regras de excluso hierrquica e a ter seus prprios sintomas-chave: preocupao excessiva, irrealista em duas
ou mais reas no relacionadas a outro transtorno de eixo I. Alm disso, o tempo de durao foi ampliado
de um para seis meses.
Outra mudana nos critrios diagnsticos do TAG ocorreu em 1994, com a publicao do DSM-IV,
na qual o requerimento de duas esferas de preocupao foi eliminado, enfatizou-se que a ansiedade e a
preocupao devem ser excessivas e percebidas como difceis de controlar (Pereira, 2005). Em 2002, foi
lanada a verso atual do DSM, o DSM-IV-TR, na qual o TAG se caracteriza por ansiedade e preocupao
excessiva em diversos eventos, atividades e, frequentemente, com relao ao futuro, ocorrendo em grande
parte do dia por pelo menos seis meses. O paciente deve apresentar dificuldades de controlar essa preocu
pao, sintomas como inquietao, irritabilidade, dificuldade de concentrao e tenso muscular (American
Psychiatric Association [APA], 2002). Essa ansiedade causa grande sofrimento, alm de prejuzos, como
dificuldades na tomada decises, relacionamentos disfuncionais, diminuio do desempenho no trabalho e
tendncia ao isolamento social (Allgulander, 2007). O indivduo tambm pode apresentar insnia ou sono
perturbado, bem como sonhos com ansiedade ou temas ansiognicos do dia a dia. A ativao motora exces
siva caracterizada por sensaes de tremores, tenso e dor muscular no pescoo, costas e ombros e uma
espcie de inquietude difusa (Dugas & Ladouceur, 2007).
Este captulo objetiva descrever os dados relacionados ao transtorno, os diversos modelos de enten
dimento cognitivo do processamento da informao de um paciente com TAG e as principais estratgias
de seu tratamento.
290 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

A ANSIEDADE
A experincia ansiosa um resultado advindo da percepo ou interpretao de um evento como
ameaador, tanto fsica como psicologicamente, que dispara uma reao do organismo, alm de respostas
comportamentais de fuga ou enfrentamento. O sentimento de apreenso, tenso, nervosismo ou medo,
juntamente com uma resposta fisiolgica de excitao cardiovascular, digestiva, sensorial, endcrina, alm
do sistema musculoesqueltico, do ansiedade uma caracterstica bastante peculiar (Harrigan, Wilson &
Rosenthal, 2004).
Pacientes com TAG frequentemente relatam no conseguir definir exatamente quando seus sintomas
tiveram incio (Barlow, 2001). Alm disso, os sintomas costumam acompanhar um paciente por muitos anos,
o que pode faze-lo acreditar que se trata de uma caracterstica de personalidade. Esse transtorno caracteriza-se
por um curso crnico, flutuante e com incio precoce, mas no cria alteraes marcantes na vida da pessoa,
fazendo com que sua caracterstica central, a preocupao, muitas vezes seja percebida como positiva, pois
indicaria uma maneira responsvel de lidar com a vida (Falco et ai, 2005).
Segundo Dugas e Ladouceur (2007), alguns indivduos com TAG experimentam expectativas e
temores difusos, vagos e negativos, outros tm suas preocupaes relacionadas a fracasso interpessoal ou
incapacidade em diversas reas da vida. A preocupao, apesar de trazer prejuzos significativos, pode ter
funes positivas, pois os pacientes muitas vezes acreditam que a preocupao pode diminuir a probabi
lidade de eventos ruins acontecerem - o que ajuda a diminuir a culpa, caso eles ocorram. A preocupao
tambm pode ter a funo de distrao de tpicos ainda mais ansiognicos ou, ainda, ajudar a encontrar
uma maneira de fazer as coisas, o que aumenta a sensao de controle pelo encontro de solues. Entretanto,
esses indivduos tm grande dificuldade para resolver problemas, em grande parte por suas altas exigncias
com relao a si mesmo e ao seu desempenho (Pereira, 2005). Esses pacientes tambm apresentam grandes
preocupaes com seus relacionamentos interpessoais e os veem com hipervigilncia e desconfiana. Devido
a essa preocupao excessiva, apresentam dificuldade em manter relacionamentos saudveis, o que refora
e mantm essas preocupaes (Newman et ai, 2008).
A intolerncia tem um papel muito importante, sendo considerada uma tendncia a reagir negativa
mente em aspectos emocionais, cognitivos e comportamentais a situaes ambguas e incertas. Indivduos
com TAG, por serem intolerantes a incertezas, evitam situaes ambguas, entretanto, como a vida repleta
a situaes incertas, os indivduos passam a maior parte do tempo, preocupados e vigilantes (Deffenbacher,
2007).

EPIDEMIOLOGIA
Apesar dos estudos sobre o transtorno de ansiedade generalizada terem aumentado nos ltimos anos,
poucos so dedicados investigao de fatores associados sua etiologia. Isso pode estar relacionado s diversas
modificaes nos critrios diagnsticos deste transtorno desde 1980. O modelo proposto por Rapee (2001,
citado por Hudson & Rapee, 2004) destaca que os fatores principais na etiologia do TAG so: (1) fatores
genticos; (2) vulnerabilidade ansiedade (temperamento); (3) ansiedade dos pais; (4) apoio ambiental da
evitao; (5) transmisso da ameaa e de informaes de enfrentamento; e (6) eventos ambientais externos.
O diagnstico do TAG pode ser considerado um desafio, pois a diferena entre ansiedade normal e
TAG nem sempre clara e, na maioria das vezes, este transtorno se apresenta em comorbidade com outros,
como depresso, distimia, transtorno do pnico e abuso de substncias (Gliato, 2000). Brown (1997)
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada 291

reporta estudos em amostras clnicas os quais constataram que mais de 75% dos pacientes com diagnstico
principal de TAG tem como comorbidade outro transtorno de ansiedade ou de humor. Tambm refere que
o transtorno do pnico, transtornos de humor, como a depresso maior e a distimia, assim como a fobia
social e a fobia especfica so os transtornos mais frequentemente associados ao TAG.
Um nmero significativo de pessoas sofre com este transtorno, apresentando taxa de prevalncia,
em um ano e dentro de uma amostra comunitria, de aproximadamente 3% e, durante a vida, de 5%. J
nas clnicas para transtornos de ansiedade essa prevalncia de 25% (APA, 2002). De acordo com Gliatto
(2000), mais prevalente em mulheres que homens, tendo incio por volta dos vinte anos de idade. O incio
dos sintomas geralmente gradual, mas eles tambm podem ser precipitados por eventos estressantes.
Quanto aos fatores genticos, estudos com gmeos apontam fortes indcios de influncia gentica.
A taxa de concordncia entre gmeos monozigticos quatro vezes maior do que em dizigticos (Papp &
Gorman, 1995, citado por Shinogara c Nardi, 2001). No que se refere ao temperamento e ansiedade
dos pais, pessoas com TAG muitas vezes dizem serem ansiosas desde pequenas, e que seus pais tambm so
ansiosos (Rapee, 1991). No que tange aos fatores de apoio ambiental da evitao, alguns estudos sugerem
que clientes com esse transtorno tendem a relatar mais eventos traumticos do que sujeitos no ansiosos
(Roemer, Molina, Litz & Borkevec, 1997 citado por Hudson & Rapee, 2004). Quanto percepo, em
um estudo verificou-se que clientes com TAG percebem os eventos externos como mais ameaadores e
traumticos do que os sujeitos no ansiosos (Rapee, 2004).

MODELO COGNITIVO
Um dos modelos para o entendimento do TAG, proposto por Borkovec et al. (1994, citado por
Brown, 1997, p. 822), sugere que esse transtorno principalmente caracterizado por uma preocupao
patolgica. Segundo ele, a preocupao uma tentativa conceituai e verbo-lingustica de evitar futuros
eventos e imagens aversivas, alm de ser uma tentativa tentativa de prever o desfecho de situaes que so
incertas (Borkovec et al., 1983, citado por Dugas & Laduceur, 2007, p. 213). Somada a essa preocupao
patolgica, o indivduo vivncia uma ansiedade difusa, uma percepo do mundo como um local perigoso,
somadas a crenas sobre si como incapaz de lidar ou controlar eventos negativos futuros (Brown, 1997).
Tudo isso resulta em respostas cognitivas, comportamentais e fisiolgicas habituais e desadaptativas, como
algumas evitaes comportamentais sutis e o retardamento da tomada de deciso (Newman, et ai, 1995).
Alm disso, essa percepo negativa do mundo como perigoso faz com que o indivduo esteja constantemente
apreensivo, ou seja, est constantemente hipervigilante a possveis ameaas (Barlow et ai, 2001).
Para Brown (1997), a preocupao caracterizada por padres de pensamentos repetitivos que so
reforados negativamente, pois esto associados evitao de imagens assustadoras e ativao somtica.
Entretanto, esse alvio proporcionado pela evitao apenas temporrio. A longo prazo, essa preocupao
leva inibio do processamento emocional e manuteno das cognies ansiognicas.
Outro modelo explicativo do TAG foi desenvolvido por Krohne (2002), e envolve a intolerncia
incerteza e a intolerncia emocional. Ele prope que os indivduos diferem com relao sua vigilncia e
regulao emocional-comportamental diante de situaes estressoras que suscitam ansiedade, ou seja, situa
es que apresentam estmulos aversivos ou um grau elevado de ambiguidade. A incerteza e a intolerncia
incerteza fazem que o indivduo se torne mais vigilante, com o objetivo de minimizar a probabilidade de que
situaes inesperadas aconteam. J a intolerncia excitao estimula reaes cognitivas de evitao, visando
292 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

a proteger a pessoa de um aumento de excitao. Entretanto, o modelo salienta que estas duas estratgias
para reduzir a incerteza subjetiva e a excitao emocional so incompatveis na maioria das situaes, pois a
incerteza e a excitao emocional no podem ser atenuadas simultaneamente. Isso se deve ao fato de que a
vigilncia diminui a incerteza, mas aumenta a excitao emocional, j a evitao diminui a excitao emo
cional, mas aumenta a incerteza. Dessa forma, os indivduos com TAG flutuam de uma estratgia para outra.
Os indivduos com TAG apresentam diversas distores cognitivas, sendo as mais comuns a necessidade
de ter razo, viso catastrfica, falcia do controle, falcia da mudana, abstrao seletiva e generalizao.
Apresentam tambm um estilo cognitivo rgido e caracterizado pela predio catastrfica, representados
por trs componentes: rigidez cognitiva frente s expectativas sociais de dever ser e de o que justo; rigidez
cognitiva frente necessidade de controle e convencimento dos demais, colocando ao outro as condies
externas que deveram mudar, e, por fim, a predio catastrfica de eventos.
Observa-se que essas distores esto principalmente relacionadas a uma intolerncia incerteza e
tambm consequente necessidade de controle, alm de uma percepo elevada de perigo e ameaa. Devido
a isso, o indivduo cria regras rgidas de como os fatos devem acontecer, considerando injusto tudo o que
no corresponder aos seus desejos, estabelece uma necessidade de ter razo, tende a considerar que pode
controlar tudo o que acontece ao seu redor, constante hipervigilncia a possveis sinais de ameaa, alm de
tentar adivinhar possveis acontecimentos catastrficos que lhe podem ocorrer. Todas essas estratgias visam a
diminuir a ansiedade pela diminuio da incerteza e o aumento do controle, entretanto, elas no se mostram
efetivas, pois o fato de no conseguir controlar todas as situaes leva a uma alterao emocional extrema,
que precipita ou mantm a preocupao excessiva (Arredondo, Vargas, Bustamante, & Gmez, 2005).

EFETIVIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL


(TCC)
Diversos estudos tm procurado avaliar o grau de eficcia de alguns tipos de terapia no tratamento
do TAG. Apesar de se ter obtido bons resultados com terapia comportamental, relaxamento aplicado e
biofeedback, a TCC o que se tem mostrado mais eficaz entre estes (Borkovec & Ruscio, 2001; DeRubeis
& CritsChristoph, 1998; Abel & Newman, 1995), sendo superior se comparada a grupos controle, como
lista de espera (Ladouceur, 2000) e placebo (Chambless & Gillis, 1993).
Borkovec, Newman, Pincus e Lytle (2002) desenvolveram uma pesquisa visando a identificar compo
nentes importantes do tratamento cognitivo-comportamental do TAG. Neste estudo, compararam a terapia
cognitiva, relaxamento aplicado com dessensibilizao por meio do autocontrole (aplicao do relaxamento
em situaes ansiognicas) e TCC. Os resultados apontaram para maior eficcia da TCC comparada aos
outros tratamentos.
Newman (2004) refere que acredita ser importante, no uso da TCC para o tratamento do TAG, avaliar
e tratar padres de relao interpessoal, origem dos problemas interpessoais, dificuldades interpessoais que
emergem na relao teraputica e evitao emocional. Um foco sobre estes temas est associado a melhores
resultados na TCC (Hayes, 1996 citado por Newman, 2004).
Gould, Safren Washigton e Otto (2004) concluram em sua pesquisa que o tratamento combinado
(tcnicas cognitivas, treino em relaxamento, procedimentos de exposio) parece ter um efeito levemente
maior do que o uso de seus componentes separadamente.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada 293

O PROCESSO TERAPUTICO
O processo teraputico para o TAG envolve, assim como para outros transtornos, a avaliao do caso,
a identificao e a correo de ditores cognitivas e a reestruturao cognitiva, bem como o aumento da
qualidade de vida do paciente. So preconizados pelo entendimento cognitivo do terapeuta e da adequao
s estratgias individuais que variam de acordo com a necessidade e a disponibilidade do paciente.
Recomenda-se que, inicialmente, faa-se uma avaliao completa, incluindo entrevistas estruturadas
para diagnstico, medidas dos sintomas do TAG, medidas das variveis-chave associadas ao TAG (intolerncia
incerteza, orientao para problemas, preocupaes) e medidas gerais de ansiedade e depresso (Dugas
& Ladouceur, 2007). Dentro da entrevista cognitivo-comportamental importante identificar os compor
tamentos considerados problemticos, determinar as variveis relacionadas causa dos acontecimentos e
identificar as caractersticas do paciente para que se possa entender como as primeiras experincias e o seu
problema atual se organizaram (Margis & Kapczinski, 2004).
Brown et al. (2001) ressalta a importncia de avaliarmos detalhadamente o critrio de preocupao
explorando com o paciente se esta excessiva, persistente ou difcil de controlar, alm de procurar entender o
contedo dessas preocupaes. Nessa investigao, importante distinguir a preocupao do TAG de outras,
como apreenso com relao ao futuro, nos ataques de pnico, preocupao com avaliao social negativa
ou, ainda, preocupao com a sade ou doenas fsicas, tpicas de pessoas hipocondracas.
A literatura vem mostrando diversas tcnicas, tanto cognitivas como comportamentais, que podem
ser utilizadas e que visam a trabalhar esses trs elementos. Abordaremos neste captulo algumas das mais
importantes.
A psicoeducao tem papel crucial no tratamento do TAG e, segundo Cordioli (2008), a relao tera
putica tem um aspecto pedaggico, pois o paciente, alm de ser ensinado a identificar, manejar e modificar
seus pensamentos e comportamentos, tambm recebe explicaes sobre seu problema especfico. No TAG,
o terapeuta deve fornecer informaes sobre o papel da intolerncia incerteza como fonte de ansiedade e
preocupao, assim como informaes sobre as crenas distorcidas do paciente relacionadas preocupao,
(Pereira, 2005). Segundo Beck (1997), ao oferecer essas informaes ao paciente, ele passa a atribuir alguns
dos seus problemas ao transtorno, diminuindo assim sua autocrtica.
Em um primeiro momento importante ensinar o paciente a observar e identificar suas respostas
de ansiedade e seus gatilhos por meio de automonitoramento. Terapeuta e paciente trabalham juntos para
determinar os componentes cognitivos, somticos, afetivos e comportamentais envolvidos na sua resposta
ansiosa e como estes componentes se influenciam (Borkovec et al.y 2004). O paciente incentivado a identi
ficar pensamentos, imagens, interpretaes ou crenas que geram ansiedade para, em um segundo momento,
consider-los como hipteses a serem avaliadas (Margis & Kapczinski, 2004).
Segundo Arredondo et al. (2005), o elemento mais caracterstico da ansiedade a percepo de
ameaa, ou seja, o paciente com transtorno de ansiedade tem a tendncia de interpretar situaes neutras ou
ambguas como sendo negativas ou ameaadoras. Devido a essa tendncia, na terapia busca-se identificar os
indicativos iniciais de ansiedade por meio de automonitoramento. Aps pensamentos, imagens, interpreta
es ou crenas que geram ansiedade se identificar, passam a ser considerados como hipteses, ao invs de
verdades absolutas, para que terapeuta e paciente possam trabalhar em sua contestao. Pela reestruturao
cognitiva, auxilia-se o paciente a identificar as distores e a considerar pensamentos alternativos e mais
realistas (Kapczinski & Margis, 2004).
294 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

De acordo com Brown et ai (2001), a preocupao uma maneira de evitar o completo processamento
de pensamentos e imagens negativas. Dessa forma, o uso da descatastrofizao pode ser til ao ajudar os
pacientes a elaborar o pior resultado possvel do evento negativo temido. Deve-se permitir que o paciente
avalie de forma crtica o seu pensamento catastrfico, para que possa estimar o quanto se sente capaz de
lidar com o evento temido caso ele ocorra. A descatastrofizao tem como objetivo fazer que o paciente
pense em todas as alternativas para o pior resultado e passe a considerar os seus efeitos e consequncias reais
(Kapczinski & Margis, 2004).
Como visto anteriormente, pacientes com TAG acreditam que a preocupao ajuda a prevenir a
ocorrncia de resultados negativos ou a minimiz-la. Diante disso, o terapeuta deve inicialmente ajudar
o paciente a identificar suas crenas sobre a preocupao e, depois, a listar as vantagens e desvantagens de
manter essas crenas. Em um segundo momento, trabalha-se com o paciente algumas tcnicas cognitivas e
comportamentais que possibilitem que ele reavalie a funcionalidade dessa preocupao. O terapeuta tambm
deve salientar que corrigir essas crenas ajuda a aumentar a tolerncia incerteza, pois se aprende como lidar
com eventos futuros incertos ao invs de se tentar control-los (Ladouceur et al., 2000).
Dugas e Ladouceur (2007) acreditam que as preocupaes dos pacientes com TAG podem ser divi
didas em trs tipos: as relacionadas a problemas imediatos, baseados em fatos reais e, por isso, modificveis;
as baseadas em problemas imediatos, baseados na realidade, mas que no so modificveis, e, por ltimo,
as que so improvveis, no se baseiam na realidade e, consequentemente, no podem ser modificadas. A
partir da identificao do tipo de preocupao do paciente, pode-se trabalhar com estratgias especficas.
Assim, o objetivo no eliminar as preocupaes da vida do paciente, mas sim ajud-lo a avaliar se elas so
reais, produtivas e solucionveis (Pereira, 2005).
Em outro artigo, Ladouceur et al. (2000) dividem a preocupao em dois tipos: aquelas que tem
soluo e aquelas sem soluo. Pontuam tambm que essa distino crucial, pois as tentativas de resolver
problemas que no tem soluo levam ao aumento da preocupao.
Devido intolerncia e incerteza, caractersticas muito marcantes nos pacientes com TAG,
importante trabalharmos para que eles aceitem diariamente os eventos desagradveis que podem acontecer.
Sugerimos s pessoas com TAG que aceitem alguns problemas e, ao invs de prever os acontecimentos, que
apenas os descrevam.
Em seu trabalho, Pereira (2005) apresenta uma ferramenta de autoavaliaao de Holland que envolve
uma srie de questes que buscam fazer o paciente pensar, por exemplo, qual a probabilidade de um evento
ocorrer, qual o resultado mais provvel e qual seria o pior resultado, a pensar tambm na lgica dessa previso
e nos custos e benefcios da preocupao (Leahy, 2004).
Alm das estratgias cognitivas, as comportamentais so indispensveis para o tratamento do TAG.
O objetivo do relaxamento aliviar os sintomas ligados ao componente fisiolgico da ansiedade (Margis &
Kapczinski, 2004). Segundo Caballo (2008), o relaxamento tambm caracterizado por seu carter inte
rativo, no qual psicolgico e fisiolgico interagem, ou seja, envolve componentes fisiolgicos, subjetivos e
comportamentais, assim como suas possveis vias de interao e influncia. Existem diferentes mtodos para
o relaxamento, entre eles a respirao diafragmtica, o relaxamento muscular progressivo, o relaxamento por
meio de imagens positivas e o relaxamento passivo.
No relaxamento progressivo, o terapeuta orienta o paciente a observar cada grupo muscular, com o
objetivo de identificar a tenso e permitir o relaxamento do msculo (Cordioli, 1998). Essa tcnica pode
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada 295

ser empregada juntamente com exposio ao vivo ou atravs de imagens mentais. O relaxamento passivo,
segundo Caballo (2008), diferencia-se do relaxamento progressivo pelo fato de no utilizar exerccios de
tencionar, mas somente de relaxar os grupos musculares. J a respirao diafragmtica busca estimular o
sistema nervoso autnomo parassimptico, a fim de proporcionar uma sensao de relaxamento (Kapczinski
& Margis 2004). Por fim, pelo relaxamento por meio de imagens positivas o paciente consegue uma resposta
de relaxamento imaginando-se em uma situao relaxante criada por ele mesmo.
De acordo com Pereira (2005), a distrao tem como objetivo fazer o paciente se envolver em ativi
dades que necessitem de ateno, tirando-o do foco da preocupao. Alm disso, a tcnica da distrao
uma maneira til de combater as crenas dos pacientes de que eles no tm controle sobre sua ansiedade,
podendo ser utilizada em situaes em que no h possibilidade de desafiar os pensamentos automticos
(Clark et al., 1997).
Uma alternativa para a ansiedade o Treinamento no Manejo da Ansiedade (TMA). Foi desenvolvido
a partir da dessensibilizao sistemtica para pacientes que estavam sofrendo de ansiedade generalizada ou
de ansiedade de flutuao livre, ou seja, ansiedades que no podem ser organizadas hierarquicamente como
esta tcnica necessita. O TMA busca treinar os indivduos para identificar as sensaes e sinais de ansiedade
em termos cognitivos, emocionais e fisiolgicos e ento fazer uso das habilidades de enfrentamento por
meio do relaxamento. A utilizao dessas habilidades aumenta a sensao de tranquilidade e clareza mental,
liberando, assim, outras habilidades com as quais o paciente poder enfrentar a situao.
O objetivo da TMA trabalhar a importncia da auto-observao, a fim de o paciente detectar os
primeiros sinais de ansiedade. Tambm objetiva trabalhar a importncia de detectar os pensamentos de
preocupao para dar incio s habilidades de enfrentamento, fazer treinamento completo nas habilidades de
enfrentamento, que incluem habilidades em relaxamento por meio do relaxamento progressivo, relaxamento
sem tenso, relaxamento induzido por respirao, imagens de relaxamento e relaxamento controlado por
sinais. Alm disso, o TMA busca, ao longo das sesses, expor o paciente a imagens que provoquem ansiedade,
ao mesmo tempo em que o auxilia no emprego das habilidades de enfrentamento.
O treinamento habitualmente composto por de seis a dez sesses, uma vez por semana, sendo
que, medida que o paciente vai-se apropriando das tcnicas, d-se-lhe mais autonomia. Toda deve sesso
ser iniciada pela reviso da tarefa de casa e a avaliao do progresso alcanado entre as sesses anteriores e
terminada com uma breve entrevista para avaliar o progresso dentro da sesso e com a proposio de uma
nova tarefa de casa (Deffenbacher, 2007).
O manejo do tempo, de acordo com Clark et al. (1997), aplica-se a pessoas para as quais o tempo
exerce intensa presso e, por isso, tm grandes dificuldades de manej-lo e estabelecer prioridades. Nestes
casos pode ser til ensinar o paciente a fazer um cronograma de atividades. Este cronograma auxilia o indi
vduo a planejar suas atividades, realizar uma por vez sem se sobrecarregar e sem abandonar outras atividades
prazerosas. Tambm importante ensinar o paciente a delegar responsabilidades, pois sua caracterstica de
perfeccionismo pode fazer que ele no permita que outros se encarreguem de atividades que eles prprios
fazem (Margis & Kapczinski, 2008).
A exposio preocupao, que baseada no conceito de habituao, tem como objetivo que o paciente
se exponha repetidamente situao temida sem utilizar qualquer estratgia que reduza sua ansiedade, por
exemplo a distrao. Aps identificar e ordenar hierarquicamente as preocupaes, o paciente com TAG
deve ser treinado a imaginar e se concentrar nas cenas que o preocupam, comeando sempre pelas menos
296 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

perturbadoras, tentando imaginar o pior resultado que teme. A cada exposio o paciente vai-se habituando,
at que a situao no elicie mais ansiedade, ento se passa para o prximo passo da hierarquia. O paciente
estimulado a se concentrar nessas imagens por cerca de trinta minutos, e, no final, so trabalhadas as
alternativas para os resultados temidos (Kapczinski & Margis, 2008).
O treino em habilidades sociais tambm pode ensinar os pacientes a lidarem com situaes ansiognicas
em suas vidas. Segundo Pereira (2005), treinos de assertividade e empatia so comumente necessrios para
pacientes com TAG, pois eles tendem a interpretar as situaes interpessoais como dicotmicas. A partir
do treino em assertividade, os pacientes aprendem a reconhecer as suas necessidades e as necessidades dos
outros, assim como a express-las de forma adequada e direta. Conforme o paciente amplia suas habilidades
de lidar com situaes conflituosas, sua ansiedade diminuir.
O treino de soluo de problemas se aplica a preocupaes que se baseiam na realidade, e empregado
devido grande dificuldade do paciente com TAG enxergar solues para seus problemas. importante
que o terapeuta ensine o paciente a reconhecer as reaes adversas da preocupao, que so consequncias
de sua intolerncia incerteza, alm de ajud-los a corrigir essas reaes, utilizando tcnicas cognitivas e
comportamentais para casa (Dugas & Ladouceur, 2007). Tambm importante que o terapeuta ajude o
paciente a focar-se no problema e a identificar todos os elementos-chave da situao problema, ao invs de
prestar ateno nos detalhes secundrios (Ladouceur et aL> 2000).
Ao paciente so ensinados os quatro passos para resolver problemas: 1) definir o problema; 2) gerar solu
es alternativas; 3) tomar uma deciso; e 4) lev-la prtica e avaliar a soluo (Dugas & Ladouceur, 2007).

TRATAMENTO FARMACOLGICO
De acordo com Andreatini et al. (2001), nos ltimos anos houve um grande avano no tratamento
farmacolgico dos transtorno de ansiedade. H poucos anos atrs, a nica alternativa que havia eram os
benzodiazepnicos (BZD). Visto que o TAG caracterizado como um transtorno crnico, o tratamento
ansioltico tem como objetivo influenciar o curso do transtorno a longo prazo.
Os BZD tm-se mostrado eficazes no rpido alvio dos sintomas somticos do TAG, e tm sido
frequentemente usados para ajudar a aliviar a agitao associada ao incio do tratamento antidepressivo.
Entretanto, devido ao seu potencial de dependncia, seu uso tem sido mais restrito. Outras farmacoterapias
eficazes que podem ser utilizadas a longo prazo incluem antidepressivos, que se recomenda que, caso apre
sentem uma resposta positiva, sejam prescritos parao tratamento por de seis meses a um ano (Llonch, 2010).
A escolha do medicamento deve estar baseada em alguns princpios, como a eficcia, efeitos indesej
veis e o custo para o paciente. Apesar de seus efeitos indesejveis, os Inibidores da Recaptao da Serotonina
(IRS) so, atualmente, considerados a melhor opo quanto tolerabilidade; j os tricclicos e os benzodia
zepnicos so considerados as melhores opes, tendo-se em vista o custo do medicamento para o paciente,
pois essas medicaes encontram-se h mais tempo no mercado e tem um preo mais acessvel.
Outro fator a ser considerado na escolha do ansioltico a presena de comorbidade. Em casos de
comorbidade com transtornos como depresso e ataques de pnico, a escolha indicada seria por um medi
camento antidepressivo, devido sua maior probabilidade de resposta teraputica favorvel. Alm disso,
importante considerar o tipo de sintomatologia ansiosa, visto que alguns estudos sugerem que os BZD so
mais eficazes nos sintomas somticos e autnomos, ao passo que os antidepressivos seriam mais eficazes nos
sintomas psquicos do TAG (Andreatini et ai, 2001).
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada 297

Entre os medicamentos disponveis no mercado que parecem ter efetividade no tratamento do TAG,
temos a buspirona, medicao que surgiu como uma alternativa aos BZD, com potncia equivalente,
porm desprovida dos efeitos colaterais indesejveis destes, ou seja, sedao e dependncia. Entretanto, ela
apresenta incio de ao mais demorado devido sua meia-vida de excreo de duas a oito horas, devendo
ser administrada trs vezes ao dia. Apesar de ser mais indicada para sintomas psquicos, como os antidepres-
sivos, e de ter um perfil favorvel, o uso da buspirona no conseguiu superar os BZD, devido a uma srie
de questionamentos sobre sua eficcia (Andreatini, 2001)

ESTUDO DE CASO
R. uma mulher de 43 anos, casada h vinte anos e que trabalha como gestora em uma escola parti
cular h dez anos. A cliente trabalha tarde, e por isso acorda todos os dias s onze horas da manh. Possui
dois filhos. J., de doze anos, e M., de dezoito anos. R. chegou ao consultrio encaminhada por uma grande
amiga, a quem a cliente refere ser melhor amiga. Durante a entrevista diagnostica, suas mos suavam muito
e batia com frequncia os ps no cho, quase como em uma marcha.
Na entrevista, R. relatou estar em um momento de vida de grandes responsabilidades, das quais no
est conseguindo dar conta. Refere que tem medo de ser demitida de seu trabalho caso cometa algum erro
em suas atividades, pois depende do dinheiro que ganha para ajudar com as contas de seu marido. A cliente
disse que no consegue dormir noite, porque o corpo est cansado e os ombros duros. Refere tambm
que, no trabalho, sente-se inquieta e no consegue relaxar nunca desde que foi contratada, por isso tenta
resolver tudo, mas no resolve nada. A cliente se queixa repetidas vezes sobre seu medo quanto filha ser
assaltada ao sair noite, e que, quando a filha vai a festas, no dorme. Diz que seu marido sempre se queixa,
pois ela est sempre neurastnica e no para de achar desastre onde no existe. R. comenta que sempre
foi ansiosa, e que sua me e seu irmo tambm o eram. A cliente refere que sempre passou por momentos
muito estressantes em sua vida, embora suas amigas sempre desvalorizassem as tragdias que ela viven-
ciava. R. ressalta que no suporta participar de programas aventureiros e nem ver filmes de suspense, pois
fica em pnico e no suporta a tenso destas atividades. Relata que sempre foi sensvel a sustos e a situaes
estressantes e que acorda com o corpo cansado e com medo de no chegar a tempo ao trabalho. A cliente
est sob acompanhamento psiquitrico e tomando um benzodiazepnico para diminuir sua ansiedade.

DIAGNSTICO E METAS TERAPUTICAS


R. preencheu critrios diagnsticos, segundo DSM-IV-TR, para transtorno de ansiedade generalizada.
Foram estabelecidos objetivos teraputicos alinhados s metas da paciente. So eles:

controlar a ansiedade;
no se preocupar exageradamente com o trabalho;
acordar pela manh mais disposta;
no ficar ansiosa por se preocupa demasiadamente com a filha;
melhorar a relao com o marido.
298 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

As estratgias teraputicas usadas foram:

utilizao de tcnicas de respirao e contrao muscular para aliviar a ansiedade frente s


preocupaes;
estabelecer uma hora definida para dormir e acordar cedo para regular seu sono;
manejo do tempo a fim de estabelecer prioridades e rotinas de trabalho dentro da escola para que
consega dar conta das demandas institucionais;
exposio a situaes de ansiedade, refletindo sobre a natureza da preocupao, sua real impor
tncia e seus limites, substituindo o padro de pensamento preocupado por pensamentos mais
realistas e imagens mentais mais positivas.

O protocolo de atendimento foi organizado de acordo com o modelo de Pereira e Rang (2005),
adaptando-o realidade da paciente R.

Figura 17.1 - Protocolo de Tratamento

Sesso 1
Avaliao cognitiva, comportamental e interpessoal.
Avaliao da ansiedade e preocupaes.
Avaliao das dificuldades interpessoais.
Levantamento de comorbidades.
Avaliao do grau das preocupaes e grau de comprometimento do campo ocupacional.
Formulao de hiptese diagnostica.
Psicoeducao do modelo de tratamento cognitivo-comportamental.
Estabelecendo metas e objetivos teraputicos.
Tarefa de casa: ler sobre ansiedade generalizada.
Resumo da sesso e feedback.
Sesso 2
Avaliao do humor.
Reviso do aprendizado com tarefa de casa.
Agenda: estratgias e tcnicas de relaxamento e investigao sobre pensamentos e crenas
perturbadoras que geram preocupao.
Tarefa de Casa: realizar tcnicas de relaxamento frente a situaes geradoras de ansiedade.
Reviso da sesso e feedback.
Sesses 3 a 6
Avaliao do humor.
Reviso das tarefas de casa.
Agenda: organizao quanto ao horrio de sono, manejo do tempo e registro de pensamentos
geradores de preocupao.
Tarefa de casa.
Reviso da sesso e feedback.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada 299

CONSIDERAES FINAIS
Pensar em ansiedade significa remeter-se modernidade. O tempo nunca suficiente para tantas
demandas e, para um paciente com TAG, o tempo nunca est bom o suficiente, h sempre a necessidade
de se fazer melhor. Neste contexto, a terapia cognitiva surge como uma estratgia inovadora que trabalha
com os erros lgicos de pensamento do paciente, bem como o tira desta ciranda de presses em que ele
mesmo se coloca.
O transtorno de ansiedade generalizada um transtorno que gera um padro de preocupao e ansie
dade que paralisam o sujeito, atordoando-o, no permitindo que ele viabilize modos de pensar e agir mais
produtivos, voltados resoluo de problemas. Trata-se de um distrbio psiquitrico complexo, com muitos
sinais e sintomas, para os quais h uma gama de intervenes e tratamentos possveis.
importante pensar em modelos de atendimento baseados nas tcnicas referendadas pela literatura
(Brown, O'Leary & Barlow, 1999), mas tambm importante relatar que os tratamentos podem ser dife
rentes na prtica clnica diria, e que os terapeutas podem utilizar as tcnicas descritas neste captulo ou
outras, de acordo as peculiaridades de cada paciente. Em relao s novas demandas, urge a necessidade de
terapias cognitivo-comportamentais com base em diretrizes ou modelos, em que modificaes, baseadas na
individualidade de cada cliente e terapeuta, sejam enaltecidas e bem aceitas.
300 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

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18

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO
TRANSTORNO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO
Christian Haag Kristensen
Luiziana Souto Schaefer
Patrcia Gaspar Mello

INTRODUO
O Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) um transtorno de ansiedade caracterizado por um
conjunto de sintomas que envolvem a revivncia, a evitao, o entorpecimento e a excitabilidade aumentada
que so desencadeados aps o indivduo ter vivenciado ou testemunhado algum evento estressor traumtico
(American Psychiatric Association [APA], 2002). Existe uma ampla gama de eventos traumticos que podem
desencadear o TEPT. Tais eventos podem ser descritos como situaes de estresse que foram experimentadas,
testemunhadas ou confrontadas nas quais houve ameaa vida da pessoa ou de algum prximo a ela, como
algum acidente automobilstico, assalto, sequestro, estupro, algum tipo de maltrato, a vivncia de catstrofes
naturais, incndios etc. (APA, 2002).
Estima-se que 60% a 90% das pessoas passaro por algum evento traumtico ao longo de suas vidas
(Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz, Davis, & Andreski, 1998; Creamer, Burgess, & McFarlane, 2001; Kessler,
Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Entretanto, a prevalncia de TEPT tem sido apontada em
torno de 6,8% na populao geral (Kessler, Berglund, Dernier, Jin, Merikangas, &C Walters, 2005), sendo
considerado o quinto transtorno mental mais comum (Kessler, Chiu, Dernier, & Walters, 2005).
Alm disso, sabe-se que os indivduos acometidos pelo transtorno apresentam intenso sofrimento e
prejuzos clnicos, sociais e econmicos significativos, como crises conjugais, problemas na educao dos
filhos, baixo nvel de satisfao de vida, alteraes de humor, sono e memria, diminuio do rendimento no
trabalho e, inclusive, aposentadoria adiantada (Ballenger et ai, 2004; Beck, Grant, Clapp, & Palyo, 2009;
Kassin, Ellsworth, & Smith, 1989; Kato, Asukai, Myiake, Minakawa, & Nishiyama, 1996; Keane, Marshall,
&Taft, 2006; Kessler, 2000; Olatunji, Cisler, &Tolin, 2007; Shobe & Kihlstrom, 1997).
Assim, devido s importantes consequncias do TEPT, tanto para o indivduo como para a sociedade,
pode-se consider-lo como um problema de sade pblica (Keane et al., 2006). Ademais, percebe-se uma
grande ateno dos pesquisadores para esse transtorno em uma tentativa tanto de compreender os fatores
implicados no desencadeamento e na manuteno dos sintomas, como na elaborao de estratgias tera
puticas efetivas que visem a amenizar o sofrimento e os prejuzos vivenciados pelas vtimas. Tendo isso
em vista, este captulo aborda, de maneira geral, os principais modelos conceituais desenvolvidos para a
compreenso do transtorno, alm de revisar algumas das tcnicas atuais que esto sendo empregadas como
auxlio teraputico para os pacientes diagnosticados com TEPT.
304 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Na primeira seo, discorre-se, principalmente, sobre a sintomatologia e o diagnstico diferencial


entre o TEPT e o transtorno de estresse agudo. Posteriormente, abordam-se as principais comorbidades
com outros transtornos mentais e, na seo trs, os fatores predisponentes, precipitantes, perpetuadores
e protetores presentes no TEPT. Na quarta seo, abordam-se o modelo cognitivo do TEPT, incluindo
noes gerais, a teoria do processamento emocional (Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum,
1989) e a teoria cognitiva (Ehlers & Clark, 2000), todos propostos para o entendimento psicolgico do
transtorno. Ainda nesta seo, prope-se uma integrao entre as teorias com o propsito de contemplar o
processamento cognitivo pr, peri e ps-traumticos. A partir disso, na quinta seo, discorre-se sobre as
principais tcnicas cognitivo-comportamentais empregadas no tratamento do transtorno.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O TEPT est includo entre os transtornos de ansiedade, caracterizando-se por sintomas intensos
relacionados a estmulos que no representariam perigo real para a maioria das pessoas no diagnosticadas
com o transtorno. Os critrios diagnsticos do TEPT, apresentados na quarta edio do Manual diagnstico
e estatstico dos transtornos mentais, o DSM-IV-TR (APA, 2002), podem ser visualizados na Figura 18.1.

Figura 18.1 - Critrios diagnsticos para o Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT)

A. Exposio a um evento traumtico no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:]


(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou
grave ferimento, reais ou ameaados, ou uma ameaa integridade fsica, prpria ou de outros;
(2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotncia ou horror.
Nota: Em crianas, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado

B. O evento traumtico persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras:
(1) recordaes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepes.
Nota: Em crianas pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expresso de temas ou aspectos do trauma;
(2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento.
Nota: Em crianas podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um contedo identificvel;
(3) agir ou sentir como se o evento traumtico estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revi-
vncia da experincia, iluses, alucinaes e episdios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem
ao despertar ou quando intoxicado).
Nota: Em crianas pequenas pode ocorrer reencenao especfica do trauma;

(4) sofrimento psicolgico intenso quando da exposio a indcios internos ou externos que simbolizam ou
lembram algum aspecto do evento traumtico;
(5) reatividade fisiolgica na exposio a indcios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto
do evento traumtico.

C. Esquiva persistente de estmulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (no
presente antes do trauma), indicados por trs (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) esforos no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma;
(2) esforos no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordaes do trauma;
(3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse ps-traumtico 305

(4) reduo acentuada do interesse ou da participao em atividades significativas;


(5) sensao de distanciamento ou afastamento em relao a outras pessoas;
(6) faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho);
(7) sentimento de um futuro abreviado (por ex., no espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou
um perodo normal de vida).

D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (no presentes antes do trauma), indicados por dois (ou
mais) dos seguintes quesitos:
(1) dificuldade em conciliar ou manter o sono
(2) irritabilidade ou surtos de raiva
(3) dificuldade em concentrar-se
(4) hipervigilncia
(5) resposta de sobressalto exagerada.

E. A durao da perturbao (sintomas dos Critrios B, C e D) superior a 1 ms.

E A perturbao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupa-


cional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.
Especificar se:
Agudo: se a durao dos sintomas inferior a 3 meses.
Crnico: se a durao dos sintomas de 3 meses ou mais.
Especificar se:
Com Incio Tardio: se o incio dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses aps o estressor.

(Fonte: APA, 2002)

Os critrios diagnsticos para o TEPT sero alterados na quinta edio do DSM. Embora ainda na
forma de propostas de reviso, bastante provvel que ocorra uma maior restrio na definio de o que
um evento traumtico, bem como a eliminao do critrio A2 (que caracteriza a resposta do indivduo).
O agrupamento sintomtico de evitao e entorpecimento da responsividade ser modificado, os sintomas
de evitao sero apresentados no agrupamento C e h a proposta de um novo agrupamento que inclua
alteraes negativas nas cognies e no humor. Esta separao reflete os resultados de estudos empregando
tcnicas de anlise fatorial, que consistentemente apontam para uma independncia entre evitao e sin
tomas cognitivos e afetivos de depresso (Kristensen, 2005; Kristensen, Monheim, Peru & Kaszniak, 2002).
Finalmente, a quinta edio do DSM contemplar maior especificidade na descrio das manifestaes dos
sintomas de TEPT em crianas.
Entre os diferentes quadros de ansiedade que se apresentam como estados ps-traumticos
importante diferenciarmos o TEPT do Transtorno de Estresse Agudo (TEA). Neste ltimo tambm h a
necessidade de o indivduo ter experienciado um evento estressor traumtico para o desencadeamento dos
sintomas, mas eles so manifestos imediatamente aps o trauma, com durao mxima de um ms (APA,
2002). Entre as perturbaes psquicas mais comumente experienciadas no TEA destacam-se as reaes
dissociativas e emocionais que ocorrem logo aps a experincia do trauma (APA, 2002; Calhoun & Resick,
1999). Para facilitar a distino entre os dois transtornos, apresentamos os critrios diagnsticos atuais do
TEA no Figura 18.2.
306 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Segundo Kristensen, Parente e Kaszniak (2005), embora exista um esforo considervel para esta
belecer uma classificao adequada para o TEPT e o TEA, ainda h muita discusso sobre a validade dos
critrios diagnsticos atuais, bem como sobre o diagnstico diferencial entre estas psicopatologias (Spitzer,
First, & Wakefield, 2007). Os fatores que diferenciam o TEPT do TEA so os sintomas dissociativos,
presentes no TEA, mas no necessariamente no TEPT, e o fator temporal (durao mnima de dois dias e
mxima de quatro semanas para o TEA e aps um ms a partir do evento traumtico para o TEPT). Essa
informao deve ser observada tendo-se em vista que existem autores questionando a necessidade real de
diferenciao desses transtornos. Alm disso, outra crtica a de que os critrios atuais para TEPT sejam
muito restritivos, dificultando o diagnstico daqueles que se encontram em um estgio subsindrmico da
doena (Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005).
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse ps-traumtico 307

COMORBIDADES
O TEPT apresenta elevada comorbidade com outros transtornos, ou seja, existe a probabilidade do
indivduo possuir diagnsticos adicionais, acarretando dificuldades tanto para a avaliao precisa dos sintomas
apresentados quanto para o estabelecimento do tratamento mais adequado para o paciente, considerando
todas as peculiaridades observadas. Dessa maneira, Quarantini e colaboradores (2009) ressaltam, alm do
prejuzo clnico evidenciado, o comprometimento da qualidade de vida dos pacientes com diagnsticos
adicionais ao TEPT.
Entre os diagnsticos comrbidos ao TEPT mais comuns, a literatura aponta a presena de outros
transtornos de ansiedade (como o transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pnico, agorafobia, fobia
social e fobias especficas), transtornos de humor (principalmente o transtorno depressivo maior) e transtornos
relacionados a substncias, incluindo o lcool e outras drogas (Kessler et al.> 1993; Kessler et aiy 2005).

FATORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES, PERTUBADORES E


PROTETORES
Para a compreenso do TEPT, faz-se necessrio diferenciar os fatores que contribuem etiologia do
transtorno daqueles que tm um papel relevante na sua manuteno ou apresentao crnica. Entre os fatores
predisponentes, ou seja, entre os aspectos que tornam o sujeito mais vulnervel ao surgimento do transtorno
(Taylor, 2006), destacam-se aquelas caractersticas pr-existentes no indivduo, como fatores demogrficos
(por exemplo, as mulheres e os solteiros apresentam um risco condicional para o TEPT), a experincia de
um trauma prvio - estudos apontam que histria prvia de exposio a eventos estressores traumticos
aumentam o risco para o desenvolvimento de TEPT aps a ocorrncia de novo estressor (Taylor, 2006)
baixos nveis de inteligncia, a presena de psicopatologias anteriores - pois podem dificultar a capacidade
do indivduo de lidar com o trauma, predispondo ao TEPT - e casos de psicopatologia em algum membro
da famlia (Keane et al.y 2006). Dessa maneira, indivduos menos vulnerveis ao TEPT necessitam expe-
rienciar um evento estressor traumtico muito severo para desenvolver o transtorno. Por outro lado, pessoas
com muitos fatores predisponentes podem ter o TEPT desencadeado aps vivenciarem eventos estressores
no to graves (Taylor, 2006).
Entre os fatores precipitantes que contribuem para o desencadeamento do transtorno destacam-se
o evento traumtico em si (como caractersticas particulares experienciadas naquela determinada situao,
incluindo a dissociao peritraumtica) e a severidade do trauma. Os fatores perpetuadores so aqueles
aspectos que influenciam na manuteno do transtorno. Entre os principais fatores perpetuadores destacam-
se a falta de tratamento especializado, a ausncia de figuras protetoras, a presena de crenas disfuncionais
etc. (Foa & Rothbaum, 1998; Ozer & Weiss, 2004). Os fatores protetores ou atenuantes que dificultam o
surgimento do transtorno e auxiliam o indivduo a lidar com ele incluem a presena de apoio social adequado
e o uso de estratgias de coping adaptativas, ou seja, aes de enfrentamento que o indivduo emprega na
tentativa de diminuir o estresse experienciado (Keane et ai, 2006; Taylor, 2006).

MODELO COGNITIVO
De maneira geral, o modelo cognitivo da psicopatologia teve ampla repercusso na dcada de 60 a partir
da divulgao dos estudos sobre depresso realizados por Aaron Beck, cuja teoria e prtica psicoteraputica
308 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

foram intituladas terapia cognitiva (Beck, 1997). Essa teoria pressupe que a maneira pela qual o indivduo
interpreta as suas experincias influencia em grande parte o modo como ele se sente e se comporta. A partir
disso, o autor e seus colaboradores perceberam a existncia de trs padres cognitivos que apresentavam
certo grau de disfuno em pacientes depressivos, a saber: viso negativa de si, dos outros e do mundo.
Esse pressuposto conceituai foi denominado de trade cognitiva da depresso e constitui um dos pilares da
terapia cognitiva.
Os estudos desenvolvidos por Beck e colaboradores foram inspiradores para muitos clnicos e pes
quisadores ampliarem o seu entendimento sobre outros diferentes transtornos, revolucionando o campo da
sade mental. Dessa maneira, foram desenvolvidas hipteses explicativas mais coerentes com a manifestao
dos sintomas observados nos pacientes com o TEPT, resultando na criao de diferentes teorias, algumas
delas descritas a seguir.

Teoria do processamento emocional


A teoria do processamento emocional, desenvolvida por Foa e colaboradores (Foa & Kozak, 1986;
Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989), parte do pressuposto
de que a experincia de emoes extremas produz um processamento incorreto da informao, resultando
em recordaes incoerentes com a memria traumtica. Assim, o indivduo com TEPT acaba associando
estmulos inofensivos ao significado de perigo intensamente experienciado, o que produz uma percepo
generalizada de ameaa. Esses estmulos so armazenados em estruturas de medo patolgico, conforme
denominao dada por Foa e Rothbaum (1998).
Alm disso, os autores acreditam que a experincia traumtica acarreta mudana nas crenas bsicas
do indivduo, tais como as crenas sobre o self, o mundo e a autorresponsabilizao. Assim, pressupe-se que
crenas prvias ao trauma muito rgidas tornam os indivduos mais vulnerveis a desenvolverem o TEPT
(Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998). Aqueles com crenas negativas rgidas sobre o self e o
mundo, as quais incluem uma percepo de si mesmo como totalmente incompetente ou do mundo como
extremamente perigoso, tm suas crenas confirmadas aps o trauma. Ao mesmo tempo, as pessoas que
tinham uma viso de si como muito competentes e do mundo como um lugar muito seguro tm suas crenas
amplamente desorganizadas aps a experincia traumtica, j que essa nova aprendizagem uma informao
profundamente contraditria s crenas existentes at ento (Foa & Riggs, 1993; Foa C Rothbaum, 1998).
Em contradio a isso, aqueles indivduos cujas crenas prvias ao trauma eram mais flexveis apresentam
maior facilidade para interpretar o trauma como uma experincia incomum, com poucas repercusses em
suas crenas sobre o selfz o mundo, demonstrando, dessa forma, maior habilidade para lidar com o evento e
diminuindo as chances de desenvolver o transtorno (Brewin & Holmes, 2003; Foa etal., 1989; Taylor, 2006).
Por ltimo, convm ressaltar que, considerando as peculiaridades desta teoria, Foa, Ehlers, Clark,
Tolin e Orsillo (1999) desenvolveram um instrumento especfico para a avaliao das crenas modificadas
em pacientes com TEPT, denominado pelos autores de Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI). Esse
instrumento foi traduzido e adaptado para o portugus sob a denominao de Inventrio de cognies ps-
traumticas (Sbardelloto, 2010), e serve para avaliar predominantemente as crenas negativas sobre o self
sobre o mundo e sobre autorresponsabilizao. A partir disso, salienta-se que a avaliao e a ateno dispen
sadas para a maneira como o indivduo processa a experincia traumtica, incluindo a considerao de
crenas prvias e posteriores ao trauma, podem auxiliar no entendimento dos fatores que possam ter
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse ps-traumtico 309

influenciado no desencadeamento e estar contribuindo para a manuteno do transtorno (Sbardelloto,


Schaefer, & Kristensen, 2010).

Teoria cognitiva
Segundo Taylor (2006), a teoria cognitiva proposta por Ehlers e Clark um dos modelos mais com
plexos para explicar o funcionamento cognitivo que contribui para a manuteno do TEPT, empregando
conceitos e pressupostos de outros modelos, como condicionamento, crenas disfuncionais, esquemas e
aspectos do processamento mnemnico. Observa-se que as memrias traumticas em pacientes com TEPT
so mais facilmente lembradas do que as demais. Este um dos motivos pelos quais o TEPT conside
rado uma patologia de memria. Isto ocorre porque as associaes entre estmulos e respostas (E-R) esto
vinculadas ao material traumtico, de maneira que respostas emocionais so automaticamente associadas a
momentos dolorosos (Ehlers & Clark, 2000).
Ehlers e Clark (2000) destacam que os indivduos com TEPT tm dificuldade para manter o evento
no passado, considerando-o uma ameaa atual, produzindo, desta maneira, os movimentos de evitao
descritos na sintomatologia. Muitos pacientes com TEPT tambm demonstram necessidade de explicar
e significar o trauma, muitas vezes de maneira negativa. Desta forma, observam-se as reaes de raiva, ou
mesmo culpa, originrias de interpretaes errneas do evento traumtico.

Processamento cognitivo no TEPT


Foa e colaboradores (1999) referem em seus estudos que o comportamento expresso por indivduos
vtimas de trauma so frutos de mudanas significativas nas crenas (e esquemas) destes sujeitos devido ao
evento traumtico. O modelo do processamento emocional proposto por Lang (1985, citado por Foa &
Kozak, 1986) expe algumas idias sobre como o indivduo exposto a um evento traumtico processaria a
informao cognitivamente, sugerindo que h trs cognies principais relacionadas ao TEPT: cognies
sobre o self, sobre o mundo e sobre autorresponsabilizao pelo evento traumtico.
Gray, Maguen e Litz (2007) referem que o conceito de self contm as idias que o sujeito tem de
si mesmo, suas capacidades, fraquezas e fortalezas. Os conceitos de mundo, referidos pelos mesmos autores,
podem ser, antes da exposio ao trauma, idias como o mundo um lugar bom\ Posteriormente, devido a
um evento traumtico, tais crenas podem modificar-se drasticamente, de maneira que o sujeito pode gerar
pensamentos negativos a respeito de si, como eu sou incapaz e vulnervel, alm de idias negativas sobre
o mundo, por exemplo, o mundo perigoso, ameaador.
Seguindo essa linha, outros estudos (Startup, Makgekgenene, & Webster, 2007; Beck, Coffey, Palyo,
Gudmundsdottir, Miller, & Colder, 2004; Foa et al., 1999) indicam que, alm de crenas negativas sobre
o selfz o mundo, indivduos com TEPT tambm apresentam senso de autorresponsabilizao pelo evento
traumtico, de maneira que os pacientes podem sentir-se culpados ou responsveis pelo que lhes aconteceu.
Desta forma, Foa e Riggs (1993) argumentam que as crenas do indivduo sobre si e seus recursos para lidar
com o trauma (sobre o self, sobre o mundo e sobre a autorresponsabilizao relacionada ao trauma so
fatores que podem predizer o desenvolvimento do TEPT, contribuir para sua manuteno e, at mesmo,
agravar significativamente seus sintomas.
310 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

PRINCIPAIS TCNICAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TEPT


H uma tendncia crescente de realizao de estudos empricos delineados para verificar a efetividade
dos tipos de psicoterapia para os transtornos mentais mais prevalentes (Caminha et al. 2008). Atualmente,
resultados significativos tm sido encontrados no que se refere eficcia da TCC para muitas psicopatolo-
gias, entre as quais se destacam os transtornos de ansiedade, incluindo o TEPT (Butler, Chapman, Forman,
& Beck, 2006). De fato, diferentes estudos indicam que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) a
abordagem teraputica eletiva no tratamento do TEPT (Bisson et al., 2007; Bradley et al., 2005; Keane et
al., 2006; Harvey et al., 2003; Davidson, 2004; Soares & Lima, 2003).
Mesmo no campo da TCC no existe apenas um tipo de interveno teraputica possvel para ser
utilizada com pacientes com TEPT. Keane e colaboradores (2006) apontam diversas intervenes cognitivo-
comportamentais possveis que objetivam remitir os sintomas da doena. Entre as mais efetivas, encontram-se:
(1) as terapias de exposio {in vitro, in vivo e in virtuo)\ (2) o treinamento de manejo da ansiedade; e (3)
as estratgias de reestruturao cognitiva. Em estudos de efetividade e revises sistemticas, alguns autores
ainda referem que a combinao de tratamentos se mostra mais eficaz (Mendes, Mello, Ventura, Passarela,
& Mari, 2008). A seguir, veremos mais detalhadamente cada uma das estratgias referidas. Optamos por
ilustrar com breves vinhetas clnicas algumas das modalidades de exposio, visto que o leitor possivelmente
est familiarizado com tcnicas mais difundidas, como aquelas empregadas na reestruturao cognitiva e
no relaxamento.

Exposio in vitro (imagens mentais)


O objetivo geral das intervenes baseadas em exposio favorecer a extino da resposta de medo
e ansiedade caracterstica do TEPT e associada aos fenmenos de revivncia e sintomas de evitao (Keane
et al., 2006). Nas abordagens de exposio, empregam-se tcnicas para ajudar o paciente a confrontar sin
tomas de revivncia e evitao, estimulando-o ao enfrentamento do medo. A exposio in vitro uma destas
estratgias e, embora seja inicialmente doloroso para o paciente, estudos tm demonstrado que este tipo de
tratamento se mostra eficaz no que se refere remisso de sintomas do TEPT (Taylor, 2006).
Neste tipo de terapia, tambm chamada de exposio imaginria, imagstica ou por imagens men
tais, o paciente instrudo a fechar os olhos e tentar lembrar-se do evento traumtico como se ele estivesse
ocorrendo aqui e agora. O paciente precisa descrever ao terapeuta to vividamente quanto possvel aquilo
que lhe aconteceu. O terapeuta pode permitir-lhe uma descrio livre em um primeiro momento e, depois,
solicitar mais detalhes, como cheiros ou outras percepes sensoriais (Taylor, 2006).
Nesta vinheta clnica, utilizaremos o exemplo de Ana, uma estudante de vinte anos que foi baleada
durante um assalto a banco. Ela tem diagnstico de TEPT, encontra-se na sexta sesso de terapia e j foi
psicoeducada quanto exposio por imagens mentais.

Terapeuta: - Ana, vamos ento iniciar nossa atividade de hoje. Gostaria que voc se colocasse em
uma posio confortvel na poltrona. Feche os olhos e respire profundamente.
Paciente: -Ok.
Terapeuta: - Agora vamos voltar ao dia em que voc vivenciou o assalto. Voc se lembra deste dia?
Paciente: - Sim.
Terapeuta: - Pode descrever-me como estava o dia?
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse ps-traumtico 311

Paciente: - Era inverno e estava chovendo um pouco. O cu estava nublado e escuro, mesmo que
fosse apenas trs da tarde. Lembro que fiquei aliviada quando entrei no banco, porque
estava comeando a chover mais forte.
Terapeuta: - E ento?
Paciente: - Entrei no banco e fui para a fila do caixa pagar uma conta que tinha vencido no dia
anterior. Havia seis pessoas na minha frente. Eu contei: duas mulheres e quatro homens.
A senhora na minha frente era gorda, usava um casaco azul marinho e tinhas os cabelos
midos por causa da chuva. Depois, uma outra mulher parou atrs de mim na fila e foi
ento que tudo comeou.
Terapeuta: - O que aconteceu?
Paciente: -Trs homens entraram no banco. Eu nem tinha percebido, porque estava mexendo no
meu MP3. S notei quando um deles comeou a gritar todo mundo para o cho! Eu
olhei para os lados em pnico e vi que ele estava perto do caixa. Os outros dois tinham
rendido o guarda que ficava perto da entrada. Eu me abaixei rpido e fiquei esperando,
apavorada. Nunca senti tanto medo na minha vida. Lembro de encostar a lateral do
rosto no cho frio da agncia e do meu corao bater muito forte. Lembro que um dos
assaltantes se aproximou de mim e eu senti cheiro de chuva na roupa dele.

A partir do relato do paciente, o terapeuta pode trabalhar de vrias maneiras, visando exposio
gradual e prolongada. Pode, por exemplo, gravar o relato do paciente em audiotape e, depois, reproduzir
a gravao nas sesses de exposio, solicitando que o paciente permanea ouvindo o prprio relato. De
forma alternativa, o terapeuta pode solicitar o relato escrito do evento traumtico e realizar a exposio a
partir da leitura do texto produzido.

Exposio in vivo
As tcnicas de exposio in vivo se tm mostrado bastante eficazes para a remisso de sintomas de
TEPT e de outros transtornos de ansiedade, como fobias especficas. O objetivo, assim como na exposio
in vitro, dessensibilizar o sujeito para as situaes ou estmulos que causam ansiedade (Foa, Hembree, &
Rothbaum, 2007).
Nesse tipo de exposio, o sujeito confrontado direta e gradualmente s situaes temidas. Isto sig
nifica que o sujeito precisa deslocar-se at um setting in vivo, que pode ser um canil, para quem tem medo
de cachorro, ou um prdio alto para os acrofbicos, a fim de que seja realizada a exposio (Foa etal., 2007).
Segue a sesso de exposio realizada por Ana em uma agncia bancria.

Terapeuta: - Sei que este um momento difcil para voc, mas temos feito muitos progressos nas
ltimas semanas e tenho certeza que vamos avanar mais hoje. Voc est pronta para
comearmos?
Paciente: - Acho que sim...
Terapeuta: - Isso muito bom. Bem, virando a esquina h uma agncia bancria que ns podemos
visitar. No a mesma em que houve o assalto que voc vivenciou, mas ns sabemos
que voc evita entrar em muitos bancos atualmente, certo?
312 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Paciente*. - Sim, no consigo nem passar perto.


Terapeuta: - Bom, talvez hoje possamos fazer isso juntos. Voc pode tentar?
Paciente*. - Sim, quero tentar.
Terapeuta: - Certo, ento o que voc acha de irmos at a esquina?
Paciente*. - Acho que tudo bem... [o terapeuta e a paciente deixam o consultrio e se deslocam.]
Terapeuta*. - Muito bom. Agora, est vendo a agncia logo ali na outra quadra?
Paciente*. - Sim...
Terapeuta: - O que voc est sentindo?
Paciente*. - Meu corao est batendo muito forte, como no dia do assalto.
Terapeuta: - O que voc est pensando agora?
Paciente*. - Que quero ir embora, que ficar aqui perigoso.
Terapeuta: - Deve estar sendo difcil passar por isso, mas eu estou aqui com voc, e voc est indo
muito bem. Que tal nos aproximarmos um pouco mais?
Paciente*. -Ok.
Terapeuta: - Excelente. Estamos a apenas alguns passos da agncia agora. Como voc est?
Paciente*. - Minhas mos esto suando e meu corao parece que vai sair pela boca.
Terapeuta: - Estes so sintomas tpicos de ansiedade. O que j aprendemos at agora sobre a
ansiedade?
Paciente*. - Ela aumenta e depois diminui. Sei... eu sei que uma hora ela passa.
Terapeuta: - Muito bem. Isso verdade. Voc est sendo muito corajosa fazendo isso, enfrentando
esse medo. Que tal se formos at a frente agora?
Paciente: - Ok...
Terapeuta: - Excelente! Veja, j estamos na frente da agncia. Estamos indo muito bem mesmo.
Como voc est se sentindo?
Paciente*. - Ainda estou suando, mas meu corao j desacelerou.

Exposio in virtuo
As tcnicas de exposio in virtuo foram primeiramente utilizadas no tratamento de fobias espec
ficas, como medo de voar, medo de altura etc. Alguns estudos observaram que essa estratgia to eficaz
quanto a exposio in vivo (Hothbaum et al.y 2006; Emmelkamp et ai, 2002). Atualmente, alguns grupos
de pesquisa esto desenvolvendo estudos com a utilizao da exposio in virtuo em pacientes com TEPT,
sobretudo veteranos de guerra.
Nesta abordagem, o paciente exposto situao ansiognica virtualmente. Desta forma, ele no ne
cessita ser exposto ao estmulo ansiognico da mesma maneira que na exposio in vivoy eliminando a
necessidade de deslocamento at o setting in vivo. O paciente tambm no precisa se esforar para imaginar
a situao como na exposio in vitro, j que a situao montada em um cenrio virtual ao qual o paciente
exposto. Por meio de equipamentos apropriados, podem ser criados diversos cenrios virtuais, como uma
situao de assalto ou mesmo uma aeronave em movimento. Os sujeitos precisam, apenas, sentar em frente
ao computador e vivenciarem a situao como se ela estivesse realmente ocorrendo.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse ps-traumtico 313

Terapeuta: - Bom, Ana, desta vez ns vamos simular neste computador a situao dentro de uma
agncia bancria. Voc acha que podemos tentar isso?
Paciente: - Acho que sim, pode ser...
Terapeuta: - Muito bem. Gostaria que voc colocasse esses culos e se colocasse em uma posio
confortvel na cadeira. Voc aos poucos perceber estar dentro do ambiente criado neste
computador, como num jogo de vdeo game, s que mais realista. Tudo bem?
Paciente: -Ok.
Terapeuta: - Agora eu vou pedir que voc se movimente como achar melhor. Agora voc se encontra
em frente agncia. Como voc se sente sobre isso?
Paciente: - Um pouco nervosa. Parece bem real.
Terapeuta: - Sim, esse programa faz tudo parecer muito real. O que voc acha de tentar entrar na
agncia?
Paciente: -Ok.
Terapeuta: - Muito bem, vejo que voc conseguiu passar pela porta giratria. Isto timo. E agora,
como voc est sentindo-se?
Paciente: - No gosto de ficar aqui, parece uma agncia de verdade, sinto-me ansiosa e meu corao
est comeando a bater forte.
Terapeuta: - Parece uma situao bem desconfortvel, mas veja que voc parece estar suportando
bem a ansiedade, voc no acha?
Paciente: - , eu ainda estou aqui...
Terapeuta: - E o que voc acha de entrar na fila atrs da senhora de casaco azul?
Paciente: - Certo.
Terapeuta: - Como voc est sentindo-se?
Paciente: - Acho que meu corao vai sair pela boca. Ela se parece muito com a mulher que estava
na minha frente quando o banco foi assaltado. tudo muito parecido, estou com medo.
Terapeuta: - Mas voc continua na fila. Isso significa que est enfrentando este medo. Isso muito
bom. E agora estou vendo que uma outra moa entrou atrs de voc na fila. Como voc
est sentindo-se?
Paciente: - Um pouco nervosa ainda, mas no estou mais suando.

Reestruturao cognitiva
A reestruturao cognitiva uma das tcnicas mais consagradas dentro daTCC. Embora outras tcnicas
sejam utilizadas para diversos tipos de psicopatologias, muito difcil encontar um protocolo de tratamento
que no tenha reestruturao cognitiva em sua programao. Isto se d porque desde sua proposio por
Beck, aTCC tem focado o processamento cognitivo dos transtornos mentais (Beck, 2005).
As estratgias de reestruturao cognitiva tm por objetivo ensinar o paciente a identificar e modificar
pensamentos e crenas disfuncionais. Por meio de tcnicas como o registro de pensamentos disfuncionais,
o questionamento socrtico ou o questionamento de evidncias, os pacientes so capazes de identificar seus
padres de pensamentos - sejam disfuncionais ou no - e modificar aqueles que, em terapia, conclui-se que
no tenham ajudado o indivduo a se adaptar sua realidade (Beck, 1997; Taylor, Woody, & Koch, 1997).
314 Manual Prtico de Terapia Cognitivo-Comportamental

Tcnicas de relaxamento
As tcnicas de relaxamento auxiliam os pacientes a controlar os sintomas fisiolgicos que lhes acometem
quando se deparam com estmulos ou eventos temidos. As tcnicas mais utilizadas so as de relaxamento
muscular progressivo e a de respirao diafragmtica (Caballo, 2002).
A tcnica de relaxamento muscular progressivo objetiva a contrao e descontrao de uma srie de
grupos musculares, gradualmente, por meio da instruo do terapeuta ou da autoinstruo do paciente, a
fim de promover o relaxamento dos msculos (Caballo, 2002). J a tcnica de respirao diafragmtica tem
a inteno de auxiliar o paciente a respirar adequadamente, visto que pacientes ansiosos costumam ter difi
culdades para respirar calmamente. Nessa tcnica, que tambm pode ser realizada com a ajuda do terapeuta
ou por meio de autoinstruo do paciente, o sujeito deve puxar o ar para os pulmes por cinco segundos,
observando o diafragma expandir. Ento deve segurar a respirao por mais cinco segundos e, por fim,
soltar o ar dos pulmes durante mais cinco segundos, sentindo o diafragma descontrair. Tais tcnicas tm
demonstrado eficcia em diversos transtornos de ansiedade, auxiliando os pacientes de maneira significativa
(Caballo, 2002).

CONSIDERAES FINAIS E DIREES FUTURAS


O TEPT uma psicopatologia que acomete um nmero significativo de pessoas ao redor do mundo,
comprometendo sua sade mental e acarretando grandes prejuzos sociais, acadmicos e funcionais. As teorias
atuais representam considervel avano ao ampliar a compreenso do TEPT para alm dos mecanismos de
condicionamento clssico e condicionamento operante. Observa-se ainda, na formulao dos processos que
contribuem para o estabelecimento e a manuteno do TEPT, a crescente utilizao dos conhecimentos
advindos da neurocincia. Dessa forma, cada vez mais informaes esto sendo obtidas sobre os meca
nismos fisiolgicos subjacentes aos processos cognitivos, emocionais e comportamentais que caracterizam
o TEPT. Vislumbra-se, em um futuro prximo, o desenvolvimento combinado de intervenes cognitivo-
comportamentais e farmacolgicas realmente especficas e bastante precisas para o tratamento de algumas
das manifestaes deste transtorno.
Entre as diferentes abordagens teraputicas, aTCC tem-se mostrado a psicoterapia com melhor evi
dncia emprica de efetividade no tratamento de pacientes com TEPT. Entre os objetivos alcanados pela
TCC encontra-se no apenas a remisso dos sintomas, mas tambm a melhora na qualidade de vida destes
pacientes. Em um protocolo de TCC para o TEPT geralmente so includas estratgias de interveno tais
como: (a) psicoeducao; (b) estratgias de adeso e engajamento; (c) exerccios de regulao emocional
(incluindo modalidades de relaxamento); (d) reestruturao cognitiva; (e) exposio prolongada; (0 pre
veno recada.
Muitos terapeutas cognitivo-comportamentais optam por selecionar algumas dessas estratgias,
enquanto outros as empregam de forma combinada. Crescente evidncia emprica de efetividade vem sendo
constatada s estratgias de exposio e ao trabalho com imagens mentais. Adicionalmente, o recurso de
monitoramento das respostas fisiolgicas pode ser utilizado como um coadjuvante na psicoterapia, auxiliando
o paciente a treinar a autorregulao e oferecendo ao terapeuta um controle preciso sobre a reatividade
autonmica do paciente durante a exposio.
Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse ps-traumtico 315

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