La disfagia

en la esclerosis mltiple:
Prevencin y actuacin
enatragantamientos

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AUTORAS:
Silvia Fernndez Peral y Alba M. Alonso Fernndez

EDITA:
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Secretara de Estado de Servicios Sociales e Igualdad
Instituto de Mayores y Servicios Sociales
Avda. de la Ilustracin, s/n. c/v. a Ginzo de Limia, 58,
28029Madrid
Tel.: 91 703 39 35 Fax: 91 703 38 80
E-mail: publicaciones@imserso.es
http://www.imserso.es

DISEO:
Instituto de Mayores y Servicios Sociales

NIPO EN LNEA: 686-15-024-2

Maquetacin y realizacin: Composiciones Rali, S.A.

Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso)

 Introduccin.
Etiologa.

Introduccin
La disfagia es la alteracin o dificultad en el proceso
de la deglucin. Es un sntoma que aparece con fre-
cuencia en personas con Esclerosis Mltiple. Las per-
sonas que padecen disfagia, pueden tener alterada
la eficacia de la deglucin, y por lo tanto, la capacidad
para alimentarse e hidratarse de manera ptima,
pudiendo aparecer cuadros de desnutricin y deshi-
dratacin. En ocasiones pueden existir alteraciones
en la seguridad de la deglucin, con peligro de que
se produzcan complicaciones respiratorias graves,
siendo comn los atragantamientos o broncoaspira-
ciones que conllevan infecciones respiratorias e in- 3
cluso la muerte. El abordaje de este sntoma requie-
re actuaciones que abarcan un correcto diagnstico
e intervencin teraputica, incluyendo recomenda-
ciones nutricionales y tratamiento o reeducacin de
la deglucin.

Etiologa
En s misma la disfagia no es una enfermedad, sino
un sntoma ocasionado por otras enfermedades
DISFAGIA ORAFARINGEA: Aparece cuando las difi-
cultades se originan entre la boca y el esfnter eso-
fgico superior. Puede ser valorada y susceptible de
tratamiento por el equipo de rehabilitacin.
Centrndonos en la disfagia orofarngea, considera-
mos dos grandes grupos de causas:
Aquellas enfermedades que ocasionan alteracio-
nes en la anatoma de los rganos o disfagia es-
tructural.
Y las que producen dficits neurolgicos y/o neu-
romusculares, siendo este grupo el ms numeroso
Signos y sntomas de
sospecha.
Mtodos diagnsticos y
valoracin.

(80%) y refirindonos a este tipo como disfagia

neurgena.
DISFAGIA ESOFGICA: Estudio y tratamiento espe-
cfico por el gastroenterlogo.

Signos y sntomas de sospecha

Tos o atragantamiento al comer, o inmediatamente
despus, con todas o con alguna consistencia (l-
quidos).
Cambios en la voz (voz hmeda o mojada). Disfo-
4 na.
Babeo, dificultad para el control de la saliva.
Dificultad para la formacin del bolo y el manejo
de la comida en la boca.
Deglucin fraccionada. Tragar la comida en peque-
as cantidades, poco a poco.
Residuos en la boca post deglucin.
Sensacin de retencin de alimento en la faringe y
necesidad de hacer varias degluciones.
Carraspeo.
Emplear excesivo tiempo para comer.
Prdida de peso progresiva. Signos de desnutricin
y deshidratacin.
Picos febriles de etiologa no filiada.
Infecciones respiratorias de repeticin.

Mtodos diagnsticos y valoracin

L a evaluacin de la EFICACIA de la deglucin: Ca-
pacidad del paciente para ingerir los alimentos y el
agua que necesita para estar bien nutrido e hidra-
tado.
L a evaluacin de la SEGURIDAD de la deglucin:
Capacidad del paciente para ingerir el agua y los
alimentos sin que se produzcan complicaciones
respiratorias.
Para evaluar estas dos caractersticas de la deglu-
cin, los profesionales disponemos de:
a.Los mtodos CLNICOS, la historia clnica espec-
fica y la exploracin fsica de las estructuras y
funcin de rganos implicados en la deglucin y
mediante el mtodo volumen-viscosidad.
b.L a exploracin de la deglucin mediante pruebas
complementarias especficas, como la VIDEO-
FLUOROSCOPIA, la fibrolaringoscopia y la mano-
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metra faringoesofgica.
Exploracin clnica:
Observacin de la cara, los gestos faciales, el cue-
llo, la postura y la posicin de la cabeza. La postu-
ra ideal para la deglucin es sentado con la espal-
da recta y la cabeza erguida y centrada con el
tronco.
Valoracin del estado cognitivo, para poder plani-
ficar en un futuro las pautas de tratamiento ms
adecuadas en funcin de su colaboracin activa y
comprensin.
E xploracin neurolgica de los pares craneales,
sobre todo los pares craneales bajos. Se le valora-
r la simetra de los labios y la cara, la protrusin,
movilidad y fuerza de la lengua, la simetra de la
vula y el paladar, la sensibilidad oral y orofarin-
gea, la capacidad de manejo de las secreciones, la
capacidad de toser voluntariamente; se le provo-
car el reflejo de la tos, el reflejo nauseoso y el
reflejo deglutorio; y si es necesario, se le pedir
verbalmente o por imitacin movimientos volunta-
En qu consiste el
MECV-V?

rios de la boca, la lengua o la cara (praxias buco-

linguofaciales).
Exploracin de la cavidad oral, donde se valorar
la capacidad de apertura de la boca, la capacidad
de masticacin, la ausencia de piezas dentarias, la
presencia de restos orales, y cualquier alteracin
de la anatoma o fisiologa de la misma.
En ocasiones tambin se realiza una exploracin
de la deglucin por fases. Esta exploracin se rea-
liza sin comida y pretende localizar alteraciones en
los movimientos y sensibilidades de las estructuras
6 que participan en cada fase del proceso deglutorio
(fase oral preparatoria, fase oral de transporte y
fase farngea). Hay otros test clnicos para la valo-
racin de la deglucin, como el test del agua, pero
el que se utiliza de forma protocolizada es el ME-
CV-V (mtodo de exploracin clnica volumen-vis-
cosidad).

En qu consiste el MECV-V?
Es un mtodo sencillo y seguro. Consiste en utilizar
bolos alimentarios de 3 viscosidades diferentes (nc-
tar, lquido y pudin) y 3 volmenes crecientes (5ml,
10ml y 20ml). Se evalan los signos de disfagia en la
deglucin en un orden progresivo de dificultad. Todo
ello bajo la monitorizacin de la saturacin perifrica
de oxigeno mediante un pulsioxmetro para detectar
las posibles aspiraciones silentes y aportar ms se-
guridad a la prueba. Adems de aportar informacin
sobre cul es el volumen y la consistencia que ma-
neja el paciente con ms seguridad permite estable-
cer una dieta segura; tambin, ayuda a su mdico a
seleccionar los pacientes que deben ser estudiados
a travs de pruebas complementarias especficas
como la videofluoroscopia.
 Otras vas de
alimentacin.
Adaptacin de los
lquidos.

Otras vas de alimentacin

La nutricin enteral (NE) se emplea en aquellos casos
en los que, siendo el aparato digestivo funcionante,
la va oral de alimentacin no es posible o no propor-
ciona un aporte nutricional adecuado. Se puede rea-
lizar a travs de diferentes sistemas, ya sean sondas
nasales o nasoentricas (SNG, SNE) u ostomas (gas-
trostoma endoscpica percutnea o PEG).
Las sondas de gastrostoma (PEG) permiten nutricin
enteral a largo plazo. Posibilitan la nutricin enteral
domiciliaria porque es ms sencilla en su manejo. A
su vez es menor el riesgo de malposicin, extraccin 7
accidental, lesiones como escaras en la zona nasal,
lceras farngeas, esofagitis, regurgitacin u obstruc-
cin de la sonda. Tienen mejor aceptacin por parte
del paciente porque presentan menos problemas
estticos.

Adaptacin de los lquidos

Para modificar la viscosidad de los lquidos utilizamos
un espesante comercial. Es til seguir las instruccio-
nes del fabricante, pero en la prctica diaria es im-
portante que el paciente y sus cuidadores sepan
identificar las caractersticas de cada viscosidad y el
comportamiento del espesante sobre diferentes ali-
mentos.
Textura nctar: Puede beberse en vaso, al caer
forma un hilo fino.
Textura miel: Se puede beber o tomar con cuchara;
al caer forma gotas gruesas, no mantiene su for-
ma.
Textura pudn: Solo puede tomarse con cuchara, al
caer mantiene su forma.
Adaptacin de la dieta.
Alimentos ms
aconsejados.

Adaptacin de la dieta
Como toda dieta tendr como requisito indispensable
el ser individualizada, teniendo en consideracin los
siguientes parmetros:
1. Tipo y grado de disfagia.
2.Tolerancia individual a cada textura alimentaria.
3. Hbitos alimentarios.
4.Necesidades energticas y nutricionales en fun-
cin de la edad, el sexo y la actividad fsica.
Tipos de Dietas:
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1.Dieta basal: Normal. Cuando no existen problemas
en la deglucin, incluyendo todas las texturas y
consistencias.
2.Dieta blanda o fcil masticacin: En relacin a
problemas masticatorios pero sin sntomas de dis-
fagia. Posible como dieta de transicin a la dieta
normal.
3.Dieta de disfagia o reeducacin deglucin:
Evita alimentos de riesgo y no admite dobles tex-
turas. Permite formar fcilmente el bolo.
Masticacin: No o ligera/suave.
4.Dieta trmix:
Purs de consistencia uniforme, homognea. Re-
nen los requerimientos nutricionales completos
o enriquecidos.

Alimentos ms aconsejados
Texturas homogneas (cremas, purs, triturados,
tortilla,).
Yogures (sin trozos de fruta), natillas, flan,
Carnes y pescados blandos cortados en trozos pe-
queos, si es necesario cohesionados con salsa
 Alimentos
desaconsejados
(requierenms cuidado).
Evitar.

(tomate, mayonesa). Evitar ternillas, huesecillos,

nervios,
Pan de molde.

Alimentos desaconsejados (requierenms

cuidado)
Texturas mezcladas (pisto de verduras, menestra
de verduras, arroz 3 delicias, ensaladas,).
Dobles texturas. Ej. lquido con slido (sopas). Ad-
ministrarlos por separado, cada uno requiere su
tiempo de masticacin.
Alimentos fibrosos (esprragos, alcachofas,). Pre-
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sentan hebras difciles de triturar.
Legumbres (en caso de disfagia, es recomendable
triturarlas).
Especial atencin a los alimentos con piel (alubias,
lentejas, garbanzos, pimiento). Triturar siempre
muy bien.
Arroces duros que no se pasan, los granos que-
dan demasiado sueltos, es fcil que se pierdan en
la boca, pudiendo ocasionar posterior atraganta-
miento.
Especias que quedan sueltas en las comidas (tomi-
llo, romero, perejil,).
Frutas que desprenden agua al introducir en la
boca (naranja, mandarina, meln, sanda).

Evitar
Frutos secos.
Cereales, muesly, texturas muy secas.
Pan integral o con semillas, pan tostado.
Recomendaciones
generales.

Cortezas de cerdo (torreznos).

Patatas fritas chips.
Jamn serrano duro.
Quesos duros.
En general, evitar alimentos muy secos y crujientes
que se desmenuzan y pierden en la boca.

Recomendaciones generales
Procure un ambiente relajado, sin distracciones y
10 sin prisa.
Siga las recomendaciones sobre textura de los
alimentos; adaptacin de la consistencia de los l-
quidos, alimentos peligrosos o a evitar; adaptacin
de la medicacin.
Realice la higiene oral y dental despus de cada
comida siguiendo las recomendaciones individuales
para cada caso.
Debe permanecer sentado o de pie tras la ingesta
(no tumbado), al menos, 30 minutos despus de
comer.
No debe utilizar pajitas ni jeringas. Utilice el tene-
dor o la cuchara, siguiendo las recomendaciones
particulares respecto al tamao del cubierto (so-
pero, cadete, postre); a la carga de alimento; al
tamao de cada trozo y adaptaciones para facilitar
la autoalimentacin (ej.: reborde de plato, cubier-
tos con mango engrosado, vasos con asa o con
boquilla especial).
No debe hablar mientras come. En ocasiones es
conveniente evitar comidas con mucha gente. En
estos casos es mejor dar la comida antes de la
reunin.
 Atragantamiento.

No debe comer ni beber, si est adormilado o agi-

tado. Si esto ocurre, es mejor retirar la comida y
esperar otro momento ms idneo.
Evite la hiperextensin de cabeza. Si hay dificultad
para controlar la postura deber utilizarse un sis-
tema de posicionamiento especfico.
Espere a que la boca est limpia y sin residuos
antes de la siguiente cucharada.
En ocasiones se recomiendan ciertas posturas o
maniobras deglutorias que deben realizarse duran-
te todas las comidas y cada vez que se ingiera l-
quidos. 11
En general no sobrepase los 30-40 minutos de
duracin de la comida.
El men debe ser variado. Los alimentos deben
tener la temperatura adecuada y cuidar la presen-
tacin.
Cuide la postura. La espalda correctamente alinea-
da y apoyada sobre el respaldo de la silla. La ca-
beza ligeramente en flexin para tragar.
Debe comer sentado fuera de la cama. Las perso-
nas que se alimenten a travs de una gastrostoma
o PEG tambin deben recibir la alimentacin sen-
tados, o al menos incorporados en la cama.

Atragantamiento

El atragantamiento es la obstruccin total o parcial

de las vas respiratorias que suele producirse por una
alteracin de la deglucin de alimentos o lquidos, que
en el peor de los casos puede producir asfixia. El
alimento en lugar de ir por vas digestivas, penetra
accidentalmente a las vas respiratorias desencade-
Causas de
atragantamiento.

nando (o no) en la persona un reflejo de defensa

como es la tos.

Causas de atragantamiento
Dificultad para controlar el alimento en la boca (pr-
dida de habilidades adquiridas, parlisis de lengua o
msculos bucales, dficit movilidad,).
Reflejo de deglucin retardado (el alimento cae
antes).

12 Dficit de sensibilidad dentro de la boca.

Dficit de masticacin.
Descoordinacin del proceso.
Durante la alimentacin: Movimiento excesivo; Ha-
bla/canto/risa; Velocidad/cantidad excesiva.
Otra causa frecuente de atragantamiento es el reflu-
jo gastroesofgico (RGE). Alimento con jugos gstri-
cos cidos retornan a la faringe, pudiendo provocar
un atragantamiento.
Los sntomas son diferentes dependiendo si se trata
de una obstruccin parcial o total de la va area.
Obstruccin parcial:
L a persona est consciente.
Tose insistentemente y con fuerza.
Presenta una respiracin ruidosa (estridor).
Puede presentar una coloracin azulada.
Suele llevarse las manos al cuello.
Obstruccin total:
L a persona no puede hablar, respirar o toser.
Puede perder la consciencia rpidamente.
 Consecuencias de los
atragantamientos.

Consecuencias de los atragantamientos

La tos posterior a un atragantamiento supone un
esfuerzo extra por parte de la musculatura respira-
toria, farngea y larngea, que puede verse resentida.
La disfagia acarrea complicaciones importantes de
salud a quien la padece:
Aumento de la morbilidad y de la mortalidad.
Riesgo de aspiracin (paso de alimento o lquido a
las vas respiratorias).
Se asocia a infecciones broncopulmonares, deshi-
dratacin y malnutricin.
Paso 1 13
Determine si se trata de una obstruccin parcial o
completa. La forma de proceder ser distinta.

Tratamiento de la Obstruccin de la Va Area por

Cuerpo Extrao en el Adulto

Valore la gravedad

Obstruccin grave de la va area Obstruccin leve de la va area

(Tos inefec@va) (Tos efec@va)

Anime a seguir tosiendo

Consciente

Inconsciente
Compruebe con@nuamente
5 golpes en la espalda
que no se deteriora hacia tos
Inicie RCP 5 compresiones
inefec@va o hasta resolver la
abdominales
obstruccin
 Paso 2
Si la vctima muestra signos de obstruccin parcial
de la va area:
Anime a la vctima a continuar tosiendo y no
hacer nada ms.
Compruebe que la tos no se vuelve inefectiva
(que sea dbil y sin fuerza) en cuyo caso se debe
ir al paso siguiente.
Paso 3
Si la vctima muestra signos graves de obstruccin
14 de la va area y est consciente:
Solicite la ayuda de personal sanitario llamando
al telfono 112.
Debe dar 5 palmadas en la espalda de la vctima,
para ello:
a.Colquese al lado y ligeramente detrs de la
vctima.
b.Site una mano en el pecho del paciente e
incline un poco a la vctima hacia delante.
c.Aplique hasta 5 palmadas fuertes entre los
omplatos con el taln de la otra mano.
Si con esta maniobra no se ha conseguido expul-
sar el cuerpo extrao, debe aplicar 5 compresio-
nes en el abdomen.
a.Colquese detrs de la vctima.
b.Pase sus brazos por debajo de las axilas de la
vctima rodeando su cintura.
c.Forme un puo con su mano y colquelo con
el pulgar hacia dentro entre la punta del es-
ternn y el ombligo (boca del estmago).
d.Realice 5 compresiones bruscas hacia atrs y
hacia arriba.
Si tras esta maniobra el cuerpo extrao no ha
salido debe volver alternar los 5 golpes en la
 espalda con los 5 golpes en el abdomen hasta
que la vctima expulse el cuerpo extrao o pier-
da la conciencia.
Durante la realizacin de estas maniobras, pro-
cure que la persona a las que se las realizamos
est inclinada hacia delante para facilitar la sali-
da del cuerpo extrao.
Si la vctima en cualquier momento queda in-
consciente:
a.Lleve a la vctima con cuidado hasta el suelo.
b.Si no lo ha hecho previamente active inme-
diatamente al Servicio de Emergencias Sani-
tarias llamando al telfono 112.
15
c.C omience la RCP-Bsica (30 compresiones
torcicas y 2 ventilaciones boca a boca).
 Soporte Vital Bsico del Adulto

NO RESPONDE?

Grite pidiendo ayuda

16

Abra la va area

NO RESPIRA NORMALMENTE?

Llame al 112

30 comprensiones torcicas

2 ven@laciones de rescate
30 comprensiones