FORMATO PARA EVALUAR ANTECEDENTES

Nombres: Sebastian
Apellidos: Giron Alean
Edad: 24
Telfono: 302 2425615
e-mail msl-30@hotmail.com
No. de orden:

Hospitalarios SI NO X Cul / Cules

Farmacolgicos SI NO X Cul / Cules

Traumticos SI NO X Cul / Cules

Alrgicos SI NO X Cul / Cules

Quirrgicos SI NO Cul / Cules

X
Txicos SI NO Cul / Cules
X

PAR-Q CORTO (Favor contestar SI o NO frente a cada pregunta)

1. Le ha dicho el mdico que tiene problemas cardiacos? SI NO X

2. Tiene dolores en el corazn y en el pecho con frecuencia? SI NO X

3. Suele sentirse cansado o tener fuertes mareos? SI NO X

4. Le ha dicho algn mdico que su tensin arterial es alta? SI NO X

5. Le ha dicho el mdico que tiene algn problema en los huesos o SI NO X
en las articulaciones como artritis, que han empeorado o podran
empeorar con el ejercicio?

6. Hay alguna razn fsica, que no se mencione aqu, a causa de SI NO X
la cual no debera seguir un programa de actividades, incluso si
lo deseara?

7. Tiene ms de sesenta y cinco aosaos y no esta acostumbrado SI NO X
al ejercicio?

Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA. Reservados todos los derechos 2012.

AHA/ACSM Cuestionario de monitoreo pre-participacin (Favor contestar SI o NO frente a cada pregunta)

Ha sufrido o le han realizado alguna vez:

Ataque cardiaco SI NO X Enfermedad valvular cardiaca SI NO X

Ciruga de corazn SI NO Falla cardiaca SI NO

X X

Cateterismo cardiaco SI NO X Transplante cardiaco SI NO X

Angioplastia coronaria SI NO X Enfermedad congnita del corazn SI NO X

Tiene alguno de estos sntomas o antecedentes?

Siente malestar en el pecho con el ejercicio? SI NO X No sabe

Siente asfixia inexplicable? SI NO X No sabe

Siente vrtigo, desmayo o prdida del conocimiento? SI NO X No sabe

Toma medicamentos para el corazn? SI NO X No sabe

Tiene problemas msculo-esquelticos? SI NO X No sabe

Tiene preocupaciones sobre la seguridad del ejercicio? SI NO X No sabe

Esta tomando alguna medicacin prescrita por un mdico? SI NO X No sabe

Cul?_________________________________________________

SI NO X No sabe
Si es mujer, est embarazada?

SI NO X No sabe
Es hombre mayor de cuarenta y cinco aos?

SI NO X No sabe
Es mujer mayor de cincuenta y cinco aos, tiene histerectoma
o es post-menopausica?
SI NO X Cuantos al da
Fuma?

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Tiene su tensin arterial mayor a 140/90? SI NO No sabe X

Toma medicamentos para la presin arterial? SI NO No sabe
X

Su colesterol es mayor a 240 mg/dl? SI NO No sabe X

Tiene familiares cercanos que hayan sufrido infartos padre SI NO X No sabe
o hermanos antes de los cincuenta y cinco aosaos o ma-
dre o hermanas mayores de sesenta y cinco aosaos? SI NO No sabe
X

Es diabtico? SI NO X No sabe

Esta tomando medicinas para el control de azcar? SI NO X No sabe

Consentimiento informado

Las pruebas que se realizarn a continuacin tienen el fin de evaluar porcentaje graso, medicin de la fuer-
za de piernas, abdominales y brazos, tambin se realizarn pruebas de flexibilidad, por lo tanto se necesita
su consentimiento, para realizarlas.

1039288558
Yo____________________________________________________ con cdula nmero_________________________
de___________________,
Dabeiba- Antioquia consiento someterme a las pruebas antes mencionadas.

La prueba de fuerza para brazos (1 min) con cuatro apoyos (manos y punta de pies en hombres) y de seis
apoyos (manos, rodillas, punta de pies en mujeres). Para abdominales (1 min), se hace flexin y extensin
del tronco apoyando gluteos, rodillas flexionadas con los pies sujetos por otra persona y apoyndolos con
fuerza al piso, la extensin no se realiza completa. Para piernas se utilizar cuclillas en 1 min.

La prueba de flexibilidad ser el Sit and Reach, que mide la flexibilidad de la espalda baja y de los msculos
isquiotibiales: se realiza estando sentado con las piernas extendidas y bien apoyadas por la parte posterior
hacia el piso, se realiza luego una flexin de tronco y se intenta pasar las manos por encima de los pies o
acercarse a la punta de los pies en caso de baja flexibilidad.

Riesgos y molestias

Algunas de las pruebas pueden causar molestias musculares que pueden ser potencialmente peligrosas,
pero esto sucede solo en casos excepcionales como en personas con una enfermedad no detectada.

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Si la persona es sedentaria pueden presentarse pequeas molestias despus de las pruebas. Para mini-
mizar el riesgo y las molestias, se debe realizar un calentamiento y un estiramiento al finalizar las pruebas.

Responsabilidades del participante

Usted debe informar cualquier sensacin o molestia en la prctica de las pruebas y si necesita terminar la
prueba antes de su finalizacin, est en la libertad de hacerlo.

Beneficios que se esperan obtener de las pruebas

Los datos tomados sern analizados y comparados con tablas estandarizadas y manejadas por el cam-
po cientfico y que permiten obtener resultados confiables. De acuerdo con los resultados, se realizar
la programacin del ejercicio, teniendo en cuenta susaspectos fsicos a fortalecer o desde lo que usted
desee trabajar.

Preguntas sobre las pruebas

Pregunte todo lo que desee acerca de las pruebas que se le practicarn. Si tiene dudas sobre cualquier pro-
cedimiento, pregunte hasta sentirse confiado y conforme con las respuestas dadas.

Libertad de consentimiento
En este punto, usted ya conoce los problemas que se pueden presentar y los beneficios que puede obte-
ner. Esta en el derecho de consentir o no, el permiso para la evaluacin.

He ledo cuidadosamente este formulario y entiendo perfectamente los procedimientos que se van a seguir
durante la evaluacin. Doy mi consentimiento para sujetarme a las pruebas descritas en este formulario.

Nombre del aprendiz: _____________________________________________________________________________

20 - 09 - 2017
_______________________________ _______________________
Firma Fecha

*Enviar como foto o escaneado con su firma.

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