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CICATRIZ DE CESAREA ANTERIOR

MEDIDAS EN ATENCIN PRIMARIA


El cuadro de obstruccion intestinal puede definirse como una interferencia en el transito aboral
normal del contenido intestinal.

La obstruccin intestinal (OI) corresponde a la detencin del trnsito del contenido


intestinal debido a una causa mecnica (tambin llamada leo mecnico). La
importancia de este cuadro radica en la urgencia de su tratamiento.
Debe diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por falta de peristalsis o
leo paraltico (principal diagnstico diferencial), sin una obstruccin mecnica,
generalmente secundaria a una irritacin peritoneal o a otras causas ms
infrecuentes.

El leo paraltico o parlisis intestinal se debe a una detencin del


peristaltismo provocado por una serie de estmulos fsicos (ciruga),
farmacolgicos (anticolinrgicos) y trastornos hidroelectrolticos
(hipokalemia).

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En el 80% de los pacientes las causas en orden de frecuencia son:
Bridas(cirugi asprevias)55-65%
Hernias atascadas o estranguladas 8-20% Tumores (benignos y malignos).

Adherencias: son la causa ms comn de obstruccin mecnica del intestino


delgado. En adultos es frecuente observar adherencias adquiridas secundarias a
operaciones abdominales o procesos inflamatorios. En nios se ven bandas
congnitas.
Neoplasias: las neoplasias intrnsecas del intestino delgado pueden ocluir
progresivamente el lumen intestinal o servir como punto de origen en la

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intususcepcin. Los sntomas pueden ser intermitentes, el inicio de la obstruccin


es lento, y generalmente se encuentran presentes signos de anemia crnica. Las
neoplasias extrnsecas al intestino pueden atrapar las asas intestinales, generando
obstruccin. Tumores de colon ubicados estratgicamente (en particular cerca de
la vlvula ileocecal, como un cncer de ciego), pueden presentarse como una
obstruccin de intestino delgado.
Hernias: la incarceracin de una hernia externa, en la actualidad, es menos
comn desde que la reparacin precoz o profilctica de las hernias se convirti en
rutina, pero sigue siendo una causa frecuente de obstruccin intestinal. Hernias
inguinales, femorales, o umbilicales pueden haber estado presente durante aos
(o el paciente puede no ser consciente del defecto) antes de la aparicin de los
sntomas obstructivos. Una hernia incarcerada puede ser pasada por alto por el
cirujano en un examen incompleto o difcil, sobre todo si el paciente es obeso o si
la hernia es de tipo femoral. Las hernias internas (en el agujero obturador, foramen
epiploico u otros defectos anatmicos) son raras, pero han aumentado su
incidencia a consecuencia de la ciruga baritrica. La hernia interna es uno de los
varios mecanismos por los cuales las adherencias adquiridas producen
obstruccin.
Enfermedad inflamatoria intestinal: causa obstruccin cuando el lumen se
estrecha por la inflamacin o la fibrosis de la pared.
Vlvulo: corresponde a la rotacin de las asas intestinales alrededor de un punto
fijo, a menudo como consecuencia de anomalas congnitas o adherencias
adquiridas. El inicio de la obstruccin es abrupto, y la estrangulacin se desarrolla
rpidamente. La malrotacin intestinal es una causa de vlvulo en los lactantes y
raramente en adultos.
Intususcepcin intestinal: corresponde a la invaginacin de un asa de intestino
dentro de s misma. Se presenta generalmente en nios (en ellos no es necesaria la
presencia de una lesin orgnica), cuya clnica caracterstica corresponde a dolor
abdominal tipo clico, rectorragia color mermelada de grosella y una masa
palpable (segmento intususceptado). Se encuentra raramente en adultos y en
estos casos generalmente es causada por un plipo u otra lesin intraluminal (por
ejemplo, neoplasias).
Cuerpos extraos: bezoares y cuerpos extraos ingeridos pueden pasar al
intestino y bloquear su lumen.
leo biliar: es el paso de un clculo biliar grande hacia el intestino a travs de una
fstula colecisto-entrica, que puede producir obstruccin del lumen intestinal.
Estenosis: la estenosis del lumen intestinal debida a una lesin por isque mia,
dao por radiacin o trauma quirrgico puede resultar en obstruccin mecnica.
Hematoma: puede desarrollarse de forma espontnea en la pared intestinal en
un paciente que toma anticoagulantes o tambin secundario a un trauma

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abdominal, pudiendo ocluir el lumen intestinal.


Fibrosis qustica: provoca una obstruccin crnica parcial del leon distal y del
colon derecho en adolescentes y adultos. Es equivalente a leo meconial en recin
nacidos.

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Altura o nivel de la obstruccin: diferenciar si es de intestino delgado o de
intestino grueso.
Compromiso vascular: determinar si la obstruccin es simple (sin compromiso
vascular del asa intestinal) o complicada (estrangulacin e isquemia). Esta ltima
puede sufrir necrosis isqumica y gangrena, por eso es crucial determinar si hay
compromiso vascular. Las causas ms frecuentes son:

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OI simple: adherencias intraabdominales, tumores, estenosis.


OI complicada: hernias, adherencias, vlvulos.
Causa o mecanismo de la obstruccin: de acuerdo a la relacin anatmica con
pared intestinal.

Lesiones intrnsecas del lumen intestinal: estrechez del lumen.


- Congnitas: malformaciones (atresias, estenosis, ano imperforado,
malrotaciones, duplicaciones y quistes, divertculo de Meckel, vasculares).
- Adquiridas: inflamatorias (enteritis, diverticulitis), trauma, neoplsicas.
Lesiones extrnsecas al intestino: bridas (adherencias), hernias, abscesos,
tumores extraintestinales, etc.
Vlvulos: torsin o rotacin anmala de un rgano sobre su pedculo. Ms
frecuente en colon sigmoides.
Obstruccin intraluminal: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares,
parsitos, fecalomas, otros.
Altura y causa:
Intestino delgado:
- Bridas o adherencias peritoneales: son por cicatrices quirrgicas.
- Hernias: inguinales, crurales, incisionales e internas.
- leo biliar: especialmente en mujeres mayores. En la radiografa simple se ve aire
en la va biliar (neumobilia).
- Otras: vlvulos, carcinomatosis peritoneal, enfermedades inflamatorias,
intususcepcin.
Colon:
- Cncer de colon/recto: primera causa.
- Enfermedad diverticular: divertculos agudos (complicados) y crnicos
(cicatrizados, procesos agudos a repeticin).
- Otros: vlvulos, hernias, fecalomas.
Aguda o crnica.
Completa o incompleta: de acuerdo a si el lumen intestinal tiene una obstruccin
total o parcial.

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leo prolongado:
Neurognico: lesin medular, proceso retroperitoneal, clico ureteral.
Metablico: hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia, hipotiroidismo, cetoacidosis.
Frmacos: vincristina, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, psicotrpicos, antihistamnicos,
opioides, antagonistas de canales de calcio.
Postquirrgico: colecistectoma (ms de 48 horas), reseccin colnica (5-7 das), gastrectomas,
pancreatoduodenectomas.
Infeccioso/inflamatorio: sepsis, neumona, peritonitis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis
aguda, gastroenteritis aguda, herpes zster, ttano, etc.

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Diseccin o rotura de grandes vasos sanguneos: especialmente aneurisma de la aorta


abdominal.
Accidente vascular mesentrico.
Seudoobstruccin intestinal primaria: es un trastorno de la motilidad crnica que a menudo
imita una obstruccin mecnica.
Sndrome de Ogilvie (seudoobstruccin colnica aguda): corresponde a una distensin colnica
masiva en ausencia de obstruccin mecnica. Se caracteriza por dilatacin masiva del ciego
(dimetro > 10 cm) y de colon derecho en la radiografa abdominal. Es un tipo de megacolon, a
ms
veces referido como megacolon agudo, para distinguirla de megacolon txico. Es
frecuente en adultos mayores y est asociado con alguna enfermedad subyacente,
como traumatismos, infecciones, enfermedades cardiacas, tumores
retroperitoneales, etc. Frecuentemente relacionado con alteraciones electrolticas
(niveles bajos de K+, Ca+2, Mg+2) y con la administracin de opiceos,
anticolinrgicos u otras drogas que alteren la motilidad colnica

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El cuadro clnico se caracteriza por: Dolor + Vmitos + Cese de eliminacin de gases
y heces por el ano + Distensin abdominal.
Sintomas:
Dolor colico
Vomitos
Letargia
Ausencia de expulsion de gases y heces por el ano

Dolor de tipo clico periumbilical o difuso, poco localizado: mientras ms alta


sea la ubicacin de la obstruccin, ms intenso puede ser el dolor que se percibe. El
sitio del dolor no refleja el lugar de obstruccin. Habitualmente no responde a
antiespasmdicos. El dolor puede disminuir por desobstruccin o por agotamiento
del peristaltismo. Puede aumentar o ser continuo por irritacin peritoneal (signo
de compromiso vascular intestinal). Se cree que la periodicidad del dolor puede
orientar de cierta forma la ubicacin de la obstruccin: un dolor que recurre cada 3-
4 minutos orienta a obstruccin en intestino delgado proximal, mientras que un
dolor que recurre cada 15-20 minutos orienta a obstruccin en intestino delgado
distal o colon.
Vmitos: casi invariables. Dependen del sitio de la obstruccin, grado de
oclusin y tiempo de evolucin, ya que requieren tiempo para que se acumule ms
contenido. Inicialmente contienen bilis, moco y secreciones intestinales, pero
pueden convertirse en vmitos francamente fecalodeos (color naranja-caf con un
olor ftido); esto ocurre ms frecuentemente en obstrucciones de intestino
delgado distal por sobrecrecimiento bacteriano proximal a la obstruccin,
mientras que en obstrucciones de colon suele no haber vmito fecalodeo.
Singultus: el hipo es comn en estos pacientes.
Sensacin de distensin abdominal.
Ausencia de eliminacin de gases y heces.

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Si los sntomas obstructivos van y vienen repentinamente durante varios das en


pacientes mayores a 65 aos, en especial sin intervenciones abdominales previas,
se debe sospechar obstruccin por clculos.
Signos:
Distension abdominal
Timpanismo
ruidos hidroaereos aumentados de frecuencia y de tono
Bazuqueo
Signos de irritacion peritoneal (tardi os).

Signos:
Deshidratacin: mucosas secas, taquicardia, hipotensin ortosttica, oliguria,
etc.
Distensin abdominal: abdomen timpnico a la percusin, sello distintivo de
todas las formas de obstruccin intestinal. Es menos marcada en casos de
obstruccin alta en el intestino delgado y ms marcada en la obstruccin de colon.
Aumento de la frecuencia y del tono de los ruidos hidroareos.
Bazuqueo: refleja leo prolongado por acumulacin de lquido en asas
intestinales.
Masa abdominal palpable: por lo general significa una obstruccin
estrangulante en asa cerrada de intestino delgado. Se debe recordar siempre
examinar cuidadosamente los orificios herniarios para detectar la presencia de
masas.
Tener presente que un abdomen tranquilo no elimina la posibilidad de obstruccin
y no necesariamente establece el diagnstico de leo paraltico.

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OI Simple: sin compromiso vascular del asa intestinal. El abdomen es


depresible, poco sensible, sin signos de irritacin peritoneal. Presentacin tpica,
casi sin taquicardia.
OI Complicada: con estrangulamiento. Se produce compromiso vascular del asa
intestinal, hay isquemia que puede llevar a necrosis del tejido y translocacin
bacteriana. El dolor es ms intenso y permanente, existe un mayor grado de
compromiso del estado general y deshidratacin, con signos de hipovolemia,
taquicardia y tendencia a la hipotensin. El abdomen puede presentar signos de
irritacin peritoneal, mayor distensin y sensibilidad, resistencia muscular, silencio
abdominal y, a veces, es posible la palpacin de una masa de asas intestinales. La
fiebre, leucocitosis > 15.000 y/o acidosis metablica tambin son signos
sugerentes de OI complicada.

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El diagnostico es fundamentalmente clinico.


El examen mas importante es la Radiografia de Abdomen Simple.
El TAC de abdomen puede ser util en aclarar las causas de obstruccion.

Exmenes de laboratorio
Son tiles para evaluar el estado general del paciente y ayudan a corregir la
deshidratacin y las alteraciones electrolticas, pero todos son inespecficos para
fines diagnsticos, como tampoco son fieles para el diagnstico de compromiso
vascular.
Una leucocitosis > 15.000 puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es
patognomnica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico.
Puede observarse falla renal secundaria a la deshidratacin y acidosis metablica
que sugiere compromiso vascular. Tambin pueden elevarse los niveles de amilasa
srica.

Hemograma: el hematocrito suele estar elevado por hemoconcentracin y


no refleja el nivel real. El recuento de leucocitos puede tener el mismo
efecto de hemoconcentracin, pero hay que tener mucho cuidado en su
interpretacin, ya que una elevacin puede estar expresando una
complicacin infecciosa producto de una perforacin o necrosis del
intestino. Es necesario evaluar conjuntamente con la frmula diferencial y
ver si hay una desviacin a izquierda y elevacin de otro marcador como la
PCR.

Creatina / BUN: es mandatorio evaluar la funcin renal, ya que es frecuente


que se vea comprometida secundaria a la hipovolemia por la deshidratacin
y exista una insuficiencia renal aguda prerrenal.Adems, el uso de medio de
contraste para estudio con imgenes obliga a resguardar la funcin renal.
Acido lctico en sangre: examen cada vez ms usado para detectar
presencia de una acidosis lctica frecuente de ver en cuadros infecciosos e
inflamatorios abdominales.

Electrolitos plasmticos: los vmitos, el tercer espacio y la deshidratacin


provocan trastornos hidroelectrolticos importantes por prdida o
movilizacin de estos hacia o desde el intracelular.

Gases venosos: nos indican el estado cido base del paciente y


complementan la informacin obtenida por los exmenes anteriores. PCR,
procalcitonia, o cualquier otro marcador inflamatorio ayuda en el diagnstico
y seguimiento del proceso.

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Radiografa simple de abdomen: es el examen ms importante cuando no est


disponible la tomografa axial computarizada.
Debe ser tomada en decbito y en posicin de pies para ver el intestino distendido.
Muestra distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin
(Figura 10-3) y en la placa tomada con el enfermo en posicin de pies se pueden
ver los caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas intestinales
distendidas (Figura 10-4). En condiciones normales, el intestino delgado no tiene
aire, mientras que el colon s.
Adems, informa el nivel o altura de la obstruccin, si es intestino delgado o de
colon; elementos de sospecha de compromiso vascular (aunque tardos) y en casos
de duda puede servir para ayudar a diferenciar un leo mecnico de un leo paraltico.

En raras ocasiones se puede requerir radiografa con contraste o TAC para buscar
lesiones causales de la obstruccin en intestino delgado.

Cuando ocurre un vlvulo de colon sigmoides se puede observar una imagen


caracterstica en la radiografa, el signo del grano de caf.

Tomografa axial computarizada (TAC): debe solicitarse como primera lnea, si


est disponible. Entrega gran cantidad informacin: ubicacin de la OI, causa (la
radiografa no aporta este dato), permite pesquisar la existencia de complicaciones
precozmente (la radiografa puede aportar esta informacin pero en forma tarda) y
adems permite evaluar diagnsticos diferenciales.

Se pide a todos los pacientes con obstruccin de colon, debido a la alta sospecha de
cncer colorrectal, para identificar el tumor, altura, metstasis a distancia, etc.

Colonoscopa o rectosigmoidoscopa: puede ser necesaria y de utilidad


diagnstica en algunos casos de obstruccin de colon izquierdo o rectosigmoides.
En algunos pacientes con vlvulo de sigmoides puede ser teraputico, ya que se
puede realizar una cuidadosa descompresin por va endoscpica. No se debe
realizar cuando se sospecha una perforacin concomitante.

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El tratamiento en general es quirurgico y de urgencia.
Cirugi a tradicional
Cirugi a laparoscopica (controversial)
En ambas tecnicas se realiza enterolisis, reduccion y reparacion de hernias, reseccion de lesiones
obstructivas, etc.

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En general es quirrgico y de urgencia. La justificacin para realizar una intervencin quirrgica


precoz es reducir al mnimo el riesgo de estrangulacin intestinal, que se asocia con un mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad.
Los signos clnicos, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen actualmente disponibles no
permiten diferenciar en forma fiable a todos los pacientes con OI simple de los pacientes con OI
estrangulada antes de la aparicin de isquemia irreversible, por lo tanto, el objetivo es operar
antes de que esto ocurra. Sin embargo, se podra plantear un tratamiento inicial no quirrgico en
pacientes estables en los que se haya descartado una OI en asa ciega y que no tengan evidencia de
isquemia intestinal. Estos pacientes deben ser observados de cerca y ser sometidos a exmenes
seriados.
Hidratacin: con abundante suero fisiolgico endovenoso por vas perifricas, para corregir la
deshidratacin y los desequilibrios hidroelectrolticos y de cido base que pueden ser muy graves.
La obstruccin intestinal se asocia generalmente a una disminucin notable del volumen
intravascular, debido a la disminucin de la ingesta oral, vmitos y secuestro de lquido en el lumen
del intestino y la pared. Por lo tanto, la reposicin de lquidos es parte integral del tratamiento.

Sonda vesical: necesaria para calcular balance hdrico en forma estricta.


Antibiticos de amplio espectro: indicados en los casos con compromiso
vascular y gangrena intestinal; y como profilaxis en casos de obstruccin simple
que van a ciruga (antibiticos perioperatorios).
Reposo digestivo.
Descompresin gastrointestinal: intubacin nasogstrica (drenaje) para extraer
continuamente el aire y lquido del tubo digestivo alto. Disminuye las nuseas,
distensin y el riesgo de vmitos y aspiracin.
Ciruga: el procedimiento quirrgico a realizar vara de acuerdo a la etiologa de
la obstruccin (lisis de adherencias, reseccin de tumores, reduccin y reparacin
de hernias, etc.). Adems, se debe examinar el intestino afectado y resecar el
tejido no viable independiente de la causa de la obstruccin. Los criterios que
sugieren viabilidad intestinal son: color normal, peristaltismo, pulsaciones
arteriales marginales.
La terapia conservadora, en la forma de reposicin de lquidos, reposo digestivo y
descompresin intestinal es recomendada inicialmente para:
OI parcial (incompleta) del intestino delgado: la progresin a la estrangulacin
es poco probable que ocurra.
OI que ocurre en el perodo postoperatorio temprano: suele ser parcial y solo en
raras ocasiones se asocia con la estrangulacin.
OI debida a enfermedad de Crohn: se puede desarrollar en forma secundaria a
inflamacin activa o a estenosis fibrtica crnica. Corticoides sistmicos estn
indicados en pacientes con sntomas o signos de inflamacin activa, pero son
intiles en pacientes con enfermedad inactiva. Aquellos que no responden al
tratamiento mdico requieren reseccin quirrgica o plastia de la zona estentica.
OI debida a carcinomatosis: estos pacientes suponen un reto difcil, dado su
pronstico limitado. El tratamiento debe ser adaptado de acuerdo al pronstico y
deseos de cada paciente, y el alivio de la obstruccin puede lograrse mejor
mediante un procedimiento de bypass, evitando una reseccin intestinal

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potencialmente difcil.
La terapia quirrgica est indicada siempre en:
OI complicada.
OI en asa ciega.
OI de colon.
OI por neoplasia.
OI por hernia incarcerada.

En OI de intestino delgado:
Si es una obstruccin intestinal simple por bridas o secundaria a un proceso
inflamatorio (diverticulitis aguda) o leos a repeticin, sin compromiso
hemodinmico/vascular (OI no complicada), se puede realizar un tratamiento
mdico conservador (observacin, hidratacin y reposo intestinal) en espera por
12-24 horas. Si la obstruccin no cede, se procede con el tratamiento quirrgico.
Signos de desobstruccin: comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor.
Si es una obstruccin intestinal complicada por hernia atascada o compromiso
vascular, se debe realizar una ciruga de urgencia.
Tratamiento quirrgico:
Obstruccin intestinal simple > 12-24 horas: seccin o liberacin de las bridas
(adherencias).
Compromiso vascular y gangrena intestinal: reseccin del segmento intestinal
comprometido y aseo peritoneal.
En OI de colon:
Siempre ciruga (ms compleja que en intestino delgado), que en general ocurre
en colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis
primaria luego de la reseccin del segmento comprometido
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