Journal of Clinical Epidemiology - (2017) -

SERIE JCE

La recoleccin de datos en los ensayos pragmticos

Anna-Katharina Meinecke un , * , Paco Welsing segundo , George Kafatos do , des Burke re , Sven Trelle mi ,
Maria Kubin F , Gaelle Nachbaur gramo , Matthias Egger marido , Mira Zuidgeest segundo , en nombre del paquete de trabajo
3 del consorcio GetReal
un Bayer AG, Global Estrategias RLE y Resultados de generacin de datos, Aprather Weg 18a, 42096 Wuppertal, Alemania
segundo Julius Centro de Ciencias de la Salud y Atencin Primaria, Centro Mdico Universitario de Utrecht, PO Box 85500, Utrecht, 3508 GA, Pases Bajos
do Amgen Ltd, Centro de Investigacin observacional, 1 Uxbridge Business Park Sanderson Road, Uxbridge UB8 1DH, Reino Unido
re GlaxoSmithKline PLC, clnica, mdica y de Regulacin de TI, I + D de TI, Priorato Street, Ware, Hertfordshire SG12 0DP, Reino Unido
mi Unidad de Ensayos Clnicos Berna, Universidad de Berna, Finkenhubelweg 11, 3012 Berna, Suiza
F Bayer AG, Acceso al Mercado, Aprather Weg 18a, 42096 Wuppertal, Alemania
gramo GlaxoSmithKline Francia, PharmacoEPId emiologie et elisations Mod M Edico-Economiques, 23, rue Franois Jacob, 92500 Rueil-Malmaison, Francia
marido Instituto de Medicina Social y Preventiva de la Universidad de Berna, Finkenhubelweg 11, 3012 Berna, Suiza

Aceptado el 10 de de julio de 2017. xxxx en lnea publicada

Abstracto

ensayos pragmticos pueden mejorar nuestra comprensin de cmo los tratamientos llevar a cabo en la prctica habitual. En una serie de ocho artculos, el Consorcio GetReal ha evaluado los
retos en el diseo y la realizacin de ensayos pragmticos y su especfico metodolgico, operativo, normativo e implicaciones ticas. En el presente documento final de la serie analiza los retos
operativos y metodolgicos de la recogida de datos en los ensayos pragmticos. Una coleccin de datos ms pragmtico necesita equilibrar la entrega de datos altamente precisos y completos de
minimizar el nivel de interferencia que la entrada de datos y la verificacin inducir con la prctica clnica. Adems, hay que tener en cuenta la participacin de una muestra representativa de las
prcticas, los mdicos y los pacientes que prescriben / reciben tratamiento en la atencin habitual. Este documento analiza los retos que estn relacionados con los diferentes mtodos de recoleccin
de datos y presenta posibles soluciones cuando sea posible. No hay ts-todo de una sola tamao- fi recomendacin se pueden dar para la recogida de datos en los ensayos pragmticos, aunque en
general la aplicacin de sistemas de recoleccin de datos que se utilizan de forma rutinaria y procesos existentes parece adaptarse mejor el enfoque pragmtico. Sin embargo, el acceso a datos y la
privacidad, los puntos de tiempo de recopilacin de datos, el nivel de detalle de los datos, y la falta de una clara comprensin del proceso de recoleccin de datos Se identificaron como principales
retos para el uso de los datos recogidos rutinariamente en ensayos pragmticos . Un primer paso debe ser determinar en qu medida las bases de datos de asistencia sanitaria existentes
proporcionan los datos de los estudios necesarios y con capacidad de recogida y gestin de datos. Cuando se requiere la recopilacin de datos ms elaborada o detallada o ms estructurado de
seguimiento, recogida de datos en un ensayo pragmtico tendr que ser hechos a la medida, a menudo utilizando un enfoque hbrido mediante un formulario de informe de caso dedicada electrnico
(eCRF). En este caso, el eCRF debe mantenerse tan simple como sea posible para reducir la carga para los profesionales y minimizar influencia en la prctica clnica habitual.

2017 los autores. Publicado por Elsevier

Inc. Este es un artculo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND licencia ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

palabras clave: ensayo pragmtico; Rutinariamente datos recogidos; registros electrnicos de salud; registros; REIVINDICACIONES bases de datos; eCRF

1. Introduccin
Se requieren ensayos clnicos que evalan nuevos tratamientos farmacolgicos
para apuntalar la autorizacin de comercializacin y, en general se llevan a cabo en
condiciones muy controladas. Tales ensayos, explicativas tradicionales entregan
datos sobre ef e fi y
Financiacin: El trabajo que ha conducido a estos resultados ha recibido el apoyo de la empresa
comn iniciativa sobre medicamentos innovadores en virtud de acuerdo de subvencin no. 115546, los
recursos de los cuales se compone de contribuciones financieras del Programa de la Unin Europea
Sptimo Programa Marco (7PM / 2007/2013) y las compaas EFPIA contribucin en especie.
seguridad de los tratamientos, sin embargo a menudo insu fi cientemente informan a
los mdicos, responsables polticos y otras partes interesadas cmo los tratamientos
van a actuar en la prctica clnica en el mundo real [1] . ensayos pragmticos, sin
embargo, evaluar la eficacia relativa bajo las condiciones que se encuentran
habitualmente en la prctica clnica y pueden producir evidencia del valor aadido de
nuevos tratamientos en la vida real [2] . Los ensayos clnicos requieren comnmente la
recogida de datos muy detallados de pacientes. Esto requiere la formacin del
personal en el lugar en relacin con la recogida y gestin de datos, que presenta una
carga para estudiar sitios, interfiere con la atencin habitual, y con frecuencia excluye
la investigacin-na practicantes IVE y los sitios de la participacin en estos ensayos [3,4]
. Esto no afecta el objetivo de

* Autor correspondiente. Tel .: 49 202 36 5455; 49 175 310 9182.

Direccin de correo electrnico: anna-katharina.meinecke@bayer.com .

http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.07.003
0895-4356 / 2017 los autores. Publicado por Elsevier Inc. Este es un artculo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND licencia ( http://creativecommons.org/ licencias / by-nc-nd / 4.0 / ).
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Qu es nuevo?
hallazgos clave
Hay una necesidad de ensayos clnicos ms pragmticamente diseados para
evaluar los efectos del tratamiento de la vida real en la prctica clnica de rutina
en una fase ms temprana del proceso de desarrollo de frmacos.
En general, el uso de los formularios electrnicos de notificacin de casos
(eCRFs) para la recogida de datos, en la forma en que actualmente se
estn utilizando en la mayora de los ensayos clnicos, interfiere con la
prctica clnica habitual. Esto puede conducir a la inclusin de una muestra
no representativa de los pacientes, los mdicos y las prcticas y por lo tanto
afectar a la generalizacin de los resultados de los ensayos. Como tal su
idoneidad para los ensayos pragmticos es cuestionable.
Lo que esto se suma a lo que se conoca?
Este documento aborda problemas y soluciones para la recogida
de datos y gestin en ensayos pragmticos, donde un alto nivel
de exactitud y la integridad de los datos tiene que ser equilibrada
con un bajo nivel de interferencia con la prctica clnica.
Acceso a los datos y la privacidad, los puntos de tiempo de recopilacin de
datos, el nivel de detalle en los datos, y la falta de una clara comprensin del
proceso de recogida de datos Se identificaron como principales retos para el
uso de los datos recogidos de manera sistemtica, por ejemplo, electrnico
registros de salud, en los ensayos pragmticos.
iniciativas internacionales actuales, que podran facilitar un
enfoque ms pragmtico para la recogida y gestin de datos, se
discuten.
Qu es la implicacin y lo que debera cambiar ahora?
La calidad de los datos recogidos de manera sistemtica se puede optimizar,
por ejemplo, la generacin de consultas automatizadas y las ventanas
emergentes que estn incrustados en el registro electrnico de salud o de otros
sistemas de asistencia sanitaria electrnica.
ensayos pragmticos deben interferir con la atencin habitual lo menos posible
al tiempo que garantiza datos de alta calidad. El xito de los ensayos
pragmticos existentes suelen utilizar un enfoque hbrido para la recogida de
datos: eCRFs dedicados combinados con datos recogidos de manera
sistemtica.
ms ensayos explicativos, donde el inters est en el efecto farmacolgico de la droga.
Sin embargo, puede limitar la generalizacin de los resultados del estudio y por lo tanto
el valor de la evidencia de un ensayo pragmtico. Por lo tanto, los ensayos pragmticos
necesitan alinear estrechamente todas las intervenciones relacionadas con el estudio
con
la prctica clnica habitual, para minimizar la interferencia con la atencin habitual y
aumentar la posibilidad de generalizar los resultados a la creacin palabra real [1] ,
Garantizando al mismo tiempo los datos de alta calidad.
En este trabajo se identi fi ca los mtodos para la recogida de datos y su
idoneidad para los ensayos pragmticos existentes, discute sus respectivos
desafos metodolgicos y operativos, sugiere posibles soluciones, y identifica
las oportunidades y avances en este campo ( Recuadro 1 ).
2. opciones metodolgicas sobre la recopilacin de datos para ensayos
pragmticos
La decisin sobre el mtodo ms adecuado para la recogida de datos
en ensayos pragmticos debe basarse en varias consideraciones, de los
cuales se describen las ms importantes en las secciones siguientes.
2.1. mtodos de recoleccin de datos
En general, los tres enfoques para la recoleccin de datos en los ensayos pueden ser identi fi
cado:
yo. Recopilar todos los datos necesarios a travs de cuadernos de recogida de
electrnica (eCRFs) que son especficamente creado para el estudio. Este es el
mtodo habitual para los ensayos ms explicativos tradicionales. Este enfoque
es el ms probable que interfiera con la prctica habitual, como mano de obra y
conocimientos adicionales a menudo es necesario para implementar el proceso
de recoleccin de datos.
ii. La extraccin de los datos recogidos de manera sistemtica a partir de fuentes
existentes, tales como los registros electrnicos de salud (EHR: sistemas en los que
los profesionales ingresan los datos clnicos y de laboratorio de rutina durante la
prctica habitual), registros (cualquier sistema que recopila datos uniformes), o las
reclamaciones de seguros (bases de datos mantenidas por los contribuyentes para
fines de reembolso u otras bases de datos de rutina de cuidado de la salud). Este
enfoque no interfiere con la prctica habitual, ya que no requiere la recopilacin de
datos adicionales.
iii. La combinacin de datos recogidos rutinariamente con datos adicionales
recogidos especficamente para el estudio en un enfoque hbrido.
La cual se requieren datos, el nivel de detalle necesario, as como la frecuencia
y el momento de la recogida en coche la eleccin para el mtodo de recoleccin de
datos. A pesar de que un gran nmero de variables que se suelen recoger en puntos
de tiempo prede fi nido en un ensayo explicativo, la recogida de datos en un ensayo
pragmtico lo ideal sera seguir la prctica clnica de la vida real: es decir, los datos,
con el nivel de detalle necesario para tratar al paciente, son recolectada cuando los
pacientes tienen contacto con su proveedor de cuidados de la salud, que entonces
entra de forma rutinaria en su / su sistema de registro de salud. Para hallar el justo
equilibrio entre la recogida de datos altamente controlada en ensayos ms
explicativos tradicionales y recopilacin de datos de forma rutinaria ejecutado (por
ejemplo, EHR) sigue siendo un desafo cuando
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el diseo de un ensayo pragmtico ( Figura 1 ). Utilizando un enfoque hbrido, tal como
se utiliza generalmente en los ensayos pragmticos existentes, donde '' mtodos
'tradicionales' (es decir, eCRFs) se utilizan de manera limitada y se combina con el uso
directo de los datos recogidos de manera sistemtica puede proporcionar un buen
equilibrio entre la calidad de los datos y la interferencia con la prctica clnica habitual ( Cajas
de 2 y 3 ) [5,6] .
2.2. Calidad de la recogida de datos
Otros aspectos de la recoleccin de datos que necesitan ser examinadas y
resueltas con el diseo de un ensayo pragmtico son (1) el grado en que el personal en
el sitio sern capacitados en la recoleccin de datos, (2) el alcance de los controles de
calidad implementados en el sistema de entrada, tanto directamente y de forma remota,
(3) otras medidas para minimizar errores de entrada de datos. Las ventajas en trminos
de mejora de calidad de los datos deben ser sopesados frente a la posible desventaja
de reducir generalizacin debido a la prctica de rutina cambiada. Es de destacar que
las autoridades reguladoras y los comits de tica pueden exigir la capacitacin en la
recopilacin de datos y los mtodos de control de calidad [7,8] .
3. Los retos operativos de recoleccin de datos y posibles
soluciones
Una serie de desafos operativos puede ser identi fi cada para los diferentes
enfoques para la recoleccin de datos en los ensayos ms pragmticos.
3.1. Desafos con la recopilacin de datos basados en eCRF
eCRFs son la herramienta ms utilizada en los ensayos explicativos ms
tradicionales. Su gran ventaja es que permiten la definicin y la recogida de los
datos exactas requeridas en momentos distintos ( tabla 1 ). Debido al hecho de que
los datos son recogidos especficamente para el propsito de la investigacin, por
lo general
Figura 1. En un ensayo pragmtico, el objetivo es generar datos de alta calidad e interferir de forma
simultnea con la atencin habitual lo menos posible. eCRF, caso electrnico formulario de informe;
EHR, historia clnica electrnica.
3
Recuadro 1 de la serie de ensayos pragmticos
ensayos pragmticos buscan generar pruebas en el mundo real de
los efectos (relativas) de los tratamientos y generalizables a la prctica
habitual. En esta serie, vamos a discutir opciones y alternativas para el
diseo pragmtico juicio, consecuencias operacionales, y la
interpretacin de los resultados.
1. Introduccin: ensayos pragmticos y pruebas en el mundo real
2. Seleccin y la inclusin de sitios de atencin habitual
3. Participante elegibilidad, reclutamiento y retencin
4. Desafos de consentimiento informado
5. Preguntas, comparadores, y estrategias de tratamiento
6. seleccin Resultado y medicin
la seguridad 7. Seguimiento y ejecucin de un ensayo
8. Recopilacin de datos
recogido por personal capacitado, y por lo general supervisado y validado de cerca,
hay una percepcin general de que este mtodo ofrece una alta calidad, datos vlidos.
Sin embargo, los datos recogidos por eCRFs tambin tienen problemas de calidad,
tales como errores de entrada o errores de transcripcin de origen de papel [9] .
Adems, este mtodo de recogida de datos normalmente no se puede implementar sin
al menos alguna interferencia en el cuidado de rutina. Debido a un aumento de la carga
de trabajo que generalmente se asocia con este enfoque, las condiciones necesarias
para el uso de eCRFs pueden ser a menudo slo fi ful llena en los sitios especializados
que tienen la experiencia y los recursos para cumplir con todos los requisitos. Cuando
se requiere la recopilacin de datos detallados en la parte superior de la carga de
trabajo habitual, mdicos generales o los hospitales ms pequeos, que a menudo
tratan a la poblacin de pacientes de inters, pueden no ser capaces de hacer frente a
este enfoque [5,10] . Adems, (extensa) la formacin del personal en el uso de los
sistemas de recopilacin de datos, as como los cambios en el manejo de datos, tales
como influir en la prctica clnica habitual mayo debido al efecto Hawthorne [3] . Ambos
pueden limitar la generalizacin de los resultados de un ensayo. Para reducir la carga
para los profesionales y para interferir en la prctica clnica de rutina tan poco como
sea posible, en los ensayos pragmticos, la eCRF y su aplicacin deben ser lo ms
simple posible [11] . Por otra parte, cualquier interferencia adicional, como la formacin
in situ del personal y diferentes enfoques para reducir al mnimo y el control de errores
de entrada de datos, debe mantenerse lo ms pequeo posible. Adems, se debe
considerar en qu medida la informacin requerida se puede obtener de otros
sistemas.
3.2. Desafos con datos recogidos rutinariamente
La ventaja de usar los datos recogidos de manera sistemtica en un ensayo
pragmtico es que la recopilacin de datos no, o slo interfiere mnimamente con
la atencin habitual ( tabla 1 ). Otra ventaja de los sistemas electrnicos estndar,
especialmente los EHR, podra ser que permiten el acceso a las numerosas
variables que no fueron incluidos en el protocolo del ensayo, que sin embargo
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Recuadro 2 eLung / Retropro re ensayos pragmticos utilizando los EHR en combinacin con sistemas de complemento de

Objetivo: Desarrollar y evaluar mtodos para implementar ensayos pragmticos simples usando registros recogidos de manera sistemtica electrnicos de salud (EHR) y el
reclutamiento de pacientes en el punto de atencin; para identificar las barreras y facilitadores de los mdicos generales (GPS) y los pacientes y las experiencias de los
participantes del ensayo.
Resultados: El xito de la finalizacin del ensayo con la implementacin del sistema de tecnologa de la informacin (IT) para fl agging y procesamiento de datos y
documentacin de experiencias operativas y cientficas
Enfoque para la recogida de datos:
Los ensayos se llevaron a cabo en Ingls y prcticas generales de Escocia que contribuyeron sus EHR a una base de datos de investigacin (incluyendo un total de 459
prcticas).
El software adicional fue desarrollado que permiti la monitorizacin instantnea de las actividades de HCE, fl agging y noti fi cacin del mdico durante la consulta de
elegibilidad de los ensayos, las evaluaciones de elegibilidad complejos utilizando la base de datos de HCE, revisin diaria de elegibilidad, la confirmacin de elegibilidad y la
aleatorizacin en el sitio web del estudio, el seguimiento diario de la cara efectos y largo plazo de seguimiento de los resultados clnicos importantes.

El reclutamiento de pacientes hecho por mdicos generales (MG) a travs de invitaciones (es decir, de reclutamiento en fro) y / o fl inmediata agging (a travs del sistema de
HER), mientras que la consulta no programada (es decir, el reclutamiento caliente). Se requieren los mdicos para completar el protocolo basado en la Web y una buena
formacin prctica clnica y aprobaciones requeridas de gobierno se obtuvieron para ambos ensayos.

Potencialmente pacientes elegibles Se identificaron a travs del HME; Sin embargo, los mdicos tena para con fi rmar la elegibilidad y los pacientes fueron asignados al azar a

continuacin, utilizando un esquema de asignacin oculta. Ni los pacientes ni los mdicos estaban cegados.

Se utiliz el monitoreo de datos central, y visitas de personal de investigacin no se pretende, pero llev a cabo parcialmente cuando TI / produjo problemas de software.

Referencia: van Staa et al. Las oportunidades y desafos de ensayos aleatorios pragmticos punto de atencin utilizando recogidos de manera sistemtica los registros
electrnicos: evaluaciones de dos ensayos ejemplares. HTA 2014; 18 (43).

en retrospectiva podra considerarse como informacin potencialmente relevante, por [12 mi 14] . Hay una tendencia, aunque entre los propietarios de bases de datos de datos de las

ejemplo, en el contexto de modi fi cacin de los efectos del tratamiento. Sin reclamaciones, especialmente en los Estados Unidos, para aumentar el nmero de variables

embargo, a partir de datos recogidos de manera sistemtica puede conducir a una clnicas para hacer las bases de datos utilizable para fines de investigacin cientfica (por

serie de desafos que deben tenerse en cuenta al disear un ensayo pragmtico ejemplo, Optum) [15] .

como se describe en la siguiente [12] .

3.2.2. Generacin de datos vlidos, exactos y completos puede ser un

3.2.1. los datos recogidos habitualmente no son para fines de
investigacin
Los sistemas que recogen datos de los pacientes en el cuidado diario de rutina incluyen
EHR, reclamaciones de seguros, as como otros servicios de salud o bases de datos de
estadsticas vitales y los registros. EHR son sistemas en los que los profesionales ingresan
los datos clnicos y de laboratorio de rutina de sus pacientes a lo largo de su prctica
habitual. Debido a que el enfoque principal de estos datos es el soporte de la atencin
clnica en lugar de la investigacin, los datos pueden carecer de informacin detallada sobre
las indicaciones, las caractersticas del paciente, los tratamientos y los eventos y pueden ser
menos estructurada, por ejemplo, slo proporcionada como texto libre [5,12,13] . Las
afirmaciones de las bases de datos estn a cargo de las aseguradoras u otros pagadores a
efectos de reembolso y pueden contener informacin sobre los diagnsticos,
procedimientos, cdigos nacionales de drogas, proveedor de servicios mdicos que
prescriben o planes de salud. Esta informacin se introduce generalmente en un formato
estructurado, codificada, pero puede que no sea muy detallada. En consecuencia, las
reclamaciones bases de datos a menudo carecen de informacin sobre las variables clnicas
relevantes y las caractersticas del paciente, y muchas veces la informacin no ser
oportuna
reto
Un reto importante al utilizar los datos recogidos de manera sistemtica es
producir resultados vlidos y precisos [12,16] . Como la recogida de datos ocurre en
condiciones de la vida real, la medicin puede ser ms variable y puede ser de
esperar niveles ms altos de falta errores de datos y de entrada, resultando
posiblemente en sesgo especialmente, pero no slo, cuando el error de medicin no
es aleatoria [17,18] . Este sesgo puede poner en duda la validez de un ensayo,
especialmente si esta comprobacin difiere a travs de grupos de comparacin, por
ejemplo, cuando los mdicos sospechan un efecto sobre la presin arterial de un
nuevo tratamiento, los datos sobre la presin arterial puede ser recogida ms
frecuente y uniforme para que brazo del ensayo. En caso de que es probable que
falte al azar de datos, el problema puede ser superado por mtodos estadsticos
apropiados tales como imputacin mltiple [19] . Los errores aleatorios en la
recopilacin de datos y los datos que faltan pueden reducir la potencia del estudio,
con implicaciones para el clculo del tamao de la muestra requerida. Medir los
pros y los contras del uso de mtodos estadsticos para hacer frente a las
limitaciones de los datos recogidos de manera sistemtica frente a la implantacin
de la recogida de datos adicional es difcil de evaluar
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Recuadro 3 Salford Estudio de pulmn re un ensayo pragmtico usando EHR en combinacin con sistemas de complemento de

Objetivo: El estudio de pulmn Salford (SLS) es fi del mundo primera pragmtica ECA (prct) de un medicamento en investigacin. SLS evaluar la eficacia y seguridad
de una nueva combinacin de medicamentos inhalados en comparacin con la atencin habitual de los pacientes en un amplio grupo de pacientes con EPOC en un
entorno de prctica clnica diaria. El estudio se lleva a cabo en y alrededor de Salford, Reino Unido.

Enfoque para la recogida de datos:

El SLS utiliza registros de Salford electrnicos de salud (EHR) y sistemas se entrega en colaboracin con los proveedores de salud locales para que los pacientes
en el estudio para ser estrechamente monitorizados en tiempo real, pero con una mnima intrusin en su vida cotidiana.

Los investigadores principales del estudio son los mdicos de familia. Ellos estn en una posicin ideal para facilitar el reclutamiento, identificar y reportar reacciones adversas graves o

RAM graves y puntos informe final del estudio. GPS puede hacer ajustes de tratamiento de acuerdo con su opinin clnica. Repetir las prescripciones de la medicacin del estudio son

emitidos por los mdicos como de costumbre y recogidos por los pacientes de su farmacia habitual.

datos de farmacia se recogieron inicialmente por fax copias de las recetas de tratamiento de estudio al centro coordinador de estudio, pero estos
ahora se recogen electrnicamente. datos de la coleccin de la prescripcin se utilizan para evaluar la adhesin al tratamiento. Los ingresos
hospitalarios son principalmente de dos hospitales locales, Salford Royal Hospital y el Hospital de la Universidad del Sur de Manchester.
admisiones relevantes son identi fi ed electrnicamente y evaluado por un equipo de seguridad separado. El sistema integrado se estableci en los
talones EHealth, una organizacin sin fines de lucro fi cio formado por una asociacin entre la Universidad de Manchester, Salford Royal
Foundation Trust y Salford Clnicos puesta en servicio, y vincula los registros de los pacientes a travs de sus consultas de medicina general y
hospitales. re por ejemplo, cmo y cundo se toman su medicacin.

Referencias: El protocolo de Salford Estudio de pulmn: a, aleatorizado de fase ensayo de efectividad III-mundo real pragmtica en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
Nawar Diar Bakerly, Ashley Woodcock, John P. Nuevo, Martin J. Gibson, Wei Wu, David Leather y Jrgen Vestbo. Respiratory Research 2015; 16:
101 http://dx.doi.org/10.1186/s12931-015-0267-6 . Los ensayos clnicos se renen el mundo real re https://www.gsk.com/en-gb/behind-the-science/patients-and-consume

Recuadro 4 SABOR re un ensayo pragmtico anidado en un registro existente

Objetivo: Evaluar los efectos de la aspiracin de trombo en pacientes con elevacin del ST infarto de miocardio sometidos a una intervencin coronaria
percutnea primaria
Resultados: Todas las causas de mortalidad (primarios), coronarias re-intervenciones y los resultados relacionados con el enfoque de intervencin para la recoleccin de

datos:

El ensayo se incrusta en la angiografa coronaria y registro sueca angioplastia (SCAAR).

a. el registro est plenamente integrada en la prctica clnica diaria con el cuaderno de recogida de implementados electrnicamente y entrada de datos basado en la Web

segundo. incluidos todos los 29 centros suecos realizan angiografa coronaria e intervenciones
do. recoge informacin detallada sobre las intervenciones coronarias en el tiempo
re. vinculados al Registro Nacional de Poblacin sueca incluidos los datos personales y muertes
mi. datos fuente regular la verificacin en centros / variables muestreadas al azar.

La asignacin al azar para el ensayo se llev a cabo directamente en las eCRFs del registro, y todos los resultados de la prueba se basa en datos recogidos de
forma rutinaria en el registro
Debido a este enfoque, el juicio podra llevarse a cabo sin interrupcin de la prctica habitual, slo el consentimiento informado y la aleatorizacin se desvi de
la prctica habitual.

Referencia: Frobert O. et al. aspiracin de trombos durante la elevacin del segmento ST infarto de miocardio. N Engl J Med 2013; 369: 1587-1597.
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Recuadro 5 SCOT re un ensayo pragmtico mediante vinculacin de registros para identificar potenciales eventos de resultado

Objetivo: Evaluar la cardiovascular (primaria) y gastrointestinal de seguridad (secundaria) de en la terapia anti-celecoxib vs. tradicional no esteroideo
inflamatoria frmaco en pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide.
Resultados: En primer lugar la hospitalizacin por infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal o muerte cardiovascular. Otros resultados fueron
hospitalizacin o muerte por diversas razones (gastrointestinal, especfico cardiovascular, y renal)
Enfoque para la recogida de datos:
Los participantes fueron reclutados en consultas de medicina general (Escocia, Inglaterra, Dinamarca y Pases Bajos) y asignados al azar por telfono o un sitio web.

eventos de resultado no fueron recogidos directamente durante el seguimiento, pero los eventos potenciales identi fi cado a travs de agrupacin de datos: la base de datos de prueba se

vincul cada 3 meses a bases de datos nacionales de atencin de salud de la poblacin y mortalidad que contienen todos los diagnsticos de alta hospitalaria o causas de muerte en un

pas en particular.

Para cada evento de resultado potencial, se pidi a los registros de casos originales. Cada evento potencial fue adjudicada por un comit de adjudicacin
ciego, independiente.
Los acontecimientos adversos graves se registraron en el formulario de informe de caso electrnico.

Referencia: MacDonald TM et al. Metodologa de un gran punto final cegado estudio prospectivo, aleatorizado, abierto, seguridad optimizada de celecoxib
frente a los frmacos tradicionales anti-inflamatorios no esteroides in fl en pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide: protocolo de la atencin estndar versus
ensayo clnico a celecoxib (SCOT). BMJ abierto de 2013; 3: e002295.

antemano [20] . Reconocemos que en la prctica, puede que no sea fcil de evaluar
la influencia de los errores a priori, y esto puede ser necesario un estudio de
viabilidad independiente. La evaluacin de la medicin de los resultados de los
ensayos pragmticos como la realizada en la prctica y medidas sobre cmo mejorar
este, ambos componentes importantes de los estudios de viabilidad, se abordan en
otras partes de esta serie [21] .
Capacitar al personal en el uso de un sistema de recopilacin de datos de rutina podra
resolver o aliviar el problema de la entrada de datos incorrectos o incompletos. Sin embargo,
la capacitacin del personal puede cambiar ms de entrada de datos por s solos: el
entrenamiento provoca interferencias, lo que podra tener un impacto en el comportamiento
en general (efecto Hawthorne) [3] . Por otra parte, podra dar lugar a cambios en el
tratamiento, si el entrenamiento se refiere a la informacin relevante para las decisiones de
tratamiento y por lo tanto interferir con la atencin habitual proporcionada a los pacientes,
posiblemente resultando en una disminucin en la generalizacin de los resultados de los
ensayos [1] . Otra opcin que puede interferir menos con la rutina clnica sera la
implementacin de controles de calidad de datos en el sistema que pueda detectar datos
incorrectos o desaparecidos durante la entrada de datos, y especificar los procedimientos de
correccin. Cuando una base de datos de atencin mdica es la fuente de los datos del
estudio, cualquier cambio realizado en la base de datos despus de la extraccin de datos
necesita ser capturada en una pista de auditora [22,23] .
adecuacin de las bases de datos de atencin de salud como fuente de datos para un
ensayo pragmtico [24] . Adems, antes de seleccionar un mtodo de recoleccin de
datos exclusivamente sobre la base de los datos recogidos de manera sistemtica, se
necesita una muy buena comprensin del proceso de entrada y la gestin de datos en
la base de datos individual [25] as como del paisaje de base de datos dentro ya travs
de la configuracin y de los pases en los que se llevar a cabo un ensayo pragmtico [26]
. Como punto de partida para el hallazgo de la base de datos ptima para los ms
demandas, la Sociedad Internacional de Farmacoeconoma e Investigacin de
Resultados proporciona un compendio internacional de las bases de datos [27] . Esta
lista no es exhaustiva ni tampoco evaluar la calidad, integridad y accesibilidad de los
datos y su potencial de personalizacin para un estudio espec fi ca, que ayude a la
evaluacin de la idoneidad de los datos para su inclusin en ensayos pragmticos. Sin
embargo, existen directrices sobre cmo seleccionar una base de datos para un
estudio, que an estn orientadas hacia los estudios no intervencionistas [28] . La
Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado
recientemente un documento de posicin en la que los problemas de cumplimiento de
los EHR son requisitos ed e identificables por el usuario para los propietarios de HME
estn formulados para garantizar el cumplimiento de buena prctica clnica [29] .
Proporciona una serie de recomendaciones explcitas, tales como '' Las pistas de
auditora para informacin aadida a la HCE. Cualquier nueva informacin aadida a
los sujetos notas mdicas (ya sea en papel o electrnico) debe mostrar cuando se hizo
la entrada y por quin, por lo que la documentacin proporciona un ensayo completo
de auditora de eventos (las enmiendas / supresiones, etc.). '' Este artculo podra ser
usado como una base para los controles de calidad de los EHR.

3.2.3. Calidad e integridad de los datos vara dentro y entre las bases
de datos
Los datos recogidos como tales y su nivel de detalle, integridad, y la
correccin puede variar, tanto dentro como entre las bases de datos
existentes [13,16] .
En general, '' integridad '' de los datos en las bases de datos de atencin de salud 3.2.4. El cumplimiento de los requisitos de seguridad en la presentacin de informes de

depende de lo que son exactamente los datos se recogen de forma rutinaria en los eventos adversos

historiales mdicos y los datos exactos necesita para un ensayo, y uno debe ser explcito Como se describi previamente, los datos de rutina se recogen tpicamente poca
acerca tanto al establecer la frecuencia o de forma irregular, lo que plantea problemas
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Tabla 1. Enfoques para la recoleccin de datos para los ensayos pragmticos con sus ventajas potenciales (des)

Extraccin de recogida rutinariamente

Consideraciones para la recopilacin de datos El uso de eCRF exclusivamente datos El uso del enfoque hbrido

La interferencia con la rutina Puede excluir sitios de No cambia la rutina clnica Depende de
Prctica / lmites clnica participar debido a la sobrecarga de trabajo prctica yo. la extensin de la recogida de datos
generalizacin de los resultados y cambiar la prctica clnica habitual, adicional es
dependiendo de qu tan amplio ser el ii. qu tan bien los controles de validacin de datos ya

trabajo adicional flujo. estn implementadas en el sistema existente

iii. la forma integral el trabajo adicional flujo

habr
los puntos de tiempo de la recoleccin de datos Por lo general, optimizado para satisfacer estudio Dictada por la rutina clnica Puede ser optimizado para satisfacer estudio

necesidades, pero tambin podra estar alineado con la prctica necesidades, pero tambin podra estar alineado con la

prctica habitual prctica habitual

El nivel de detalle y calidad Nivel de detalle est optimizado para el
de los datos estudiar. En general, los datos vlidos de alta
calidad, pero los errores de entrada / transcripcin,
puede ocurrir
No se recogen datos para la investigacin Entre eCRF y el enfoque
propsitos y pueden ser ms variables, mostrar de utilizar rutinariamente recogida de datos en
los datos que faltan y ms se puede esperar que funcin de enfoque especfica
los errores de entrada (tanto sistemticos y
aleatorios). Nivel de detalle podra ser
insuficientes para el juicio

Todas las variables relevantes S, como eCRF se hace especficamente Posiblemente no. Sin embargo, una Probablemente s como el hbrido

recogido para el estudio ventaja es que las variables que no se recogen enfoque est diseado para obtener datos de calidad

como parte de la prueba, pero son relevantes en su fi ciente en todas las variables relevantes para el

retrospectiva pueden estar presentes en la base estudio, haciendo uso de los datos recogidos de

de datos manera sistemtica tanto como sea posible.

El cumplimiento de la seguridad S posiblemente no Probablemente s: los requisitos de seguridad

requisitos re la presentacin de informes de yo. Slo se recogen datos en los momentos de puede requerir
eventos adversos contacto de rutina entre el paciente y el proveedor yo. la implantacin de la recogida de datos adicional

de atencin, que puede ocurrir poco frecuente para cuando la frecuencia de las visitas de pacientes es

recoger datos su fi ciente sobre la seguridad demasiado baja o si los datos recogidos no son su fi

ciente

ii. extraccin de datos a menudo no puede ser en tiempo ii. un ajuste en la frecuencia de extraccin de
real, ya que no se cumplan estos plazos obligatorios datos o cargar desde HME si el sistema de
para la presentacin de informes de seguridad rutina no es su fi ciente

privacidad de los datos y el acceso No es un problema re nico estudio-especfica El acceso a los recogidos rutinariamente El acceso a los recogidos rutinariamente

los datos se recogen en lnea con el de datos (base) da acceso a los datos ms de datos (base) da acceso a los datos ms
consentimiento informado para el estudio. all de lo que se requiere para un estudio all de lo que se requiere para un estudio
que presenta un desafo tico. que presenta un desafo tico.

abreviaturas: eCRF, caso electrnico formulario de informe; EHR, historia clnica electrnica.

en particular para la recogida de los acontecimientos adversos (AA), para los que se sistema y por lo tanto a los datos del paciente ms all de lo que se requiere para un estudio,

consideren necesarias visitas programadas frecuentes o regulares. Especialmente los a diferencia de registro y consulta de datos studyspeci fi cas en un eCRF plantea

retrasos en el registro de datos en bases de datos y tiempo entre la entrada y la preocupaciones sobre el derecho a la privacidad

informacin de los datos pertinentes que estn disponibles para el patrocinador / en la base [31] . En una reciente serie de artculos que exploran las cuestiones ticas en los ensayos

de datos del estudio pueden interferir con los plazos obligatorios para reportar eventos pragmticos, McGraw et al. sealar que los pacientes tienen preocupaciones acerca de la

adversos, as como dar lugar a los datos que faltan. Esto puede afectar negativamente proteccin de la privacidad y pueden participar en '' el comportamiento de privacidad

influir en la validez del estudio y plantear cuestiones de seguridad protector '' tales como la retencin de informacin a los proveedores de atencin de salud.

Los autores sostienen que ni privacidad ni el valor de los ensayos pragmticos deben ''

[7,30] . Llamando a los pacientes despus de un perodo de tiempo definida de la comprometidas por el bien de la otra '' [32] . Tradicionalmente, el anonimato y el

interaccin sin GP podra ser un enfoque vlido para garantizar la evaluacin de los EA, consentimiento informado han protegido a la informacin del paciente, pero se ha

manteniendo la interferencia limitada [6] . argumentado que no puede asegurar la privacidad en la era de los grandes datos [32,33] . Las

soluciones tecnolgicas son buscados para llenar el vaco de proteccin, pero es poco
3.2.5. privacidad de los datos y el acceso probable que estas soluciones derrotar a todos los desafos. Para permitir el uso de los datos
Un desafo adicional con el uso de datos recogidos rutinariamente es la proteccin de la personales, modificaciones de procedimientos de consentimiento informado han sido
privacidad y confidencialidad de los participantes de investigacin [12] . Facilitar el acceso a

una base de datos de atencin mdica

8 ALASKA. Meinecke et al. / Journal of Clinical Epidemiology - (2017) -
propuesto [34] . El concepto de un sistema de salud de aprendizaje tambin ha surgido en el
que la generacin de conocimiento es '' una consecuencia natural y producto del proceso de
atencin de salud '' [35] . En tal sistema, el acceso a los datos del paciente para fines de
investigacin es probable que sea facilitado. Sin embargo, debido a un compromiso entre la
utilidad y la seguridad sigue siendo y orientacin sobre cmo equilibrar la privacidad y los
intereses de investigacin se carece en la actualidad, un pequeo riesgo de identi fi cacin
podra permanecer [36] . preocupaciones sobre la privacidad, inevitablemente, limitan el
acceso a los datos por los investigadores. Actualmente, el acceso se concede a menudo a
slo los propietarios de bases de datos, lo que disminuye la posibilidad de utilizar los datos
recogidos de manera sistemtica. En algunos pases, las regulaciones nacionales, locales o
regionales de proteccin de datos impiden el uso de los datos a nivel del paciente recogidos
de manera sistemtica y la vinculacin de la informacin sobre los individuos entre bases de
datos como la muerte o enfermedad de registros. Aparte de la cuestin de proteccin de
datos, existen desafos tcnicos, por ejemplo, e fi ciente y la extraccin de datos oportuna de
los sistemas pueden ser particularmente difcil cuando los datos deben ser identi fi cado
de-pero la posibilidad de paciente identificacin individuo necesita ser conservado por
razones de seguridad. En algunos lugares, los algoritmos para la vinculacin probabilstica se
han desarrollado para hacer frente a esta [37] .
4. Oportunidades y desarrollos actuales para el uso de bases de datos de atencin
mdica para los ensayos pragmticos
4.1. iniciativas internacionales apoyan la utilizacin de los datos de asistencia
sanitaria
Varias iniciativas en todo el mundo estn dedicados a mejorar tanto la
normalizacin y la calidad de los datos recogidos de manera sistemtica. Dado que los
datos recogidos de manera sistemtica no estaban destinados para fines de
investigacin, es importante crear un entendimiento comn sobre el hacer y no hacer
de su recoleccin y uso. Por lo tanto, varios documentos de orientacin han sido o
sern publicados para asegurar los estndares y las mejores prcticas al utilizar los
datos recogidos de manera sistemtica [29,38] . Adems, varias iniciativas trabajan en
soluciones tcnicas para los retos que se plantean cuando se utiliza EHR u otras
bases de datos de atencin mdica para la investigacin. Con el apoyo de 7
Programa Marco de la UE, el proyecto Transformar tiene como objetivo desarrollar un
'' sistema de salud aprendizaje rpido '' que puede mejorar tanto la seguridad del
paciente y de la conducta y el volumen de la investigacin clnica en Europa. Una
interfaz dinmica se integra con los EHR a identificar a los pacientes elegibles para la
investigacin y recoger los resultados y los datos de seguridad. La mejora de la
interoperabilidad de los datos de HCE y otras fuentes de datos es otro objetivo de
transformar a [39] . Los registros de salud electrnicos para proyectos de Investigacin
Clnica (EHR4CR) de la iniciativa sobre medicamentos innovadores de la UE ha
desarrollado una plataforma tecnolgica que combina los datos de hospitales en todos
los pases, con especial atencin a la identificacin de los sitios y de los pacientes
para los ensayos
[40] . Otro enfoque para abordar el reto de la heterogeneidad de mltiples
fuentes se est desarrollando en los Estados Unidos bajo la Iniciativa Sentinel
de la FDA, que tiene por objeto desarrollar un sistema vinculado que se basar
en la salud existentes
cuidado datos de mltiples fuentes de bases de datos para controlar activamente la
seguridad de los productos mdicos en tiempo real [41] . PCORnet nuevo crea datos
clnicos y redes de investigacin de pacientes con motor para mejorar an ms la
eficacia de la investigacin
[42] . Para mejorar la calidad de los EHR y hacer que su nivel de calidad ms visible,
el consorcio eClinical dar a conocer una herramienta bajo la iniciativa EHRCR, lo
que permitir a los mdicos para evaluar la calidad y la seguridad de sus propios
sistemas de HCE y proporcionan informacin de los equipos de estudio de la
calidad y el contenido de los sistemas de HCE de inters [43] . El logro de la calidad
homognea de las bases de datos a escala internacional siempre ser difcil y ser
necesaria una verificacin formal de la calidad de los datos y la integridad de
examinar la idoneidad de los sistemas de HME o de los sitios para los ensayos
pragmticos.
4.2. El uso de registros existentes
Una fuente especial de datos recogidos rutinariamente es registros existentes [44] .
A los efectos de este artculo, definimos un registro como cualquier sistema que recopila
datos uniforme [45] . Los registros se estn convirtiendo cada vez ms comn, con el
objetivo de alta si no el 100% de cobertura de los pacientes con una enfermedad o
tratamiento objetivo. Si se logra una alta cobertura, los registros pueden ser
considerados sistemas de vigilancia (salud pblica). La participacin en un registro a
menudo se inserta dentro de la prctica clnica, ya sea a travs de un eCRF adicional o
mediante el uso de un sistema informtico estndar. Si existe un registro para una
poblacin de pacientes especfico de inters, puede ser especialmente adecuado para
un '' ensayo pragmtico o el llamado '' a base de registro, '' juicio 'anidado' aleatorizado [46
mi 48] . Por ejemplo, en el ensayo GUSTO, que est anidado dentro de la angiografa
coronaria sueca y registro angioplastia, uno de varios registros que se ejecutan en el
registro SWEDEHEART, todos los datos de los puntos finales fueron recogidos a travs
de la '' rutina de recoleccin de datos de registro '' ( Recuadro 4 ) [47] . Esto no slo aliviar
el reclutamiento de pacientes y la recoleccin de datos, en gran medida, pero en ltima
instancia, reduce los costes por paciente tremendamente (50 $ por paciente) [49] . Los
registros pueden estar abiertos a la adaptacin de la recogida de datos si es relevante
para el objetivo de la investigacin, especialmente si tambin relevante para el cuidado
del paciente. Dado que los procesos de recopilacin de datos que ya estn en su lugar
dentro de los registros, cambios de desarrollo podrn ser ms fcil que la creacin de
un marco de recopilacin de datos desde cero (por ejemplo, eCRFs de aplicacin). La
iniciativa PADRES Europea (transfronteriza registros de pacientes iniciativa) tiene como
objetivo apoyar el desarrollo de la enfermedad del paciente y registros comparables e
interoperables en los Estados miembros de la UE. PADRE es la creacin de un 'registro
de registros' '', que pronto puede proporcionar una visin general del paisaje registro
europeo, lo que facilita la identificacin de los registros pertinentes [50] .
4.3. El uso de un enfoque hbrido
'' Enfoque hbrido '' significa que los datos recogidos rutinariamente se
complementan con datos adicionales recogidos para un estudio c especificidad,
ya sea mediante la aplicacin de adicionales IT-soluciones a la EHR existente,
la vinculacin de mltiples
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bases de datos, la recogida del paciente informaron los resultados [51] O mediante la
aplicacin de eCRFs adicionales [6] . Estos pueden ser soluciones a los problemas que
surgen cuando se utiliza eCRFs o registros mdicos existente nicamente para la
recogida de datos, incluyendo la limitada disponibilidad de ciertas variables, insu detalle
deficiente, y el momento de la recoleccin de datos, sino tambin un aumento de la
interferencia con la prctica clnica habitual. Un enfoque hbrido puede permitir un marco
de recopilacin de datos apropiado que se aprovecha de ambos mundos al tiempo que
reduce la carga de trabajo general. El estudio eLung y Retropro son dos ejemplos en los
que hicieron posible la implementacin de sistemas de TI dentro de las HCE existentes a
los pacientes elegibles fl ag, e fi cientemente evaluar la elegibilidad, aleatoriamente a los
pacientes, recoge datos de los resultados y supervisar los eventos adversos ( Recuadro 2 )
[5] . Por el contrario, el estudio de Salford pulmn utilizado cerca de vinculacin en tiempo
real de primaria, as como los registros electrnicos de salud de atencin secundaria
prxima a eCRFs limitadas para la recoleccin de datos ( Recuadro 3 ) [6] . El juicio SCOT
utiliza la vinculacin con las bases de datos de cuidado de la salud y la mortalidad de la
poblacin nacional comprobar los resultados con respecto a las hospitalizaciones y un
eCRF separado para los eventos adversos ( Recuadro 5 ) [52] .
Para integrar los datos adicionales, eCRFs o complemento soluciones en un sistema
existente, el acceso a los datos de back-end de TI y la informacin relativa a una base de
datos de HME o el cuidado de la salud es un requisito previo. La integracin de los sistemas
de complemento puede hacer la entrada de datos adicionales ms fcil, en comparacin
con el uso de eCRFs extra, y un poco de control de calidad, por ejemplo, el uso de
recordatorios, podra ser aadido al mismo tiempo adecuadamente reflectante atencin
habitual. Esto podra hacerse, por ejemplo, a travs de las ventanas pop-up, que tendran
que ser completado a ser cerrado, solicitando informacin adicional necesaria para el juicio
o recordar al mdico de cabecera para programar las visitas de seguimiento [5] .
5. Conclusiones y recomendaciones
Las decisiones relativas a la recogida y gestin de datos son importantes en
cualquier ensayo clnico. En el diseo de los ensayos pragmticos, tiene que ser
decidido sobre la cantidad de interferencia con la prctica clnica habitual a travs
del proceso de recoleccin de datos se est dispuesto a aceptar para obtener
datos de alta calidad. Tal interferencia debe ser tan limitada como sea posible y,
como tal, el uso de los EHR existentes u otros sistemas electrnicos utilizados
rutinariamente para la recogida y gestin de datos siempre debe ser considerado.
Para determinar la viabilidad del uso de los sistemas estndar, hay que evaluar el
proceso de entrada de datos y el nivel de detalle y la integridad de los datos de
estos sistemas para comparar la calidad de sus datos con la que se necesita para
el juicio. Si se elige un proceso de recopilacin de datos basada en eCRF
(adicional), su estructura y su aplicacin debe ser lo ms fcil y lo ms en lnea
con la prctica clnica habitual como sea posible. Los desafos y las posibles
soluciones de identi fi cado en este documento deben ayudar a los equipos de
diseo para evaluar las oportunidades y limitaciones en la larga lista de posibles
instrumentos para la recogida y gestin de datos en sus ensayos pragmticos y
tomar decisiones basadas en la evidencia sobre el mtodo ms adecuado para la
recoleccin de datos .
9
Expresiones de gratitud
La investigacin que lleva a estos resultados se llev a cabo como parte del
consorcio GetReal e incluy revisin de la literatura y entrevistas con actores
del mundo acadmico, instituciones de investigacin, organizaciones de
investigacin por contrato, la industria farmacutica, autoridades reguladoras,
compaas de seguros de salud, evaluacin de tecnologas sanitarias (HTA)
Agencias , mdicos generales, y organizaciones de pacientes. Para ms
informacin, consulte http://www.imi-getreal.eu/ .
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