medigraphic Artemisa
en lnea
Anestesiologa
Mexicana de
Revista
MEDICINA CRTICA
Vol. 32. Supl. 1, Abril-Junio 2009
pp S68-S70
Funcin y disfuncin ventricular derecha
Acad. Dr. Ral Carrillo-Esper,* Dr. Rogelio Snchez-Garca**
*Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Jefe de Unidad de Terapia Intensiva, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Profesor Titular de Postgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico. UNAM.
**Mdico adscrito. Unidad de Terapia Intensiva, Fundacin Clnica Mdica Sur.
INTRODUCCIN
El ventrculo derecho (VD) ha sido relegado en importan-
cia, adjudicndole las mismas propiedades mecnicas que
para el ventrculo izquierdo (VI) con la diferencia de tener
una presin y fraccin de eyeccin menores, por tal razn la
cmara ventricular derecha se ha considerado slo como un
mero conducto de sangre. En ese sentido, Furey, concluy
que la funcin esencial del ventrculo derecho (VD) no es la
perfusin pulmonar, sino el mantenimiento de una baja pre-
sin en el sistema venoso sistmico.
Se ha observado que ante una disminucin sbita de la
presin arterial, la descarga simptica mediada por baro-
rreceptores sobre el VD y la presin venosa media sistmica,
determinan una respuesta para mantener un adecuado gasto
cardaco, perfusin pulmonar y carga volumtrica de llena-
do del VI. Esto significa que la presencia y el buen funcio-
namiento del VD son esenciales en diversas situaciones fi-
siolgicas en las que se requieren movilizar mecanismos
adaptativos, permitiendo que el gradiente de presin arte-
riovenoso sea mayor y el retorno venoso suficiente, y por
otro lado, se conserve un aporte de sangre adecuado al terri-
torio pulmonar necesario para mantener el gasto cardaco.
DIFERENCIAS ENTRE VENTRCULO DERECHO E
IZQUIERDO
La morfologa del VD presenta claras diferencias con res-
pecto a la del VI, pero son los rasgos morfolgicos internos
los que definen y diferencian ambos ventrculos.
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A nivel muscular, el VD presenta trabculas musculares
gruesas, poco numerosas y rectas, en cambio en el VI son
finas, mltiples y oblicuas. Los msculos papilares en el VD
son pequeos y numerosos, a nivel septal y de su pared
libre, pero predominando en el septum (septoflicos). En
cambio, en el VI, existen dos msculos papilares (anterola-
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teral y posteromedial), unidos nicamente a su pared libre
(septofbicos). Todas las valvas de la tricspide tienden
a tener aproximadamente la misma profundidad (aunque la
valva anterior frecuentemente es algo ms profunda que las
otras dos); en cambio en la mitral la valva anterior es noto-
riamente ms profunda que la valva posterior. La vlvula
tricspide se encuentra dentro del tracto o cmara de entra-
da de su ventrculo; en cambio la vlvula mitral forma parte
del tracto de entrada y de salida del VI.
Por su morfologa interna, el VD presenta cuatro compo-
nentes anatmicos: 1) la regin de la unin o canal atrioven-
tricular; 2) el sinus o cuerpo; 3) el cono proximal o banda
septal; y 4) el cono distal o banda parietal. Estos componen-
tes se organizan de modo que la cavidad ventricular derecha
queda conformada por 2 cmaras diferentes: a) un tracto o
cmara de entrada constituido por la regin de la unin o
canal atrioventricular y el sinus o cuerpo ventricular, y b) un
tracto o cmara de salida (conus), constituido por las bandas
septal, parietal y moderadora. De manera que se describen 2
pices para el VD: el pex del sinus o cuerpo, proximal a la
banda moderadora; y el pex del infundbulo o cono, distal a
dicha banda moderadora. La banda moderadora est consti-
tuida por un tracto muscular aplanado que va del septum a la
pared libre del VD, de arriba-abajo, por donde transcurre el
haz de conduccin hacia el msculo papilar anterior y la pa-
red libre del VD, constituyendo el lmite entre la cmara de
entrada y de salida de dicho ventrculo.
El miocardio del VD presenta una demanda energtica
ms baja, con un consumo de oxgeno que es aproximada-
mente la mitad de la del ventrculo izquierdo. Esto determi-
na que en caso de aumento de la demanda del miocardio del
VD, tanto el flujo como la extraccin de oxgeno puedan
aumentar. Es decir que el VD tiene una mayor reserva
para la extraccin de oxgeno, que el VI, y a la cual puede
recurrir si aumenta su actividad metablica por aumento de
su actividad mecnica.
Revista Mexicana de Anestesiologa

FISIOLOGA VENTRICULAR DERECHA
Las caractersticas fisiolgicas del ventrculo derecho le
convierten no slo en un conducto de paso de sangre, ac-
tualmente es considerado una cavidad cuya integridad fi-
siolgica es fundamental para mantener la funcin ventri-
cular izquierda.
Las caractersticas de la fase de eyeccin, prolongada en
tiempo, con el fin de favorecer una eyeccin tarda (que
ocurre significativamente posterior al pico negativo de la
dP/dt), y con la presencia de 2 picos en la primera derivada
del volumen ventricular derecho, reafirma el patrn de con-
traccin asincrnico (peristltico). Tanto los estudios elec-
trofisiolgicos como de acortamiento regional (sonomicro-
metra) indican que la activacin y el inicio del acortamiento
del sinus comienza entre 25 y 50 (milisegundos) ms previo
a la del infundbulo, a la vez que el acortamiento de ste se
mantiene aun habiendo descendido la presin ventricular
derecha hasta valores prximos a 0 mmHg. A su vez Armour
y colaboradores observaron que el retraso del inicio de la
tensin desarrollada por el tracto de salida aumentaba de 25
a 43 ms durante la bradicardia producida por la estimula-
cin vagal, en tanto que se acortaba a 5 ms durante la esti-
mulacin del ganglio estrellado derecho. De manera que en
condiciones de postcarga normal, la contraccin del VD es
una contraccin peristltica que avanza de su porcin de
entrada (sinus) a su porcin de salida (infundbulo), clara-
mente diferente al patrn de contraccin sincrnico del VI,
lo que se ha corroborado en humanos mediante ecocardio-
grafa cuantificada acstica, fonocardiografa y resonancia
magntica simultnea, demostrndose que: a) el sinus com-
prende ms del 80% del volumen ventricular derecho total,
en tanto el infundbulo constituye menos del 20%; b) la
contraccin de la cmara de entrada contribuye aproxima-
damente a un 85% del volumen de descarga sistlica, mien-
tras el infundbulo slo aporta un 15% o menos; c) la se-
cuencia de contraccin-relajacin de estas cmaras es de
naturaleza peristltica, donde el infundbulo sigue al seno
en aproximadamente un 15% de la duracin del ciclo car-
daco. De hecho el infundbulo contina acortndose aun
despus del segundo ruido. Tomando en cuenta que el seno
contribuye en ms de un 80% del volumen de eyeccin
sistlico y que el cono permanece contrado durante la eyec-
cin tarda surge el concepto de seno o cmara generadora
de flujo y cono o cmara reguladora de presin. de tromboembolismo. Para un determinado estado con-
Tambin es caracterstico del VD la ausencia de fases
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isovolumtricas sistlica y diastlica, as como el alcance
precoz de la velocidad mxima de eyeccin, lo que determi-
na una morfologa del bucle presin-volumen del VD tpi-
camente triangular, a diferencia de la forma rectangular del
bucle ventricular izquierdo con fases isovolumtricas bien
definidas.
Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009
Carrillo-Esper R. Funcin y disfuncin ventricular derecha
La mayor duracin de la fase eyectiva del VD con respec-
to a la del VI demuestra que el VD contina eyectando mien-
tras que el VI est en distole (relajacin isovolumtrica y
fase de llenado rpido). Esto nos lleva a plantear la existen-
cia de un mecanismo de interdependencia entre ambos ven-
trculos durante el ciclo cardaco normal.
EFECTOS DEL INCREMENTO DEL TRABAJO
VENTRICULAR DERECHO Y DISFUNCIN
VENTRICULAR
Dentro de los determinantes del desempeo ventricular dere-
cho (precarga, postcarga e inotropismo) la funcin ventricu-
lar derecha es dependiente de las condiciones de carga, en
especial de la postcarga, teniendo escasa reserva inotrpica
1. Precarga
Estudios clnicos y experimentales demuestran que el au-
mento del volumen en la teledistole del VD determina un
aumento del trabajo de expulsin. Es decir, que al igual que
en el VI, a mayor volumen de llenado de fin de distole,
mayor es la fuerza generada durante la sstole.
La fina pared del ventrculo derecho es mucho ms com-
placiente que la pared gruesa del VI, de modo que en el VD
se precisan grandes aumentos de precarga para producir cam-
bios significativos en su presin telediastlica. El pericar-
dio, estructura poco distensible, ejerce una importante in-
fluencia sobre el desempeo del ventrculo derecho
2. Postcarga
En el corazn normal a pesar de un aumento de 3 4 veces
el gasto cardaco, la presin generada por el VD se mantiene
dentro de rangos normales, debido a la baja impedancia de
la circulacin pulmonar. A su vez, la isquemia aguda del
VD determina cambios del volumen eyectado con una dis-
minucin del gasto cardaco, sin que se produzcan cambios
significativos de la presin del VD. Lo que refleja la capaci-
dad del VD para generar un volumen de eyeccin sistlico
adecuado, lo que caracteriza su funcin como bomba.
Clsicamente se ha postulado que el aumento de la
postcarga determina una disminucin en la fraccin de
eyeccin del VD, como en el caso de un evento masivo
trctil, su capacidad de aumentar el volumen de eyeccin
es dependiente del volumen telediastlico.
Sin embargo, al analizar el comportamiento del VD fren-
te a un aumento de su postcarga, es esencial tomar en cuenta
la magnitud y caractersticas de ste.
Luego de una microembolizacin pulmonar y alcanzan-
do una hipertensin pulmonar moderada, los bucles pre-
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Carrillo-Esper R. Funcin y disfuncin ventricular derecha
sin-longitud tanto del tracto de entrada, como de salida,
ESTE DOCUMENTO
adquieren una forma ES ELABORADO
rectangular POR MEDIGRA- el
y concomitantemente
PHIC de eyeccin se acorta, de modo que, frente a un au-
tiempo
mento de postcarga, el VD adquiere caractersticas mecni-
cas similares a las del VI. Por esta razn, se ha definido a esta
situacin especfica como fenmeno de izquierdizacin del cardaco, la mxima presin que el VD puede soportar sin
VD frente al aumento de su postcarga.
Schwartz y colaboradores han demostrado que el inicio
de la falla ventricular derecha luego del aumento de su post-
carga coincide con el agotamiento de la reserva vasodilata-
dora coronaria y por ende con la aparicin de isquemia ven-
tricular derecha. No es posible descartar la existencia
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nal J, Garca-Tejero P, Prieto M. Integrity of the pericardium. Its
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concomitante de un factor mecnico primario en la instala-
cin de esta falla ventricular derecha, vinculada a una so-
bredistensin ventricular. En este sentido, se han realizado
estudios en perros en los cuales se ha demostrado que cuan-
do el pericardio permanece abierto, como en el trasplante
cada del gasto cardaco ni hipotensin arterial sistmica, es
significativamente menor que con el pericardio cerrado (52
6.7 mmHg y 73 8.6 mmHg de presin sistlica ventricu-
lar derecha, respectivamente). Otro mecanismo planteado
es el del compromiso mecnico del VI (por isquemia y/o
edema) y de los mecanismos de interdependencia.
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