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DOI: 10.

1590/1414-462X201700020208

Artigo Original

Matriz Avaliativa do Vnculo Longitudinal na


Ateno Primria: processo de validao por
especialistas
Evaluative Matrix of Longitudinal Bond in Primary Health
Care: validation process held by specialists
Elenice Machado da Cunha1,
Gabriela Rieveres Borges de Andrade2, Catia Cristina Martins de Oliveira3,
Marcio Candeias Marques1, Jos Muniz da Costa Vargens3, Gisele ODwyer4,
Grcia Maria de Miranda Gondim1

Resumo
Introduo: Este estudo tem por objetivo a validao de construto e de contedo de matriz avaliativa do vnculo longitudinal na
Ateno Primria (AP). O vnculo longitudinal representativo de caractersticas estruturantes da AP no SUS, tais como a coordenao
do cuidado e a integralidade da ateno, e est relacionado a resultados positivos na ateno sade. Metodologia: A validao
foi realizada em duas etapas: na primeira discutiram-se os conceitos estruturantes da matriz e revisaram-se critrios, indicadores
e questes; na segunda, tendo por referncia o mtodo Delphi, houve consulta a 27 especialistas para anlise e julgamento dos
itens da matriz em uma rodada via Internet e em uma Oficina de Consenso. Resultados: Na primeira etapa houve ajustes e
reduo significativa do nmero de itens da matriz. No julgamento a distncia e na Oficina de Consenso, em que pese a elevada
concordncia dos especialistas, houve ajustes de formato e insero de dois itens visando maior representatividade do modelo
de AP adotado no SUS. Concluso: A validao possibilitou o aprimoramento da matriz, tornando-a mais robusta em termos de
representatividade do atributo, contribuindo para a sua aplicabilidade como instrumento avaliativo da AP no SUS.
Palavras-chave: ateno primria; avaliao de servios de sade; estudo de validao; gesto em sade.

Abstract
Introduction: The present study aimed to perform the construct and content validation of the evaluative matrix of longitudinal
bond in Primary Health Care. Longitudinal bond is related to positive results of health care and is representative of structuring
characteristics of Primary Care in the Unified Health System (SUS). Methodology: The validation was held in two stages: on the
first stage, the research crew discussed the structuring concepts of the matrix and revised the criteria, indicators and questions;
on the second stage, using the Delphi method as a reference, specialists were consulted to analyze and judge the items of the
matrix in a conference via web and at a Consensus Workshop. Results: Adjustments were made in the first stage and the number

1
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV), Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Universidade Federal da Grande Dourados (UFGD) - Dourados (MS), Brasil.
3
Programa de Ps-graduao em Sade Pblica, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho realizado na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV), Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereo para correspondncia: Elenice Machado da Cunha Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV), Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Av.
Brasil, 4365 Manguinhos CEP: 21040-360 Rio de Janeiro (RJ), Brasil Email: elenc@fiocruz.br
Fonte de financiamento: Chamada: Encomendas Papes/FIOCRUZ* - Papes VI, Valor global: R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Conflito de interesses: nada a declarar.

* Programa de Pesquisa Estratgica da Fundao Oswaldo Cruz.

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Elenice Machado da Cunha, Gabriela Rieveres Borges de Andrade, Catia Cristina Martins de Oliveira, Marcio Candeias Marques, Jos Muniz da Costa Vargens, Gisele ODwyer,
Grcia Maria de Miranda Gondim

of items in the matrix was significantly reduced. In the second stage, specialists agreed on the adjustments made on the format of
the matrix, and new items to better represent the model adopted by the SUS were inserted. Conclusion: The evaluation improved
the matrix, making it more robust in terms of the representativity of the attribute, contributing for its applicability as an evaluative
instrument of Primary Health Care in the SUS.
Keywords: primary care; health service evaluation; validation studies; health management.

INTRODUO Vnculo longitudinal foi conceituado a partir de reviso de


Desde a institucionalizao do SUS, tem-se como desafio literatura internacional, utilizando os termos longitudinality
a sua implementao em consonncia com as diretrizes e continuity of care como
constitucionais. Nessa perspectiva, a partir de fins da dcada [...] relao duradoura entre paciente e profissionais da equipe
de AP, que se traduz na utilizao da Unidade Bsica de Sade
de 1990, a reorganizao e o aumento da cobertura da Ateno
(UBS) como fonte regular de cuidados ao longo do tempo, para
Bsica (AB) passaram a constar como prioridades do setor; e os vrios episdios de doena e para os cuidados preventivos10
a Estratgia Sade da Famlia (ESF), o modelo para a AB a ser (p. 1029-1042).
adotado pelos municpios. Mas, se por um lado estudos realizados Trs dimenses compem o conceito: identificao da UBS
sinalizaram avanos vinculados ao aumento da cobertura da como fonte regular de cuidados, relao interpessoal profissionais
ESF, por outro, problemas de acesso e de qualidade da AB de AP/paciente e continuidade da informao.
permaneceram como desafios1. Essas dimenses foram definidas, em acordo aos valores do
Na expectativa de superar tais problemas, a anlise de SUS, com base nos autores que discutem vnculo e continuidade
indicadores dos Pactos foi prevista como ferramenta da gesto e do cuidado na literatura internacional e na produo cientfica
houve incremento de repasses financeiros2, alm do incentivo do nacional sobre modelos de ateno e avaliao em sade11.
Ministrio da Sade (MS) para realizao de estudos avaliativos3. A primeira dimenso, condio basilar para o vnculo, foi
Coerente com essas medidas, a institucionalizao da avaliao definida como o reconhecimento, pelo usurio, da UBS/equipe
na AB foi preconizada em documentos ministeriais, propondo de AP como referncia habitual para o cuidado ambulatorial
aos municpios avaliaes peridicas4. para a maioria das necessidades de sade. Fundamentada no
Nesse cenrio, estudos avaliativos apoiados pelo MS utilizaram princpio organizativo da territorializao, esta identificao
verses adaptadas de um instrumento denominado PCA_TOOL guarda relao com a adequao da oferta do Servio de AP
(Primary Care Assessment Tool); por vezes tecendo anlises s necessidades de sade e expectativas da populao local9,12.
comparativas entre a ESF e o modelo de Centros de Sade, ou A segunda dimenso, elemento central do vnculo teraputico,
avaliando Servios de AB de uma forma geral5,6. O PCA_TOOL consiste em uma relao que inclui a promoo e valorizao
contempla os seis atributos identificados por Starfield como da autonomia do sujeito, atravs da garantia de espao para que
critrios de qualidade na Ateno Primria (AP)7. Para cada o paciente explicite suas dvidas e queixas e dialogue sobre o
tratamento e as orientaes. Disponibilidade de tempo, forma
um dos atributos esto previstas questes cuja fonte pode ser
adequada de se comunicar, durao da relao ao longo do
o usurio, o profissional, ou o gestor.
tempo e o reconhecimento dos fatores psicossociais do paciente
Em que pese a qualidade das verses do PCA_TOOL validadas
seriam requisitos para a boa relao teraputica13,14.
no Brasil, a quantidade expressiva de atributos e questes desse
A continuidade da informao, terceira dimenso, refere-se
instrumento pode se constituir em elemento de dificuldade para
organizao da informao mdica e social sobre cada paciente.
a sua utilizao pelos gestores dos municpios. Na perspectiva de
Permite a conexo de informao entre diferentes profissionais
ofertar aos gestores locais um instrumento avaliativo conciso e
para a conduo do cuidado. Tanto a informao relativa
de fcil aplicao e, ao mesmo tempo, representativo dos valores condio clnica, quanto o conhecimento sobre as preferncias,
e princpios previstos na Poltica Nacional de Ateno Bsica8, valores e contexto do paciente, so centrais para assegurar o
foi desenvolvida uma metodologia de avaliao da AP no SUS. atendimento s necessidades do paciente15,16.
Neste artigo so apresentados os resultados da validao de Como produto da reviso, obteve-se a conformao de
construto e de contedo dessa metodologia, que se constitui matriz avaliativa, representativa das trs dimenses do atributo,
em uma Matriz Avaliativa do Vnculo Longitudinal (MAVIL). composta de catorze critrios e vinte e oito indicadores e
Considerou-se, para a elaborao dessa matriz, que o vnculo respectivas questes. Algumas das questes da matriz foram
longitudinal representativo do conjunto de caractersticas adaptadas do PCA-TOOL10,11. Essa verso da matriz, que foi
essenciais da AP elencadas por Starfield9, em especial a da aplicada em UBS de dois municpios, preconizava cinco fontes de
coordenao do cuidado e a da integralidade da ateno. informao: gestor, gerentes de unidades/territrios, profissionais

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Validao de matriz avaliativa do Vnculo Longitudinal

da ateno, pacientes e pronturios. Mdico e enfermeiro foram julgamento via internet foi utilizada a plataforma de formulrio
considerados representantes dos profissionais do cuidado; eletrnico do SUS (Formsus). O questionrio foi estruturado
e a ateno aos portadores de Hipertenso Arterial Sistlica a partir das trs dimenses do atributo e subdividido pelos
(HAS) a condio traadora11. Na perspectiva em questo, a critrios da matriz, formando blocos. Para cada bloco constava
principal inovao em relao s verses do PCA-TOOL, alm breve descrio da dimenso, seguidos dos respectivos critrios,
da conciso, foi a definio da continuidade da informao como indicadores e questes, totalizando 45 itens expressos em
requisito para a continuidade do cuidado e para a constituio afirmativas.
do vnculo teraputico com a equipe de AP, tendo os registros Foram convidados, para esse julgamento, 40 especialistas.
em pronturio como uma das fontes de informao. Deste total, 27 efetuaram a avaliao da matriz, sendo este
Aps a aplicao da matriz, concluiu-se que, para a sua universo composto por 12 pesquisadores que desenvolvem
utilizao de forma sistemtica, seriam necessrios ajustes11. estudos sobre AP ou mtodos de avaliao de servios de
Assim, o presente estudo tem por objetivo o aprimoramento sade, quatro profissionais da gesto da Ateno Bsica (um
da MAVIL, tornando-a concisa e robusta em termos de do municpio, dois do estado e um do Ministrio da Sade),
representatividade do atributo vnculo longitudinal, a partir de
cinco profissionais do atendimento e seis ps-graduandos em
metodologia de validao de construto e de contedo.
Sade da Famlia.
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS Os especialistas foram orientados a julgar a representatividade,
objetividade e clareza dos itens e a coerncia entre dimenso,
Validao de construto alude definio operacional do conceito critrio, indicador e questes, expressando a concordncia segundo
consonante ao seu significado terico, e consequentemente
a escala Likert de cinco opes (concordncia total, concordncia
sugerir medidas adequadas ao conceito17; e a validao do
parcial, no concorda e nem discorda, discordncia parcial e
contedo refere-se ao julgamento sobre itens de um instrumento
discordncia total)23. Ao final de cada bloco era facultado ao
avaliativo, buscando verificar se cobrem os diferentes aspectos do
especialista tecer comentrios e propor a excluso, substituio
seu objeto, e no contm elementos que podem ser atribudos a
ou acrscimo de itens.
outros objetos17. Resulta do julgamento de diferentes especialistas
O julgamento a distncia foi realizado entre outubro de 2014
que analisam a representatividade dos itens em relao s reas
e janeiro de 2015. A verso da matriz, objeto desse julgamento,
de contedo e relevncia dos objetivos a medir18.
era composta por sete critrios, 19 indicadores e 24 questes.
O projeto teve incio em fins de 2013. Na primeira etapa
Dois especialistas no completaram a anlise dos itens, por isso,
foi realizada discusso dos conceitos estruturantes da matriz.
Para Quivy e Van Campenhoudt19 (p. 111), observam-se variaes no total das respostas.
No julgamento a distncia, cada item poderia ser aprovado
Construir um conceito consiste primeiro em determinar as dimenses
que o constituem [...] e, em seguida, precisar os indicadores graas quando obtivesse mais de 80% de concordncia total/parcial,
aos quais as dimenses podero ser medidas. remetido para nova rodada quando obtivesse entre 60 e 80% de
concordncia total/parcial, ou excludo quando concordncia
Em decorrncia dessa discusso, critrios, indicadores e
total/parcial fosse menor que 60%. Ocorre que todos os
suas respectivas questes foram revistos, promovendo ajustes
itens obtiveram mais de 85% de concordncia total/parcial
de contedo e de formato e reduzindo o quantitativo de itens
(Quadros1,2e3). Em decorrncia, foi descartada nova rodada
da matriz.
de julgamento e a anlise concentrou-se nos comentrios.
Como condio traadora foi mantida a ateno aos portadores
de HAS e acrescentada a ateno aos portadores de Diabetes Sugestes referentes ao formato foram incorporadas matriz,
Mellitus. Estabeleceu-se que a primeira e a segunda dimenses, e alteraes de significado e de contedo remetidas Oficina
identificao da UBS como fonte regular de cuidados e relao de Consenso, que ocorreu presencialmente em junho de 2015,
interpessoal, respectivamente, seriam averiguadas a partir da com participao de 20 especialistas das mesmas categorias
entrevista ao usurio; e a terceira, continuidade da informao, da consulta a distncia. Destes, 12 (60%) participaram do
a partir da reviso do pronturio, reduzindo as fontes de julgamento via Internet.
informao de cinco para duas. As preconizaes dos Guias A dinmica de consenso prev o anonimato e a proposta
do MS20,21 para a condio traadora foram utilizadas como mais votada interpretada como consenso22. Na Oficina, essa
subitens das questes relativas terceira dimenso. tcnica foi seguida com uma alterao: o grupo decidiu pela
Na segunda etapa foi realizada a validao externa do contedo leitura dos resultados das votaes e pela argumentao em
a partir de adaptao da tcnica de grupo Delphi22. A consulta relao s propostas que gerassem polmicas. Se ao final do
a especialistas ocorreu em uma rodada de anlise e julgamento processo no houvesse consenso, a deciso ficaria a cargo da
via internet e em uma oficina presencial de consenso. Para o equipe da pesquisa.

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Elenice Machado da Cunha, Gabriela Rieveres Borges de Andrade, Catia Cristina Martins de Oliveira, Marcio Candeias Marques, Jos Muniz da Costa Vargens, Gisele ODwyer,
Grcia Maria de Miranda Gondim

O projeto foi aprovado pelo Comit de tica da Escola comentaram sobre a dificuldade de compreenso do termo
Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz, sob o nmero interesse, presente no texto dos indicadores 4 e 6.
577621. O bloco de itens do critrio 3, Conhecimento dos aspectos
psicossociais do paciente pelos profissionais de referncia, teve
RESULTADOS oito comentrios, com destaque para a aluso amplitude dos
Julgamento a distncia: resultados por dimenses do aspectos psicossociais, que segundo os especialistas, resulta na
atributo falta de clareza da inteno das perguntas.
O critrio 4, Tempo, durante o atendimento, para esclarecimento
Dimenso 1: Identificao da UBS como fonte regular de das dvidas, queixas e tratamento, obteve 100% de concordncia
cuidados total, e o respectivo indicador, 92%. Contudo, um dos especialistas
argumentou que o conjunto de questes era mais abrangente
Para essa dimenso foram definidos um critrio, trs do que o enunciado do indicador, e sugeriu excluir questes
indicadores e trs questes. Os resultados quantitativos do ou alterar os enunciados do critrio e do indicador. A equipe
julgamento esto apresentados no Quadro1. optou pela modificao dos enunciados.
Para o conjunto de itens dessa dimenso houve 18 comentrios. O critrio 5, Orientaes de forma que o paciente compreenda,
Para o primeiro indicador questionou-se o enunciado em obteve 96% de concordncia total, e os respectivos indicadores
relao clareza (Quadro1), e para a questo desse indicador, a e questes, 88,3%. A nica sugesto, aceita, foi a retirada dos
possibilidade de induo de resposta, alm de crticas pela no termos sempre/quase sempre do enunciado dos indicadores.
delimitao do perodo (12 meses) como descrito no indicador.
Dimenso 3: Continuidade da Informao
Trs propostas foram apresentadas.
Para o segundo indicador foram duas as observaes: a primeira Para essa dimenso foi relacionado um critrio, cinco
sobre a ambiguidade da expresso problemas inespecficos, indicadores e cinco questes com subitens (Quadro3).
desaconselhando-se o uso; e a segunda sobre a exigncia da Para a totalidade do bloco foram feitos 17 comentrios.
regulao para o acesso s especialidades mdicas, que impele Em relao ao primeiro indicador, foram duas as sugestes:
a afiliao UBS independente do desejo da vinculao, substituir o termo claro por legvel e acrescentar e contm
induzindo ao vis de resposta. Contudo, no houve sugesto, dados relevantes. A primeira sugesto foi aceita. Quanto
e a reformulao do enunciado ficou a cargo da equipe. segunda, entendeu-se que os outros indicadores do bloco se
Para o terceiro indicador e respectiva questo, os comentrios referem aos dados considerados relevantes.
resumiam-se em trs argumentos: o desejo de permanncia de Sobre o critrio, indicadores 2 e 3 e respectivas questes,
os especialistas expressaram dvidas em relao definio
UBS estar mais relacionado satisfao com a qualidade do
e abrangncia do termo registro adequado. Neste caso,
que a existncia de vnculo, a pertinncia de criar um campo
decidiu-se que na Oficina de Consenso seria esclarecido que as
aberto para a questo e a possibilidade de direcionar a questo
preconizaes dos Guias do MS para a condio traadora15,16,
para o acesso equipe de sade em vez de UBS.
que para a AP SUS constituem o padro do que adequado,
Dimenso 2: Relao Interpessoal profissionais da AP/pacientes compem os subitens das questes.
Em relao questo do indicador 4, um dos especialistas
Para essa dimenso foram definidos cinco critrios, 11 indicadores props perguntar sobre o encaminhamento e no somente
e 15 questes, expressos em 27 itens de julgamento (Quadro2). sobre o retorno, e averiguar a informao recebida pelo usurio
Para o conjunto de itens da dimenso houve 48 comentrios. sobre o encaminhamento. Tendo em vista a especificidade da
Todos os critrios, exceto o primeiro, obtiveram mais de 88% fonte de informao da dimenso, que o pronturio, a equipe
de concordncia total. Para os indicadores e questes do manteve o item original.
critrio 1, Existncia de mdico e de enfermeiro de referncia, Quanto ao quinto indicador, argumentou-se que, em geral,
questionou-se a no incluso dos demais componentes da o profissional questiona sobre os aspectos psicossociais na
equipe de AP. primeira consulta, e nas demais, somente quando o paciente
Para o critrio 2, Confiana nos profissionais de referncia, relata, e, sendo assim, a pertinncia deste foi questionada.
concordncia total e parcial somaram 100%. Contudo, alguns
especialistas propuseram esclarecer que esse item trata apenas dos A oficina presencial de consenso
profissionais mdico e enfermeiro, e questionaram a no incluso A Oficina de Consenso iniciou-se com breve explanao
dos outros profissionais no conjunto de itens. Tambm expressaram sobre a construo terica do conceito de vnculo longitudinal
dvidas quanto adequao do termo competncia, presente e respectivas dimenses, bem como do processo de elaborao
no enunciado dos indicadores 3 e 5 e respectivas questes; e da matriz avaliativa do atributo. Nesse dilogo, os especialistas

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Validao de matriz avaliativa do Vnculo Longitudinal

Quadro 1. Resultados do julgamento a distncia, em 2015, para os itens da Dimenso 1 Identificao da UBS como fonte regular de cuidados
Percentual de concordncia segundo Escala Likert
ITEM ENUNCIADO Concorda Concorda No concorda Discorda Discorda
Total Parcial nem discorda Parcial Total
Reconhecimento da UBS/equipe de APS como fonte
Critrio 88,9 11,1 0 0 0
regular de cuidados
Indicador 1 Busca de outras unidades nos ltimos 12 meses 51,9 44,4 3,7 0 0
Quais servios de sade costuma procurar primeiro
Questo 55,6 33,3 0 11,1 0
quando precisa de atendimento de sade
Procura da UBS para problemas inespecficos/demanda
Indicador 2 85,2 7,4 0 3,7 3,7
espontnea
Questo Por quais motivos costuma vir a este posto de sade 88,9 3,7 3,7 3,7 0
Indicador 3 Desejo de mudar de UBS 63 29,6 3,7 3,7 0
Questo O Sr. deseja mudar de UBS? 59,3 25,9 0 14,8 0

Quadro 2. Resultados do julgamento a distncia, em 2015, para os itens da Dimenso 2 Relao Interpessoal
Percentual de concordncia segundo Escala Likert
ITEM ENUNCIADO Concorda Concorda No concorda Discorda Discorda
Total Parcial nem discorda Parcial Total
Existncia de mdico e de enfermeiro de referncia para o
Critrio 1 66,7 33,3 0 0 0
atendimento de rotina
Percentual de pacientes que reconhecem o mdico de
Indicador 1 81,5 14,8 0 0 0
referncia
O Sr. tem um mdico dessa unidade de sade que o atende
Questes 88,5 3,8 0 7,7 0
regularmente? Caso positivo, sabe o nome desse mdico?
Percentual de pacientes que reconhecem o enfermeiro de
Indicador 2 74,7 22,2 0 3,7 0
referncia
O Sr. tem um enfermeiro dessa unidade de sade que o
Questes atende regularmente? Caso positivo, sabe o nome desse 88,9 3,7 0 7,4 0
enfermeiro?
Critrio 2 Confiana nos profissionais de referncia 88,9 11,1 0 0 0
Percentual de usurios que confiam na competncia do
Indicador 3 77,8 18,5 0 3,7 0
mdico
O Sr. confia na competncia do mdico que o atende
Questo 85,2 7,4 0 7,4 0
regularmente?
Percentual de usurios que acreditam no interesse do
Indicador 4 85,2 14,8 0 0
mdico por seus problemas
O mdico que o atende regularmente se interessa pelos seus
Questo 84,6 7,7 0 7,7 0
problemas de sade?
Percentual de usurios que confiam na competncia do
Indicador 5 73,1 23,1 0 3,8 0
enfermeiro
O Sr. confia na competncia do enfermeiro que o atende
Questo 84,6 7,7 0 7,7 0
regularmente?
Percentual de usurios que acreditam no interesse do
Indicador 6 85,2 14,8 0 0 0
enfermeiro por seus problemas
O enfermeiro que o atende regularmente se interessa por
Questo 85,2 7,4 0 7,4 0
seus problemas de sade?
Conhecimento dos aspectos psicossociais do paciente pelos
Critrio 3 92,6 7,4 0 0 0
profissionais de referncia
Percentual de usurios que acreditam que o mdico
Indicador 7 conhea o seu histrico em relao aos aspectos 81,5 18,5 0 0 0
biopsicossociais
Considera que o mdico sabe o que precisa saber sobre sua
Questo 70,4 22,2 0 3,7 3,7
vida para trat-lo de forma correta?

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Elenice Machado da Cunha, Gabriela Rieveres Borges de Andrade, Catia Cristina Martins de Oliveira, Marcio Candeias Marques, Jos Muniz da Costa Vargens, Gisele ODwyer,
Grcia Maria de Miranda Gondim

Quadro 2. Continuao...
Percentual de concordncia segundo Escala Likert
ITEM ENUNCIADO Concorda Concorda No concorda Discorda Discorda
Total Parcial nem discorda Parcial Total
Percentual de usurios que acreditam que o enfermeiro
Indicador 8 conhea o seu histrico em relao aos aspectos 81,5 18,5 0 0 0
biopsicossociais
Considera que o enfermeiro sabe o que precisa saber sobre
Questo 70,4 22,2 0 3,7 3,7
sua vida para trat-lo de forma correta?
Tempo, durante o atendimento, para esclarecimento das
Critrio 4 100 0 0 0
dvidas, queixas e tratamento
Percentual de usurios que afirmam tempo suficiente para
Indicador 9 92,3 3,9 0 3,9 0
esclarecimentos durante as consultas
O Sr. se sente vontade para tirar dvidas durante a
consulta? Durante a consulta, o Sr. tem tempo suficiente
Questo 74,1 14,8 3,7 7,4 0
para esclarecer as dvidas? O Sr. examinado pelo mdico
e ou enfermeiro durante as consultas?
Critrio 5 Orientaes de forma que o paciente compreenda 96,3 3,7 0 0 0
Percentual de usurios que sempre/quase sempre
Indicador 10 88,9 11,1 0 0 0
compreendem a fala do mdico
O Sr. compreende as orientaes do mdico durante a
Questo 88,9 7,4 0 3,7 0
consulta?
Percentual de usurios que sempre/quase sempre
Indicador 11 88,9 11,1 0 0 0
compreendem a fala do enfermeiro
O Sr. compreende as orientaes do enfermeiro durante a
Questo 88,9 7,4 0 3,7 0
consulta?

Quadro 3. Resultados do julgamento a distncia, em 2015, para os itens da Dimenso 3 Continuidade da Informao
Percentual de concordncia segundo Escala Likert
ITEM ENUNCIADO Concorda Concorda No concorda Discorda Discorda
Total Parcial nem discorda Parcial Total
Critrio Registro adequado dos atendimentos 88,8 19,2 0 0 0
Percentual de pronturios com registros claros e
Indicador 1 73,1 26,9 0 0 0
organizados
Os registros esto legveis e organizados (ordenao
Questo 73,1 26,9 0 0 0
cronolgica)?
Percentual de pronturios com registro adequado do
Indicador 2 80,8 19,2 0 0 0
exame fsico
O registro do exame fsico foi elaborado de forma
Questes 73,1 19,2 0 3,9 3,9
adequada?
Percentual de pronturios com registro adequado dos
Indicador 3 73,1 19,2 0 3,9 3,9
exames laboratoriais
Os registros dos resultados dos exames laboratoriais so
Questo 60 36 0 0 4
adequados e suficientes?
Percentual de pronturios com registro da conduta
Indicador 4 84,6 11,5 0 0 3,9
teraputica
O registro da conduta teraputica abrangente
Questo (medicamento, orientaes e retorno dos 84,6 15,4 0 0 0
encaminhamentos)?
Percentual de pronturios com registro de aspectos
Indicador 5 88,5 7,7 3,9 0 0
psicossociais
Questo H registros de aspectos psicossociais? 84,6 7,7 3,9 0 0

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Validao de matriz avaliativa do Vnculo Longitudinal

ressaltaram que a MAVIL no poderia prescindir de itens que embora a maioria tenha concordado com a formulao original,
representassem caractersticas do modelo de AP vigente no que prevaleceu por deciso da equipe (Quadro2).
SUS, tais como a atuao por equipe multiprofissional, a base Para os itens do terceiro critrio, o consenso foi pela retirada do
no territrio, a visita domiciliar e as aes coletivas. termo histrico e ajustes no enunciado dos indicadores (7 e 8).
Para a primeira dimenso, indicador 1, destacou-se a Para as respectivas questes, maioria dos especialistas optou
proposta que remetia o enunciado da pergunta para o pretrito pelo formato original, e na ausncia de novas argumentaes,
e delimitava um perodo de doze meses. Contudo, prevaleceu a ajustes foram descartados.
questo original, substituindo o termo Servio por Unidade Quanto ao critrio 4, proposta elaborada aps o julgamento a
de Sade. Em ateno ao modelo de AP em voga no SUS, distncia, Tempo Suficiente para o atendimento, obteve consenso,
assim como o respectivo indicador. Para as trs questes do
obteve consenso a incluso de questo contemplando a visita
bloco, o consenso foi pela transferncia da primeira, que versa
domiciliar (Quadro4).
sobre se sentir vontade para tirar dvidas durante a consulta,
Para o indicador 2 e respectiva questo, o consenso foi pelo
para o segundo critrio do bloco; manter a segunda e excluir
enunciado sugerido aps o julgamento a distncia. Quanto ao
a terceira. Para o critrio 5 e seus respectivos itens, ajustados
indicador 3, acataram-se as sugestes de modificao para o
aps julgamento, houve consenso.
formato de percentual e acrscimo do termo equipe, ampliando
No que se refere dimenso trs (Continuidade da Informao),
o escopo da averiguao. Para a questo desse indicador, frente chegou-se ao consenso de que deveriam prevalecer os itens e
ao impasse, optou-se pelo formato aberto para a aplicao teste parmetros das orientaes do MS, e inserir mais um exame
do instrumento, com posterior anlise da questo (Quadro4). (microalbuminria) como subitem da questo do indicador trs.
No que refere dimenso 2 (Relao Interpessoal), consonante Como resultado da validao, uma nova verso da matriz
com os comentrios no julgamento a distncia, discutiu-se composta de sete critrios, 20 indicadores e 22 questes (Quadro4).
a pertinncia de se contemplar outros profissionais alm do
mdico e do enfermeiro. O consenso foi por acrescentar ao DISCUSSO
primeiro critrio um indicador e questo aludindo a outros A validao busca assegurar que est se medindo o que se
profissionais (Quadros2e4). pretende medir. Nessa perspectiva, Martins17 identifica quatro
O segundo critrio, ajustado aps o julgamento a distncia, tipos de validao: aparncia, construto, contedo e critrio.
obteve consenso (Quadro4). Para os indicadores 3 e 5 e respectivas O primeiro verifica se formato e aparncia do instrumento
questes, retirou-se o termo competncia. Para os indicadores apresentam-se adequados ao propsito e ao pblico-alvo. A de
4 e 6 houve consenso, mas para as respectivas questes, no, construto verifica a robustez da representao do significado

Quadro 4. Verso final da Matriz avaliativa aps julgamento distncia e Oficina de Consenso - 2015
DIMENSO 1: Identificao da equipe de AP/UBS como fonte regular de cuidados
Fonte da Informao: Entrevista com usurio
Critrio: Reconhecimento da UBS/equipe de APS como fonte regular de cuidados
Indicador Questo
Qual unidade de sade o Sr. costuma ir quando precisa de
Percentual de usurios que identificam a equipe de AP/UBS como atendimento de sade?
Servio de busca regular Os profissionais da equipe da UBS vo ao seu domiclio para saber
sobre sua sade?
Percentual de usurios que procuram a equipe/UBS para problemas
Por quais motivos costuma vir a este posto de sade?
de sade, excetuando o tratamento de rotina
Se tivesse oportunidade, mudaria de unidade ou de equipe? (Espao
Percentual de usurios que desejam mudar de equipe e ou UBS
aberto para especificar por qual motivo deseja mudar de UBS)
DIMENSO 2: Relao Interpessoal profissional/paciente
Fonte da Informao: Entrevista com usurio
Critrio 1: Existncia de mdico e de enfermeiro de referncia para o atendimento de rotina
Indicador Questo
Percentual de usurios que afirmam existncia de um mdico de O Sr. tem um mdico dessa unidade de sade que o atende
referncia para o atendimento de rotina regularmente? Caso positivo, qual o nome desse mdico?
Percentual de usurios que afirmam existncia de um enfermeiro de O Sr. tem um enfermeiro dessa unidade de sade que o atende
referncia para o atendimento de rotina regularmente? Caso positivo, qual o nome desse enfermeiro?
Percentual de usurios que reconhecem outros profissionais da A quais outros profissionais o Sr. recorre quando precisa de
equipe de sade como referncia para o atendimento. atendimento nessa unidade? Caso positivo, qual(is) o(s) nome(s)?

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Elenice Machado da Cunha, Gabriela Rieveres Borges de Andrade, Catia Cristina Martins de Oliveira, Marcio Candeias Marques, Jos Muniz da Costa Vargens, Gisele ODwyer,
Grcia Maria de Miranda Gondim

Quadro 4. Continuao...

Critrio 2: Confiana nos profissionais de referncia


O Sr. confia no mdico que o atende regularmente?
Percentual de usurios que confiam no mdico de referncia
O Sr. se sente vontade para tirar dvidas durante a consulta?
Percentual de usurios que acreditam no interesse do mdico por O mdico que o atende regularmente se interessa pelos seus
seus problemas problemas de sade?
Percentual de usurios que confiam no enfermeiro de referncia O Sr. confia no enfermeiro que o atende regularmente?
Percentual de usurios que acreditam no interesse do enfermeiro O enfermeiro que o atende regularmente se interessa por seus
por seus problemas problemas de sade?
Critrio 3: Conhecimento dos aspectos psicossociais do paciente pelos profissionais de referncia
Percentual de usurios que acreditam que o mdico conhea os Considera que o mdico sabe o que precisa saber sobre sua vida
aspectos biopsicossociais de sua vida para trat-lo de forma correta?
Percentual de usurios que acreditam que o enfermeiro conhea os Considera que o enfermeiro sabe o que precisa saber sobre sua vida
aspectos biopsicossociais de sua vida para trat-lo de forma correta?
Critrio: 4 Tempo suficiente para o atendimento
Percentual de usurios que afirmam tempo suficiente para
Durante a consulta, o Sr. tem tempo suficiente para tirar dvidas?
esclarecimentos durante as consultas
Critrio 5: Orientaes de forma que o paciente compreenda.
Percentual de usurios que compreendem a fala do mdico O Sr. compreende as orientaes do mdico durante a consulta?
Percentual de usurios que compreendem a fala do enfermeiro O Sr. compreende as orientaes do enfermeiro durante a consulta?
DIMENSO 3: Continuidade da Informao
Fonte da Informao: Pronturio do paciente
Critrio 1: Registro adequado dos atendimentos
Indicador Questo
Os registros esto legveis e organizados? (Itens: escrita legvel,
Percentual de pronturios com registros claros e organizados
ordenao cronolgica)
O registro do exame fsico foi elaborado de forma adequada? (Itens:
Percentual de pronturios com registro adequado do exame fsico
Presso Arterial, Peso, IMC, Permetro abdominal)
Os registros dos resultados dos exames laboratoriais so
Percentual de pronturios com registro adequado dos exames adequados e suficientes? (Itens: Glicemia de jejum, Hemoglobina
laboratoriais glicosilada, Triglicerdeos, Colesterol total, HDL, Creatinina, EAS,
Microalbuminria)
O registro da conduta teraputica abrangente (classificao do
Percentual de pronturios com registro da conduta teraputica
tipo, medicamento, orientaes e retorno dos encaminhamentos)?
Percentual de pronturios com registro de aspectos psicossociais H registros de aspectos psicossociais?

terico. A validao de contedo afere o grau em que esse nos julgamentos, que no necessariamente so pautados por
instrumento evidencia um domnio especfico do contedo critrios tcnicos e objetivos. Outra limitao diz respeito
que pretende medir e se contm todos os elementos que deve no identificao de contedo ausente no conjunto de itens
conter para garantir a representatividade. Por fim, a de critrio definidos para julgamento. A incluso de espao para sugesto
refere-se comparao com padres ou critrios externos. de itens e comentrios no formulrio eletrnico, e tambm a
A construo conceitual do atributo apresenta robustez terica, forma de conduo da Oficina, consistiram em estratgias para
j que foi utilizada para avaliaes na AP11,24,25. Com relao minimizar esses limites, posto que permitiram aos especialistas
MAVIL, nas duas primeiras etapas do projeto a discusso dos a identificao de elementos que por ventura no foram
conceitos estruturantes tambm foi norteada pela busca da contemplados na verso da matriz e discutissem com os pares
robustez terica e da coerncia entre critrios e indicadores, a pertinncia dos itens.
indo ao encontro dos requisitos da validao de construto. O processo de validao demonstrou um alto grau de
A consulta aos especialistas, que consistiu em anlise da consenso para as trs dimenses propostas. Ficou claro, no
representatividade dos critrios em relao construo conceitual dilogo com os especialistas, que a MAVIL deveria incluir itens
da dimenso, e julgamento se os indicadores abrangiam todo que representassem com mais evidncia as caractersticas do
o contedo para fins de mensurao do respectivo critrio, modelo de AP vigente no SUS, tais como a atuao por equipe
possibilitou a validao de contedo. multiprofissional, a visita domiciliar e as aes coletivas. Nesse
Rubio et al.18 apontam que um dos limites na validao sentido, foi necessria a incluso de itens como a aluso visita
por consulta a especialistas refere-se subjetividade presente domiciliar e equipe de sade e tambm ao vnculo com outros

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Validao de matriz avaliativa do Vnculo Longitudinal

profissionais, alm do mdico e enfermeiro. Quanto s aes Atravs da avaliao externa por especialistas, validou-se a
coletivas, no houve sugesto de indicadores. MAVIL em relao sensibilidade e representatividade de seus
Para a nova verso da matriz, resultado da validao de itens. Esse processo tem continuidade com a aplicao da matriz
construto e de contedo, est previsto como continuidade do
em um Territrio de Sade, completando a validao aparente
processo de validao a aplicao teste em um territrio de
sade do municpio do Rio de Janeiro25. e o teste de confiabilidade. Como meta final, um instrumental
que subsidie a gesto da AP em localidades cuja gesto tenha
CONSIDERAES FINAIS a inteno de promover avanos na qualidade dos servios de
O instrumento, em seu conjunto, original. Essa caracterstica, AP de forma participativa, valorizando aspectos e diretrizes
juntamente com o propsito de um instrumento de fcil utilizao do modelo brasileiro.
pelas equipes dos municpios, exigiu a validao de contedo
e de construto. Caractersticas do modelo de AP desenvolvido AGRADECIMENTOS
no Brasil, que no estavam presentes na matriz, foram includas
aps a Oficina de Consenso, sem perder de vista a inteno de A equipe da pesquisa agradece a colaborao dos profissionais
criar um instrumento conciso e representativo do conceito de e pesquisadores que participaram da validao externa no
vnculo longitudinal. julgamento a distncia e na Oficina de Consenso.

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revistapmkt.com.br Aprovado em: Mar. 21, 2017

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