BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1 Pengkajian Primer
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
Airway (jalan napas) dengan kontrol servikal
- Bersihan jalan napas
- Ada/tidak adanya sumbatan jalan napas
- Distress pernapasan
- Tanda-tanda perdarahn di jalan napas, muntahan, edema laring
Breathing dan ventilasi
- Frekuensi napas, usaha napas, dan pergeraka dinding dada
- Suara napas melalui hidung dan atau mulut
- Udara yang dikeluarkan melalui jalan napas
Circulation dengan kontrol perdarahan
- Denyut nadi karotis
- Tekanan darah
- Warna kulit
- Warna kulit, kelembapa kulit
- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
3.1.2 Pengkajian sekunder
Data yang dikaji pada ibu eklampsia adalah :
1. Data subyektif
- Identitas pasien (nama, umur, agama, pendidikan, pekeejaan, alamat,
status perkawinan, no RM)
- Identitas penanggung jawab (nama, umur, agama)
- Umur : biasanya sering terjadi pada primi gravida <20 tahun atau >35
tahun
- Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema,
pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
- Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM
 - Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion, serta riwayat kehamilan dengan preeklampsia dan eklampsia
sebelumnya
- Riwayat kesehatan keluarga
- Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan
- Psiko sosial spiritual : emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karena nya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya.
2. Data Objektif
- inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
- palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
- Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
- Perkusi : untuk mengetahui reflek patella sebagi syarat pemberian SM (jika
refleks +)

3.2 Diagnosa Keperawatan

a. Tidak efektifnya kebersihan jalan napa b.d kejang
b. Resiko tinggi terjadinya fetal distress pada janin b.d perubahan pada
plasenta
c. Resiko cedera pada janin b.d tidak adekuatnya perfusi darah placenta
d. Gangguan psikologi (cemas) b.d koping yang tidak efektif terhadap proses
peralinan)

3.3 Rencana Keperawatan

a. Diagnosa keperawatan 1
Tidak efektifnya kebersihan jalan napa b.d kejang
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawata diharapkan bersihan jalan
napas meksimal.
Kriteria Hasil : pasien akan mempertahankan pernapsan efektif dengan jalan
napas paten atau aspirasi dicegah
Intervensi :
1. Anjuran pasien untuk mengosongkan mulut dari benda atau zat tertentu
atau alat yang lain untuk menghindari rahag mengatup jika kejang terjadi.
Rasional : menurunkan resiko aspirasi atau masuknya sesuatu benda asing
ke faring.
2. Letakkan pasien pada posisi miring, permukaan datar, miringkan kepala
selama serangan kejang.
Rasional : meningkatkan aliran secret, mencegah lidah jatuh dan
menyumbat jalan napas.
3. Tanggalkan pakaian pada daeah leher atau dada dan abdomen
Rasional : untuk memfasilitai usaha napas dan ekspansi dada.
4. Lakukan pengiapan sesuai indikasi
Rasional : menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia
5. Berikan tambahan oksigen atau ventilasi menual sesuai kebutuan
Rasional : dapat menurunkan hipoksia cerebral
b. Diagnosa keperawatan 2
Resiko tinggi terjadinya fetal distress pada janin b.d perubahan pada
plasenta
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi fetal distress
pada janin.
Kriteria hasil : DJJ (+) : 12-12-12, hasil NST : normal, hasil USG : normal
Intervensi :
1. Monitor DJJ seuai indikasi
Rasional : peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoksia, prematur
dan solusio plasenta
2. Kaji tentang pertumbuhan janin
Rasional : penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena
hipertensi sehingga timbul IUGR
3. Jelaska adanya tanda-tanda solutio plasenta (nyeri perut, perdarahan,
rahim tegang, aktivitas janin turun)
Rasional : ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plaseta dan tahu
akibat hipoksia bagi janin
4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM
 Rasional : reaksi terapi dapat menurunan pernafasan janin dan fungsi
jantung serta aktivitas janin
5. Kolaborasi dengan medis daam pemeriksaan USG dan NST
Rasional : USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin
c. Diagnosa keperawatan 3
Resiko cedera pada janin b.d tidak adekuatnya perfusi darah ke placenta
Tujuan : agar cedera tidak terjadi pada janin
Kriteria hasil :
Intervensi :
1. Istirahatkan ibu
Rasional : dengan mengintiraatkan ibu diarapkan metabolime tubuh
menurun dan peredaran darah e placenta menjadi adekuat, sehingga O2
untuk janin dapat dipenuhi
2. Anjurkan ibu agar segera tidur miring ke kiri
Rasional : dengan tidur miring ke kiri iharpakna vana cava dibagian kanan
tidak tertekan oleh uterus yang membesar sehingga darah ke placenta
menjadi lancar
3. Pantau tekanan darah ibu
Rasional : untukmengetahui keadaan aliran darah ke placenta seperti
tekanan darah tinggi, aliran darah ke placenta berkurang, sehingga suplasi
oksigen ke janin berkurang.
4. Memantau bunyi jantung ibu
Rasional : dapat mengetahui keadaan jantung janinlemah atau menurun
menandakan suplai oksigen ke plasenta berkurang sehingga dapar
direncanakan tindakan selanjutnya.
5. Beri obat hipertensi setelah kolaborasi dengan dokter
Rasional : dapat menurunkan tonu arteri dan menyebabkan penurunan
after load jantung dengan vasodilatasi pembuluh darah, sehingga tekana
darah turun. Dengan menurunnya tekanan darah, maka aliran darah ke
plasenta menjadi adekuat.
d. Diagnosa Keperawatan 4
 Gangguan psikologi (cemas) b.d koping yang tidak efektif terhadap proses
peralinan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang
atau hilang.
Kriteria hasil : ibu tampak tenang, ibu kooperatif terhadap tindakan
perawatan, ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan ibu
Rasional : tingkat kecemasan ringan dan sedang dapat ditoleransi dengan
pemberian pengertian dangkan berat diperlukan tindakan medikamentosa
2. Jelaskan mekanisme proses persalinan
Rasional : pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat
mengurangi emosional ibu yang maladaptif.
3. Gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efetif
Rasional : kecemasam akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang
dimiliki ibu efektif.
4. Beri support sistem pada ibu
Rasional : ibu dapat mempunya motivasi untu menghadapai keadaan
yang ekarang secara lapang dada sehingga dapat membawa ketenangan
hati

3.4 Pelaksanaan
Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan.

3.5 Evaluasi
Dx 1 :
- pasien akan me,pertahankan pola pernapasan efektif dengan jalan napas
paten atau aspirasi dicegah
Dx 2 :
- DJJ (+) : 12-12-12
- Hasil NST normal
- Hasil USG normal
 Dx 3:
Agar cedera tida terjadi pada janin
Dx 4 :
- Ibu tampak tenang
- Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan
- Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang
Pemeriksaan penunjang
- Tanda-tanda vital yag diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2
kali dalam interval 6 jam
- Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream (biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif), kadar
hematokrit menurun, BJ urine meningkat,, serum kreatinin meningkat
- Berat badan : peningayannya lenih dari 1 kg/minggu
- Tingkat keadaran : penurunan CGS sebagai adanya kelainan pada otak
- USG : untuk mengetahui keadaan janin
- NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

Saralangi, R. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Ny.P Kehamilan Dengan

Peb(Preeklamsia Berat)Diruang Mawar I Rumah Sakit Dr.Moewardi (online),
(http://eprints.ums.ac.id/30772/9/NASKAH_PUBLIKASI.pdf ). diakses 6
Desember 2016