Você está na página 1de 4

RELATO DE CASO / CASE REPORT

SALVAMENTO DE MEMBRO EM
PACIENTE COM OCLUSO ARTERIAL AGUDA TARDIA
LIMB RECOVERY OF PATIENT WITH DELAYED ACUTE ARTERIAL OCCLUSION

1 2 3 4
Gabriela Ximenes Furlani , Amanda Jardim dos Santos , Ovanil Furlani Jnior , Fbio Linardi

RESUMO Existe uma grande dificuldade em diferenciar a


A ocluso arterial aguda (OAA) consiste na interrupo ocluso arterial aguda trombtica da ocluso emblica. A
abrupta do fluxo sanguneo arterial levando a uma isquemia primeira normalmente est associada histria de
aguda dos tecidos previamente irrigados. Essa condio pode claudicao ou evento que levou hipotenso, enquanto na
ser ocasionada por trombose da superfcie de uma placa segunda ocorre geralmente em pacientes sem sintomas
aterosclertica, mbolo ou ocluso de enxerto arterial prvio. preexistentes de doena arterial perifrica, portadores de
Este relato de caso trata de um paciente idoso, portador de fibrilao atrial, ou pacientes que tenham sido submetidos
1
fibrilao atrial, que apresentou evento emblico que levou a recentemente cardioverso.
uma OAA em territrio poplteo. O paciente procurou Os sinais e sintomas da OAA dependem do local de
assistncia mdica tardiamente, evoluindo com rea interrupo do fluxo, da velocidade da ocorrncia da
isqumica extensa, sendo submetido cirurgia de trombose primria e secundria (rede de colaterais), do
revascularizao com salvamento do membro. nmero e do grau de desenvolvimento prvio de colaterais,
Descritores: isquemia, trombose, extremidade inferior, artria do grau de leso da microcirculao e da etiologia da
popltea. 2,6
obstruo (trombose, embolia). Na ocluso de origem
emblica a sintomatologia se manifesta por dor sbita de
ABSTRACT forte intensidade, parestesia, paralisia, palidez e ausncia de
Acute arterial occlusion (AAO) is the abrupt cessation of 7
pulso da extremidade acometida. Na arteriografia observa-se
arterial blood flow leading to an acute ischemia of tissues ausncia de circulao colateral bem desenvolvida.
1

previously irrigated. This condition can be caused by a stroke


on the surface of an atherosclerotic plaque, and plunger or RELATO DE CASO
occlusion of a previous arterial graft. This case report deals
with an elderly patient with atrial fibrillation, who had an Trata-se do caso de um paciente do sexo masculino, de
embolic event that led to an (AAO) in the popliteal territory. 78 anos, casado, residente de Sorocaba, no interior do Estado
The patient sought medical care later, developing an extensive de So Paulo. Procurou assistncia mdica com queixa de dor
ischemic area, and was submitted to revascularization of sbita de forte intensidade, acompanhada de esfriamento e
lower extremity which fully recovered his limb. escurecimento de membro inferior direito havia 15 dias.
Key-words: ischemia, thrombosis, lower extremity, popliteal Paciente cardiopata, portador de fibrilao atrial e hipertenso
artery. em tratamento com digoxina 0,25 mg ao dia e captopril 50 mg
12/12h.
No exame fsico: regular estado geral, corado,
hidratado, afebril. Exame pulmonar e abdominal normais.
INTRODUO Aparelho cardiovascular: bulhas arrtmicas normofonticas
com sopro sistlico em foco mitral +2/+4. Pulsos carotdeos
A isquemia aguda da extremidade inferior est +4/+4 sem sopros, pulsos axilar, braquial, radial e ulnar
associada com a reduo do fluxo sanguneo para os +3/+4 sem sopros, aorta abdominal e femoral bilateral
msculos, nervos, tecido subcutneo e pele. Essa condio presentes e sem sopros. Pulso poplteo, tibial anterior e
pode ser causada por uma trombose na superfcie de uma posterior esquerdos sem sopros e ausncia de pulsos poplteo
placa aterosclertica, mbolo ou ocluso em um enxerto e distais direita. ndice tornozelo-braquial (ITB) 0,4 em
arterial prvio.1 membro direito e ITB 1,0 em membro esquerdo. Membro
A ocluso arterial classificada em aguda ou inferior direito com diminuio de temperatura, na regio
subaguda. A ocluso arterial aguda (OAA) caracterizada lateroanterior da perna apresentava rea isqumica de
por incio abrupto, bem definido pelo paciente, com menos de aproximadamente 20 cm de dimetro com cianose fixa,
14 dias de evoluo clnica. A ocluso subaguda insidiosa, bordas irregulares e flictenas (Figura 1) com dor intensa
mal definida pelo paciente quanto ao incio dos sintomas e, palpao.
frequentemente, com tempo de evoluo superior a 14 dias.2-5 Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 12, n. 3, p. 30 - 33, 2010
A isquemia arterial aguda dos membros inferiores 1. Acadmica do curso de Medicina - UNICID - Universidade Cidade
diagnosticada tardiamente apresenta alta mortalidade, alm de So Paulo
de risco de perda do membro. A OAA dos membros inferiores 2.Acadmica do curso de Medicina - FCMS/PUC-SP
3. Cirurgio vascular
apresenta a etiologia emblica na maioria das vezes oriunda 4. Professor do Depto. de Cirurgia - FCMS/PUC-SP
do corao, e trombtica proveniente dos pacientes com Recebido em 4/3/2010. Aceito para publicao em 10/8/2010.
doena arterial obstrutiva crnica perifrica. Contato: gabriela_ximenes@hotmail.com

30
Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba

Figura 1. Regio ltero-anterior da perna direita com rea isqumica fixa e flictenas

O paciente foi internado com hiptese de OAA e foi Foi realizado revascularizao femorotibial anterior por
solicitado arteriografia, na qual apresentou ocluso de artria acesso lateral com safena invertida. A rea isqumica delimitou-
popltea direita com reenchimento em artria tibial anterior seevoluindo paranecroseseca, sendo realizadalimpezacirrgica.
(Figuras 2a e 2b). Foi introduzido pentoxifilina (vasodilatador de Aps um ano da revascularizao obteve-se
escolha na poca), aspirina e iniciada anticoagulao endovenosa cicatrizao total da ferida com salvamento do membro e de sua
com heparina regular 40.000U em 24h. Exames laboratoriais funcionalidade, tendo o paciente melhora da sua qualidade de
encontraram-se normais. ECG evidenciou fibrilao atrial e vida.
bloqueio deramo direito.

Figura 2a. Ocluso de artria ploptea direita Figura 2b. Reenchimento em artria tibial anterior
direita

31
Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 12, n. 3, p. 30 - 33, 2010

DISCUSSO isqumica e leso de reperfuso do tecido isqumico.8 Esta


caracterizada pela liberao de citocinas; ativao de molculas
Em um estudo epidemiolgico verificou-se que a de adeso, leuccitos e cascata do complemento; produo de
incidncia da OAA foi semelhante entre os sexos, com fatores protrombticos; e formao de radicais livres.9
predomnio acima dos 50 anos. A etiologia trombtica ocorreu Os resultados teraputicos e a morbimortalidade
em 49,5% dos casos, e a emblica em 40%, sendo o restante de relacionam-se com a gravidade dos sintomas presentes no
origem indeterminada. momento da interveno cirrgica.3,4
Em relao s comorbidades, 55,8% apresentaram Aps seis a oito horas do incio do evento emblico e
hipertenso arterial sistmica, 26,3% diabetes melito, enquanto estando presente paralisia ou parestesia do membro,
44,2% eram tabagistas.Alocalizao anatmica mais frequente provavelmente ocorrer perda definitiva deste caso no seja
foi o territrio fmoro-poplteo.7 instituda conduta imediata. Se as funes motora e sensitiva
Na embolia de origem cardaca, a obstruo tende a estiverem preservadas, bons resultados podem ser obtidos com
ocorrer na bifurcao da artria femoral comum; neste caso, a anticoagulao do paciente e posterior revascularizao.
como h pouca rede de colaterais, o fluxo sanguneo Entretanto, aps dez a doze horas de isquemia severa, a
interrompido abruptamente para as artrias femoral superficial revascularizao est relacionada a maiores taxas de insucesso.
e femoral profunda, ocorrendo isquemia aguda do membro, Aps o evento emblico ocorrer a trombose do membro, que
com dor, frialdade, palidez, parestesia e, por ltimo, paralisia.2 poder determinar sua perda definitiva ou mesmo a morte do
As razes da alta mortalidade so devidas ao estresse do paciente devido aos efeitos sistmicos da leso por reperfuso.8
procedimento cirrgico, doena cardiovascular que originou a Aisquemia aguda dos membros inferiores classificada
embolia ou a trombose, a embolias recorrentes, embolia de acordo com o grau de isquemia (Tabela 1).
pulmonar, falha ao restabelecer o fluxo sanguneo na rea

Tabela 1. Classificao clnica da isquemia aguda de membros inferiores (SVS/ISCVS)5

As principais alternativas teraputicas para a Nos ltimos 15 anos, a taxa de mutilaes maiores tem
restaurao vascular consistem na tromboembolectomia, decrescido em decorrncia da ampla realizao de
11-13
endarterectomia, enxerto autlogo ou heterlogo, angioplastia revascularizaes utilizando derivaes distais.
e tromblise.2 O fator de sobrevida mais importante a qualidade de
A maioria dos autores determina a realizao da vida do paciente. Sendo assim, no deve ser negado ao
arteriografia precoce e heparinizao, seguida de cirurgia ou paciente idoso o benefcio de uma revascularizao para o
tromblise, no grupo I e IIa e tratamento cirrgico imediato, salvamento de seu membro, desde que este apresente
11
com arteriografia intraoperatria, no grupo IIb. No grupo III, condies clnicas favorveis.
a maioria dos autores indica a amputao.2,10 Preconiza-se nos
pacientes do grupo IIb que o restabelecimento do fluxo REFERNCIAS
sanguneo, atravs da cirurgia de revascularizao aberta,
ocorra dentro de trs a seis horas.10 O paciente do caso estava 1. ODonnell TF Jr. Arterial diagnosis and management of
inserido na categoria IIb, a qual exigia interveno imediata, acute thrombosis of the lower extremity. Can J Surg. 1993;
no entanto, o paciente demorou para procurar atendimento 36(4):349-53.
2. Rossi FH, Izukawa Oliveira LAV, Silva DG. O valor atual da
mdico, e no evoluiu com leso neurolgica irreversvel e tromblise na ocluso arterial aguda do membro inferior. J
perda tecidual maior por apresentar um reenchimento de Vasc Bras. 2003; 2(2):129-40.
artria tibial anterior isolado, o qual foi visualizado na 3. Veith FJ, Gupta SK, Ascer E, White-Flores S, Samson RH,
arteriografia. Sendo assim, optamos pela realizao de Scher LA et al. Six year prospective multicenter randomized
revascularizao femorotibial anterior, a qual evoluiu com comparison of autologous saphenous vein and expanded
perfuso suficiente para a cicatrizao e manuteno do PTFE grafts in infrainguinal arterial reconstructions. J Vasc
membro isqumico. Surg. 1992; 3:104-14.

32
Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba

4. Jivegard L, Holm J, Schersten T. Acute limb ischemia due to lower extremity arterial ischemia due to embolism and
arterial embolism or thrombosis: influence of limb ischemia thrombosis. Surgery. 1978; 84(6):822-34.
versus pre-existing cardiac disease on postoperative 9. Eliason JL, Wakefield TW. Metabolic consequences of acute
mortality rate. J Cardiovasc Surg. 1988; 29:32-6. limb ischemia and their clinical implications. Semin Vasc
5. Suggested standards for reports dealing with lower Surg. 2009; 22:29-33.
extremity ischemia. Prepared by the Ad Hoc Committee on 10. Rutherford RB. Clinical staging of acute limb ischemia as
Reporting Standards, Society for Vascular Surgery/North the basis for choice of revascularization method: when and
American Chapter, International Society for Cardiovascular how to intervene. Semin Vasc Surg. 2009; 22:5-9.
Surgery. J Vasc Surg. 1986; 4:80-94. 11. Ristow A. Isquemia crtica crnica. J Vasc Bras. 2002;
6. McNamara TO, Bomberger RA, Merchant RF. Intra-arterial 1(3):171-2.
urokinase as the initial therapy for acutely ischemic lower 12. Pell J, Boyd A. The impact of arterial reconstructive surgery
limbs. Circulation. 1991; 83(2 Suppl I):106-19. on major amputation. Crit Ischaemia. 1999; 9:29-32.
7. Claro RP. Epidemiologia das ocluses arteriais agudas dos 13. Norgren L. Do age and treatment results affect outcome for
membros inferiores em um hospital universitrio: estudo critical limb ischaemia interventions? Crit Ischaemia. 1998;
retrospectivo de 95 pacientes. J Vasc Bras. 2007; 6(2):195-6. 8:66-7.
8. Blaisdell FW, Steele M, Allen RE. Management of acute

LEVEZA
Gustavo Mescoki Sarti

33