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Revista de la Asociacin Dental Mexicana

Volumen Nmero Mayo-Junio


Volume 59 Number 3 May-June 2002

Artculo:

Factores que influyen en la utilizacin


de los servicios odontolgicos.
Revisin de la literatura

Derechos reservados, Copyright 2002:


Asociacin Dental Mexicana, AC

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100 Lara FN y col. Factores que influyen en la utilizacin de los servicios odontolgicos
Revisin
Vol. LIX, No. 3
Mayo-Junio 2002
pp 100-109

Factores que influyen en la utilizacin de


los servicios odontolgicos.
Revisin de la literatura
MSP Norma Lara Flores,* Vctor Resumen
Lpez Cmara*
En el presente trabajo se examina el problema referente a la utilizacin de los servicios
odontolgicos en diferentes grupos de poblacin a travs de la revisin de estudios realiza-
* Profesores-Investigadores del Depar-
tamento de Atencin a la Salud, Uni- dos en las ltimas tres dcadas en distintos pases. Se analizan los factores que, segn la
versidad Autnoma Metropolitana- mayora de los autores, tienen mayor influencia para que la gente decida o no acudir a un
Xochimilco. Mxico, D.F. servicio dental, presentando resultados de diversos trabajos, as como dos modelos tericos
que explican este proceso y algunas consideraciones metodolgicas. Se reflexiona por lti-
mo sobre su posible aplicacin en estudios para la realidad de nuestro pas.

Palabras clave: Atencin odontolgica, servicios odontolgicos.

Abstract
The use of dental services among different population groups in the last three decades in
several countries is reviewed.
The factors that most of the authors consider had the influence for the people to decide
whether or not to attend dental services and the results of different studies as well as two
theorical models that explain the process and methodology are analyzed. The application of
these studies for Mexico is taken into consideration.

Key words: Dental care, dental services.

Introduccin tos patrones de uso. Sin embargo, ha sido necesario que


los investigadores establezcan algunos criterios comunes
Para la investigacin odontolgica existe un amplio campo para que sus trabajos sobre este tema puedan ser compa-
de problemas sociales, culturales y de la conducta que se rados o incluso confirmados en otros pases.
sabe influyen en la salud bucal de la poblacin; su estudio La primera cuestin que se requiere precisar es qu se
ha permitido entender y explicar los comportamientos de entiende por utilizacin de los servicios odontolgicos.
individuos y grupos frente a las enfermedades buco-den- Utilizar significa hacer uso de algo pero, aplicado a los
tales y ante la necesidad de recibir atencin profesional. servicios de salud, el trmino no siempre es claro ya que
Uno de los problemas que ha suscitado inters y ha sido no da cuenta de la magnitud o el grado en que una perso-
estudiado desde hace ms de tres dcadas en los pases na o un grupo de la poblacin hacen uso de un servicio;
desarrollados es el relativo a la utilizacin de los servicios tampoco distingue el tipo de servicio utilizado y el conte-
odontolgicos. Los estudios se han centrado en descubrir nido de la atencin, es decir, las acciones de salud inclui-
cules son los factores que influyen para que las personas das en el momento de la prestacin. Adicionalmente se-
decidan o no acudir al dentista en caso de necesidad. Al gn algunos autores se requiere precisar las diferencias
identificar una gran cantidad de variables que parecen es- entre la utilizacin y la demanda. En este sentido Shortell,1
tar asociadas con la decisin de buscar ayuda profesional, establece la diferencia sealando que demanda es: la can-
se han adoptado modelos explicativos que pretenden es- tidad de servicios de salud que los individuos desean con-
clarecer las relaciones entre las caractersticas individua- sumir, a costos especficos, usando los recursos financie-
les, sociales, econmicas y culturales que producen distin- ros de que disponen y considerando sus prioridades fren-
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te a otros bienes o servicios; utilizacin en cambio es la una. Por lo anterior algunos autores han empleado el
cantidad real de servicios que es consumida cuando la concepto de no utilizacin como un espejo para de-
demanda desencadena el proceso de atencin. Esta defi- terminar la falta de visitas en un periodo de tiempo.7
nicin, sin embargo parece estar orientada solamente a Por ejemplo: Desde cundo no visita al dentista?
los servicios privados es decir, cuando stos se obtienen Esta medicin, sin embargo, puede producir errores
por pago directo. De la Revilla2 por su parte, define la de- debido a que la gente falla en admitir que no ha asis-
manda como el momento en que un individuo que asu- tido al dentista por ello, se ha sealado que una de las
me el rol de enfermo, decide buscar ayuda y acude a un mejores medidas de volumen de utilizacin encontra-
servicio para solicitar su atencin. La utilizacin en cam- das, es la relacin entre la primera visita dental sobre
bio existe cuando un individuo demandante de servicios una serie de visitas, lo cual nos da un acercamiento a
recibe realmente asistencia. As, un requisito para la uti- la continuidad de la atencin y la distingue de la utili-
lizacin de un servicio de salud es el acceso a dicho servi- zacin espordica, aunque no resuelve el problema
cio, entendindolo al igual que Donabedian,3 como el gra- de que una sola visita puede contener una o varias
do de unin-ligadura entre el usuario y el sistema de acciones o tratamientos.
salud de forma tal, que en el concepto de utilizacin se
incorpora el de demanda efectiva. No existiendo hasta ahora una forma nica de medir
Para el caso de los servicios odontolgicos, Brown y la utilizacin, se ha insistido en que es necesario hacer
Lazar,4 sealan que la utilizacin de atencin dental es la explcito cmo ser definida y por tanto cmo ser medi-
cantidad de personas que tuvieron acceso a estos servi- da, en cualquier estudio al respecto.
cios en un periodo de tiempo determinado. Esta defini- En cuanto a los factores que influyen en la utilizacin,
cin implica un requisito importante que es el de la me- se ha observado que sta se ve afectada por aspectos
dicin. Cul es el denominador?, Cmo puede estable- como: edad, sexo, educacin, ingreso, ocupacin, esta-
cerse el grado de utilizacin de los servicios dentales?, tus socioeconmico, disponibilidad de servicios, ubica-
Cmo determinar si un individuo o un grupo usan poco cin geogrfica, aspectos culturales, actitudes frente a la
o mucho este tipo de servicios? Se ha propuesto que la salud, valores, estilos de vida, experiencias previas de
utilizacin puede ser medida en diferentes dimensiones:5 atencin y presencia o ausencia de sntomas, entre otros.8
Es decir, la utilizacin no se da en forma homognea en
- Tipo: Se refiere a cul es el servicio usado. En Mxico, la poblacin, sino que depende de la combinacin de di-
por ejemplo, las personas pueden haber usado servi- ferentes aspectos que se relacionan con las caractersti-
cios privados, pblicos o de la seguridad social y en cas de los individuos y grupos, las necesidades presen-
ciertas circunstancias pueden recibirlos sin solicitud tes y las condiciones de acceso a los servicios. La situa-
previa, como es el caso de programas preventivos, de cin socioeconmica influye pero no es la nica determi-
vacunacin y atencin dirigida a escolares, entre otros. nante en el uso de estos servicios. Por lo anterior se han
- Propsito: En este sentido se pueden diferenciar los llevado a cabo un amplio nmero de estudios, la mayora
motivos de solicitud: prevencin, urgencia o tratamien- de ellos en pases desarrollados, cuyos resultados sugie-
to no consecutivo a dolor o malestar. Se ha demostra- ren patrones diferenciados de uso de acuerdo a las ca-
do que las variables que influyen en la decisin de ractersticas de distintos tipos de poblacin.
buscar atencin dental preventiva difieren con res-
pecto a las que se asocian con la solicitud de servicios Factores que influyen en la utilizacin de
curativos.6 En el primer caso, la educacin, el nivel los servicios odontolgicos
socioeconmico y los estilos de vida parecen ms im-
portantes, mientras que en el segundo, la necesidad a) Sexo y edad
percibida, puede aparecer como el factor desencade- Estas variables se incluyen en prcticamente todos los
nante de la solicitud de servicios. estudios sobre utilizacin de servicios dentales pero en
- Volumen: Es la cantidad de servicios odontolgicos general, se abordan con relacin a otras. En el caso de la
utilizados. Se ha medido por el nmero de visitas al variable sexo, Andersen,9 encontr que una mayor pro-
dentista en un periodo de tiempo determinado. Algu-
nos estudios toman el ltimo ao, que es un periodoedigraphic.com
porcin de mujeres, ms que de hombres en edad adul-
ta, haban visitado al dentista durante el ao anterior y
de tiempo que puede ser recordado cuando la infor- tambin tuvieron ms visitas por ao, sin embargo, esta
macin se obtiene por entrevistas. No obstante esta diferencia no fue significativa en el caso de los nios,
medida es imprecisa debido a que todas las visitas sobre todo cuando stos disponan de servicios escolares
son tratadas como si tuvieran el mismo contenido sin de atencin dental. En otro estudio en adolescentes de
considerar la cantidad de servicios incluidos en cada entre 14 y 18 aos de edad, las visitas al dentista fueron
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ligeramente ms frecuentes en mujeres (89%), que en punto, la orientacin de los padres y una temprana socia-
hombres (81%), pero la diferencia se asoci tambin con lizacin de los nios con el dentista han mostrado que
la ocupacin de los padres, siendo que, aquellos jvenes pueden influir en una mejor utilizacin. Blinkhorn,20 por
hombres y mujeres cuyos padres tuvieron una ocupa- ejemplo detect que madres motivadas para que sus hijos
cin de menor estatus, o eran agricultores, visitaron tuvieran educacin dental a temprana edad incrementa-
menos al dentista.10 En un trabajo llevado a cabo en los ron la utilizacin de los servicios y por su parte, Schnei-
Estados Unidos, a partir de la recopilacin de datos de der21 encontr que un programa preventivo para menores
numerosos estudios de utilizacin realizados entre 1983 de 4 aos en donde la educacin de los padres fue una de
y 1997, se encontr un incremento real en el uso de ser- las principales estrategias, aument el nmero de pacien-
vicios dentales en ese periodo en todos los grupos estu- tes citados para tratamientos preventivos y adicionalmente
diados, pero las tasas siempre fueron ms altas en muje- favoreci conductas positivas en relacin con consumo de
res que en hombres, aumentaron en relacin con la edu- azcares e higiene bucal. La influencia de la educacin de
cacin y decrecieron con la edad.11 Lo anterior sugiere los padres22 ha sido mostrada tambin en adolescentes
una tendencia hacia el mayor uso de servicios dentales que usaron ms servicios dentales en proporcin directa
en mujeres, mediado por otros factores como educacin, al grado de escolaridad de sus padres. En estudios con
ocupacin y edad. adultos se encontr que, la utilizacin de servicios denta-
En cuanto a la edad, Gift12 encontr un patrn de uti- les decreci en el siguiente orden: edntulos, bajo nivel
lizacin que hace una curva en forma de una pera inver- socioeconmico y bajo nivel de educacin.23 De esta ma-
tida, con los grupos de nios pequeos y viejos usando nera la variable educacin, entendida como escolaridad y
servicios dentales con muy poca frecuencia. Estudios rea- tambin de manera ms amplia como el desarrollo de ac-
lizados en Europa mostraron que la alta utilizacin en titudes positivas hacia la salud, sigue siendo considerada
nios en edad escolar, se debi a los programas gratuitos una de las que con mayor frecuencia explica el uso apro-
que funcionaban en la mayora de las escuelas ofrecidos piado de los servicios dentales.
a travs de los sistemas de salud. No obstante, antes de
los 6 aos, la mayora de los nios haba tenido muy poco c) Actitudes y valores
contacto con el dentista.13 A su vez, Waldman14 report En el caso de la atencin odontolgica, algunos facto-
que en los Estados Unidos, a pesar de la notable dismi- res subjetivos que han sido asociados con el uso limitado
nucin en la prevalencia de caries dental en los nios y de servicios son; el miedo o la ansiedad que puede pro-
de que aproximadamente el 70% de escolares haban vi- ducir el tratamiento dental.24 En los nios, el miedo al
sitado al dentista, una proporcin alta de pre-escolares dentista ha sido asociado tambin a otros factores como
continuaba con necesidades dentales no atendidas, par- son los problemas familiares y la insatisfaccin de las
ticularmente los grupos provenientes de minoras tni- madres con sus propios tratamientos previos, lo cual fa-
cas, de bajos ingresos, con familias desintegradas e inca- vorece conductas de rechazo a la atencin dental.25
pacitados. En Nueva Zelanda se observ una tendencia a Por otro lado, Misrachi y Saenz,26 estudiaron los con-
la disminucin de la caries dental y de necesidades de ceptos sobre el proceso salud enfermedad de una pobla-
atencin en adolescentes, posterior a la inclusin de ese cin rural chilena, especficamente en relacin con las
grupo en un programa general de atencin dental.15 Asi- enfermedades bucales, con el propsito de contribuir al
mismo, se observ un incremento en las visitas al den- conocimiento de sus comportamientos en la bsqueda
tista y tambin que, a diferencia de la idea de que los de atencin. Estos autores sealan que las creencias en
adolescentes son descuidados en cuestiones de salud salud conforman una gama de elementos culturales que
bucal, este grupo estaba interesado en tener ms infor- se vinculan con factores socioeconmicos y que se ex-
macin acerca de cmo prevenir enfermedades bucales presan en respuestas de la poblacin que abarcan desde
y mantener sus dientes para toda la vida.16 el uso de tratamientos tradicionales hasta el uso del sis-
tema mdico oficial. Por ejemplo, la identificacin de los
b) Educacin principales problemas de salud bucal reconocidos por la
Con respecto a la educacin, frecuentemente se ha usa- poblacin, los llev a establecer cules fueron las con-
do la de los padres o jefes de familia para estudiar la utili- ductas que llevaron a cabo para afrontarlos y en qu
zacin en los nios, encontrndose que en los grupos con medida estas conductas correspondan con las que los
ms educacin la utilizacin se incrementa.17,18 Sin em- profesionales consideraron adecuadas en trminos de pre-
bargo, cuando esta variable se mide solamente por esco- vencin efectiva y solicitud de atencin profesional. Los
laridad no refleja los aspectos culturales, las creencias y aspectos relacionados con las actitudes de la poblacin
los valores que frente a la salud tienen los diferentes gru- frente a la salud, as como sus valores y costumbres han
pos y por lo tanto, pierde precisin.19 Respecto de este sido sugeridos como variables importantes que explican
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la utilizacin de servicios dentales preventivos, as tam- lizado en pases cuya poblacin, en general, tiene un ni-
bin como el uso de remedios caseros, la automedica- vel de vida alto, lo cual hace suponer que en pases con
cin y la seleccin de la fuente de atencin que puede grandes diferencias socioeconmicas y bajo nivel de vida
ser institucional, privada e incluso de curanderos y agen- de su poblacin, estos factores pueden tener mayor peso.
tes de salud tradicionales.27
e) Caractersticas de los servicios dentales
d) Estatus socioeconmico El acceso geogrfico a los servicios en sitios urbanos,
El ingreso del jefe de la familia es una de las variables no tuvo una fuerte relacin con la utilizacin puesto que
que se ha relacionado fuertemente con utilizacin, debi- en los Estados Unidos la gente motivada para ir al den-
do a que representa la capacidad de pago por un servicio tista acudi aun a lugares en donde stos se ubicaban
y constituye una de las barreras de acceso ms frecuen- lejos (ms de 16 km), sugiriendo este estudio que la acep-
temente reportadas. La asociacin no es enteramente li- tabilidad fue ms importante que la distancia.33 Esta si-
neal pero en la prctica se ha encontrado una gran dife- tuacin ha sido distinta en sitios con mayores dificulta-
rencia en el uso de servicios dentales entre grupos con des de transporte, en zonas rurales y ha sido menciona-
diferentes niveles de ingreso. A este respecto, Newman28 da como una limitante de acceso para los ancianos.34
seal que la relacin no est suficientemente confirma- En cuanto a otras caractersticas de acceso, en la ma-
da, ya que la capacidad de pago per se no explica porqu yora de los estudios se ha demostrado que el contar con
los diferentes grupos utilizan diferentes tipos de servi- una fuente de atencin, influye directa y positivamente,
cios dentales, lo cual refleja posibles patrones de consu- en el uso de los servicios. Kronnenfeld,35 encontr que,
mo. Con respecto al estatus socioeconmico, este indica- de aquellas personas que contaban con servicios denta-
dor para algunos autores est compuesto por ingreso, les por va de un seguro, 67% haban visitado al dentista
ocupacin y educacin. Usando este criterio se ha obser- por lo menos una vez al ao mientras que slo el 18% de
vado que la utilizacin de servicios, tanto mdicos como las que carecan de una fuente de atencin lo hicieron,
dentales se incrementa en la medida en que el estatus es aunque hubo diferencias por edad y sexo. Otros autores
ms alto.29 Sin embargo, esta medida tampoco explica han reportado la asociacin entre poseer una fuente re-
de manera suficiente las diferencias en el porqu la gen- gular de atencin y mayor nmero de visitas al dentista,
te visita al dentista (prevencin vs atencin restaurati- pero tambin una mayor continuidad en los tratamien-
va) y qu opinin tienen respecto a la frecuencia con que tos36 y una mayor utilizacin en ancianos.37
es necesario realizar dichas visitas. Se ha demostrado tambin que, al contar con un ser-
La ocupacin del jefe de familia se ha empleado para vicio dental estable se producen mejores hbitos de ce-
estudiar la utilizacin de los dependientes y la ocupacin pillado dental y mejor conservacin de la dentadura en
de cada uno de los adultos ha sido usada para estudios adultos, as como un mayor nmero de visitas sin me-
en poblacin en edad econmicamente activa. Segn diar sntomas.38 Un estudio sobre los resultados del se-
Gifth,30 los grupos ocupacionales clasificados en rangos guro dental dans que abarc entre 1975 y 1990, mostr
por diferentes niveles de capacitacin muestran que los que a partir de su implantacin se increment la utiliza-
que estuvieron en niveles profesionales y ejecutivos te- cin en todos los grupos de poblacin, pero tambin el
nan mayor utilizacin que aqullos cuyos niveles de ocu- panorama de los servicios dentales cambi de ser predo-
pacin eran de rango medio o ms bajo. Tambin seala minantemente restaurativo o extraccionista a diag-
que en estos estudios se identific la limitacin para medir nstico/preventivo.39
el desempleo o subempleo ya que stas suelen ser condi- En el caso de los nios, se ha encontrado que si la
ciones temporales. Petersen31 tambin encontr diferen- atencin proviene de sistemas estructurados de servicio
cias en el grado de utilizacin de servicios dentales en dental para pre-escolares y escolares cuando stos dejan
distintos grupos ocupacionales, pero en desempleados la escuela y por lo tanto ya no cuentan con la atencin
hall tasas altas de visitas al dentista, probablemente regular, la utilizacin desciende.40 Sin embargo, aun en
relacionadas con los sistemas de atencin que algunos familias de bajos ingresos, cuando los nios cuentan con
pases desarrollados tienen para estos grupos y el mayor un servicio dental asegurado la utilizacin es alta. En un
tiempo disponible para asistir.
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Cuando se ha analizado la influencia del estatus so-
amplio estudio llevado a cabo en 6,300 nios de Carolina
del Norte en Estados Unidos, los nios que tenan aten-
cioeconmico frente a otras variables como son: edad, cin dental va Medicaide presentaron menor nmero de
sexo y condiciones de salud bucal, el riesgo relativo para necesidades no cubiertas (19%) comparados con nios
no visitar al dentista se concentra en las variables so- que no tenan este beneficio (33%), lo cual indica que los
cioeconmicas y de educacin.32 Estos hallazgos son par- primeros, es decir los que contaban con esta prestacin,
ticularmente importantes ya que los estudios se han rea- tuvieron ms visitas al dentista.41
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La mayora de los estudios al respecto sugieren que la Por ejemplo, un anlisis del tipo de tratamiento otorgado
gente usa los servicios dentales cuando dispone de ellos a un grupo de pacientes sudafricanos indic que, el 60%
y que esta variable es ms explicativa que el acceso geo- de los dentistas us ms del 60% de su tiempo en reali-
grfico, las diferencias culturales y los sistemas de aten- zar extracciones a los pacientes negros y un mnimo tiem-
cin. Es decir, los seguros sociales y privados, u otros po para prevencin, en contraste con lo que ocurri en
mecanismos para hacer accesible la atencin dental, neu- los consultorios para pacientes blancos, concluyendo los
tralizan las limitaciones econmicas e incluso de educa- autores que entre las barreras menos reconocidas pero
cin. No obstante, una vez superadas stas, algunas ca- ms importantes para la atencin dental, se encontra-
ractersticas de la organizacin de los servicios pueden ban las actitudes de los dentistas y la relacin dentista-
convertirse en barreras hacia los usuarios quienes pue- paciente.47
den sentirse rechazados por el servicio. Entre las ms En un estudio con usuarios de servicios dentales p-
importantes se encuentran los tiempos de espera, el blicos dirigidos a poblacin de bajos ingresos en Mxico,
ambiente de la atencin, el trato que reciben los usua- D.F., se encontr un alto grado de satisfaccin con la aten-
rios tanto del dentista como del personal de apoyo y la cin recibida (97%) y sta se relacion con el trato ama-
satisfaccin con la atencin. ble y la explicacin del dentista sobre el tratamiento que
iba a instaurar, mientras que los porcentajes de menor
f) Contacto previo y satisfaccin con los servicios satisfaccin se asociaron con el dolor (60%) y el tiempo
Recientemente algunos autores han identificado que de espera (61%).48
por ejemplo, los pacientes que se sienten bien tratados La mayora de los estudios sobre satisfaccin con los
son ms proclives a mantener sus citas y seguir las indi- servicios dentales desde 1980 se han centrado en expli-
caciones del profesional, lo cual significa que hacen un car la percepcin de los pacientes sobre algunas caracte-
mayor y mejor uso de los servicios.42 La satisfaccin del rsticas de los servicios y su relacin con el profesional,
paciente se basa en actitudes y sentimientos hacia el pro- sin embargo, un trabajo reciente sugiere que la satisfac-
veedor y los servicios recibidos. Esas actitudes se for- cin es el resultado de un complejo proceso en el que
man como resultado, de la interaccin dentista-paciente primero se deben observar los atributos de los servicios
o bien son transmitidas en la persona por otros, general- dentales, pero en segundo lugar es necesario estudiar
mente familiares o amigos. As la satisfaccin ha sido cmo los diferentes grupos reaccionan frente a esos atri-
considerada como una medida de resultado de los servi- butos. As, el hecho de que se encuentren altas tasas de
cios de salud. En odontologa, Kriesberg y Treiman,43 hi- satisfaccin, an en grupos de pacientes que han tenido
cieron un amplio estudio en el que se examinaron los malas experiencias, puede explicarse porque los pacien-
resultados de entrevistas del National Opinion Research tes responden de acuerdo a lo que ellos piensan que los
Center de los Estados Unidos, y encontraron que los pa- servicios deberan y no deberan cumplir (deber ser)
cientes valoran mucho la habilidad del dentista para re- y lo que puede o no ser responsabilidad de ellos (culpa),
ducir el miedo, la ansiedad y el dolor. En estudios poste- de manera que sus expectativas se modifican de acuerdo
riores, tambin basados en la opinin de los pacientes, con una escala de valores que puede atenuar su visin
se ha presentado como una constante la valoracin que crtica ante la atencin recibida.49
stos hacen de la personalidad del dentista, su capaci-
dad de comunicacin, el brindarles informacin acerca g) Conductas preventivas y percepcin de las necesi-
de cmo prevenir problemas bucales y ante todo, su ha- dades de atencin
bilidad para disminuir el miedo y el dolor.44 Una orientacin preventiva en los padres puede in-
La relacin dentista-paciente afecta la utilizacin, so- fluir en el uso oportuno de servicios dentales en los ni-
bre todo cuando las actitudes frente al valor de la salud os como ha sido mostrado en estudios realizados por
bucal difieren entre ambos. En un estudio sobre actitu- Suchman y Rothman.50 Adems, evidencias empricas in-
des de padres de estrato socioeconmico bajo, se encon- dican que los padres tienen una gran influencia en los
tr que stos dan mucha importancia al trato del profe- hijos respecto de la adopcin de conductas preventivas,
sional frente al nio,45 sin embargo, los dentistas suelen por lo cual Rayner51 enfatiz la necesidad de fomentar
creer que los padres y las madres de clase baja no valo- conductas saludables en los padres, particularmente en
ran la salud bucal de sus hijos, cuando en realidad ellos la madre, como una va para mejorar las prcticas de
lo hacen. Milgrom y colaboradores46 encontraron que hay higiene bucal en los nios y seal que los programas de
estereotipos de los dentistas frente a sus pacientes po- salud escolar deberan ensear medidas de prevencin
bres o viejos y otras investigaciones han puesto de ma- para mejorar las condiciones de higiene y salud bucal de
nifiesto que estos estereotipos afectan incluso sus deci- las madres, si estos programas pretenden cambiar la con-
siones de tratamiento en la atencin de los pacientes: ducta de los nios en este sentido. En un estudio llevado
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a cabo en Inglaterra sobre patrones de consumo de az- percepciones cambian de acuerdo a factores demogrfi-
car en madres y sus nios se demostr que hubo cinco cos como la edad y el sexo y con haber usado servicios
veces ms episodios de consumo de azcar en nios cu- dentales.59 Con este enfoque fue realizado un estudio con
yas madres acostumbraban adicionarla en su caf, que poblacin de un pas en desarrollo cuyo objetivo era co-
en aquellas que no la consuman, lo que confirma las nocer el impacto de las enfermedades bucales en la vida
apreciaciones de estos autores.52 En este mismo sentido, diaria de una muestra de 501 adultos, quienes fueron
en un estudio reciente se observ, que las consultas interrogados sobre problemas fsicos, psicolgicos y so-
mdicas preventivas en los nios, son indicadores que ciales que haban limitado su actividad y desempeo co-
pueden predecir o asociarse con las visitas al dentista, tidianos. El 73.6% de los participantes report limitacio-
ms an que las necesidades reales de atencin dental.53 nes en su vida asociadas a problemas dentales; el aspec-
El estatus socioeconmico, la educacin y los factores to ms afectado fue el comer (49.7%), seguido de la esta-
culturales relacionados con el grupo de pertenencia, han bilidad emocional (46.5%) y sonrer (26.1%). Las limita-
sido asociados con hbitos preventivos y de autocuidado, ciones menos frecuentes fueron las fsicas, el trabajo y
a su vez, los servicios tienen tambin influencia en las dormir. No obstante dolor y molestias se reportaron en
conductas preventivas. As, en trabajadores de entre 38 y un 40% del grupo estudiado.60 Otros trabajos han en-
65 aos de edad con seguro dental que inclua un progra- contrado que la percepcin de una mala salud bucal est
ma preventivo, Ahlberg,54 encontr que tuvieron mejores inversamente relacionada con el nmero de visitas anua-
hbitos de cepillado dental y visitaron con mayor frecuen- les al dentista.61
cia al dentista para revisin. Por otra parte, William55 sos- Se puede afirmar que las conductas preventivas y las
tiene que, a diferencia de los servicios privados o de pago necesidades percibidas se asocian con la utilizacin de
directo, los servicios que provienen de los seguros socia- los servicios pero mediadas por otros factores que han
les pueden guiar ms a los usuarios para reducir las ba- sido analizados anteriormente. Como se puede apreciar,
rreras de informacin y mejorar sus conductas en salud, en el caso de la percepcin de las necesidades, stas no
siempre y cuando el personal profesional y auxiliar est se manifiestan exclusivamente por el dolor, aunque ste
capacitado y orientado hacia la prevencin. es uno de los ms importantes indicadores, sino tambin
Sobre las necesidades percibidas por las personas, el en problemas de la vida cotidiana muy estrechamente
dolor dental aparece como una de las manifestaciones relacionados con aspectos psicolgicos y sociales. Sin
ms indicativas de la necesidad de acudir a un dentista. embargo, llama la atencin el que, por un lado los snto-
Andersen y Newman,56 mostraron la relacin entre la pre- mas percibidos sean frecuentemente los detonadores de
sencia de dolor y la subsecuente bsqueda de atencin la bsqueda de atencin y por el otro, las personas que
dental. Tambin Baerum y Arnljot,57 al estudiar una po- se autoperciben con una mala salud bucal sean las que
blacin danesa de adultos, encontraron que una de las tienen una baja utilizacin de los servicios. Esto permite
causas ms frecuentes para no haber visitado al dentista suponer que cuando se utilizan los servicios como res-
en hombres fue el que no haban tenido dolor. puesta al dolor, esta utilizacin es espordica y disconti-
En contraste con lo anterior, en una revisin de estu- nua, en contraste con lo que ocurre cuando los servicios
dios realizados entre 1965 y 1980, relacionados con la se usan para prevencin o en forma regular.
ansiedad y el dolor que puede producirse durante la aten- Hay tambin algunos estudios que documentan la baja
cin odontolgica, se encontr que el miedo y el dolor utilizacin de servicios dentales en grupos de embaraza-
ante el tratamiento dental pueden ser un factor para no das, mujeres pobres, en ancianos con limitaciones fsicas,
acudir al dentista y que pocos estudios se han orientado personas que viven como refugiados e ilegales en pases
hacia buscar cmo modificar las conductas de los distin- desarrollados, pacientes VIH positivos y otros grupos vul-
tos grupos frente a estos problemas, para que no se con- nerables. Estos trabajos nos muestran la brecha que exis-
viertan en una barrera para usar los servicios.58 te entre las necesidades reales y percibidas de amplios
En estudios ms recientes, se ha buscado cmo medir grupos de poblacin en diferentes lugares del mundo y las
la percepcin que tienen las personas sobre su salud bucal dificultades para recibir atencin odontolgica.
para que sta represente una perspectiva individual y
subjetiva de este fenmeno. Una manera usada frecuen-
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temente es preguntar: Cmo calificara usted el estado
Dos modelos explicativos

actual de su salud bucal? El anlisis de las respuestas Para mostrar cmo se agrupan e interactan las diferen-
examina la asociacin entre edad, sexo, raza y salud per- tes variables o factores, para producir distintos patrones
cibida a travs de un conjunto de variables entre las cua- de uso de los servicios de salud, se han propuesto diver-
les se encuentran, edentulismo, aspectos funcionales, sos modelos explicativos, los cuales son propuestas te-
dolor y otros sntomas. Los resultados sealan que las ricas que tienen como propsito probar hiptesis de aso-
106 Lara FN y col. Factores que influyen en la utilizacin de los servicios odontolgicos

ciacin o causalidad. En la investigacin odontolgica c) Variables de necesidad: son entendidas como la per-
sobre este tema, se han empleado modelos que se dise- cepcin de un cambio en el estado de salud. Este cam-
aron para explicar la utilizacin de servicios de salud bio puede ser valorado de acuerdo al punto de vista
en general, pero las variables estudiadas han sido adap- del profesional (valoracin objetiva), o bien segn la
tadas a las particularidades de los servicios dentales. De percepcin del individuo enfermo y su familia (valo-
entre los modelos ms frecuentemente empleados por los racin subjetiva).
investigadores presentamos dos. El primero, llamado de
Creencias de salud ha tenido una gran influencia hasta Usando este modelo, en un estudio realizado en adul-
nuestros das y plantea el porqu las personas pueden o tos de Hong Kong, se encontr que de las variables faci-
no adoptar conductas preventivas y usar servicios de sa- litadoras, la ms importante fue el contar con una fuente
lud oportunamente y el segundo, conocido como Modelo de atencin asegurada, ya que sta se asoci al uso regu-
integrado, ha sido propuesto como un conjunto de hip- lar de servicios dentales y una mejor orientacin pre-
tesis para entender el uso de servicios curativos. ventiva en el 50% de los participantes. Un anlisis dis-
criminante mostr siete factores y tres interacciones que
1) Modelo de creencias de salud permitieron clasificar al 68% de los individuos en cate-
Este modelo fue desarrollado por Rosentock,62 para goras de uso previamente establecidas como correctas.66
investigar la utilizacin de servicios preventivos. Este au- Los modelos descritos han sido empleados para pro-
tor formula que las conductas preventivas pueden expli- bar hiptesis acerca de las posibles relaciones entre los
carse considerando tres aspectos: a) cuando una persona factores individuales, familiares, psicolgicos, sociales y
se siente susceptible a la enfermedad, b) cuando siente de los servicios con el mayor o menor uso de la atencin
que la severidad de la posible enfermedad puede inter- dental. Lo que se pretende es conocer cul es el peso de
ferir con algunos aspectos de su vida y c) cuando siente cada uno de estos factores en el comportamiento de los
que los beneficios de una accin preventiva pueden va- diversos grupos de poblacin, asumiendo que debido a
ler el costo econmico y personal que implica su adop- las particularidades de stos, podrn observarse diferen-
cin. Sin embargo, aunque se han podido probar relacio- tes patrones en la utilizacin de los servicios.
nes de causa efecto entre los factores del modelo y el
nmero de vistas preventivas al dentista, en un estudio Aspectos metodolgicos
de tres aos de seguimiento, las variables de educacin
e ingreso estuvieron asociadas con mayor fuerza que las Los estudios sobre utilizacin de servicios dentales repor-
creencias.63 tados en la literatura a lo largo de las tres ltimas dca-
das, presentan resultados valiosos sobre el tema ya que lo
2) Modelo integrado han abordado desde diversos ngulos y en una gran varie-
Uno de los primeros modelos integrados que se desa- dad de grupos poblacionales, situaciones y relaciones.
rroll para mostrar la relacin entre los diversos factores Adems de ello, tambin se encuentran diferencias meto-
que intervienen en la utilizacin de servicios de salud fue dolgicas en el diseo de los estudios, las formas de obte-
propuesto por Andersen,64,65 en ste se agrupan tres tipos ner la informacin y el anlisis de los datos. Por ejemplo,
de variables independientes que actan influyendo en la algunos de estos estudios son retrospectivos puesto que
conducta de utilizacin de cualquier servicio de salud: se han realizado teniendo como fuente de informacin las
a) Variables predisponentes: que son el conjunto de ca- encuestas nacionales de salud, mientras que otros, han
ractersticas sociodemogrficas que condicionan una estudiado muestras de grupos especficos de poblacin,
mayor probabilidad de utilizar los servicios. En este algunas de ellas probabilsticas y otras elegidas por con-
grupo se incluyen edad, sexo, etnia, estado civil y edu- veniencia. En el primer caso, se cuenta con la ventaja de
cacin. Tambin se consideran las creencias y actitu- tener una muestra que representa a la poblacin de un
des sobre la enfermedad y algunos aspectos relacio- pas o una regin, como es el caso de estudios llevado a
nados con la familia, como son su estructura y el n- cabo en los Estados Unidos,67 Dinamarca,68 Finlandia,69-71
mero de integrantes. adems de informacin confiable, aun cuando las varia-
b) Variables facilitadoras: son aquellas que pueden im- bles especficas sobre uso de servicios odontolgicos pue-
pedir o facilitar el uso de los servicios. Entre ellas se den estar limitadas por el hecho de que los investigadores
encuentran los ingresos, si se cuenta con algn tipo no intervinieron en el diseo del cuestionario, sino que
de seguro social o privado, la accesibilidad geogrfica trabajaron sobre informacin previamente colectada. En
y aspectos relacionados con la organizacin misma de la mayora de los estudios que usaron muestras, encon-
los servicios, incluyendo la relacin mdico-paciente tramos que los participantes fueron seleccionados en gru-
u odontlogo-paciente. pos cerrados de poblacin, como son nios de alguna al-
Revista ADM 2002;LIX(3):100-109 107

dea o escuela, trabajadores de una determinada empresa, vestigacin sobre este tema, tanto en aspectos tericos
militares de alguna seccin, madres de un grupo especfi- como en diversos mtodos de recopilacin, anlisis e in-
co de nios, ancianos en algn barrio o asilo, etc. En estos terpretacin de la informacin que pueden servir como
casos las variables estudiadas, as como los cuestionarios punto de partida para aplicarlos en nuestra realidad.
aplicados fueron diseados directamente por los investi- No obstante en Mxico, se carece de estudios que se
gadores con lo cual las variables estudiadas y las posibles hayan abocado a conocer cules son los factores relacio-
relaciones se amplan, aunque existen limitaciones en la nados con las caractersticas econmicas, sociales, cultu-
generalizacin de los resultados. rales y psicolgicas de la poblacin que influyen en sus
Otra diferencia importante se observa en el tratamien- conductas frente a su salud bucal y ante los servicios odon-
to de la informacin; de esta manera, el empleo de m- tolgicos. La relacin odontlogo-paciente ha sido muy
todos estadsticos va, desde el manejo solamente des- poco estudiada en el caso mexicano, por lo cual se sabe
criptivo, hasta el empleo de anlisis multivariados que muy poco sobre que expectativas tienen los pacientes cuan-
han sido de gran ayuda para determinar asociaciones do por fin se deciden a buscar atencin profesional, cuan-
estadsticamente significativas cuando se exploran con- do la reciben, y en qu grado quedan satisfechos.75
juntos amplios de variables o se desean contrastar con Actualmente, se requiere conocer ms a fondo las va-
modelos tericos. Recientemente tambin se ha empe- riables que influyen en la utilizacin de los servicios den-
zado, aunque en menor escala, con el uso de mtodos tales en diferentes grupos de poblacin mexicana con el
cualitativos basados en entrevistas a profundidad y gru- objeto de incidir en una ms amplia y mejor utilizacin
pos focales (focus groups), que han permitido abordar de los servicios odontolgicos. Probablemente en el caso
aspectos subjetivos como son las creencias, las percep- de nuestro pas, encontraremos diferencias con los re-
ciones y otros aspectos psicolgicos y culturales relacio- sultados obtenidos en estudios realizados en pases con
nados con lo patrones de utilizacin y que por tanto pre- un nivel de desarrollo mayor y con sistemas de atencin
sentan resultados bajo un anlisis interpretativo, de con- odontolgicos distintos a los nuestros, por lo cual, la in-
tenido o lingstico, prescindiendo del manejo estadsti- vestigacin en este tema, puede ayudarnos conocer las
co de los datos.72,73 causas y a superar el problema de la escasa o nula utili-
En cuanto a las conclusiones de los estudios, se ob- zacin de los servicios que ofrecemos los odontlogos. El
serva una escasa participacin multidisciplinaria en donde contar con informacin al respecto ser de gran benefi-
diferentes perspectivas, desde la economa, sociologa, cio para una poblacin con grandes necesidades de salud
psicologa, antropologa entre otras disciplinas, podran bucal y tambin para la profesin en su conjunto.
enriquecer las explicaciones sobre el problema y servir
como orientacin para los profesionales y aun para los
formadores de personal de odontologa. Sin embargo, esta Bibliografa
observacin se relaciona ms que con el mtodo, con la
dificultad, todava prevaleciente, para reunir en torno a 1. Shortell SM. Continuity of medical care: Conceptualiza-
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variable nueva por identificar, sin embargo se requiere 6. Silversin J, Kornaki MJ. Controlling dental disease through
conocer cmo interactan estas variables para producir prevention: individual, institutional and community dimen-

llar nuevas definiciones operacionales y medidas paraedigraphic.com


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do los mtodos ms apropiados.74 Cohen L, Bryant PS. Social Sciences and Dentistry. A criti-
cal bibliography, Vol. II Federation Dentaire Internationa-
Esto quiere decir que en la actualidad, casi tres dca- le, London. 1984: 202-267.
das despus, se cuenta con una gran experiencia de in- 8. Gift HC. 1984, ibid.
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dental utilization rates of active duty US military personnel E-mail: nlara@cueyatl.uam.mx

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