BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Prematuritas ialah istilah yang digunakan untuk menggambarkan bayi yang

lahir sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu. Insiden ini memiliki angka

yang cukup tinggi di Indonesia. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)

Departemen Kesehatan 2010, proporsi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) mencapai

11,1%, meskipun angka ini tidak mutlak menggambarkan prematuritas di

Indonesia. Hal ini mengkhawatirkan, karena persalinan, terutama yang terjadi

sebelum usia kehamilan 34 minggu, menyumbang tiga perempat dari keseluruhan

mortalitas pada neonatus. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) juga menyatakan

bahwa, angka kematian bayi premature dan sangat prematur (usia gestasi <32

minggu) lebih tinggi 15 dan 75 kali lipat dibandingkan dengan bayi yang lahir

aterm.

Secara garis besar dikatakan bahwa sepertiga dari kejadian pesalinan

preterm disebabkan oleh kelainan medik dan obstetrik seperti hipertensi, plasenta

previa, solusio plasenta, dimana persalinan harus segera diakhiri dan tidak bisa

ditunda lagi. Dua pertiga persalinan preterm terjadi secara spontan yang belum jelas

diketahui penyebabnya. Sampai saat ini pemicu awal persalinan kurang bulan

spontan masih belum bisa dijelaskan secara pasti. Beberapa konsep yang ada telah

berusaha menjelaskan patofisiologi persalinan kurang bulan yang dikaitkan dengan

kejadian infeksi, iskemia, inflamasi dan respon umum pada jaringan khorioamnion

dan desidua.2

1
Diagnosis dan penatalaksanaan persalinan preterm yang baik dapat menurunkan

ancaman persalinan preterm dan menurunkan morbiditas janin. Diagnosis

ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dan

penatalaksanaan berdasarkan diagnosa dan temuan klinis yang ditemukan. Bila

tanpa ada tanda penyulit dan komplikasi, maka kehamilan akan diusahakan

dipertahankan hingga cukup bulan. Sedangkan bila terdapat penyulit maka

terminasi kehamilan dini menjadi pilihan.3,4

1.2 Tujuan

Pada laporan kasus ini akan dibahas lebih lanjut mengenai PPI (Partus

Prematurus Iminiens) terkait alur diagnosis hingga penatalaksanannya.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi PPI (Partus Prematurus Iminiens)

Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada umur

kehamilan kurang dari atau sama dengan 37 minggu, dimana janin dapat

bertahan hidup tapi belum cukup bulan. Usia kehamilan yang menjadi

batasan adalah antara 28 sampai 36 minggu. Dahulu dikatakan persalinan

preterm ialah bila setiap persalinan dengan berat badan lahir janin dibawah

2500 gram.1,2 World Health Organization (WHO) mendefinisikan

persalinan preterm atau prematur sebagai setiap persalinan dengan usia

kehamilan 37 minggu atau kurang dihitung dari hari pertama haid

terakhir.1,3 Sedangkan partus prematurus iminens berarti terjadi ancaman

terjadinya persalinan pada kehamilan kurang dari 37 minggu.

Pada persalinan preterm perlu dibedakan dengan bayi dengan berat

badan lahir rendah (BBLR) dimana pada persalinan preterm perlu

dipastikan juga usia kehamilannya kurang dari 37 minggu.1,3

2.2 Epidemiologi

Pemicu obstetri yang mengarah pada PPI antara lain: (1) persalinan

atas indikasi ibu ataupun janin, baik dengan pemberian induksi ataupun

seksio sesarea; (2) PPI spontan dengan selaput amnion utuh; dan (3) PPI

dengan ketuban pecah dini, terlepas apakah akhirnya dilahirkan pervaginam

atau melalui seksio sesarea. Sekitar 30-35% dari PPI berdasarkan indikasi,

3
40-45% PPI terjadi secara spontan dengan selaput amnion utuh, dan 25-30%

PPI yang didahului ketuban pecah dini.

Konstribusi penyebab PPI berbeda berdasarkan kelompok etnis. PPI

pada wanita kulit putih lebih umum merupakan PPI spontan dengan selaput

amnion utuh, sedangkan pada wanita kulit hitam lebih umum didahului

ketuban pecah dini sebelumnya. PPI juga bisa dibagi menurut usia

kehamilan: sekitar 5% PPI terjadi pada usia kehamilan kurang dari 28

minggu (extreme prematurity), sekitar 15% terjadi pada usia kehamilan 28-

31 minggu (severe prematurity), sekitar 20% pada usia kehamilan 32-33

minggu (moderate prematurity), dan 60-70% pada usia kehamilan 34-36

minggu (near term). Dari tahun ke tahun, terjadi peningkatan angka

kejadian PPI, yang sebagian besar disebabkan oleh meningkatnya jumlah

kelahiran preterm atas indikasi.

Menurut Joseph, dkk. (1998) jumlah insiden bayi yang dilahirkan

sebelum cukup bulan meningkat dalam 20 tahun terakhir. Di Kanada,

kelahiran preterm meningkat dari 6,3% pada tahun 1981 menjad 6,8% pada

tahun 1992. Pada penelitian ini, peningkatan kelahiran preterm ini dikaitkan

dengan perubahan pada frekuensi kelahiran multipel, peningkatan ketepatan

diagnosis umur kehamilan seperti dengan menggunakan pemeriksaan

ultrasonografi. Faktor-faktor serupa pasti berlaku terhadap peningkatan

kelahiran preterm yang terjadi di Amerika Serikat. Jumlah insiden

persalinan preterm di Amerika Serikat sendiri 11% dari seluruh persalinan

di sana.1 Di Indonesia, insiden persalinan preterm berkisar antara 10-20%.3

4
2.3 Etiologi

Penyebab persalinan preterm belum diketahui secara pasti. Terdapat

banyak keadaan atau faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya suatu

persalinan preterm. Secara garis besar, penyebab terjadinya persalinan

preterm dapat dibagi menjadi faktor maternal, faktor fetal, dan faktor

lingkungan tempat tinggal bayi, seperti uterus dan plasenta.

A. Faktor Maternal

Termasuk disini ialah faktor genetika, faktor gaya hidup, faktor

sosial ekonomi, riwayat obstetri ibu, serta riwayat penyakit ibu sebelumnya

yang berhubungan dengan kehamilan. Faktor genetika antara lain terdapat

riwayat persalinan preterm secara familial, riwayat persalinan ganda, serta

dikatakan menurut Hoffman dan Ward (1999), terdapat kemungkinan

faktor-faktor genetika yang dicurigai seperti ras dapat menimbulkan

persalinan preterm.4,5

Faktor gaya hidup yang dapat mempengaruhi kejadian persalinan

preterm antara lain perilaku merokok, gizi buruk, penambahan berat badan

yang kurang baik selama kehamilan, narkoba, alkohol dilaporkan memiliki

peranan penting pada kejadian dan berat badan lahir rendah dan persalinan

preterm. Hal ini diperlihatkan oleh penelitian yang dilakukan Hickey, dkk.

(1995) mengenai hubungan berat badan dengan persalinan preterm.

Holzman, dkk. (1995) menyatakan bahwa alkohol dapat dikaitkan dengan

persalinan preterm disertai dengan peningkatan resiko cedera otak pada bayi

yang prematur. DiFonza dan Lew (1995) melaporkan kebiasaan konsumsi

5
tembakau bertanggung jawab atas 32000 sampai 61000 berat badan lahir

rendah setiap tahunnya di Amerika Serikat. Faktor ibu yang lain adalah usia

ibu yang muda, kemiskinan, tinggi badan rendah, pekerjaan berat, dan stres

psikologik dikatakan dapat menjadi penyebab persalinan preterm.1,2,4,5

Riwayat obstetri ibu juga dapat menjadi petunjuk penyebab

persalinan preterm dimana ibu dengan riwayat persalinan preterm

sebelumnya memiliki resiko tiga kali lipat untuk kembali mengalami

persalinan preterm dibandingkan dengan ibu yang sebelumnya mengalami

persalinan aterm.1 Sebanyak 10% dari kehamilan ganda diikuti dengan

persalinan preterm, dan ibu dengan riwayat kehamilan ganda akan

memungkinkan untuk mengalami kembali kehamilan ganda di kemudian

hari. Ibu dengan serviks inkompeten juga memiliki resiko untuk terjadinya

persalinan preterm, hal ini juga berhubungan dengan kejadian ketuban

pecah dini preterm.2,5

Riwayat penyakit ibu yang berhubungan dengan kehamilan seperti

hipertensi dan diabetes dapat meningkatkan insiden persalinan preterm. Hal

ini disebabkan oleh karena sirkulasi antara ibu dan janin tidak sebaik ibu

tanpa riwayat penyakit tersebut. Sehingga cenderung dilakukan terminasi

lebih awal dikarenakan faktor janin.2,5

B. Faktor Fetal

Kesejahteraan janin menjadi faktor yang diperhatikan bila ada

kemungkinan dilakukan persalinan preterm. Janin dengan kesejahteraan

yang kurang baik dalam perjalanan persalinannya sehingga menjadi gawat

6
janin, perkembangan janin yang terhambat yang mungkin dikarenakan

pasokan oksigen dan makanan yang kurang adekuat mendorong untuk

dilakukan terminasi kehamilan lebih dini dari waktu perkiraan.1,2

C. Faktor Lingkungan Janin

Beberapa faktor yang termasuk dalam lingkungan sekitar janin

adalah faktor plasenta, uterus, selaput ketuban, dan cairan ketuban.

Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh karena solusio plasenta atau

plasenta previa dapat menyebabkan persalinan preterm. Hal ini dikarenakan

pelepasan plasenta dari implantasinya serta perdarahan yang banyak oleh

karena plasenta previa dapat menimbulkan keadaan hipoksia janin karena

ketidakadekuatan sirkulasi uteroplasenta. Solusio plasenta dapat

merangsang persalinan sehingga bila umur kehamilan belum cukup dapat

menjadi persalinan preterm meskipun sebanyak 63% terjadi pada aterm.

Bila ibu disertai riwayat solusio plasenta maka kemungkinan kembali

terjadinya solusio plasenta menjadi lebih besar yaitu 11%. Plasenta previa

sering berhubungan dengan persalinan preterm disebabkan oleh karena

keharusan melakukan tindakan akibat perdarahan yang banyak. Hal ini

dikarenakan kemungkinan janin hipoksia menjadi besar akibat perdarahan

banyak tersebut sehingga bila terdapat tanda-tanda kesejahteraan janin perlu

dilakukan tindakan terminasi kehamilan lebih cepat.8

Kelainan pada uterus juga dapat menyebabkan persalinan preterm

seperti pada overdistensi uterus akibat sempitnya kavum uteri dan

polihidramnion sehingga merangsang kontraksi akibat produksi

7
 prostaglandin yang merangsang persalinan. Sempitnya kavum uteri antara

lain dapat disebabkan oleh karena mioma uteri dan uterus bikornu.6

Persalinan preterm oleh karena selaput ketuban disebabkan oleh

karena ketidakseimbangan sintesis dan degradasi matriks ekstraseluler

selaput ketuban menyebabkan selaput ketuban dapat menjadi mudah pecah

sehingga merangsang persalinan. Cairan ketuban juga berperan dalam

terjadinya persalinan preterm jika cairan ketuban terlalu banyak sehingga

uterus menjadi teregang berlebihan. Cairan ketuban yang sedikit serta

terinfeksi dapat mendorong untuk melakukan terminasi kehamilan lebih

awal dengan pertimbangan perburukan kesejahteraan janin. Selain itu

infeksi intrauterin juga menjadi penyebab terbesar terjadinya ketuban pecah

dini sehingga bila terjadi pada saat umur kehamilan belum cukup bulan,

maka terjadi ancaman persalinan preterm.5

2.4 Patofisiologi

Persalinan preterm memiliki pencetus yang sama dengan persalinan

aterm, hanya saja umur kehamilannya kurang dari 37 minggu. Ada beberapa

faktor yang dapat memicu persalinan antara lain pengaruh prostaglandin,

struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf, dan nutrisi. Schwarz dkk.

(1976) menyatakan bahwa persalinan aterm diawali aktivasi fosofolipase A2

yang memecah asam arakidonat menjadi prostaglandin yang memicu

persalinan. Mikroorganisme menghasilkan fosfolipase A2 sehingga secara

potensial dapat mencetuskan persalinan, hal ini disampaikan oleh Bajar,

dkk. (1981). Hal ini berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Cox, dkk.

8
(1989) dimana pemberian endotoksin bakteri (lipopolisakarida) yang

dimasukkan ke dalam cairan amnion merangsang sel desidua untuk

memproduksi sitokin dan prostaglandin yang memicu persalinan.

Konsentrasi interleukin-6 cairan amnion jauh lebih tinggi daripada usia

gestasi pada persalinan spontan dibandingkan wanita yang diinduksi

persalinanya. Selain itu interleukin-6 dapat ditemukan juga pada cairan

ketuban yang mengandung bakteri, dan hasil uji yang positif memberikan

sensitivitas sebesar 82%. Sedangkan, hasil pewarnaan Gram yang negatif

merupakan uji yang paling andal untuk menyingkirkan kemungkinan

bakteri di cairan amnion dengan spesifitas 99%.6,7

Infeksi juga dapat memicu persalinan dikarenakan respon inflamasi

oleh tubuh yang dirangsang oleh pelepasan sel netrofil poli morfonuklear

(PMN) dan makrofag ke tempat infeksi, dan kemudian akan merangsang

produksi sitokin, metaloproteinase (MMP), dan prostaglandin. Sitokin juga

terlibat dalam induksi enzim siklooksigenase II yang berfungsi mengubah

asam arakidonat menjadi prostaglandin. Selain respon inflamasi itu sendiri,

janin juga berperan dalam pengaktivasian sitokin melalui produksi faktor

pengaktif trombosit di paru dan ginjal janin. Faktor ini terlibat secara

sinergis dalam pengaktivasian sitokin yang juga akan menginisiasi

persalinan yang disebabkan oleh infeksi bakterial. Jadi, sebenarnya

pelepasan faktor ini menguntungkan janin karena dapat melepaskan diri dari

lingkungannya yang terinfeksi, tetapi janin dapat terlahir secara prematur.4

9
 Perbedaan yang terlihat adalah kadar protease yang meningkat

terutama pada persalinan preterm daripada persalinan aterm. Dimana enzim

ini berperan dalam degradasi matriks ekstraseluler pada selaput ketuban

dengan menghasilkan suatu enzim MMP-9 yang dapat menyebabkan

ketuban pecah dini. Beberapa flora juga dapat menghasilkan protease

seperti Streptokokus grup B, Stafilokokus aureus, dan Trikomonas vaginalis

yang akan menyebabkan degradasi membran dan melemahkan selaput

ketuban. Sitokin dari respon inflamasi juga berperan dalam produksi

prostaglandin E2 oleh sel korion yang dapat mengganggu sintesis kolagen

pada selaput ketuban dan meningkatkan aktifitas enzim metaloproteinase.

Dan selanjutnya akan memicu pecah ketuban yang akan diikuti dengan

persalinan.1,2

Bermacam-macam stres hormonal yang dihasilkan oleh adrenal

maupun hipotalamus yang akan meningkatkan pelepasan Choriotropic

Releasing Hormone (CRH) dari plasenta, desidua, dan khorion. CRH

berperan sebaga efektor parakrin maka CRH akan meningkatkan produksi

prostanoid dari desidua dan khorioamnion untuk merangsang kontraksi

uterus. Peningkatan pelepasan dari pencetus awal persalinan fisiologis

(CRH, oksitosin, progesteron withdrawal) secara bersama yang bisa terjadi

lebih dini akan meningkatkan produksi prostanoid dan protease.1,3

Berkurangnya aliran darah ke uterus yang terjadi sekunder akibat

dari kelainan pembuluh darah desidua, menyebabkan iskemia dari

uteroplasenta dengan akibat terjadinya kerusakan jaringan setempat oleh

10
 lipid peroksidase dan radikal bebas ini akan meningkatkan produksi

prostanoid protease dan endotelin yang akan meningkatkan pelepasan CRH.

Perdarahan pada desidua akan menyebabkan penurunan fungsi dari

pembuluh darah uteroplasenta dan kekurangan oksigen pada janin yang

akan melepaskan CRH, meningkatkan pelepasan makrofag dengan

pelepasan sitokin atau secara langsung merangsang produksi protease dan

prostanoid desidua melalui pembentukan trombin.4,6

2.5 Diagnosis

Diagnosis dari persalinan preterm ditegakkan berdasarkan dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Harus

dipastikan bahwa usia kehamilan adalah belum cukup waktu atau aterm.

Usia kehamilan ini dapat ditegakkan berdasarkan hari pertama haid terakhir,

pemeriksaan antenatal yang teratur, atau ditambah pemeriksaan penunjang

ultrasonografi (USG). Apabila haid terakhir tidak dapat ditentukan, berat

badan lahir dapat digunakan sebagai penegak diagnosis persalinan preterm

dimana berat badan lahir yang dimaksud adalah dibawah 2500 gram.1,2,4,5

Tanda dan gejala yang sering dianggap munculnya tanda persalinan

antara lain kontraksi uterus yang adekuat dengan frekuensi sedikitnya sekali

setiap 10 menit dan lama kontraksi 30 detik atau lebih, nyeri perut kram

seperti saat menstruasi, keluar lendir dan darah, penekanan pada panggul,

dan keluar cairan pervaginam. keluhan tersebut untuk membantu diagnosa

dini terjadinya persalinan. Perlu juga ditanyakan mengenai riwayat

persalinan sebelumnya, bila terdapat riwayat persalinan preterm dan riwayat

11
ketuban pecah dini. Menurut WHO, kriteria untuk persalinan preterm adalah

kontraksi uterus yang teratur setelah kehamilan 20 minggu atau sebelum 37

minggu dengan interval kontraksi 5-8 menit atau kurang disertai satu atau

lebih tanda seperti perubahan konsistensi serviks, dilatasi serviks 2 cm atau

lebih, penipisan serviks 80% atau lebih.1

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain pemeriksaan

USG untuk menentukan pasti umur kehamilan yang berguna untuk

diagnosis dan penatalaksanaan selanjutnya. Pemeriksaan lain seperti

sonografi transvaginal untuk mengukur panjang serviks yang berguna untuk

memprediksi persalinan preterm sebelum usia 30 minggu dikarenakan

sensitivitas dan nilai prediksi negatifnya yang bagus. Pemeriksaan

fibronektin janin juga bermanfaat untuk memprediksi ancaman persalinan

preterm, dimana peningkatan glikoprotein ini sebelum ketuban pecah

menunjukkan kemungkinan terjadinya persalinan preterm.

Bahan pemeriksaan diambil dari sekret servikovagina pada

kehamilan normal dengan selaput ketuban yang utuh. Fibronektin janin

diukur dengan menggunakan enzym immunosorbent assay dan nilai diatas

50 ng/mL dianggap sebagai hasil positif. Kontaminasi sampel dengan cairan

amnion dan darah ibu harus dihindari. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada

usia kehamilan 24 minggu atau lebih dengan uji positif bermakna terjadinya

persalinan preterm, sedangkan hasil negatif lebih konsisten bermakna dalam

meramalkan bahwa persalinan preterm tidak akan terjadi. Pemeriksaan

penunjang lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan hematologi rutin

12
dan laju endap darah untuk menilai kemungkinan tanda-tanda infeksi

sehingga dapat membantu untuk mempertimbangkan penatalaksanaan

selanjutnya.2,5

A. Kriteria Diagnosis

Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman PPI

(Wiknjosastro, 2010), yaitu:

1) Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu atau antara 140 dan 259

hari,

2) Kontraksi uterus (his) teratur, yaitu kontraksi yang berulang

sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu 10

menit,

3) Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku

menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri pada punggung bawah

(low back pain),

4) Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah,

5) Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-

80%, atau telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm,

6) Selaput amnion seringkali telah pecah,

7) Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika.

Kriteria lain yang diusulkan oleh American Academy of Pediatrics

dan The American Collage of Obstetricians and Gynecologists (1997) untuk

mendiagnosis PPI ialah sebagai berikut:

13
 1) Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi empat kali dalam 20 menit atau

delapan kali dalam 60 menit plus perubahan progresif pada serviks,

2) Dilatasi serviks lebih dari 1 cm,

3) Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih.

Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinik persalinan pretem adalah:

a. Kontraksi uterus yang teratur sedikitnya 3 sampai 5 menit sekali

selama 45 detik dalam waktu minimal 2 jam .

b. Pada fase aktif, intensitas dan frekuensi kontraksi meningkat

saat pasien melakukan aktivitas.

c. Tanya dan cari gejala yang termasuk faktor risiko mayor dan

minor

d. Usia kehamilan antara 20 samapi 37 minggu

e. Taksiran berat janin sesuai dengan usia kehamilan antara 20

sampai 37 minggu.

f. Presentasi janin abnormal lebih sering ditemukan pada

persalinan preterm

2.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan persalinan preterm adalah sebagai berikut:8

1. Tirah baring ke satu sisi, yaitu ke sisi kiri.

2. Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin.

3. Cari kemungkinan penyebab terjadinya persalinan preterm.

4. Tentukan umur kehamilan lebih pasti dengan:

a. Anamnesis

14
 b. Pemeriksaan klinis

c. Kalau perlu lakukan pemeriksaan USG

5. Pemberian tokolitik pada prinsipnya diperlukan, tapi dengan berbagai

pertimbangan.

a. Tokolitik tidak diberikan pada keadaan-keadaan:

- Adanya infeksi intrauterin

- Adanya solusio plasenta

- Adanya lethal fetal malformation

- Adanya kematian janin dalam rahim

b. Keputusan pemberian tokolitik pada kasus-kasus diabetes melitus,

hipertensi dalam kehamilan, insufisiensi plasenta, dan dugaan

adanya pertumbuhan janin terhambat harus dilakukan pemilihan

kesejahteraan janin terlebih dahulu atau dikonsultasikan kepada

supervisor.

c. Pemberian tokolitik dengan memakai

- Magnesium Sulfat (MgSO4)

- Ritodrine

- Nifedipine (pemblok saluran kalsium)

d. Pemberian glukokortikoid pada umur kehamilan kurang dari 35

minggu:

- Deksametason 5 mg intra muskular (IM), 4 dosis setiap 6 jam

yang dapat diulang 1 minggu kemudian.

15
 - Glukokortikoid tidak boleh diberikan apabila ada tanda-tanda

infeksi.

Adapun protokol pemberian tokolitik pada persalinan preterm

adalah sebagai berikut:

1. Protokol pemberian MgSO4:8

a. Dosis awal 4 gram MgSO4 10% atau 40 ml MgSO4 10% dalam

larutan dekstrose 5% (D5%) atau normal salin, diberikan intravena

pelan-pelan dalam waktu 15 menit.

b. Dosis lanjutan dipertahankan 2 gram/jam atau 40 gram MgSO4

20% dalam 1000 ml D5% atau normal salin dan diberikan 50

ml/jam.

c. Dosis MgSO4 dinaikkan 1 gram/jam sampai kontraksi uterus

kurang dari 1 kali tiap 10 menit atau maksimum dosis 4 gram/jam

tercapai.

d. Setelah dosis efektif untuk menghilangkan kontraksi uterus

tercapai, pertahankan dosis tersebut selama 12 jam.

e. Setelah 12 jam dosis pemeliharaan dipertahankan, dosis MgSO4

diturunkan 0,5 gr/jam tiap 30 menit sampai mencapai dosis 2

gr/jam atau 50 ml/jam dan dipertahankan sampai 24 jam.

f. Selama pemberian MgSO4, refleks patela dan tanda vital diperiksa

setiap jam, serta keseimbangan cairan masuk dan keluar setiap 4

jam.

16
 g. Jika kontraksi uterus timbul kembali setelah dosis efektif

diturunkan, maka dosis MgSO4 tersebut dinaikkan kembali sampai

tercapai dosis dimana kontraksi uterus kurang dari 1 kali dalam 10

menit atau maksimal dosis 4 gr/jam.

h. Dosis MgSO4 2 gr/jam dipertahankan selama 24 jam, kemudian 30

menit sebelum infus dilepas berikan 2 gram MgSO4 20% IM

masing-masing 1 gr di bokong kanan dan 1 gr di bokong kiri, dan

pemberian yang sama dilanjutkan setiap 6 jam sampai 24 jam.

i. Pemberian MgSO4 dikatakan gagal bila setelah 4 jam dari

tercapainya dosis maksimum MgSO4 kontraksi terus berlangsung,

refleks patela menghilang atau terjadi depresi pernapasan.

j. Selama pemberian MgSO4, batasi cairan masuk intravena (IV) 125

ml/jam dan monitor cairan masuk dan produksi urin.

2. Protokol pemberian Ritodrine: 8

a. Dosis inisial diberikan IV 50 mcg atau 1 ampul dilarutkan dalam

500 ml D5%, diberikan 10 tetes/menit, kemudian dinaikkan 50 mcg

setiap 10 menit sampai kontraksi hilang atau maksimum dosis 350

mcg/menit dan dipertahankan selama 12 jam.

b. Setelah 12 jam dosis pemeliharaan dipertahankan, dosis diturunkan

50 mcg setiap 30 menit sampai dosis minimal 100 mcg/menit dan

dipertahankan 24 jam.

c. Ritodrine oral diberikan 30 menit sebelum infus dihentikan,

diberikan 2 tablet tiap 4 jam, maksimum 12 tablet, sampai 24 jam

17
 kemudian Ritodrine oral dapat diberikan sampai umur kehamilan

36 minggu atau lebih untuk mempertahankan kehamilan.

d. Jika kontraksi uterus muncul kembali setelah dosis diturunkan,

maka dosis dinaikkan 50 mcg/menit setiap 10 menit sampai

kontraksi uterus hilang atau maksimum dosis 350 mcg/menit dan

dipertahankan selama 12 jam.

e. Pemberian Ritodrine dianggap gagal bila dalam 4 jam setelah

tercapai dosis maksimum atau 350 mcg/menit kontraksi uterus

tetap berlangsung.

f. Selama pemberian ritodrine harus diobservasi tanda vital, keluhan,

denyut jantung janin, dan keseimbangan cairan masuk dan keluar.

g. Jika timbul efek samping, dosis obat diturunkan 50 mcg/menit

sampai dosis minimal yang dianjurkan dan jika setelah 1 jam

diobservasi tetap terjadi efek samping maka pemberian obat harus

dihentikan.

Pemberian tokolitik golongan penghambat saluran kalsium seperti

nifedipine, bekerja dengan menghambat masuknya kalsium lewat membran

sel ke dalam sel otot polos uterus. Aktivitas otot polos termasuk

miometrium berhubungan langsung dengan kadar kalsium bebas dalam

sitoplasma, dan penurunan kalsium akan menghambat kontraksi

miometrium menyebabkan relaksasi uterus. Dosis awal yang diberikan

adalah 20 mg sublingual, kemudian dapat di ulang dengan 20 mg sub lingual

apabila masih didapatkan kontraksi uterus. Dosis maksimal pemeberian

18
nifedipine adalah 40 mg dalam 2 jam dan 160 mg dalam 24 jam. Hari ke II

dan III dapat diberikan adalat oros 3x30 mg per hari sub lingual.8 Pada

beberapa protokol terapi disebutkan pula dosis awal yang diberikan adalah

30 mg sublingual diikuti pemberian nifedipine 20 mg 4-8 jam selama 24

jam dan dosis pemeliharaannya diberikan nifedipine 10 mg setiap 8 jam

sampai umur kehamilan 35-37 minggu atau sampai kelahiran bayi.1,5

Ritodrine termasuk di dalam golongan agonis -adrenergik, seperti

terbutalin dan salbutamol. Obat ini bekerja pada reseptor -adrenergik dan

menghambat kontraksi uterus. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara

lain takikardi, hipotensi, nyeri kepala, dan edema paru. MgSO4

menghambat ambilan kalsium ke dalam sel otot polos sehingga mengurangi

kontraksi uterus. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain muka

kemerahan, sakit kepala, kelemahan otot, diplopia, mual, muntah, dan

edema paru. Dikarenakan dosis toksik yang rendah maka perlu diawasi

tanda-tanda intoksikasi MgSO4 melalui pemeriksaan refleks tendo,

respirasi, dan keseimbangan cairan. Intoksikasi MgSO4 dapat diatasi

dengan pemberian 10 ml kalsium glukonas 10% IV.1,5

Pemberian antibiotika pada ancaman persalinan preterm juga

penting dikarenakan infeksi merupakan salah satu penyebab persalinan

preterm. Sehingga fungsinya adalah sebagai antibiotika profilaksis.

Kehamilan dapat diperpanjang dengan memberikan eritromisin, ampisillin,

dan klindamisin. Pasien dengan bakterial vaginosis dianjurkan pemberian

250 mg metronidazole 3 kali sehari selama 7 hari. Infeksi Streptokokus grup

19
B diberikan ampisillin atau penisilin, sedangkan eritromisin dan

klindamisin pada pasien yang alergi penisilin.1,5,8 Bila terdapat riwayat

keluar air pervaginam maka harus dicurigai sebagai ketuban pecah dini

preterm, dan penatalaksanaannya sesuai dengan ketuban pecah dini preterm,

dimana tatalaksana di RSUP Sanglah adalah sebagai berikut:8

1. Penanganan dirawat di RS.

2. Diberikan antibiotika, Ampisilin 4x500 mg selama 7 hari.

3. Untuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid (untuk usia

kehamilan <35 minggu) yaitu dengan deksametason 4x5 mg.

4. Observasi di kamar bersalin:

a. Tirah baring selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang obstetri.

b. Dilakukan observasi temperatur rektal tiap 3 jam, bila ada

kecenderungan terjadi peningkatan temperatur rektal lebih atau sama

dengan 37,6C, segera dilakukan terminasi.

5. Di ruang obstetri:

a. Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam

b. Dikerjakan pemeriksaan laboratorium: leukosit dan laju endap darah

setiap 3 hari.

6. Tata cara perawatan konservatif:

a. Dilakukan sampai janin viable.

b. Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan

pemeriksaan dalam.

20
 c. Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan

pemeriksaan USG untuk menilai air ketuban:

Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan.

Bila air ketuban kurang atau oligohidramnion, dipertimbangkan

untuk terminasi kehamilan.

d. Pada perawatan konservatif, pasien dipulangkan pada hari ke-7

dengan saran sebagai berikut:

Tidak boleh koitus.

Tidak boleh melakukan manipulasi vagina.

Segera kembali ke RS bila ada keluar air lagi.

e. Bila masih keluar air, perawatan konservatif dipertimbangkan

dengan melihat pemeriksaan laboratorium. Bila terdapat leukositosis

atau peningkatan laju endap darah (LED), dilakukan terminasi

2.7 Komplikasi

Persalinan preterm merupakan penyebab utama morbiditas neonatal

di seluruh dunia yaitu sebesar 60-80% kematian neonatal. Morbiditas dan

mortalitas ini timbul karena adanya komplikasi lanjutan setelah persalinan

yang memburuk, kecilnya berat badan janin, atau semakin rendahnya umur

kehamilan. Bayi yang lahir mendekati aterm mungkin hanya mengalami

sedikit atau bahkan tidak mengalami komplikasi, sedangkan bayi yang lahir

sebelum 32-34 minggu mungkin memiliki beberapa komplikasi. Pada

beberapa kasus, komplikasi dapat ringan atau berat dan menyebabkan

masalah kesehatan jangka panjang atau bahkan kematian. Komplikasi

21
tersebut dapat berupa depresi pernapasan, perdarahan intakranial neonatal,

displasia bronkopulmoner, infeksi, nekrotising enterokolitis, paten duktus

arteriosus, dan retinopati.1,2,4

22
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. D

Umur : 24 tahun

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Br. Serongga, Songan B

Nama Suami : Tn. G

Tanggal MRS : 15 April 2017 (03.15 wita)

3.2 Ananmesa

Keluhan Utama:

Pasien datang dengan keluhan sakit perut.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dalam keadaan sadar dengan diantar oleh

keluarga ke VK RSUD Bangli sekitar pukul 03.15 wita, dengan

keluhan utama nyeri perut. Nyeri perut dirasakan sejak pagi kurang

lebih pukul 01:00 wita (2 jam SMRS). Nyeri dirasakan hilang timbul

dan dirasakan semakin memberat. Selain nyeri pasien juga

mengatakan adanya riwayat keluar lendir bercampur darah (+).

23
 Riwayat keluar air (+) sejak pukul 22.00 wita (14/04). Keluhan

demam disangkal oleh pasien.

Riwayat ANC (+), USG (+), gerakan janin dirasakan baik.

Riwayat menstruasi

Pasien mendapatkan haid pertama (menarche) pada usia 14

tahun dengan siklus teratur setiap bulan, setiap 28 hari sekali. Durasi

haid dalam 1 periode adalah 3-4 hari dengan frekuensi mengganti

pembalut 2-3 kali/hari (50 ml). Keluhan pada saat haid disangkal

oleh pasien. Pasien mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT)

yaitu 12-08-2016. Dengan tapsiran persalinan (TP) yaitu 19-05-

2017.

Riwayat Perkawinan

Pasien menikah 1x saat usia 23 tahun dan pasien sudah

menikah selama 1 tahun.

Riwayat Obstetri

I. 2016/abortus/18minggu/curetage

II. Hamil ini

Riwayat Antenatal Care (ANC)

Pasien mengaku setiap bulannya rajin melakukan ANC di

bidan dan beberapa kali memeriksakan diri serta USG ke dokter

Sp.OG.

Riwayat Kontrasepsi

Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

24
 Riwayah Penyakit Terdahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang

sama. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit

jantung disangkal pasien. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat

ataupun makanan.

Riwayah Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit

jantung pada keluarga disangkal pasien. Di keluarga pasien juga

tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.

Riwayat Sosial

Pasien dan suami sama sama berkerja sebagai karyawan

swasta, dan pasien menggunakan asuransi JKN.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,4 C

Berat Badan : 63 kg

Tinggi Badan : 158 cm

BMI : 24,96 kg/m2

25
Status General

Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-)

THT : dbn

Thorax Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo : Vaskular (+/+), ronchi (-/-)

Mamae : simetris (+/+), pengeluaran (-),

kebersihan (cukup)

Abdomen : NT (+) bawah, Distensi (-)

Ekstremitas : Hangat (+/+), Edema (-/-)

Status Obstetric

Abdomen:

Inspeksi: Tampak pembesaran perut arah membujur disertai

adanya striae livide dan linea nigra.

Palpasi:

Leopold I : teraba bulat lunak (kesan bokong)

Leopold II : (kanan) teraba bagian keras memanjang

(kesan punggung)

(kiri) teraba bagian kecil kecil (kesan

ekstremitas)

Leopold III : teraba bulat keras (kesan kepala)

Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP

(Pintu Atas Panggul)

TFU : 3jari procexus xypoideus

26
 Mcd : 28cm

TBJ : 2480 gram

HIS : 1-2x/1010

Auskultasi: Denyut jantung janin terdengar paling keras di

sebelah kanan perut dengan frekuensi 133x/mnt

Vagina :

Inspeksi: blood slym (-), keluar air (+)

VT (03.20): v/v normal, portio lunak, 2 cm, effacement

25%, ketuban (+), kepala di H1, Blood slyme (-).

Inspekulo : Tidak dilakukan

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap

WBC : 10,7 x 103 /uL

HGB : 11,2 g/dL

HCT : 34,0 %

PLT : 154 x103/uL

3.5 Diagnosis

G2P0010 UK 35- 36 minggu Tunggal/Hidup, Pk I fase laten + PPI

(PBB:2480gram)

3.6 Penatalaksanaan

Planning

Pemeriksaan DL, BT_CT

27
 Pemeriksaan UL

USG

Terapi

MRS

IVFD RL 20 tpm

Nifedipine 20 mg (SL) 2x pemberian setiap 30 menit

Maintenance nipedipine10mg (SL) setiap 8jam 3 x 10mg

Dexamethasone 2 x 12,5 mg IM

Observasi

Tanda tanda inpartu, keluhan pasien, His, DJJ, dan tanda vital

3.7 Follow Up Ruangan

Waktu Follow Up Planning

15/04/2017 S: sakit perut dirasakan hilang IVFD RL 20 tpm

timbul(-) gerak janin (+) baik,

Nifedipine 3 x 10 mg
O: KU baik, his (-), DJJ
Dexamethasone 2 x 12,5 mg
(+)142x/menit
IM
VT: v/v normal, 2cm, ket (+)

merembes, kepala H1, blood Cefotaxime 3x1 gr IV

slyme (+)

17/04/2017 S: nyeri perut hilang Inj. Cefotaxime 3x1 gr

timbul (-), gerak janin (+) Nipedipine 3x10mg

28
 baik, keluar air dari jalan Observasi: pengeluaran

lahir (+) pervaginam bila sudah

O: KU baik tidak keluar air USG

TD: 110/70 mmHg poliklinis

Nadi: 80x/menit

Tax: 36,7C

His (-), DJJ (+) 138x/menit

18/04/2017 S: nyeri perut hilang timbul (- Cefotaxime 3x1gr

), gerak janin (+) baik, keluar Nipedipine 3x10mg

air dari jalan lahir (+)

O: KU baik

TD: 100/70mmHg

Nadi: 80x/menit

RR: 18x/menit

Tax: 36,1C

His: (-)

DJJ (+) 148x/menit

19/04/2017 S: pasien mengeluh nyeri pada Cefotaxime 3x1gr (iv)

tepi atas simpisis sampai ke Nipedipine 3x10mg (po)

perut, keluar air Observasi CHPB

O: KU baik Cek DL

TD: 120/70 mmHg

Nadi: 78x/menit

29
RR: 20x/menit Hasil:

Tax: 36,7C
WBC : 12,6 x 103 /uL
His (+) 1-2x/10 10-15 HGB : 11,3 g/dL
DJJ: 147x/menit HCT : 33,7 %
VT: tidak dilakukan PLT : 151 x103/uL

30
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Anamnesa

Teori Kasus

Definisi Adanya tanda tanda inpartu pada

Partus Prematurus Imminiens : usia kehamilan 35-36 minggu

Adanya tanda tanda inpartu pada usia

kehamilan kurang dari 37 minggu

Faktor Resiko :

- Faktor Maternal ialah faktor Faktor resiko pada kasus ini

genetika, faktor gaya hidup, kemungkinan dari faktor maternal,

faktor sosial ekonomi, riwayat yaitu dari riwayat obstetri ibu

obstetri ibu, serta riwayat sebelumnya yang pernah mengalami

penyakit ibu sebelumnya yang abortus pada tahun 2016.

berhubungan dengan kehamilan

- Faktor Fetal, perkembangan

janin yang terhambat yang

mungkin dikarenakan pasokan

oksigen dan makanan yang

kurang adekuat.

- Faktor Lingkungan Janin

31
 faktor yang termasuk dalam

lingkungan sekitar janin adalah

faktor plasenta, uterus, selaput

ketuban, dan cairan ketuban.

Dari anamnesa kemungkinan faktor resiko pada kasus ini berasal ari faktor

maternal.

Teori Kasus

Keluhan : Keluhan :

Usia kehamilan belum cukup bulan Usia kehamilan 35-36 minggu

(20-37minggu) Nyeri perut hilang timbul

Nyeri perut hilang timbul Keluar lendir bercampur darah

Keluar lendir bercampur darah Keluar air pervaginam

Penekanan pada panggul Nyeri yang menjalar hingga ke

Keluar air pervaginam punggung bagian bawah

Rasa kaku di perut menyerupai

kaku menstruasi

rasa tekanan intrapelvik

nyeri pada punggung bawah (low

back pain),

Selaput amnion seringkali pecah

32
 Pada kasus ini keluhan pasien yaitu, usia kehamilan kurang dari 37minggu, dengana

danya tanda tanda inpartu seperti nyeri perut hilang timbul, keluar lendir bercampur

darah, dan adanya keluar air pervaginam

4.2 Pemeriksaan Fisik

Teori Kasus

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik :

TBJ < 2500gram TBJ: 2480gram

Kontraksi uterus yang adekuat Kontraksi uterus 1-2x/10 10-15

(sedikitnya 1x/10menit selama 30 VT : v/v normal, portio lunak, 2

detik) cm, effacement 25%, ketuban (+),

VT : pembukaan serviks 2cm atau kepala di H1, Blood slyme (-).

lebih, penipisan serviks 80% atau

lebih,

Presentasi janin rendah, sampai

mencapai spina isiadika.

Pada pasien ini gejala klinis yang dapat ditemukan dari pemeriksaan fisik yang

dilakukan dan sesuai dengan diagnosis terjadinya PPI.

4.3 Pemriksaan Penunjang

Teori Kasus

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan penunjang :

USG USG tidak dilakukan

33
 DL Darah lengkap WBC: 10,7 dan

UL 12,6, HCT :34,0%, trombosit :

Pemeriksaan fibronektin janin 151.000

Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis PPI pasien ini

adalah didapatkan kesan adanya infeksi inflamasi yang ditandai dengan

peningkatan leukosit dengan nilai WBC 10,7 x 103 /uL dan meningkat setelah DL

ulang menjadi 12,6 x 103/uL.

4.4 Penatalaksanaan

Teori Fakta

Penatalaksaan : Penatalaksaan :

1. Tirah baring 1. Dilakukan terapi konservatif

2. Monitor kontraksi uterus dan dengan MRS agar pasien tirah

denyut jantung janin. baring

3. Cari kemungkinan penyebab 2. Memonitoring kontrasi uterus,

terjadinya persalinan preterm. yang awalnya His 1x/10m5

4. Tentukan umur kehamilan lebih sampai akhirnya meningkat pada

pasti dengan: hari terakhir pasien di rumah sakit

a. Anamnesis menjadi 1-2x/1010-15 dengan

b. Pemeriksaan klinis DJJ dalam keadaan normal.

c. Kalau perlu lakukan 3. Penyebabnya kemungkinan dari

pemeriksaan USG faktor maternal.

34
 5. Pemberian tokolitik pada 4. Usia kehamilan pasien yaitu 35-36

prinsipnya diperlukan, tapi dengan minggu dengan HPHT 12-08-2016

berbagai pertimbangan, 5. Nipedipine 3x10mg

pemberian glukokortikoid, Dexametason 2x1,25mg IM karena

6. Pemberian antibiotika usia kehamilan pasien 35minggu

6. Cefotaxime 2x1gram (iv)

Berdasarkan indikasi yang diperoleh pada pasien, ditentukan terapi PPI

pada kasus ini adalah pemberian nipedipine, dexametason, dan cefotaxime, serta

tirah baring dan pemantauan tanda tanda akan melahirkan serta observasi DJJ

serta his.

35
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Partus prematurus iminens berarti terjadi ancaman terjadinya persalinan

pada kehamilan kurang dari 37 minggu. Dimana pada peralinan prematur janin

dapat bertahan hidup tapi belum cukup bulan. Usia kehamilan yang menjadi batasan

adalah antara 28 sampai 36 minggu. Dahulu dikatakan persalinan preterm ialah bila

setiap persalinan dengan berat badan lahir janin dibawah 2500 gram.

Telah dilaporkan suatu kasus ancaman persalinan preterm / PPI (Partus

Prematurus Iminens) dengan pasien berusia 24 tahun. Diagnosis ancaman

persalinan preterm ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Prinsip penatalaksanaan setelah menegakkan diagnosis adalah menemukan

kemungkinan kausa pada pasien ini dan mencegah timbulnya kontraksi uterus

sehingga kehamilan dapat dilanjutkan sampai usia aterm. Pada kasus didapatkan

kemungkinan kausa dari ancaman persalinan preterm pada pasien ini, yaitu adanya

pertanda infeksi yang ditunjukkan dari hasil lab DL dan adanya factor maternal

dimana pada kehamilan sebelumnya pasien mengalami abortus pada usia kehamilan

16-17minggu. Pasien diberikan terapi konservatif sesuai protap. Namun pada

pasien dilakukan pulang paksa oleh keluarga pasien, namun dari pihak rumah sakit

sudah disarankan untuk segera memeriksakan pasien apabila adanya keluhan atau

tanda tanda inpartu. Secara umum, alur penegakkan diagnosis dan penatalaksaan

sudah tepat.

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham GE, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC. Preterm lobour.

Williams Obstetrics, ed.21, McGraw Hill, New York; 2001, p.855-880.

2. Wiknjosastro GH, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Kelahiran Preterm. Ilmu

Kebidanan, ed.7. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta; 2005,

p.235-250.

3. DeCherney AH, Nathan L. Preterm labour. Current Diagnostic and Gynecologic

Diagnosis & Treatment, ed.9. McGraw-Hill, California: 2003, p.340-352.

4. Brandon J, Bankowski M, Hearne AE. The Johns Hopkins Manual of Gynecology

and Obstetrics, ed.2. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore Maryland. 2002,

p.339-360.

5. Parry S, Strauss FJ. Review Article Mechanism of Disease: Premature Rupture of

the Fetal Membranes. The England Journal of Medicine. Diunduh dari:

http://www.nejm.org. Akses: 27 Desember 2008.

6. Sweet RL, Gibbs RS. Infectious Diseases of The Female Genital Tract, ed.4,

Lippincott Williams & Wilkins, Pittsburgh: 2002, p.150-167.

7. Karkata MK, Suwiyoga K, Wardhiana IPG, Pemaron IBU. Persalinan preterm.

Pedoman Diagnosis dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. Lab/SMF Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar;

2003, p.2-10

8. Dutta DC. Antepartum haemorrhage. Dalam Konar HL (ed). Text book of

obstetrics. 7th edition. New Central Book Agency. Kolkata. 2013: 241-259.

37
9. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey

BM, Sheffield JS. Obstetrical Hemorrhage. Dalam: Williams Obstetrics. 24th

edition. McGraw-Hill. USA. 2014: 780-829.

10. Prawirohardjo S, Hanifa W. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam:

Ilmu Kandungan, edisi II. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta

2014: 250-258.

11. Sarella L, Chinta A. A Study On maternal and Perinatal Outcome in Placent Previa.

SchJAppMedSci. 2014; 2(5A): 1555-1558.

12. Nankali A, Keshvarzi F, Shajari A, Daeichin S. Frequency of Placenta Previa and

Maternal Morbidity Associated with Previous Cesarean Delivery. Open Journal of

Obstetrics and Gynecology. 2014; (4): 903-908.

13. Hebbar SS, Rai L, Zainab R, Guruvare S, Adiga P,Mundkur A. Influence of

Placental Position on Obstetric Morbidity in Placenta Previa. Int J Reprod

Contracept Obstet Gynecol. 2014; 3(9): 585-591.

14. Sparie R, Mirkovic L, Ravilic U, Janjic T. Obstetric Complications of Placenta

Precia Percreta. Vonjosanit Pregl. 2014; 71(12): 1163-1166.

15. Hollingworth, T. Differential Diagnosisin Obstetrics and Gynaecology: An A-Z.

2011; 63. Available at http://www.rcog.org.uk Green-top Guideline.

16. Oppenheimer, L. Diagnosis and Management of Placenta Previa. JOGC. 2007; 186:

261-266

17. Wiknjosastro, H., dkk (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010.

38