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Rev Bras Ortop.

2013;48(1):114-117

www.rbo.org.br/

Relato de Caso

Variao anatmica do msculo piriforme como causa de


dor gltea profunda: diagnstico por neurografia RM e seu
tratamento

Giancarlo Cavalli Polesello,1* Marcelo Cavalheiro Queiroz,2 Joo Paulo Tavares Linhares,3
Denise Tokechi Amaral,4 Nelson Keiske Ono5
1Professor AssistenteDoutor; Chefe do Grupo de Quadril da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo So Paulo, SP, Brasil.
2Mdico Ortopedista; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo So Paulo, SP, Brasil.
3Mdico Ortopedista; Estagirio do Grupo de Quadril da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo So Paulo, SP, Brasil.
4Mdica Radiologista do Hospital Srio Libans So Paulo, SP, Brasil.
5Professor Adjunto Doutor; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo So Paulo, SP, Brasil.

Trabalho feito no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So So Paulo, SP, Brasil.

informao sobre o artigo r e s u m o

Histrico do artigo: Paciente do sexo feminino, 42 anos, com histrico de lombociatalgia esquerda havia 17
Recebido em 28 de novembro de 2011 anos. O diagnstico definitivo da etiologia da dor s foi evidenciado aps a neurografia por
Aprovado em 4 de dezembro de 2012 ressonncia magntica do citico. Nesse exame identificou-se a presena de variao ana-
tmica entre o msculo piriforme e o nervo citico. Descrevemos detalhes sobre a tcnica
Palavras-chave: de imagem e sua importncia nos quadros de lombociatalgia refratria, como tambm o
Sndrome do msculo piriforme tratamento institudo para o caso.
2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora
Diagnstico
Ltda. Todos os direitos reservados.
Imagem por ressonncia magntica
Endoscopia

Anatomical variation of piriformis muscle as a cause of deep gluteal


pain: diagnosis by MR neurography and its treatment

a b s t r a c t

Keywords: Female patient, 42 years old with a history of low back pain on the left for seventeen years
Piriformis Muscle Syndrome in which the definitive diagnosis of the etiology of pain was evident after the completion of
Diagnosis neurography magnetic resonance imaging of the sciatic nerve. In this test it was identified
Magnetic Resonance Imaging the presence of an anatomical variation in the relationship between the piriformis muscle
Endoscopy

*Autor para correspondncia: Rua Dr. Cesrio Motta Jnior, 112, Prdio Ortopedia, 2 andar, Sala Quadril.
CEP: 01221-020. So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: giancarlopolesello@hotmail.com
ISSN/$see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
doi: 10.1016/j.rbo.2012.12.001
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and sciatic nerve. We discuss details of this imaging technique and its importance in the
frames of refractory low back pain. We also describe the treatment given to the case.
2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.

no msculo piriforme e permaneceu assintomtica por


Introduo quatro meses. Em maio de 2011, com a recidiva dos sintomas,
procurou-nos para investigao diagnstica e conduta.
Em 1928, Yeoman foi o primeiro a descrever o msculo
piriforme como fator etiolgico de ciatalgia e lombociatalgia.1
Entre o nervo citico e o msculo piriforme existem muitas
variaes anatmicas e alguns autores relacionaram essa
condio com a sndrome do piriforme2 e a sndrome de dor
gltea profunda.3
Por causa da semelhana desse quadro com afeces da
regio lombar, no existe consenso em relao ao diagnstico,
no havendo critrios especficos para tal.4 Nesse contexto,
alm de critrios clnicos e exame fsico direcionado, na
maioria dos pacientes podemos usar a ressonncia magntica,
principalmente na avaliao da coluna lombossacra.
No entanto, nem sempre esse mtodo diagnstico, quando
feito por tcnicas tradicionais, capaz de identificar a origem
do problema, principalmente quando h envolvimento do plexo
lombossacro ou do nervo citico. Nesses casos, a neurografia
por ressonncia magntica o exame de escolha na definio Fig. 1 - RM com diagnstico normal. Plano axial T1 (a), FSE
de alteraes intrnsecas no nervo citico, possveis variaes T2 com saturao de gordura nos planos axial (b) e coronal
anatmicas e caracterizao de compresso extrnseca ao feixe (c) com 5 mm de espessura os msculos piriformes (*)
nervoso, permitindo melhor planejamento cirrgico.5 so simtricos, sem alterao do sinal em T2. Os nervos
citicos (setas) apresentam espessura e intensidade do
Nessa paciente, com histrico de lombociatalgia esquerda
sinal preservadas, sem obliterao da gordura perineural.
havia dezessete anos, o diagnstico definitivo da etiologia
O ventre muscular acessrio do msculo piriforme
da dor s foi conseguido pela neurografia por ressonn-
esquerdo (cabea de seta) mais bem observado na
cia magntica, sendo posteriormente feito tratamento
neurografia por RM (d) com 1 mm de espessura.
endoscpico das alteraes encontradas.

Diagnstico
Relato do caso

Paciente, sexo feminino, 42 anos, fisioterapeuta. Aos 25 Os testes de Friberg 4 (aduo e rotao interna passiva
forada do membro inferior acometido) e Pace 4 (abduo
anos iniciou quadro de lombociatalgia esquerda, sendo,
e rotao externa contra resistncia) eram positivos, a
na poca, diagnosticada espondilolistese L5-S1, com hrnia
paciente apresentava dor na regio gltea, que piorava
discal associada. Aps perodo de seis meses de tratamento
com a palpao na topografia dos rotadores externos do
com analgsicos e fisioterapia, evoluiu com dficit de fora
quadril, a aproximadamente 1 cm lateral ao squio. Com a
de extenso do hlux, sendo ento submetida artrodese
associao do exame fsico ao relato de melhoria temporria
L5-S1 sem instrumentao. Mesmo com esse tratamento,
da sintomatologia com a aplicao de toxina botulnica no
frequentemente sentia dores recorrentes na regio gltea
msculo piriforme, suspeitou-se do diagnstico de sndrome
esquerda. Havia dois anos (fim de 2009), evoluiu com pioria de dor gltea profunda. Aps anlise da ressonncia magntica
da dor sem fator de melhoria, o que a impediu de continuar dos quadris e da coluna lombo-sacra com resultado normal
trabalhando. A dor piorava ao se sentar e no ortostatismo (Fig. 1), foi feita neurografia por RM da regio do quadril
prolongado. Desde ento fez tratamento com infiltrao de esquerdo. Tambm foi usado equipamento Philips (Achieva) de
cortisona na regio gltea, com melhoria fugaz. Nos ltimos 1,5 Tesla, bobina phased array, sequncia volumtrica isotrpica
dois anos fez cinco exames de ressonncia magntica de coluna denominada Vista, T2 com TR/TE de 4.500/90 ms, espessura de
lombossacra e do quadril esquerdo, sem elucidao diagnstica 1 mm e FOV de 28 cm. Em seguida foram feitas reformataes
(Fig. 1). Em fevereiro de 2010 fez aplicao de toxina botulnica multiplanares no maior eixo do nervo citico (Fig. 2).
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Fig. 2 Neurografia por RM reformatao no maior


eixo do nervo citico (seta) do lado direito (a) que passa
anteriormente ao msculo piriforme. No lado esquerdo
(b) o ventre muscular acessrio do piriforme (*) se insinua
entre as bandas fibular comum e tibial do nervo citico.

Fig. 4 (a) imagem transoperatria da variao anatmica


do msculo piriforme e (b) correlao com a imagem da
neurografia por RM (seta). Imagem ps-operatria (c) aps
liberao cirrgica do msculo piriforme.

Fig. 3 Classificao de Beaton e Anson para as variaes


anatmicas entre o msculo piriforme e o nervo citico.

Foi identificado ventre muscular acessrio do piriforme


esquerdo (variao anatmica), sendo que o ramo fibular
do nervo citico passava por entre as fibras desse ventre
Fig. 5 Portais artroscpicos paratrocantrico anterior (PTA),
acessrio e o msculo piriforme propriamente dito (Fig. 2),
paratrocantrico posterior (PTP) e portal auxiliar (PAX).
o que corresponde a uma variao Tipo B (Fig. 3), segundo
a classificao de Beaton e Anson. 5 Em virtude disso,
ocorria compresso e tensionamento do nervo citico e Discusso
consequentemente dor, refratria aos tratamentos at ento
institudos. O tendo do msculo piriforme na verdade agia As primeiras descries do msculo piriforme atuando como
como um dardo, transfixando o nervo. fator etiolgico de ciatalgia e lombociatalgia datam de 1928,
por Yeoman.1 A presena de variaes anatmicas entre o
nervo citico e o msculo piriforme tem sido relacionada com
Tratamento o surgimento da sndrome do piriforme, 2 caracterizada por
distrbios sensitivos, motores e trficos na rea de inervao
Em julho de 2011, com o uso dos portais peritrocantricos do nervo citico. A incidncia dessa sndrome na populao
anterior e posterior e do portal auxiliar (Fig. 5), foi feita a de apenas 6%, sendo mais comum no sexo feminino do que no
liberao endoscpica do piriforme por meio de sua massa sexo masculino.6 Em cerca de 83% da populao o nervo citico
muscular, associada tenotomia (Fig. 4). deixa a pelve em tronco nico e passa abaixo do msculo
No perodo ps-operatrio, foi adotado protocolo de piriforme, mantendo um trajeto descendente em direo
reabilitao especfico para esses casos, usando-se exerccios fossa popltea, onde se divide em dois ramos terminais,
de alongamento, crioterapia e reforo muscular. Aps nove o nervo fibular comum e o tibial.5 Dentre os pacientes que
meses de cirurgia, a paciente encontrava-se assintomtica. apresentam variao anatmica, 81% tm aspecto semelhante
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ao apresentado pela paciente do caso, em que o nervo citico Aps falha do tratamento conservador, o tratamento cirrgico
emerge j dividido, com a parte fibular comum atravessando o indicado. Descries de explorao aberta demonstram
meio do ventre do msculo piriforme e a parte tibial passando bons resultados, embora o mtodo endoscpico tenha menor
abaixo da margem inferior desse mesmo msculo.5 Pecina8 morbidade e obtenha ampla explorao do trajeto do nervo,
enfatizou que variaes anatmicas desse tipo poderiam identificando tambm alteraes anatmicas.13 Martin et al.3
levar ao desenvolvimento da sndrome do piriforme, quando o relataram bons resultados com tratamento endoscpico numa
alongamento do msculo piriforme poderia comprimir o ramo srie de 35 cinco pacientes com dor gltea profunda, seguimento
fibular comum entre as partes tendinosas desse msculo. mdio de 23 meses e tcnica semelhante usada no caso relatado.
Em virtude da frequncia das variaes anatmicas entre Portanto, nos parece importante a feitura da neurografia
o msculo piriforme e o nervo citico, devemos sempre nos por RM do citico (nos casos em que a etiologia da dor no foi
atentar para essa possibilidade diagnstica, principalmente em elucidada com a ressonncia magntica convencional) para
pacientes com queixas de ciatalgia e lombociatalgia refratria, esclarecimento diagnstico das dores glteas profundas e
no explicada ou justificada por exames subsidirios como a identificao de variaes anatmicas que determinem efeito
ressonncia magntica, j que essa no capaz de avaliar dores compressivo sobre o nervo citico.
com origem no plexo lombossacral ou no nervo citico.5
A feitura de testes clnicos, como o de Friberg, Pace e FADIR4
(flexo, aduo, rotao interna do quadril acometido), em que Conflitos de interesse
os pacientes apresentam dor gltea profunda com irradiao na
topografia do nervo citico, refora a hiptese de compresso desse Os autores declaram inexistncia de conflito de interesses na
nervo na regio gltea profunda. No entanto, esse diagnstico feitura deste trabalho.
controverso e tem sido difcil obter evidncias objetivas da
existncia dessa entidade.9 Nesse contexto, a neurografia por RM
importante opo diagnstica. Nessa tcnica usam-se cortes de r e f e r n c i a s
1 mm, de alta resoluo, com sequncias ponderadas em T1 e T2
com supresso de gordura.5 A sequncia T1 permite avaliao 1. Yeoman W. The relation of arthritis of the sacro-iliac joint to
anatmica dos planos musculares e melhor definio dos sciatica: with one analysis of 100 Cases. Lancet. 1928;2:1119-23.
nervos perifricos, que apresentam padro fascicular com sinal 2. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch
intermedirio, envoltos pela gordura perineural com hipersinal. J, Rosner B, et al. Piriformis syndrome diagnosis, treatment
Na sequncia T2 com saturao de gordura, o objetivo definir and outcome a 10 years study. Arch Phys Med Rehabil.
se h espessamento e hipersinal do nervo citico, assim como 2002;83(3):295-301.
3. Martin HD, Shears SA, Johnson JC, Smathers AM, Palmer IJ. The
sinais de desnervao do msculo piriforme caracterizada por
endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment deep gluteal
aumento do sinal.9
syndrome. Arthroscopy. 2011;27(2):172-81.
A aquisio volumtrica isotrpica permite o ps-
4. Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The piriformis syndrome.
processamento das imagens numa estao de trabalho sem Am J Orthop. 1996;25(12):819-23.
distoro das mesmas, permitindo ento reformataes no maior 5. Beaton LE, Anson BJ. The relation of the sciatic nerve and of its
eixo do nervo citico nos planos sagitais e coronais oblquos.10 subdivisions to the piriformis muscle. Anat Rec. 1937;70(1):1-5.
Lewis et al.11 avaliaram 14 pacientes com lombociatalgia 6. Smoll NR. Variations of the piriformis and sciatic nerve with
e resultados normais de ressonncia magntica que foram clinical consequence: a review. Clin Anat. 2010;23(1):8-17.
submetidos neurografia por RM do plexo lombossacral e 7. Pace JB, Nagle D. Piriformis syndrome. West J Med.
do nervo citico. Desses, 12 apresentaram alteraes de 1976;124(6):435-9.
sinal no nervo citico, sendo que em oito essas alteraes de sinal 8. Pecina M. Contribution to the ethiological explanation of the
piriformis syndrome. Acta Anat. 1979;105(2):181-7.
se localizavam na incisura isquitica ou no msculo piriforme. A
9. Petchprapa CN, Rosenberg ZS, Sconfienza LM, Cavalcanti CF,
paciente do caso fez cinco exames de ressonncia magntica do
Vieira RL, Zember JS. MR imaging of entrapment neuropathies
quadril esquerdo e da coluna lombossacral, todos com resultados
of the lower extremity. Part I. The pelvis and hip. Radiographics.
normais. O diagnstico definitivo, aps suspeita clnica, s foi 2010;30(4):983-1000.
conseguido com a neurografia por RM, sendo identificada uma 10. Chhabra A, Williams EH, Wang KC, Dellon AL, Carrino JA.
variao tipo B de Beaton e Anson. MR neurography of neuromas related to nerve injury and
O tratamento inicial desses casos eminentemente clnico, entrapment with surgical correlation. AJNR 2010;38(1):1363-8.
com uso de anti-inflamatrios no esteroides, fisioterapia, 11. Lewis AM, Layzer R, Engstrom JW, Barbaro NM, Chin CT.
exerccios de alongamento e fortalecimento, massagem, Magnetic resonance neurography in extraspinal ciatica. Arch
calor local, crioterapia, uso de relaxantes musculares, injeo Neurol. 2006;63(10):1469-72.
pericitica de corticoide e injeo de toxina botulnica guiada 12. Polesello GC, Rosa JM, Queiroz MC, Honda EK, Guimares
RP, Junior WR, et al. Dor gltea profunda: problema comum
por tomografia computadorizada.12 Fanucci et al.13 analisaram
no consultrio reviso da literatura e relato do tratamento
30 pacientes com seguimento de 12 meses aps injeo de toxina
endoscpico de 3 casos. Rev Bras Ortop. 2011;46(Suppl 2):56-63.
botulnica intramuscular no piriforme guiada por tomografia
13. Fanucci E, Masala S, Sodani G, Varrucciu V, Romagnoli A,
computadorizada, obtendo alvio dos sintomas em todos os Squillaci E, et al. CT guided injection of botulinic toxin for
pacientes. Apesar dos bons resultados apresentados na literatura, percutaneous therapy of piriformis muscle syndrome with
a paciente do caso s obteve melhora por um perodo de preliminary MRI results about denervatite process. Eur Radiol.
aproximadamente quatro meses, com recidiva da sintomatologia. 2001;11(12):2543-8.

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