FOLIO:

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1. Datos Personales CICLO ESCOLAR:

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

/ /
Da Mes Ao Pas de nacimiento Estado de nacimiento
Fecha de Nacimento

Domicilio Gnero Femenimo / Masculino Estado Civil

Calle y nmero Colonia CP

Municipio Estado

Telfono casa Telfono celular Correo electrnico

Trabaja SI NO
Horario de trabajo Nombre de la empresa

Nombre del Padre Telfono del Padre

Nombre de la Madre Telfono de la Madre

2. Institucin de procedencia

Bachillerato
Nombre Abierto General Tecnolgico
Preparatora
Municipio Estado Incorporado Universitario

En que horario prefiere cursar la Licenciatura:

Perodo de Estudios a
Mes Ao Mes Ao matutino vespertino

3. Programa Acadmico que desea cursar: Licenciatura en Ingeniera en

4. Cmo se enter de la UP Puebla? Radio Prensa TV otro:

5. Preferencia de segundo idioma: Francs Ingles otro:

Fecha
Da Mes Ao Firma

ADVO-RG-05
Rev. 04