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TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM, DADOS PESSOAIS E BIOGRFICOS

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231/601, Mier, Rio de Janeiro, RJ, inscrita no CNPJ-MF sob o N 11.348.219/0001-00, Inscrio Estadual N ---,
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Tijuca, Rio de Janeiro, RJ, inscrita no CNPJ-MF sob o N 08.050.831/0001-80, Inscrio Estadual N ---, Inscrio
Municipal N 0.390.817-8, doravante denominada simplesmente Autorizada II, a reproduzir minha imagem, dados
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sobre a Obra, para que possam livremente dispor dela, bem como de seus extratos, trechos ou partes, dando-lhes
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que no prejudique ou atinja a Autorizadora em sua reputao ou honra., desde que no haja desvirtuamento da sua
finalidade. Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a ttulo de direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 01 (uma)
via de igual teor e forma.

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