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RAZON SOCIAL:
DOMICILIO: CALLE: N:
LOCALIDAD: PROVINCIA:
TELEFONO: FAX:
CONTACTO: MAIL:
DATOS PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR VALORES (completar datos de dos personas este dato es obligatorio
caso contrario no se podrn realizar las corresp. liquidaciones de pago)
CONDICIN DE PAGO:
CUIT N:
CONVENIO MULTILATERAL
LOCAL
REGIMEN SIMPLIFICADO CABA
EXENTO (Adjuntar comprobante de exencin o nota indicando la normativa que lo ampara)
RETENCIONES DE IVA
CONTRIBUYENTE QUE EMITE FACTURA Tipo M RG 1575(Slo deben completar estos datos quienes emitan
factura tipo M)
BIENES
SERVICIOS
RETENCIONES DE GANANCIAS
CONTRIBUYENTE QUE EMITE FACTURA Tipo M RG 1575(Slo deben completar estos datos quienes emitan
factura tipo M)
BIENES
SERVICIOS
ALICUOTA S/PADRON.
CERTIFICADO DISCONFORMIDAD.PERIODO DESDE:. HASTA:ALICUOTA APLICABLE
EXENTO (Adjuntar comprobante de exencin)
RETENCIONES DE SUSS
RET. SERV. DE INVEST. Y SEGURIDAD RG 1769/04 SUSS (Completar slo aquellas empresas proveedoras del Servicio
de Seguridad)
ARQUITECTURA
INGENIERIA
RET. PERSONAL EVENTUAL RG 3983 SUSS (Completar slo aquellas empresas proveedoras del Servicio de Personal
Eventual)
En caso de no adjuntar los comprobantes de exencin respectivos, no se aceptarn reclamados por devolucin de retenciones
efectuadas.
Declaro bajo juramento que los datos consignados son correctos y que se ha confeccionado la presente declaracin sin falsear ni
omitir dato alguno, siendo fiel expresin de la realidad.