Ps Gradua

Programa de P Graduao em Sa
Sade Coletiva
Introdu
Introduo a Epidemiologia
Universidade Federal do Rio de janeiro

ESTUDOS SECCIONAIS

Mario Vianna Vettore

Epidemiologia

Estudo da ocorrncia e distribuio de estados ou

eventos relacionados sade em populaes
especficas, incluindo o estudo dos determinantes que
influenciam tais estados, e a aplicao deste
conhecimento para controlar problemas de sade.

Porta M (2008) A dictionary of Epidemiology. 5th ed. International

Epidemiological Association. Oxford University Press.
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Introduo
Introdu o a Epidemiologia

Estudos epidemiolgicos

ESTUDOS DESCRITIVOS
Populacionais correlao ecolgicos
Estudo de caso ou srie de casos
Inquritos transversais ou estudos seccionais

ESTUDOS ANALTICOS
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Coorte, Caso-controle e Hbridos
ESTUDOS DE INTERVENO
Ensaio Clnico e Ensaio Comunitrio

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Introduo
Introdu o a Epidemiologia
 Estudos Epidemiolgicos

Epidemiologia Descritiva
Descrever a frequncia e a distribuio de
caractersticas/exposies e doenas/agravos
sade.

Epidemiologia Analtica
Determinar a associao estatstica entre
exposies (fatores de risco) e doenas/agravos
sade.

Estabelecer inferncias causais entre exposies

e doenas/agravos sade.
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Introduo
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Prevalncia

Doentes
Populao do estudo
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 Doentes Doentes No No Doentes No Doentes
Expostos Expostos Expostos No Expostos
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Estudos Seccionais

Estudo epidemiolgico observacional, descritivo,

caracterizado pela observao direta de indivduos
em uma nica oportunidade.

Caracteriza-se pela observao de exposio(es)

e desfecho(s) simultaneamente de uma amostra de
uma populao bem definida.

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Estudos Seccionais
Caractersticas

Todas as medidas so feitas em um nico momento do

tempo, sem perodo de seguimento.

Classificao simultnea dos participantes para

exposio(es) e desfecho(s).

Populao definida geograficamente ou segundo

alguma(s) caracterstica(s) especfica.

Caracterizao da poca do estudo.

Porta M (2008) A dictionary of Epidemiology. 5th ed. International
Epidemiological Association. Oxford University Press.
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 Estudos Seccionais

Perdas e eventos na Fotografia de casos e

coorte populacional no casos prevalentes

Exposies
No se alteram: etnia
Podem se alterar: hbitos alimentares

Coorte Momento do estudo

hipottica PPG-
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Estudos Seccionais

Objetivos
Observar a magnitude de doenas ou agravos sade
e de caractersticas da populao.

Descrever seus padres de distribuies.

Estimar a prevalncia de doenas ou agravos sade

em subgrupos populacionais com caractersticas
distintas dentro da mesma populao investigada.

teis para doenas comuns e razoavelmente longas.

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Estudos Seccionais

Objetivos
Fornecer evidncias empricas capazes de gerar
hipteses epidemiolgicas.
Existe alguma caracterstica em comum entre os
indivduos que apresentam o agravo estudado?

Estabelecer associaes entre exposies e doenas

ou agravos sade (limitados para testar hipteses).

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 EXEMPLOS

Prevalncia de HA na Ilha do Governador - RJ

Estrato de renda Estrato de renda Estrato de renda

baixa mdia alta

Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres

19,8 % 31,2 % 23,8 % 25,1 % 24,8 % 22,2 %

Fonte: Hipertenso arterial na Ilha do Governador II - Prevalncia. Cadernos de Sade

Pblica, 1995;11(3):389-94.
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Estudos Seccionais

Perspectiva analtica de estudos seccionais

Comparao dos nveis de uma exposio entre grupos
com ou sem uma doena.
Comparao da frequncia de uma doena entre indivduos
com diferentes nveis de uma exposio.

Doentes expostos
Doentes no expostos
No doentes expostos
Populao Amostra
No doentes no expostos

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Estudos Seccionais

Finalidades Inquritos populacionais

Planejamento e avaliao de polticas pblicas em
sade.

Caracterizao da magnitude e distribuio de

doenas e agravos sade e alocao de recursos nos
diferentes nveis de ateno sade.

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 Estudos Seccionais

Protocolo e planejamento
Introduo
Definio dos objetivos geral e especficos

Necessidade, importncia cientfica e social

Reviso do conhecimento (literatura)

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Estudos Seccionais

Protocolo e planejamento
Metodologia populao e amostra
Definio da populao-alvo
Seleo dos indivduos:
Critrios de eleio
Procedimentos de seleo (plano amostral) e
tamanho da amostra
Tamanho de amostra: preciso das estimativas e
poder dos testes

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Estudos Seccionais

Protocolo e planejamento
Metodologia - dados:
Fontes de informao
Procedimentos e instrumentos de coleta
Critrios de classificao e diagnstico
Definio do(s) agravo(s) e exposio(es)
Registro e armazenamento dos dados

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 Estudos Seccionais

Protocolo e planejamento
Metodologia
Desenvolvimento dos instrumentos da pesquisa
Manuais de instrues: descrio detalhada de
todos os procedimentos a serem realizados, desde
o cuidado com equipamentos at a descrio da
tcnica e registro da medida

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Estudos Seccionais

Protocolo e planejamento
Metodologia
Desenvolvimento dos instrumentos da pesquisa
Manuais de instrues: para questionrios
padronizados e pr-codificados por entrevistas -
instrues de como as perguntas devem ser feitas
e que orientaes (padronizadas) devem ser
dadas, caso participante no compreenda

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Estudos Seccionais

Protocolo e planejamento
Metodologia controle de qualidade
Seleo e treinamento de examinadores,
entrevistadores e supervisores de campo
Certificao do entrevistador: leitura correta dos itens,
com a mesma forma de leitura e sem informaes
adicionais, pulos adequados e no deixar de perguntar
nenhum item
Re-certificao: durao do inqurito

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 Estudos Seccionais

Protocolo e planejamento
Metodologia controle de qualidade
Superviso do campo e controle estatstico
Condutas para resoluo de problemas no campo
Reunies peridicas
Replicao de blocos do questionrio ao longo do
estudo
Relatrios parciais com dados preliminares

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Estudos Seccionais

Protocolo e planejamento
Metodologia
Aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa

Anlise
Hipteses operacionais
Parmetros desejados
Mtodos quantitativos (estatsticas)

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Estudos Seccionais

Protocolo e planejamento
Aspectos administrativos
Recursos financeiros e financiamento
Cronograma de atividades
Material (armazenamento e destino)
Aprovao dos indivduos
Termos de consentimento livre e esclarecido

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 Estudos Seccionais

Vantagens em relao aos estudos descritivos

Adequada estimativa de prevalncia e distribuio
das doenas na populao
Especificamente
No so sujeitos a falcia ecolgica - Ecolgicos
Distribuio de exposies em no casos - Estudo
de casos

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Estudos Seccionais

Vantagens em relao aos estudos analticos

Relativamente rpidos de execuo e menor custo

Possibilitam associaes quando a exposio de

interesse alguma caracterstica permanente ou
com certa estabilidade nos sujeitos (cor da pele,
peso ao nascer, nvel de escolaridade)
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Estudos Seccionais

Vantagens em relao aos estudos analticos

Especificamente
No preciso esperar a ocorrncia dos desfechos
e no h perdas de seguimento estudos de coorte
e ensaios clnicos

Certeza de que doentes e no doentes pertencem a

mesma base populacional estudos caso-controle

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 Estudos Seccionais

Limitaes descritivas

Inadequados para estudar doenas raras em

amostras da populao em geral

C
C
C
C
C

Populao Amostra

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Estudos Seccionais

Limitaes descritivas
Permite pouco conhecimento sobre a histria
natural da doena e prognstico

Perdas e eventos na Fotografia de casos e

coorte populacional no casos prevalentes

Exposies
No se alteram: etnia
Podem se alterar: hbitos alimentares

Coorte
hipottica Momento
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do estudo PPG-SC
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Estudos Seccionais

Limitaes descritivas
Vis amostral em funo da durao da doena

Casos de longa durao so super-representados

Doenas crnicas e de pouca gravidade

Casos de curta durao so sub-representados

Doenas agudas e doenas crnicas graves

Rothman KJ & Greenland S (1988) Modern Epidemiology.

Lippincott Williams e Wilkins. PPG-
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 Estudos Seccionais

Vis amostral em funo da durao da doena

A

Idade 20 anos
com diagnstico da doena bito aos 80 anos

B
Cura ou bito
aos 21 anos

A&B Chances diferenciadas de incluso em

estudos seccionais ao longo de 60 anos
Rothman KJ & Greenland S (1988) Modern Epidemiology.
Lippincott Williams e Wilkins. PPG-
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Estudos Seccionais

Limitaes analticas

Difcil estabelecer relao causal (mesmo que existente).

E D

D E

Realizao do
? estudo

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Estudos Seccionais

Limitaes analticas
Sujeitos ao fenmeno de causalidade reversa.
Dilema chicken or egg.

E D

D E

? Realizao
do estudo

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 Estudos Seccionais

Exemplo de Causalidade reversa

Observou-se maior frequncia de indivduos com
sintomas de doenas cardiovasculares (DCV) entre
os fisicamente inativos do que entre os indivduos
ativos.
Ser que a inatividade fsica um fator de risco
ou ser que os indivduos que tem sintomas de DCV
tornaram-se menos ativos devido doena?

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Estudos Seccionais

Exemplo de Causalidade reversa

80 saudveis
80 saudveis
Trabalho A
exposio 100 10 doentes
mais nociva trabalhadores 20 sintomas 10 trocaram de
respiratrios emprego A para B

95 saudveis 95 saudveis
Trabalho B 100
exposio trabalhadores
menos nociva 5 sintomas 15 doentes
respiratrios

x Y
RP em X = (20/100 / 5/100) = 4,0
RP em Y = (10/90 / 15/110) = 0,8
Hennekens CH & Buring JE 1987.

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Estudos Seccionais

Limitaes analticas
Durao da exposio influencia na participao
de um doente exposto

Associao superestimada

Exposio Doena
No aumenta o risco para o incio da doena
Exerce um efeito protetor para a gravidade da doena

Quando a exposio protetora e prolonga a vida

do indivduo, ela ser mais comum nos doentes.
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 Estudos Seccionais

Limitaes analticas
Exposio associada a gravidade da doena
influencia na participao de um doente exposto

Associao subestimada

Exposio Doena
Diminui a durao da doena e a torna mais letal
Exerce um falso efeito protetor para a ocorrncia da doena

Interpretao equivocada como fator de proteo, pois

ser pouco frequente entre os doentes.
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Frequncias de doena e exposio

observadas em um estudo seccional

Frequncias Doentes No Doentes Total

Expostos A B A+B
No Expostos C D C+D
Total A+ C B+D N

Prevalncia = (A+C) / N
Prevalncia de doena entre os expostos = A / (A+B)
Prevalncia de doena entre os no expostos = C / (C+D)
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RAZO DE PREVALNCIAS (RP) D ND T

E a b a+b
NE c d c+d
T a+c b+d

Em estudos nos quais os doentes so casos prevalentes

podemos apenas estimar a proporo de doentes entre os
expostos (PE) e entre os no expostos (PNE) e a razo de
prevalncias.

a
PE
RP = = +b
a
P_ c
E
c+d
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 Razo de prevalncias
No necessariamente um estimador adequado de
uma razo de riscos (estudos longitudinais de
coortes).

Razo de riscos quantifica quantas vezes maior o

risco dos expostos em desenvolverem a doena
quando comparados com os no expostos

Razo de prevalncias estima quantas vezes mais

os expostos esto doentes quando comparados
aos no expostos, na poca do estudo seccional

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RAZO DECHANCES PREVALENTES (RCP)

A interpretao do OR de prevalncia, ou razo de

chances de prevalncia a mesma do OR de casos
prevalentes nos estudos caso-controle, isto , quantas
vezes maior a chance de estar doente entre os
expostos em relao aos no expostos

a a
ad
RCP = c = b =
b c bc
d d

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Tcnicas Multivariadas

Utilizadas para elucidar uma associao de

interesse principal entre um fator de exposio e
um agravo, que pode estar sendo confundida ou
modificada por outras variveis

Estratificao
anlise da relao de interesse

principal nas categorias de outras variveis

Modelagem matemtica
consiste em submeter

o conjunto dos dados a algoritmos de clculo que
estimam coeficientes de regresso, de acordo
com os chamados modelos lineares ou no
lineares.
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Associao entre Consumo de Psicofrmacos e variveis Socio-
demogrficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regresso
Logstica (ORa), Intervalos de Confiana (IC) e p-valor

Varivel ORb IC p-valor ORa IC p-valor

Gnero
feminino 2,26 1,28-4,04 <0,001 2,12 1,17-3,85 0,01
masculino 1
Escolaridade
baixa 2,58 1,52-4,41 <0,001 1,41 0,76-2,56 0,28
alta 1
Renda
0-3 SM 2,20 1,31-3,72 <0,001 1,60 0,92-2,78 0,09
+ 3 SM 1

Fonte: Almeida LM et al. Cad. Sade Pbl. 10(1):05-16. 1994.

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Associao entre Consumo de Psicofrmacos e variveis Scio-

demogrficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regresso
Logstica (ORa), Intervalos de Confiana (IC) e p-valor

Varivel ORb IC p-valor ORa IC p-valor

I dade
55 - + 4,21 2,21-8,05 <0,001 2,51 1,16-5,46 0,02
35 54 2,25 1,21-4,21 0,01 1,76 0,89-3,49 0,10
14-34 1
Sit. Conjugal
separ./vivo 6,67 2,86-16,67 <0,001 3,60 1,30-9,97 0,01
casado 2,27 1,08-4,76 0,02 1,93 0,81-4,67 0,14
solteiro 1

Fonte: Almeida LM et al. Cad. Sade Pbl. 10(1):05-16. 1994.

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Inquritos Populacionais

EUA
National Health Interview Survey NHIS
Incio 1957, anual, amostra de 40 mil domiclios 102
mil pessoas. Entrevistas sobre doenas, acidentes,
incapacidades e uso de servios.

National Health and Nutrition Examination Survey

NHANES
Incio em 1971, com exame fsico e dosagens
biolgicas. Contnuo desde 1999.
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Inglaterra

Survey of Sickness
Entre 1943 e 1952.

General Household Survey GHS

Incio 1971, monitora condies de sade,
comportamentos e uso de servios.

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INQURITOS POPULACIONAIS

Brasil
Inqurito pioneiro em Ribeiro Preto - Carvalheiro
Dcada de 70, morbidade referida e uso de servios
Pesquisa de Oramento Familiar POF
Em 1987 e 1996. Gasto familiar ou individual privado
com ateno mdica.
Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio PNSN
Em 1989. Informaes sobre sade, nutrio e uso de
servios de sade.
Pesquisa Nacional sobre demografia e sade
Em 1986, 1991, 1996.
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INQURITOS POPULACIONAIS

Brasil
INCA
2002-2003. 1 Inqurito sobre prticas preventivas e
prevalncia de comportamentos relacionados sade
em 15 capitais e DF.
Vigitel
Em 2006. Sistemas de vigilncia de fatores de risco
para doenas crnicas. Inqurito telefnico em 26
estados e DF com 54 mil indivduos.
Pesquisa Mundial em Sade - FIOCRUZ
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 INQURITOS POPULACIONAIS

Brasil
PNAD
Acordo entre United States Agency for International
Development (USAID) e Interamerican Statistical
Institute (IASI), incorporando recomendaes das
ONU, prope inquritos em pases latino-americandos.

O Brasil adere e cria a PNAD em 1967, que se torna

anual aps 1971.

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INQURITOS POPULACIONAIS

Brasil
PNAD
1998 Morbidade referida (auto-avaliao, restrio de
atividades por motivo de sade, incapacidade funcional
fsica, doenas crnicas), cobertura por planos de
sade e uso de servios hospitalares.
2008 Acrscimo de tabagismo, sedentarismo,
violncia, uso de cinto de segurana, acidentes de
trnsito, atendimento domiciliar de emergncia e ESF.

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OBRIGADO PELA ATENO