AUDIT TOOL INFECTION CONTROL AREA DAPUR

Tanggal AUDIT :___/_____/____

No Ya Tdk TA Keterangan
1 Lantai kering dan bersih
2 Tidak terdapat bukti adnya gangguan dari
serangga atau binatang di dapur
3 Screen lalat terpasang sesuai persyaratan
4 Material pembersih dapat dikenali dan
tersimpan terpisah dari peralatan pembersih
dan jauh dari makanan
5 Terdapat wastafel ,sabun cair dan tissue
6 Peralatan danbenda-benda perabotan dalam
kondisi yang baik
7 Peralatan dan permukaan dan alat-alat
rumah tangga bersih dan kering
8 Rak.lemari dan laci bersih dan kering,bebas
dari debu dan dalam kondisi baik
9 Semua peralatan memasak terlihat bersih
10 Refigerator/freezers bersih dan bebas dari
bunga es
11 Terdapat thermometer pada
freezer/refigerator
12 Terdapat keterangan/bukti tercatat data
stemperatur setiap hari dan ada tindakan
yang tepat jika tidak sesuai estndar (
temperatur harus 8C,Freezer -18C atau
sesuai policy)
13 Makanan pasien dan staff diberi label dan
ada sistem penempatan ketika makanan
telah dibuka dan atau makanan yang
digunakan
14 Tidak terdapat benda/item yang tidak tepat
dalam refigerator (spt obat atau spesimen)
15 Susu di simpan dalam lemari es
16 Roti disimpan dalam wadah bersih kering
17 Semua produk makanan terdapat tanggal
kadaluwarsa
18 Makanan terbuka ditutup dan disimpan di
wadah/kontainer
19 Air pendingin/mesin es penyediaan utama
terlihat bersih dan program perawatan
No Ya Tdk TA Keterangan
20 Dispenser mesin es digunakan dimana es
 digunakan untuk minum atau makan(spt
dispenser es dari mulut pipa langsung
kedalam wadah yang diinginkan
21 Penggunaan mesin es setiap hari
dibersihkan setiap 1 minggu sekali atau
sesuai instruksi pabrik
22 Terdapat peralatan mesin pembersih
peralatan makan dan minum spt dishwasher
mesin yang dalam perawatan yang baik
23 Disposable kertas (lap) pengering peralatan
makanan/minuman/masak dan permukaan
24 Taidak ada lap kain atau handuk yang
digunakan untuk perlatan pembersihan
25 Sampah dengan pijakan kaki, bersih dan
tidak rusak
26 Tidak terdapat benda/alat yang tidak tepat
yang ada di dapur
TOTAL

SCORE KESELURUHAN :
POTENSIAL TOTAL
PRECENTAGE % :
STATUS :

TANGGAL AUDIT BERIKUTNYA :