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INTRODUCCIN
El Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad (TDAH) es una patologa de alta
prevalencia dentro del desarrollo neurolgico del nio y que compromete un grupo de
problemas relacionados con la falta de atencin, hiperactividad e impulsividad generndole una
importante dificultad para realizar eficientemente sus actividades diarias y acadmicas.
El (THDA) es un cuadro sintomtico tremendamente heterogneo desde el punto de vista
clnico y pronstico. Aunque tradicionalmente se ha relacionado con una situacin clnica tpica
de la infancia y la adolescencia, en la actualidad se define como un trastorno crnico
sintomticamente evolutivo. Aunque por norma, los pacientes afectos se muestran inquietos y
dispersos en los primeros aos de edad, e incluso, en los primeros meses de vida, el cuadro se
hace especialmente notable a partir de los tres primeros aos, mostrando una diversidad clnica
e intensa a partir de los seis aos de edad, durante la etapa escolar.
A travs del presente seminario se muestra una visin clara y global en relacin a este
trastorno para lograr mejor comprensin y sensibilizacin con respecto al tema.
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1.2. OBJETIVOS
Objetivo General
Realizar una acuciosa investigacin de la informacin disponible sobre el Trastorno por
Dficit Atencional con Hiperactividad para conocer sus caractersticas, su diagnstico, los
tratamientos existentes y su pronstico.
Objetivos especficos
Conocer e identificar los diferentes conceptos que tienen incidencia en el Trastorno por
Dficit Atencional con Hiperactividad, tales como: atencin, hiperactividad, impulsividad,
etc.
Dar a conocer las caractersticas clnicas del Trastorno por Dficit Atencional con
Hiperactividad, distinguiendo los variados tipos y sus caracterizas especficas.
Identificar los diferentes criterios para el diagnstico del Trastorno por Dficit Atencional
con Hiperactividad
Conocer e investigar acerca de las bases neurobiolgicas y psicobiolgicas del TDAH.
Reconocer los distintos tipos de tratamientos, individuales o integrales, su metodologa,
eficiencia y posibles consecuencias a partir de la Neuropsicologa
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Este trmino es sustituido por el de Disfuncin Cerebral Mnima por Clements y Peters
apoyando la posibilidad de un origen funcional, no exclusivamente lesivo, que recogera nios
con hiperactividad y dispersin atencional, sumado a otros trastornos del aprendizaje y
problemas motores leves. Apuntan a teoras neuroqumicas o neurofisiolgicas como base
aadida de este espectro comportamental. De forma paralela, el Grupo de Estudio Internacional
de Oxford en Neurologa Infantil recogen el trmino Sndrome de Disfuncin Cerebral Mnima
para clasificar pacientes con: hiperactividad, deterioro perceptivo motor, labilidad emocional,
dispraxia, trastorno de atencin, impulsividad, dficit de memoria, alteracin del aprendizaje,
trastorno del lenguaje y audicin, signos neurolgicos menores y/o electroencefalograma
disfuncional. (Ver Anexo N 1)
A partir de 1970, la Asociacin Americana de Psiquiatra en su Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales, actualmente en su cuarta edicin, as como la
Organizacin Mundial de la Salud, en su dcima revisin, sustituyen el trmino disfuncin
cerebral mnima por el de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (DSM- IV) o el
de Trastornos Hipercinticos (CIE- 10).
A poco que se analice el entorno del ser humano se observa el volumen de informacin
que nos rodea, por ello, consciente o inconscientemente, se ha de seleccionar slo parte de la
informacin disponible, a ser posible las ms relacionadas con las actividades presentes o
futuras. Si suponemos que el sistema cognitivo humano es de capacidad limitada es
imprescindible seleccionar las fuentes de informacin que van a procesarse y para ello est
especialmente diseado el mecanismo cognitivo de la atencin. Esta capacidad de seleccin
permite la adaptacin a un entorno complejo y cambiante, al mismo tiempo que posibilita la
interaccin con el mismo. Obviamente la posibilidad de seleccionar la informacin entrante
ofrece distintas posibilidades que permiten dirigir nuestros recursos mentales selectivamente
sobre aspectos del entorno o repartir dichos recursos exclusivamente en una tarea o repartirlas
entre dos o ms actividades. As, se puede considerar que la atencin controla la actividad
mental y conductual, al tiempo que influye en los sistemas sensoriales al obtener informacin
del mundo exterior e interior.
La atencin est muy relacionada con otros procesos psicolgicos en los que influye
(percepcin, memoria, aprendizaje) o por los que se ve afectada (memoria, emocin). Sin
embargo, es difcil establecer una concepcin ms o menos homognea de la atencin, aunque
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se podra afirmar que hay cierto consenso en considerarla como un mecanismo unitario
estructuralmente modular (Tudela 1992; Garca-Sevilla 1997), aunque esto no supone dejar de
considerar que se trata de un proceso de naturaleza compleja y diversa, de la que an se est
lejos de comprender totalmente su naturaleza y funcionamiento (Rossell, 1999) o como
sealan Fernndez-Abascal et al. (2001) se trata de un conjunto de fenmenos diversos
enmarcados en un mecanismo cognitivo complejo. De forma general, la atencin tiende a
conceptualizarse de dos maneras (Garca-Sevilla 1997; Fernndez-Abascal 2001):
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Desde la psicologa, la atencin es utilizada como etiqueta para referirse o denominar una
serie de caractersticas o dimensiones relacionadas con la acepcin que desde el sentido
comn se tiene de la atencin (por ejemplo, capacidad, esfuerzo, alerta, orientacin,
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Desde los primeros estudios acerca de la atencin, los investigadores han tratado de
construir modelos tericos adecuados para explicar dicho fenmeno. Podemos establecer dos
dimensiones distintas: la intensiva, entonces se habla de atencin sostenida o vigilancia, y la
selectiva, que se basa en que podamos atender a una sola fuente de informacin, dando lugar
a la atencin selectiva focalizada o dividida en funcin de nmero de tareas. (Ver Anexo N 2)
As, han surgido dos grandes enfoques cada uno de los cuales plantea teoras distintas en
base a una u otra de las dimensiones mencionadas anteriormente.
En primera instancia, el paradigma de filtro es el ms representativo de la atencin
selectiva focalizada y sus tareas ms representativas son las de seguimiento y la de amplitud
de memoria dividida.
El paradigma de disposicin selectiva (o de atencin dividida) es representativo de la
atencin selectiva dividida y sus tareas ms representativas son las de bsqueda visual y
preparacin.
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apropiada o relevante (Gardner, 1985). Aunque los modelos de filtro han sido sustituidos por
modelos de mayor poder explicativo, han tenido un gran valor, por su simplicidad y elegancia y
por la cantidad de evidencia emprica que han generado. Las teoras y modelos explicativos de
la atencin son variados y complejos, los modelos de filtro ms consolidados son (Moivas,
1993; Garca-Sevilla, 1997; Rosell, 1997; Aaos, 1999): el de Broadbent (1958/1984) de filtro
rgido, los modelos de filtro atenuante de Treisman (1960; 1969; 1988), o el de seleccin tarda
de Deutsch y Deutsch (1963).
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sobre la informacin presente, aunque sus resultados no sean conscientes, ya que slo la
informacin seleccionada es la que se percibe. De forma esquemtica, los modelos que
postulan una intervencin del filtro tarda se pueden caracterizar por presentar el procesamiento
de la informacin en las siguientes etapas:
1. La informacin entrante procedente de las vas sensoriales se almacena brevemente en el
almacn sensorial.
2. Esta informacin se procesa en paralelo por sistema analizador, funcionalmente
equivalente al procesador o canal central propuesto por Broadbent, con la diferencia de
que este sistema analizador puede analizan simultneamente (en paralelo) varios
mensajes.
3. A continuacin opera el filtro, recogiendo las informaciones ya procesadas y evaluando
sus caractersticas y propiedades para seleccionar o filtrar la informacin relevante.
4. El mensaje seleccionado pasa a la memoria a corto plazo o mecanismo central de
atencin.
Tal vez uno de los modelos ms relevantes fue el planteado por Norman en 1968, en el
cual propone que despus del procesamiento en paralelo de la informacin entrante, se
analizara y se comparara sta con las representaciones almacenadas en memoria, sugiriendo
un proceso de reconocimiento (de Vega, 1984), as, aquella representacin con mayor
activacin (producto del emparejamiento de la informacin entrante con la almacenada) y la
pertinencia, sera la elegida por el filtro o mecanismo selector. Norman flexibiliza el modelo de
atencin el cual ya no va a responder necesariamente las caractersticas de los estmulos,
pudiendo operar en base a informacin perteneciente a la memoria del individuo lo cual lo hace
subjetivos. Adems, el mecanismo de pertinencia, al depender de experiencia previa, de las
expectativas cognitivas y de las reglas de la percepcin, puede explicar que ante los mismos
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puedan ser realizadas eficazmente sin consumir recursos atencionales (Norman, 1969).
(Ver Anexo N 5).
Segn los estudios desarrollados se han determinado distintos tipos de atencin, estos son:
Atencin sensorial: el nio que sigue los movimientos de un globo, el sujeto que busca
un objeto perdido, despliegan la atencin sensorial, la cual pone en juego los sentidos.
Atencin intelectual: el nio busca resolver un problema, comprender una lectura,
despliega este tipo de atencin. En las personas con problemas de aprendizaje suele
presentarse un predominio del primer tipo de atencin y en aquellas otras con
situaciones conflictivas emocionales el predominio es de la atencin intelectual.
Atencin espontnea: es el tipo de atencin que surge como resultado de un hecho
sorpresivo. Este suceso puede provenir del medio externo como interno. Acta en forma
automtica, es un reflejo, no es intencional.
Atencin voluntaria: este tipo de atencin est dirigida por la voluntad, es decir la
iniciativa es del sujeto y no la atraccin del objeto. Exige una concentracin de todas las
funciones mentales dirigidas al estmulo. El inters interviene con mayor nfasis en este
tipo de atencin.
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de la integridad de zonas del crtex parietal posterior (de predominio derecho), pulvinar lateral y
del colculo superior.
As, el pulvinar estara implicado en la supresin de los estmulos ruidos o irrelevantes y
en la potenciacin de las seales significativas, como procesos atencionales que preceden a la
percepcin y a la accin. Del crtex parietal posterior, dependera el control de la atencin de
desplazamiento (shifting attention), pero mientras el crtex parietal posterior del lado izquierdo
controlara la atencin perceptiva del hemicampo espacial contralateral, el crtex parietal
posterior derecho controlara ambos hemicampos. Aunque la interaccin entre ambos crtex
parietales posteriores sera mediada por el cuerpo calloso, es adecuado considerar que el
hemisferio derecho monitoriza el todo del espacio extrapersonal, quiz liberando y facilitando al
hemisferio izquierdo para llevar a cabo otro tipo de actividades cognitivas.
El tercer sistema o sistema atencional anterior equivaldra a lo que Mesulam (1985)
denomina como vector de atencin, porque regula la direccin y el objetivo de la atencin
dentro de los espacios conductuales relevantes (extrapersonal, mnemnico, semntico,
visceral, etc.). Tambin sera equivalente a lo que Norman y Shallice(1986) califican como
sistema atencional supervisor, del que dependera la atencin para la accin, deliberada o
ejecutiva, que tendra un papel en el control de la accin plasmado en las funciones, ya
adscritas por Luria a las regiones prefrontales, de programacin, regulacin, verificacin de la
actividad y modificacin de la conducta.
De este tercer sistema atencional dependera nuestra sensacin subjetiva del esfuerzo
mental de atencin y su disfuncin dara lugar, entre otros sntomas, a perseveraciones y
distractibilidad o trastorno de la vigilancia o concentracin, y cuyo prototipo de trastorno podra
constituirlo los trastornos de atencin con y sin hiperactividad. Este tercer sistema estara
integrado por zonas del cingulado anterior, prefrontales dorsolaterales (y orbitofrontales) y el
ncleo caudado del neoestriado.
En sntesis, la atencin es el resultado de una red de conexiones corticales y
subcorticales de predominio derecho, posiblemente a travs de vas noradrenrgicas.
Desde un punto de vista neurofuncional podemos describir la atencin como una funcin
cerebral regulada por tres sistemas entrelazados: de alerta o arousal, de atencin posterior o
perceptiva y de atencin anterior o atencin supervisora. El primero, suministrador del tono
atencional, dependiente de la integridad del sistema reticular mesenceflico y de sus influencias
subcorticales y corticales. El segundo sistema, que nos permitira ser selectivos con la
informacin prioritaria, dependera de la integridad de zonas del crtex parietal posterior
derecho y sus conexiones corticales y subcorticales.
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Los sntomas ms usuales con los que puede detectar un caso de Trastorno por dficit
atencional son los siguientes (DSM-IV. Manual diagnstico estadstico de trastornos mentales):
A menudo no logra prestar atencin cercana al detalle. Comete errores por descuido.
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meses (A juicio de muchos autores la mayora de los nios y adolescentes tienen el tipo
combinado).
CAPTULO III: TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Hay nios revoltosos, inquietos, movidos, nerviosos pero a veces atrs de un nio que
no esta quieto se esconde un problema mucho ms amplio y complejo y que no tiene nada que
ver con el nio simplemente travieso. Es el caso de los nios con Trastorno de Dficit de
Atencin con Hiperactividad.
La hiperactividad infantil es bastante frecuente, se calcula que afecta a un 3-5 % de los
nios menores de 7 aos y es ms comn entre los nios que en las nias, hay cuatro nios
hiperactivos por cada nia. (Barkley1998).
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) define este sndrome como:
Se caracteriza por la distractibilidad, la desinhibicin, la impulsividad, la hiperactividad, los
cambios marcados de humor y la agresividad
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Los nios hiperactivo por tanto tienen una actividad motora intensa sin ningn propsito
en especial. Esta sobreactividad aumenta cuando estn en presencia de personas con las que
no mantienen relaciones frecuentes y disminuye cuando estn solos.
En el ltimo periodo de la infancia los signos de actividad motora son menos frecuentes
y tienden a desaparecen el la adolescencia y la madurez. Sin embargo, se estima que ms del
80% de los nios que presentan el trastorno TDHA, continuarn presentndolo en la
adolescencia, y entre el 30 y el 65% lo presentarn tambin en la edad adulta (Barckley, R.
1995). En los casos en los que esto ocurre, los sntomas de hiperactividad toman forma de
inquietud y dificultad en el desarrollo de actividades relajadas pero ya no se habla de un
trastorno.
Es importante destacar que las manifestaciones del sndrome varan notablemente a lo
largo de la vida.
Hasta los cinco aos estos nios suelen presentar un desarrollo motor precoz, comienzo
temprano de la deambulacin y en general son descritos por los padres como nios inquietos,
como impulsados por un motor. Son nios de fciles rabietas, buscan constantemente la
atencin, no parecen tener nocin de peligro, curiosidad insaciable y excesiva actividad motora;
son adems desobedientes, oposicionistas y desafiantes.
Es en la edad escolar donde se detectan ms frecuentemente los nios con TDAH, es
adems cuando comienzan a presentar problemas en la adquisicin y aprendizaje de la
lectoescritura lo que redunda en un principio de fracaso escolar que se agudizar ms cuanto
ms se fuerce al nio sin tratamiento adecuado.
Existen datos que nos hablan de que aproximadamente un 21% de los nios
hiperactivos de 9 y 10 aos reciben clases de educacin especial, un 42% ya han repetido
curso, y hasta un 81% necesita ayuda diaria para hacer los deberes.
En la adolescencia todo cambia. La hiperactividad suele disminuir notablemente hasta
llegar a una sensacin subjetiva de inquietud, pero todava el 70% siguen presentando
problemas de atencin e impulsividad.(Barckley, R. 1995). Los estudios longitudinales parecen
estar esta vez de acuerdo, en que la hiperactividad de los adolescentes se desplaza hacia
trastornos de conducta, alrededor de un 43 % con el peligro de las conductas de riesgo como
adicciones, acciones predelictivas, abandono escolar, accidentes etc.
Algunos estudios asocian la influencia del TDAH en la edad adulta a problemas como el
alcoholismo, abuso de sustancias o conducta antisocial. Tambin a un aumento en desrdenes
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y el alelo beta-1 del gen DR), relacionados con la formacin de sustancias inmunolgicas que se
han identificado en el paciente con THDA con una frecuencia 8 veces mayor que en la poblacin
sana.
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nervioso central, aunque de nuevo puedan aadirse factores ambientales y sociales a esta
teora.
Finalmente, la relacin entre los trastornos neuropsiquitricos autoinmunes asociados
con infecciones estreptoccicas (Gilles de la Tourette, trastorno obsesivo -compulsivo) y la
hiperactividad, ha promovido nuevas hiptesis que relacionan al propio THDA con bases
autoinmunolgicas relacionadas con los estreptococos. Estas teoras no han podido ser
aclaradas en nios hiperacitivos.
3.2.4. Influencias Ambientales
Hay factores fsicos que han sido considerados como causas como por ejemplo el clima,
la iluminacin fluorescente e incluso la ropa interior ajustada, pero carecen de fundamentacin
emprica. Sin embargo hay evidencias que indican que el plomo y los aditivos alimenticios
tienen cierta influencia en las conductas hiperactivas.
A) Plomo ambiental:
El plomo est presente en el aire y los nutrientes contaminndolos. En gran cantidad
puede causar encefalopatas graves en los nios. Los afectados que sobreviven a una
intoxicacin de plomo sufren secuelas neurolgicas permanentes y deterioros cognitivos y
conductuales.
Evidentemente es complicado demostrar la influencia del plomo entre las causas de la
conducta hiperactiva, pero parece ser que las pruebas apoyan una relacin entre niveles de
plomo elevados y deterioro cognitivo.
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2.- Una teora presentada por muchos ecologistas clnicos sugiere que los nios hiperactivos
son alrgicos en su mayora a diferentes alimentos como la leche, los cereales, los huevos o el
azcar.
Diversos estudios indican que la dieta puede ser beneficiosa pero que generalmente
acta como placebo. Los colorantes no contribuyen de forma significativa a la hiperactividad ni
tampoco la originan.
C) Influencias psico-sociales:
Los problemas conductuales y de aprendizaje no dependen solo de la dotacin biolgica
sino tambin del ambiente, la capacidad de adaptacin, las caractersticas psicolgicas,
socioeconmicas y acontecimientos estresantes.
Numerosos aspectos psicosociales contribuyen, sin lugar a dudas, a incrementar o
favorecer la sintomatologa del nio hiperactivo. Diferentes estudios sealan a la mala relacin
entre los padres, el bajo nivel socioeconmico, el nivel cultural de los padres, las familias
numerosas, entre otros, como factores de riesgo para la aparicin de trastornos del
comportamiento, incluido el THDA.
Una vez descritas las diferentes causas que se han relacionado con el THDA,
revisaremos detalladamente cuales son los posibles mecanismos involucrados en su
etiopatogenia.
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sino otras tareas corticales como la organizacin, el lenguaje, la ejecucin de tareas de forma
simultnea, la traduccin y memorizacin de la informacin recibida. (Taylor E. 1999)
Otros hallazgos apuntan hacia el llamado sndrome del hemisferio derecho. Este
sndrome clnico, descrito inicialmente por Voeller en 1986, sealara al hemisferio derecho
disfuncional como responsable de un dficit de atencin, de la integracin visuoespacial y del
procesamiento de informacin afectiva. Podran justificar la presencia de dificultades de
aprendizaje, memoria, concentracin y organizacin en nios sanos a priori. Este sndrome nos
apunta una disfuncin, y no una verdadera lesin; sin embargo, se vera apoyada por las
anomalas anatmicas difusas del hemisferio derecho encontradas en algunos pacientes con
THDA. La psicometra en nios con un sndrome de hemisferio derecho seala una diferencia
mayor de 30-40 puntos entre el CI verbal, significativamente mayor, y el CI manipulativo.
Segn nuestro criterio, el defecto en las funciones corticales, predominantemente del
hemisferio derecho o izquierdo, es justamente una expresin clnica ms que una base
etiopatognica, aunque indudablemente justifica una sintomatologa propia del THDA.
A) Hiptesis Dopaminrgica
La hiptesis dopaminrgica se apoya principalmente en los siguientes hallazgos:
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1. La lesin experimental con MPTP en animales, que lesionan el ncleo caudado y el eje
caudado-frontal, asocia la presencia de hipercinesia, dficit de atencin y otros dficit corticales.
La lesin de los sistemas dopaminrgicos en ratas ha revelado la presencia posterior de
hiperactividad motora y dficit de aprendizaje que mejoran con psicoestimulantes.
2. El tratamiento ms efectivo en el THDA sigue siendo el psicoestimulante, cuyos efectos
dopaminrgicos han sido numerosas veces constatados. Del mismo modo, el bloqueo de los
receptores de la dopamina anula los efectos teraputicos de esta medicacin.
3. Los estudios neurorradiolgicos funcionales revelan alteraciones en las vas dopaminrgicas
que se corrigen con el metilfenidato. Mediante PET, se ha demostrado el bloqueo directo del
transportador de la dopamina con este tratamiento.
La concentracin de dopamina marcada es superior en el hemisferio cerebral derecho
de nios con THDA que en nios en LCR respecto a los metabolitos de la dopamina no han
sido totalmente concluyentes. Algunos estudios han demostrado una menor concentracin en
LCR de cido homovanlico (metabolito de la dopamina) en nios con trastorno de
hiperactividad y dficit de atencin.
5. La lesin traumtica o infecciosa de las vas dopaminrgicas asocia una sintomatologa
similar al THDA. Algunos casos desarrollan con la edad la enfermedad del Parkinson.
6. Los estudios genticos han demostrado la presencia de alteraciones en los receptores o
transportadores de la dopamina a nivel cerebral. (Dietrich M. 1998)
Sin embargo, otros datos aportan datos contradictorios o cuando menos, ponen en duda
estos hallazgos:
1. No todos los agonistas dopaminrgicos son tiles en estos pacientes.
2. En un porcentaje menor de pacientes, los psicoestimulantes asocian reacciones disfricas.
3. Los bloqueadores de los receptores dopaminrgicos pueden tener efectos deseables en
algunos casos.
4. Los estudios analticos de la dopamina y sus metabolitos son contradictorios hasta la fecha.
B) Hiptesis Noradrenrgica
Aunque las hiptesis noradrenrgica y serotoninrgica no tienen tantos parmetros de
apoyo, algunas caractersticas pueden justificarse con la clnica u otras exploraciones.
1. Los psicoestimulantes activan tambin vas noradrenrgicas.
2. En nios con THDA se ha encontrado unos niveles ms bajos de MHPG
(metoxihidroxifenilglicol), un metabolito central de la noradrenalina, que en nios sanos. La
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C) Hiptesis Serotoninrgica
Probablemente es la hiptesis con menor peso especfico. De nuevo, el beneficio
obtenido con algunos psicotropos que actan en el metabolismo de la serotonina pueden
justificarse por el beneficio en la comorbilidad del THDA.
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El TDAH debe ser considerado slo como una etiqueta descriptiva que refleja un grupo
de conductas que ocurren normalmente juntas, para determinar si el nio est manifestando
estas conductas en un nivel inapropiado de desarrollo.
Hay un protocolo base de evaluacin que en principio siguen todos los nios que van a
una consulta, es el siguiente (Ver Anexo N 8):
I. Apertura de una historia clnica estndar, apoyndose sobre todo en los aspectos
del desarrollo.
II. Exmenes complementarios obligatorios:
Examen neurolgico
Electroencefalograma en semiprivacin de sueo
Cuestionarios a padres y maestros
Examen neuropsicolgico mnimo
Test atencional
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A) Evaluacin fisiolgica.
Examen neurolgico: Son exploraciones que descubren signos de trastornos neurolgicos
leves que suelen notarse en el sistema motor y sensorial del nio. Se evalan aspectos
como el control muscular, el equilibrio o la coordinacin.
Medidas anatmicas: Se miden la tasa cardiaca, la presin sangunea, la temperatura
corporal.
Medidas electroencefalogrficas: se utilizan para medir las respuestas del sistema
nervioso central. Se debe tener en cuenta que no todos los nios con TDAH muestran
alteraciones.
Medidas del sistema endocrino y bioqumico: Se controlan los niveles de hormonas y
neurotransmisores.
B) Evaluacin psicolgico-conductual.
La mejor caracterstica que identifica a un nio hiperactivo es, sin duda, la manifestacin
conductual de su desorden. La evaluacin se centra en los ambientes y circunstancias en los
que el nio manifiesta problemas.
Mtodos:
Entrevista Diagnstica:
Con una entrevista realizada al nio se puede evaluar por encima si existen retrasos en
el desarrollo, falta de atencin, impulsividad Hay que tener en cuenta que los nios con TDAH
se comportan bien delante de situaciones y personas "nuevas" como cualquier otro nio, por lo
que no debemos fiarnos de las conclusiones totalmente.
A los padres. De esta entrevista se obtiene mucha informacin necesaria, los antecedentes
psiquitricos, mdicos, familiares Detalles como edad en que empez a manifestar el trastorno,
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etc. Tambin es importante conocer el nivel de tolerancia de la familia, se conocen tambin los
factores psicosociales.
Al profesor. Es muy importante ya que en la clase transcurre gran parte del da y en donde
ms se pueden manifestar los problemas y los sntomas del trastorno.
Escalas de Valoracin:
La forma ms normal de medir la conducta siempre ha sido la de realizar cuestionarios al
nio. No proporcionan informacin suficiente pero sirven para dar informacin general.
Los cuestionarios ms utilizados son los que se les hacen a los padres y maestros ya
que el nio no se da cuenta de su conducta.
Observacin Directa:
Es la forma ms directa es la observacin del nio en la escuela y en el hogar. Es un
componente ms de la evaluacin, no es especialmente importante ni relevante ya que el
comportamiento cambia segn situaciones y temporadas. Tendra que haber una observacin
constante para que fuese decisivo.
Aparatos Mecnicos:
Existen mediciones a travs de instrumentos como el cojn estabilimtrico (registra el
movimiento del nio mientras est sentado), el actmetro (que registra el movimiento de la parte
del cuerpo a la que se acopla) Permiten registrar los movimientos de forma cuantitativa pero se
restringen al mbito del laboratorio.
La primera es la escala de Conners (1969, 1970, 1973), consta de dos partes, 39 tems
para el profesor y 93 para los padres. Dada la extensin original presentaremos una forma
abreviada que evidentemente no tendr valor para evaluar pero sirve como ejemplo. Las
conductas se puntan sobre: 0-nunca, 1- algunas veces, 2- bastante, 3- muchas veces. El valor
que discrimina al nio hiperactivo y al no hiperactivo es el 15.
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A. Existen 1 o 2:
1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante
6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo;
Desatencin:
(a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos/ u obligaciones en
el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones).
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
(g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. , juguetes, ejercicios
escolares/ lpices, libros o herramientas).
(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
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Hiperactividad:
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
(e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.
(f) a menudo habla en exceso.
Impulsividad:
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno.
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en
conversaciones o juegos).
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*Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio Al durante los ltimos 6 meses (Ver Anexo N
9).
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Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de movimientos que acompaan con gran
frecuencia al trastorno hipercintico, se codificaran aparte (f 80 F8 ya que en la actualidad no
forman parte del diagnstico de trastorno hipercintico. Los sntomas de trastorno disocial no
son pautas de inclusin ni de exclusin para el diagnstico principal, pero su presencia o
ausencia constituye la base de la principal subdivisin de este trastorno.
Los problemas comportamental es tpicos del trastorno hipercintico son de comienzo
precoz (antes de los seis aos) y de larga duracin. No obstante, antes de la edad de comienzo
de la escolarizacin es difcil de reconocer la hiperactividad debido a su amplia variabilidad
dentro de la normalidad. Slo los niveles extremos permiten el diagnstico en los nios de edad
preescolar.
En la edad adulta puede tambin hacerse el diagnstico del trastorno hipercintico, Los
fundamentos son los mismos, pero el dficit de atencin y la hiperactividad deben valorarse en
relacin con la evolucin de cada caso. Cuando la hipercinesia se present nicamente en la
infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la
personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la
pasada.
4.2.3. Problemas Asociados.
El TDAH comporta como cualquier otro sndrome una serie de problemas asociados que
influyen en el desarrollo del nio.
Conductuales:
Perodos cortos de atencin
Distractibilidad
Inquietud
Poca capacidad de control
Destructividad
Sociales:
Relacin pobre con los compaeros
Desobediencia de ordenes
Bajo autocontrol
Lenguaje respetuoso
Cognitivos - Autolenguaje inmaduro
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Falta de atencin
Ausencias de consciencia
Acadmicos
Bajo rendimiento
Dificultades de aprendizaje
Emocionales
Depresin
Baja autoestima
Excitabilidad
Facilidad para la frustracin
Bajo control emocional
Humor impredecible
Fsicas
Enuresis / encopresis
Inmaduro crecimiento seo
Otitis medias
Alergias
Anomalas menores fsicas
Cortos ciclos de sueo
Alta tolerancia al dolor
Pobre coordinacin motora
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Manifiestan dificultades para parar y pensar antes de actuar, esperar su turno, evitar
distraerse si estn trabajando en algo y ms aun si este trabajo tiene una recompensa a largo
plazo en lugar de inmediata.
En realidad este problema es, simplemente, un retraso en sustituir el modo impulsivo de
adaptacin al medio que en nios normales se suele terminar a los 5 o 6 aos de edad.
No adquieren destrezas cognitivas porque no tienen atencin sostenida, no reflexionan
ante la resolucin de problemas, simplemente generan una alternativa sin valorar las
consecuencias o abandonan.
C) Torpeza motriz:
Les cuesta controlar los detalles de sus propios movimientos por lo que muchas veces
se les hace participar en entrenamientos psicomotores; la verdad es que esto no suele ser muy
efectivo sino por la focalizacin de la atencin.
El nio joven adulto con TDAH siempre se comportar con torpeza motriz pero por la
simple razn de que no es capaz de prestar atencin a la regulacin de sus movimientos.
D) Memorizacin:
Recordar, hacer cosas, el cmo hacerlas y el cundo, esto requiere almacenar algo en la
memoria, conservarlo y recordarlo. Pero para recordar hay que atender cuando se est
recibiendo una informacin, y los nios con TDAH son incapaces de hacerlo.
Por lo tanto la poca atencin sostenida y los cambios atencionales explican las
deficiencias de memoria de una forma ms segura que las explicaciones de disfunciones o
trastornos cerebrales en los nios que sufren el sndrome.
E) El rendimiento escolar:
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F) Adaptacin social:
El nio con TDAH con frecuencia se comporta de manera molesta para los dems y
suele recibir un elevado nmero de recriminaciones y castigos tanto en su hogar como en la
escuela. Suele ser rechazado por los dems y no muy apreciado por sus profesores y
compaeros, cosa que hace que el nio acabe mostrando una conducta claramente antisocial y
de aislamiento.
H) Problemas emocionales:
Con frecuencia el nio con TDAH muestra indicadores de ansiedad y estrs. Son el
resultado de las exigencias que percibe sobre l. Estas reacciones emocionales contribuyen a
hacer ms difcil un diagnstico diferencial, ya que el estrs a lo largo de la infancia y de la
adolescencia tiene factores mltiples, variados y frecuentes.
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Trastornos de Ansiedad
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Al menos un 25% de los nios, especialmente los de trastorno de dficit de atencin con
hiperactividad, padecen trastornos de ansiedad, que pueden ser de separacin, ansiedad
excesiva o fobias.
Es evidente que los nios con TDHA son ms susceptibles de padecer problemas de
ansiedad en cuanto a que les resulta muy difcil responder adecuadamente a las exigencias de
su entorno.
Esto hace que las situaciones que para los dems son habituales y cotidianas para el
pueden suponerle un importante estrs (realizar cualquier examen, hacer los deberes, recoger
su cuarto, acordarse de detalles, etc.)
Los trastornos de ansiedad abarcan un grupo de patologas como los temores y las
preocupaciones persistentes, la evitacin fbica y episodios agudos de ansiedad. Pueden
clasificarse as de una forma resumida:
a) Fobia simple: es un miedo especfico unido a conductas de evitacin; por ejemplo fobia
social, cuando el miedo se refiere a la exposicin a situaciones de relacin con los dems, fobia
escolar, con terror a acudir al colegio o centro de estudios, etc.
b) Ansiedad de separacin: es un temor patolgico a separarse de sus padres, suelen tener
pesadillas acerca de este tema, tienen miedo que les suceda algo, les cuesta dormirse solos,
rehsan a participar en actividades que les obligue a estar fuera de casa.
A veces pueden negarse a ir a la escuela, lo que unido a los problemas de fracaso que
experimentan en ella puede convertirse en una fobia escolar.
c) Ansiedad generalizada: estos tienen preocupaciones excesivas y constantes acerca por
ejemplo de su rendimiento escolar, con los amigos o los deportes, temor exagerado tambin a
quedar en ridculo, estn muy tensos y tienden a somatizar ( dolores abdominales, cefaleas.).
Son muy autocrticos y tienen miedo a fallar ante los dems... esto les hace retraerse y a veces
se observa que estos nios pueden por ello no demostrar su hiperactividad en el colegio o
frente a extraos, y solamente se relajan en el hogar por lo que su hiperactividad se muestra
entonces de una forma exagerada al intentar controlarla en el resto de los ambientes.
Estos trastornos de ansiedad deben diagnosticarse, realizando como hemos indicado
anteriormente, un diagnstico diferencial, segn los criterios expuestos en el DSM IV- TR, en el
que figuran cada una de las entidades clnicas enumeradas. Es muy importante diagnosticarlos
en el caso de que se presenten junto con el TDHA ya que a veces es contraproducente tratarlos
con estimulantes y hay que escoger otra eleccin farmacolgica.
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Como hemos visto el porcentaje se sita alrededor del 30%,que sitan a los cuadros
depresivos en una alta asociacin con el TDHA. Es muy frecuente que en los nios con TDAH
aparezcan sentimientos depresivos. Este tipo de asociacin empeora el pronstico a medio y
largo plazo, y complica la respuesta teraputica puesto que los estimulantes pueden no tener la
misma eficacia, incluso empeorar la depresin (Joselevich E. 2000)
Los sentimientos que priman en los nios con TDHA, al margen de los sndromes
depresivo, son sentimientos de minusvala, impotencia y baja autoestima, con relacin al
entorno escolar y social. Algunos autores han clasificado esto ms que como un sndrome
depresivo, como un verdadero sndrome de desmoralizacin. Sin embargo hasta en un 30%,
parecen presentar un sndrome depresivo real. Es lgico que un nio con un TDHA
diagnosticado, pueda estar decado y desilusionado porque no puede comportarse, aprender y
ser aceptado como los otros nios. El nio deprimido cae en un estado crnico que tiene la
siguiente sintomatologa y que insistimos, debe confirmarse o descartarse segn los criterios
establecidos por la comunidad cientfica, se describen en su mayora a continuacin:
Trastorno de conducta
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Se trata del trastorno oposicionista desafiante y el trastorno disocial. Como hemos visto
en la grfica se asocian al TDHA hasta en un 40% de los casos.
En general la conducta oposicionista est dada por conductas de desafo y antagonismo
con otras personas, molestar continuamente, y desde luego una importante agresividad que es
el ncleo de ambos trastornos. (Joselevich E. 2000)
La diferencia entre ambos estriba en que mientras el primero, el oposicionista a pesar de
las conductas de enfrentamiento y de un sistemtico patrn de desobediencia a las pautas
impuestas por los adultos, actitud provocadora con sus pares, etc, no transgrede las normas
sociales, s lo hacen en el cuadro antisocial, que presenta adems un comportamiento
francamente agresivo. Los nios con la forma ms grave de trastorno disocial parecen tener
ms probabilidades de acabar en la crcel, tener accidentes graves, importantes disfunciones
sociales, adicciones, etc.
Parecen tambin provenir de ambientes o ncleos familiares ms desestructurados, con
disfunciones familiares. Por otra parte y como es lgico, los nios con TDHA combinado
presentan mayores problemas emocionales y de comportamiento social, mayor impulsividad y
falta de autocontrol.
Trastornos de aprendizaje.
Los problemas de rendimiento acadmico y dificultades de aprendizaje son una de las
caractersticas ms claramente asociadas al TDHA. Prcticamente todas las reas acadmicas
se ven afectadas: aritmtica, lectoescritura, lenguaje, etc. Los nios hiperactivos utilizan
estrategias memorsticas muy pobres, y como seala Meichanbaum (1985), existe un dficit
cognitivo en cuanto a la resolucin de problemas, y en las autoinstrucciones adecuadas para
inhibir conductas y controlar la accin. Una de las manifestaciones ms frecuente, fue sealada
ya por Virginia Douglas en los aos 70, que es la variabilidad en su rendimiento, puesto que
depende del estmulo, del entorno y del momento del nio ante la tarea, que puede hoy
realizarla sin problemas, para fracasar estrepitosamente al da siguiente, con el consiguiente
desconcierto de los padres y profesores que pueden pensar que es algo que el nio hace
volitivamente.
Se considera que al menos un 10 % de la poblacin general puede sufrir de dislexia. En
el caso de un nio con TDHA, la probabilidad aumenta hasta un 20%, y hablamos de un
trastorno que afecta al desarrollo de la lectoescritura. Cuando ambas patologas se asocian se
potencia el fracaso acadmico. La asociacin del TDHA con trastornos de aprendizaje hace que
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se site alrededor del 40% la repeticin de curso de los nios afectados, cuando no la
desercin escolar, dependiendo del entorno social y familiar.
Pasemos ahora a enumerar las dificultades ms frecuentes:
Dificultades en la comprensin y fluidez lectora.
Dificultades e el clculo y la resolucin de problemas matemticos
Dificultades de escritura y coordinacin, lo que habitualmente consiste en
presentar una clara disgrafa.
Dificultades perceptivo-espaciales
Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivacin.
1. Electroencefalograma
2. Las respuestas psicofisiolgicas perifricas
3. El estudio del sueo
4. Los potenciales evocados
5. Los estudios topogrficos
Electroencefalograma
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El tratamiento de este trastorno ha de ser individual. Cada nio tiene una serie de
sntomas y una serie de factores completamente diferentes a los de los dems, la hiperactividad
no puede tener, por tanto, un tratamiento nico.
El tratamiento de la hiperactividad consiste desde hace unas dcadas en la
administracin de frmacos y en la aplicacin de mtodos conductuales y cognitivos. Ambas
tcnicas tienen xito al mejorar el comportamiento del nio en varios aspectos. Se intentan
sumar los resultados conseguidos por las dos tcnicas para obtener un mayor beneficio por lo
que se hacen terapias conjuntas.
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Acetilcolina:
Juega un papel fundamental en los procesos mentales superiores. La cantidad de
acetilcolina aumenta progresivamente dentro de la escala evolutiva zoolgica y tambin se
incrementa en las pocas de mayor actividad intelectual. Su concentracin aumenta al
despertar y todava aumenta ms cuando el cerebro se encuentra en una actividad de atencin
sostenida.
La disminucin de este neurotransmisor provoca efectos de deterioro muy importantes en
las actividades superiores, tales como la respuesta intelectual, la capacidad de memoria y la
respuesta de aprendizaje.
Noradrelina:
Tambin se llama norepirefrina. Tiene un efecto activador. Es un precursor de la
adrenalina. Se libera fundamentalmente en las fibras adrenrgicas postganglionares y nos
prepara para la lucha y la actividad. Contribuye a aumentar el nivel de alerta y disminuye el
umbral de excitabilidad, con lo que la persona se muestra mucho menos sensible al entorno.
Activa todos los procesos vegetativos de tipo simptico: aumenta la presin arterial, la llegada
de sangre al miorcardio, produce aumento del trabajo cardaco, etc.
Interviene en la memoria de experiencias que han sido realmente intensas o
emocionalmente muy significativas, ya sean positivas o negativas.
Tambin se ha podido demostrar que la noradrelina interviene en los procesos de
reorganizacin cerebral, aumentando la plasticidad de la clula nerviosa y su capacidad para
integrar mensajes o informaciones nuevas.
El sistema frontal utiliza sobre todo la dopamina, mientras que las reas posteriores
utilizan la noradrenalina. Entre ambas estructuras hay abundantes fibras de conexin cargadas
de serotonina. Otra observacin a tener en cuenta es que el hemisferio izquierdo est ms
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relacionado con la dopamina y el hemisferio derecho con la noradrenalina. Esto permite asociar
algunos resultados de anlisis qumicos con la posible causa del TDAH: una hipoactividad del
rea frontal izquierda, una hiperactividad del rea frontal derecha, una desconexin entre las
dos o un desequilibrio polar entre ambas.
Los estudios sobre el tratamiento del TDAH han arrojado datos importantes, en especial, los
vinculados al descubrimiento de que la actividad de la noradrelina es similar a la que
reproducen las anfetaminas puesto que ambas comparten una estructura y un mecanismo de
accin muy parecidos. (Dietrich M. 1998)
Dopamina:
Los ncleos cuneiformes, el ncleo rojo, la sustancia negra y las reas tegmentales son
estructuras claramente dopaminrgicas. Lo ms significativo de estas estructuras, es que sus
fibras constituyen tres fascculos altamente caractersticos del encfalo: el fascculo
nigroestriado, que se proyecta esencialmente a los ncleos grises basales; el fascculo
mesolmbico, que se proyecta sobre el sistema lmbico; y el fascculo mesocortical, que alcanza,
adems de estructuras internas de la corteza, la gran estructura prefrontal. De ah que la accin
de la dopamina debe estar inexorablemente implicada en el control y regulacin del movimiento,
en la expresin de los estados afectivos y en la capacidad de proposicin, juicio y atencin. Se
utiliza teraputicamente la L-dopa, que es precursor de la dopamina, para paliar los efectos de
la disminucin de la actividad dopaminrgica como consecuencia de la degradacin de sus
neuronas.
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la NA, puesto que los antidepresivos tricclicos no la afectan y sin embargo, s la anfetamina y la
benzotropina.
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postsinpticos, sino que se cree que facilitan la descarga de la norepinefrina en las clulas
presinpticas al espacio intercelular. Sus efectos a nivel psquico en los adultos incluyen una
prolongacin de actividad productiva en tareas repetitivas antes del comienzo de la fatiga,
aumento en la rapidez del habla, y un sentimiento subjetivo marcado de euforia e iniciativa. Los
psicoestimulantes aumentan el estado de alerta y la actividad motora.
La eficacia de estos radica en disminuir los sntomas de AD/HD. Tambin se ha atribuido a la
habilidad de inducir la descarga de dopamina a nivel celular y de inhibir su recuperacin,
aumentando los niveles en la sinapsis intercelular. En dosis altas, el metilfenidato puede causar
comportamientos repetitivos, similar a los que se ven con niveles altos de sustancias
dopaminrgicas.
Es precisamente esta accin farmacolgica lo que llev a la teora de deficiencia
dopaminrgica en los pacientes con AD/HD, descartada actualmente, ya que si ste fuera el
caso, aquellos nios con la condicin mejoraran con agentes que aumentan el nivel de la
dopamina (L-dopa) y empeoraran con aquellas sustancias que disminuyen la efectividad de la
misma (neurolpticos). Sabemos que esto no es as y que los resultados son lo opuesto de lo
que esperaramos. Como se ha dicho anteriormente, se cree que la causa del trastorno est
ligada a un desbalance tanto de la dopamina como de la norepinefrina, siendo la dopamina ms
significativa en la fisiologa del sndrome.
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Aun as, dadas las dificultades de medida en un ambiente escolar, desde un punto de
vista clnico es aceptable el comenzar primero con una dosis baja de 5 mgs de metilfenidato a
las 8.00 de la maana, luego del desayuno. Esta dosis se aumenta a 5 mgs en la maana y 5
mgs al medioda a los tres das, seguidos de 10 mgs AM y 5 mgs PM por los prximos tres das,
hasta llegar a un total de 20 mgs al da. Entonces se debe observar por unas dos semanas y
ver si el nio se puede mantener en dosis medianas (10 mgs/d para la Dexedrina y 75 mgs/d
para la pemolina). Si esta dosis no es suficiente, se la aumenta hasta llegar al mximo detallado
ms adelante.
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las anfetaminas no est indicado, ya que puede agravar la condicin. En estos casos es mejor
usar otras medicinas como la Clonidina. En trminos de la disminucin en la curva de aumento
de peso, hay varias teoras que intentan explicar el por qu de esta situacin, que van desde
correlacionarlo con una baja en los niveles de prolactina nocturna hasta la ms lgica razn de
una baja en caloras ingeridas secundaria a una prdida de apetito (Greenhill, 1992).
De todas formas, los efectos en el crecimiento parecen ser mnimos. Hasta ahora el consenso
es que las anfetaminas causan un efecto leve y transitorio en el peso de los pacientes, y
raramente un efecto en el crecimiento total.
Igualmente raras son las reacciones de tipo psictico. Hay ms de 20 casos individuales
en la literatura donde nios han sufrido de mana y/o psicosis luego de ingerir
psicoestimulantes. El clnico debe tener presente que pacientes peditricos con un cuadro
psictico deben ser tratados con neurolpticos y no anfetaminas, dada la propensin del ltimo
grupo a empeorar la psicosis. Alopecia y leucocitocis puede ocurrir, lo que hace a un contaje
sanguneo anual una buena prctica mdica.
Los estimulantes tienen un efecto variable, pero mnimo, en inducir convulsiones. La
prctica clnica actual sugiere un monitoreo ms frecuente de los niveles de sangre de los
anticonvulsivos, dada la tendencia del metilfenidato a inhibir competitivamente las enzimas
catablicas de ambas medicinas, elevando los niveles en sangre.
La pemolina, comparada con el metilfenidato, tiende a causar ms insomnia. Hay dos
efectos secundarios notables aunque raros que vale la pena mencionar. stos son el potencial
de dao heptico y trastornos del movimiento (coreoatetosis). Es por esto que los estudios de
enzimas hepticas se deben hacer cada seis meses cuando se administra esta medicina.
Como regla general, las anfetaminas no se deben administrar con otros psicofrmacos. Ms
aun, su uso est contraindicado con los inhibidores de las enzimas encargadas del metabolismo
de las monoaminas (MAO Inhibitors). A pesar de que la tranylcypromina es altamente eficaz en
el tratamiento de AD/HD, se recomienda no recetarla debido a la posibilidad de que los padres
cometan el error de sustituir el metilfenidato y as causar una crisis hypertensiva. Los efectos
aditivos de los psicoestimulantes con sustancias para tratar el asma (como la teofilina) pueden
causar sntomas de mareo, taquicardia, debilidad y agitacin.
La aadidura de un neurolptico a un paciente que est tomando anfetaminas sugiere
que el paciente tiene un componente psictico. La psicosis es una contraindicacin para el uso
de anfetaminas. Sabemos que no hay problema de interaccin entre ambas medicinas, sin
embargo no se recomienda el uso dual de estas medicinas, ya que el metilfenidato puede
exagerar los sntomas psicticos.
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Otro tipo de interaccin medicinal ocurre cuando las drogas compiten entre s por el
mismo proceso metablico, lo que resulta en el aumento de los niveles de ambas sustancias. El
metilfenidato aumenta los niveles sanguneos de los antidepresivos, anticonvulsivos, coumadin,
anticoagulantes y el fenilbutazone. De gran inters es que aumenta los niveles de los agentes
serotonrgicos como la fluoxetina, aumentando la posibilidad de agitacin inducida por ambos
componentes. Estas combinaciones se deben evitar. (Greenhill, 1992).
Los psicoestimulantes no son la mejor medicina para algunos nios (Ver Anexo N16).
Se estima que cerca de un 25% de todos los nios no responden bien al metilfenidato. Otros
estudios, sin embargo, ponen la cifra de verdaderos casos en los que no hay efecto teraputico
en un 4% de los pacientes tratados, Trott (1998).
Hay varias razones por las cuales se deben utilizar medicinas alternas:
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Dentro del grupo de los inhibidores de las enzimas amnicas, hay un estudio hecho por
Zametkin y sus asociados (1985) donde se compara la efectividad del tranylcypromine, la
clorgylina y la dextroanfetamina. Los resultados sugieren que la tranylcypromina en dosis de 5
mgs dos veces al da era igual de efectiva que la dextroanfetamina en el tratamiento del
trastorno.
An as, los autores prefieren no utilizar la medicina, ya que los padres pueden
administrar inadvertidamente una anfetamina con efectos potencialmente catastrficos. Una vez
que se comienza con un inhibidor de enzimas amnicas, hay que esperar catorce das antes de
comenzar con medicinas simpatomimticas como el metilfenidato o la dextroanfetamina.
La moclobemida, un inhibidor de enzimas amnicas tipo A actualmente disponible en Canad y
la Argentina, fue estudiada por Trott (1998). Este estudio demostr beneficios moderados en el
uso de la medicina (un 40% de mejora en los pacientes de clnicas externas y un 31% en
pacientes hospitalizados). Al contrario del estudio de Zametkin, este estudio fue de tipo abierto
y no controlado.
La efectividad de la fluoxetina se puede considerar moderada. Aun cuando es
beneficiosa para la condicin utilizando varios parmetros, cuando se compara su efectividad
con el metilfenidato y el bupropion, este agente serotonrgico ocupa un tercer lugar. La
fluoxetina tiene una baja incidencia de efectos adversos, y como tal es una buena alternativa en
aquellos pacientes que sufren de un cuadro depresivo junto al problema de hiperactividad y
concentracin.
El bupropion ha sido estudiado al menos en cuatro trabajos. De stos el ms
prominente es el llevado a cabo por Barrickman et al. en mayo de 1995, uno de dos estudios
controlados que demuestran resultados marcados en trminos de efectividad cuando se lo
compara con el metilfenidato.
La venlafaxina por otro lado ha sido estudiada en dos ocasiones, ambos estudios de tipo
abierto. Los resultados fueron moderados, con un nivel alto de efectos secundarios.
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eficacia del litio en el tratamiento de la condicin a solas, desligada de los trastornos afectivos
y/o de conducta.
Otros agentes que se ha resultado ser inefectivos en el tratamiento del trastorno son los
agentes ansiolticos meprobamate y la hidroxizina; la amina simpatomimtica fenfluramina; los
agentes dopaminrgicos amantadina y L-Dopa; los precursores de aminocidos D,L-fenilalanina
y la L-tirosina; y la cafena (Spencer, 1996).
En los Estados Unidos ha sido poca, sino inexistente, la atencin que se le ha dado al
uso de la carbamezapina en esta condicin. De acuerdo con un meta-anlisis de tres estudios
controlados (Silva, 1997), encontraron evidencia preliminar de que la carbamezapina sea una
alternativa efectiva en el tratamiento del sndrome.
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por s mismo, no es capaz de controlar. Debe ser encauzado de forma lineal, prestndole una
atencin individual, cuidando de que se fije en las cosas, y asegurndonos de que ha
comprendido un tema antes de pasar al siguiente.
El funcionamiento escolar de un nio hiperactivo depender de su propio nivel de
inteligencia, de si se encuentra o no un tratamiento mdico adecuado, de si sus profesores
comprenden o no sus dificultades, y de si se ponen o no los medios para corregirlas.
Es necesario capacitarlos para tener una mejor adaptacin escolar e impedir que se
vuelva resentido e inseguro. Lo ms adecuado es adaptar el ambiente a sus necesidades, lo
cual impone tener que dar consejos prcticos a los padres y ayudarlos a aplicar tcnicas
concretas para tratar a los chicos. (Barkley1998)
La educacin de padres y maestros, en lo que son los problemas de los chicos
hiperactivos y cmo manejarlos, parece ofrecer la mejor esperanza para capacitar a los
pacientes a sentirse confiados y felices, a pesar de las limitaciones de su temperamento.
Es probable que los chicos hiperactivos precisen atencin, no solamente por la hiperactividad,
la desatencin y los trastornos de aprendizaje, sino tambin por las desadaptaciones
ambientales y las alteraciones de comportamiento.
Nychy organizacin (National Information Center for Children and Youth with Disabilities)
entrega los siguientes consejos para que padres y profesores otorguen un buen apoyo a los
nios con dficit atencional.
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Averiguar cules cosas especficas son difciles para el alumno. Por ejemplo, un alumno
con TDAH podra tener dificultades al comenzar una tarea, mientras que otro podra tener
dificultades al terminar una tarea y comenzar la siguiente. Cada alumno necesita ayuda
diferente.
Reglas y rutinas claras, ayudan a los alumnos con hiperactividad. Fije las reglas, horarios,
y asignaciones. Establecer horas para desempear tareas especficas y llamar la atencin
a cualquier cambio en el horario.
Ensearle al alumno cmo usar un libro de tareas y un horario diario. Ensearle adems
destrezas de estudio y estrategias para aprender, y reforzar stas regularmente.
Ayudar al alumno a conducir sus actividades fsicas (por ejemplo, deje que el alumno
haga su trabajo de pie o en el pizarrn). Proporcionar descansos regulares.
Asegurarse de que las instrucciones sean dadas paso a paso, y que el alumno siga las
instrucciones. Proporcione instrucciones tanto verbales como escritas. Muchos alumnos
con TDAH tambin se benefician de realizar los pasos como tareas separadas.
Trabajar junto con los padres del alumno para crear e implementar un plan educacional
preparado especialmente de acuerdo a las necesidades del alumno. Compartir
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Uso de smbolos o fichas: Aqu el nio gana estrellas, etiquetas o fichas por
comportamiento apropiado, las fichas pueden ser cambiadas por premios o regalos.
Costo-respuesta: Al nio se le dan fichas, stas son retiradas por comportamientos
inapropiados (no permanecer en la silla, no hacer tareas). Los programas ms efectivos
usan ambos sistemas y trabajan con base en dar y tomar.
El Time Out: Cuando el nio esta fuera de control el time out es una forma efectiva para
manejar el problema. El nio es enviado a un lugar predeterminado por un corto perodo de
tiempo, una silla puede ser definida como la silla time out. No debe ser un lugar traumtico, tal
como un closet o un cuarto oscuro. El objeto es proporcionar al nio un perodo de enfriamiento.
En el nio preescolar el tiempo de time out es de 2 a 3 minutos.
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b) Terapia Cognitivo-Comportamental:
El objetivo de esta terapia es ensear al nio las estrategias cognitivas que le pueden
ser tiles en la casa y el colegio, tanto en el estudio como en el juego.
Con las tcnicas de autocontrol el nio aprende a observar, supervisar, evaluar y
modificar su propio comportamiento, cuando l se encuentre excitado puede utilizar una de
estas tcnicas que lo calmen y lo relajen.
Ensear al nio las tcnicas de resolucin de problemas le permitir adquirir los mejores
conocimientos a nivel social y cognitivo. Esta tcnica le permitir:
Tener conciencia de comportamientos problemticos.
Reflexionar sobre posibles soluciones.
Decidir cual es la mejor solucin.
Aplicar la solucin.
Evaluar la eficacia de la solucin.
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estructurada los conocimientos que se han obtenido durante aos por diferentes paradigmas o
enfoques en los que confluyen la mayora de las tcnicas y terapias que se conocen.
Los paradigmas a considerar son: biolgico, conductual-ambiental, cognitivo, afectivo,
inconsciente, sistemtico familiar y recientemente se ha incorporado el concepto de self.
En la psicoterapia integrativa estos paradigmas constituyen subsistemas que lejos de
competir entre s, aportan todos a la comprensin de un trastorno. (Barkley1998)
Las investigaciones del doctor Tomatis han demostrado que estos bloqueos de la
capacidad de escuchar son generalmente consecuencia de un mecanismo de defensa
activado en algn momento de la vida en que el deseo de escuchar se vio afectado por alguna
situacin traumtica que llev a la persona a cerrar su odo para protegerse.
Ahora bien, desde este punto de vista, los sntomas del Dficit Atencional (falta de
atencin, hiperactividad e impulsividad) estn estrechamente relacionados con ciertas
disfunciones de la capacidad de escuchar:
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De acuerdo con uno de los pioneros de la integracin sensorial, el Dr. Jean Ayres, todos
nuestros sentidos deben trabajar concertadamente. En otras palabras, el sentido del tacto, el
olfato, el gusto, la vista y el odo; el movimiento fsico y la conciencia corporal; todas ellas
deben trabajar en perfecta armona.
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El Mtodo Tomatis usa la msica de Mozart para estimular el vestbulo y los resultados
son a menudo espectaculares.
Para comprender bien este objetivo es necesario saber que los huesos y nuestra piel
tambin escuchan y que son sensibles al sonido. No escuchamos slo con nuestros odos.
Las personas con algn tipo de Dficit Atencional escuchan demasiado por conduccin
sea. Escuchan primero con el cuerpo y luego con sus odos. En consecuencia todos los
sonidos van directamente al odo interno sin pasar por algn filtro protector que amortige la
intensidad y que elimine los sonidos de fondo o indeseados. Esto explica la permanente
reactividad de estas personas, ya que estn expuestos e indefensos a todos los sonidos del
ambiente debido a que han perdido la habilidad para focalizar un sonido o dejar fuera un ruido
de fondo.
El Mtodo Tomatis entrena los odos para que vuelvan a ser la entrada principal de los
sonidos y que la conduccin sea devenga la entrada secundaria. Solo as los sonidos pueden
ser procesados correctamente. El entrenamiento se realiza escuchando msica a travs de un
audfono especial equipado con un vibrador. El vibrador obliga a la persona a escuchar a
travs de los huesos al mismo tiempo que escuchar por los odos. Con el tiempo la persona se
acostumbra a escuchar primero con sus odos.
Otra funcin de la conduccin sea es avisar que hay un sonido que esta entrando. Por
ejemplo: cuando queremos hablar a alguien y deseamos que nos ponga atencin, le damos un
golpecito en la espalda y le decimos oye, escucha... La funcin de la conduccin sea es la
misma: le dice al odo, oye, escucha
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CONCLUSIN
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A lo largo del seminario hemos ido conociendo como se presenta el TDAH tanto en su
sintomatologa como tambin en los efectos que produce da a da en quienes lo padecen,
constituyndose ambos puntos en temas de gran importancia a la hora de comprender lo
necesario que se hace el desarrollar tratamientos que logren amortiguar estos aspectos, para
as permitir un desarrollo normal por parte del nio.
Destacamos la importancia de los estudios cientficos realizado sobre el tema, los cuales
han permitido delimitar cada da ms las posibles causas del TDAH como as tambin, en base
a estos descubrimientos, elaborar tratamientos farmacolgicos ms efectivos para el
tratamiento del TDAH.
Sin embargo, y pese a los notables aportes que producen los tratamientos
farmacolgicos en quienes padecen TDAH, no se debe dejar de lado a la hora de abordar el
tema, los tratamientos de carcter integrativo, ya sean estos en el mbito escolar como en el
social, pues son dichos mtodos teraputicos los que a la larga permitirn la adaptacin y
desarrollo normal del nio dentro de su entorno.
Resulta de gran relevancia para nosotros como futuros Psiclogos el ir conociendo
nuevas realidades, como la de quienes padecen TDAH, pues en base a estas experiencias
vamos formando conciencia de la importancia de nuestra labor dentro de la sociedad y a la vez
nos hacemos participes de las muchas tareas que an faltan por cumplir para as lograr
tratamientos ms efectivo de este y otros trastornos.
BIBLIOGRAFA
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www.deficitatencional.cl
www.buenasalud.com
www.paidopsiquiatria.com
www.Psicopedagoga.com
www.planetamama.com
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