PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN A2

FKTP : PUSKESMAS BOJONG II
TAHUN ANGGARAN : 2017 NO : / / 2017 Lembar ke I/II/III
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Barang - barang termaksud telah
Sudah terima dari : Bendahara Dana BLUD masuk buku persediaan inventarisasi
pada tanggal :
Uang sejumlah : Rp 50,000 Jml kotor pajak upah JML Bersih
(Lima puluh puluh ribu rupiah ) Rp 50,000 PPh 21 Rp 7,500 Rp 42,500

Yaitu untuk pembayaran : Belanja Transport petugas dalam rangka menghadiri rapat monitoring
dan evaluasi program TB-HIV.
dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan pendukung Pengeluaran Transportasi Petugas Rapat
pelayanan puskesmas Bojong II BLUD berdasarkan surat Tugas
Dengan perincian : No : 800/16/I/2017
1 org x Rp. 50.000 = Rp. 50.000 Tgl : 17 JANUARI 2017
TELAH DIVERIVIKASI
Berguna buat pekerjaan/ keperluan : Belanja Transportasi dan akomadasi Tanggal
Kode rekening : 1.02.10201.10.34.05.01.5.1.1.02.0409 Paraf

Bojong,
Yang berhak menerima
Pembayaran

Terlampir

Kuasa pengguna Anggara/ Pejabat Teknis BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD

Pimpinan BLUD Puskesmas Bojong II Puskesmas Bojong II Puskesmas Bojong II

MUDIYONO, SKM, M.Kes KHOLIFAH, Amd WARYANTI

NIP. 19750123 200003 1 003 NIP. 19681223 199303 2 006 NIP. 19800412 201001 2 001

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA RAPAT MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM TB-HIV
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
TANGGAL 18 JANUARI 2017

Frek Unit Cost pph 21 untuk diterima Tanda Tangan

NO Nama NIP Gol Jabatan Jumlah
(Bln ) ( RP ) ( RP ) ( RP )
1 Nurul Hidayati L,S.Kep,Ners 19740926 199803 2 007 IV/a Perawat 1 50,000 50,000 7,500 42,500 1
JUMLAH 50,000 7,500 42,500

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bojong II

MUDIYONO, SKM, M.Kes

NIP. 19750123 200003 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN A2
FKTP : PUSKESMAS BOJONG II
TAHUN ANGGARAN : 2017 NO : / / 2017 Lembar ke I/II/III
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Barang - barang termaksud telah
Sudah terima dari : Bendahara Dana BLUD masuk buku persediaan inventarisasi
pada tanggal :
Uang sejumlah : Rp 50,000 Jml kotor pajak upah JML Bersih
(Lima puluh puluh ribu rupiah ) Rp 50,000 PPh 21 7,500 Rp 42,500

Yaitu untuk pembayaran : Belanja Transport petugas dalam rangka menghadiri rapat monitoring
dan evaluasi pelaksanaan bulan eliminasi kaki gajah (Belkaga) tahap 2
tahun 2016 dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan Pengeluaran Transportasi Petugas Rapat
pendukung pelayanan Puskesmas Bojong II BLUD berdasarkan surat Tugas
Dengan perincian : No : 800/020/I/2017
1 org x Rp. 50.000 = Rp. 50.000 Tgl : 19 JANUARI 2017
TELAH DIVERIVIKASI
Berguna buat pekerjaan/ keperluan : Belanja Transportasi dan akomodasi Tanggal
Kode rekening : 1.02.10201.10.34.05.01.5.1.1.02.0409 Paraf

Bojong,
Yang berhak menerima
Pembayaran

Terlampir

Kuasa pengguna Anggaran/ Pejabat Teknis BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD

Pimpinan BLUD Puskesmas Bojong II Puskesmas Bojong II Puskesmas Bojong II

MUDIYONO, SKM, M.Kes KHOLIFAH, Amd WARYANTI

NIP. 19750123 200003 1 003 NIP. 19681223 199303 2 006 NIP. 19800412 201001 2 001

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA RAPAT MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH (BELKAGA)TAHAP 2 BULAN OKTOBER 2016
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
TANGGAL 19 JANUARI 2017

Frek Unit Cost pph 21 untuk diterima Tanda

NO Nama NIP Gol Jabatan Jumlah
(Bln ) ( RP ) ( RP ) ( RP ) Tangan
1 Nurul Hidayati L,S.Kep,Ners 19740926 199803 2 007 IV/a Perawat 1 50,000 50,000 7,500 42,500 1
JUMLAH 50,000 7,500 42,500

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bojong II
 MUDIYONO, SKM, M.Kes
NIP. 19750123 200003 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN
FKTP : PUSKESMAS BOJONG II
TAHUN ANGGARAN : 2017 NO : / / 2017 Lembar ke I/II/III
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Barang - barang termaksud te
Sudah terima dari : Bendahara Dana BLUD masuk buku persediaan inven
pada tanggal :
Uang sejumlah : Rp 50,000 Jml kotor pajak upah
(Lima puluh puluh ribu rupiah ) Rp 50,000 PPh 21

Yaitu untuk pembayaran : Belanja Transport petugas dalam rangka menghadiri rapat monitoring
dan evaluasi TB Cadre (Kader TB) TB-HIV Care ' Aisyiyah
tanggal 27 Februari 2017 dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Pengeluaran Transportasi Petu
dan Pendukung pelayanan Puskesmas Bojong II BLUD berdasarkan surat Tugas
Dengan perincian : No : 800/103/II/2017
1 org x Rp. 50.000 = Rp. 50.000 Tgl : 25 FEBRUARI 2017
TELAH DIVERIVIKAS
Berguna buat pekerjaan/ keperluan : Belanja Transportasi dan akomodasi Tanggal
Kode rekening : 1.02.10201.10.34.05.01.5.1.1.02.0409 Paraf

Bojong,
Yang berhak menerima
Pembayaran

Terlampir

Kuasa pengguna Anggaran/ Pejabat Teknis BLUD Bendahara Pengeluaran

Pimpinan BLUD Puskesmas Bojong II Puskesmas Bojong II Puskesmas Bojong

MUDIYONO, SKM, M.Kes dr. LIA SOPHIANINGRUM KHOLIFAH, Amd

NIP. 19750123 200003 1 003 NIP. 19800323 201001 2 022 NIP. 19681223 199303

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA RAPAT MONITORING DAN EVALUASI
TB CADRE (TB KADER) TB-HIV CARE 'AISYIYAH
DI RM SOTO TENGKLENG PEKAJANGAN, KEDUNGWUNI, PEKALONGAN
TANGGAL 25 FEBRUARI 2017

Frek Unit Cost pph 21 untuk diterima

NO Nama NIP Gol Jabatan Jumlah
(Bln ) ( RP ) ( RP ) ( RP )
1 Nurul Hidayati L,S.Kep,Ners 19740926 199803 2 007 IV/a Perawat 1 50,000 50,000 7,500 42,500
JUMLAH 50,000 7,500 42,500

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bojong II

MUDIYONO, SKM, M.Kes

NIP. 19750123 200003 1 003
 A2

KETERANGAN
ng termaksud telah
persediaan inventarisasi

pajak upah JML Bersih

7,500 Rp 42,500

Transportasi Petugas Rapat

surat Tugas
3/II/2017
UARI 2017
LAH DIVERIVIKASI

hara Pengeluaran BLUD

skesmas Bojong II

KHOLIFAH, Amd
681223 199303 2 006

SI

untuk diterima Tanda Tangan

( RP )
42,500 1
42,500

ui
Bojong II

M, M.Kes
003 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN A2
FKTP : PUSKESMAS BOJONG II
TAHUN ANGGARAN : 2017 NO : / / 2017 Lembar ke I/II/III
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Barang - barang termaksud telah
Sudah terima dari : Bendahara Dana BLUD masuk buku persediaan inventarisasi
pada tanggal :
Uang sejumlah : Rp 200,000 Jml kotor pajak upah JML Bersih
( Delapan puluh ribu rupiah ) Rp 200,000 PPh 21 = Rp 10,000 Rp 190,000

Yaitu untuk pembayaran : Belanja Transport Peningkatan Kapasitas Tenaga Kesehatan dalamTes Inisiatif
Petugas Kesehatan (TIPK) dan Sistem Informasi HIV/AIDS tanggal 6-7 Maret 2017
dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan pendukung Pengeluaran dilakukan
pelayanan Puskesmas Bojong II BLUD berdasarkan surat Tugas
Dengan perincian : No : 800/119/III/2017
2 org x 2 hari x Rp 50,000 = Rp 200,000 Tgl : 04 Maret 2017
TELAH DIVERIVIKASI
Berguna buat pekerjaan/ keperluan : Belanja Transportasi dan akomodasi Tanggal
Kode rekening : 1.02.10201.10.34.05.01.5.1.1.02.0409 Paraf

Bojong,
Yang berhak menerima
Pembayaran

Terlampir

Kuasa pengguna Anggaran/ Pejabat Teknis BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD

Pimpinan BLUD Puskesmas Bojong II Puskesmas Bojong II Puskesmas Bojong II

MUDIYONO, SKM, M.Kes dr. LIA SOPHIANINGRUM KHOLIFAH, Amd

NIP. 19750123 200003 1 003 NIP. 19800323 201001 2 022 NIP. 19681223 199303 2 006

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS WORKSHOP PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS KESEHATAN DALAM TES INISIATIF PETUGAS KESEHATAN (TIPK)

DAN SISTEM INFORMASI HIV-AIDS (SIHA)

DI RM SPECIAL TENGKLENG PEKAJANGAN, KEDUNGWUNI, PEKALONGAN

TANGGAL 6, 7 MARET 2017

pph 21 untuk diterima Tanda Tangan
Frek Unit Cost
NO Nama NIP Gol Jabatan Jumlah
( RP ) ( RP )
(Bln ) ( RP )
1 Nurul Hidayati L,S.Kep,Ners 19740926 199803 2 007 IV/a Perawat 2 50,000 100,000 5,000 95,000 1.

2 dr. Lia Sophianingrum 19800323 200101 2 022 III/c Dokter 2 50,000 100,000 5,000 95,000 2.

JUMLAH 200,000 10,000 190,000

 Mengetahui
Kepala Puskesmas Bojong II

MUDIYONO, SKM, M.Kes

NIP. 19750123 200003 1 003