The Evolution of FRAUD PREVENTION

for SAFER Hospital Performance outcome

Suherman,dr,MKM
DIREKTUR RSUD R SYAMSUDIN SH
MENCEGAH POTENSI FRAUD vs BERTAHAN DALAM CENGKRAMAN INA-CBGs
Mari Perangi Fraud JKN!

MARI SELAMATKAN RUMAH SAKIT & KARYAWANNYA

 Pendapatan
Pajak Negara CREDIBLE VS TRUSTED ???
bukan Pajak

ADINKES MENGELUH ??

Non-PBi PNS,
Jamsostek dll dll
APBN Rp 18 T

PBI Non-PBI Mandiri

BPJS
Kemenkes
Peningkatan claim
Kementerian
lain Pelayanan Pelayanan
Primer: Rujukan
Pemda
Dana dari Masyarakat langsung
4
Apa yang sudah dilakukan dalam Sistem Pencegahan
dan Penindakan FRAUD di Indonesia ???

- Kementerian Kesehatan sebagai:

Regulator. Kemenkes, Dinas
Kesehatan Provinsi dan atau
Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kabupaten sebagai lembaga
Kesehatan penindakan Adminstratif
Propinsi dan
Kabupaten
- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di
Penegak Hukum. Rumah Sakit sebagai: Pencegahan
Kejaksaan, Polisi, dan Deteksi Internal
KPK
- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di
BPJS: Unit
Pelayanan
BPJS dan di Asuransi Kesehatan
Pencegahan
Fraud
Kesehatan. RS, Swasta sebagai: Pencegahan dan
pelayanan
primer, industri Deteksi Eksternal
farmasi
- KPK, Kejaksaan dan Bareskrim
sebagai: Penegak Hukum
(Penindakan Perdata dan Pidana)
 Abuse vs Fraud
Abuse : semua pemeriksaan dan tindakan yang tidak punya niat utk
mendapatkan keuntungan finansial, tp menimbulkan in-efisiensi
spt: pemberian obat diluar formularium & pemeriksaan Lab yg
berlebihan atau Overutilisasi ( 90% kasus)
Fraud : Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang
dilakukan berbagai pihak pada mata-rantai pelayanan kesehatan
untuk memperoleh keuntungan yang melampaui keuntungan yang
diperoleh dari praktek normal.
Pemeriksaan yang tidak atas indikasi
Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya masih diperdebatkan
Upcoding; Multiple Claim, dll
Terpidana Fraud Health Care Amerika
 TARIF RAWAT JALAN YANG NAIK
No Prosedur Permenkes Permenkes
69/2013 59/2014
1 Prosedur operasi katarak 2.260.631 3.780.000
2 Imaging nuklir jantung 184.662 400.900
3 Prosedur MRI 624.806 1.286.800
4 Pengobatan nuklir 262.307 540.200
5 CT Scan kepala 252.728 1.092.600
6 Ct Scan lain-lain 263.040 541.700
7 Imaging kontras saluran urinari 178.900 631.700
8 Imaging kontras pembuluh darah 171.019 512.400
9 Imaging kontras lain-lain 192.809 607.400
 TARIF RAWAT INAP YANG TURUN
No Prosedur Permenkes 69/2013 Permenkes 59/2014
TARIF KLS 3 TARIF KLS 2 TARIF KLS 1 TARIF KLS 3 TARIF KLS 2 TARIF KLS 1

10 INFARK MYOKARD 5.014.650 6.017.579 7.020.509 4.570.100 5.305.600 6.190.200

AKUT RINGAN

11 INFARK MYOKARD 7.910.661 9.492.793 11.074.926 7.712.300 7.932.600 9.255.100

AKUT SEDANG

12 INFARK MYOKARD 11.391.339 13.669.607 15.947.875 11.099.400 11.416.400 13.319.800

AKUT BERAT

13 KEGAGALAN 5.213.149 6.255.778 7.298.408 4.487.100 4.615.200 5.384.700

JANTUNG RINGAN

14 KEGAGALAN 7.440.064 8.928.076 10.416.089 7.688.300 7.907.900 9.226.300

JANTUNG SEDANG

15 KEGAGALAN 9.058.764 10.870.517 12.682.270 9.260.500 9.525.000 11.113.100

JANTUNG BERAT
Komisi IX
How our hospital now ?
 Subjek Fraud
Internal Fraud
Consumer Fraud >
Provider Fraud
> Penggelapan dana klaim
>>> Meminjamkan Kartu kepada orang Mengajukan klaim fiktif
yang tidak berhak,
Membuatkan kartu peserta yang
Pasien ingin memperpanjang RINAP tidak berhak
(Kss jiwa)
Menarik biaya untuk penerbitan
Rujukan APS kartu/ legalisasi SEP
False Klaim, Bekerjasama dengan Faskes untuk
False Klaim
Mengganti tanggal rujukan, mengubah kode pelayanan dengan
Up coding
tarif lebih mahal
Unbundling Kesalahan Eligibilitas,
Double Klaim Bekerjasama dengan Faskes untuk
Misrepresentasi Fraud yang dilakukan oleh Peserta
mengajukan klaim berulang
Mandiri/Pemberi Kerja misalnya tidak
Readmission
menyetorkan kewajiban iuran sesuai Bekerjasama dg Faskes
Prematur Discharge kondisi sebenarnya,
memindahkan PPK TK I
PHK secara administrasi untuk
mendapatkan manfaat pelayanan Suap dan Gratifikasi Ilegal dari
selama 6 bulan tanpa membayar Faskes/ Organisasi Profesi/ Peserta/
premi Pihak lain
13
PASAL 21
 Roadmap bang-model layanan klinis
sustainable health &wellbeing
health continuum
He/she who ask is a fool
Kendali mutu & biaya Always give
For 5 minutes but she/he
Hospital technological assesment Who does not ask a fool
people more
Medical/nursing advisory board forever
than they
expert to get
Fairness not fraud
Continuus Improvement Hospital
KAP performance Patient
outcome centre
Not well Staff developmen
Sisdur ( MPKP-PP)
informed expertise O&D
Evidence
Based
T&D
outcome Patient Team learning Kelas A
preference Nic-Noc Dik & wisata

Provider Enlighted,committed & thrusted

centre
Safe culture ( staff,environment,patient safety )
activities
 Dugaan Type Fraud Provider
Upcoding 22 %

Billing for services not rendered 34 %

Fraudulent diagnoses or date 18 %

Free splitting 4%

Waiving copays and deductibles 8%

Pharmacy provider fraud 10 %

Other 35 %

Sumber: Americas Health Plan Insurance Plan

The future hospital goal
Patient safety

Role model Future

Green hospital

Service CQI
excellent

Current
profesionalism
Sumber eticomedicolegal
daya
NoNo
defects,
defects,
dilly,
dailly
accident,
no
accident,
emissions
zero emissions
RINGKASAN PERATURAN
MENTERI KESEHATAN SPK Dibuat : Profesi
No. 1438/Menkes/Per/IX/2010 Disahkan: Menkes
PNPK

UU No. 29/2004 Dibuat & ditetapkan:

Praktik Kedokteran SPO Pimpinan RS
Psl 44 ayat 3 Dikoordinasikan: Komite Medis
Standar Pelayanan Disusun: SMF
Kedokteran
Panduan Praktik Klinis
Clinical Pathways
1. Pengertian (Definisi) Algoritme
2. Anamnesis Protokol
PerMenKes 3. Pemeriksaan Fisik Prosedur
No 1438/IX/2010 4. Kriteria Diagnosis Standing Order
Standar Pelayanan 5. Diagnosis
Kedokteran (SPK) 6. Diagnosis Banding
Berita Negara 7. Pemeriksaan Penunjang
Tahun 2010 No 464 8. Terapi
24 Sept 2010 9. Edukasi
10.Prognosis
11. Kepustakaan DF2010
 P
PMKP TRUSTED & CREDIBLE HOSPITAL P A Clinical
A T
PERFORMANCE
SPO Assesment I D
EBM Telusur Clinical T E E
Audit Health
+ Deviant Pathway U N V
Promotion
Klinik / Cross Check Document T E
- Deviant H L Centre
Keperawatan Terintegrasi DPJP
KNC Utilization Kesahihan Pedoman
C O
E P
KTD Review Petunjuk N M
T E

HOSPITAL
Kematian

IMPACT
R N
E T
IKU

SAKIP A C
MISSMATCH
P D P D

TINJAUAN MANAJEMEN A C
.

VOICE OF THE
CUSTOMER
 FRAUD & ABUSE DALAM SISTEM INA CBGs
TERJADI PERUBAHAN PERILAKU FASKES TERUTAMA JIKA SISTEM PEMBAYARAN SEBELUMNYA
ADALAH FEE-FOR-SERVICE:
MENINGKATKAN KASUS HOSPITALISASI DAN ADMISI YANG TIDAK DIPERLUKAN
(UNNECESSARY ADMISSION)
RE-ADMISI TERUTAMA PADA KASUS DENGAN BIAYA TINGGI
CODE CREEP/UP CODING : rumah sakit cenderung menagihkan tingkat keparahan I
menjadi tingkat keparahan II atau III
COST-SHIFTING : FASKES MEMBERIKAN PELAYANAN LEBIH BANYAK PADA PELAYANAN NON
PAKET DRG DAN MEMBEBANKAN BIAYA LEBIH PADA PELAYANAN NON PAKET TERSEBUT
PREMATURE DISCHARGE: FASKES MEMULANGKAN PASIEN LEBIH AWAL SUPAYA PASIEN DI-
ADMISI KEMBALI BAIK SEBAGAI PASIEN RAWAT INAP MAUPUN RAWAT JALAN
FALSE CLAIM
DOUBLE CLAIM
UNDERTREATMENT: FASKES MENGURANGI PELAYANAN YANG DIPERLUKAN PASIEN UNTUK
MENGURANGI BIAYA
MEMBERI INSENTIF PADA VERIFIKATOR
IUR BIAYA

MEMBUTUHKAN:
KONTROL KUALITAS DAN PERILAKU FASKES
Langenbrunner et al; 2009 KUALITAS VERIFIKASI YANG HANDAL
Fraud Medicare+Medicaid
FRAUD & ABUSE OLEH PROVIDER DALAM SISTEM INA CBGs

VERIFIKATOR CODER

melakukan verifikasi berkas melakukan analisis terhadap

klaim INA-CBGs dan validitas kelengkapan berkas rekam medis dan
koding melakukan kodifikasi diagnosis &
prosedur yang ditulis oleh dokter

Konfirmasi, bila diperlukan

mengenai data resume medis DOKTER
maupun data medis pasien

memberikan pelayanan serta

melakukan pencatatan kelengkapan
rekam medis
 Sistem Akuntansi dan Sistem Remunerasi

STANDAR AKUNTANSI & Peraturan Remunerasi

Input Process Output

Lap. Keuangan
Transaksi Proses Akuntansi Relevan
-LRA,
- Keuangan - Analisa Transaksi Reliable
- Neraca/L/R/LAK
- Kekayaan - Jurnal / Entries Complete
-Provider
- Kewajiban - Posting Comparable
satisfaction

SISTEM AKUNTANSI & Sistem Remunerasi

Formulasi Bagan Hardwaere

Pengaturan Personil
Prosedur Perkiraan Dan
Kelembagaan Terampil
Transaksi Standar Software
Pengajuan Klaim RJTL, Verifikasi dan Realisasi Pembayaran BPJS
RSUD R SYAMSUDIN SH THN 2015
3,500,000,000

3,000,000,000

2,500,000,000

2,000,000,000

1,500,000,000

1,000,000,000

500,000,000

-
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
s/d tgl. 22

AJUAN VERIFIKASI PEMBAYARAN

Pengajuan Klaim RITL, Verifikasi dan Realisasi Pembayaran BPJS
RSUD R SYAMSUDIN SH THN 2015
12,000,000,000

10,000,000,000

8,000,000,000

6,000,000,000

4,000,000,000

2,000,000,000

-
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
s/d tgl. 22
AJUAN VERIFIKASI PEMBAYARAN
 TREN ABSENSI KLAIM RS
BULAN FEBRUARI S/D JULI 2014
100
98.608
90 97.32
78.53
80 74.19
71.25
70
Persentase N-1

60
N-1

50 45.77

40

30

20
Feb 14 Mar 14 Apr 14 Mei Jun 14 Jul 14

Sumber : Laporan CPR per 30 Juli 2014

30
www.bpjs-kesehatan.go.id
 NILAI KLAIM YG DI AJUKAN DI BAWAH
NILAI VERIFIKASI
NO RM PENGAJUAN VERIFIKASI SELISIH KETERANGAN
A191954 8.497.674 14.966.614 (6.468.940) REVISI KODE
DIAGNOSA
ASAL C76,1
MJD C 76,2
A232422 7.972.255 16.858.292 ( 8.886.037 ) REVISI KODE
TINDAKAN
BELUM DI
ENTRY
A232830 17.680.355 24.696.109 (7.015.754 ) REVISI KODE
TINDAKAN
BELUM DI
ENTRY
A231600 6.147.359 7.782.202 ( 1.634.843 ) REVISI KODE
DIAGNOSA
ASALNYA k69
MENJADI K56.0
PEMEROSESAN PEMBERIAN JASA LAYANAN
POSTING HASIL RVU
 Melihat sumber perhitungan RVU per
dokter by name pasien
 Perbandingan jumlah kunjungan tiap
smf dan selisih tarif ina-cbg- rill cost
600,000,000

400,000,000

200,000,000

(200,000,000)

(400,000,000)

(600,000,000)
Studi Kasus 10 Penyakit Selisih
Negatif Tertinggi
 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(2,000,000)
(4,000,000)
(6,000,000)
(8,000,000)
(10,000,000)
(12,000,000)
(14,000,000)
(16,000,000)
(18,000,000)
Series1
Kode INA Paket FFS Selisih Deskripsi
CBG's
M-1-20-II 10.102.291 25.588.357 (15.486.066) PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR SEDANG
L-1-50-I 5.384.348 16.823.854 (11.439.506) PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

G-4-15-II 3.427.995 13.415.394 (9.987.399) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON

SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG
G-4-15-I 4.021.093 13.075.035 (9.053.942) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN
G-4-15-I 4.021.093 10.859.457 (6.838.364) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN
J-4-20-II 785.442 7.531.355 (6.745.913) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

M-1-40-I 5.272.108 11.075.067 (5.802.959) PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN

ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
G-1-10-III 12.000.000 15.378.938 (3.378.938) PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

V-1-14-I 9.284.288 12.622.842 (3.338.554) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI

URETRA RINGAN
U-4-14-I 3.431.429 6.499.738 (3.068.309) PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
Studi Kasus 10 Penyakit Selisih
Positif Tertinggi
 Selisih Tarif Paket dan FFS pada 10 Penyakit Periode Jan-10 Feb 2014
RSUD R. Syamsudin, S.H. Kota Sukabumi

25,000,000

20,000,000

15,000,000

10,000,000

5,000,000

-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Selisih Positif
Deskripsi Kodifikasi pada 10 Penyakit Selisih Positif Tertinggi

Kode INA Paket FFS Selisih Positif

CBG's
K-1-20-III 32.685.666 9.837.925 22.847.741
M-1-02-I 12.739.171 2.782.200 9.956.971
K-1-20-I 14.006.183 4.290.191 9.715.992
K-4-10-I 10.984.386 2.243.600 8.740.786
K-1-40-I 9.695.808 3.195.015 6.500.793
I-4-20-III 8.607.418 2.339.345 6.268.073
E-4-10-III 7.753.768 2.119.872 5.633.896
K-4-18-III 6.751.190 1.477.600 5.273.590
J-1-02-III 24.696.109 19.597.926 5.098.183
E-4-13-II 7.019.401 2.005.800 5.013.601
 Deskripsi 10 Besar Penyakit Selisih Positif dan ALos

KODE INA DEKRIPSI ALOS KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

CBG
K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS 15.83 Rp.38.133.278 Rp.32.685.667 Rp.27.238.056
(BERAT)

M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 10.13 Rp.12.739.172 Rp.10.919.290 Rp.9.099.408

K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS 10.68 Rp.16.340.547 Rp.14.006.183 Rp.11.671.819
(RINGAN)
K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 6.38 Rp.10.984.386 Rp.9.415.188 Rp.7.845.990

K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN- 9.09 Rp.9.695.809 Rp.8.310.693 Rp.6.925.578

LAIN (RINGAN)
I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA 8.43 Rp.8.607.418 Rp.7.377.787 Rp.6.148.156
BERAT
E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & 19.83 Rp.9.046.063 Rp.7.753.768 Rp.6.461.474
GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN- 11.1 Rp.7.876.389 Rp.6.751.191 Rp.5.625.992

LAIN (BERAT)
J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL Rp.28.812.127 Rp.24.696.109 Rp.20.580.091
LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI
BERAT
E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN- 11.63 Rp.7.019.402 Rp.6.016.630 Rp.5.013.858
LAIN SEDANG
 NORM NAMA CARA BAYAR KODE INACBG DESKRIPSI REALCOST REALISASI

A288278 HENDRI YADI JKN-UMUM L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT Rp. 32.999.317 Rp.10.136.500
A125770 YOPI PURNAMA JKN-UMUM F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN Rp. 9.239.137 Rp.6.058.200

A272037 SUPARMI JKN-UMUM M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) Rp. 15.164.038 Rp.4.119.100

A289991 FERI WANGGE JKN-JAMKESMAS F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN Rp. 3.021.984 Rp.4.327.300

A149911 ADI SATIBI JKN-JAMKESMAS I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT Rp. 8.088.761 Rp.9.260.500
A164676 PIPIH SUPIAH JKN-ASKES L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN Rp. 7.477.733 Rp.5.384.300

A259835 RUDI HARTONO JKN-ASKES Rp. 29.039.184 Rp.7.403.800

G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
A290998 MUHAMMAD ENOH JKN-JAMKESMAS Rp. 32.729.413 Rp.10.474.600
G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
A087178 TAOPIK HIDAYAT JKN-JAMKESMAS Rp. 3.776.555 Rp.4.327.300
F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN
A291074 SUHERMAN JKN-JAMKESMAS Rp. 3.411.705 Rp.7.077.400
N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

NORM NAMA CARA BAYAR KODE INACBG DESKRIPSI REALCOST REALISASI

A287754 RAIHAN ELSHIRAZY JKN-UMUM K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) Rp. 53.811.531 Rp.27.238.100

A284095 IWAN RUSWANDI JKN-UMUM M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT Rp. 34.308.515 Rp.20.950.600

A295153 MISBAH SAEPUL BAHRI JKN-JAMKESMAS M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT Rp. 15.477.898 Rp.20.950.600

A295484 JUANAH BINTI KARMA JKN-ASKES L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN Rp. 16.977.443 Rp.3.838.600

A223510 RUSLI JKN-JAMKESMAS E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT Rp. 9.250.984 Rp.6.461.500

A296390 SITI RACHMAT HJ JKN-UMUM I-4-17-III HIPERTENSI BERAT Rp. 19.276.024 Rp.8.066.700
A296532 KUSNADI BIN DASIP JKN-UMUM J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG Rp. 6.689.381 Rp.6.557.300
A166954 ANI SUMARNI JKN-ASKES I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT Rp. 17.400.267 Rp.11.113.100

A269495 ENI SULISTIAWATI BINTI ? JKN-UMUM Rp. 7.996.758 Rp.5.384.700

I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
A297134 ANI ANDRIYANI BINTI ATO JKN-UMUM Rp. 6.997.117 Rp.4.184.200
L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG
 NORM NAMA CARA BAYAR KODE INACBG DESKRIPSI REALCOST REALISASI

A285415 AYI YULIA BINTI ? JKN-JAMKESMAS D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG Rp. 9.442.226 Rp.2.940.000

A301577 DIDIN SAPRUDIN JKN-JAMKESMAS F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN Rp. 3.164.557 Rp.4.327.300

A302259 IWAN BIN ACE JKN-JAMKESMAS F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN Rp. 3.476.059 Rp.4.327.300

A302261 MAMAD BIN ENU JKN-JAMKESMAS M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN Rp. 11.528.650 Rp.9.099.400
A129908 TETI SULASTRI JKN-UMUM L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG Rp. 10.016.698 Rp.9.664.400
A223915 ADE SUHERMAN JKN-UMUM J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG Rp. 16.184.888 Rp.5.612.500
A285283 UCUP SUPYANI JKN-UMUM I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) Rp. 5.019.538 Rp.4.702.700

A303066 TATI RAHAYU JKN-UMUM M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT Rp. 35.535.402 Rp.7.763.800

A303119 IWAN JUANDA BIN DAHLAN JKN-UMUM B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG Rp. 9.660.698 Rp.5.134.600

BY RATANZA AFGANDI BIN

A250687 RINTOH JKN-UMUM J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN Rp. 5.004.065 Rp.4.587.100

NORM NAMA CARA BAYAR KODE INACBG DESKRIPSI REALCOST REALISASI

A282981 TATANG SUJANA JKN-JAMKESMAS J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN Rp. 2.093.940 Rp.8.383.500

A307530 CUCUM JKN-JAMKESMAS M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) Rp. 12.797.173 Rp.7.393.000
A307673 REGA ARDIANSYAH JKN-UMUM J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT Rp. 97.239.059 Rp.67.215.034

A308225 AAD JKN-JAMKESMAS L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN Rp. 16.247.659 Rp.3.198.800
A308481 TEGUH NURMANSYAH JKN-ASKES Rp. 52.435.241 Rp.18.329.300
J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
A308602 APUD BIN HARI JKN-JAMKESMAS Rp. 17.362.714 Rp.4.877.700
K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
A308654 SUDRAJAT BIN DIDI JKN-UMUM Rp. 21.411.227 Rp.5.805.400
M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
A308664 TJATJIH TJAHYANINGSIH JKN-UMUM Rp. 12.875.142 Rp.11.671.800
K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
A308686 NAURATUSYITTAH JKN-UMUM G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN Rp. 12.016.604 Rp.2.962.400
 NORM NAMA CARA BAYAR KODE INACBG DESKRIPSI REALCOST REALISASI

A122457 NY.E.DJUBAEDAH JKN-ASKES K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) Rp. 3.835.074 Rp.5.503.500

A317440 HERLINA NURAIDA BINTI ? JKN-UMUM W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG Rp. 2.388.833 Rp.3.681.000

A312539 ASEP BIN SAEPULLOH JKN-JAMKESMAS G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT Rp. 31.463.228 Rp.5.997.400

A313021 ADE BINTI OBIN JKN-JAMKESMAS M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG Rp. 16.238.501 Rp.10.749.900
A294003 DARSIYATI JKN-UMUM K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) Rp. 37.220.800 Rp.39.033.300

A263665 ASTRI KARUNIA ASIH JKN-JAMSOSTEK D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT Rp. 5.368.530 Rp.4.869.000

A314580 UDIN SAMSUDIN BIN ABAS JKN-JAMKESMAS B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG Rp. 9.360.150 Rp.4.278.800

A314669 RISDAWATI JKN-JAMKESMAS G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) Rp. 13.666.180 Rp.5.288.500

A288533 UDIN SAMSUDIN JKN-UMUM B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG Rp. 10.775.596 Rp.4.278.800
Surat edaran hk 03-03 33/X/1185/2015 dr Sekretaris jendral ??
Pedoman penyelesaian klaim INA CBGS dalam penyelengaraan JKN
Lanjutan ......
 HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS

IGD IW IW R TERATAI R TERATAI R TERATAI

PUTIH ATAS PUTIH ATAS PUTIH ATAS
HR 1 HR 2 HR 3 HR KE 4 HR KE 5 HR KE 6

IGD IW IW TR ATAS TR ATAS TR ATAS

IVFD NaCL Tranfusi PRC 1 PERDARAHAN Observasi Mengamprah Memasang

30TPM Labu MASIVE perdarahan darah 2 labu Infus baru
Ketorolac Cek Hb 8,3 gr% GV Ganti balutan PRC untuk tranfusi
2X30Mg IVFD NaCL CEK Hb 7,5% (GV) B complex 2x1
Ranitidin 30TPM Pindah Fe 1x1
2x1amp Ketorolac ruangan Gv
Plasminex 3x1 2X30Mg
Hb 7,9 gr% Ranitidin
2x1amp
Plasminex 3x1

27/08/2015 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 52
 HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS
R TERATAI R TERATAI R TERATAI R TERATAI R TERATAI
R TERATAI ATAS
ATAS HR 7 PUTIH ATAS PUTIH ATAS PUTIH ATAS PUTIH ATAS
HR 7 HR KE 9 HR KE 10 HR KE 11 HR KE 12
HR 8

TR ATAS TR ATAS TR ATAS TR ATAS TR ATAS TR ATAS

IVFD NaCL Tranfusi PRC 1 GV Observasi GV

30TPM Labu B complex 2x1 perdarahan B complex 2x1 GV
Tran fusi 2 labu B complex 2x1 Fe 1x1 Ganti balutan Fe 1x1 B complex 2x1
Hb 10,4 gr% Fe 1x1 Advist : (GV) Boleh pulang Fe 1x1
B complex 2x1 Cek Hb 8,3 gr% Pro kemotherapi B complex 2x1 sambil menunggu Pasien Pulang
Fe 1x1 IVFD NaCL30 tpm Th/ azantax Fe 1x1 obat
GV kemotherapinya
Ondancetron
ada
B complex 2x1 Dexametason
Fe 1x1

27/08/2015 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 53
 KESIMPULAN

BERKAS TIDAK ADA TIDAK ALOS MELEBIHI DARI OBAT KEMOTERAPI TIDAK
BISA DIKLAIM CLINICAL PATHWAY READY STOCK

BIAYA TERBESAR
DIGUNAKAN : TINDAKAN
TIDAK DILAKUKAN
DIRUANGAN, OBAT DAN
KEMOTERAPI
AKHP, LABORATORIUM,
DARAH

27/08/2015 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 54
 HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS

IGD-IW R FLAMBOYAN R FLAMBOYAN R FLAMBOYAN

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4

IGD FLAMBOYAN FLAMBOYAN FLAMBOYAN

IVFD NaCL 20TPM Cek Hb 6,8 gr% IVFD NaCL 20TPM IVFD NaCL 20TPM
Ranitidin 2x1amp IVFD NaCL 20TPM Ketorolac 2X30Mg Ketorolac 2X30Mg
Ceftriaxone 2x1gr Ketorolac 2X30Mg Ranitidin 2x1amp Ranitidin 2x1amp
Metronidazol 3x500mg Ranitidin 2x1amp Ceftriaxone 2x1gr Metronidazol 3x500mg
Ko dr Spesialis Ceftriaxone 2x1gr Metronidazol 3x500mg Tranex 3x1
Metronidazol 3x500mg Tranex 3x1 Vit K
Tranex 3x1 Vit K Omz 1x1
Vit K Omz 1x1 Widahes 20 tpm
Widahes 20 tpm Aminofusin
PCT
Albumin 1x1
Merofenem 3x1
Albumin 1,8

27/08/2015 ners_taufik_haryanto_utilization_review_maret_2014 55
 HASIL REVIEW TATA LAKSANA KASUS
R FLAMBOYAN R FLAMBOYAN R FLAMBOYAN R FLAMBOYAN
HR 5 HR 6 HR 7 HR 8

FLAMBOYAN FLAMBOYAN FLAMBOYAN FLAMBOYAN

IVFD NaCL 20TPM IVFD NaCL 20TPM IVFD NaCL 20TPM IVFD NaCL 20TPM
Ketorolac B/P Ketorolac B/P Ketorolac B/P Ketorolac 2X30Mg
Ranitidin 2x1amp Ranitidin 2x1amp Ranitidin 2x1amp Ranitidin 2x1amp
Metronidazol 3x500mg Metronidazol 3x500mg Metronidazol 3x500mg Metronidazol 3x500mg
Tranex 3x1 Tranex 3x1 Tranex 3x1 Tranex 3x1
Vit K Vit K Vit K Vit K
Omz 1x1 Omz 1x1 Omz 1x1 Omz 1x1
Widahes 20 tpm Widahes 20 tpm Widahes 20 tpm Widahes 20 tpm
Aminofusin Aminofusin Aminofusin Aminofusin
PCT PCT PCT PO 3x1 PCT
Albumin 1x1 Albumin 1x1 Albumin 1x1 Albumin 1x1
Merofenem 3x1 Merofenem 3x1 Merofenem 3x1 Merofenem 3x1
Albumin 1,8 Albumin 1,8 Albumin 1,8 Albumin 1,8
Tramadol PO 2x1 Tramadol PO 2x1 Tramadol PO 2x1 Pulang APS
Anjuran EGD+Ligasi
Hb 6,8, HbSAg (+)

ners_taufik_haryanto_utilization_review_m
27/08/2015 56
aret_2014
 KESIMPULAN

KLAIM MENYATAKAN
ESOFAGO DILAKUKAN TINDAKAN
HASIL VERIFIKASI BPJS
GASTRODUODENOSKOPI Rp. 11.671.819
Rp. 3.057.555
TIDAK DILAKUKAN SEHINGGA TERJADI
SELISIH Rp. 8.614.264

BIAYA TERBESAR
DIGUNAKAN : OBAT
ALOS MELEBIHI DARI
DAN AKHP, PASIEN APS
CLINICAL PATHWAY
LABORATORIUM,
DARAH

ners_taufik_haryanto_utilization_review_m
27/08/2015 57
aret_2014
COST OF TREATMENT PENYAKIT KEHAMILAN EKTOPIK
TERGANGGU BERDASARKAN CLINICAL PATHWAY VS
REALCOST RS DIKELAS III
 A (CP) B (REALCOST)
JML TOTAL TOTAL
NO URAIAN A (RP) UTILISASI COST B (RP) JML UTILISASI COST

LOS 5 Hari 9 Hari

RUANG
1 PERAWATAN

IW 40000 1 40000 40000 0 HARI 0 JM 2 MNT 20000

MAWAR PUTIH
KELAS III 35000 0 HARI 3 JM 27 MNT 17500

VK KELAS III 35000 1 35000 35000 0 HARI 5 JM 43 MNT 17500

INTENSIF GICU 0 200000 2 HARI 3 JM 8 MNT 500000

MAWAR PUTIH
KELAS III 35000 5 175000 35000 5 HARI 19 JM 26 MNT 210000

JUMLAH 250.000 765.000

 2 VISITE DOKTER
DR JAGA 30000 1 30000 30000 1 30000
DR Sp.OG 15000 1 15000 15000 6 90000
DR Sp.OG (GICU) 240000 2 480000
DR Sp.U 15000 2 30000
DR Sp.U (GICU) 240000 2 480000
DR.Sp.An 240000 4 960000

JUMLAH 45.000 2.070.000

3 KONSULTASI

DR. Sp.U 15000 1 15000

DR. Sp OG 15000 1 15000 15000 2 30000

DR.Sp.An 15000 2 30000

JUMLAH 15.000 75.000

LAB CLINICAL PATHWAY PEMERIKSAAN
PENUNJANG
hb 1 kali

leukosit 1 kali PATOLOGI ANATOMI 95000 1 95000

hematoktrit 1 kali
USG 229500 1 229500
trombosit 1 kali

tes kehamilan 1 kali

LABORATORIUM 1635600 10 16356000

usg 1 kali

BANK DARAH 2150000 1 2150000

kuldosentis
 LAB IGD
LAB GICU
hb 1 kali hb 3 kali
leukosit 1 kali leukosit 3 kali
hematoktrit 1 kali hematoktrit 3 kali
trombosit 1 kali trombosit 3 kali
tes kehamilan 1 kali natrium 2 kali
kalium 2 kali
LAB MAWAR PUTIH calsium 2 kali
hb 5 kali
chlorida 2 kali
leukosit 5kali
sgpt 1 kali
ht 5 kali
sgot 1 kali
trombosit 5 kali
albumin 1 kali ureum 1 kali
globulin 1 kali kreatinin 1 kali
protein total 1 kali agd 1 kali
 TINDAKAN
OPERASI BESAR CITO 2028000 1 2028000
PASANG MONITOR (GICU) 36000 1 36000
SUNTIK (GICU) 22000 17 374000
PASANG VENTILATOR (GICU) 36000 1 36000
AF VENTILATOR (GICU) 36000 1 36000
FIKSASI PASIEN (GICU) 36000 5 180000
SYRINGPUM (GICU) 36000 2 72000
SUCTION (GICU) 36000 9 324000
TRANSFUSI DEWASA (GICU) 36000 3 108000
MOBILISASI (GICU) 22000 1 22000
FUNGSI DARAH ARTERI (GICU) 60000 1 60000
MENGAMBIL SEDIMEN DARAH (GICU) 22000 3 66000
SPULING (GICU) 22000 20 440000
PEMASANGAN NGT (GICU) 60000 1 60000
GANTI BALUTAN BESAR (GICU) 36000 1 36000
AF ETT (GICU) 160000 1 160000
PEMASANGAN INFUS DEWASA (GICU) 36000 2 72000
AF INFUS (GICU) 36000 2 72000
VULVA HIGIENE (GICU) 22000 1 22000
PERSONAL HIGIENE (GICU) 22000 1 22000
AF MONITOR (GICU) 36000 1 36000
MENGAMBIL SEDIMEN DARAH (MWP-III) 22500 5 112500
SPULIING (MWP-III) 4500 12 54000
SUNTIK (MWP-III) 4500 20 90000
AF CATETER (MWP-III) 7000 1 7000
AF INFUS (MWP-III) 7000 3 21000
PEMASANGAN CATETER (MWP-III) 7000 2 14000
PEMASANGAN INFUS DEWASA (MWP-III) 7000 4 28000
TRANSFUSI DEWASA (MWP-III) 7000 4 28000
VULVA HIGIENE (MWP-III) 4500 6 27000
GANTI BALUTAN BESAR (MWP-III) 7000 21 147000
JUMLAH 4790500
 TINDAKAN CLINICAL PATHWAY
transfusi darah 2 labu
infus
kateter
ganti verban
OPERASI BESAR
Salpingectomy dextra/sinistra

AKHP & FARMASI

Akhp (GICU) 653316 2 1306632
AKHP MWP-III 465301 1 465301
1771933
 DEPO FARMASI OK
DEPO FARMASI R
ranitidine 50 mg DEPO FARMASI R INAP JALAN/ IGD :
ondansentrone 4 mg
ceftriaxone 2x1 gr
propofol 40 mg ringer laktat 1 labu
atracurium 20 mg
metronidazole 2 x 500 mg
ketamin 40 mg
ceftriaxone 2x1 gr
dexamethasone 10 mg ketropofen
asam tranexamat 500 mg
ketorolac 3 x 30 mg ketorolac 2 x 30 mg
chrome 50 mg
miloz 2,5 mg midazolame 3 mg
ranitidine 2 x1
atracurium 10 mg
furosemide 2 mg

DEPO FARMASI CLINICAL PATHWAY

Cefotaxim 2x1gr
Metronidazol 3x500mg iv
Kaltrofen 3x1 supp
Cefadroxil 2x500mg
Metroniodazol 3x500mg
Asam mefenamat 3x1
Sulfas ferrosus 1x1
 NUTRISI
PUASA
BUBUR 28250 3 84750
NASI 8000 17 136000
JUMLAH

MOBILISASI MIRING KANAN + KIRI (GICU) 22000 2 44000

PENKES 4500 1 4500

MOBILISASI MIRING KANAN + KIRI (MWP-III) 4500 2 9000

BIAYA TAMBAHAN
WASHLAP 5000 1 5000
TAGIHAN URINE METER 1 244530 1 244530
TAGIHAN T-PIECE 156000 1 156000
SYRING PUM 68000 2 136000
SKRINING GIZI 5000 2 10000
NCP GIZI 25000 1 25000
KONSUL GIZI 5000 1 5000

JUMLAH

TOTAL BIAYA 18.612.218 29.049.084

SELISIH 10.436.866
DIAGNOSA AWAL IGD (dr DIAGNOSA CP
Jaga) sups abortus

KEHAMILAN
PENYAKIT EKTOPIK
hematuri UTAMA TERGANGGU

hidrolitiasis post op 10 hari KOMPLIKASI SYOK

DIAGNOSA AKHIR Abortus tuba kanan ANEMIA
perforasi uterus
ruptur bulli
anemia gravis
syok hiperpolemik
PROSEDUR TINDAKAN
OPERASI salpingektomi kanan
histerorafi
repair bulli
tranfusi
JUMLAH KUNJUNGAN PER SMF
BERDASARKAN KELAS
BULAN JULI 2015

Inap Jalan Total

SMF Kunj Tarif RS Ina Cbg Selisih Kunj Tarif RS Ina Cbg Selisih Kunj Tarif RS Ina Cbg Selisih
1 Anak
1 28 28
47.817.358 99.410.700 51.593.342 47.817.358 99.410.700 51.593.342
Kelas 2 64 64
128.465.062 219.941.600 91.476.538 128.465.062 219.941.600 91.476.538
3 47 183 230
117.681.103 140.855.500 23.174.397 17.834.625 30.684.200 12.849.575 135.515.728 171.539.700 36.023.972
2 B. Anak
1 1 1
7.730.164 6.828.800 (901.364) 7.730.164 6.828.800 (901.364)
Kelas 2 3 3
13.342.469 10.811.900 (2.530.569) 13.342.469 10.811.900 (2.530.569)
3 11 46 57
61.927.376 99.085.300 37.157.924 3.605.785 7.944.100 4.338.315 65.533.161 107.029.400 41.496.239
3 B. Mulut
1 3 3
25.616.137 14.364.600 (11.251.537) 25.616.137 14.364.600 (11.251.537)
Kelas 2 2 2
6.288.145 9.018.200 2.730.055 6.288.145 9.018.200 2.730.055
3 5 76 81
22.866.161 30.848.300 7.982.139 5.598.794 12.673.000 7.074.206 28.464.955 43.521.300 15.056.345
4 B. Plastik
1 2 2
24.729.338 29.440.300 4.710.962 24.729.338 29.440.300 4.710.962
Kelas 2 2 2
33.387.593 22.983.700 (10.403.893) 33.387.593 22.983.700 (10.403.893)
3 6 10 16
76.828.331 35.752.400 (41.075.931) 1.192.106 1.898.400 706.294 78.020.437 37.650.800 (40.369.637)
5 B. Saraf
1 2 2
5.239.949 9.162.600 3.922.651 5.239.949 9.162.600 3.922.651
Kelas 2 6 6
86.711.654 48.532.600 (38.179.054) 86.711.654 48.532.600 (38.179.054)
3 17 45 62
257.388.066 160.115.600 (97.272.466) 4.356.349 8.567.700 4.211.351 261.744.415 168.683.300 (93.061.115)
6 B. Tulang
1 10 10
138.673.912 112.182.800 (26.491.112) 138.673.912 112.182.800 (26.491.112)
Kelas 2 7 7
143.876.912 76.279.300 (67.597.612) 143.876.912 76.279.300 (67.597.612)
3 14 185 199
141.000.781 94.063.900 (46.936.881) 17.402.626 31.295.400 13.892.774 158.403.407 125.359.300 (33.044.107)
7 B. Umum
1 21 21
219.154.598 150.941.400 (68.213.198) 219.154.598 150.941.400 (68.213.198)
Kelas 2 20 20
126.793.989 103.457.300 (23.336.689) 126.793.989 103.457.300 (23.336.689)
 1 51 226.162.811 328.094.700 101.931.889 51 226.162.811 328.094.700 101.931.889

2 35 109.002.535 199.581.000 90.578.465 35 109.002.535 199.581.000 90.578.465

Kelas
3 60 514 91.915.900 574
218.099.218 318.072.000 99.972.782 60.647.494 31.268.406 278.746.712 409.987.900 131.241.188
13 Jiwa
1 5 5
25.556.026 25.500.200 (55.826) 25.556.026 25.500.200 (55.826)
Kelas 2 2 2
8.427.741 10.947.800 2.520.059 8.427.741 10.947.800 2.520.059
3 17 420 103.497.900 437
55.541.328 70.142.000 14.600.672 64.635.856 38.862.044 120.177.184 173.639.900 53.462.716
14 Kulit
Kelas 3 5 201 31.240.800 206
10.428.576 12.314.700 1.886.124 15.194.002 16.046.798 25.622.578 43.555.500 17.932.922
15 Mata
1 5 5
37.673.881 31.750.300 (5.923.581) 37.673.881 31.750.300 (5.923.581)
Kelas 2 4 4
10.936.530 28.609.900 17.673.370 10.936.530 28.609.900 17.673.370
3 9 469 75.506.200 478
20.217.147 52.737.400 32.520.253 34.845.168 40.661.032 55.062.315 128.243.600 73.181.285
16 Obgyn
1 70 70
458.309.882 353.849.500 (104.460.382) 458.309.882 353.849.500 (104.460.382)
Kelas 2 129 129
474.919.905 455.231.800 (19.688.105) 474.919.905 455.231.800 (19.688.105)
3 199 428 105.304.900 627
544.961.615 606.842.000 61.880.385 57.106.083 48.198.817 602.067.698 712.146.900 110.079.202
17 Paru
1 10 10
29.643.237 41.150.200 11.506.963 29.643.237 41.150.200 11.506.963
Kelas 2 26 26
67.750.104 108.915.800 41.165.696 67.750.104 108.915.800 41.165.696
3 72 466 78.230.800 538
115.930.318 247.943.500 132.013.182 46.898.805 31.331.995 162.829.123 326.174.300 163.345.177
18 Saraf
1 65 65
391.900.423 350.718.700 (41.181.723) 391.900.423 350.718.700 (41.181.723)
Kelas 2 36 36
153.374.812 128.815.900 (24.558.912) 153.374.812 128.815.900 (24.558.912)
3 72 644 120.830.900 716
344.454.317 267.617.600 (76.836.717) 89.485.202 31.345.698 433.939.519 388.448.500 (45.491.019)
19 THT
1 10 10
47.758.041 61.865.200 14.107.159 47.758.041 61.865.200 14.107.159
Kelas 2 7 7
22.655.535 36.206.100 13.550.565 22.655.535 36.206.100 13.550.565
3 8 296 48.460.000 304
31.634.771 29.798.600 (1.836.171) 23.738.576 24.721.424 55.373.347 78.258.600 22.885.253
20 Umum