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Tema 6. Trastorno de angustia y agorafobia.

Trastorno de angustia y agorafobia son dos ENTIDADES NOSOLGICAS INDEPENDIENTES pero


INTERRELACIONADAS.

Puede darse una crisis de angustia y no presentarse ningn sntoma de agorafobia.

1. Definicin del TRASTORNO DE ANGUSTIA.

Trastorno de angustia segn DSM-5 = presencia de crisis de angustia recurrentes e


inesperados (Criterio A) a lo largo del tiempo, que producen sensacin de miedo(*) o de
estar en peligro.
El criterio B radica sobre dos sntomas (hay que padecer al menos 1):
1) Preocupacin constante por la posible aparicin de nuevos ataques de pnico o por sus
consecuencias.
2) Cambios significativos en el comportamiento de carcter desadaptativo como
consecuencia del ataque de pnico.

El criterio C y D hace referencia a la exclusin de que se d como consecuencia de otra


enfermedad, otro trastorno mental o la ingestin de alguna sustancia o droga.

(*) NO es necesaria la existencia de miedo elevado. Es suficiente que haya un malestar


intenso a nivel fisiolgico.

Ataque de pnico como sntoma central de este trastorno.


o Perodo de intenso temor o malestar con sntomas fisiolgicos y cognitivos.
o Inicio sbito, pico rpido.
o Sntomas somticos agudos de carcter cardiovascular, respiratorio, neurolgico y
gastrointestinal.
o Otros sntomas: sudoracin, mareo, inseguridad, llanto, temor a morir.
El Trastorno de Angustia no se refiere a una causa externa, sino a la sensacin interna y a la
sensacin de que puede ocurrir lo peor.
Varios subtipos:
o Con sntomas respiratorios prominentes.
o Con sntomas neurolgicos.
o Con sntomas disociativos.
o Tr. de Angustia SIN MIEDO.
No siempre cursa con elevacin de la frecuencia cardaca y otros ndices de activacin
simptica. S presencia de ARRITMIAS. En ataques ms severos s que se da una aceleracin
del ritmo cardaco.
Se cuestiona la predictibilidad de las crisis: normalmente suelen ser impredecibles, pero con
el paso del tiempo pueden llegar a asociarse a situaciones especficas.
Crisis de angustia nocturnas: fuera de las fases REM, se deben a un sistema de deteccin de
estmulos significativos mientras dormimos.
2. Definicin de la AGORAFOBIA.
Agorafobia = aparicin de ansiedad en situaciones o lugares en los que sera difcil escapar o
disponer de ayuda en caso de necesidad, con la consiguiente evitacin de esos lugares.
o 2 o +: Transporte pblico, espacios abiertos, sitios cerrados (cine, tiendas), hacer
cola o estar en medio de una multitud, estar fuera de casa solo.
o Casi siempre estas situaciones provocan miedo o ansiedad y tienden a evitarse. Si
no se evitan, el malestar es muy intenso.
o El ncleo del miedo no radica en las situaciones, sino en el temor de sufrir un
ataque de pnico en dichas situaciones.
La agorafobia puede aparecer en el contexto de un trastorno de Angustia, pero no es
necesaria una historia de crisis de angustia anterior.
Puede darse tanto AGORAFOBIATR ANGUSTIA como TR ANGUSTIA AGORAFOBIA.

3. Epidemiologa.

Trastorno de Angustia:
o El riesgo es dos veces mayor en mujeres que en hombres.
o Se inicia o en la adolescencia o entre los 40-50 aos. Edad media = 24 aos.
o Raro en la ltima etapa del ciclo vital.
Agorafobia:
o Ms frecuente en mujeres que en hombres.
o Se inicia en torno a los 20 aos.

Una buena parte de pacientes que acude a consulta por un problema de agorafobia presentan un
Trastorno de Angustia comrbido.

4. Modelos explicativos.

TEORA DE LA TRIPLE VULNERABILIDAD A LA ANSIEDAD:


1) Vulnerabilidad biolgica al desarrollo de la ansiedad.
2) Vulnerabilidad psicolgica generalizada.
3) Vulnerabilidad psicolgica especfica.

FACTORES DE VULNERABILIDAD
o Gentica y temperamento.
El rasgo temperamental ms asociado a los Tr Ansiedad es el neuroticismo. Parece
ser un rasgo heredable.
Peso de la afectividad negativa (mucho en TAG, medio en T Angustia y menor en
TAS).

o Sensibilidad a la ansiedad.
Constructo especfico del Trastorno de Angustia y algunas formas de agorafobia.
Teora de la Expectativa a la Ansiedad de Reiss y McNally y Teora de la
Interpretacin Catastrfica de Clark: Miedo a las sensaciones y sntomas
relacionados con la ansiedad, basado en la creencia de que dichas sensaciones
pueden tener consecuencias dainas/catastrficas para uno mismo (tanto fsicas,
como psicolgicas, como sociales).

o Historia de enfermedades mdicas.


Relevancia de los problemas respiratorios (asma, EPOC), tanto en uno mismo como
en familiares de primer grado.
Relevancia de fumar.
Cierta relevancia de los trastornos cardiovasculares.

o Experiencia de abuso e influencia del entorno.


Informes de abuso fsico o sexual o de eventos negativos (muerte de uno de los
progenitores, divorcio, bullying) durante la niez.
Frecuente identificar la presencia de estresores en los 6 meses anteriores a la crisis.
Clima familiar poco clido o muy sobreprotector.

o Conciencia interoceptiva.
Conciencia incrementada de las sensaciones somticas y especial habilidad para
detectarlas.
Adquirida o heredada?

o Inicio de las crisis de angustia.


Miedo = mecanismo de respuesta adaptativa desajustada en el ataque de
pnico.
Segn informan los propios pacientes, los primeros ataques de pnico habran
ocurrido fuera de casa, delante de gente, presentndose sensaciones corporales que
impiden un adecuado funcionamiento, no poder escapar o poder ser juzgados por
otros.
Modelo de Etiologa del Pnico de Barlow:
Vulnerabilidad biolgica + estrs = falsa alarma asociada a seales interoceptivas
alarma aprendida que crea vulnerabilidad psicolgica y mayor sensibilidad a esos
sntomas automticos (cognitivos y somticos) en otras situaciones, que llevan a la
evitacin.

FACTORES DE MANTENIMIENTO.
o Condicionamiento interoceptivo:
Las respuestas fisiolgicas ocurridas durante un ataque de pnico quedan
condicionadas y bastaran por si solas (tanto sentirlas como anticiparlas) la aparicin
de nuevas crisis.
Atencin selectiva a esas respuestas, provoca activacin autonmica.
a. El pnico puede ocurrir en respuesta a seales internas muy sutiles o
sensaciones fsicas que pueden darse en cualquier momento.
b. La ocurrencia del pnico por razones no inmediatamente aparentes puede
desembocar en una mala interpretacin e intensificacin del miedo.
c. Las actividades que producen sensaciones asociadas con el SNA (actividad
fsica o sexual), pueden ocasionar una reaccin condicionada de pnico, al
igual que aquellas situaciones que promueven una focalizacin de
sensaciones (sauna, vapor cuando hace frio)

o Interpretacin catastrofista de las sensaciones corporales:


Interpretacin de las sensaciones somticas como un signo inequvoco de infarto,
desmayo, prdida de control
Median las cogniciones? Cmo se explicaran entonces las crisis nocturnas? Pueden
ser suficientes, pero no siempre necesarias, para inducir ataques de pnico.
a. Activacin autonmica intensificacin de seales temidas mayor
activacin autonmica.
b. Si las seales de angustia no son inmediatamente obvias, causa mayor
angustia.
c. Si el paciente percibe que tiene poco control de la situacin o que no puede
escaparse, genera ms angustia.
d. La anticipacin ansiosa juega un papel muy relevante en el mantenimiento.

Es importante destacar el papel de las conductas de evitacin y conductas de


seguridad en el mantenimiento de las creencias negativas sobre las sensaciones
corporales.

5. Evaluacin del Trastorno de Angustia y de la Agorafobia.

LA ENTREVISTA CONDUCTUAL
TRASTORNO DE ANGUSTIA
o Descripcin de las crisis: ver si predominan ms sntomas autonmicos o cognitivos.
o Aspectos topogrficos de la crisis: frecuencia, duracin, intensidad y ansiedad
percibida.
o Situaciones en las que suelen ocurrir las crisis: espontneas? nocturnas?
o Ansiedad anticipatoria: intensidad y frecuencia diaria.
o Situaciones evitadas a causa de la crisis o por el malestar experimentado.
o Cogniciones respecto a la ansiedad y a las situaciones temidas.
o Conductas de seguridad.
o Historia y desarrollo del problema de angustia y agorafbico.
o Variables de personalidad.
o Variables personales: HHSS, adicciones, HH resolucin de problemas.
o Variables ambientales.
o Otros trastornos o enfermedades asociadas.
o Expectativas ante el tratamiento.
o Intentos autnomos de paliar las crisis.
AGORAFOBIA

o Situaciones que provocan inquietud, miedo o malestar y cules son las que ms
teme, preguntndole por las mticas.
o Explorar qu ocurre en esas situaciones o ante la probabilidad de ocurrencia:
pensamientos, qu es lo que teme exactamente, lo evita?, qu situaciones temidas
puede afrontar y cmo las afronta?

CUESTIONARIOS y AUTOINFORMES.
Cuestionarios generales Cuestionarios especficos
Cuestionario de Miedos (FQ) Inventario de Movilidad para la Agorafobia
(MI)
Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) Escalas de Autoeficacia para la Agorafobia
(SESA)
Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad (STAI) Cuestionario de Cogniciones Agorafbicas
(ACQ)
Cuestionario de Sensaciones corporales
(BSQ)
Cuestionario de Ataques de Pnico de Bados.

AUTORREGISTROS.
o Hacer uno sobre el ataque en s: fecha, hora, situacin desencadenante, seales
internas a las que se asocia el comiendo del ataque, si la crisis es esperada o
inesperada, grado de ansiedad experimentado, sintomatologa somtica, duracin,
pensamientos durante el ataque y conducta.
o Hacer otro sobre el estado de nimo del da: ansiedad media/depresin
media/preocupacin sobre el pnico.

6. Tratamiento del trastorno de angustia y la agorafobia.

Avance en las dos ltimas dcadas.


En los aos 80, EXPOSICIN EN VIVO para el tratamiento del Trastorno de Angustia y la
Agorafobia. Actualmente:
- Se combina la EV + Exposicin Interoceptiva + terapia cognitiva.
- La EV no se considera un elemento teraputico suficiente para el tratamiento del
Trastorno de Angustia, siendo el ELEMENTO CLAVE en Agorafobia.
Los Programa de Tratamiento Cognitivo Conductual actuales tienen gran tasa de xito y se
consideran la primera lnea de intervencin en ciertas guas de prctica clnica.
Destacan dos:
o Programa de Terapia Cognitiva para el Trastorno de Angustia de Clark.
PROGRAMA BIEN ESTABLECIDO PARA EL TRATAMIENTO DEL PNICO.
a. Hace nfasis en la deteccin y reestructuracin de las cogniciones catastrofistas
acerca de las sensaciones corporales.
b. El Programa tiene un componente educativo, un componente cognitivo y un
componente conductual (exposicin interoceptiva, lectura de pares
amenazadores, focalizacin de la atencin,), promoviendo as el abandono de
conductas de seguridad.
c. Se incluyen tareas para casa: autorregistros (de crisis y de cogniciones),
experimentos conductuales, ejercicios de respiracin.

o Programa para el Tratamiento para el Control de Pnico de Barlow:


INTERVENCIN COGNITIVO-CONDUCTUAL MS ESTUDIADA.
PROGRAMA BIEN ESTABLECIDO.
ACTUALMENTE CON MENOS SESIONES QUE ANTES; CONTACTO TELEFNICO CON EL
PACIENTE; ABORDAJE DE LA COMORBILIDAD.
TIL CON ADOLESCENTES, ESQUIZOFRNICOS; PREVENCIN DE RECAIDAS TRAS
BENZOS.
SE UTILIZA EN ATENCIN PRIMARIA.
a. El Programa incluye: educacin, entrenamiento en respiracin,
reestructuracin cognitiva, exposicin interoceptiva y en vivo (siempre que la
agorafobia est presente).
b. nfasis en la parte educativa del programa y en la exposicin de sensaciones
interoceptivas.
c. De la relajacin progresiva de Jacobson al re-entrenamiento en respiracin.
d. Las tareas para casa varan en funcin de la fase de la terapia.

o Otros enfoques teraputicos.


1. Terapia intensiva focalizada en las sensaciones.
2. Terapia cognitivo-conductual de aceptacin incrementada para el pnico.

COMPONENTES DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL


Educacin Componente muy beneficioso, reduce la ansiedad anticipatoria y la
afectividad negativa.
Ansiedad: 1) Percepcin o conciencia de amenaza futura; 2) Tensin
crnica; 3) Conducta cuidadosa, de evitacin y ejecucin interferida.
Pnico: 1) Percepcin o conciencia de peligro inminente; 2) Descarga
autonmica repentina; 3) Conducta de escape o lucha.

Entrenamiento en respiracin Componente central de las fases iniciales de muchos protocolos de


intervencin (da confianza y sensacin de autocontrol al paciente), pero
muy cuestionado por otros (Terapias de Tercera generacin, que abogan
por tolerar/aceptar el miedo y no minimizarlo o eliminarlo y consideran la
respiracin como una conducta de seguridad).
No est claro si el entrenamiento en respiracin por s solo es
teraputico y tampoco si mejora los resultados en EV.
Relajacin aplicada de st Entrenamiento en relajacin progresiva hasta que son capaces de
utilizarla ante seales inductoras de ansiedad. Probablemente eficaz, no
lo es en casos muy severos.
Reestructuracin cognitiva Antiguamente slo se centraba en el uso de autoinstrucciones de
afrontamiento igual de eficaz que la exposicin graduada y la
relajacin, sintomatologa residual + alta.
Actualmente, va dirigida a la valoracin de sensaciones corporales,
validada con pacientes leves o moderados.
El terapeuta utiliza dilogo socrtico guiando al paciente.
El paciente identifica cogniciones nucleares y se categorizan en funcin
del error cognitivo subyacente.
El objetivo directo no es minimizar la ansiedad o el miedo, sino corregir
el pensamiento distorsionado.
Exposicin Objetivos:
1) Desmentir expectativas catastrofistas y cogniciones errneas-
2) Extinguir respuestas emocionales asociadas a situaciones externas y a
sensaciones somticas.

EXPOSICIN EN VIVO
Confrontacin sistemtica y repetida a contextos del entorno que
generan ansiedad.
Tratamiento bien establecido para la agorafobia, no siendo as para el
pnico.
Se realiza de forma graduada, de la situacin menos ansigena a la ms,
a partir de la jerarqua elaborada por el paciente y terapeuta.
A corto plazo, una exposicin graduada y una no graduada, dan igual
resultado.
A largo plazo, una exposicin NO graduada, da mejores resultados.
Necesidad de identificar todas las conductas de seguridad del paciente
para eliminarlas.

EXPOSICIN INTEROCEPTIVA
Desensibilizar al paciente de los sntomas fisiolgicos que acompaan
las crisis de angustia y reestructurar las interpretaciones catastrofistas
sobre las mismas, haciendo que simule los sntomas de un ataque de
pnico en un ambiente controlado. (1 minuto, entre 3 y 5 veces al da)
Hiperventilacin intencional.
Dar vueltas en silla giratoria.
Respirar a travs de una cnula.
Contener la respiracin.
Correr en el lugar de la exposicin.
Tensin de zonas musculares.
Mover la cabeza de lado a lado.
Tratamiento efectivo para el pnico, tanto de manera aislada como en
combinacin con otros.

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