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CASO CLNICO 1

Cncer colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC) Sndrome de


Lynch
La familia identificada desde el registro est compuesta por cuatro hermanos, con la
existencia de numerosos casos de cncer colorrectal, incluyendo a la madre y la abuela de
estos cuatro hermanos.

El primer paciente, de sexo masculino, se realiz a los 42 aos una colonoscopia


donde se evidenci un tumor de colon derecho, la biopsia endoscpica confirm un
adenocarcinoma y el estudio de diseminacin fue negativo. Producto de este hallazgo, al
paciente se le realiz una colectoma total con leo-recto-anastomosis. El estudio
anatomopatolgico confirm un adenocarcinoma mal diferenciado con metstasis
ganglionares por lo que se indic quimioterapia. Despus de 6 aos de seguimiento no
evidenci recidiva de su tumor ni desarrollo de otros tumores.
Su hermano consult 10 meses despus, por un cuadro de seis meses de evolucin,
caracterizado por un cambio de hbito intestinal asociado a la presencia de mucosidades en
las deposiciones. Mediante una colonoscopia se le detect un tumor de recto a 9 cm del
margen anal, Adems, el paciente posea un tumor de colon derecho. Posterior a su
diagnstico fue sometido a quimio-radioterapia preoperatoria. A los 42 aos, se le realiz
una panproctocolectoma, reservorio ileal e ileostoma en asa. Posteriormente se cerr la
ileostoma sin complicaciones. El estudio anatomo-patolgico confirm un adenocarcinoma
mal diferenciado. Despus de 5 aos de seguimiento, no present recidiva ni desarrollo de
otros tumores.
La hermana a quien se le haba resecado un plipo en el colon sigmoides, no se
present a control acudiendo slo 2 aos despus a ste. En la colonoscopia se encontr un
tumor polipoideo ligeramente ulcerado en el colon derecho (2 cm de dimetro). La biopsia
fue compatible con adenocarcinoma y el estudio de diseminacin result negativo. A los 44
aos, esta paciente se realiz una colectoma total con leo-recto anastomosis. El estudio
anatomopatolgico confirm un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Tres aos
despus de la operacin, se pesquis en esta paciente un tumor de la ampolla de Vater, por
lo que se someti a una duodeno-pancreatectoma a los 47 aos. Controles posteriores en el
seguimiento no mostraron recidiva de ninguno de sus tumores.

La cuarta hermana, de 41 aos, fue sometida a un nuevo control colonoscpico al


ao siguiente y se encontr un plipo adenomatoso en el colon derecho, que no se logr
resecar endoscpicamente. La biopsia mostr un adenoma, pero dado los antecedentes
recientes de sus hermanos, se opt por una colectoma total profilctica laparos-cpica.
Con el fin de analizar si el manejo clnico y el tratamiento de los pacientes de esta familia
sospechosa de cncer colorrectal hereditario no poliposo ( HNPCC), se propuso realizar
estudios genticos para los genes MLH1 y MSH2, as como tambin estudiar la
inestabilidad microsatelital en el tumor. Estos anlisis permitiran desarrollar un mejor
seguimiento de los pacientes e individuos asintomticos de alto riesgo de esta familia.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD
El cncer colorrectal se encuentra entre las primeras causas de muerte en la mayora de los
pases desarrollados. Una fraccin del total de casos que padecen de este cncer se
encuentra asociado a sndromes con carcter familiar o hereditario, dentro de este grupo el
ms frecuentemente encontrado es el cncer colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC)
tambin denominado sndrome de Lynch. El HNPCC se caracteriza por un comienzo
temprano de cncer colorrectal (antes de los 50 aos) y una incidencia aumentada de cncer
en otros rganos tales como endometrio, estmago, ovario, intestino delgado, tracto
hepatobiliar, pelvis renal, urter, piel y cerebro.
BASE GENTICA
Este sndrome hereditario es causado por mutaciones en la lnea germinal de los genes
MLH1, MSH2 y MSH6, principalmente. Estos genes codifican para enzimas que participan
en el sistema de reparacin de errores del ADN, es por ello que la carencia de la expresin
de estos genes est asociada a una inestabilidad microsatelital (MSI) en los tumores.

DETECCIN CLNICA Y ESTUDIO GENTICO


La deteccin de familias sospechosas de ser portadoras de un HNPCC se realiza a travs de
criterios clnicos de seleccin internacionales, como son los establecidos en las reuniones
de Amsterdam y Bethesda. El criterio de Amsterdam se basa en la seleccin de familias que
incluyen al menos tres familiares en primer grado afectados con cancer colorrectal (y
cnceres asociados a HNPCC), todo ello en dos generaciones sucesivas, adems al menos
uno de los casos debe haberse presentado antes de los 50 aos. Debido al alto grado de
estrictez que presenta este criterio, para el cual no todos los pacientes tienen la informacin
adecuada para completar los requisitos establecidos, es que se utilizan los criterios de
Bethesda los cuales son ms flexibles, ya que considera slo al paciente afectado. El
paciente seleccionado con este ltimo criterio es posteriormente analizado por la tcnica de
inestabilidad microsatelital. Ambos criterios de seleccin han sido creados para favorecer el
xito en la bsqueda de mutaciones en los genes reparadores del ADN anteriormente
nombrados.
El anlisis de inestabilidad microsatelital (MSI) se realiz en muestras de los tumores
colorrectales obtenidas desde cada uno de los hermanos. Este anlisis incluy los
marcadores microsatelitales establecidos en el panel de referencia para HNPCC:
mononucletidos BAT25 y BAT26, adems de los dinucletidos D5S346, D2S123 y
D3S1029. Se compar el ADN tumoral y ADN normal de linforcitos del mismo paciente
mediante la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa radiactiva (rPCR). Se considera
que un tumor es altamente inestable cuando presenta dos o ms marcadores positivos, es
decir, que presentan cambios de longitud, debido a inserciones o desapariciones de una
unidad repetitiva en una regin del microsatlite y estable si no presenta cambios de
longitud en ninguno de los 5 marcadores.
Por otra parte, se realiz una evaluacin de la expresin de las protenas MLH1 y MSH2 a
travs de inmunohistoqumica. La bsqueda de mutaciones en los genes MLH1 y MSH2 se
llev a cabo a travs de la tcnica de conformmeros de hebra simple (SSCP, single strand
conformer polymorphisms) y posterior secuenciacin automtica del ADN.
El anlisis funcional de los efectos de la mutacin se realiz a partir de la extraccin de
ARN total a partir de linfocitos de dos de los pacientes. El ADN complementario (cADN)
se sintetiz a partir del ARN total por transcripcin reversa y amplificacin por PCR (RT-
PCR) el cual fue secuenciado en forma automtica para determinar la presencia o ausencia
del splicing alternativo.
Para el estudio se pidi el consentimiento informado de cada uno de los pacientes.
RESULTADOS
El anlisis gentico molecular revel el cambio c.1731+3A>T, que consiste en la
sustitucin de una adenina por timina en el nucletido nmero tres del intrn 15. La
mutacin fue identificada en los tres hermanos que presentaban cancer colo-rrectal y no as
en el paciente con plipo adenomatoso.
El anlisis funcional de esta mutacin indic que este cambio nucleotdico presente en el
intrn del gen MLH1 tena un efecto en el splicing del ARN mensajero, produciendo la
prdida del exn 15 completo del gen MLH1.
El anlisis de inestabilidad microsatelital en los tumores colorrectales de los cuatro
hermanos revel que tres de ellos presentaban un fenotipo inestable (dos o ms marcadores
positivos). A su vez, el anlisis inmunohistoqumico evidenci la ausencia de la protena
MLH1 y la presencia de la protena MSH2, en estos mismos tumores. Por el contrario, el
anlisis del plipo adenomatoso presente en la cuarta hermana demostr ser estable para los
5 marcadores microsatelitales estudiados, presentando adems la expresin de ambas
protenas en el tejido tumoral.

TRATAMIENTO
En pacientes con HNPCC, la ciruga de eleccin es la colectoma total e leo-
rectoanastomosis, por el mayor riesgo de desarrollar otra neoplasia colorrectal. El recto
remanente se estudia peridicamente mediante un examen endoscpico, ya que el tejido
rectal mantiene su riesgo de desarrollar cncer.
SEGUIMIENTO
El HNPCC o sndrome de Lynch se caracteriza por mutacin en uno de los genes
reparadores del ADN, los cuales al estar alterados promueven la acumulacin de
mutaciones en el tumor. Una de las formas de evidenciar la alteracin de la funcin de uno
de estos genes es analizando la inestabilidad de los marcadores microsatlites en el genoma.
Los pacientes afectados pueden desarrollar mltiples tumores, siendo el ms frecuente el
desarrollo de un cancer colorrectal y en segundo lugar el cancer de endometrio. Entre los
otros tumores asociados se encuentran el gstrico, de intestino delgado, pncreas, va biliar,
tracto urinario, ovarios, adenoma de glndula sebcea y cerebro. Es por esto que se hace
necesario realizar una vigilancia frecuente para detectar en etapas tempranas el desarrollo
de cnceres extracolnicos en los pacientes afectados.
Se ha establecido que desde que se realizan estudios genticos se ha reportado una mayor
adherencia para la realizacin del estudio colonoscpico anual entre personas a las cuales
se detecta el estado gentico de portador de la enfermedad.
FUENTE:
Sndrome de Lynch: Caracterizacin gentico clnica Alejandro Zrate, Karin
lvarez, Ana Mara Wielandt, Montserrat Hevia, Francisco Lpez-Kstner. Rev. md.
Chile v.136 n.6 Santiago jun. 2008

PREGUNTAS A RESOLVER

1. Indicar cul de los mecanismos de reparacin del ADN se encuentra alterado en los
miembros de la familia mencionada en el caso clnico. Explicar, mediante un
esquema, cmo funciona este mecanismo de reparacin y cules son las
consecuencias de la mutacin en los genes que lo componen.
2. Describir las tcnicas de Polimorfismo de conformacin de cadena simple SSCP
(single strand conformer polymorphisms) y de transcripcin reversa y amplificacin
por PCR (RT-PCR) e indicar su utilidad en medicina.
3. Analizar los criterios clnicos (historia personal y familiar) en que se bas el
diagnstico de cncer colorrectal hereditario no poliposo ( HNPCC) y, cules
fueron los resultados del anlisis gentico molecular y del anlisis funcional en los
tres hermanos que presentaban cncer colo-rrectal
4. Explicar otros mecanismos de reparacin del ADN en humanos.
Recomiendo revisar:
http://www.unav.es/ocw/genetica/tema3-3.html
http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/biogerontologia/materiales-de-clase-1/capitulo-8.-
danos-en-el-genoma-y-el-envejecimiento/8.3-mecanismos-de-reparacion-del-adn

CONTENIDO DEL SEMINARIO I:


TCNICAS BSICAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS POR LA GENTICA
MOLECULAR HUMANA.
ADN recombinante. Enzimas de restriccin. Vectores,.
Genotecas genmicas. Genotecas de ADN recombinante
Anlisis de cidos nucleicos: transferencia de Southern y Northern
Reaccin en cadena de la polimerasa PCR.
Secuenciacin del ADN.
Microarrays.