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MANUAL

DE MEDICINA
SEXUAL
Viso
Multidisciplinar
Fortunato Barros
Rute Figueiredo
Apoio Cientfico Patrocnio Exclusivo

5
Manual de Medicina Sexual

I
ndice

6 7
Manual de Medicina Sexual ndice

I. ndice 9
II. Autores 15
III. Lista de Autores 19
IV. Prefcio - por Rocha Mendes 29
V- Introduo - por Fortunato Barros e Rute Figueiredo 33
VI- Sade Sexual - por Francisco Rolo Oliveira 37
VII- Disfunes Sexuais Masculinas
1. Anatomia Sexual Masculina - por Joo Pina e Fortunato Barros 45
2. Fisiologia Sexual Masculina - por Pedro Melo Rocha e Fortunato Barros 51
3. Desejo Sexual Hipo-Activo - por Frederico Carmo Reis e Carlos Ferreira 59
4. Disfuno Erctil
4. a) Disfuno Erctil - Definio, Epidemiologia, Etiologia - por Pedro Bargo 67
4. b) Diagnstico da Disfuno Erctil - por Artur Palmas 77
4. c) Disfuno Erctil - Tratamento Mdico-Cirrgico - por Bruno Graa 81
5 - Disfunes Ejaculatrias
5. a) Ejaculao Prematura - por Antnio Campos 89
5. b) Outras Disfunes Ejaculatrias - por Frederico Ferronha e Fortunato Barros 105
6. Perturbaes do Orgasmo - por Pedro A. Vendeira 109
7. Abordagem Psicossexual das Disfunes Sexuais Masculinas - por Patrcia M. Pascoal 115
8. A Enfermagem em Andrologia - Que Papis? - por Rute Figueiredo 123
VIII- Patologias Peno-Escrotais e a Sexualidade
1. Doena de Peyronie e Curvatura Congnita do Pnis - por Jorge Fonseca e Miguel Almeida 133
2. Anomalias da Dimenso Peniana - por Sandro Gaspar e Jos Santos Dias 139
3. Fimose e Parafimose - por Tito Leito 149
4. Hipospdia - por Francisco E. Martins, Anatoliy Sandul, Natlia M. Martins 153
5. Priapismo - por Vanessa Vilas Boas 159
6. Traumatismos Penianos - por Nuno Fidalgo e Fortunato Barros 167
7. Traumatismos Escrotais - por Natlia M. Martins, Nuno Fradinho e Fortunato Barros 173
8. Anorquia e Criptorquidia - por Catarina Gameiro 183
9. Massas Escrotais Benignas - por Pedro Galego 187
10. Varicocelo - por Nuno Tomada e Viviana Magno Azevedo 189
11. Escroto Agudo - por Hugo Pardal 193
12. Viso da Enfermagem nas Patologias Peno-Escrotais nos Servios de Urgncia - por Artur Marona Beja 197
12. 1) Viso da Enfermagen nas Patologias Peno-Escrotais nas Unidades de Internamento - por Isabel 201
Mendes
IX- Prstata e a Sexualidade
1. Viso Mdica - por Fortunato Barros, Pedro Melo Rocha e Joo Pina 205
2. Viso da Enfermagem - por Teresa Branco Pereira 217
X- Disfunes Sexuais Femininas
1. Anatomia Sexual Feminina - por Pedro Baltazar e Fortunato Barros 221
2. Fisiologia Sexual Feminina - por Ana Meirinha e Fortunato Barros 233
3. Disfunes Sexuais Femininas - Prevalncia, Etiologia, Diagnstico e Tratamento Mdico - por Fortunato 237
Barros, Ana Meirinha e Pedro Baltazar
4- Disfunes Sexuais Femininas: Abordagem Psicossexual - por Ana Alexandra Carvalheira 243
5- Disfunes Sexuais Femininas: Viso da Enfermagem - por Estela Loureno 251
XI- Patologias Ginecolgicas e Sexualidade
1. Prolapso dos rgos Plvicos e Incontinncia Urinria - por Joo Marcelino 255

8 9
Manual de Medicina Sexual ndice

2. Mutilao Genital Feminina - por Fortunato Barros 259 2. c) Tratamento Mdico-Cirrgico do Factor Masculino - por Bruno Jorge Pereira 475
3. Hmen Imperfurado - por Joo Pedro Lopes, Alexandra Henriques e Ana Lusa Ribeirinho 265 2. d) Tratamento Mdico-Cirrgico do Factor Feminino - por Graa Pinto 485
4. Urgncias Ginecolgicas 2. e) Tcnicas de Reproduo Medicamente Assistida - por Carlos E. Plancha e Sara Pimentel 495
4. a) Viso Mdica - por Rui Marques Carvalho e Gonalo Rosa Rodrigues 269 2. f) Abordagem Psicolgica do Casal Infrtil - por Conceio Faria 503
4. b) Viso da Enfermagem - por Cludia Milhinhos 275 2. g) Papel do Enfermeiro num Centro de Reproduo Medicamente Assistida
XII- Iatrogenia Sexual - Factor Masculino - por Marina Vasconcelos, Rosa Albuquerque e Jlia Seixas 513
Iatrogenia Sexual - por Srgio Santos 281 - Factor Feminino - por Paula Pinheiro 519
XIII- A Sexualidade e a Idade 3 - Sexualidade na Gravidez e Puerprio - por Maria do Cu Santo e Ana Margarida Nobre 527
1. Sexualidade na Infncia e Adolescncia - por Nuno Monteiro Pereira 293 XX- Sexualidade e Meios de Comunicao Social - por Patrcia M. Pascoal, Leonor Oliveira e 537
2. Hipogonadismo de Incio Tardio - por Pepe Cardoso 299 Catarina Raposo
3. Menopausa - por Alexandra Henriques, Joo Pedro Lopes e Ana Lusa Ribeirinho 303 XXI- Sexualidade e Profissionais de Sade
4. O Envelhecimento e a Sexualidade - por Nuno Monteiro Pereira 309 1) Sexualidade e Profissionais de Sade: de Corpo a Corpo - por Alexandra Tereso 543
XIV- Oncologia Sexual e Oncossexualidade 2) Violncia em Contexto Ocupacional: o Assdio Sexual Contra os Profissionais de Enfermagem - por 547
1. Tumores Peno-Escrotais - por Rui Dinis e Fortunato Barros 315 Cristina Rodrigues
2.Tumores Ginecolgicos - por Cludia Marques 323 XXII - Direito e Sexualidade
3. Oncossexualidade - por Jorge da Silva, Rodrigo Brito Ramos e Cludia Rocha Silva 329 O Direito e a Sexualidade - por Miguel Assis Raimundo 555
XV- Doena Crnica e a Sexualidade XXIII - O Tabu das Doenas Sexuais - Reflexo do Mdico de Famlia
1. Viso Mdica - por La Fuente de Carvalho, Nuno Louro e Fortunato Barros 343 O Tabu das Doenas Sexuais - Reflexo do Mdico de Famlia - Filomena Vicente e Paula Malvar 563
2. Viso da Enfermagem XXIV - Reflexo sobre Formao Mdica e de Enfermagem na rea de Medicina Sexual
2. a) Sexualidade e Doena Neurolgica - por Vasco Josefino 355 Reflexo sobre Formao Mdica - por Joo Real Dias 567
2. b) Doena Psiquitrica e Sexualidade - Viso da Enfermagem - por Lus Galhanas 361 Reflexo sobre Formao em Enfermagem - por Luclia Nunes 569
2. c) Doena Crnica e Sexualidade: a Vivncia do Enfermeiro nas Ostomias - por Ftima Gonalves e Olinda 363 XXV - Notas Finais
Leite Viso Mdica - por Gabriela Moita 575
XVI- Infeces Sexualmente Transmissveis Viso Enfermagem - Antunes Nabais. 579
1. VIH/SIDA
1. a) Viso Mdica - por Isabel Germano e Lusa Azevedo 369
1. b) VIH/SIDA - Aspectos Psicolgicos - por Rute Moura Pires 375
1. c) Abordagem da Enfermagem - por Estela Loureno 379
2 - Outras Infeces Sexualmente Transmissveis
2. a) Outras Infeces Sexualmente Transmissveis - Viso Mdica - por Vasco Serro, Joana Cabete e 383
Sara Campos
2. b) Outras Infeces Sexualmente Transmissveis - Viso da Enfermagem - por Camila Pereira 399
XVII- Dermatologia Genital No Infecciosa
Dermatologia Genital No Infecciosa - por Maria dos Anjos Cabeas 403
XVIII- Outras Perturbaes Relacionadas com a Sexualidade
1. Sexualidades Diferentes. Parafilias. Homossexualidade - por Ana Delgado 417
2. Violao Sexual - por Zlia Vaz 421
3. Diferenciao Sexual e Perturbaes do Desenvolvimento Sexual - por Nuno Louro 427
4. Perturbaes da Identidade Sexual. Transsexualidade - por Equipa URGUS 431
XIX- Planeamento Familiar, Infertilidade e Gravidez
1 - Planeamento Familiar
1. a) Contracepo Masculina e Sexualidade - por Sofia Lopes 447
1. b) Contracepo Feminina e Sexualidade - por Maria Jos Cerqueira 451
1. c) Viso da Enfermagem - por Sandra Matela 457
2 - Infertilidade Conjugal
2. a) Avaliao do Casal Infrtil - Factor Masculino - por Lus Ferraz 461
2. b) Avaliao do Casal Infrtil - Factor Feminino - por Ana Gaspar e Maria Jos Carvalho 469

10 11
II
Autores

13
Autores

Fortunato Antnio ANA RUTE CURRO DE FIGUEIREDO


de oliveira Salazar
Ferreira de Barros Nascida a 20-12-1973 em Lisboa
Curso Superior de Enfermagem na Escola Superior de
Nascido a 27-05-1960 na Guin-Bissau Enfermagem das Franciscanas Missionrias de Maria e
Licenciado em Medicina pela Faculdade CCFE na Escola Superior de Sade de Portalegre
de Medicina de Lisboa Enfermeira
Assistente Graduado de Urologia do Centro Hospitalar Unidade de Urgncia Mdica do C.H.L.C. - Hospital de
de Lisboa Central- Hospital S. Jos S. Jos (1995-2002)
Ps-graduado em Medicina Sexual pela Universidade Consultas Externas (2002-actualidade)
Lusfona de Humanidades Responsvel pela Consulta de Urologia e pelo Projecto
e Tecnologias de Consulta de Enfermagem em Andrologia do C.H.L.C.
Secretrio-Geral da Sociedade Portuguesa - Hospital S. Jos (desde 2008)
de Andrologia Participao em eventos cientficos na rea da
Vogal da Associao Portuguesa de Urologia Medicina Sexual, como formadora e formanda
Vogal da Associao Lusfona de Urologia Membro da EAUN
Membro da European Society for Sexual Medicine
Assistente Convidado de Urologia da Faculdade de
Medicina de Lisboa (at Novembro/2014)
Responsvel pela Consulta de Andrologia
do Centro Hospitalar de Lisboa Central- Hospital S.
Jos
Coordenador de Urologia da Clnica Cuf Torres Vedras
Participou em dezenas de eventos cientficos
(congressos, jornadas e cursos) nacionais
e internacionais na rea da Medicina Sexual
Autor de vrios trabalhos na rea da Medicina Sexual

Os autores/coordenadores deixam aqui vincados os seus sinceros agradecimentos a todos os profissionais de sade que, com o seu
saber e experincia reconhecidos, participaram de forma exemplar e brilhante na elaborao tcnico-cientfica desta obra, ao staff
tcnico da produo e edio pelo profissionalismo demonstrado, empresa A. Menarini Portugal pelo apoio financeiro e em especial
Sociedade Portuguesa de Andrologia e Sociedade Portuguesa de Sexologia Clnica pelo patrocnio cientfico confiado.
Esta obra dedicada a todos os amantes da Medicina Sexual.
Uma palavra particular s famlias que sempre estiveram na rectaguarda.

15
III
Lista
De Autores
Lista De Autores

Alexandra Henriques Ana Lusa Ribeirinho


Assistente Hospitalar de Ginecologia e Assistente Hospitalar Graduada de
Obstetrcia Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria Consultora, Equipa de Uroginecologia
Departamento Obstetrcia, Ginecologia
Alexandra Tereso C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Professora adjunta na ESEL
Mestrado em Cincias da Educao Ana Margarida Nobre
Doutoramento em Sociologia - ISCTE Enfermeira Especialista em Sade
Materna, Obstetrcia e Ginecolgica
Ana Alexandra Carvalheira
Psicloga Clnica Ana Meirinha
ISPA - Instituto Universitrio Interna de Formao Especfica de
Psicoterapeuta e investigadora. Urologia
Professora Auxiliar no ISPA-Instituto C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Universitrio, onde realiza trabalho de
investigao no mbito de uma Gulbenkian Anatoliy Sandul
Professorship. Doutorada em Psicologia Interno de Formao Especfica de
pela Universidade de Salamanca, possui Urologia
o ttulo de Doutoramento Europeu. Fez C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
estudos de Ps-doutoramento no ISPA em
colaborao com o UBC Sexual Health Lab, Antnio Campos
na University of British Columbia, Canada. Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
Foi Presidente da Sociedade Portuguesa de Fellow do European Committee for
Sexologia Clnica (SPSC) e membro da Sexual Medicine (FECSM)
International Academy of Sex Research. A Fellow do European Board of Urology
sua formao em Sexologia Clnica comeou (FEBU)
no I Curso de Ps-graduao em Sexologia
Clnica pela SPSC, em 1995, e fez parte Antunes Nabais
da consulta de sexologia do Hospital da Professor Adjunto na Escola Superior de
Universidade de Coimbra durante vrios Enfermagem de Lisboa
anos. Psicloga registada na OPP (#7998), Enfermeiro Especialista em Sade Mental
desenvolve trabalho clnico desde 1998. e Psiquiatria, Coordenador da rea de
Pedopsiquiatria do C.H.L.C. - Hospital
Ana Delgado Dona Estefnia
Psicloga Ps-Graduada em Terapias
Comportamentais e Cognitivas Artur Marona Beja
Associao Dianova Portugal Enfermeiro Especialista em Enfermagem
Clnica S. Vicente Mdico-Cirrgica
Mestrado em Enfermagem rea Mdico-
Ana Gaspar Cirrgica
Enfermeira Urgncia Polivalente
CEMEARE, Centro Mdico de C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Assistncia Reproduo

19
Manual de Medicina Sexual Lista De Autores

Artur Palmas Cristina Rodrigues Frederico Carmo Reis


Assistente Hospitalar de Urologia Carlos Ferreira Enfermeira Especialista em Enfermagem Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital do Barreiro Interno de Formao Especfica de Mdico-Cirrgica- Vertente Idoso Hospital - Unidade Local de Sade de
Consulta de Medicina Sexual Clnica Urologia Mestre em Enfermagem Mdico-Cirrgica Matosinhos e acrescentar
CUF Cascas Hospital - Unidade Local de Sade de Licenciada em Cincias da Educao Membro da Direco da SPA
Membro da Direco da SPA Matosinhos Servio de Sade Ocupacional do C.H.L.C.- Hospital - Unidade Local de Sade de
Hospital de D. Estefnia Matosinhos
Bruno Graa Catarina Gameiro
Assistente Hospitalar de Urologia Assistente Hospitalar de Urologia Estela Loureno Frederico Ferronha
Hospital Prof. Dr. Fernando da Fonseca, Hospital Beatriz ngelo Enfermeira Assistente Hospitalar de Urologia
E.P.E. Consultas Externas C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Fellow do European Board of Urology - Catarina Raposo C.H.L.C. - Hospital S. Jos
FEBU Psicloga, Mestre em Psicologia, Ps-Graduao em Sade Sexual e Gabriela Moita
Membro da Direco da SPA Aconselhamento e Psicoterapias, Responsvel pela Consulta de Medicina- Presidente da Sociedade Portuguesa de
Colaboradora da Consulta de Sexologia Imunodeficincia do C.H.L.C. - Hospital de Sexologia Clnica
Bruno Jorge Pereira Clnica da Faculdade de Psicologia da S. Jos Psicloga. Doutorada em Cincias
Assistente do Servio de Urologia e Universidade de Lisboa Biomdicas
Unidade de Medicina da Reproduo Ftima Gonalves
Hospital Pro da Covilh Centro Cludia Marques Enfermeira Graduada Giselda Carvalho
Hospitalar Cova da Beira, EPE Assistente Hospitalar de Ginecologia Consulta Externa Assistente Hospitalar de Ginecologia no
Assistente Convidado da Faculdade de Consulta de Medicina Sexual C.H.L.C. - Hospital de S. Jos Servio de Ginecologia do CHUC
Cincias da Sade, Universidade da Beira Oncologia Ginecolgica Ps Graduao em Psicologia Clnica
Interior C.H.P. - Hospital de Santo Antnio da Sade; Responsvel pela Consulta de Gonalo Rosa Rodrigues
FEBU, FECSM Estomaterapia do C.H.L.C. - Hospital S. Jos Interno de Formao Especfica de
Membro da Direco da SPA Cludia Milhinhos Obstetrcia-Ginecologia
Enfermeira Especialista em Enfermagem Filomena Vicente C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Camila Pereira de Sade Materna e Obsttrica Consultora de Medicina Geral e Familiar da
Centro de Sade da Lapa, na Consulta C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria UCSP de Torres Vedras Graa Pinto
de Doenas Sexualmente Transmissveis Assistente Hospitalar Graduada de
(DST); Cludia Rocha Silva Francisco E. Martins Ginecologia e Obstetrcia
Consulta de DST do Centro de Enfermeira Especialista em Enfermagem Assistente Hospitalar Graduado Unidade de Medicina da Reproduo
Aconselhamento DROP-IN; de Reabilitao Servio de Urologia Maternidade Alfredo da Costa
Projecto de interveno das DST e SIDA Responsvel pela Consulta de C.H.L.N. - Hospital Santa Maria Coordenadora da Unidade de Medicina de
nas pessoas que se prostituem/UNIDADE Enfermagem oncossexologia masculina Reproduo MAC
MVEL IPOLFG Lisboa Francisco Falco
(Aposentada) Membro do grupo multidisciplinar Assistente Hospitalar Graduado de Ginecologia Graa Santos
de Oncossexologia no Servio de Ginecologia do CHUC Assistente Graduada de Psiquiatria
Carlos E. Plancha Responsvel da Consulta de Sexologia
Centro Mdico de Assistncia Conceio Faria Francisco Rolo Oliveira e Terapeuta Sexual do Centro de
Reproduo - Clnica CEMEARE Psicloga Clnica Assistente Hospitalar Graduado Snior Responsabilidade Integrado do Servio de
Instituto de Histologia e Biologia do Centro Mdico de Assistncia Servio de Urologia e Transplantao Renal Psiquiatria do CHUC
Desenvolvimento, Professor Associado da Reproduo - Clnica CEMEARE CHUC - Coimbra
Faculdade de Medicina da Universidade Mestre em Psicopatologia e Psicologia Ex-Presidente da APU Henrique Dinis
de Lisboa Clnica Ex-Membro da Direco da SPA Interno de Formao Especfica de
Urologia
CHUC - Coimbra

20 21
Manual de Medicina Sexual Lista De Autores

Hugo Pardal Joo Real Dias Lgia Fonseca Maria Jos Carvalho
Assistente Hospitalar de Urologia Chefe de Servio de Urologia Coordenadora da URGUS, Assessora Assistente Hospitalar Graduada de
Hospital de Vila Franca de Xira Hospital CUF Descobertas Superior de Psicologia Clnica e Terapeuta Ginecologia e Obstetrcia
Ex-Presidente do Colgio da Sexual do Centro de Responsabilidade Directora da Clnica CEMEARE - Centro
Isabel Germano Especialidade Urologia Integrado do Servio de Psiquiatria do CHUC Mdico de Assistncia Reproduo
Assistente Hospitalar Graduada de Ex-Director de Servio de Urologia -
Medicina Interna Hospital Militar Luclia Nunes Maria Jos Cerqueira
Coordenadora de Consulta de Medicina/ Enfermeira Especialista em Enfermagem Consultora de Ginecologia
Imunodeficincia Jorge da Silva de Sade Mental e Psiquitrica, Professora Clnica CUF Torres Vedras
Servio Medicina 1.4. Assistente Graduado Urologia Coordenadora Escola Superior de Sade -
C.H.L.C. - Hospital S. Jos IPOLFG Instituto Politcnico de Setbal Marina Vasconcelos
Responsvel pela consulta de Enfermeira
Isabel Mendes oncossexologia masculina IPOLFG Lisboa Lus Ferraz Consulta de Urologia
Enfermeira Especialista e Mestre em Membro do grupo multidisciplinar de Director do Servio de Urologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/
Enfermagem Mdico-Cirrgica; Mestre Oncossexologia Hospital Vila Nova de Gaia - Espinho Espinho
em Enfermagem Oncolgica Membro da Direco da SPA Mestre em Sexologia
Servio de Urologia Jorge Fonseca
C.H.L.C. - Hospital S. Jos Assistente Graduado de Urologia Lus Galhanas Miguel Almeida
Responsvel do Bloco de Exames de Fundao Champalimaud Enfermeiro Director do Centro Interno de Formao Especfica de Urologia
Urologia, Servio Urologia, C.H.L.C. - Hospitalar Psiquitrico de Lisboa C.H.L.C - Hospital S. Jos
Hospital S. Jos; Jos Santos Dias Hospital Jlio de Matos
Assistente Hospitalar de Urologia Enfermeiro Especialista em Enfermagem Miguel Assis Raimundo
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria de Sade Mental e Psiquitrica Advogado
Joana Cabete Membro da Direco da SPA Professor Auxiliar da Faculdade de Direito
Interna de Formao Especfica de Lusa Azevedo da Universidade de Lisboa
Dermatologia-Venereologia Jlia Seixas Interna de Formao Especfica em
C.H.L.C. - Hospital de Santo Antnio dos Enfermeira Medicina Interna Natlia M. Martins
Capuchos Consulta de Urologia Servio de Medicina 1.4. Interna de Formao Especfica de Urologia
Colaboradora na Consulta de Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ C.H.L.C. - Hospital S. Jos C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Venereologia do Hospital dos Capuchos Espinho
Margarida Bastos Nuno Fidalgo
Joo Marcelino La Fuente de Carvalho Assistente Hospitalar de Endocrinologia, Interno de Formao Especfica de Urologia
Assistente Hospitalar de Urologia Chefe de Servio de Urologia Diabetes e Metabolismo CHUC Hospital das Foras Armadas
Servio Urologia C.H.P. - Hospital Santo Antnio Faculdade de Medicina de Coimbra
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria Professor Associado de Biotica e Nuno Fradinho
Deontologia Mdica no Instituto de Maria do Cu Santo Servio de Urologia e Servio de Cirurgia
Joo Pedro Lopes Biomdica Abel Salazar; Assistente Hospitalar Graduada Plstica Reconstrutiva e Esttica
Interno de Formao Especfica de Ex-Presidente SPA (2007-2008) de Ginecologia e Obstetrcia Centro Hospitalar Lisboa Central
Ginecologia e Obstetrcia C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria Leonor Oliveira Nuno Louro
Psicloga, Mestre em Psicologia Clnica e Maria dos Anjos Cabeas Assistente Hospitalar de Urologia
Joo Pina da Sade Assistente Hospitalar Graduada de C.H.P. - Hospital de Santo Antnio
Interno de Formao Especfica de Colaboradora da Consulta de Sexologia Dermatologia Assistente Convidado do Mestrado
Urologia Clnica da Faculdade de Psicologia da Hospital CUF Infante Santo Integrado de Medicina no Instituto de
C.H.L.C. - Hospital de S. Jos Universidade de Lisboa Cincias Biomdicas Abel Salazar

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Manual de Medicina Sexual Lista De Autores

Nuno Monteiro Pereira Pedro A. Vendeira Rodrigo Brito Ramos Sara Campos
Diretor iSEX Associao para o Estudo Assistente Hospitalar Graduado de Interno de Formao Especfica de Urologia Interna de Formao Especfica de
Avanado da Sexualidade Humana Urologia IPOLFG Dermatologia-Venereologia
Universidade Lusfona de Humanidades e Sade Atlntica - Clnica do Drago Colaborador da consulta oncossexologia C.H.L.C. - Hospital Santo Antnio dos
Tecnologias Mdico Especialista em Urologia masculina IPOLFG Lisboa Capuchos
Urologista. Doutorado em Urologia pela Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa Membro do grupo multidisciplinar de Colaboradora da Consulta de Venereologia
Faculdade de Cincia Mdicas de Lisboa. de Andrologia oncosexologia - C.H.L.C. - Hospital Santo Antnio dos
Mestre em Sexologia. Professor Associado da Investigador Coordenador da iSEX Capuchos
Universidade Lusfona. Antigo Presidente Fellow of the European Committee of Rosa Albuquerque
da Sociedade Portuguesa de Andrologia. Sexual Medicine Enfermeira Especialista em Enfermagem da Sara Pimentel
Tem mais de 120 trabalhos publicados sobre Editor-Chefe do Website da Sociedade Comunidade Embriologista Clnica
sexualidade e disfunes sexuais. Europeia de Medicina Sexual Consulta de Urologia Centro Mdico de Assistncia
C.H.V.N.G. - Espinho Reproduo - Clnica CEMEARE
Nuno Tomada Pedro Baltazar
Assistente Hospitalar de Urologia Interno de Formao Especfica em Rui Dinis Srgio Santos
C.H.P. - Hospital S. Joo Urologia Assistente Hospitalar de Urologia Assistente Hospitalar de Urologia
Urologista e responsvel pela Unidade de C.H.L.C. - Hospital S. Jos Hospital Litoral Alentejano Clnica CUF Cascais
Medicina Sexual do Servio de Urologia do Fellow do European Board of Urology -
Hospital Central S. Joo Pedro Bargo Rui Marques de Carvalho FEBU; FECSM
Professor de Urologia na Faculdade de Assistente Hospitalar de Urologia Assistente Hospitalar de Obstetrcia-Ginecologia
Medicina da Universidade do Porto Hospital Prof. Doutor Fernando da C.H.L.N. - Hospital Santa Maria Sofia Lopes
Investigador do IBMC Fonseca E.P.E. - Amadora Assistente-Convidado da Faculdade de Assistente Hospitalar de Urologia
Medicina de Lisboa Hospital Beatriz ngelo
Olinda Leite Pedro Galego Fellow do EBU
Enfermeira Assistente Hospitalar de Urologia Rute Moura Pires
Consulta Externa C.H.L.C. - Hospital S. Jos Psicloga Clnica Susana Pinheiro
C.H.L.C. - Hospital S. Jos Unidade de Psicologia Clnica Assistente Hospitalar de Cirurgia Plstica
Integra a Consulta de Estomaterapia do Pedro Melo da Rocha C.H.L.C. - Hospital S. Jos Reconstrutiva e Esttica no Servio de
C.H.L.C. - Hospital S. Jos Interno de Formao Especfica de Urologia Mestre em Psicologia da Sade Cirurgia Plstica e Queimados do CHUC
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Patrcia M. Pascoal Sandra Matela Teresa Branco Pereira
Psicloga Clnica Pepe Cardoso Enfermeira Especialista em Enfermagem de Enfermeira Especialista em Enfermagem
Consulta de Sexologia Assistente Hospitalar Graduado de Sade Materna e Obsttrica de Reabilitao Servio Urologia
Faculdade de Psicologia da Universidade de Urologia/Consultor de Urologia Centro de Sade de Sacavm C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Lisboa. Servio de Urologia USF Travessa da Sade
Especialista e Doutorada em Psicologia Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, Tito Leito
Clnica. E.P.E. Sandro Gaspar Assistente Hospitalar de Urologia
Presidente da Sociedade Portuguesa de Interno de Formao Especfica de Urologia C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Paula Malvar Andrologia C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Consultora de Medicina Geral e Familiar da CLISA Clnica de St. Antnio, SA Vanessa Vilas Boas
USF ARANDIS de Torres Vedras Assistente Hospitalar de Urologia
Ricardo Carvalho Hospital de Vila Franca de Xira
Paula Pinheiro Interno de Formao Especfica de Hospital Garcia de Orta
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Cirurgia Plstica Reconstrutiva e Fellow of the European Board of Urology
Sade Materna e Obsttrica Esttica no Servio de Cirurgia Plstica e
Unidade de Medicina da Reproduo Queimados do CHUC
C.H.C.B. - Hospital Pro da Covilh

24 25
Manual de Medicina Sexual

Vasco Josefino
Enfermeiro Especialista em Enfermagem
de Reabilitao
Centro de Medicina Fsica e Reabilitao
- Alcoito
Ps-Graduao em Sade Sexual

Vasco Serro
Assistente Hospitalar de Dermatologia-
Venereologia
C.H.L.C. - Hospital de Santo Antnio dos
Capuchos
Hospital dos Capuchos / Hospital da Luz,
Lisboa
Responsvel pela Consulta de
Venereologia do Hospital de Santo
Antnio dos Capuchos

Viviana Magno Azevedo


Interna de Formao Especfica de
Urologia
C.H.P. - Hospital S. Joo

Zlia Vaz
IV
Assistente Graduada de Medicina Geral e
Familiar
ARSLVT - USF AlphaMouro
Prefcio
Colaboradora da Equipa Regional de
Apoio dos Cuidados de Sade Primrios,
ERA/ARSLVT; Orientadora de estgio de
Medicina Geral e Familiar; Representante
dos trabalhadores mdicos na Equipa
de Avaliao no mbito do SIADAP da
carreira mdica do ACES Sintra; Titular
do curso de Ps-Graduao em Medicina
Tropical do Instituto de Medicina
Tropical de Lisboa (IMT); Titular do
curso de Ps-Graduao em Avaliao
do Dano Corporal Ps-Traumtico do
Instituto Nacional de Medicina Legal
de Coimbra (INML); Titular do curso
Interveno Sistmica e Familiar da
Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar
de Lisboa (SPTF)

26
Manual de Medicina Sexual

PREFCIO
Jorge Rocha Mendes
Chefe de Servio Urologia
Fundador e Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Andrologia

A primeira impresso que se colhe ao abordar uma obra como este Manual de increduli-
dade no s face o trabalho gigantesco que implicou a sua montagem mas sobretudo pela
abrangncia dos temas tratados. Aqui destaco a diversidade das personalidades convidadas
e a hbil organizao da obra, em que se alternaram abordagens de carcter mais terico
com perspectivas ditadas pela prtica diria; na originalidade desta ideia que vou buscar
o meu entusiasmo e crena, pois acredito que tal como aconteceu comigo, vai apetecer ao
leitor correr a obra do princpio at ao fim.
Claro que os textos seguem uma lgica que comum, partindo das bases anatomo-
-fisiolgicas para a prtica clnica e no poderia ser de outra forma; chegamos assim
ao outro aspecto relevante que encontro nesta seleco de autores e que certamente
o motor de todo este esforo: o carcter didctico e formativo de todos os textos que
cobrem exaustivamente toda as matrias que de perto ou de longe se poderiam ligar
Sexualidade Humana.
Outro aspecto relevante que no deixarei de exaltar (e que certamente esteve desde o
princpio na sua gnese) a ideia genial de envolver profissionais de sade que no dia a dia
trabalham lado a lado, quando no de costas voltadas, e que se juntam dando a cara por
este projecto comum, coisa nunca vista no nosso meio e que certamente dar excelentes
frutos.
Uma obra como esta, pela sua importncia como exerccio de cidadania e como achega
fulcral ao carcter humano da nossa profisso, s tem razo de ser se for orientada para
uma melhor compreenso das patologias que abordamos e sempre no interesse dos nossos
doentes; quero com isso reafirmar que, ao ler estes textos, fico com mais uma certeza:a
de que tudo isto s faz sentido se nos ajudar a tratar melhor e com mais humanidade as
pessoas que procuram a nossa ajuda especializada.
Finalmente, tenho a percepo de que, pela sua utilidade e pertinncia, o aparecimento
desta obra implica o compromisso de actualizaes futuras a prazos regulares, para que
geraes vindouras de alunos das reas de sade possam ter acesso fcil a uma matria que
tem andado arredada dos curricula das escolas mdicas e de enfermagem; a luta por um
ensino mais rico e coerente na rea da Medicina Sexual tem sido de certo modo inglria
e isso reflecte-se tambm na ausncia gritante desta preocupao quando olhamos para os
Cuidados Primrios de Sade e percebemos que os responsveis no encaram este proble-
ma com seriedade.
So os profissionais de sade,que a este nvel e noutros, vo lutando para conferir
dignidade a estas matrias j consagradas como se sabe na definio de Sade da O.M.S;
assim, para terminar diria que este Manual de Medicina Sexual vem preencher uma gra-
ve lacuna e constitui mais uma prova de generosidade de quem o idealizou, projectou e
realizou.
Bem hajam.

28 29
V
Introduo

31
Introduo
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Rute Figueiredo
Enfermeira Graduada
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

A sexualidade parte da herana biolgica do homem e do comportamento humano que


envolve o sexo e reproduo. um tema que diz respeito a todos ns enquanto pessoas e que
deve ser contemplado no exerccio de profisses de relao, como o caso das profisses
na rea da sade.
A Medicina Sexual constitui, na actualidade, uma rea cientfica inovadora, em franca
ascenso, com reconhecido impacto no mbito individual, social, cultural e poltico. Pode
ser entendida como a comunho da Sexologia com a Medicina. um empolgante e recente
campo de aco, multidisciplinar e interdisciplinar, tornando-se num verdadeiro meeting-
-point de aces e especializaes, como urologia, ginecologia, psicologia clnica, endo-
crinologia, psiquiatria, dermatologia, fisiatria, medicina interna, medicina geral e familiar,
enfermagem e cincias bsicas como gentica, biologia, imunologia e anatomia patolgica.
Apesar do seu inquestionvel valor, a Medicina Sexual tem sido insuficientemente atendida,
quer pela formao pr-graduada, quer pela formao dos internatos mdicos, quer mesmo
pela formao ps-graduada especfica.
Este manual nasceu da ideia inicial de compilar alguns artigos sobre andrologia, no
mbito da Unidade de Andrologia do Hospital S.Jos e como resultado da estreita relao
profissional mdico-enfermeiro. Entretanto, o estmulo crescente tornou obrigatrio a in-
cluso de mais artigos, de mais perspectivas, at surgir o Manual de Medicina Sexual-Viso
Multidisciplinar.
Para isso, reunimos vrios colaboradores que, com grande disponibilidade, nos deram a
sua viso sobre os temas propostos. Ao longo de todo o Manual procurmos que as dife-
rentes temticas fossem abordadas de forma multidisciplinar, mas ainda assim, sabemos que
estas so inesgotveis. Alm disso, por razes que se prendem com a falta de formalizao e
informao, alguns projectos/consultas nestas reas, podem ter sido omissos, demonstran-
do-nos a enorme importncia que a partilha de experincias e a visibilidade das mesmas,
entre (e mesmo dentro das) instituies, tm nas nossas vidas profissionais.
Este Manual resultou da vontade assumida e do objectivo primordial de contribuir para a
formao e desenvolvimento de todos os interessados neste ramo da Cincia Mdica.
Tentamos abarcar vrios temas desde a anatomia sexual, conceitos de sade sexual, dis-
funes dos vrios patamares do ciclo de resposta sexual masculina e feminina, aspectos
relacionados com a sexualidade nos vrios perodos da vida, dermatologia genital, oncos-
sexualidade, medicina reprodutiva, planeamento familiar, problemas de orientao, identi-
dade e diferenciao sexuais, patologias benignas dos genitais externos, violncia sexual e
aspectos mdico-legais e de formao.

33
Manual de Medicina Sexual

aceitvel que uma obra desta envergadura seja heterognea no contedo e profundida-
de dos assuntos abordados e na especificidade do tratamento literrio. Esteve longe dos nos-
sos pressupostos a composio de um tratado completo e complexo. Tentamos disponibilizar
um material de consulta acessvel para alunos e profissionais interessados nesta temtica.
A escolha dos temas e dos autores no foi fcil. Porventura h assuntos dispensveis, assim
como temas em falta. Com certeza que h individualidades que mereciam figurar e que tal
no aconteceu.
Aguardamos a compreenso de todos para os eventuais erros e omisses. Houve um
esforo global em deixar um contributo vlido e slido para o desenvolvimento e engran-
decimento da Medicina Sexual.
A smula de actuaes, o consenso de opinies, a congregao de estudos permitiu um
resultado final que exprime a possibilidade de uma melhor e mais eficaz interveno diag-
nstica e teraputica.
Agradecemos profundamente a todos os colaboradores e amigos que se empenharam e
permitiram que esta obra fosse uma realidade.
Esperamos que este Manual tambm sirva para nos aproximar.
Estamos convictos de que este foi um primeiro passo, de um caminho longo e rduo,
mas prazeroso.

VI
Sade Sexual

34
SADE SEXUAL
Francisco Rolo Oliveira
Assistente Graduado Snior
Servio de Urologia e Transplantao Renal
C.H.U.C. - Coimbra

A sade sexual um estado de bem-estar fsico, mental e social em relao sexualida-


de.Exige uma abordagem positiva e de respeito pela sexualidade e relaes sexuais, bem como
a possibilidade de ter experincias sexuais agradveis e seguras, livre de coero, discriminao
e violncia. (WHO, 2009)

Esta a definio, obtida por consenso, em 2002, entre a OMS, a World Assotiation
for Sexology (WAS) e a Pan American Health Organization (PAHO). Nesta reunio foram
tambm concebidas e definidas estratgias e aes a implementar para promover a sade
sexual. Assim, a sociedade, para se tornar sexualmente saudvel, deve aceitar os seguintes
desafios: reconhecimento de que a sade sexual um direito humano fundamental, de
que devem existir polticas pblicas para a sua promoo e proteo, de que devem existir
leis que protejam os direitos sexuais, de que deve existir acesso universal a uma cuidada
educao sexual adequada idade, acesso tambm a servios de sade equipados com
profissionais especializados, vigilncia e monitorizao adequada de comportamentos e
indicadores de sade sexual.
Para se poder alcanar e manter um estado de sade sexual, os direitos sexuais de todas
as pessoas devem ser respeitados, protegidos e cumpridos.
Os direitos sexuais, abrangem certos direitos humanos, j reconhecidos em documentos
internacionais de direitos humanos, noutros documentos de consenso e nas leis nacionais

Direitos Sexuais da OMS


Os direitos fundamentais para a realizao de sade sexual incluem:
os direitos igualdade e no discriminao
o direito de ser livre de tortura, nem a tratamento ou castigo cruel, desumano ou degradante
o direito privacidade
os direitos para o mais alto nvel possvel de sade (incluindo a sade sexual) e da segu-
rana social
o direito de casar e de constituir famlia e de contrair casamento com o livre e pleno con-
sentimento dos futuros esposos e igualdade e dissoluo do casamento
o direito de decidir o nmero e o espaamento dos prprios filhos
os direitos informao, bem como a educao
os direitos liberdade de opinio e expresso, e
o direito a um recurso efetivo para as violaes dos direitos fundamentais
A aplicao dos direitos humanos para a sexualidade e sade sexual, constituem direitos
sexuais.Os direitos sexuais, protegem os direitos de todas as pessoas a expressar sua sexu-
alidade e desfrutar de sade sexual, com o devido respeito pelos direitos dos outros e den-
tro de uma estrutura de proteo contra a discriminao. (OMS, 2006a, atualizada 2010)
Sexualidade

37
Manual de Medicina Sexual SADE SEXUAL

A sade sexual no pode ser definida, entendida ou operacionalizada sem uma ampla e das relaes interpessoais.
considerao da sexualidade.A sexualidade :Um aspecto central do ser humano que Nas ltimas dcadas a sade sexual tornou-se uma questo de sade crucial para o
ao longo da vida engloba sexo, identidade, gnero, orientao sexual, erotismo, prazer, desenvolvimento econmico e social. O aparecimento da sida no incio da dcada de 80
intimidade e reproduo.A sexualidade vivida e expressa em pensamentos, fantasias, e o aumento das doenas sexualmente transmissveis constituem a parte mais visvel e
desejos, crenas, atitudes, valores, comportamentos, prticas e relacionamentos.Embora economicamente mais pesada para os governos mas existem outras situaes, igualmente
a sexualidade possa incluir todas essas dimenses, nem todas so sempre vivenciadas ou preocupantes, como a gravidez no desejada, principalmente quando respeita a adolescen-
expressas. A sexualidade influenciada pela interao de fatores biolgicos, psicolgi- tes, o abuso sexual, a tortura, a escravatura sexual e a violncia sexual.
cos, sociais, econmicos, polticos, culturais, legais, histricos, religiosos e espirituais As disfunes sexuais, a partir dos anos oitenta, comearam ter um enorme desenvolvi-
.(OMS, 2006) mento cientfico e uma dimenso cada vez maior na sade sexual. Homens e mulheres co-
O estudo da sexualidade comea verdadeiramente a partir dos fins do sc. XVIII e in- mearam a perceber que a sexualidade, constituindo um factor fundamental na personali-
cios do sc. XIX quando surgem os primeiros estudos sobre comportamentos sexuais. O dade e no bem-estar de cada um, deixou de ser um estigma e assunto tabu para a ser uma
onanismo (masturbao) por Samuel Tissot (1728/1797), homossexualidade por Karoly temtica que deve ser estudada e tratada. No entanto a ideia, divulgada frequentemente
Kertbeny (1869), sadismo e masoquismo por Kraft-Ebbing (1840/1902), so exemplos pelos mdia, de que o prazer sexual um instrumento para uma boa sade, equilbrio
interessantes entre os primeiros. Magnus Hirschfeld, a quem se atribui a palavra sexolo- emocional e felicidade distorcida porque o que a observao cientfica demonstra pre-
gia, fundou em 1897, em Berlim, a primeira associao para a defesa dos direitos dos cisamente o contrrio: s as pessoas saudveis, emocionalmente equilibradas, conseguem,
homossexuais, organizou o primeiro congresso de sexologia e escreveu o primeiro livro de facto, a plenitude da satisfao sexual.
de sexologia, com 5 volumes, escritos entre 1926 e 1930. Desde 1994, aps a realizao da International Conference on Population and Developmant
Apesar do contexto cultural e social serem os principais vetores na mudana de com- (IPCD, Cairo), 184 pases adoptaram como programa de ao o reconhecimento de que a
portamentos sexuais, cientistas como Freud (1856/1939), Schapiro (1888/1966), Alfred sade sexual tem uma dimenso essencial na sade global, para o desenvolvimento e bem
Kinsley (1894-19569), Masters and Johnson (Resposta Sexual Humana e Inadequao Sexual estar humano. Este programa de ao agrupou a sade sexual dentro da sade reprodu-
Humana ,1966, 1970) e Helen Kaplan (1929-1995), foram determinantes no desenvolvi- tiva estado de completo bem estar fsico, mental e social e no simplesmente a ausn-
mento cientfico da sexologia e conseguiram, com as suas teorias e fundamentos, abrir o cia de doena em tudo o que concerne ao sistema reprodutor e todo o seu processo de
caminho para a compreenso e tratamento de disfunes sexuais. Mas neste perodo o funcionamento. Assim, est implcito ter direito a uma vida sexual satisfatria e segura,
aparecimento da plula contraceptiva, aprovada pela FDA em 1961, que ao libertar a mu- capacidade de reproduo e a liberdade de decidir livremente, se se querou no ter uma
lher de gravidezes indesejadas, abre as portas a novos padres de comportamento. Nasce famlia, planear a gravidez, quando e quantas vezes, a ser informada sobre os mtodos
o conceito planeamento familiar, reformulando um conceito mais antigo de birth con- de planeamento familiar, de ter acesso a um sistema de sade que permita apoio a uma
trol ou controlo de natalidade. Estas eram prticas de contracepo rudimentar coito gravidez segura e a gerar uma criana saudvel.
interrompido, aborto clandestino ilegalizadas e reprimidas at finais da dcada de 60. Mais recentemente a IPCD 2004 (International Conference on Population and Develop-
Em Portugal, a Associao para o Planeamento Familiar, fundada em 1967 e a primeira ment), vem questionar o conceito de sade sexual como um dos componentes da sade
consulta de planeamento familiar iniciada por Albino Aroso, em 1969, quando a plula reprodutiva pois a sade sexual tem um mbito mais alargado do que a sade reprodutiva;
s era permitida para regulao do ciclo menstrual. Somente em 1984, com a lei 3/84, temas como disfunes sexuais, violncia sexual, identidade sexual, erotismo, relaciona-
ficam definidos os cuidados de Planeamento Familiar, a educao sexual nas escolas e mento e prazer no esto necessariamente associados fertilidade e ao planeamento fami-
anulado o parecer que impedia o acesso dos jovens s consultas de planeamento. liar. Alm disso dizem respeito a todas as idades, desde a criana ao idoso e no idade da
O primeiro relatrio da OMS sobre sade sexual surge em 1975 e teve origem numa reproduo. As polticas de sade sexual e os programas de educao so diferentes, tem
reunio sob o tema Education and Treatment in Human Sexuality. A reunio teve lu- objectivos e abrangncia diferente. So dois conceitos que se interceptam e sobrepem.
gar em Genebra, em 1974, e nela participaram importantes nomes da Sexologia - Helen Na reunio da OMS, em 2002, a definio de sexualidade e sade sexual revista tendo
Kaplan, Willi Pasini, Giorgio Abraham, John Money e John Bancroft entre outros: A sade como suporte o bem estar no seu todo e os direitos sexuais.
sexual tem por objectivo o bem estar, integrando os aspectos somticos, emocionais, in-
telectuais e sociais, de modo a enriquecer positivamente a personalidade, a comunicao Resposta Sexual
e o amor. O conceito inclui trs elementos bsicos: a capacidade para usufruir do controlo O prazer e a satisfao sexual esto relacionados com as fases da resposta sexual, a qual
da sexualidade e reproduo de acordo com a tica social e pessoal; ausncia de sentimen- composta por uma sequncia de alteraes fsicas e emocionais que surgem perante um
tos de receio, vergonha, culpa, falsas crenas e outros factores psicolgicos que inibam a estmulo sexual, seja durante uma relao sexual, seja durante a masturbao. Muitos
resposta sexual ou afectem a relao sexual; ausncia de doenas orgnicas ou deficincias autores discordam da importncia que atribuda a esta descrio, por acharem que ela
que prejudiquem as funes sexuais e de reproduo. unicamente fundamentada na anatomia e fisiologia e no contempla os aspectos psicos-
Assim, a sade sexual, no deve limitar-se ao aconselhamento e cuidados de sade sociais, a relao, o enamoramento e a intimidade. Contudo, o conhecimento de como o
relativamente procriao e evitao das doenas sexualmente transmissveis, mas sim corpo responde quando sexualmente estimulado, pode ajudar a melhorar o desempenho
constituir uma abordagem positiva sexualidade humana para o enriquecimento da vida ou a corrigir uma resposta sexual inadequada. O modelo original foi descrito por Masters e

38 39
Manual de Medicina Sexual SADE SEXUAL

Johnson (1966) e, ainda hoje o mais conhecido e referido. A principal diferena de outros BIBLIOGRAFIA
posteriormente descritos a fase de excitao.
As quatro fases da resposta sexual, descrita por Masters e Johnson, so: Excitao, Pla- 1. Basson R. The female sexual response: A diferente model. Journal of Sexual and Marital Therapy-2000;
teau, Orgasmo e Resoluo - (modelo EPOR). Ambos, homem e mulher, experimentam 26: 51-65.
estas fases embora no seja muito provvel que elas surjam ao mesmo tempo, principal- 2. Buttler, Patricia. Progress in Reproductive Health Research, 2004, N 67, World Health Organization
mente no que respeita ao orgasmo. A intensidade experimentada em cada fase e o tempo, 3. Francesca Tripodi, Cinzia Silvaggi. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology. 2013.
variam de pessoa para pessoa. importante salientar esta diversidade, para que haja um 4. Stettini, Piero. Sexual and Reproductive Health Promotion. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical
melhor entendimento da resposta do parceiro e para uma melhor experincia sexual de Sexology. 2013.
cada um. 5. Vaidakis, Nikolaos. Historical Aspects of Human Sexuality and Sex Research. The EFS and ESSM Sylla-
A primeira fase do ciclo, Excitao, pode durar alguns momentos ou horas e nela se bus of Clinical Sexology. 2013.
verifica, aumento da tenso muscular, aumento da frequncia cardaca e respiratria, os 6. Vilar, Duarte. Contributos para a Histria das Polticas de Sade Sexual e Reprodutiva em Portugal. E-
mamilos tornam-se turgidos ou erectos, aumenta o fluxo sanguneo para a rea genital; -cadernos, 4. CES UC.PT. 2010.
surge no homem a ereo e aumento de volume dos testculos; na mulher tumescncia do
cltoris e dos pequenos lbios , lubrificao vaginal e das paredes da vagina.
Na segunda fase, Plateau, h uma intensificao das modificaes descritas na fase de
excitao, o cltoris torna-se muito sensvel e retrai um pouco, a pele do escroto retrai
e os testculos ficam numa posio mais superior, a frequncia cardaca e respiratria e
a tenso arterial continuam a subir, h espasmos musculares na face, nos ps e nas mos.
Na terceira fase, Orgasmo, atinge-se o clmax da resposta sexual, a fase mais curta,
dura s alguns segundos, com contraces involuntrias musculares, a tenso arterial
atinge o mximo, frequncia respiratria e cardaca aumentam mais ainda para uma me-
lhor oxigenao, h espasmos musculares nos ps, contraces rtmicas dos msculos da
vagina, do tero e dos msculos da base do pnis com ejaculao do smen.
Na quarta fase, Resoluo, as funes do corpo voltam progressivamente normali-
dade; h uma sensao de bem-estar, intimidade e fadiga. A mulher pode ter mltiplos
orgasmos em cada ciclo ou rapidamente voltar a um novo ciclo, com repetio do orgas-
mo, mas o homem necessita de um tempo de recuperao, durante o qual no conseguir
chegar novamente ao orgasmo. o perodo refratrio, que varia de homem para homem,
e vai aumentando naturalmente com a idade.
Para muitas mulheres a fase de excitao tem um componente emocional importante
e s atravs desta intimidade emocional que vem o desejo e a fase de excitao. Ha-
ver assim antes da excitao o desejo. Kaplan (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 1974) prope um modelo diferente composto por 3 fases: Desejo, Excitao e
Orgasmo (DEOR). Para este autor o primeiro estdio essencialmente psicolgico e tem
a ver com o desejo ou lbido, mediado pelo crebro, sistema lmbico, pelo meio hormonal
e por influencias psicossociais.
Estes modelos lineares, em que uma fase se segue imediatamente da outra, so conside-
rados mais apropriados ao homem. A mulher, nem sempre se enquadra neste modelo, pois
pode existir excitao e orgasmo sem comear pelo desejo e tambm, desejo e excitao
sem chegar ao orgasmo. Basson (2000) descreveu um modelo mais complexo, circular,
para a mulher, em que as fases da resposta sexual no surgem de modo linear mas se so-
brepem, incorporando respostas emocionais e fsicas.
O modelo linear, continua a ser referido como, o que melhor descreve a resposta nor-
mal, considerando-se os modelos circulares na mulher com disfuno sexual.

40 41
VII
Disfunes
Sexuais
Masculinas
Anatomia Sexual masculina
Joo Pina
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C - Hospital S. Jos

O aparelho reprodutor masculino constitudo por diversos rgos que actuam em con-
junto de forma a assegurar a produo de espermatozides funcionais e deposit-los no
aparelho reprodutor feminino.

Pnis
O pnis uma estrutura tricompartimental formada por dois corpos cavernosos (estrutu-
ras laterais) e um corpo esponjoso em topografia ventral mediana. Todos estes elementos
so revestidos por pele e tecido celular subcutneo.

Figura 1: Anatomia Sexual masculina

Figura 2: Estrutura interna do pnis Figura 3: Anatomia do pnis

45
Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual masculina

Pode ainda ser dividido em trs zonas: a base, o corpo e a extremidade. A drenagem venosa dos trs corpos origina-se a partir de pequenas vnulas que se
A base do pnis encontra-se no perneo, entre o folheto inferior do diafragma uro- unem num plexo venoso abaixo da tnica albugnea, que sai do pnis sob a forma de veias
genital e a fscia de Colles. As extremidades proximais dos corpos cavernosos, os crura, emissrias.
encontram-se recobertos pelos msculos isquio-cavernosos, enquanto que o corpo espon- A tnica albugnea, a pele e tecido celular subcutneo drenam atravs de mltiplas
joso encontra-se envolvido pelo msculo bulbocavernoso. veias superficiais que se unem perto da raiz do pnis formando uma veia dorsal (nica ou
Anteriormente, est fixo snfise pbica pelo ligamento suspensor do pnis. dupla), que por sua vez drena nas veias safenas.
O corpo e a extremidade do pnis, encontram-se pendentes. O corpo do pnis esten-
de-se desde a parede abdominal at ao sulco balano-prepucial. A extremidade do pnis Escroto
composta pela glande. O escroto uma bolsa de pele que contm os testculos e a poro inferior dos cordes
Os corpos cavernosos constituem os principais elementos ercteis, enquanto o corpo espermticos.
esponjoso contm a uretra. Na zona mdia, observa-se uma rafe testicular que se estende desde a base do pnis
O comprimento do pnis altamente varivel, sobretudo em estado no erctil, uma adiante, ao longo do perneo at ao nus posteriormente.
vez que depende do grau de contraco do tecido muscular liso dos corpos cavernosos. A As camadas do escroto so: a pele, a tnica muscular do Dartos, a fscia espermtica
variabilidade consideravelmente inferior no estado de ereco. externa, o cremster, a fscia espermtica interna e a tnica vaginal.
A pele do pnis contnua com a pele da parede abdominal inferior e aps recobrir a
glande dobra-se sobre si mesma formando uma prega - o prepcio - que vai inserir-se no Testculos
sulco balano-prepucial ou coronal na base da glande. Os testculos tm duas funes principais: a produo de espermatozides e a sntese de
Abaixo da pele existem 2 fscias principais: a mais superficial ou fscia de Dartos que testosterona.
contgua com as fscias de Scarpa a nvel abdominal e de Colles no perneo. A camada So rgos pares, de forma ovide, que antes do nascimento descem da cavidade ab-
mais profunda a fscia de Buck que recobre os corpos cavernosos e o corpo esponjoso dominal pelo canal inguinal, at s bolsas escrotais onde se encontram suspensos pelos
em compartimentos separados. cordes espermticos, o que lhes permite estar a uma temperatura 2-3C inferior tem-
As trs estruturas so por sua vez recobertos pela tnica albugnea, uma estrutura forte peratura corporal, condio essencial para a espermatognese.
e espessa, com duas camadas, de anatomia varivel, cuja funo dar rigidez aos corpos Cada testculo recoberto pela tnica albugnea que na face dorsal mais espessa e
ercteis e funcionar com mecanismo venoclusivo. origina o mediastino testicular. Este, constitui o local de entrada dos vasos sanguneos e
linfticos bem como dos ductos eferentes (que drenam os espermatozides para o epid-
Anatomia Vascular do Pnis dimo).
A maior parte do aporte sanguneo para o pnis feito atravs da artria pudenda interna, A partir da tnica albugnea originam-se numerosas trabculas fibrosas que dividem
ramo da artria ilaca interna. o parnquima testicular em lbulos onde se encontram os tbulos seminferos, local da
A artria pudenda interna origina a artria peniana aps emitir um ramo perineal. produo do esperma.
Por sua vez a artria peniana divide-se em trs ramos: as artrias dorsal, bulbo-uretral e Os tbulos seminferos so contnuos com os ductos eferentes que levam o esperma at
cavernosa que se anastomosam num anel vascular volta da glande. ao epiddimo.
A artria cavernosa responsvel pela tumescncia dos corpos cavernosos e a artria
dorsal pelo ingurgitamento da glande durante a ereco.

Figura 4: Anatomia vascular do pnis Figura 5: Bolsa escrotal e o seu contedo Figura 6: Anatomia testicular Figura 7: Estrutura interna da prstata

46 47
Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual masculina

Nos tbulos seminferos, as clulas de Sertoli esto em ntima associao com a produ- A sua estrutura interna compreende quatro compartimentos : o estroma anterior fibro-
o dos espermatozides, enquanto as clulas de Leydig, localizadas no espao intersticial muscular, a zona de transio, a zona perifrica e a zona central.
entre os tbulos, produzem a testosterona.
Glndulas Bulbo-Uretrais (Glndulas de Cowper)
Epiddimo As glndulas bulbo-uretrais so pequenas glndulas pares, situadas inferiormente prs-
O epiddimo geralmente dividido em trs pores: a cabea (extremidade superior), tata. Produzem um muco espesso, claro, que drena para a uretra e libertado antes da
corpo e por ltimo a cauda que se continua com o canal deferente. ejaculao. Pensa-se que esta secreo tenha a funo de neutralizar vestgios de urina
formado pela convergncia de vrios ductos eferentes que originam um ducto nico, cida na uretra funcionando tambm como um lubrificante.
o ducto epididimrio, que se enrola sobre si mesmo numerosas vezes formando um no-
velo que drena no canal deferente. Uretra Masculina
A uretra masculina estende-se num trajecto de cerca de 20 cm desde o colo vesical at
Anatomia Vascular Testicular e Escrotal ao meato uretral, na extremidade do pnis. Tem como funo servir de conduto para a
O testculo e o epiddimo so irrigados pela artria testicular que se origina directa- passagem de urina e de esperma.
mente da aorta abdominal abaixo do hilo renal. Divide-se em quartos segmentos: a uretra prosttica, a uretra membranosa, a uretra
A veia testicular tem origem na parte posterior do testculo e recebe tributrias do bulbar e a uretra peniana.
epiddimo, originando o plexo pampiniforme. Do ponto de vista funcional, pode ainda ser dividida em uretra anterior e uretra posterior.
A veia testicular drena o sangue do testculo para a veia cava inferior direita ou para A uretra anterior constituda pelas pores peniana e bulbar. uma estrutura tubular,
a veia renal esquerda. encontrando-se envolvida pelo corpo esponjoso que se expande em cada extremidade.
Distalmente encontra-se a glande e proximalmente o bulbo peniano.
Canal Deferente A vascularizao da uretra e do corpo esponjoso varia de acordo com a localizao,
O canal deferente uma estrutura palpvel com cerca de 3 mm de dimetro, que pode sendo mais abundante a nvel bulbar e mais escassa na regio peniana. Estas diferenas
ser isolado do restante cordo espermtico, e que estabelece a continuao do ducto epi- tm implicaes no s patolgicas, mas tambm a nvel teraputico, durante as cirurgias
didimrio. reconstrutivas da uretra.
Antes de entrar na prstata, o canal deferente aumenta de dimetro criando uma am- A uretra posterior compreende o mecanismo esfincteriano masculino. Prolonga-se
pola onde recebe o ducto proveniente da vescula seminal homolateral, formando o ducto desde o colo vesical at juno bulbomembranosa. constituda pela uretra prosttica,
ejaculatrio. que atravessa a prstata desde a sua base, junto ao colo vesical at ao pex, e pela uretra
Por sua vez o ducto ejaculatrio atravessa a prstata terminando ao nvel da uretra membranosa que se encontra rodeada pelo tecido muscular do esfincter urinrio externo.
prosttica, perto do orifcio do utrculo prosttico. O esfincter urinrio masculino constituido pelo colo vesical (esfincter interno) e
esfincter urinrio propriamente dito (esfincter externo).
Vesculas Seminais
As vesculas seminais so estruturas pares, alongadas, de forma sacular, rodeadas por uma
espessa camada de msculo liso. Localizam-se entre a base da bexiga e o recto.
Tm uma capacidade de armazenamento de cerca de 3,4-4,5 ml e contribuem com
cerca de 60-70 % do volume do lquido seminal.
Cada vescula consiste em um nico tubo, enrolado sobre si mesmo e emitindo vrios
divertculos, que do glndula um contorno lobulado. A drenagem vesicular feita para
cada vescula, separadamente na uretra posterior, depois de se fundirem com os respecti-
vos ductos deferentes.

Prstata
A prstata uma glndula nica com o tamanho aproximado de uma castanha, que
ocupa uma posio central na cavidade plvica circundando a poro inicial da uretra.
Encontra-se localizada abaixo da bexiga, adiante do recto, atrs do pbis e por cima do
diafragma plvico. Lateralmente encontram-se os msculos levantadores do nus.
A prstata normal pesa aproximadamente 18g.
constituda por 70% de elementos glandulares e 30% de estroma fibromuscular. En-
contra-se revestida por uma cpsula de tecido conjuntivo. Figura 8: Uretra masculina e as suas relaes Figura 9: Diviso da uretra masculina

48 49
Manual de Medicina Sexual

FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA


BIBLIOGRAFIA

1. Wein A, Kavoussi L, et al, Campbell-Walsh Urology (10 ed.), Saunders Elsevier


2. Tanagho E, McAninch J, Smiths General Urology (17 ed.), Lange McGraw-Hill Pedro Melo Rocha
3. Schill WB, Comhaire FH, et al, Andrology for the Clinician, Springer Interno de Formao Especfica de Urologia
4. Rouvire H, Delmas A, Anatomie Humaine (15 ed.), Masson C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Introduo
A funo sexual masculina um processo complexo de interaces de diversos nveis, en-
contrando-se envolvidos estados hormonais, psicognicos e sensoriais que necessitam de ser
processados a nvel do sistema nervoso central, transmitidos por estruturas nervosas a nvel
perifrico at aos tecidos penianos, onde sero despoletados determinados fenmenos neuro-
nais, vasculares e tecidulares.

i. Fisiologia da Ereco
Poder-se- definir ereco peniana como o estado de rigidez peniana necessria para que o
homem consiga realizar a penetrao sexual.
Para que a ereco ocorra so necessrias uma srie de estruturas interligadas entre si:
sistema nervoso central, sistema nervoso perifrico e estruturas penianas, existindo para isso
uma rede de aferncias e eferncias notveis entre os diferentes nveis.

Neuroanatomia e Neurofisiologia da Ereco Peniana


Para se poder compreender o fenmeno da ereco portanto necessrio conhecer quais as es-
truturas que esto envolvidas na gnese do processo, quer a nvel perifrico, quer a nvel central.

Vias Perifricas
O pnis inervado somtica e autonomicamente (sistema nervoso simptico e parassimptico).
Os nervos simpticos tm origem a nvel da medula espinhal torcica (T11 e T12) e lombar
(L1 e L2). A inervao parassimptica origina-se a nvel da medula espinhal sagrada (S2, S3 e
S4), encontrando as fibras simpticas, acabando por formar o plexo plvico. Os nervos caver-
nosos so ramos do plexo plvico que inervam o pnis. A estimulao parassimptica causa
ereco e a actividade simptica causa ejaculao e detumescncia peniana.
No que respeita inervao somtica, as aferncias tm a sua origem nos receptores ao
nvel da pele, glande, uretra e corpos cavernosos. As fibras sensoriais dos receptores vo aca-
bar por formar ramos do nervo dorsal do pnis que por sua vez se vai unir a outros nervos,
acabando por originar o nervo pudendo. O nervo pudendo encontra a medula espinhal a
nvel de S2-S4. So estas estruturas somatosensoriais que so responsveis pela mensagem da
dor, temperatura e toque. Por sua vez, o ncleo de Onuf (S2-S4) o centro somtico para
a inervao eferente (somatomotor) dos msculos squeo-cavernosos e bulbocavernosos.

50 51
Manual de Medicina Sexual FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA

Vias Supraespinhais e Centros Nervosos 2 - Aumento contnuo do fluxo sanguneo peniano e preenchimento dos espaos si-
Para que a ereco peniana se possa iniciar e manter necessria a integrao e processamento nusoidais;
de todas as impresses sensoriais e psicolgicas nos centros supra-espinhais. Encontram-se 3 - Compresso do plexo venoso subtunical entre a tnica albugnea e sinusides peri-
descritos vrios nveis cerebrais responsveis por esta integrao e processamento, notavel- fricos, diminuindo o efluxo venoso;
mente a rea pr-ptica mdia e o ncleo paraventricular no hipotlamo. Os neurnios destes 4 - Estiramento da tnica albugnea, com ocluso das veias emissrias entre as camadas
ncleos hipotalmicos contm oxitocina e vasopressina, os quais podem estar envolvidos na circular interna e longitudinal externa, com diminuio ainda maior do efluxo venoso;
ereco. Existem muitos centros envolvidos na funo sexual a nvel do tronco cerebral e 5 - Aumento da Presso de Oxignio (para cerca de 90 mmHg) e Presso intracaver-
medula espinhal. O locus ceruleus fornece inervao adrenrgica para o hipotlamo, tlamo, nosa (para cerca de 100 mmHg), levando fase de ereco completa;
neocrtex e medula espinhal. J o ncleo paragigantocellularis fornece inervao inibitria 6 - Aumento maior da presso intracavernosa com a contraco dos msculos squio-
serotoninrgica para o hipotlamo, sistema lmbico, neocrtex e medula espinhal. -cavernosos (fase de ereco esqueltica).
Existem muitos centros de activao cerebrais, que so apresentados na tabela seguinte: Existem classicamente cinco fases de ereco: fase de flacidez, fase latente ou de enchi-
mento, fase de tumescncia, fase de ereco completa, fase de ereco esqueltica e fase
Regies de activao cerebral FUNO de detumescncia.
Crtex temporal inferior rea de associao visual

nsula direita Processamento da informao somatosensorial com estados motivacionais

Crtex frontal direito inferior Processamento de informao sensorial

Crtex cingulato anterior esquerdo Controlo das funes autonmica e neuroendcrina

Crtex occipital direito Processamento visual

Hipotlamo direito Comportamento sexual masculino

Caudado esquerdo Processamento da ateno e resposta a novos estmulos

Estas estruturas so responsveis por trs tipos de ereces:


1. Ereco Psicognica
Resulta de uma estimulao audiovisual ou fantasia ertica, que activam os centros espi-
nhais da ereco.
2. Ereco Reflexognica
Este tipo de ereco provocado pela estimulao dos orgos genitais. Esta estimulao
gera impulsos que atingem os centros espinhais da ereco, sendo que uns activam o
ncleo autonmico que envia mensagens para o nervo cavernoso e activam a ereco, Figura 1: Mecanismo Veno-Oclusivo
enquanto outros seguem uma via ascendente gerando percepo sensorial. Este tipo de
ereco encontra-se preservada nos doentes com leso alta da medula espinhal. Descrevem-se 3 fases de detumescncia:
3. Ereco Nocturna 1 - Aumento ligeiro da presso intra-cavernosa, em virtude do incio da contraco do
Este tipo de ereco ocorre na maior parte das vezes durante o sono REM. O centro msculo liso com sistema venoso ainda encerrado
responsvel por esta ereco a formao pontina reticular: durante o sono REM ocorre 2 - Diminuio lenta da presso, sugerindo abertura tambm lenta dos canais venosos
activao dos neurnios colinrgicos no tegumento pontino lateral enquanto que os sero- 3 - Queda abrupta e rpida com o restabelecimento da capacidade venosa.
toninrgicos do mesencfalo e os adrenrgicos do locus ceruleus so inactivados.
Mecanismo Molecular do Relaxamento e Contraco do Msculo Liso Cavernoso
Hemodinmica da Ereco e da Detumescncia O papel chave da ereco o relaxamento do msculo liso cavernoso.
Os tecidos penianos, especialmente os dois corpos cavernosos e o msculo liso dos sistema O relaxamento e contraco do msculo liso cavernoso regulado pela disponibilidade
arterial e arteriolar, desempenham um papel fundamental no processo erctil. do io clcio que se encontra na sua forma livre a nvel intra-celular.
A estimulao sexual origina uma descarga de vrios neurotransmissores a nvel das A Noradrenalina libertada pelas terminaes nervosas e as endotelinas e prostaglandinas
terminaes nervosas do nervo cavernoso, originando por sua vez relaxamento do ms- libertadas pelo endotlio, activam receptores localizados no msculo liso, aumentando o tri-
culo liso, desencadeando posteriormente uma srie de respostas globalmente designadas fosfato inositol e diacilglicerol, resultando no aumento de Clcio a partir do retculo sarco-
por mecanismo veno-oclusivo. Este mecanismo fundamental para a ereco ao permitir: plasmtico e abertura dos canais de clcio na membrana celular do msculo liso. Este aumento
1 - Dilatao das artrias e arterolas com aumento do fluxo sanguneo peniano; de Clcio liga-se Calmodulina e altera a sua conformao expondo o local de interaco

52 53
Manual de Medicina Sexual FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA

aco na funo erctil ainda permanece pouco clara. Foram sugeridos efeitos de regula-
o da testosterona sobre os neurnios hipotalmicos, lmbicos e espinhais parassimpticos.
Doentes com nveis de testosterona similares aos da castrao podem alcanar ereces com
estmulo sexual visual. Por outro lado, homens com hipofuno gonadal apresentam disfun-
o erctil. Portanto, o ambiente hormonal adequado a funo erctil passa pela integridade
do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, com nveis equilibrados de LH, FSH e prolactina. O
metabolismo das hormonas tiroideias tambm participa nesta regulao.

II. FISIOLOGIA DA EJACULAO


A ejaculao constitui a fase final do ciclo sexual do homem e representa um reflexo que en-
globa estmulos sensoriais, centros cerebrais e espinhais e vias eferentes,
Existem 2 fases na ejaculao: Emisso e Expulso.
Figura 2: Mecanismo de Contraco Muscular; Campbell - Walsh Figura 3: Mecanismos envolvidos no A fase de emisso a fase inicial, e consiste num reflexo espinhal definido pela deposio
UROLOGY, 10TH Edition Relaxamento Muscular; Campbell - Walsh de fluido seminal na uretra prosttica. J a fase de expulso representa uma aco combinada
UROLOGY, 10TH Edition
do sistema nervoso simptico e somtico.
com a quinase de cadeia leve de miosina. Seguidamente ocorre fosforilao das cadeias leves A ejaculao antergrada requer uma aco concertada e sincronizada entre contraces
de miosina com formao de pontes da miosina com os filamentos de actina, com o desenvol- do msculo peri-uretral e encerramento do colo vesical, e relaxamento do esfncter urinrio
vimento de fora e contraco muscular subsequente. externo.
Depois da diminuio do Clcio livre intracelular ocorre relaxamento muscular: a Calmo- O orgasmo geralmente sncrono com a ejaculao, e a reaco de prazer resultante do
dulina dissocia-se da quinase da cadeia curta de miosina e inactiva-a, a miosina desfosfori- processo cerebral desencadeado com o aumento de presso da uretra posterior e contraco da
lada pela fosfatase da cadeia leve de miosina e separa-se da actina. uretra bulbar e das glndulas sexuais acessrias.
Os 2 maiores mensageiros envolvidos no relaxamento do msculo liso so: AMPc (Mo- O reflexo ejaculatrio envolve: Centros cerebrais, centros perifricos, sistema nervoso sim-
nofosfato cclico de Adenosina) e GMPc (Monofosfato cclico de Guanosina). Estas duas vias, ptico, sistema nervoso parassimptico e inervao somtica.
por intermdio da activao de protenas quinases dependentes de AMPc e GMPc, originam A composio do ejaculado obedece seguinte ordem: secrees das glndulas bulbo-
uma srie de fenmenos moleculares que resultam na diminuio da concentrao de clcio -uretrais, espermatozides, fluido prosttico e fluido das vesculas seminais.
intra-celular com consequente relaxamento muscular: abertura dos canais de potssio e hiper- A resposta sensorial envolve adequada estimulao sensorial do nervo dorsal do pnis e
polarizao; sequestro de clcio intracelular pelo sistema retculo-endoplasmtico e inibio distenso da uretra posterior.
dos canais de clcio dependentes de voltagem que diminuem o influxo de clcio. A emisso do fluido seminal controlada pelo sistema nervoso simptico, activando o me-
Existem vrios neurotransmissores que so fundamentais no fenmeno erctil. O xido ntrico canismo propulsor do msculo liso prosttico, canais deferentes, e vesculas seminais.
considerado como o principal neurotransmissor envolvido na ereco, ao aumentar o GMPc, levando A inervao somtica por via do Nervo Pudendo responsvel pela fase de expulso, atra-
ao relaxamento do msculo liso cavernoso. A acetilcolina, apesar de no ser o neurotransmissor prin- vs de uma aco sncrona dos msculos squio-cavernoso, bulbo-esponjoso, esfncteres anal
cipal, contribui indirectamente para a ereco ao permitir a inibio dos neurneos adrenrgicos e e uretral externo e msculos do nus e perineais.
estimulao da libertao de xido ntrico pelas clulas endoteliais. J a noradrenalina a responsvel A ejaculao envolve reas cerebrais sensoriais, centros motores e vrios ncleos espinhais.
pelos estados de flacidez e detumescncia penianas, pela sua aco a nvel das fibras -adrenrgicas. Existem vrios neurotransmissores envolvidos no processo, incluindo serotonina, dopamina,
A nvel da via do AMPc, as molculas envolvidas nesta via so a Adenosina, Calcitonina, oxitocina, cido gama-aminobutrico (GABA), adrenalina, acetilcolina e xido ntrico.
Prostaglandinas e Pptido Vasoactivo Intestinal. A regulao da ejaculao em grande medida determinada pela Serotonina e Dopami-
Outras molculas envolvidas na via do GMPc so o Monxido de Carbono e Pptidos na. Em relao Serotonina, existem 3 receptores serotoninrgicos envolvidos no fenme-
Natriurticos. no ejaculatrio: 5HT1A, 5HT1B e 5HT2C, sendo que o primeiro tem efeito de diminui-
A manuteno do estado de flacidez peniana o resultado de actividade miognica intrn- o do perodo de latncia ejaculatrio e os ltimos tm efeito contrrio, com inibio da
seca, neurotransmisso adrenrgica e factores derivados da endotelina; a detumescncia penia- ejaculao.
na ps-ereco pode ser o resultado da cessao da libertao de xido ntrico, a degradao
de GMPc pelas fosfodiesterases e actividade simptica durante a ejaculao.
III. FISIOLOGIA TESTICULAR E ESPERMATOGNESE
Regulao Hormonal
bem conhecido o efeito dos andrognios na lbido e no comportamento sexual, mas a sua O testculo tem uma funo endcrina e uma excrina. A funo endcrina vai traduzir-

54 55
Manual de Medicina Sexual FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA

-se no desenvolvimento normal do macho da espcie, na sua virilizao e na sua capaci- na, serotonina, progestagnios, prolactina, GABA e IL-1. A sua estimulao feita pelo
tao para a reproduo. A funo excrina vai resultar na espermatognese. neuropptido Y, pela leptina e por alfa-adrenrgicos. A nvel da adeno-hipfise a LHRH
vai provocar a libertao da LH e FSH. A LH com a sua semi-vida de 20 minutos, actua
Espermatognese sobre as clulas de Leydig e por intermdio do AMPc leva a produo de testosterona a
Por dia formam-se cerca de 120 milhes de espermatozides. partir do colesterol. A FSH, com uma semi-vida de 3 horas, actua nas clulas de sertoli
Aespermatognese um processo no qual ocorre a formao das gmetas masculinos, por mecanismos ainda no totalmente esclarecidos, levando a produo de aromatase, da
ou seja, os espermatozides. Esse processo d-se no interior dos testculos e ocorre da inibina e da activina.
puberdade at o fim da vida do indivduo e demora cerca de 72 dias. Nele formam-se
gmetas haplides a partir de diviso metica das espermatognias, que so diplides, sob
influncia de um ambiente hormonal adequado (testosterona, LH e FSH).
Nostestculosso encontrados milhares de tubos finos e enovelados, ostubos semin-
feros, onde se localizam as espermatognias. As espermatognias multiplicam-se atravs
de mitoses at a adolescncia, perodo no qual passam a multiplicar-se com maior inten-
sidade. Depois da multiplicao, ocorre a fase de crescimento, em que algumas esperma-
tognias crescem e duplicam os seus cromossomas, transformando-se em espermatcitos
primrios ou do tipo I. Os espermatcitos primrios sofrero meiose, dando origem a
duas clulas haplides chamadas deespermatcitos secundrios ou do tipo II, que sofrero
outra meiose, originando quatro clulas haplides, conhecidas porespermtides. As duas
meioses que osespermatcitossofrem representam a fase de maturao.
prxima fase damos o nome deespermiaoe nela asespermtidesaps a metamor-
fose (espermiognese) comeam a transformar-se em espermatozides e so lanados para
o tbulo seminfero. Nessa fase, asespermtidesperdem praticamente todo o citoplasma
e comeam um processo em que desenvolvero, a partir do centrolo, um flagelo. Ainda
imveis so lanados para o epiddimo, onde acabam de adquirir a mobilidade aps 18 a
24 horas. O seu armazenamento d-se a nvel da via seminal.
No incio do flagelo dos espermatozides podemos encontrar mitocndrias que tm a
funo de fornecer energia, sendo que na cabea do espermatozide podemos encontrar
o acrossoma, originrio do complexo de Golgi, que contm enzimas com a funo de
facilitar a penetrao do gmeta no vulo. O ncleo do espermatozide o local onde os
cromossomas paternos ficam armazenados.
A capacitao do espermatozide d-se no aparelho genital feminino, onde os fluidos
das trompas e do tero removem uma srie de factores inibidores presentes no lquido
espermtico. Estes e outros acontecimentos vo provocar a perda do capuz acrossmico
do espermatozide e este vai libertar uma srie de enzimas proteolticas que lhe vo per-
mitir movimentar-se pelo aparelho genital feminino. O influxo de clcio pela membrana
da cabea do espermatozide vai-lhe permitir a mobilidade, estimulando os movimentos
dos flagelos.

Ambiente Hormonal
A testosterona segregada pelas clulas de Leydig, sob efeito da hormona luteinizante
(LH), proveniente da adeno-hipfise, necessria para o desenvolvimento das espertog- BIBLIOGRAFIA
nias A hormona folculo-estimulante (FSH) actua nas clulas de sertoli facilitando a es-
permatognese, principalmente na puberdade. Os etrognios e a hormona de crescimento 1. Kirana PS, Tripoli F, Reisman Y, Prost H. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology. ESSM Edu-
tambm participam neste processo. A regulao feita pelo eixo hipotlamo hipofisrio. cational Committee 2013
O Hipotlamo produz hormona libertadora da hormona luteinizante (LHRH), a nvel 2. Hartmut Prost and Jacques Buvat and the Standards Committee of The International Society for Sexual
dos ncleos pr-ptico e arqueado, de forma pulstil, de 90 a 120 minutos. Esta secreo Medicine. Standard Practice in Sexual Medicine. ISSM. 2006
inibida pelos seguintes agentes: Beta-adrenrgicos, endorfinas, testosterona, dopami- 3. Campbell - Walsh. Urology. 10 Edio. 2011;

56 57
Desejo Sexual Hipoactivo
Frederico Carmo Reis
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital - Unidade Local de Sade de Matosinhos

Carlos Ferreira
Interno de Formao Especfica de Urologia
Hospital - Unidade Local de Sade de Matosinhos

O Distrbio de Desejo Sexual Hipoactivo no Homem (DDSHM) caracterizado pela


existncia de uma perda da vontade de se comportar sexualmente nas situaes em
que normalmente ocorreria excitao sexual.
O DDSHM pode manifestar-se na falta de fantasias sexuais, no completo desin-
teresse pela actividade sexual normal, ou mesmo na depresso, ou pnico, quando
confrontado com situaes que possam envolver o ato sexual. Pode estar presente
sem nenhuma causa objectiva ou, pelo contrrio, poder ter uma causa claramente
f isiolgica.
O DDSHM mais problemtico quando o indivduo se encontra numa relao com
outra pessoa, dado que o facto de serem goradas as expectativas para a actividade se-
xual, numa relao de proximidade como o casamento, poder conduzir a problemas
matrimoniais.
Existem duas variantes do DDSHM: a primria e a secundria.
O DDSHM primrio deve-se normalmente a um segredo de ndole sexual. Por
ordem de frequncia, isto inclui:
1. Um padro variante de excitao;
2. Uma preferncia por sexo masturbatrio em detrimento da intimidade sexual
de casal;
3. Histria de trauma sexual mal processada;
4. Um conf lito de orientao sexual.
No DDSHM primrio no est em causa a falta de desejo sexual, mas sim um pa-
dro de desejo, ou de excitao, secreto ou reprovvel. um padro comportamental
frustrante e doloroso, que no partilhado com ningum, especialmente com o par-
ceiro, e que conduz muitos destes homens a iniciar novas relaes com a esperana
que o problema do desejo no volte a recorrer.
O DDSHM secundrio o distrbio de desejo masculino mais frequente. nor-
malmente criado por reaco a uma disfuno sexual, nomeadamente a disfuno
erctil (o mais frequente), mas tambm podendo ser uma reaco ejaculao prema-
tura, ou mesmo ao desenvolvimento de uma inibio ejaculatria que mais frequen-
te com o envelhecimento.
No DDSHM, o homem perde o seu conforto e conf iana na excitao, relao
sexual e orgasmo. Ele atinge um padro de ansiedade antecipatria, que poder levar
a evitar o ato sexual. Quando os casais deixam de se comportar sexualmente, quer
seja aos 40, 60 ou 80 anos, normalmente uma deciso masculina (90% dos casos). A

59
Manual de Medicina Sexual Dese jo Sexual Hipoactivo

deciso tipicamente tomada de forma unilateral e transmitida de modo no-verbal. Deficincia (ou ausncia) recorrente ou persistente de pensamentos ou fantasias sexuais/erticas
para a atividade sexual. O parecer sobre a deficincia feito pelo clnico, tendo em considerao os
De facto, o sexo torna-se uma fonte de frustrao e embarao; por isso, o homem A
fatores que afetam a atividade sexual, tais como a idade e o contexto geral e sociocultural da vida do
desiste e evita-o. indivduo.
B Os sintomas no Critrio A persistem com uma durao mnima de aproximadamente 6 meses.
Prevalncia C Os sintomas no Critrio A causam um sofrimento clinicamente significativo no indivduo.
No existem muitos estudos que a avaliem, mas a prevalncia da diminuio do desejo se-
A disfuno sexual no passvel de ser explicada melhor por um distrbio mental no sexual, ou como
xual, na anlise de dados de um inqurito nacional sobre sade e vida social, realizado nos D uma consequncia de um grave distrbio de relao, ou outros agentes produtores de stress significati-
Estados Unidos da Amrica, em 1992, revelou que, em 1 410 homens, com idades com- vo, e no atribuvel aos efeitos de uma substncia/medicao ou outra condio mdica.
preendidas entre os 18 e os 59 anos, a prevalncia da diminuio do desejo sexual de 5%,
sendo a mesma da disfuno erctil, aumentando essa prevalncia com o envelhecimento. Podendo ser considerado como:
Noutro inqurito, realizado nos Estados Unidos da Amrica em 2004, numa populao Primrio O distrbio est presente desde que o indivduo se tornou sexualmente ativo
de 1 455 homens, com idades compreendidas entre os 57 e os 85 anos, 28% dos homens
referiram falta de desejo sexual, e, destes, 65% demonstraram preocupao com esse facto. Adquirido O distrbio iniciou-se aps um perodo de funo sexual relativamente normal.

Numa avaliao efectuada na populao britnica, denominada National Survey of Se-


xual Attitudes and Lifestyles, envolvendo uma populao de 11 161 homens e mulheres, Manifestando-se de forma:
com idades compreendidas entre os 16 e os 44 anos, 17,1% dos homens afirmaram ter Generalizada No se encontram limitados por determinados tipos de estimulao, situaes ou parceiros
como problema mais prevalente a falta de interesse no ato sexual, e 1,8% desses homens
referiram uma falta de interesse persistente no ato sexual (com uma durao superior a 6 Situacional S ocorrem com determinados tipos de estimulao, situaes ou parceiros

meses no ltimo ano).


Podendo ser considerado em termos de gravidade como:
Diagnstico Ligeiro Evidncia de sofrimento ligeiro relativamente aos sintomas descritos no Critrio A
Trata-se de um distrbio subdiagnosticado, apesar da sua prevalncia, muito devido ao
facto de, frequentemente, ser apresentado, e tratado, como uma disfuno ertil. Para esta Moderado Evidncia de sofrimento moderado relativamente aos sintomas descritos no Critrio A

dificuldade na identificao contribui a falta de educao pblica nas temticas da sexu- Severo Evidncia de sofrimento severo ou extremo relativamente aos sintomas descritos no Critrio A
alidade, o mito de que o homem se encontra sempre motivado para a actividade sexual,
a ausncia de preparao dos clnicos para abordar este tema, e o facto de no existirem Para que seja possvel um diagnstico correto, fundamental uma correta anamnese,
ferramentas para avaliar convenientemente. um exame fsico rigoroso e um bom discernimento no recurso a meios auxiliares de
Por outro lado, a procura de ajuda no ocorre em todos os que padecem do DDSHM. diagnstico.
Quando existe o recurso a um profissional, isso deve-se mais frequentemente parceira, A histria clnica dever conter uma histria mdica, uma histria psicolgica e uma
depois ao prprio doente e, raras vezes, a um profissional que lidou com o doente num histria sexual.
contexto diferente. A histria mdica dever abordar a presena de doenas crnicas, o uso de agentes far-
Quando estes doentes so avaliados, esperado que os clnicos descartem o hipogona- macolgicos, distrbios endcrinos, cirurgias prvias e trauma.
dismo. Se os valores sricos so normais, os clnicos assumem, com naturalidade, que se A histria psicolgica dever conter os factores psicolgicos associados com a disfuno
trata de um problema psicossocial. Os psiquiatras, e outros profissionais da sade mental, sexual masculina, nomeadamente os factores predisponentes, os factores precipitantes e os
devem estar preparados para ultrapassar este dualismo (orgnico versus psicolgico) e con- factores de manuteno.
siderar que a diminuio da lbido pode ser resultante de cinco etiologias provveis que A histria sexual dever versar a descrio do problema, a altura e a forma de mani-
se sobrepem: festao, como ocorre, o seu estado actual, e qualquer problema mdico ou psicolgico
1. Um padro sem significado patolgico; associado.
2. Um sintoma de um distrbio fundamentalmente psiquitrico; Na colheita da histria clnica, o clnico deve estar ciente de que:
3. Um sintoma de uma alienao da relao; Um comportamento sexual pouco frequente, ou ausente, com a parceira no um
4. Um sintoma de uma anormalidade psquica; sinnimo de comportamento sexual pouco frequente, ou ausente.
5. Um sintoma de um distrbio de desejo sexual hipoactivo. Um comportamento sexual pouco frequente, ou ausente, com a parceira no um
Em Maio de 2013, foram publicados os critrios de diagnstico de DDSHM no Diag- sinnimo de ausncia de masturbao.
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), de acordo com os quais o DDSHM A queixa de limitao da energia sexual no um sinnimo de ausncia de mastur-
apresenta como critrios de diagnstico: bao.
A expresso tudo o que sei relativamente a esta situao, Senhor Doutor no
significa que o doente tenha contado tudo.

60 61
Manual de Medicina Sexual Dese jo Sexual Hipoactivo

A declarao de um homem que afirma que se sente vontade a falar em frente Tm sido utilizadas muitas tcnicas adicionais no decurso do tratamento, como se-
parceira, no sinnimo de que ele se sente vontade a falar da sua vida sexual em jam: a teraputica cognitiva comportamental, a abordagem sistmica, modif icao de
frente parceira. papis, hipnose clnica, exerccios guiados de fantasias e treino para assertividade se-
Quando for necessrio efectuar meios complementares de diagnstico, os mesmos de- xual.
vero incluir, no mnimo, o doseamento de testosterona total srica, prolactina e funo Os indicadores de mau prognstico no tratamento psicossexual e comportamental
tiroideia. incluem a falta de motivao da parceira, a idade jovem, uma relao matrimonial de
Deste modo, ser possvel identificar as diferentes causas que podero levar ao DDSHM fraca qualidade, a utilizao simblica dos sintomas sexuais como uma forma de defesa
nomeadamente as presentes na tabela que se segue. contra conf litos subjacentes, a presena de tendncias homossexuais, a presena de pro-
blemas psicopatolgicos graves e/ou a patologia mdica desconhecida.
Causa No campo do tratamento farmacolgico, so vrios os estudos que avaliam a aco
Depresso; discrdia marital que conduz a dfice de desejo; ansie- dos andrognios na resposta sexual. Os estudos realizados em homens hipogondicos
Psicognica
dade de performance que leva a inibio da excitao
demonstram clara melhoria nos factores da lbido (melhoria da motivao, do interesse)
Doenas do SNS Epilepsia parcial, parkinsonismo, ps-AVC
e das ereces espontneas aps suplementao com testosterona, mesmo na ausncia
Deficincia de andrognios Primria, secundria de distrbios de def icincia do desejo sexual. Contudo, os resultados da teraputica
Resistncia aos andrognios andrognica nos doentes com DDSHM sem hipogonadismo tm-se mostrado limitados
Farmacolgica
Anti-hipertensores, psicotrpicos, lcool, narcticos, bloqueadores e inconclusivos.
da dopamina, antiandrognios. Quando se encontrar uma medicao que estimule de forma segura o desejo sexual,
Tabela 1: Causas mais comuns de DDSHM vai ser possvel obter um melhor conhecimento da anatomia, da neuroendocrinologia e
da bioqumica do impulso sexual, podendo inclusive alterar a forma como os prof issio-
Tratamento nais discutem o impulso sexual e os seus problemas.
O tratamento dos doentes com DDSHM est baseado na compreenso da complexidade At ao momento, foram descobertos frmacos que estimulam o impulso sexual, mas
da natureza do desejo sexual, para que, como clnicos, no tenhamos a veleidade de tentar grande parte conduziu a problemas clnicos srios, tais como nuseas, hipertenso e
curar rapidamente com um medicamento, mas sim percebermos que o desejo uma das dependncia.
mltiplas variveis da Sexualidade. Sexualidade essa que resulta da interaco multiface- Um dos frmacos em estudo para tratar o distrbio de desejo sexual hipoactivo na
tada de factores anatmicos, fisiolgicos, psicolgicos, de desenvolvimento, culturais e mulher a Flibanserina, um agonista do receptor 5-HT1a e antagonista 5-HT2a. Tem
relacionais, que se vo desenvolvendo e alterando em cada momento, sendo constituda sido avaliado em mulheres ps-menopausa com distrbio de desejo sexual hipoactivo,
nos adultos por seis elementos, que compem a identidade sexual e a funo sexual, e de demonstrando melhorar o desejo sexual, diminuindo a preocupao associada ao baixo
cuja interaco resulta a satisfao emocional. desejo sexual e revelando uma boa tolerabilidade.
Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), que demonstraram conseguir au-
IDENTIDADE SEXUAL FUNo SEXUAL mentar a frequncia da actividade sexual masculina ao melhorar a funo ertil, no
Identidade do gnero Desejo demonstraram a capacidade de estimular o desejo de acordo com os parmetros de pon-
tuao do desejo no ndice Internacional da Funo Erctil. Este facto recorrente vem
Orientao Excitao
demonstrar que uma melhoria da potncia sexual aumenta a motivao para ter sexo;
Inteno Orgasmo contudo, medida que o tempo passa, no se demonstra melhorias no impulso sexual.
A procura de uma medicao para o DDSHM tem sido a busca de um estimulante
Para alm da complexidade inerente sexualidade prpria, ainda existe a complexida- para o impulso sexual que no necessite de estmulos visuais, auditivos, olfactivos ou
de adicional correspondente sexualidade da parceira, que est intimamente relacionada contextualizao social para actuar. Este frmaco ir provavelmente explicar alguns dos
com a expresso da sexualidade do indivduo. mecanismos subjacentes ao aumento do impulso sexual, observados em alguns doentes
Felizmente tm ocorrido avanos significativos nos campos de aconselhamento psicos- com mania, alcoolismo ou toxicodependncia, e doena de Parkinson.
sexual e comportamental, bem como no campo da teraputica farmacolgica. Contudo, um frmaco indutor de impulso sexual por alguns problemas de sade que
Relativamente ao aconselhamento psicossexual e comportamental, a tendncia trazem para a discusso certos aspectos culturais do desejo sexual. Durante o tempo de
tem sido a adopo de uma abordagem mais f lexvel e personalizada. De facto, exis- actuao, a aco do frmaco ir moldar o comportamento (masturbao, sexo com um
te um consenso generalizado de que os distrbios do desejo tm uma resposta mais parceiro regular ou relaes fortuitas). Dependendo da identidade sexual do doente, o
fraca psicoterapia (< 50%) que as outras formas de disfuno sexual (aproxima- parceiro poder envolver uma mulher, um homem ou um menor. O comportamento
damente 70%). A aplicao da psicoterapia nos distrbios do desejo revela-se mais sexual poder ser convencional ou paraflico. Deste modo, um frmaco indutor do
dif cil e as tcnicas convencionais de terapia sexual demonstram ser, normalmente, impulso sexual poder criar muita discusso sobre os valores sociais que envolvem a
desadequadas. expresso sexual.

62 63
Manual de Medicina Sexual Dese jo Sexual Hipoactivo

Concluso BIBLIOGRAFIA
Por norma, quando o doente se dirige inicialmente a um especialista de Medicina Geral e
Familiar, a um urologista ou a um endocrinologista, com sintomatologia compatvel com 1. Anjana Ahuja (publicado em 2006/02/01), Every 7 seconds? Thats a fantasy, The Times, Acedido a 2014-
DDSHM, o clnico ir descartar ou tratar o hipogonadismo. O tratamento mdico mui- 03-09, http://www.thetimes.co.uk/tto/life/article1725792.ece
tas vezes impossibilita outras consideraes sobre os aspectos psicolgicos, interpessoais 2. B. McCarthy & D. McDonald (2008) Assessment, Treatment, and Relapse Prevention: Male Hypoactive
e culturais do problema. Contudo, aps o tratamento, e ocorrendo reverso do hipogo- Sexual Desire Disorder, Journal of Sex & Marital Therapy, 35:1, 58-67, DOI: 10.1080/00926230802525653
nadismo, a sintomatologia manter-se-. Os profissionais de sade mental, que observam 3. Brotto, L. A. (2010), The DSM Diagnostic Criteria for Hypoactive Sexual Desire Disorder in Men. Journal
doentes eugondicos com diminuio da lbido, tm a hiptese de interpretar o problema of Sexual Medicine, 7: 20152030. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01860.x
como sendo DDSHM, ou como um padro de diminuio do desejo devido a uma de- 4. Catherine H Mercer, Sexual function problems and help seeking behaviour in Britain: national probability
presso, alienao matrimonial ou tratamento com inibidores de recaptao de serotoni- sample survey, BMJ 2003;327:426
na. Se o doente for diagnosticado com DDSHM, a depresso, a alienao matrimonial, 5. Corona G, Rastrelli G, Ricca V, Jannini EA, Vignozzi L, Monami M, Sforza A, Forti G, Mannucci E, and
os tratamentos farmacolgicos, e outras situaes, so consideradas comorbilidades, e Maggi M. Risk factors associated with primary and secondary reduced libido in male patients with sexual
no explicaes para a clnica. Os clnicos tm de reconhecer o padro de diminuio dysfunction. J Sex Med 10741089, April 2013, DOI: 10.1111/jsm.12043
do desejo, avaliar o sofrimento associado e os factores que eventualmente possam contri- 6. DeRogatis, L., Rosen, R. C., Goldstein, I., Werneburg, B., Kempthorne-Rawson, J. and Sand, M. (2012),
buir, dado que o sofrimento e a esperana subjacente para uma melhoria da vida sexual Characterization of Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD) in Men. Journal of Sexual Medicine, 9:
permitem ao doente lidar e eventualmente ultrapassar a motivao de evitar sexo com a 812820. doi: 10.1111/j.1743-6109.2011.02592.x
sua parceira. 7. Edward O. Laumann, PhD; Anthony Paik, MA; Raymond C. Rosen, PhD, Sexual Dysfunction in the Uni-
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774, August 23, 2007, DOI: 10.1056/NEJMoa067423

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Disfuno ERCTIL Definio,
epidemiologia e etiologia
Pedro Bargo Santos
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE Amadora

Definio
De um modo geral, em homens saudveis, a funo sexual assume um declnio com a idade.
O tempo de latncia entre a estimulao sexual e a ereco aumenta, h reduo da rigidez
peniana, o volume ejaculado diminui e o tempo entre ereces tende a aumentar. Os nveis
de testosterona diminuem, o tnus do msculo cavernoso aumenta e a sensibilidade peniana
estimulao reduz-se.
A ereco um fenmeno neurovascular e tecidular com controlo hormonal. Inclui
dilatao arterial, relaxamento do msculo liso trabecular e activao do mecanismo veno-
-oclusivo cavernoso.
A disfuno erctil (DE) define-se pela incapacidade persistente ou recorrente em con-
seguir e/ou manter uma ereco suficiente para permitir uma atividade sexual satisfatria,
desde h pelo menos 3 meses.
Ainda que a DE seja uma doena benigna, pode afectar a sade fsica e psicossocial e
pode ter um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes e dos casais. Existe
uma evidncia crescente de que a DE possa ser uma manifestao precoce de doena coro-
nria e doena vascular perifrica. Assim sendo, a DE deve ser encarada no s como uma
questo de qualidade de vida mas tambm como um sinal potencial de alarme de doena
cardiovascular.

Epidemiologia
Existem inmeros estudos epidemiolgicos que valorizam a importncia deste problema e
o seu impacto na qualidade de vida do homem e do casal. A anlise destes estudos permitiu
dividir as causas de disfuno erctil em grupos etiolgicos distintos e que se podem dividir
do seguinte modo: origem psicognica 25%, origem orgnica 25%, origem mista - 45%,
desconhecida 5%.
Identificaram-se igualmente numerosos fatores de risco associados e relacionados com a
sade cardiovascular.
A prevalncia muito varivel devido variabilidade metodolgica dos estudos, influen-
ciada pelas diferenas na definio de DE, das populaes estudadas e sobretudo pelas nu-
merosas e diferentes ferramentas e questionrios que existem para avaliar de forma objetiva
a condio de DE.
Os primeiros dados referentes ao estudo Massachusetts Male Aging Study (MMAS) em
1994, afirmam a prevalncia de DE de 52% entre homens com idades compreendidas entre
os 40 e 70 anos.
Um estudo transversal espanhol, Epidemiologia de la Disfuncin Erctil Masculina (EDEM)
, publicado em 2001, englobou 2500 doentes e incorporou pela primeira e nica vez duas

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Manual de Medicina Sexual Disfuno ERCTIL Definio, epidemiologia e etiologia

ferramentas para a avaliao da DE: o inqurito ndice Internacional Funo Ertil (IIEF) e Foram propostos dois mecanismos possveis para explicar a inibio da ereo na dis-
uma pergunta simples de auto-avaliao. A prevalncia global para homens entre os 25 e 70 funo psicognica: inibio directa do centro de ereco medular pelo crebro como um
anos foi de 18,9% segundo o inqurito e 12,1% de acordo com a pergunta de auto-avaliao. exagero da inibio supra-sagrada normal; e descarga simptica excessiva ou nveis elevados
Actualmente considera-se que a prevalncia oscila entre os 12% na Europa do Sul e 75% de catecolaminas perifricas que podem aumentar o tnus do msculo liso peniano condi-
no Japo. cionando o seu relaxamento.
A prevalncia da DE aumenta em determinadas circunstncias. Por exemplo, na popula-
o diabtica significativamente maior do que na populao geral, afectando cerca de 50% II. Causas Orgnicas
dos doentes diabticos. A percentagem de doentes com este problema aumenta com a idade
e aparece de forma mais precoce, cerca de 10 anos antes do que nos homens no diabticos . 1. Arteriognica
Com o objectivo de identificar grupos de risco susceptveis de apresentar DE e estimar Doena cardiovascular, hipertenso arterial (HTA), diabetes mellitus, hiperlipidemia, taba-
uma taxa de incidncia na populao, o estudo MMAS publicou no ano de 2000 os re- gismo, cirurgia major ou radioterapia plvica / retroperitoneal
sultados de um estudo longitudinal com 8,8 anos de seguimento. Descreveu uma taxa de
incidncia de 25,9 por 1000 homens por ano. Identificou a idade, o baixo nvel sociocul- 2. Neurognica
tural, a diabetes, as cardiopatias e a hipertenso como patologias que definem um grupo de Causas centrais doenas degenerativas (esclerose mltipla, doena de Parkinson); doenas
populao de alto risco para o desenvolvimento de DE. A utilidade da estimativa da taxa ou traumas medulares; acidentes vasculares cerebrais; tumores do sistema nervoso central
de incidncia tem permitido a diviso em grupos de maior ou menor risco e sobretudo, (SNC)
estabelecer e oferecer uma estratgia teraputica e preventiva . Causas perifricas diabetes mellitus, insuficincia renal crnica (IRC), polineuropatia,
Tendo em conta o aumento previsvel da populao por ano e a relao direta da DE com cirurgia plvica ou retroperitoneal, prostatectomia radical, cirurgia colorectal
a idade, as estimativas para 2025 prevem um aumento de mais do dobro da prevalncia da
DE no mundo, de 152 milhes para 322 milhes . 3. Anatmica ou estrutural
Hipospdias, epispdias, micropnis, curvatura congnita do pnis, doena de La Peyronie,
Etiologia venognica (cavernosa)
As categorias de fatores de risco associadas disfuno sexual incluem: mau estado geral de
sade, diabetes mellitus, doena cardiovascular, outras doenas gnito-urinrias associadas, 4. Hormonal
problemas psicolgicos ou psiquitricos, outras doenas crnicas e condies scio-demo- Hipogonadismo, hiperprolactinemia, hiper e hipotiroidismo, hiper e hipocortisolismo
grficas. Para a DE, existem condies associadas a factores de risco bem definidos como o (Doena de Cushing)
tabagismo, medicamentos e factores hormonais.
5. Iatrognica
Anti-hipertensores (diurticos)
Classificao da disfuno erctil masculina Anti-depressivos
Anti-psicticos
A etiologia da DE pode dividir-se em dois grandes grupos: causas psicognicas e causas Anti-andrognios, anlogos e antagonistas GnRH
psicognicas. Drogas recreativas (lcool, tabagismo)

I. Causas Psicognicas
1. Causas Arteriognicas
1. Generalizada A doena arterial oclusiva traumtica ou aterosclertica da rvore arterial hipogstrica-
Falta de excitao, distrbos da intimidade sexual -cavernosa-helicina pode diminuir a presso de perfuso para os espaos sinusoidais, au-
mentando o tempo at ereo mxima e diminuindo a rigidez da ereo peniana. Na
2. Situacional maior parte dos doentes com DE arteriognica, a perfuso peniana comprometida um
Relacionada com a parceira, performance ou angstia componente de um processo aterosclertico generalizado. Os fatores de risco associados
Antigamente, acreditava-se que a impotncia psicognica era mais frequente, pensando-se a insuficincia arterial incluem hipertenso, hiperlipidemia, tabagismo, diabetes mellitus,
afectar cerca de 90% dos homens com DE. Esta ideia veio sendo abandonada, percebendo-se trauma plvico ou perineal e irradiao plvica.
actualmente que a DE por norma uma condio mista que poder ser predominantemente A hipertenso arterial (HTA) um fator de risco independente para DE e as suas com-
funcional ou fsica. O comportamento sexual e a ereco peniana so controlados pelo hipotla- plicaes cardiovasculares consequentes como a doena arterial isqumica e a falncia renal
mo, sistema lmbico e crtex cerebral. Assim, mensagens de estimulao ou de inibio podem esto associadas a uma maior prevalncia de DE. Na HTA, o aumento da presso arterial
ser libertadas para os centros medulares erectores de modo a facilitar ou inibir a ereco. por si s, no prejudica a funo ertil mas sim as leses estenticas arteriais associadas.

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Manual de Medicina Sexual Disfuno ERCTIL Definio, epidemiologia e etiologia

Os mecanismos da disfuno erctil vascular incluem alteraes estruturais, alteraes na caracteres sexuais secundrios. Os seus efeitos na lbido e comportamento sexual esto bem
vasoconstrio e vasodilatao. estabelecidos. A testosterona aumenta a lbido, a frequncia das erees noturnas e dos atos
sexuais. Qualquer disfuno do eixo hipotlamo-hipofisrio pode resultar em hipogona-
2. Causas Neurognicas dismo.
Estima-se que 10 a 19% da DE seja de causa neurolgica. Se incluirmos as causas iatrognicas e O hipogonadismo no um achado frequente na populao impotente. O hipogonadis-
mistas da DE, a prevalncia provavelmente muito superior. A presena de um distrbio neu- mo hipogonadotrfico pode ser congnito ou causado por um tumor ou leso. O hipogo-
rolgico ou neuropatia no exclui outras causas e esta confirmao pode ser desafiante. Sendo a nadismo hipergonadotrfico pode resultar de tumor, leso, cirurgia ou orquite por papeira.
ereo um fenmeno neurovascular, qualquer doena ou disfuno que afecte o crebro, medula A hiperprolactinemia, quer devido a um adenoma da pituitria, quer provocada por efeito
espinhal e os nervos pudendos ou cavernosos pode provocar disfuno. de drogas, resulta em disfuno sexual e reprodutiva. Os sintomas podem incluir, perda de
lbido, DE, galactorreia, ginecomastia e infertilidade. Est associada a nveis baixos de tes-
3. Causas Anatmicas ou Estruturais tosterona que parecem ser secundrios inibio da secreo hormonal de gonadotrofinas
pelos nveis elevados de prolactina. A DE tambm pode estar associada a hipo e hipertiroi-
a)- Disfuno erctil primria dismo. O ltimo est mais relacionado com diminuio da lbido do que com DE, o que
Refere-se incapacidade de ao longo da vida iniciar e / ou manter ereces e que comearam poder ser explicado pelos nveis de circulao elevados de estrognios. No hipotiroidismo,
com o primeiro encontro sexual. Embora a maioria dos casos se deva a factores psicolgicos, um os nveis baixos de secreo de testosterona e elevados de prolactina contribuem para a DE.
reduzido nmero de homens atingidos tem uma causa fsica, resultado de mau desenvolvimento A diabetes mellitus, a doena endocrinolgica mais comum, causa DE atravs das suas
do pnis ou do mau aporte sanguneo e neurolgico. A disfuno psicolgica primria est nor- complicaes vasculares, neurolgicas, endoteliais e psicognicas e no pela deficincia hor-
malmente relacionada com ansiedade sobre o desempenho sexual decorrente de eventos adver- monal propriamente dita. A diabetes mellitus afecta 0,5% a 2% da populao mundial. A
sos decorridos na infncia, experincias sexuais precoces traumticas ou mesmo desinformao. prevalncia de DE trs vezes superior em homens diabticos (28% vs 9,6%) , ocorre em
Alteraes endcrinas, particularmente baixos nveis de testosterona, podem estar igualmente idade precoce, e aumenta com a durao da doena, sendo cerca de 15% aos 30 anos e subin-
implicados na DE primria, sendo nestes casos, o baixo desejo sexual, o principal sintoma. do para 55 % aos 60 anos. A DE entre os homens com diabetes mais frequente em doentes
com neuropatia. A presena de DE nos homens diabticos, est associada a um risco de mais
b)- Micropnis de 14 vezes superior de doena coronria silenciosa, maior morbilidade e mortalidade car-
A hipoplasia simtrica do pnis ou micropnis, muitas vezes est relacionada com anomalias diovascular . Esta evidncia indica que a presena de DE em doentes diabticos pode prever
uretrais de desenvolvimento, como hipospdias e epispdias ou a deficincia endcrina. O teci- o futuro de eventos cardiovasculares graves.
do erctil tem, geralmente, um funcionamento normal. A disfuno sexual est, habitualmente, O sndrome metablico (SM) inclui intolerncia glicose, resistncia insulina, obe-
relacionada com a falta de comprimento do pnis ou com o grau de chordee, ao invs de DE. sidade, dislipidemia e hipertenso. Num estudo de Esposito et al publicado em 2005, foi
relatado maior prevalncia de DE (26,7%) em homens com SM em relao ao grupo con-
c)- Anormalidades vasculares trolo (13%). Alm disso, este estudo constatou que a prevalncia de DE aumenta medida
A DE primria na presena de um pnis de aparncia normal raro. Alguns autores descreveram que o nmero de fatores de risco aumenta. Facto corroborado por um estudo de origem
alteraes estruturais do tecido cavernoso, tais como ausncia ou substituio por tecido fibroso portuguesa publicado em 2011. Numa anlise do Estudo Longitudinal de Baltimore do En-
. Outros encontraram alteraes vasculares, incluindo hipoplasia das artrias cavernosas ou dis- velhecimento, em que homens foram acompanhados por um perodo mdio de 5,8 anos,
funo veno-oclusiva devido a drenagem venosa cavernosa anmala. A causa subjacente destas Rodriguez et al em 2007, confirmaram que a prevalncia do sndrome metablico aumenta
anomalias congnitas desconhecida. O tratamento, na maioria dos casos, passa por cirurgia com a idade e est associada a nveis de andrgenos mais baixos. Descobriram igualmente
vascular ou o implante de uma prtese peniana. que nveis diminudos de testosterona total e globulina ligante de hormona sexual (SHBG),
so predictores de maior incidncia de sndrome metablico. Homens com SM tm maior
d)- Disfuno veno-oclusiva prevalncia de DE, score reduzido de funo endotelial e concentraes mais elevadas de
Pode resultar de uma variedade de processos fisiopatolgicos, nomeadamente, alteraes de- protena C-reativa circulantes, em comparao com homens sem doenas metablicas13.
generativas da tnica albugnea (Doena de La Peyronie, idade avanada, diabetes), alteraes Baixos nveis de andrgenios em homens com DE e obesidade tambm foram relatados por
estruturais fibro-elsticas, do relaxamento do msculo liso trabecular e fstulas venosas. A in- Corona et al, (2008) .
suficincia no relaxamento do msculo liso trabecular, causa expanso sinusoidal inadequada
e insuficiente compresso das vnulas trabeculares. Este ltimo fenmeno pode igualmente 5. Disfuno de Causa Iatrognica
ocorrer em indivduos ansiosos com tnus adrenrgico excessivo ou em doentes com libertao
inadequada de neurotransmissores. a)- Anti-hipertensores
O tratamento da hipertenso arterial (ligeira a moderada) requer medicamentos com um
4. Causas Hormonais perfil de efeitos colaterais aceitvel de modo a minimizar a no aderncia. Os diurticos
Os andrognios influenciam o desenvolvimento e crescimento do sistema reprodutor e dos tiazdicos esto associados a altas taxas de DE, ainda que possam ser reduzidas com a tera-

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Manual de Medicina Sexual Disfuno ERCTIL Definio, epidemiologia e etiologia

putica de combinao e perda de peso. Os 1-bloqueantes e antagonistas dos receptores da como a aces dopaminrgicas nos gnglios basais, causando efeitos acessrios extrapirami-
angiotensina II tendem a melhorar a funo sexual e por isso podem ser teis no incio da dais que normalmente provocam sintomas sexuais.
teraputica anti-hipertensiva em homens com DE pr-existente. Assim, os efeitos clnicos antipsicticos na funo sexual iro variar de acordo com a sua
afinidade para recetores particulares.
Medicamento Efeito Mecanismo

Diurtico DE (dobro do placebo) Desconhecido e)- Anti-andrognios, anlogos e antagonistas GnRH


Inibidor dos recetores 2 pr- Os andrognios modificam o comportamento sexual pela modulao dos receptores andro-
- bloqueantes (no seletivos) DE
-sinpticos gnicos no SNC. Os anti-andrognios bloqueiam parcialmente, ou quase por completo a
- bloqueantes (seletivos) Nenhum - ao andrognica, pela inibio da produo ou pela antagonizao dos receptores andro-
gnicos. Os efeitos da deficincia andrognica na actividade sexual so variveis, podendo
Falha no mecanismo de
encerramento, induzido pelo SN resultar em perda completa at funo normal.
Diminui a taxa de DE mas pode
1-bloqueantes Simptico, do esfncter interno
causar ejaculao retrgrada
e uretra proximal durante a
ejaculao
f )- Drogas recreativas (lcool, tabagismo)
2-bloqueantes DE Inibio do recetor central 2
O lcool em pequenas quantidades aumenta a ereo e o desejo sexual devido ao seu efei-
Inibidores da enzima de converso
Nenhum to vasodilatador e supressor da ansiedade. No entanto, em grande quantidade pode causar
de angiotensina
sedao central, diminuio da lbido e disfuno ertil transitria. Num estudo realizado
Antagonistas dos receptores
Diminui a taxa de DE em homens australianos, Chew et al relataram que, em comparao com os que nunca be-
da angiotensina II
beram, a DE foi menor em consumidores de fim de semana e consumidores espordicos,
Bloqueadores dos canais de clcio Nenhum
e maior nos ex-consumidores. O alcoolismo crnico pode provocar disfuno heptica,
Tabela: Efeito dos anti-hipertensores na funo sexual. diminuio da testosterona, aumento dos nveis de estrognio e polineuropatia alcolica,
podendo afectar a inervao peniana. Segundo estudos em animais (coelhos e ratos ), al-
b)- Medicao psicotrpica teraes na funo neurovascular e o comprometimento do relaxamento do msculo liso
Assim como a HTA, as doenas que justificam este tipo de medicao so mais relevantes cavernoso dependente do endotlio, parecem ser a explicao fisiopatolgica na origem
para a DE do que a medicao propriamente dita. Por outro lado, a complexidade dos re- destas alteraes.
ceptores e a inter-relao das vias no sistema nervoso central (SNC) iro proporcionar aos O tabagismo pode induzir vasoconstrio e fuga venosa peniana pelo seu efeito contrtil
neurnios e gnglios envolvidos no funcionamento sexual o efeito das drogas psicotrpicas. sobre o msculo liso cavernoso . Num estudo em fumadores, Hirshkowitz et al, relataram
As alteraes funcionais resultantes podero ser negativas ou positivas. Um exemplo a uma correlao inversa entre as ereces noturnas (rigidez e durao) e o nmero de ci-
perda de desejo sexual nos doentes com esquizofrenia no medicados, enquanto que, os garros fumados por dia. Constataram que homens que fumavam mais de 40 cigarros por
medicados com anti-psicticos mostraram maior desejo mas aumento de DE e distrbios dia tinham erees noturnas mais fracas e mais curtas. O estudo da Boston Area Community
da ejaculao. Heath (BACH) utilizou uma amostra de 2 301 homens, com idades entre os 30 e 79 anos.
Verificou uma associao dose-resposta entre o tabagismo e a DE, com um efeito estatisti-
c)- Anti-depressivos camente significativo a partir das 20 unidades mao-ano de exposio. A inalao passiva do
Os inibidores de recaptao da serotonina diferem na sua habilidade de provocar DE. Uma fumo do tabaco est associada a um pequeno aumento do risco de DE, estatisticamente no
elevada incidncia foi observada em doentes tratados com paroxetina , enquanto que um significativo, comparvel com aproximadamente 10 a 19 unidades mao-ano de tabagismo
impacto menor foi reportado com o citalopram . Isto sugere que outros mecanismos que ativo .
no os inibidores de recaptao da serotonina possam estar envolvidos. Este fato apoiado Nas ltimas duas dcadas tem-se observado um aumento considervel de novos dados so-
por se ter verificado que a paroxetina administrada de forma aguda ou crnica mas no o bre a fisiologia da ereo peniana e fisiopatologia da DE. Estas novas descobertas iro no s
citalopram, causam DE em ratos por inibirem a produo de ON . Angulo et al, verificam melhorar a compreenso do processo da doena, como tambm a realizao de diagnsticos
em ratos, que o efeito inibitrio na funo erctil induzido pela administrao aguda de corretos e tratamentos adequados. Novas ferramentas de investigao em biologia molecu-
paroxetina, pode ser compensado pela inibio da fosfodiesterase-5 com vardenafil. lar, transduo de sinal, fatores de crescimento, microarrays e clulas estaminais ir trazer o
tema da funo e disfuno ertil a um nvel cada vez mais prximo no futuro.
d)- Anti-psicticos
Os membros desta classe causam diversos efeitos nos receptores do SNC e atuam igualmente
perifericamente. Pensa-se que o seu efeito teraputico esteja relacionado com o bloqueio do
receptor dopaminrgico nas reas lmbica e pr-frontal cerebrais. Os seus efeitos no dese-
jados devem-se s suas propriedades anti-colinrgicas e de bloqueio -adrenrgico, assim

72 73
Manual de Medicina Sexual Disfuno ERCTIL Definio, epidemiologia e etiologia

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74 75
Diagnstico da Disfuno Erctil
Artur Palmas
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital do Barreiro

Os principios da avaliao diagnstica da disfuno erctil, consistem em definir a causa


provvel, e identificar as condies mdicas ou psicolgicas, que contribuem para a dis-
funo ou que podem influenciar as modalidades de tratamento.

Histria Clnica
A histria clnica o factor mais importante, na avaliao de um paciente com dis-
funo erctil. O passo inicial consiste em identificar qual a preocupao do paciente
relativamente sua funo sexual, quantificar e identificar as condies associadas a esta
disfuno. importante diferenciar disfuno erctil de outros problemas sexuais como
diminuio da lbido ou problemas ejaculatrios. Uma das ferramentas essenciais, na
quantificao, a utilizao de questionrios validados, sendo o mais utilizado, o Indice
Internacional de Funo Erctil (IIFE), principalmente, a sua verso reduzida, o IIFE-51,
que consiste em cinco questes, a serem respondidas individualmente pelo paciente, po-
dendo este ser esclarecido pelo seu mdico, afim de uma melhor interpretao da questo.
Este questionrio tambm constitui uma base de referncia a ser utilizado, na monitori-
zao das alteraes ocorridas durante o tratamento.

Nos ltimos 6 meses,


1. Qual o seu nvel de confiana em conseguir e manter uma ereco?
Muito Baixo (1) Baixo (2) Moderado (3) Alto (4) Muito Alto (5)

2. Quando teve ereces, quantas vezes que estas so suficientemente firmes para a
penetrao?
Poucas vezes/ Algumas vezes/ Muitas vezes/
Quase nunca (1) Quase sempre (5)
<metade (2) metade (3) >metade (4)
3. Durante as relaes sexuais, quantas vezes que aps a penetrao conseguiu manter
a ereco?
Poucas vezes/ Algumas vezes/ Muitas vezes/
Quase nunca (1) Quase sempre (5)
<metade (2) metade (3) >metade (4)
4. Durante as relaes sexuais, dificil manter a ereco at ao final?
Extremamente difcil
Muito difcil (2) Difcil (3) Algo difcil (4) Fcil (5)
(1)
5. Quando tentou ter relaes sexuais, quantas vezes estas foram satisfatrias para si?
Poucas vezes/ Algumas vezes/ Muitas vezes/
Quase nunca (1) Quase sempre (5)
<metade (2) metade (3) >metade (4)

77
Manual de Medicina Sexual Diagnstico da Disfuno Erctil

1-7 Disfuno erctil severa dever ser requisitada, aquando da suspeita de hipogonadismo, baseada na histria clnica e
8-11 Disfuno erctil moderada no exame objectivo.
12-16 Disfuno erctil ligeira/moderada Existem vrios exames complementares de diagnstico especficos, que permitem uma
17-21 Disfuno erctil ligeira compreenso mais detalhada do fenmeno erctil:
22-25 Ausncia de disfuno erctil Injeco Intracavernosa: consiste na injeco ao nvel dos corpos cavernosos de um agen-
te vasoactivo (o agente mais usado a prostaglandina). Este exame utilizado afim de dife-
A histria clnica, deve abordar, a durao, progresso e gravidade da disfuno erctil, renciar uma causa vasculognica de uma causa no vasculognica.
assim como os factores associados. Porque a disfuno erctil frequentemente causada por Ecodoppler peniano: consiste na avaliao do fluxo arterial das artrias cavernosas aps
medicao, uma reviso da medicao e dos seus efeitos secundrios associados, essencial. injeco intracavernosa de um agente vasoactivo (prostaglandina). Permite obter mais in-
A histria social do paciente, pode revelar informao til. Os aspectos motivadores de formao, comparativamente injeco intracavernosa isolada. So registados os valores da
stress como aspectos financeiros, divrcio, morte de familiar prximo, aspectos laborais ou velocidade sistlica, velocidade diastlica e ndice de resistncia das artrias aos 5, 10 e 30
problemas familiares, podero ter impacto na funo erctil. As alteraes da funo erc- minutos. Este exame permite diagnosticar com exactido, a presena ou ausncia de uma
til, afectam quer o paciente, quer o seu parceiro, pelo que se torna importante determinar insuficincia arterial. Permite sugerir a presena de disfuno erctil de causa veno-oclusi-
a dinmica da relao. Por ultimo, cabe ao mdico, aceder ao nivel de conhecimento e va, permitindo ainda avaliar em simultneo as estruturas penianas e a eventual presena de
compreenso, do doente e da parceira, sobre a anatomia e funo sexual. Assim como das alteraes (calcificaes,...).
expectativas, em relao ao tratamento. O paciente com disfuno erctil e o seu parceiro, Cavernosometria e cavernosografia: estes exames so utilizados aquando da suspeita de
muitas vezes apresentam lacunas de conhecimento sobre o processo sexual, ou apresentam disfuno erctil de causa veno-oclusiva. A cavernosometria estuda a presso intracavernosa
expectativas irrealistas, sobre performance sexual e satisfao2 . durante a ereco (estimulada farmacolgicamente), permitindo o diagnstico exacto de
disfuno veno-oclusiva. A cavernosografia permite atravs da injeco simultnea de um
Exame Objectivo agente de contraste radiolgico, visualizar a origem desta fuga venosa.
O exame objectivo de um paciente com disfuno erctil, deve ter em particular ateno, o
aparelho cardiovascular, neurolgico e genito-urinrio.
A avaliao cardiovascular, consiste na avaliao dos sinais vitais (Tenso Arterial e Fre-
quncia Cardaca) e sinais de doena cardaca isqumica ou hipertensiva. Devem ser avalia-
dos os pulsos femurais, sendo a assimetria ou ausncia de pulsos das extremidades inferiores,
indicativo de doena vascular. O sinais cutneos e pilosos de insuficincia vascular perif-
rica, devem ser registados.
Os sinais sugestivos de ansiedade ou disturbios depressivos, podem-se depreender do com-
portamento, discurso e aparncia global do paciente. Devem ser avaliados vrios reflexos,
afim de testar a funo neurolgica sagrada. O reflexo anal superficial, que traduz a funo
neurolgica somtica S2-S4, averiguado tocando superficialmente a regio perianal, afim de
observar a contraco dos msculos do esfncter anal externo. O reflexo bulbocavernoso que
tambm avalia a funo neurolgica sagrada, consiste em colocar um dedo ao nvel do recto, e Figura 1: Ecodoppler peniano: insuficincia arterial. Figura 2: Diastlica Final (EDV) Nula
Pico de velocidade sistlica (PSV)< 25 cm/seg
analisar a contraco do esfncter anal e do msculo bulbo-cavernoso aquando a compresso
da glande. O tnus do esfncter anal externo tambm avaliado nesta manobra.
Na avaliao genital, procuramos alteraes locais, como hipospdia, fimose e evidncia
de hipogonadismo. O testculo normal adulto apresenta um dimetro mdio de 4,5 cm,
variando entre 3,5 e 5 cm. A pilosidade facial, corporal e a voz tambm devem ser avaliados
em simultneo procura de sinais de hipogonadismo. O pnis deve ser palpado, afim de
procurar calcificaes (Doena de Peyronie). BIBLIOGRAFIA

Exames Complementares de Diagnstico 1. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile dys-
A avaliao analtica de um paciente com disfuno erctil, deve ser adaptada de acordo function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urol 1997;49:822-30.
com as suas queixas e factores de risco (diabetes, hiperlipidmia,...). Assim, esta deve incluir: 2. Rosen RC, Leiblum SR, Spector IP. Psychologically based treatment for male erectile disorder: a cognitive-
hemograma, funo renal, perfil lipdico, glicose, urina II e funo tiroideia. A incluso, da -interpersonal model. J Sex Marital Ther 1994;20:67-85.
avaliao endcrina de rotina, atravs do doseamento da testosterona total e livre, e da pro- 3. Lue TF, Broderick G. Evaluation and nonsurgical management of erectile dysfunction and priapism. In: Walsh
lactina, permanece controversa 3. Existem autores que defendem, que esta avaliao apenas PC, Retik AB, Vaughn ED, Wein AJ, eds. Campbells Urology. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 1998: 1181-1214.

78 79
Manual de Medicina Sexual

DISFUNO ERCTIL-TRATAMENTO
MDICO-CIRRGICO
Bruno Graa
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE Amadora

Introduo
O tratamento da disfuno erctil assenta na determinao da sua etiologia e na realizao de
uma teraputica dirigida quando possvel, podendo estar associada a factores de risco modific-
veis ou reversveis, nomeadamente hipertenso arterial, diabetes mellitus, dislipidmia, tabagismo,
estilo de vida sedentrio, obesidade e medicao crnica hipotensora. Independentemente da
etiologia que poder condicionar uma abordagem especfica (ex: psicoterapia na causa psicog-
nica e substituio hormonal no hipogonadismo), o tratamento mdico-cirrgico da disfuno
erctil baseado em tratamentos de 1, 2 e 3 linha reservados essencialmente causa orgnica
(arterial, venosa, neurolgica e medicamentosa). Apesar de habitualmente existir sucesso tera-
putico, o tratamento da disfuno erctil no leva sua cura, tornando-se crnico.

Tratamento de 1 linha
constitudo pela toma oral de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (i-PDE5), testos-
terona e aplicao de dispositivo de vcuo. O sildenafil ( Viagra), primeiro inibidor
a ser utilizado com essa indicao desde Maro de 1998, vai inibir a fosfodiesterase tipo 5
presente no tecido miocavernoso do pnis e impedir a degradao do GMPc intracelular
levando ao relaxamento muscular liso e vasodilatao arterial. O sildenafil existe nas dosa-
gens comerciais de 25, 50 e 100 mg devendo ser utilizado na ausncia de refeies copiosas
ou com alto teor de gordura, pois alteram a sua absoro. A principal contra-indicao abso-
luta a toma conjunta com nitratos em doentes medicados para cardiopatia isqumica, pela
possibilidade de ocorrncia de hipotenso grave e sncope. Esta contra-indicao contribuiu
fortemente para o estigma popular de fazer mal ao corao e provocar morte sbita. No
entanto, o doente que necessita da toma de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 poder ser
alvo de uma avaliao cardiolgica prvia, consoante a sua condio cardaca avaliada em
consulta pelos critrios de Princeton. (Imagem 1)
Aps 30 a 60 minutos da toma, o seu tempo de aco til dura cerca de 6 horas, perodo
durante o qual o doente poder melhorar a sua funo erctil com capacidade para pene-
trao, sempre aps estimulao sexual. Desde o incio de 2014 est disponvel o sildenafil
genrico com valores comerciais mais baixos, permitindo diminuir um dos principais
obstculos sua utilizao: o preo.
Em Fevereiro e Maro de 2003 foram lanados o tadalafil, (Cialis), e o
vardenafil,(Levitra), respectivamente. O tadalafil apresenta-se com as dosagens de 10 e 20
mg em comprimidos. Aps 30 minutos da toma, independentemente das refeies, o seu
tempo de aco til dura cerca de 36 horas, constituindo assim uma vantagem temporal
relativamente aos restantes inibidores. O vardenafil apresenta-se com as dosagens de 5, 10
e 20 mg em comprimidos. Aps 30 minutos da toma, devendo evitar-se refeies copiosas

80 81
Manual de Medicina Sexual DISFUNO ERCTIL-TRATAMENTO MDICO-CIRRGICO

tituio. Sabendo-se que a ereco constitui um fenmeno neurovascular que ocorre em


e com alto teor de gordura, o seu tempo de aco til de 8 horas. Mais recentemente, ambiente psicolgico e hormonal favorvel, a testosterona torna-se assim parte integrante
em 2011, com a formulao orodispersvel na dosagem de 10 mg, o vardenafil inova com no tratamento da disfuno erctil de causa hipogondica. Existe nas formulaes de gel
uma absoro oral mais rpida no dependente das refeies (Tabela 1). (50 mg) para aplicao transdrmica e injectvel (250 e 1000 mg) para administrao in-
A partir de 2007 com a formulao diria de tadalafil 5mg, o Cialis passou a estar indica- tramuscular a cada 2 ou 4 semanas dependendo do depot.
do para o tratamento contnuo da disfuno erctil, tendo tambm obtido a indicao para O dispositivo de vcuo permite a obteno de uma ereco aps colocao do pnis num
tratamento conjunto da disfuno erctil e hiperplasia benigna da prstata desde 2011, da- cilindro que ir sofrer uma presso negativa, levando ao seu ingurgitamento passivo. depois
dos os resultados positivos demonstrados no alvio dos sintomas do aparelho urinrio baixo. aplicado um anel constritor na base peniana para impedir a sada do sangue aprisionado nos
corpos cavernosos. Tem como principal desvantagem a dificuldade do doente em utilizar regu-
Parmetro Sildenafil 100mg Tadalafil 20 mg Vardenafil 20mg larmente o dispositivo assim como fenmenos de dor local na rea do anel constrictor, a disfun-
Cmax 560 ug/L 378 ug/L 18,7 ug/L
o ejaculatria, equimoses e alteraes da sensibilidade. No dever ser utilizado por perodos
superiores a 30 minutos dada a isqumia peniana inerente ao procedimento. Tem inconveniente
Tmax 0,8-1 h 2h 0,9 h
de provocar uma ereco com pnis frio e arroxeado.A eficcia descrita na literatura aproxima-
T1/2 2,6-3,7 h 17,5 h 3,9 h
-se dos 80% e a taxa de abandono dos 40%. Ainda utilizada para outros fins como, alongamen-
Ligao proteica 96% 94% 94% to peniano, reabilitao reabilitao da ereco e como preparao para reimplante de prtese
Biodisponibilidade 41% -- 15% peniana. (Imagem 1)
Cmax: Concentrao mxima; Tmax: Tempo para atingir Cmax; T1/2: Tempo de semivida

Tabela 1: Farmacocintica dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Extrado dos Guidelines on Male Sexual
Dysfunction da Associao Europeia de Urologia 2

O doente deve experimentar mais do que uma vez se houver insucesso na primeira
toma, de modo a potenciar uma resposta. Poder tambm trocar de inibidor e obter res-
postas diferentes em termos qualitativos (dureza e tempo de ereco). Os inibidores da
fosfodiesterase tipo 5 tm a vantagem de permitir a obteno de uma ereco fisiolgica,
sem necessidade de interromper a estimulao sexual, ao contrrio de outros tratamentos
disponveis. No existe preferncia bvia por qualquer iPDE5 porque a taxa de resposta Imagem 1: Aplicao de dispositivo de vcuo
primeira toma de todos eles anda volta de 60-70%.
Tm como principais efeitos secundrios cefaleias, rubor facial, dispepsia e congesto Tratamentos de 2 linha
nasal. So constitudos pela injeco intra-cavernosa de alprostadilo, (Caverject ), a aplicao
de lpis uretral de alprostadilo, (Muse ). O alprostadilo vai promover o aumento do AMPc
Efeitos secundrios Sildenafil Tadalafil Vardenafil presente no tecido miocavernoso do pnis levando ao relaxamento muscular liso e vaso-
Cefaleias 12.8% 14.5% 16.0% dilatao arterial. O Caverject existe nas dosagens de 10 e 20 g e administra-se aps
Rubor 10.4% 4.1% 12.0% puno do corpo cavernoso lateralmente. (Imagem 2)
Dispepsia 4.6% 12.3% 4.0%
Congesto nasal 1.1% 4.3% 10.0%
Tonturas 1.2% 2.3% 2.0%
Alteraes visuais 1.9% <2%
Lombalgia 6.5%
Mialgia 5.7%

Tabela 2: Efeitos secundrios dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Extrado dos Guidelines on Male Sexual
Dysfunction da Associao Europeia de Urologia 2
Imagem 2 : Injeco intracavernosa de alprostadilo
Prev-se a introduo no mercado ainda este ano, do 4 inibidor da fosfodiesterase tipo
5 com maior selectividade e menos efeitos secundrios: avanafil 3 Este tratamento exige do doente ou parceira a aprendizagem correcta da preparao e
puno. A sua capacidade cognitiva e destreza manual no podero estar diminudas sob
Testosterona pena de menor adeso a mdio e longo prazo. A ereco obtida aps 5 a 15 min da admi-
A testosterona est indicada no tratamento do hipogonadismo como teraputica de subs-

82 83
Manual de Medicina Sexual SADE SEXUAL

nistrao, com tempo til aproximado de 20-40 minutos e dose-dependente. Tem como A infeco ps cirrgica est limitada a 2-3% se houver assepsia cuidada com profilaxia
principal desvantagem alguma dor no local da puno, a necessidade de preparao do pro- antibitica, para gram-negativos e positivos. A taxa de infeco pode ser reduzida em 50%
duto e sua administrao, fibrose peniana e fenmenos raros de priapismo farmacolgico. se forem utilizadas prteses com cobertura antibitica (ex: AMS Inhibizone ou Coloplast
No deve ser administrado em indivduos com deformidades do pnis ou com patolo- Titan). A falncia mecnica ocorre nos modelos actuais em menos de 5% aos 5 anos levando
gias susceptveis de potenciar ereces prolongadas (p.ex drepanocitose e leucemia). No necessidade de reviso cirrgica com substituio da prtese ou de algum dos seus compo-
aconselhvel a sua utilizao mais que uma vez dia (num mximo de trs vezes/semana). nentes. Tambm esto descritos outras complicaes com as prteses hidrulicas, como per-
Tem uma eficcia boa que ronda os 85% e uma taxa de abandono de 35%. furaes dos corpos cavernosos, aneurismas cavernosos, crossover e deformidades da glande.
A aplicao de lpis uretral de alprostadilo existe nas dosagens de 250, 500 e 1000 g
Sobrevida Sobrevida Sobrevida
e tem como principais desvantagens a possibilidade de ocorrncia de dor local, tonturas, Tempo Prtese Satisfao
mecnica infecciosa livre reviso
ardor vaginal, falta de comparticipao e a recomendao de mico prvia para humi-
dificar a uretra. (Imagem 3) 1 ano 97.6% 96.3% 90.0% 99.0%

5 anos 88.9% 94.8% 79.1% 98.5%

10 anos 79.4% 93.0% 68.5% 98.1%

15 anos 71.2% 91.2% 59.7% 98.1%

Tabela 3 Taxas de sobrevida anual protsica por complicao segundo Steven Wilson6

As prteses penianas tm uma das maiores taxas de satisfao no tratamento da disfun-


Imagem 3: Aplicao de lpis uretral de alprostadilo o erctil de 92-100% nos doentes e de 91-95% nas parceiras7, sendo as maiores desvan-
tagens a sensao de pnis frio e a eroso com exposio protsica a mdio e longo prazo
Aps a aplicao, requer uma massagem do pnis em movimentos circulares durante pelo em especial nas prteses maleveis e em doentes com traumatismo vrtebro-medular.
menos 50 segundos para assegurar uma boa distribuio do produto pelas paredes uretrais.
Est contra-indicado sem uso de preservativo no primeiro trimestre da gravidez (risco de
aborto). No aconselhvel exceder a dose diria de 1000 g. A sua eficcia anda pelos 40%,
segundo alguns autores.

Tratamento de 3 linha
Est reservado para os doentes que no obtiveram resposta com os tratamentos anteriores
ou para quem prefere uma soluo definitiva.

Prteses Penianas
Os tipos disponveis dividem-se em maleveis e hidrulicas de 2 ou 3 componentes.
As maleveis mantm o pnis em ereco contnua pelo que tm maior simplicidade na
sua utilizao. As prteses hidrulicas permitem ter o pnis em flacidez e apenas obter
a ereco aps utilizao da bomba localizada no escroto, pelo que necessita da destreza
Figura 1: Eroso uretral por cilindro protsico Figura 2: Eroso escrotal por bomba protsica
manual do doente. (Imagem 4)

Cirurgia Vascular
A cirurgia vascular do pnis pode-se dividir na cirurgia arterial (revascularizao) e ve-
nosa (laqueao). A cirurgia arterial entrou em desuso nas ltimas dcadas dados os resul-
tados obtidos e o advento das teraputicas alternativas existentes. Esta cirurgia pode ser
oferecida a doentes com menos de 55 anos, no fumadores, no diabticos e com estenose
arterial isolada na ausncia de doena vascular generalizada de acordo com Sohn et al. em
2013 8. Poder tambm ser realizada por exemplo em casos raros de malformao congni-
Imagem 4: Prtese peniana hidrulica de 3 componentes (cilindros, ta ou traumatismo peniano com criao de fstula artrio-venosa. A cirurgia de laqueao
reservatrio e bomba) venosa do pnis tem ainda menor evidncia cientfica e considerada investigacional de

84 85
Manual de Medicina Sexual

acordo com os consensos do International Consultation on Sexual Medicine de 2009 realizado BIBLIOGRAFIA
em Paris9. raramente utilizada no tratamento da disfuno erctil, estando reservada
para casos de fuga venosa comprovada em exame complementar de diagnstico (caver- 1. Nehra A, Jackson G, Miner M, Billups KL, Burnett AL et al. The Princeton III Consensus recommen-
nosometria dinmica), sendo que o doente habitual um jovem adulto que nunca obteve dations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc. 2012
erees com rigidez esqueltica. Aug;87(8):766-78
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22862865
Concluso 2. Cimen S, Demir O, Aslan G et al. Factors associated with phosphodiesterase type 5 inhibitor treatment
O tratamento da disfuno erctil assim multidisciplinar e dever envolver desde o m- satisfactions: results of patient interrogation. Aging Male 2009 Jun-Sep;12(2-3):58-61
dico de famlia, especialista em medicina geral e familiar, que poder iniciar a avaliao http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19562633
inicial e tratamento de primeira linha, at ao urologista, andrologista, psiquiatra, psic- 3. E. Wespes, I. Eardley, F. Giuliano et al. Guildelines on Male Sexual Dysfunction. European Association
logo, sexlogo, endocrinologista e enfermeiro que sero necessrios para os tratamentos of Urology 2013
mais diferenciados. A actual panplia teraputica permite uma soluo satisfatria na http://www.uroweb.org/gls/pdf/14_Male%20Sexual%20Dysfunction_LR.pdf
grande maioria dos doentes, que cada vez mais procuram o mdico para o tratamento da 4. Smith WB 2nd, McCaslin IR, Gokce A et al. PDE5 inhibitors: considerations for preference and long-
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EJACULAO PREMATURA
Antnio Campos
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
Membro da Sociedade Portuguesa de Andrologia

Introduo e Consideraes Fisiolgicas


Os principais orgos efectores da ejaculao so as vesculas seminais, a prstata, os canais
deferentes e a uretra (tracto genital masculino interno). O processo ejaculatrio implica ainda
outras estruturas anatmicas como msculos plvico-perineais e estruturas nervosas de con-
trolo e coordenao, que so descritas mais adiante.
A ejaculao visa, sob o ponto de vista biolgico, a transmisso do material gentico que se
encontra no produto ejaculado. O ejaculado produzido pelas vesculas seminais (60 a 70%),
pela prstata (20 a 30%) e pelos testculos (1 a 5%) e ainda, em pequena quantidade, pelas
glndulas de Cowper.
A mecnica da ejaculao implica dois processos bsicos: a emisso e a expulso.
A emisso: a primeira fase da ejaculao em que se verifica a de posio do smen (esper-
ma e lquidos seminais) na uretra posterior, pela contraco dos canais deferentes, das vesculas
seminais e de tecido muscular prosttico. Ao mesmo tempo d-se a contraco do mecanismo
esfncteriano interno da uretra (colo vesical), aco mediada por receptores simpticos adre-
nrgicos tipo alfa-1.
A deposio do lquido seminal na uretra prosttica, localizada entre o mecanismo esfinc-
teriano interno (colo vesical) e mecanismo esfincteriano externo, que se encontram fechados,
implica o aumento de volume da uretra prosttica que acompanhado por um aumento de
presso intraluminal. Desencadeia-se ento a fase seguinte da ejaculao: a expulso, em que
se verifica a ejeco do esperma para o exterior, ao longo da uretra peniana e do meato uretral.
A ejeco forada do esperma deve-se a fortes contraces da musculatura plvico-peri-
neal e uretral coordenadas com a actividade esfincteriana, cujo controlo feito pelo sistema
nervoso simptico. Objectivamente mantm-se o encerramento forado do colo vesical e
desencadeia-se a compresso rtmica da uretra, produzida pelos msculos estriados do pavi-
mento plvico e bulboesponjoso, sendo estas contraces acompanhadas pelo relaxamento
intermitente do mecanismo esfincteriano externo.
O resultado final a projeco violenta do esperma pelo meato uretral. A velocidade do
jacto da primeira fraco do ejaculado pode ultrapassar os 50 km/h. A intensidade e frequn-
cia das contraces, que no individuo jovem so entre 10 a 15, vo diminuindo com o evoluir
do processo. Com o envelhecimento estes processos perdem tambm dinmica com diminui-
o da fora de contraco muscular, da intensidade da expulso do ejaculado, diminuio da
quantidade do ejaculado e a diminuio da durao de todo o processo de ejaculao.
A ejaculao um processo reflexo complexo que resulta da integrao da actividade de
receptores (vias aferentes) e reas sensorais cerebrais com reas motoras cerebrais e espinais e
respectivas vias eferentes.
A informao aferente (sensorial) com ponto de partida do pnis segue pelo nervo pudendo
para a medula espinal (S4); 2) e para os gnglios simpticos do plexo hipogstrico.
O controlo e coordenao da ejaculao so realizados pela interaco de reas e ncleos do

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Manual de Medicina Sexual EJACULAO PREMATURA

sistema nervoso central (crebro, tronco cerebral e medula espinal). erctil masculina assistimos a uma revoluo em muitos dos aspectos sociais e clnicos associa-
Os principais centros cerebrais responsveis pelo controlo da ejaculao incluem a rea pr- dos s disfunes sexuais masculinas e femininas.
optica medial (MPOA), o ncleo para ventricular (PVN); substncia cinzenta periaqueducto A disponibilidade destes meios teraputicos tornou mais apelativa e fcil a abordagem cl-
(PAG) e o ncleo paragigantocelular (nPGi) que est localizado na protuberncia anular. nica dos problemas sexuais, quer por manifestao directa do homem/casal que sofrem dessas
Da rea proptica medial, localizada no hipotlamo, partem projeces para todas as outras disfunes, quer por abordagem dirigida dos prestadores de cuidados de sade.
reas cerebrais importantes na coordenao da ejaculao, enviando e recebendo os estmulos Apesar desta revoluo nos comportamentos, e embora a EP seja a disfuno sexual mas-
e gerando as correspondentes respostas sexuais de forma integrada. culina mais prevalente e com importantssimas consequncias no indivduo/casal, afectando
Os centros motores espinais responsveis pela ejaculao localizam-se entre T12-L1-L2 domnios como a autoconfiana, criando dificuldades nos relacionamentos, quer no mbito
(ncleo responsvel pela emisso) e entre S2-S4 (ncleo responsvel pela expulso). sexual quer no mbito social, causando mal estar psicolgico, ansiedade e depresso, continua
As vias neurais eferentes do sistema nervoso simptico que controlam a emisso partem de na prtica clnica, a ser muito negligenciada: o homem, na maior parte dos casos no se queixa
T12-L2 integram a cadeia simptica torcica e dirigem-se ao plexo hipogstrico donde par- / o prestador de cuidados de sade no a procura.
tem as os nervos que se dirigem aos orgos efectores da ejaculao (epiddimo / deferentes / Estes factos ficaram bem evidentes nos resultados do Premature Ejaculation Prevalence and
vesculas seminais / prstata/ colo vesical / uretra). Attitudes (PEPA): s 9% dos indivduos com EP referiam ter consultado um mdico por causa
Nos segmentos espinais localizados entre S2-S4 encontra-se o ncleo de controlo do meca- desse problema; a abordagem do tema foi iniciada pelo prprio doente em 81,9% dos casos
nismo de ejeco da ejaculao (ncleo de Onuf ) donde partem fibras nervosas que integram (Prost H, 2007).
o nervo pudendo e se dirigem aos mculos estriados do pavimento plvico e aos msculos O conhecimento cada vez maior da fisiologia e fisiopatologia da ejaculao prematura (EP)
bulbo-esponjoso e bulbo-cavernoso. bem como o aparecimento e desenvolvimento de estratgias de tratamentos mais eficazes iro
A comunicao bioqumica para a realizao destes processos usa vrios neurotransmis- certamente alterar de forma mais radical este panorama a curto prazo.
sores: serotonina (5-hidroxitriptamina ou 5-HT); dopamina; cido gama-aminobutrico
(GABA), noradrenalina, acetilcolina e oxido ntrico (ON). Definio
O ambiente hormonal, em especial os nveis de testosterona, da oxitocina, da hormona Uma das grandes dificuldades com que se tem debatido o estudo clnico da EP resulta de no
tiroideia e da prolactina tem uma importante influncia na modelao da resposta ejaculatria. se dispor de uma definio que seja universalmente aceite.
intrnseca, natureza do Homem, a necessidade de desenvolver as suas capacidades e A maior parte dos estudos realizados sobre EP nos ltimos 15 anos aplica critrios de uma
controlar as suas competncias. das 6 (seis) diferentes definies de EP mais divulgadas. A aplicao de diferentes definies
H sculos que se reconhece o seu desejo de poder controlar a durao do coito, gerindo a implica a utilizao de diferentes critrios de diagnstico e de avaliao de resultados e daqui
seu prazer, o tempo, at que se verifiquem o orgasmo e a ejaculao. resultam, com frequncia, concluses contraditrias, discordantes e inconsistentes.
J em escritos produzidos entre 400 a 200 AC, Vatsyayana (Kamasutra), faz referncia im- Masters et Johnson fundamentaram a definio de EP na incapacidade do homem controlar e
portncia de o homem dever ter um longo perodo de tempo de energia sexual de forma a adiar a ejaculao at satisfao sexual da parceira (Masters W et Johnson V, 1970). Estabelecia-
permitir que a mulher pudesse atingir o climax. -se o diagnstico de EP quando a parceira se considerava insatisfeita em pelo menos 50%
Mas a interpretao, no domnio estritamente biolgico, do tempo gasto para o macho das vezes. Deste modo, o diagnstico da disfuno masculina estava dependente da resposta
ejacular, por se considerar que o processo ejaculatrio visa a passagem de genes, privilegia sexual da parceira e assim qualquer homem cuja parceira tivesse dificuldade em atingir o
a ejaculao rpida, que promove a segurana do processo de fertilizao num ambiente pri- orgasmo seria classificado como ejaculador prematuro. Estudos, posteriores, sobre a resposta
mitivamente hostil. sexual da mulher (Heiman J et LoPiccolo L,1988), vieram mostrar que apenas 30% das mulheres
No assim estranho que alguns investigadores da sexualidade humana em pleno sculo conseguiam atingir o orgasmo durante o coito, qualquer que fosse o grau de controlo sobre a
XX ainda vissem a ejaculao rpida no como um problema mas antes como um sinal de ejaculao do homem. Tornou-se evidente a desadequao desta definio de EP.
vigor masculino (Alfred Kinsey, 1948). Kaplan H, em 1974 definiu a EP como a incapacidade de adiar voluntariamente a ejacu-
Em especial nos ltimos 20 a 25 anos intensificou-se o interesse na investigao cientfica lao. Contudo no h uma correlao significativa entre o tempo real para a ejaculao e
dos mecanismos biolgicos que suportam a fisiologia da sexualidade. a percepo subjectiva de controlo da ejaculao (Grenier G et Byers S, 1997), isto , alguns
medida que os conhecimentos anatmicos, fisiolgicos e dos processos bioqumicos en- homens com um baixo tempo de penetrao intravaginal at ejaculao (IELT intravaginal
volvidos na ereco e na ejaculao se aprofundaram, a capacidade de interveno teraputica, ejaculation latency time) percepcionem ter um bom controlo da ejaculao enquanto outros re-
nos desvios da normalidade destas reas, sofreu um desenvolvimento como nunca se tinha ferem o contrrio: embora tenham maior IELT tm a percepo de fraco controlo voluntrio
verificado na histria da Humanidade. da ejaculao. Patrick D, em 2005 demonstrou haver uma correlao apenas moderada entre o
Desenvolveram-se estratgias teraputicas para as disfunes sexuais com interveno psi- IELT e a percepo de controlo da ejaculao.
colgica, comportamental, farmacolgica e multimodal, com resultados, nalgumas reas mui- Crescia assim a necessidade de introduzir critrios objectivos, abrangentes e baseados em
to satisfatrios, embora no caso da ejaculao prematura (EP) ainda no se tenham obtido os evidncia cientfica na definio da EP.
nveis de eficcia desejados. Importantes organizaes cientficas interessadas no estudo e tratamento da EP, como a In-
Com o aparecimento de um tratamento farmacolgico, simples e eficaz, para a disfuno ternational Society for Sexual Medicine (ISSM), a American Urological Association (AUA), a European

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Manual de Medicina Sexual EJACULAO PREMATURA

Association of Urology (EAU), a Americam Psychiatric Association (APA) e a World Health Organiza- entre doena e normalidade considerou-se a distribuio dos resultados obtidos entre os
tion (WHO), procuraram desenvolver uma definio de EP que incorporasse o conhecimento percentis 0,5 e de 2,5.
cientfico actual e que fosse consensualmente aceite. A anlise dos resultados, aplicando aquelas orientaes levou a que os autores propuses-
Reconhecendo a necessidade de definir a EP de forma objectiva com critrios precisos, sem que com um IELT inferior a 1 minuto (percentil 0,5) o indivduo fosse considerado
embora amplos e abrangentes, operacionalizada e baseado-se em principios de evidncia cien- seguramente um ejaculador prematuro e que os homens com um IELT entre 1 e 1,5
tfica a ISSM (International Society for Sexual Medicine) promoveu reunies que permitiram em minutos (entre os percentis 0,5 e 2,5) deveriam ser considerados como provveis eja-
2008 alcanar por consenso a actual definio da EP primria. culadores prematuros. So estes os limiares temporais de cut-off do IELT aceites para o
A ejaculao prematura primria uma disfuno sexual masculina em que a ejaculao diagnstico de EP.
ocorre sempre ou quase sempre antes, ou at 1 minuto, aps a penetrao vaginal; em que h 2) Percepo do controlo voluntrio da ejaculao um parmetro subjectivo dependente da
incapacidade de diferir a ejaculao em todas ou quase todas as penetraes vaginais; e de que avaliao que o prprio indivduo faz da sua capacidade em definir o momento em que
resultam consequncias pessoais negativas (mal estar psicolgico; aborrecimento, frustrao ir ocorrer a ejaculao por sua vontade. A incapacidade de poder diferir o momento
com ou sem evico do relaccionamento sexual). ejaculatrio, por definio de EP, causar mal-estar (distress), aborrecimento, sofrimento
de salientar que, para outros tipos/sub-tipos clnicos de EP (EP adquirida; EP like e EP 3) Grau de satisfao sexual: a definio de EP implica que o baixo IELT provoque sofrimen-
por variaes naturais) no foi ainda possvel estabelecer critrios estritos para uma definio to/mal-estar psicolgico com consequncias nos domnios psicossociais e de qualidade
consensual. de vida do prprio indivduo, da parceira e do relacionamento, podendo implicar mesmo
A definio proposta integra os principais domnios clnicos da EP primria: 1) o tempo a inibio do relacionamento sexual.
de latncia ejaculatria; 2) a percepo do controlo voluntrio da ejaculao; 3) o grau de Num estudo verificou-se que 64% dos homens com EP graduavam este parmetro em
satisfao sexual. bastante (quite a bit) e muito (extremely) perturbados com a situao, enquanto no grupo
1) O tempo de latncia ejaculatria o principal parmetro objectivo em que se fundamenta de controlo s 4% reportavam este nvel de queixa (Patrick D et al, 2005). Outros estudos
a definio de EP primria. Mais correctamente designa-se por tempo de latncia para a mostram que cerca de 2/3 dos homens com EP se encontram aborrecidos por esse facto
ejaculao intravaginal (intravaginal ejaculation latency time: IELT), isto o tempo que e desejam promover o seu tratamento (Lindau S et al, 2007).
medeia entre a penetrao vaginal e a ocorrncia da ejaculao. Homens com EP reportam nveis de satisfao sexual inferiores ao dos homens sem EP.
A validao deste parmetro implica que a perturbao seja persistente ou recorrente, que A EP tambm uma causa de frequente de mal-estar/desconforto na parceira e este
resulte de uma estimulao mnima, que ocorra com o incio ou logo aps a penetrao, parmetro integra a prpria definio da EP. Num estudo de Patrick D et al. em 2005
e que se verifique antes que o indivduo o deseje. verificou-se que 44% das parceiras de homens com EP referiam sofrimento psicolgico
Exige-se ainda que a perturbao do IELT no seja devida exclusivamente aos efeitos que graduavam entre bastante e muito, nveis que apenas em 3% das mulheres do
directos de uma substncia (exemplo clssico: privao de opioides). grupo de controlo referiram.
Este critrio implica uma avaliao objectiva, isto , em primeiro lugar que se faa a H evidncia bem fundamentada que a EP provoca grande mal-estar pessoal no prprio
medio do IELT e em seguida que se estabeleam as fronteiras da normalidade (cut-off ). indivduo e na parceira. As consequncias do sofrimento psicolgico provocado pela EP
Os resultados inicialmente obtidos por Gebhard P, em 1966 sugeriam que a durao da fazem-se sentir, a nvel pessoal, numa reduo da auto-estima e do auto- confiana, mas
actividade sexual normal aps a penetrao vaginal estivesse entre os 4 e 7 minutos. tambm provoca nveis muito elevados de ansiedade ligada vida ntima e actividade
Em 1998 foram apresentados resultados de investigaes sobre o IELT na EP revelando sexual com a parceira (Rosen R et Althof S, 2008) e ao relacionamento sexual do casal
que em 77% dos indivduos o IELT era inferior a 30 segundos, e que em cerca de 90% (Giuliano F et al, 2008).
dos casos o IELT era inferior a 60 segundos (Waldinger M, 1998). Em concluso: embora haja casais que lidam bem com a EP e no a consideram um factor
Estes valores foram confirmados pelos trabalhos de McMahon que em 2002 publicou de distrbio importante na sua qualidade de vida, para outros, a EP causa perturbaes muito
resultados bastante coincidentes com aqueles: a medida do IELT foi de 43,4 segundos importantes desenvolvendo elevados nveis de ansiedade de execuo sexual, promovendo o
(n=1346). Nesta srie a ejaculao durante os preliminares (ejaculao anteportas) ocorreu afastamento sexual e criando graves problemas de relacionamento. A ejaculao prematura
em 5,6% dos ejaculadores prematuros. afecta, a longo prazo, a personalidade do indivduo (comportamento depressivo e pensa-
Foi realizado um estudo multinacional para definir com maior rigor o IELT (Waldinger mentos de suicdio, ansiedade de execuo com agravamento da prpria ejaculao precoce),
M et al, 2005). Foram estudados 500 casais, heterossexuais normais (no seleccionados) promove o afastamento sexual e compromete a harmonia e estabilidade do casal (separao /
e a medicao do IELT foi realizada com cronmetro (stopwacth). Os resultados foram divrcio).
apresentados seguindo o critrio de distribuio etria e foi com estas orientaes que se
obtiveram os valores considerados actualmente normativos para o IELT. Prevalncia
Os resultados gerais revelaram que o tempo mdio do IELT foi de 5,4 minutos, com uma A ejaculao prematura seguramente a disfuno sexual masculina mais prevalente.
variao entre os 0,55 e os 44,1 minutos. Foi interessante verificar, neste estudo, contra- Os estudos epidemiolgicos sobre a EP so complexos e pouco fiveis porque se baseiam
riamente ao que se pensava, que o IELT diminua com a idade e que apresentava varia- fundamentalmente na auto-referncia da EP e aplicam parmetros de definies que so in-
es importantes entre os diversos pases estudados. Para definir os valores de fronteira consistentes e pouco validados e ainda porque no existem verdadeiramente valores norma-

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Manual de Medicina Sexual EJACULAO PREMATURA

tivos. Teoria da distribuio ejaculatria de Waldinger, 1998: considera que a EP resultante da desre-
A maior parte dos estudos epidemiolgicos realizados nos ltimos anos usou a definio da gulao da actividade de alguns subtipos de receptores serotoninrgicos e/ou factores genti-
American Psychiatric Association (DSM-IV). cos que do origem a variaes normais do IELT. Apontam-se como mecanismos possveis
Os resultados de grandes estudos populacionais, na populao em geral, apresentam valores da EP primria a hiposensibilidade dos receptores 5-HT2c e/ou a hipersensibilidade dos me-
muito dspares que vo desde os 4% aos 29% de prevalncia da EP. Mas estudos realizados no canismos 5-HT1A.
mbito dos cuidados de medicina geral e familiar revelam uma prevalncia da EP entre os 31% Este conceito tem boa fundamentao epidemiolgica e bioqumica. Estudos epidemio-
nos EU e os 66% na Alemanha. lgicos provam que em populaes no seleccionadas os valores do tempo de latncia ejacu-
Num ambiente mais especializado, em clnicas de tratamento de disfunes sexuais, os latria apresentam variaes biolgicas. A ejaculao prematura representaria o extremo dos
estudos epidemiolgicos revelam uma prevalncia de EP entre os 20 a 25%. valores inferiores de IELT. Por outro lado estudos bioqumicos permitiram reconhecer que
Em termos genricos considera-se que a EP afectar entre 20 a 30 % dos homens. o sistema serotoninrgico, entre outros, tem um papel importante no desencadear mecnico
Os estudos de prevalncia da EP segundo o seu tipo, primria ou adquirida, revelaram da ejaculao.
valores diferentes para os dos tipos. O estudo de uma populao de 1326 homens com EP Em concluso: o IELT provavelmente uma varivel biolgica que determinada geneti-
revelou que 74,4% sofriam de EP primitiva e 25,6% de EP adquirida (McMahon C, 2002) camente e que apresenta diferenas entre diversas populaes indo de um valor extremamente
A ejaculao prematura uma disfuno sexual frequente, provavelmente mais prevalente baixo (ejaculao rpida) a valores mdios (tempo de ejaculao normal) e valores elevados
que os dados revelados pelos estudos epidemiolgicos. (ejaculao retardada).
O conhecimento actual favorece a fundamentao bioqumica da etiologia da ejaculao
Etiopatogenia precoce primria (base gentica / serotoninrgica) por alteraes da dinmica da 5-HT nos
Historicamente as tentativas para explicar a etiologia da EP recorriam exclusivamente a teo- seus receptores centrais, embora se tenha que reconhecer que os factores psicolgicos podem
rias de fundamentao psicossexual: pensava-se que o controlo da resposta ejaculatria seria desempenhar um papel muito importante no seu desencadear, no agravamento e na sua per-
fundamentalmente do domnio psico-comportamental, sistncia.
com base nestes conceitos que se identificam 2 tipos bsicos de ejaculao prematura:
Teorias Psicossexuais 1) EP primria
Teoria psicoanaltica de Karl Abraham, 1917: atribuia a EP a sentimentos hostis ou de ansiedade, 2) EP adquirida.
inconscientes, para com as mulheres.
Teoria psicossomtica de Bernard Schapiro 1943: problemas psicolgicos, resultado de uma per- 1. Ejaculao Prematura Primria (lifelong)
sonalidade psicologicamente super ansiosa, que influenciariam a actividade dos genitais assim designada porque se manifesta desde as primeiras relaes sexuais do indivduo e se
enfraqueciam os homens e daqui resultaria a EP. mantem ao longo da sua vida.
Teoria do comportamento de Masters e Johnson, 1970 : a ejaculao prematura seria o resultado Estudos sobre este tipo de EP implicam processos neurobiolgicos associados a determi-
de um comportamento aprendido (viso behavorista da EP), consequncia de um processo nantes genticos com hiperfuno dos receptores de serotonina do tipo 5HT 1A e/ou hipo-
perturbador inicial associado a ejaculaes rpidas nas primeiras relaes sexuais (experin- funo dos receptores do tipo 5HT 2C (Waldinger M, 1998, 2002), ainda que estejam tambm,
cias sexuais voluntariamente rpidas) e/ou associadas a nveis elevados ansiedade de execuo seguramente, associados factores psicolgicos (vg. ansiedade de execuo).
sexual. Este conceito serve de fundamento aos tratamentos comportamentais usados no tra-
tamento da EP. 2. Ejaculao Prematura Adquirida (secundria)
Teoria do despertar sexual de Kaplan, 1974: a EP seria devida a um factor etiolgico central A ejaculao prematura surge num dado momento da vida de um homem que previamente
que era a falta de reconhecimento pessoal do nvel de excitao atingido e das sensaes pr- tinha uma performance sexual normal quanto a ereco e ejaculao (grau de satisfao de
-orgsmicas o que impedia o controlo voluntrio do reflexo ejaculatrio. controlo da ejaculao).
A inconsistncia destas teorias associada a um conhecimento cada vez mais profundo dos So apontadas como causas principais para o estabelecimento da EP adquirida: causas uro-
mecanismos da ejaculao levou ao aparecimento das teorias de base orgnica para explicar lgicas; causas psicolgicas; causas endcrinas e causas neurolgicas.
a EP. As doenas da prstata como a prostatite crnica e a sndrome de dor plvica crnica esto
associados ao aumento de prevalncia da EP (Waldinger M, 1998, 2002; Qiu Y, et al 2007).
Teorias de Base Orgnica Por outro lado, no se demonstrou, at hoje, que a hipertrofia benigna da prstata e o quadro
As teorias biolgicas fundamentam-se nos processos bioqumicos de neurotransmisso. As clnico de LUTS (low urinary tract symptoms) fossem factores etiolgicos da EP adquirida
variaes nos processos de neurotransmisso esto relacionados com os nveis dos neurotrans- (Gacci M et al, 2011).
missores, com as variaes da sensibilidade dos receptores para esses neurotransmissores e nas Factores penianos: no se encontraram ainda factores de ordem neurofisiolgica, associa-
condicionantes induzidas pelas variaes do ambiente hormonal. dos a alteraes da sensibilidade da glande, do prepcio ou do freio, que sejam responsveis
Teoria da hipersensibilidade do sistema simptico de Assalian, 1988: atribui a EP a uma perturba- por EP.
o da sensibilidade mediada pelo sistema simptico. Alteraes do pnis, como as que resultam da circunciso no parecem terem influncia

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Manual de Medicina Sexual EJACULAO PREMATURA

no IELT, embora nalguns casos de EP primria o corte do freio do pnis possa aumentar de Os estudos complementares devem ser orientados pelas suspeitas sugeridas pela avaliao
forma significativa o IELT (Galo L et al, 2010). clnica.
Quase metade dos homens com disfuno erctil apresentam tambm queixas de EP (Coro- A histria clnica/sexual a via mais adequada para o diagnstico da EP devendo permitir
na G et al, 2004; Laumann E el al, 2005). A ansiedade de execuo ter um papel major nestes distino entre a EP primria e a EP adquirida.
casos e com o decorrer do tempo ser seguramente um factor de agravamento importante necessrio ter em conta que o auto-reconhecimento de EP pode no corresponder
das duas situaes. Os homens com disfuno erctil ligeira tm a necessidade biolgica realidade uma vez que alguns homens Auto- classif icam-se como ejaculadores pre-
de apressar a EP antes que se perca a rigidez peniana suficiente para manter a penetrao. Por maturos quando na realidade os sistemas de avaliao objectiva do IELT (cronmetro)
outro lado a percepo das perturbaes ercteis aumenta os nveis de ansiedade de execuo revelam valores normais. Embora, para f ins clnicos, se considere que a auto avaliao
o que ainda mais agrava a EP. do IELT suf icientemente segura e adequada , nos ejaculadores prematuros (Pryor J et
Causas psicolgicas: h importantes factores psicolgicos que podem condicionar o tipo de al, 2005).
resposta ejaculatria como os que se relacionam com elevados nveis de ansiedade sexual, com sen- Dado que os dados obtidos por auto-avaliao so fiveis opta-se na clnica por seguir os
timentos de insegurana; ansiedade associada a novo relacionamento (Waldinger M, 1998, 2002). dados fornecidos pelo doente/casal com uma avaliao do IELT que procura esclarecer de
Factores hormonais: o ambiente hormonal pode ter grande importncia neste tipo de EP. forma genrica, dentro de uma grelha de limites a sua durao: na altura da penetrao, ou
Nas disfunes tiroideias o hipertiroidismo um factor de risco tpico para a EP secundria, dentro de segundos aps a penetrao, dentro de 1 minuto, dentro de 2 minutos, dentro de 2
com taxas de incidncia de EP nestes casos de 50 a 60% (Carani C et al, 2005; Cihan A et al, a 3 minutos, dentro de 3 a 5 minutos (McMahon C, 2008).
2009; Jannini E et al, 2005), e verifica-se a normalizao do IELT com o restabelecimento do A avaliao objectiva do IELT feita com um cronmetro (stopwatch). Este processo
equilbrio hormonal. Tambm nveis baixos de prolactina (PRL) associados a nveis baixos da obrigatrio no caso de estudos clnicos cientficos. Sob o ponto de vista clnico- prtico
hormona estimuladora da tiride (TSH) esto associados a EP, e baixos nveis de testosterona considera-se que embora seja um sistema eficaz no deixa de ser um factor de desconforto e
associados a nveis elevados de prolactina esto presentes em indivduos com IELT muito intrusivo da intimidade para o casal.
elevados (delayed ejaculation) (Corona G et al, 2010). Nveis elevados de leptina (hormona pro- Foi desenvolvido e disponibilizado no mercado um dispositivo electrnico que permite
duzida pelo tecido adiposo) esto associados tambm a EP (Atmaca M et al, 2002). segundo os autores um registo automtico fivel de vrios parmetros da ereco (tempo de
Factores neurognicos: as leses cerebrais que resultam de acidentes vasculares e que in- desenvolvimento tumescncia / tempo de estabelecimento da ereco) e o tempo para a ocor-
teressam reas de controlo da ejaculao podem dar origem a EP. A importncia dos factores rncia da ejaculao. Estes parmetros so registados num sistema informtico o que permite
neurognicos, nestes casos, est especialmente representada pela disfuno do sistema nervoso o seu estudo e anlise.
autnomo que se acompanha de manifestaes cardiovasculares com o aumento mais precoce Tm sido usados outros parmetros, com menos aceitao, como o nmero de movimentos
e mais elevado da frequncia cardaca. Este processo, consequncia da activao mais intensa de penetrao vaginal at ocorrer a ejaculao.
e precoce do sistema nervoso simptico, e a sua dinmica tem sido explicado pelos nveis plas- A histria clnica/ sexual deve esclarecer aspectos como a durao da queixa (se se ma-
mticos anormais de adrenalina/noradrenalina. nifestou desde o incio da vida sexual ou se s apareceu em determinada fase da vida); com
que idade que se manifestou; quais as condicionantes que levaram ao seu aparecimento e
Diagnstico sua persistncia; aspectos relacionados com a durao da fase de excitao; o tipo de relacio-
A definio da estratgia do tratamento individual mais adequado da EP exige, para cada caso, namento pessoal com a parceira; a novidade da parceira sexual, a frequncia da actividade
um diagnstico correcto. sexual; o tipo de prticas sexuais como a posio do coito entre outras; se global para todas
As disfunes ejaculatrias so seguramente das disfunes sexuais mais frequentes e in- as parceiras ou no, manifestando-se apenas em casos especficos; condicionantes do ambiente
cluem um vasto grupo de perturbaes. fsico onde tem lugar o coito.
A abordagem clnica do doente com EP com frequncia complexa porque o doente no frequente o doente queixar-se de que a relao sexual dura muito pouco porque perde a
consegue, exprimir de forma objectiva e clara o tipo de alterao que o afecta. O orgasmo e ereco o que pode sugerir um problema de disfuno erctil quando na realidade se trata de
a ejaculao so processos que ocorrem, geralmente, em simultneo mas que so suportados ejaculao prematura. A estratgia para o diagnstico diferencial repousa no esclarecimento
por diferentes mecanismos corticais cognitivos e emocionais. Com frequncia at se confunde da qualidade da ereco na altura da ejaculao e da perda da ereco logo aps a a ejaculao.
a ereco com a ejaculao. Quando h dificuldade na separao clara destas situaes poderemos estar perante a asso-
Desconhecendo estas diferenas subtis, mas fundamentais no seu estudo clnico, o doente ciao de disfuno erctil e de ejaculao prematura sendo muito sugestivo da presena de
tende a tornar-se pouco tolerante e pouco colaborante na investigao, at porque se sente disfuno erctil se a EP no estiver sempre presente.
desconfortvel e embaraado para falar sobre problemas sexuais com um estranho, o mdi- Foram desenvolvidos vrios questionrios para avaliao dos doentes com EP: Index of
co. Realmente, com frequncia, o esclarecimento diferenciado destas ocorrncias, em termos Premature Ejaculation IPE (Althof S et al, 2006), Premature Ejaculation Profile PEP (Patrick
clnicos, um trabalho penoso e demorado. Talvez a razo que mais vezes leva o indivduo D el al, 2009) e a Premature Ejaculation Diagnostic Tool PEDT (Symonds T et al, 2007).
com EP consulta seja a insatisfao (distress) da parceira. Estes questionrios tm a sua aplicao mais importante na avaliao de resultados em
A avaliao clnica do homem com EP dever incluir: histria mdica detalhada, a histria ensaios clnicos e embora possam ter aplicao na clnica diria nenhum deles pode substituir
sexual e o exame fsico. uma histria sexual pormenorizada.

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Manual de Medicina Sexual EJACULAO PREMATURA

O exame fsico embora no tenha por finalidade a avaliao especfica do doente com EP guns estudos, sobre a eficcia destas teraputicas, apresentam resultados, a longo prazo,
est consensualmente aceite e deve, pelo menos, ser realizada a avaliao dos genitais externos muito contraditrios.
para despiste de dismorfias penianas, de fimose, de alteraes do freio do pnis, ou outras. Investigaes mais recentes, revelaram que, na grande maioria dos casos, os resultados da
Quando a EP do tipo adquirida e est associada a perturbaes prostticas deve fazer- teraputica farmacolgica so nitidamente superiores aos da teraputica psico-comportamen-
-se o estudo da prstata: toque rectal, estudos laboratoriais incluindo bacteriologia da urina tal (Steggali M el al, 2008) na EP adquirida mas, em especial, na EP primria comprovou-se a
e esperma. ineficcia da teraputica psico-comportamental como forma isolada de tratamento.
A avaliao laboratorial do perfil hormonal no est recomendada, por rotina, devendo Por outro lado os estudos a longo prazo da teraputica psico-comportamental em monote-
porm ser usado quando se suspeita de qualquer disfuno hormonal, em particular da tiride. rapia para a EP mostram uma elevada taxa, entre 60 a 75%, de recorrncia da EP (Hawton K et
Ser possvel, aps a colheita da histria e da observao do doente poder classificar o sn- al, 1986). Portanto os resultados teraputicos das tcnicas de tratamento psicossexual aplicadas
droma da ejaculao prematura em: 1) EP primria; 2) EP adquirida; 3) EP por variaes em monoterapia, salvo casos excepcionais, so muito limitados.
naturais; 4) disfuno ejaculatria EP like Muitos investigadores na rea da EP aceitam que a associao de tratamentos farmacolgi-
cos com tcnicas de psicoterapia podem dar resultados melhores e mais estveis que qualquer
Tratamento das teraputicas isoladamente (Althof S et al., 2010).
O objectivo do tratamento da EP primariamente aumentar o IELT melhorando a qualidade A estratgia da teraputica sexual moderna da EP preconiza uma abordagem multimodal
do relacionamento sexual. associando as tcnicas de teraputica sexual (tcnicas comportamentais: stop-start e compres-
Dado que no existe s um tipo de ejaculao prematura a abordagem teraputica desta so da glande) e tcnicas de psicoterapia focadas no controlo cognitivo da ejaculao.
perturbao sexual inclui variadas estratgias procurando-se uma utilizao racional e inte- Como a maior parte dos homens com EP se apercebem do seu nvel de ansiedade e as causas
grada dos meios mais adequados a cada caso. dessa ansiedade so muitas vezes superficiais estes procedimentos tm um certo sucesso a curto
Um estudo realizado nos EU, sobre o tipo de estratgias teraputicas usadas por urolo- prazo mas a longo prazo os resultados so pouco satisfatrios (McCarthy B,1988; De Amicis L
gistas para a EP revelou que 26% usavam os inibidores da recaptao de serotonina (SSRI) et al 1985; Hawton K et al 1986).
em esquema on-demand; 25% usavam os inibidores da recaptao de serotonina (SSRI) em O procedimento mais vulgar no tratamento comportamental da EP tem sido a tcnica de
esquema de toma diria; 18% usavam a tcnica de stop-start e compresso da glande; 13% pra-arranca /stop-start / pausa do coito (Semans J, 1956) e a compresso da glande (Masters
aplicavam teraputicas combinadas com SSRI em esquema dirio e on-demand e 11% usa- W et Johnson V, 1970) fundamentadas no conceito de que o homem no prestaria ateno su-
vam anestsicos locais (Shindel A et al, 2008). (Quadro 1) ficiente aos nveis de tenso sexual pr orgstico.
A operacionalizao destas tcnicas passa pelo ensino do casal que aconselhado a parar
A. Teraputica psicossexual (aconselhamento sexual e teraputica comportamental). a estimulao do pnis no ponto de inevitabilidade, considerado como o perodo imedia-
B. farmacoterapia tamente antes da ejaculao e em que a suspenso da estimulao permite adiar o orgasmo.
B-1) frmacos de aco local/tpica
B-2) frmacos sistmicos de aco central (inibidores da recaptao da serotonina)
Estes procedimentos, numa fase inicial, so realizados por estimulao manual do pnis,
- Antidepressivos tricclicos so repetidos 4 vezes, em cada sesso, at ser permitida a ejaculao. Devem ser repetidos
- Inibidores selectivos da recaptao da serotonina pelo menos 3 vezes por semana. Quando o homem sente um melhor controlo do tempo de
- Frmacos clssicos
- Dapoxetina ejaculao aplicar a tcnica com coito vaginal, controlando a frequncia e intensidade dos
movimentos gerindo a estimulao sem atingir o ponto de no retorno. O objectivo ser de
C - Outros frmacos
C-1) Inibidores da 5-fosfodiasterase permitir treinar o indivduo a reconhecer as sensaes premonitrias que precedem imedia-
C-2) Alprostadil tamente a ejaculao e dessa forma permitem um melhor controlo da EP.
C-3) Tramadol
C-4) Fitoterapia
A esta tcnica pode acrescentar-se um outro procedimento que consiste em comprimir
D - Tratamentos por meios fsicos
fortemente a glande entre o polegar (aplicado na regio do freio) e o dedo indicador e mdio
E Teraputicas cirrgicas (aplicados na regio dorsal da glande e sulco coronal), por momentos, antes de atingir o ponto
de no retorno, continuando depois com a actividade sexual. Em alguns casos esta tcnica tem
Quadro 1
efeitos contraproducentes acelerando o orgasmo.
H ainda um vasto leque de atitudes e procedimentos que devem ser usados para melhorar
A. Teraputica psicossexual (Aconselhamento sexual o relacionamento entre o casal: a prestao de carcias, a massagem no genital (...).
e teraputica comportamental) A colaborao da companheira fundamental e torna-se indispensvel o desenvolvimento
de uma comunicao cmplice entre o casal. Os estudos de avaliao dos resultados destas
O tratamento da EP baseou-se, durante muito tempo, em estratgias teraputicas de tcnicas so pouco fiveis e no obedecem aos critrios de evidncia modernos. Os resultados
comportamento e aconselhamento sexual (Semans J, 1956; Masters W et Johnson V, 1970). satisfatrios, a curto prazo, podem ser elevados de 60% a quase 100% (Masters, W et Johnson,
Embora muito usadas em todo o mundo durante vrias dcadas os seus resultados nunca V 1970; Clarke, M. et al 1973) mas os resultados a longo prazo so muito insatisfatrios (De
foram alvo de uma avaliao baseada em princpios de evidncia bem fundamentada. Al- Amicis, L. et al 1985).

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Manual de Medicina Sexual EJACULAO PREMATURA

B - Farmacoterapia Inibidores selectivos da recaptao da serotonina- SSRIs


Cabe aos SSRIs) (citalopram / fluoxetina / fluvoxamina / paroxetina / sertralina) o papel princi-
1- Frmacos de Aco Local/Tpica pal na estratgia moderna do tratamento da EP primria (Waldinger, M 2003; MaMahon, C.1998).
A utilizao de medicamentos anestsicos tpicos para tratamento da EP remonta a 1944. a A utilizao destes frmacos no tratamento da ejaculao prematura off label.
forma mais antiga de tratamento farmacolgico da EP. A dapoxetina o primeiro inibidor selectivo da recaptao da serotonina com caractersticas
Reconhece-se um importante mercado paralelo de produtos para aplicao tpica no especficas (rpido incio de aco e semi-vida curta) que tem aprovao das entidades euro-
pnis para o tratamento da ejaculao prematura, produtos que so fornecidos via mail peias para utilizao no tratamento da ejaculao precoce.
ou comercializados em sex-shops mas cuja composio e resultados no so conhecidos. A modelao farmacolgica do limiar do tempo para a ejaculao usando SSRIs, quer
A maior parte dos produtos de utilizao clnica so anestsicos que contm lidocana ou numa base de toma diria ou de toma on-demand, oferece uma grande possibilidade de
so uma associao de lidocana com prilocana (EMLA), sob a forma de creme, gel ou spray. melhorar o IELT.
Em estudos de pequena dimenso os resultados obtidos por auto-avaliao apontam para A serotonina (5-HT) assume-se com o neurotransmissor major no controlo central da
taxas de sucesso da associao de lidocana com prilocana na ordem dos 80% (Atan A et al, ejaculao e a importncia da sua actividade foi descoberta partir de efeitos indesejveis dos
2006; Henry R et al, 2003). SSRIs usados no tratamento da depresso.
Recentemente foi comercializado em spray com uma mistura eutctica de lidocana e Esto identificadas 7 famlias de receptores da 5-HT com um total de 14 tipos diferen-
prilocana com resultados muito satisfatrios em cerca de 88% dos casos e com uma baixa in- tes, sendo os mais importantes no controlo da ejaculao os do tipo 5-HT1A, 5-HT1B e
cidncia de efeitos laterais em 15% dos casos e que se relacionam com a perda de sensibilidade 5-HT2C.
(numbness) e perturbao da ereco (Dinsmore W el at, 2007). A dessensibilizao dos receptores 5-HT1A aumenta a activao ps-sinptica dos recep-
A aplicao destes produtos deve ser realizada ser entre 10 a 20 minutos antes da relao tores 5-HT2C e daqui resulta o aumento da neurotransmisso sinptica da 5-HT, efeitos
sexual e podem surgir alguns problemas relacionados com a dose: se forem aplicados em doses objectivados na administrao diria dos SSRIs (Cremers, T et al, 2000; de Jong T et al, 2005)
elevadas podem causar perturbaes importantes da sensibilidade com sensao de adormeci- Os SSRIs bloqueiam de forma activa os mecanismos de transporte da 5-HT na membrana
mento da glande e da pele do pnis (hipostesia / anestesia), e podem ainda causar dificuldades pr-sinptica. Este processo traduz-se num aumento progressivo dos nveis de 5-HT na fenda
na ereco; se a dose for insuficiente so ineficazes (Althof S et al, 2010). sinptica. A activao dos receptores 5-HT2C, eleva o limiar de sensibilidade que desperta a
Uma outra limitao deste tipo de tratamento resulta da possibilidade de haver absoro ejaculao e prolonga o IELT. Os nveis elevados de 5-HT dessensibilizam os seus receptores,
transvaginal do anestsico o que acarreta a perda de sensibilidade vaginal com a consequente o que se verifica geralmente entre 1 a 2 semanas aps o aumento da 5-HT para nveis supra-
dificuldade da mulher em atingir o orgasmo e portanto a impe-se necessidade de utilizao -naturais. A dimenso deste atraso muito varivel e est dependente de vrios factores como
de preservativo (Busato, W et al, 2004). a dose e a frequncia de administrao do frmaco, e ainda de factores determinados geneti-
Embora nunca tenha sido realizado um estudo randomizado, fundamentado em critrios camente (limiar do tempo para a ejaculao).
objectivos, para avaliar os resultados reais deste tipo de tratamentos considera-se que, em ter- Os efeitos desejveis dos SSRIs sobre a ejaculao podem ser perceptveis alguns dias aps o in-
mos gerais a teraputica tpica com anestsicos locais para a EP eficaz, tem poucos efeitos cio do tratamento com melhoria no interesse sexual bem como noutros domnios da sexualidade.
laterais e relativamente barata. A suspenso da teraputica com os SSRI na EP leva ao reaparecimento das queixas dentro
de 5 a 7 dias.
2. Frmacos Sistmicos de Aco Central- Inibidores da Recaptao da Serotonina Todos os SSRIs tm mecanismos de aco farmacolgica similar embora a capacidade de
A introduo de teraputicas com neurofrmacos eficazes na modelao do limiar de tempo modelao do IELT seja diferente entre eles.
para a ejaculao representa a rotura com os velhos modelos de tratamento psicossexual que
foram o pilar do tratamento desta disfuno durante muitos anos. Tratamento Dirio com SSRIs
a forma clssica de tratamento da EP com os SSRIs, e a modalidade teraputica com maior
Antidepressivos tricclicos eficcia no prolongamento do IELT. A toma diria dos SSRIs interfere de forma muito in-
Clomipramina um antidepressivo tricclico inibidor da recaptao da serotonina com activi- tensa nos processos de neurotransmisso 5-HT.
dade importante sobre os receptores muscarnicos da acetilcolina e receptores adrenrgicos SSRIs mais usados na EP (indicao off label) e efeitos sobre de aumento do IELT:
alfa-1. (Quadro 2)
Em estudos randomizados e bem desenhados os resultados da sua utilizao na EP so rela-
tivamente bons. A clomipramina pode ser usada em doses dirias de 12,5 a 50 mg com aumento citalopram 20 a 40 mg (at 2x)
do IELT at 6 vezes o valor basal. Os resultados mais modestos com a utilizao on-demand fluoxetina 20 a 40 mg (at 5x)
com as mesmas doses tomadas entre 4 a 6 horas antes da relao podem proporcionar um
paroxetina 20 a 40 mg (at 8 x)
aumento do IELT at 4 vezes o valor inicial (Montague D, el al. 2004; Althof S, et al. 2010).
sertralina 50 a 100 mg (at 5x)
Entre os efeitos laterais salientam-se: sonolncia; nauseas; tonturas; secura de boca e disfun-
o erctil bem como alguns efeitos cardiovasculares. Quadro 2

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Manual de Medicina Sexual EJACULAO PREMATURA

Paroxetina (Sato et al, 1998). Porm os estudos clnicos realizados com i-PDE5 para tratamento da EP so
o SSRI com maior efeito sobre o IELT podendo aumentar cerca de 8,8 vezes o tempo base (Wal- pouco fiveis e apresentam resultados confusos e contraditrios.
dinger, M. 2003). Deve tomada 3 a 4 horas antes da relao. Os melhores efeitos so obtidos com Considera-se actualmente pouco provvel que os I-5PD tenham um papel importante no
toma continuada durante 2 a 3 semanas, podendo optar-se ento por um esquema on demand. tratamento da EP com excepo dos casos de EP adquirida secundria a disfuno erctil
Os efeitos sobre o IELT manifestam-se entre 5 a 10 dias aps o incio da toma, mas nalguns
casos so mais precoces. Alprostadil Intracavernosa
Os efeitos adversos so geralmente minor, manifestam-se habitualmente ao fim de 1 semana A utilizao da injeco intracavernosa de frmacos vaso-activos tem a sua indicao major no
do incio da toma e tm tendncia para desaparecer com a manuteno do tratamento ao fim tratamento de alguns tipos de disfuno erctil. Alguns autores usam a auto-injeco intraca-
de 2 a 3 semanas de tratamento contnuo. Os principais efeitos indesejveis so: anejaculao vernosa com alprostadil para que a ereco se mantenha com rigidez suficiente para prolongar
/ anorexia / dispepsia / nuseas / fezes amolecidas / aumento da transpirao / reduo da o coito para alm da ejaculao. Os resultados no so muito satisfatrios e esta estratgia
lbido / fadiga / bocejar / disfuno erctil ligeira / agitao. pouco aplicada na prtica.
Estes frmacos devem ser evitados em doentes com histria depresso ou doena bipolar.
Tramadol
Tratamentos Farmacolgicos on demand com SSRIs Clssicos O tramadol um analgsico de aco central agonista dos receptores opioides, tem um meca-
Podem obter-se resultados satisfatrios com a toma on demand 4 a 6 horas antes da relao nismo de aco especial que envolve os receptores -opioides e a inibio da recaptao da
sexual com a clomipramina (antidepressivo tricclico) ou com SSRIs clssicos (paroxetina / norepinefrina e serotonina. Vrios estudos realizados confirmam o aumento significativo do
sertralina / fluoxetina). IELT, da capacidade de controlo da ejaculao e da satisfao sexual (Wu T, et al 2012; Yang
Esta estratgia melhora a tolerncia aos frmacos e eficaz embora o efeito de prolonga- L, et al 2013).
mento do IELT seja mais limitado. A administrao on demand dos SSRIs no permite Apresenta uma incidncia significativa de efeitos laterais que na maior parte dos casos so
obter um reforo da neurotransmisso de 5-HT to intensa como a que desenvolvida pela ligeiros ou moderados e transitrios, o efeito lateral mais preocupante relaciona-se com a pos-
administrao diria. svel induo de frmaco-dependncia.
Podem usar-se vrios esquemas teraputicos combinando uma fase inicial de tratamento con- Embora o tramadol possa ser eficaz no tratamento da EP, deve ser reservado para casos espe-
tnuo seguida de tratamento on demand ou fazendo tratamento contnuo de baixa dose que ciais por falncia de outros tratamentos dado o risco significativo de adio.
suplementada com uma dose maior on demand (MaMahon C el al, 1999; Kim J et al 1999)
Fitoterapia
Dapoxetina Tratamento Farmacolgico on demand H variados produtos de venda livre no mercado com indicao para tratamento da EP com
A administrao da dapoxetina em doses de 30 e 60 mg, com toma 1 a 2 horas antes da relao composies muito variadas: Ginseng Redix Alba, Angelicae Gigantic Radix, Cistancis Herba,
em geral bem tolerada e eficaz (IELT basal aumenta 2 a 3 x). Zanthoxylli Fructs, Torlidis Semen; Asiari Radix; Caryophylli Flos; Cinnamon Cortex; Bufonis Ve-
Os efeitos obtidos so dose-dependentes: IELT basal de 0,91 min passou para 2,78 min com a neum. A real composio qumica dos productos activos desconhecida.
dose de 30 mg e para 3,32 minutos com a dose de 60 mg (Hellstrom et al, 2004; Pryor et al, 2005) Alguns estudos confirmaram que tm alguma actividade aumentando o limiar do tempo
A sensao de controlo da ejaculao foi classificada pelos doentes classificada como ra- de latncia ejaculatria despertada pela vibrao e diminuindo a amplitude dos potenciais
zovel, boa ou muito boa partindo de um valor basal de 3,1% para 51,8% e 58,4% no fim do evocados somato-sensoriais.
estudo com dapoxetina com doses de 30 e 60 mg respectivamente. A utilizao em cremes de alguns destes produtos permitiu obter respostas favorveis.
Os efeitos adversos (nuseas, diarreia, cefaleias e tonturas) so raros e dose dependentes
tendo implicado a suspenso do tratamento em 4% dos doente s no grupo de 30 mg e 10% no
grupo de 60 mg. D. Tratamento por meios fsicos:
neuromodelao por radiofrequncia (PRF)
3. Outros Frmacos
Foi recentemente descrita a tcnica de neuromodelao pulstil por radiofrequncia. Os re-
Inibidores da 5-fosfodiesterase (i-PDE5) sultados publicados so muito promissores (Basel S, et al. 2010), mas no h ainda uma base de
A utilizao dos i-PDE5 tomados isoladamente ou em conjunto com SSRIs para o tratamen- evidncia bem fundamentada que permita a sua indicao clnica generalizada.
to da EP foi estudada por vrios autores (Salonia et al 2002; Chen et al 2003; Mattos et al, 2005).
Est bem documentada a importncia dos i-PDE5 no metabolismo do xido ntrico (NO)
e reconhece-se que o xido ntrico (NO) um dos mais importantes mensageiros intrace- E. Tratamentos cirrgicos
lulares a nvel cerebral (Dawson el al 1994). Em estudos experimentais comprovou-se que a
elevao do (NO) extracelular na rea preoptica medial (MPOA) acelera a libertao de dopa- So tcnicas que visam induzir hipostesia do pnis e fundamentam-se na hiptese de em al-
mina e facilita o comportamento sexual enquanto a sua diminuio reduz a actividade sexual guns casos de EP haver uma hipersensibilidade peniana. Os efeitos destas tcnicas so pouco

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Manual de Medicina Sexual

Outras Disfunes Ejaculatrias


claros o que aliados sua irreversibilidade e com resultados que no esto devidamente vali-
dados fazem com que a sua aplicao clnica seja vista com muita reserva.

Tcnicas de hipoanestesia do pnis Frederico Ferronha


- neurotomia selectiva do nervo dorsal do pnis (neurectomia selectiva de vrios ramos do nervo dorsal do pnis) Assistente Hospitalar de Urologia
- aplicao da cido hialurnico na glande (Kim. J. et al. 2004)
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
- crioablao percutnea do nervo dorsal do pnis guiada por TAC (David P et al 2013)
Fortunato Barros
Quadro 3 Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
F. Tratamentos multimodais
Estratgia de tratamento que se traduz na aplicao simultnea de vrias tcnicas de tratamen-
to da EP com utilizao das metodologias psico-comportamentais e dos meios farmacolgi- Definio. Prevalncia
cos. Procura-se maximizar e prolongar no tempo os efeitos benficos obtidos sobre o controlo A ejaculao composta de dois eventos distintos, a emisso e a ejaculao propriamente dita.
do IELT, sobre a satisfao sexual individual e do casal e sobre o respectivo relacionamento. Apesar do orgasmo est normalmente associado ejaculao, so considerados actualmente como
processos independentes que ocorrem centralmente. O orgasmo um evento essencialmente ps-
quico, no qual influem emoes, expectativas e memrias. Ncleos enceflicos relacionados ao
prazer, como a rea septal, hipotlamo e o sistema lmbico, participam nesta sensao.
A fase de emisso mediada pelos nervos simpticos (T10-L2), vindo do plexo plvi-
co via nervo hipogstrico. A sua estimulao provoca o encerramento do colo vesical e
contraces sequenciais do epiddimo, ductos deferentes, vesculas seminais e prstata,
resultando no depsito de esperma e f luido seminal na uretra posterior.
A fase de ejaculao mediada pelos nervos somticos da espinhal medula sagrada (S2-S4) via
nervo pudendo, que inervando o bulboesponjoso e msculos bulbocavernosos, provoca a contrac-
o muscular e subsequente expulso de contedo da uretra para o meato uretral.
A ejaculao um reflexo que envolve receptores sensitivos da glande peniana, vias aferentes
(nervo dorsal do pnis), centros cerebrais sensitivos e motores, centros motores medulares e vias
eferentes. Apesar de o exacto processo no estar completamente compreendido, o comportamento
sexual regulado por estruturas do encfalo anterior ou protencfalo, incluindo a rea pr-ptica
medial e os ncleos para ventriculares do hipotlamo atravs de neurotransmissores excitatrios
como a dopamina e inibitrios como a serotonina.
Existe disfuno ejaculatria quando h compromisso em qualquer um dos pontos da via
ejaculatria. Assim, as disfunes ejaculatrias classificam-se quanto ao tempo de ocorrncia,
ao volume de ejaculado e a sensao ejaculatria. (Quadro 1)

Classificao das perturbaes ejaculatrias


Tempo de ocorrncia
- ejaculao prematura
- ejaculao retardada (delayed)
BIBLIOGRAFIA - ausncia de ejaculao / ejaculao retrgrada
- ejaculao involuntria
Volume do ejaculado
1. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology. Ed.: P. Kirana, F. Tripodi, Y. Reisman and H. Porst, - hipospermia
2013 - anejaculao (ejaculao retrgrada)
- aspermia
2. European Association of Urology Guidelines 2013. Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and
Perturbaes da sensao ejaculatria
premature ejaculation, 2013 -ejaculao dolorosa
3. Sexual Medicine Sexual Dysfunctions in Men and Women (2nd International Consultation on Sexual - ejaculao anednica (sem prazer)
- ejaculao astnica
Dysfunction - Paris). Ed T. Lue, R. Basson, R. Rosen, F.Giuliano, S Khoury, F. Montorsi. 2004

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Manual de Medicina Sexual Outr as Disfunes E jacul atrias

I. Ejaculao Retardada ou Inibida Existem factores predisponentes, precipitantes e de manuteno. As causas so mistas. A
causa orgnica no clara. Qualquer doena, cirurgia ou droga que interfira com o controle
Introduo central da ejaculao, com as vias eferente e aferente, com o colo vesical, com o pavimento
A ejaculao retardada (ER) tem uma prevalncia bem menor que a EP, representando 3-8% plvico e com o pnis, pode provocar ejaculao retardada ou inibida, anejaculao e anor-
das disfunes sexuais. A prevalncia da forma adquirida em homens com idades superiores a gasmia.
65 anos de 3-4%. Com base nisso podemos enumerar as seguintes causas:
Embora relativamente rara, pode ser bastante angustiante no s para o doente, mas tam- Psicognicas: ejaculao inibida
bm para a parceira, pois esta pode sentir-se menos atraente, no desejada e subsequentemente Congnitas : quisto do canal de Muller, anomalias do canal de Wolf e sndrome Prunne-
conduzir a uma falta de vontade para a interaco sexual e perturbao no relacionamento. Belly
A ejaculao retardada definida como dificuldade persistente ou recorrente, atraso ou Anatmicas: RTU-P, inciso do colo vesical
ausncia em atingir o orgasmo aps suficiente estimulao sexual provocando grande per- Neurognicas: neuropatia diabtica, trauma medular e cirurgias (prostatectomia radical,
turbao no indivduo. No entanto, a ER deve ser diferenciada de inibio do orgasmo ou cistoprostatetomia radical, protocolectomia, simpaticectomia bilateral, aneurismetomia
anorgasmia. Embora a ejaculao e o orgasmo geralmente ocorram concomitantemente, so artica abdominal e linfadenectomia retroperitoneal)
dois processos distintos, pelo que a confuso sobre o diagnstico pode resultar pela ausncia Infecciosas: uretrite, tuberculose genito-urinaria, shistosomiase
de uma boa histria clnica. Existem factores predisponentes, precipitantes e de manuteno. Endcrinas: hipogonadismo e hipotiroidismo
Segundo a classificao DSM-5 para a definio de Ejaculao Retardada preciso que acon- Drogas: alfa-metildopa, diurticos tiazidicos, SSRI, antidepressivos triciclicos, fenotiazi-
tea em cerca de 75% a 100% das vezes e num perodo superior a 6 meses e que provoque nas, alfablqueantes e lcool
frustrao, evico sexual e conflitos matrimoniais. Deve-se considerar os seguintes factores: Os traumas medulares so grandes responsveis por distrbios ejaculatrios e o seu efeito
factores da parceira (orientao sexual, problemas de sexuais e de sade em geral); factores depende do nvel da leso. S <5% dos doentes com leso do neurnio motor alto mantm a
conjugais (falta de comunicao e discrepncia de desejo); factores de vulnerabilidade indivi- capacidade ejaculatria.
dual (imagem corporal, histria de abuso emocional ou sexual), comorbilidades psiquitricas Identificar os factores que podem causar ER no doente individual crtico. A fim de iden-
(depresso e ansiedade) e stress; factor cultural ou religioso (proibies e restries) e factores tificar a maneira mais eficaz de tratar o doente acometido pela ER, o mdico deve explicar
medicamentosos. os factores psicolgicos, fsicos e farmacolgicas, que podem contribuir para essa condio.
Segundo Perelman et al (2013),baseando-se no seu modelo multidimensional Sexual Tip- Infelizmente, a falta de terapias eficazes uma barreira significativa para o seu tratamento.
ping Point (STP), os factores que explicam a ejaculao retardada so principalmente estes: O tratamento fundamentalmente psicolgico com tcnicas comportamentais, cognitivas,
Aumento da frequncia masturbatria (> 3 x por dia); estilo masturbatrio idiossincrtico psicodinmicas e outras terapias sexuais.
(tcnica no facilmente reprodutvel pela mo, boca ou vagina da parceira; existe um perfil de A teraputica farmacolgica passa por uso de drogas dopaminrgicas e inibidores serotoninrgi-
velocidade, presso, intensidade e durao da masturbao; estes doentes apresentam frequen- cos. No primeiro grupo, usam-se percursores sintticos da dopamina com efeito central como
temente irritao/edema peniano por masturbao); disparidade entre a fantasia sexual usada a amantadina na dose d 100 a 200 mg/dia, apomorfina que agonista dos receptores DA2 a
durante a masturbao e a realidade do sexo com a parceira ou seja existe uma orientao nvel central e perifrico, a Yoimbina na dose de 10 mg/dia (antagonista alfa 2, agonista alfa
auto-sexual . 1, bloqueador dos canais de clcio e inibidor da agregao plaquetria). Tem efeito tardio aos
Tal como acontece com o doente queixando-se de EP, uma histria clnica e sexual deta- 2 meses e est associado a cefaleias, vertigens, nuseas e ansiedade) e o Bupropion que um
lhada fundamental na avaliao da ER. As circunstncias da ejaculao devem ser questio- inibidor da recapatao da dopamina.
nadas- durante o sono, com masturbao, com a mo da parceira, com mudana de posio No segundo grupo temos a ciproheptadina, um antagonista dos receptores 5-HT, na dose de
e com sexo oral. 2-16 mg diria ou on demand e a buspirona, antagonista dos receptores 5-HT1A, na dose de
O mdico deve avaliar se os sintomas do doente so primrios ou adquiridas, e se a doena 15-60 mg/dia.
global ou situacional. Homens com ER tambm podem possuir tenso no relacionamento,
medo de desempenho inadequado ou fraca atraco pela parceira. II. Anejaculao
A incidncia de ER aumenta com a idade e com os sintomas de LUTS. A partir da ter- Anejaculao pode ser uma forma extrema de ejaculao retardada ou um problema com-
ceira dcada de vida ocorre uma perda progressiva dos axnios sensitivos perifricos, atrofia pletamente diferente. Essa diferena pode ser normalmente determinada a partir da histria
cutnea, infiltrao de colgeno, e degenerao dos corpsculos de Pacini, e isto pode levar a clnica, particularmente se o doente tiver orgasmo sem ejaculao (orgasmo seco). A chave
progressiva hipoestesia peniana. consiste em diferenciar anejaculao de anorgasmia ou ejaculao retrgrada. Se o orgasmo
surgir e a ejaculao retrgrada tiver sido descartada, ento o doente tem anejaculao verda-
Etiologia deira (aspermia).
Vrios agentes farmacolgicos tm sido associados com ER, incluindo inibidores da recap- Geralmente fcil estabelecer atravs da anamnese se anejaculao ou no acompanha-
tao da serotonina (SSRI), antidepressivos tricclicos, metildopa, inibidores da monoamina da de anorgasmia. Evidentemente, os factores mencionados na ejaculao retardada tambm
oxidase, alguns antipsicticos. Mas o agente mais vulgarmente ligado a este evento o lcool. podem prejudicar a capacidade do doente para atingir a ejaculao e o orgasmo completo.

106 107
Manual de Medicina Sexual Outr as Disfunes E jacul atrias

Se o doente atingir o orgasmo (processo que ocorre a nvel central), mas a ejaculao no LUTS, nenhum questionrio para a avaliao dos distrbios ejaculatrios tem sido comu-
surge, ento factores orgnicos esto provavelmente envolvidos. Qualquer doena mdica, mente aplicado nesses doentes, apesar da prevalncia de disfuno sexual. Qualquer procedi-
interveno cirrgica ou farmacolgica que interfira com o controlo central da ejaculao ou mento cirrgico que comprometa o encerramento do colo vesical pode potencialmente levar
com a enervao do nervo aferente ou eferente para o canal deferente, colo vesical, pavimento a RE. Exemplos disso incluem a cirurgia no colo da bexiga em si, como TURP ou inciso
plvico e pnis pode resultar na inibio da ejaculao, anejaculao ou anorgasmia. do colo vesical. Taxas de RE aps estes procedimentos so relativamente elevados e variveis,
Deve-se determinar se a anejaculao acontece desde sempre ou se adquirida, situacional estimando-se taxas entre 25% e 80% .
ou global. Isto pode dar uma percepo se o doente est a experimentar anejaculao devido a
factores psicolgicos ou fisiolgicos (ou possivelmente ambos). Vrios frmacos podem inibir Diagnstico
a ejaculao ou fomentar a ejaculao retrgrada. Medicamentos que inibam a contraco dos Uma vez que h ampla sobreposio de causas potenciais de anejaculao e RE, o diagnstico
aparelhos da ejaculao, que mediado por alfa-adrenrgicos, podem realmente causar aneja- de RE pode ser confirmado ou excludo pelo exame de urina ps-ejaculatria. A amostra
culao com bloqueio completo ao invs de simplesmente ejaculao retrgrada. centrifugada durante 10 minutos e o diagnstico feito com a presena de 5 a 10 esperma-
A anejaculao primria pode ser devida a um defeito anatmico congnito, tal como tozides (este parmetro mantem-se controverso). Geralmente no se sabe se o doente est
quisto do ducto de Mller (utrculo prosttico), defeitos do ducto de Wolff, e sndrome de realmente a ejacular ou no (a razo para o teste). A maioria dos doentes vai experimentar o
Prune-Belly. A ausncia congnita dos ductos deferentes pode ocorrer em doentes com fibro- orgasmo de modo que o teste realizado aps a masturbao ou outro estmulo.
se qustica ou isoladamente. No entanto, esses doentes tm geralmente um baixo volume de
ejaculado em vez de aspermia, devido s secrees da prstata. A anejaculao adquirida pode Tratamento
ser devida a um procedimento cirrgico que interrompe tambm a anatomia normal do apa- As primeiras medidas teraputicas so abandono das drogas causais e tratamento de eventuais
relho reprodutor masculino. A resseco transuretral da prstata (RTUP) e a inciso do colo doenas mdicas que possam estar implicadas. O tratamento medicamentoso passa essencial-
vesical so dois procedimentos cirrgicos que podem ser aplicadas em homens com LUTS e mente pelo uso de drogas simpaticomimticas: efedrina, 30-60 mg, 1 hora antes das relaes
que podem conduzir a anejaculao, assim como qualquer leso cirrgica da inervao envol- sexuais, pseudoefedrina, 60-120 mg, 2 horas antes, desipramina, 50mg, 1 a 2 horas antes e imipra-
vida na ejaculao, tais como a cirurgia da aorta ou para-artica (aneurisma da aorta abdomi- mina, 25 - 75 mg, 3 x dia. A taxa de sucesso destas drogas anda a volta de 20 a 67%. Existem
nal, a linfadenectomia retroperitoneal), colectomia, prostatectomia radical, a simpatectomia algumas cirurgias de correco do colo vesical mas com resultados pouco encorajadores.
bilateral, ou leso da medula espinhal. Outras doenas mdicas que afectam o sistema nervoso
tambm pode prejudicar negativamente a ejaculao, incluindo diabetes mellitus, esclerose IV. Ejaculao Dolorosa
mltipla, hipogonadismo ou hipotiroidismo. A ejaculao dolorosa tambm conhecida por odinorgasmia consiste na dor persistente e re-
Nos casos em que o doente apresenta isoladamente anejaculao, sem outra disfuno se- corrente, de intensidade varivel, nos rgos genitais durante a ejaculao ou imediatamente
xual, s h indicao para realizar interveno, caso a fertilidade seja uma prioridade para depois. Tem impacto negativo, podendo levar a evico sexual. A dor localiza-se habitual-
o doente, executando para isso, estimulao vibratria, a eletroejaculao ou a aspirao de mente no fundo do corpo peniano, mas pode irradiar para a ponta, testculos e perneo. O
espermatozides. mecanismo desencadeante parece ser espasmos involuntrios de certos msculos dos genitais
externos.
III. Ejaculao Retrgrada As causas podem ser: congestionamento do epiddimo aps vasectomia, toro do cordo
A ejaculao retrgrada apresenta-se clinicamente como a anejaculao mas distingue-se pela espermtico, HBP/LUTS (acontece em cerca de 20% dos doentes), prostatite, vesiculite, obs-
existncia de esperma na urina num exame de urina ps-ejaculatria. truo dos canais ejaculadores. Pode ser interpretada como efeito colateral dos antidepressivos
tricclicos e SSRI. Est descrito uma forma rara de ejaculao dolorosa que a sndrome de
Etiologia dor ps-ejaculatria psicognica.
A sua etiologia orgnica, podendo estar em diversas doenas sistmicas ou neuropticas,
tal como na neuropatia autonmica diabtica, na esclerose mltipla ou na leso medular. A V. Outros Tipos de Disfuno Ejaculatria
incidncia de ejaculao retrgrada em homens com uma longa histria de diabetes mui- A ejaculao astnica ou babante aquela que se d lentamente, sem jacto ejaculatrio,
to elevada, com taxas de 32%. Anomalias congnitas, como a extrofia da bexiga e as valvas resultado do compromisso da fase expulsiva da ejaculao e dos msculos do pavimento pl-
uretrais podem resultar em incompetncia do colo da bexiga, criando assim uma ejaculao vico, particularmente o bulbocavernoso e o esquicavernoso. Ocorre geralmente nos doentes
retrgrada. No entanto, a causa mais frequente de ejaculao retrgrada iatrognica por te- paraplgicos, com leses medulares acima de L1.
rapia cirrgica ou farmacolgica. De entre os frmacos destacam-se os antidepressivos (SSRI, A ejaculao reflexa aquela que se d de forma involuntria nos doentes paraplgicos
inibidores da monoamina oxidase, antidepressivos tricclicos), anti- psicticos (cloroproma- com leses acima de L1.
zina, flufenazina, tioridazina, etc.) e os alfa-bloqueantes usados para os LUTS, com maior A Ejaculao anednica aquela que se d sem prazer. Geralmente enquadra-se na ane-
incidncia para os mais urosselectivos como a tansulosina e a silodosina e anti-hipertensores donia sexual que uma disfuno sexual na qual as respostas sexuais podem ocorrer normal-
(clonidina, guanetidina e tiazidas). mente e se chega ao orgasmo, mas existe uma falta de prazer satisfatrio quer seja no incio, no
Embora os questionrios sejam de uso comum para a avaliao de doentes com BPH meio ou no fim do acto sexual. Todo o ciclo da resposta sexual pode estar alterado, podendo

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Manual de Medicina Sexual

PERTURBAES DO ORGASMO
existir: falta de interesse sexual, desmotivao sexual, insensibilidade sexual, incapacidade de
fantasiar experincias prazerosas, incapacidade na sensao de orgasmo, frustrao e privao
afectiva e emocional. A anedonia sexual est associada a quadros psicopatolgicos crnicos
como esquizofrenia ou depresso crnica que se manifestam por um embotamento afectivo e Pedro A. Vendeira
tambm a determinadas vivncias sexuais traumticas que inibem o acesso ao prazer em toda Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
a sexualidade. Por vezes relaciona-se com a averso sexual em que a perspectiva de interaco Sade Atlntica - Clnica do Drago
sexual produz medo e ansiedade suficientes para que a actividade sexual seja evitada.

Definio. Prevalncia
Uma das disfunes sexuais menos estudadas, devido em grande parte sua escassa prevaln-
cia, a perturbao do orgasmo masculino.
O orgasmo masculino uma sensao subjectiva complexa que se experimenta com prazer,
e que se afirma como uma srie de mudanas corporais das quais a mais exuberante a eja-
culao na esmagadora maioria dos casos. No entanto, h que reter que a emisso de esperma
nem sempre acompanha o orgasmo.
H evidncia da separao entre ejaculao e orgasmo. Como j referido, alguns adultos
referem orgasmo sem ejaculao, mas tambm o orgasmo sem expulso seminal frequente
na fase pubertria e mesmo pr-pubertria e ainda em homens paraplgicos. Por outro lado, a
dissociao tambm existe em alguns homens que experimentam a sensao orgstica somente
alguns segundos aps a ejaculao, bem como noutros grupos que experimentam multior-
gasmos antes da ejaculao definitiva. Existem ainda situaes de ejaculao babante ou
mesmo desprovidas de qualquer sensao de prazer orgstico.
BIBLIOGRAFIA Para definir o transtorno orgstico masculino, O DSM-IV-TR obriga a presena dos se-
guintes critrios:
1. 1- Rosen, R., Altwein, J., Boyle, P., et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual disfunction: 1)- Atraso ou ausncia persistente ou recorrente do orgasmo, aps uma fase normal de
Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7). Eur Urol (44), 637-49. excitao sexual, e no contexto de uma relao sexual em que o Clnico tenha em conside-
2. Prost H, Buvat, J (2006). Standard Practice in Sexual Medicine. ISSM. rao a idade do indivduo, e que considere ser a estimulao adequada em termos de foco,
3. Vallancien G, Emberton M, Harving N, et al. Sexual dysfunction in 1274 European men suffering from intensidade e durao.
lower urinary tract symptoms. J urol 2003; 169:2257-61 2) - A perturbao deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.
4. Master VA, Turek PJ. Ejaculatory physiology and dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28: 363-75 3) -A disfuno orgstica no melhor explicada por outro transtorno do eixo I (excepto
5. Ralph DJ, Wylie KR. Ejaculatory disorders and sexual function. BJU Int 2005; 95:1181-6 outra disfuno sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de uma
6. Ahlenius S, Larsson K. Effects of the dopamine D3 receptor ligand 7-OH-DPAT on male rat ejaculatory substncia (drogas ou frmacos), ou de uma condio mdica geral.
behavior. Pharmacol Bio- chem Behav 1995; 51: 545 (Nota do Autor define-se Eixo I como transtornos clnicos, incluindo principalmente transtornos
7. Jong TR, Veening JG, Waldinger MD, et al. Serotonin and the neurobiology of the ejaculatory mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizagem).
threshold. Neurosci Biobehav Rev 2006; 30: 893907. Na forma mais comum do transtorno orgstico masculino, o homem no consegue atingir
8. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. o orgasmo durante o acto sexual, embora possa ejacular com estimulao manual ou oral da
JAMA 1999; 281:537-44 parceira. Alguns homens com esta disfuno podem inclusive atingir o orgasmo no coito, mas
9. Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: A critical review of the apenas depois de uma estimulao no-coital muito prolongada e intensa. Alguns conseguem
empiric literature. Arch Sex Behav 1990; 19: 389408 ejacular apenas mediante masturbao. Outros subgrupos (raros) apenas atingem o orgasmo
10. McMahon CG, Abdo C, Incrocci L, et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med no despertar de um sonho ertico.
2004; 1: 5865. Nas perturbaes do orgasmo, ao contrrio do que habitualmente se pensa, o grau de
11. Lue TF , Giuliano F , Montorsi F , et al . Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in excitao sexual masculina costuma ser excelente. De facto, a ereco praticamente no est
men. J Sex Med 2004 ; 1 : 6 23 . afectada. No entanto, o homem encontra-se obcessivamente atento, avaliando qualquer mu-
12. lambotte MC.Anedonia: ausncia de prazer, ausncia de interesse in Bourgeois ML (coord). Anedonia- dana no decorrer do acto sexual que permita a facilitao do orgasmo, gerando uma angstia
o no prazer e a psicopatologia.Lisboa:Climepsi;2001 crescente medida que o tempo passa, at alcanar nveis de ansiedade extremos que perpetu-
13. Nobre P. Disfunes sexuais.Lisboa: Climepsi;2006 am o bloqueio ejaculatrio. Em outras situaes, existe uma incapacidade muito significativa

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Manual de Medicina Sexual PERTURBAES DO ORGASMO

para atingir uma concentrao ertica ajustada, estando a mente completamente dispersa em (auto ou no) mas sem o conseguir dentro da vagina, o que corresponde a 75% das situaes.
outros pensamentos que impedem o alcanar de uma excitabilidade adequada. As perturbaes do orgasmo no devem ser subvalorizadas. De facto, e por causa da intensa
Um dos estudos mais extensos na rea da funo orgstica envolvendo 5000 homens com frustrao acumulada com o tempo, a obsesso e ansiedade geradas vo terminar numa latn-
idades entre os 16 e 44 anos, mostra uma taxa de 5,3% com incapacidade para ejacular, mas cia orgstica cada vez mais lenta, que ir acompanhar-se de sentimentos de depresso, perda
apenas 2,9% mantinham esta situao para alm de 6 meses. No entanto, de uma forma geral de auto-estima e mecanismos defensivos nomeadamente a falta de desejo e a evico do sexo.
podemos afirmar que se trata de uma disfuno pouco prevalente constituindo cerca de 2 a 3
% das disfunes sexuais masculinas. No entanto, tambm uma realidade que o nmero de Diagnstico
consultas por esta situao tem vindo a aumentar exponencialmente, e alguns autores afirmam Na avaliao geral das perturbaes do orgasmo, h que salientar uma boa anamnese, explo-
mesmo que, de uma forma proporcional, a disfuno que mais tem aumentado nos ltimos rao fsica, e exames subsidirios de diagnstico como se faz em qualquer estudo de qualquer
anos. outra disfuno sexual. No entanto, h que salientar, nesta matria em particular, que fun-
damental ter a noo se existe algum tipo de orgasmo, seja por masturbao, durante o sono
Etiologia ou por qualquer outra forma. Se existe orgasmo com masturbao ou durante o sono, h que
Como seria de esperar, as causas repartem-se em alteraes orgnicas e factores psicolgicos. pensar com altssimo grau de segurana que se trata de um transtorno de origem psicolgica.
Na presena de orgasmo sem ejaculao, h que pensar em ejaculao retrgrada o que pode
Alteraes orgnicas ser determinado com pesquisa de espermatozides na urina ps-masturbao.
Infeces urinrias e seminais podem cursar com ejaculao sem orgasmo, habitualmente Na explorao fsica, o ponto crucial avaliar a sensibilidade peniana com agulhas, escovas
aps tratamento adequado, com carcter transitrio e em que os homens referem uma certa ou outros instrumentos clssicos. A avaliao neurolgica especializada e respectivo arma-
anestesia uretral. mentrio subsidirio, incluindo a biotesiometria e o estudo dos potenciais evocados podero
Perda ou diminuio da contractilidade das vias seminais. Aqui incluem-se alteraes ser muito teis adicionados determinao do reflexo bulbocavernoso. Para alm dos exames
mecnicas ou farmacolgicas referentes inervao com etiologia variada onde podemos j referidos fundamental o despiste da diabetes e hiperprolactinemia. O estudo da via semi-
encontrar como mais frequentes as leses medulares traumticas, mielopatias e neuropatias nal por ultrassonografia ou ressonncia magntica podem ainda trazer informao relevante,
diabticas e alcolicas. Antidepressivos, antihipertensores e antipsicticos so os frmacos nomeadamente em situaes infecciosas ou ps-cirrgicas.
mais vezes responsveis por estas alteraes e constituem hoje a causa primria de disfunes Nos transtornos do orgasmo masculino (e mais que em qualquer outro tipo de disfuno
do orgasmo nas consultas de Andrologia. sexual masculina), o mais habitual no chegar a um diagnstico etiolgico. No entanto, o
Problemas hormonais. A hiperprolactinemia pode ser responsvel por transtornos do or- objectivo primordial construir uma hiptese de explicao estabelecendo os aparentes facto-
gasmo com excelentes taxas de cura aps reverso da mesma. res predisponentes, precipitantes e aqueles que eventualmente perpetuam a situao.
Causas iatrognicas. Situaes como cirurgia abdominoplvica, linfadenectomia retrope-
ritoneal, resseco transuretral da prstata e prostatectomia radical podem tambm acom- Tratamento
panhar-se de alteraes orgsticas de formas muito variadas e com diferentes graus de seve- No que diz respeito ao tratamento o panorama extremamente rido. Naturalmente que tran-
ridade, no existindo actualmente estudos que determinem qualquer factor dominante na quilizar o doente fundamental, bom como transmitir toda a informao possvel, promover
evoluo destas situaes. a formao e educao sexual, e melhorar a comunicao do casal. Para l destas medidas
gerais e de boas prticas, dispomos de tratamentos farmacolgicos e abordagens sexolgicas.
Factores Psicolgicos Dentro do grupo farmacolgico, no existe disfuno sexual onde os resultados sejam to
Habitualmente so de difcil identificao, desde contornos puramente religiosos, o medo da desoladores. Dentro dos frmacos mais testados dispomos da cabergolina como inibidor da pro-
gravidez indesejada, o desprezo pela companheira e a ausncia camuflada de desejo que por lactina, e que pode ser utilizado na dose de 0,5mg, duas vezes por semana. Outra opo a
vezes acompanha a questo do coito interrompido. Alguns autores defendem ainda a presena amantadina, utilizada na Doena de Parkinson e que funciona como estimulador indirecto da
de fantasias irreais utilizadas na prtica masturbatria que vo depois colidir (e bloquear) na dopamina. Pode ser utilizada na dose de 100mg /dia.
realidade do casal. Dentro das teraputicas sexolgicas a educao sexual a regra, utilizando-se tcnicas de ero-
Em termos clnicos, a esmagadora maioria das desordens orgsticas so secundrias, em tizao sensual e genital onde qualquer actividade coital inicialmente proibida. Seguem-se
contexto de envelhecimento associada a doenas concomitantes, ingesto medicamentosa, tcnicas de erotizao masturbatria e posteriormente erotizao intravaginal, na tentativa de
perda de desejo gradual e em contextos de stress intenso. A presena de anorgasmia com uma diminuir a ansiedade coital e procurar o desenvolvimento de focos sensoriais genitais. No
parceira e inexistente com outra uma situao muito rara de ver, ao contrrio do que vi- existem estudos controlados com amostra adequada, sendo relativamente consensual uma taxa
svel em outras disfunes sexuais. No que diz respeito severidade, o transtorno mais grave de eficcia modesta.
a anorgasmia persistente em qualquer situao. Na ausncia de orgasmo intravaginal, mas As mudanas de estilo de vida em geral, atravs de estimulao da intimidade, minimizar o
com boa resposta masturbatria, a situao menos complexa, mas torna-se mais severa se for consumo de lcool, procurar actividade sexual em fases de menor cansao, e praticar tcnicas
possvel apenas por autoestimulao. De uma forma mais pedaggica, o facto que a maneira que maximizem a estimulao peniana tal como o treino da musculatura plvica, podem ser
mais frequente de apresentao a capacidade de atingir o orgasmo atravs da masturbao benficas e adjuvantes das alternativas farmacolgicas e sexolgicas descritas.

112 113
Manual de Medicina Sexual

Abordagem psicossexual
BIBLIOGRAFIA

das disfunes sexuais masculinas


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no dysfunction or another sexual dysfunction. J Sex Med. 2005; 2: 383-389. Consulta de Sexologia
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Oxford: Blackwell Publishing; 2006. p. 188-209.

Introduo
As disfunes sexuais so uma das perturbaes psiquitricas mais frequentes na populao
adulta masculina. Um estudo portugus desenvolvido com uma amostra de 1250 homens da
populao portuguesa recolhida em diversas instituies, o EpiSex, indica que 24% dos ho-
mens assinalam ter pelo menos uma disfuno sexual. Entre estes, 6% revelam que tm pelo
menos uma disfuno moderada a grave, sendo que existem 13% dos homens com queixas de
disfuno erctil, 6% com desejo sexual diminudo e 9% com ejaculao prematura.
O mesmo estudo salienta que aproximadamente metade dos homens que sofrem algum
tipo de disfuno sexual procura tratamento. Entre os factores associados s problemticas se
encontram factores de ordem relacional e psicolgica, fundamentando que as intervenes
psicossociais, dirigidas aos factores scio emocionais, so fundamentais para a melhoria da
sade sexual dos homens. Os factores psicolgicos e relacionais tm um papel na etiologia de
algumas disfunes, tendo igualmente um papel crucial na melhoria da sade sexual e na ade-
so s teraputicas farmacolgicas nos homens cuja disfuno melhor explicada pelos facto-
res orgnicos. Consequentemente, determinante que se contemple a abordagem psicolgica
nas dificuldades sexuais, sempre que esta seja desenvolvida por um profissional de formao e
experincia clnica slidas.
A distino entre orgnico e psicolgico j no particularmente til na avaliao dos pro-
blemas sexuais. Tal demonstrado pelos sucessos recentes na medicao para a disfuno erctil.
Estes sucessos so explicados pelos efeitos da medicao, mas tambm pelo trabalho dos tera-
peutas nos factores psicolgicos e relacionais que so importantes para a adeso teraputica e
contribuem para a melhoria da qualidade de vida dos doentes/pacientes. Os modelos integrati-
vos biopsicossociais so fundamentais, quer na explicao, quer na interveno clnica na sexu-
alidade humana. A terapia sexual um exemplo que cumpre esta viso integrativa, ao incluir a
vertente mdica, cognitivo-comportamental e sistmica na compreenso e interveno clnica.

Modelos Cognitivos Explicativos das Disfunes Sexuais


Antes do nascimento da sexologia clnica e da medicina sexual no sc. XX, acreditava-se que
as dificuldades sexuais masculinas, assim como outras enfermidades, eram resultado da prtica
da masturbao durante a infncia e a adolescncia. Quer a preveno, quer a interveno cl-
nica nas dificuldades sexuais assumiam a mesma forma: a abstinncia de prticas auto-erticas
e a reduo da actividade sexual.
Durante o sculo XX os problemas sexuais - e mais especificamente as disfunes sexuais
- foram amplamente estudados de forma a compreender a sua etiologia, processos de manu-
teno e as teraputicas mais eficazes.

114 115
Manual de Medicina Sexual Abordagem psicossexual das disfunes sexuais masculinas

At aos anos 70 do sculo passado, os modelos tericos mais influentes na compreenso das Na entrevista clnica de avaliao inicial deve ser contemplada a recolha de informao
dificuldades sexuais foram o dinmico, o psicofisiolgico e o comportamental. Progressiva- com o casal, quando aplicvel, nas seguintes reas:
mente, as variveis cognitivas foram integradas nos modelos existentes e hoje em dia conside- - descrio do problema,
ra-se que tm um papel determinante na etiologia e/ou manuteno dos problemas sexuais. - histria do problema actual.
Estes modelos enfatizam o papel de factores como a personalidade e a existncia de comor- - relatrio mdico,
bilidade psiquitrica, que possuem forte impacto da expresso sexual. Nas variveis referidas - presena e histria psicopatolgica,
integram-se, de forma idiossincrtica, as causas psicolgicas: - motivao e empenho de cada membro do casal (quando aplicvel).
1. a aprendizagem prvia, i.e., as atitudes e mensagens transmitidas pelas figuras significativas; Individualmente, recolhe-se ainda informao acerca da histria sexual:
2. as caractersticas relacionais, i.e., a qualidade da relao ou relaes existente (a intimi- - infncia e ambiente familiar,
dade fsica e emocional, a comunicao global e a comunicao sexual); - formao e crenas religiosas,
3. os factores cognitivos: - atitudes de pessoas significativos (entrada na puberdade, mensagens recebidas acerca
3.1. i.e., os nveis de conhecimento, as atitudes, as crenas sexuais disfuncionais (e.g., O do corpo, masturbao, primeiros contactos erticos e sexuais e contactos subsequentes,
que mais satisfaz sexualmente as mulheres a potncia do pnis), comportamento sexual actual entre outros)
3.2. os pensamentos automticos que se tm num contexto percebido como sexual (e.g., - relao com o corpo e com a nudez
Vou falhar, vai ser uma vergonha), O conjunto dos dados obtidos visa a compreenso do problema de acordo com uma
3.3. as distores cognitivas - abstraco selectiva, inferncia arbitrria, sobre generalizao anlise funcional em que se determina os precipitantes, assim como os factores inibitrios
e polarizao - que minam a interpretao dos eventos passados criando as expectativas e de manuteno do problema, e o papel que as consequncias tm para o seu agravamento
negativas acerca dos eventos futuros. e replicao.
Tendo este racional em conta, os objectivos teraputicos so a modificao do comporta- Complementarmente, existem questionrios de auto-relato a partir dos quais se pode
mento, de forma a atingir-se uma sexualidade mais satisfatria, atravs da informao mais aferir o conhecimento acerca da sexualidade, as atitudes e crenas sexuais (e.g., Questio-
adequada sobre a sexualidade humana visando alterar as crenas em relao a atitudes disfun- nrio de Crenas Sexuais Disfuncionais), as prticas, e o ajustamento conjugal, que podem
cionais e diminuir a propenso ao desenvolvimento de problemas sexuais. ser usados na avaliao dos doentes/pacientes. Estes questionrios permitem determinar a
severidade, frequncia e intensidade dos sintomas, e avaliar a presena de outras variveis
Avaliao Psicolgica das Disfunes Sexuais associados s dificuldades. Os questionrios usados devem estar validados para a popu-
Existe um conjunto de procedimentos habitualmente adoptados na abordagem teraputica das lao portuguesa e no contexto clnico a sua utilizao deve contemplar a explorao
dificuldades sexuais. As avaliaes clnicas psicolgicas e mdicas devem ser complementares. qualitativa da resposta aos itens.
Alm da eventual causa orgnica deve ser determinado se h efeitos na sexualidade associados fundamental ainda avaliar as tentativas prvias de resoluo do problema- quer em
a intervenes mdicas em curso (e.g., efeito de psicofrmaco na resposta sexual). contexto clnico, quer por auto ajuda- para que se determine a adequao e utilidade de
Na avaliao clnica fundamental que se faa o diagnstico diferencial relativamente a tentativas prvias no contexto teraputico actual.
outras patologias, que se indague da comorbilidade e dos factores associados que podem con- Por ltimo, essencial avaliar as expectativas relativamente interveno (eficcia,
tribuir para perpetuar o problema. durao, tipo de interveno) tentando sempre que sejam adequadas situao.
Uma avaliao clnica esmerada imprescindvel para que se possa definir um protocolo de Finalizada a avaliao, e mantendo os procedimentos derivados do modelo cognitivo
interveno desenhado medida da formulao do problema. A avaliao atravs de um nico comportamental, o passo seguinte consiste na apresentao da formulao do problema
informador muitas vezes a via preferencial, contudo, sempre que vivel, deve tambm ter-se aos doentes/pacientes, no estabelecimento dos objectivos teraputicos, e da planificao
em conta a possibilidade de recolher informao com outras pessoas envolvidas, uma vez que das fases de interveno. A interveno, cujas orientaes gerais focaremos de seguida,
permitiria dar uma viso complementar apresentada pelo prprio. desencadeia-se de acordo com os objectivos propostos.

Objectivos da Avaliao Psicolgica Interveno nas Disfunes Sexuais


Estabelecimento da aliana teraputica Existem princpios gerais que so partilhados na interveno nos problemas sexuais de ho-
Definio do Problema mens e mulheres, independentemente do diagnstico, formulao ou compreenso do caso.
Diagnstico Clnico A restruturao cognitiva, estratgia de eleio dos modelos cognitivos, visa desafiar
Determinao da linha de base pr-interveno as crenas sexuais disfuncionais, questionando-as, e substituindo-as por crenas teis e
Identificao dos factores predisponentes, precipitantes e de manuteno
adequadas, suportadas pela evidncia quer cientfica quer da experincia de vida do/s
Planeamento da Interveno
paciente/s. A Psico-educao uma componente fundamental para corrigir concepes
Avaliao dos objectivos do doente/paciente e da sua motivao para a mudana
erradas e mitos que muitas vezes esto na gnese dos problemas, na sua manuteno,
Devoluo da formulao clnica ao doente/paciente
ou que dificultam a adeso s teraputicas farmacolgicas prescritas. importante que
Quadro 1: Avaliao Psicolgica das Disfunes Sexuais (adaptado de Soares & Nobre, 2013) o clnico suporte a informao com bibliografia adequada ao nvel de conhecimentos e

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Manual de Medicina Sexual Abordagem psicossexual das disfunes sexuais masculinas

literacia do doente/paciente. Sempre que existe uma relao amorosa, deve envolver-se dificuldades relacionais associadas queixa de diminuio do desejo sexual estas devem
o/a parceiro/a uma vez que as crenas disfuncionais podem ser partilhadas, ou at pro- ser objecto prioritrio de interveno pois muitas vezes esto na etiologia do problema.
movidas pelo/as parceiro/as. Outra estratgia teraputica fundamental o foco sensorial, Posteriormente, a terapia foca-se nos comportamentos e na anlise funcional dos mes-
que prescrito habitualmente a doentes/pacientes que vivem uma relao conjugal de mos, i.e., na compreenso dos factores que antecedem e nos que so uma consequncia
compromisso. Uma vez que a proibio de actividade coital envolve a prescrio de do problema. Pode pedir-se que o doente/paciente preencha um dirio com pensamentos
estimulao de zonas ergenas do/a parceiro/a de forma progressiva, i.e., com o objectivo sexuais (negativos ou positivos) e que se familiarize ou revisite materiais com contedo
de diminuir a ansiedade associada penetrao, aumentar o foco da ateno nas pistas sexual explcito (filmes, livros, bandas desenhadas) focando-se nas componentes prazei-
erticas satisfatrias, e a comunicao e conhecimento sexuais entre os membros do ca- rosas e activadoras da resposta sexual.
sal. Pode ser til aplicar o relaxamento muscular para que a actividade de foco sensorial
se desenrole com nveis de descontraco e conforto elevados. O controlo de estmulo Disfuno Erctil
uma tcnica em que se salienta a importncia de criar um ambiente favorvel actividade A disfuno erctil pode ser explicada por factores orgnicos, psicolgicos ou mistos. Nos
sexual e pode constituir o 1 passo do foco sensorial. O treino de aptides sexuais, outra dois ltimos casos a interveno da psicologia clnica fundamental, quer para minimizar
estratgia importante, deve desenrolar-se tendo em conta a flexibilizao dos guies rgi- os sinais e sintomas, quer para promover a satisfao sexual. Entre as causas e factores de
dos da sequncia e prticas sexuais, mas tendo em conta as preferncias do/as parceira/os, manuteno mais comuns esto expectativas e pensamentos de fracasso, foco de ateno
para no gerar mais presso ou culpabilidade. Finalmente, tem havido um interesse em nos eventos potencialmente confirmatrios destas expectativas. Em termos prticos e a
novas terapias, entre as quais a terapia focada nas solues e o mindfulness (que promove ttulo exemplificativo, se um homem antecipa que vai ter um contacto sexual e que este
o foco da ateno nas sensaes corporais), cujos estudos de eficcia e efectividade ainda vai ser caracterizado pela impossibilidade de ter ou manter a ereco, apresentar nveis
esto na infncia, mas so promissores. altos de ansiedade qual se associar, durante a actividade sexual, pensamentos do tipo:
isto est a correr mal; no vou conseguir penetrar; ainda no estou com rigidez
ESTRATGIAS DE INTERVENO suficiente, etc. Estes pensamentos, que habitualmente assentam em crenas rgidas e
Reestruturao cognitiva
disfuncionais acerca da sexualidade, guiam a ateno do homem, que estar atento es-
Relaxamento muscular
sencialmente ao volume do seu pnis. Como consequncia, haver maior probabilidade
Controlo de estmulo
de ter uma ereco diminuda, falta de ateno s sensaes corporais positivas e tambm
Foco sensorial
uma interpretao distorcida das pistas erticas do/a parceiro/a.
Treino de aptides sexuais
Nestas situaes, a terapia centra-se na reduo da ansiedade atravs de vrias estra-
Treino de aptides de comunicao sexual
tgias que promovem o relaxamento fsico e visam desviar o foco da ateno da ereco
Mindfulness
e penetrao. comum utilizar-se o foco sensorial associado ao registo de pensamentos
Terapia focada nas solues
automticos, com o objectivo de os alterar atravs da reestruturao cognitiva. Actual-
Quadro 2: Estratgias genricas de interveno nas disfunes sexuais mente, considera-se como teraputica de eleio a integrao das abordagens farmacol-
gicas e psicolgicas.
Diminuio do Desejo Sexual
Esta dificuldade sexual tem sido sobretudo estudada na populao feminina, onde habitual- Ejaculao Rpida
mente se encontram prevalncias mais altas comparativamente populao masculina. Seja Considera-se que a ejaculao rpida sempre que esta ocorre numa determinada janela
por influncia das alteraes sociais recentes (progressiva emancipao sexual das mulheres temporal que causa desconforto pessoal. A interveno teraputica por excelncia passa
ocidentais, maior desinibio para falar dos problemas sexuais masculinos), esta dificuldade pelo treino comportamental em que se aprende a manter a excitao por perodos de tem-
tem apresentado prevalncias progressivamente mais altas na populao masculina. im- po progressivamente mais longos, utilizando as tcnicas da presso, e do parar/continuar e
portante que na avaliao se contemple a possibilidade de existncia de averso sexual ou progressiva generalizao do controlo orgstico e ejaculatrio ao contexto de penetrao.
assexualidade. No primeiro caso deve-se ponderar seguir os procedimentos conhecidos para Paralela ou inicialmente, devem trabalhar-se as cognies (crenas disfuncionais, pensa-
a interveno nas perturbaes fbicas, entre as quais se salienta a dessensibilizao sistem- mentos automticos) associadas. Mediante a avaliao psicolgica inicial pode, ou no,
tica. No segundo caso, a terapia deve seguir as orientaes da terapia afirmativa. haver indicao para introduzir o foco sensorial no protocolo de interveno psicolgica.
Do ponto de vista psicossexual, as abordagens teraputicas mais conhecidas centram-se O presente texto teve como finalidade apresentar de forma sucinta o modelo cognitivo e
na identificao de atitudes negativas relativamente sexualidade em geral e actividade a relevncia da abordagem psicossexual nas disfunes sexuais masculinas. Foi enfatizada a
sexual em particular. Estas abordagens so faseadas e integrativas. Numa primeira fase so importncia de uma avaliao clnica cuidada e da aplicao de protocolos de interveno
analisadas as origens que orientam a forma como os indivduos percepcionam a sexua- desenhados em colaborao com o doente/paciente contemplando o seu estilo de vida, va-
lidade e as atitudes que tm em relao a esta rea do funcionamento. So analisadas as lores e objectivos. A implementao de uma boa interveno depende no s da formao
origens destas atitudes (famlia, grupo de pares, meios de comunicao social) tentando na rea da sexologia, mas tambm de uma forte e slida formao clnica de base em que os
fomentar, quando aplicvel, novas formas de ver a sexualidade humana. Quando existem conhecimentos de terapia sexual possam ser integrados.

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Manual de Medicina Sexual Abordagem psicossexual das disfunes sexuais masculinas

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120 121
Enfermagem em Andrologia
Que papeis?
Rute Figueiredo
Enfermeira
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Os conceitos de sexualidade e sade sexual abrangem vrias dimenses humanas fun-


damentais vida, tornando indispensvel a sua incluso no exerccio da actividade de
enfermagem. De acordo com Eillen Volpe e Joyce Wertheimer, e segundo a American
Nursing Society e a Oncology Nursing Society, A sexualidade um importante aspecto
da qualidade de vida, que os enfermeiros no devem ignorar por duas razes: Primeira, os
doentes esperam e merecem cuidados de elevada qualidade; os cuidados de enfermagem
que ignoram este importante aspecto da vida so abaixo dos padres (de qualidade). Se-
gundo, os padres de prtica relacionados com a sexualidade existem.1
Perante um problema sexual, so frequentes os sentimentos de dvida e medo por par-
te dos utentes e a dificuldade em abordar o problema com os profissionais de sade, por
pensarem que desadequado para a situao. Tambm possvel que no sejam os nicos
a sentir e a pensar desta forma mas, devido grande proximidade que temos com os
utentes, em todos os servios e em todos os momentos podemos (e devemos) detectar um
problema sexual, esclarecendo e encaminhando o indivduo, tomando a iniciativa e cola-
borando no seu processo de recuperao.

Projecto de Enfermagem em Urologia


O estudo destas patologias no Centro Hospitalar de Lisboa Central Hospital de So Jos
(CHLC - HSJ) decorre em situao de ambulatrio, no servio de Consultas Externas,
na consulta de Andrologia, integrada na Urologia. Os utentes so encaminhados pelo
seu mdico de famlia ou por um mdico de outra especialidade. O acompanhamento
feito por mdicos e, desde o incio deste Projecto em 2008, tambm por enfermeiras
pertencentes a esta Unidade. Sempre que necessrio referenciam-se para outras valncias,
como Endocrinologia, Psiquiatria, Psicologia/Psicoterapia, Assistncia Social, Consulta
de Infertilidade, Urologia entre outras. As Disfunes sexuais mais frequentes na nossa
consulta so a Disfuno Erctil (DE) e a Ejaculao Prematura (EP) mas tambm rece-
bemos utentes com Doena de Peyronie, Disfuno da Lbido, Disfuno do Orgasmo,
outras Disfunes Ejaculatrias, Infertilidade, entre outras. A maioria dos casos de DE
subsequente a Prostatectomia Radical e/ou devem-se existncia de factores de risco,
co-morbilidades e polimedicao. Assim, essencial que o enfermeiro possua conheci-
mentos sobre estas temticas e o -vontade necessrio para as abordar, de forma a poder
avaliar os indivduos numa perspectiva holstica e ajud-los no seu processo. O papel do
enfermeiro passa, antes de mais, e em todas as situaes, pelo acolhimento do utente,
representando o elemento de referncia do servio. Dentro das actividades desenvolvidas
esto includas a Consulta de Enfermagem, os Ensinos, os Testes vaso-activos de diagns-
tico e o Encaminhamento, que tm como premissa o respeito absoluto pela intimidade

123
Manual de Medicina Sexual Enfermagem em Andrologia Que papeis?

do utente e pela confidencialidade dos dados obtidos, visando obter, e manter, a sua con- lheita de dados e informao sobre os principais efeitos secundrios e as medidas a adop-
fiana e segurana. tar, caso se verifiquem. De seguida monitorizado o efeito da teraputica e possveis efei-
tos secundrios. O utente avaliado pelo mdico, que decide sobre os prximos passos.
Consulta de Enfermagem No final, dado ao indivduo o folheto do medicamento e alertado para a possibilidade
A consulta de enfermagem foi definida pelo Ministrio da Sade, em 1999, como uma de uma ereco prolongada. Se a ereco durar mais de trs horas dever aplicar gelo no
actividade autnoma com base em metodologia cientfica, que permite ao enfermeiro pnis, protegendo a pele com um pano ou compressa, durante perodos de dez minutos,
formular um diagnstico de enfermagem, baseado na identificao dos problemas e sade alternados com perodos de pausa. Se esta medida no surtir efeito dever dirigir-se ao
em geral e de enfermagem em particular, elaborar e realizar plano de cuidados de acordo Servio de Urgncia referindo qual a medicao que lhe foi administrada.
com o grau de dependncia dos utentes em termos de enfermagem, bem como a avaliao
dos cuidados prestados e respectiva reformulao das intervenes de enfermagem 2 . Este Ensinos de Enfermagem
o primeiro contacto com o indivduo e, assim, um momento de particular importncia, O ensino uma das actividades de excelncia da enfermagem e, como refere Albaugh,
o momento das primeiras impresses, em que comeamos a conhecer o Outro com todos um dos mais cruciais papis que assumimos, quando ajudamos os doentes a interiorizar
os seus valores. Neste primeiro contacto pedido ao paciente que esteja sozinho, evitando os tratamentos prescritos nas suas vidas4. O principal objectivo ajudar no processo de
que a presena da(o) companheira(o) condicione as respostas s questes colocadas. No capacitao dos indivduos para tomar decises e adquirir autonomia sobre a sua sade.
entanto, nas consultas subsequentes incentivada, sempre que vivel, a presena do casal. A Disfuno Erctil (D.E.) tem grande impacto sobre a qualidade de vida do indivduo,
O tempo preconizado por Doenges e Moorhouse, e que adoptamos, para uma primeira companheira(o) e famlia. O tratamento deve ser iniciado com medidas menos invasivas
consulta de 30 a 40 minutos, e dever decorrer num ambiente adequado e com privaci- e s depois, se necessrio, avanar para medidas mais invasivas. Assim temos como:
dade. 3 A linguagem utilizada dever ser adequada, clara e com explicaes precisas. Nesta Teraputicas de 1 Linha: Medicao oral (inibidores da fosfodiesterase 5); Dispositivos
fase pretende-se ouvir e observar, permitindo, desde a admisso at alta, identificar de Ereco por Vcuo;
problemas, planear, implementar e avaliar os cuidados prestados. Deve ser promovido um Teraputicas de 2 Linha: Injeco intra corpo cavernoso com Alprostadilo; Dispositivo
ambiente calmo, que permita ao utente sentir-se confortvel, com o recurso a medidas intra-uretral com Alprostadilo
destinadas a quebrar o gelo se o profissional considerar adequado e necessrio. 3 Teraputicas de 3 Linha: Implantao de prteses penianas e, em casos mais raros, in-
Da colheita de dados consta a informao biogrfica do utente, hbitos de vida, factores tervenes cirrgicas sobre as artrias ou veias penianas.
de risco e co-morbilidades, caracterizando o incio e durao das mesmas. No menos
importante conhecer a histria e o contexto actual de vida emocional, familiar, sexual e Encaminhamento na Teraputica Farmacolgica
social do utente e saber o motivo pelo qual recorreu consulta, bem como as suas expec- Este ensino consiste, acima de tudo, em esclarecer o modo correcto de tomar a terapu-
tativas e receios. So caracterizadas nesta fase as preferncias sexuais do paciente, a qua- tica em causa e possveis efeitos secundrios. Os inibidores da fosfodiesterase 5 (Viagra,
lidade da ereco, de ejaculao, do orgasmo e da lbido e as alteraes em cada um dos Cialis e Levitra) devem ser tomados se existe desejo ou estmulo. Caso estas condies
itens, e avaliada Tenso Arterial, Permetro Abdominal, Altura, Peso e ndice de Massa no se verifiquem, dificilmente se obter algum efeito, o que pode aumentar a frustrao
Corporal (IMC). O propsito desta consulta conhecer o indivduo que nos procurou e a do utente. Os utentes devem ser alertados para os riscos de hiperdosagem, mas, por outro
sua envolvncia, o seu contexto, atravs da recolha de informaes objectivas, subjectivas lado, tambm devem ser desmistificados alguns equvocos acerca desta medicao, no sen-
e de estudos laboratoriais e de diagnstico. O que se pretende entrar no mundo do do- tido de favorecer a adeso teraputica. A escolha do tipo de inibidor da fosfodiesterase 5
ente, sem que este se sinta invadido. Assim sendo, toda a informao colhida tendo por dever ter em conta a frequncia e espontaneidade das relaes e a experincia do utente.
base o que relevante, cabendo ao indivduo a deciso de a partilhar ou no.
O ndice Internacional de Funo Erctil (IIFE) aplicado, de preferncia na primeira Bomba de Ereco por Vcuo com Anel de Constrio
consulta e posteriormente, aps o tratamento. O ensino consiste em esclarecer o utente, e parceira(o), sobre o modo de funcionamento
A consulta termina com o encaminhamento/ensino necessrio situao (comeando do dispositivo, as vantagens e inconvenientes deste mtodo e as medidas preventivas a
sempre pelos factores modificveis), a informao do contacto do servio e horrio de adoptar durante o seu uso. fundamental informar o utente de que este mtodo, no
funcionamento e o encaminhamento do utente para prximas consultas ou exames. So sendo muito dispendioso nem difcil de executar, obriga a um tempo mximo de ereco
fornecidos, se necessrio, folhetos informativos. sempre salientada a disponibilidade das de 30 minutos. Durante a ereco o pnis fica frio, com cianose e inclinao ventral,
enfermeiras para o esclarecimento de qualquer dvida e ajuda na resoluo de problemas podendo causar algum desconforto ao casal, durante a relao sexual. So necessrias al-
que surjam. Para concluir, a consulta conduzida tendo tambm como orientao o mo- gumas tentativas para escolher o anel adequado. O homem dever ficar sentado, de forma
delo Ex-PLISSIT. a poder observar o procedimento. O dispositivo dever ser bem adaptado base do pnis,
aps colocao do lubrificante, para evitar suco de outras estruturas e desconforto do
Teste Vaso-Activo para Diagnstico doente. Se em algum momento detectar um problema dever anular o vcuo e recomear
O teste vaso-activo consiste na administrao de injeco intracavernosa para diagnstico o procedimento. Existem dispositivos manuais e com bateria, com e sem anel constritor,
de Disfuno Erctil ou de Doena de Peyronie. A teraputica administrada aps co- consoante a finalidade seja provocar uma ereco ou provocar uma ereco para ter re-

124 125
Manual de Medicina Sexual Enfermagem em Andrologia Que papeis?

laes sexuais. Em algumas circunstncias usado este mtodo como complemento da ouvir estes utentes sobre as suas expectativas em relao a esta cirurgia e desfazer mitos,
reabilitao da ereco, podendo, neste caso usar-se um dispositivo sem anel constritor, mesmo porque, alm de ser uma opo teraputica dispendiosa, envolve riscos potencial-
mantendo o vcuo com o prprio dispositivo durante cerca de 15 minutos, trs vezes por mente graves. Este mtodo pode resultar numa enorme frustrao para o utente e para
dia. So abordados os cuidados de manuteno a ter com o aparelho, nomeadamente na os profissionais envolvidos quando o resultado no o esperado. O ensino consiste na
sua limpeza e armazenamento. Como complemento do ensino mostrado um vdeo e validao e eventual ensino sobre a D.E. e sobre esta opo teraputica. Existem prteses
cedido folheto de esclarecimento. semi-rgidas e hidrulicas, estas ltimas de dois ou de trs componentes. As prteses hi-
drulicas so aparentemente mais fisiolgicas, dado que simulam a alternncia do estado
Auto-Injeco Intra-Corpo Cavernoso de repouso e de ereco, mas ambas so eficazes em termos de funcionamento. Nas pr-
A injeco intracavernosa com Alprostadilo aconselhada quando, no tratamento de teses semi-rgidas basta ao utente elevar o pnis manualmente para ter relaes sexuais,
disfuno erctil, os mtodos no invasivos so ineficazes e/ou dispendiosos para o in- enquanto nas prteses hidrulicas tem que accionar o mecanismo de ereco apertando
divduo. Tambm se realizam no contexto de Reabilitao Sexual, subsequente a Pros- um boto que fica colocado no escroto, invisvel vista. feita demonstrao do fun-
tatectomia Radical (pode ter incio a partir do primeiro ms de cirurgia) em que se cionamento da prtese com um exemplar existente no servio, podendo recorrer a um
preconizam duas injeces semanais, durante seis a oito semanas. O programa de ensino leno ou outro material sobre a prtese, para simular a sua aparncia por baixo da roupa.
cumprido em trs sesses, ou as necessrias para o utente, procurando desde logo iden- Estes exemplos facilitam a percepo do paciente sobre a sua auto-imagem, vida emo-
tificar a dose adequada (dose mnima com efeito suficiente). O utente incentivado a cional e social aps a cirurgia. So tambm abordados os possveis riscos cirrgicos, o
trazer o(a) companheiro(a), se o(a) tiver, e se essa fr a sua vontade. Na primeira sesso, resultado final da cirurgia e os locais de cicatriz, que habitualmente no so visveis. A
realizada uma breve colheita de dados se no tiver sido realizada antes. So abordados os glande, manter-se- com alguma turgidez (durante a fase de excitao) no entanto no
objectivos do tratamento, os efeitos esperados e secundrios possveis, os procedimentos tanto como antes da D.E. Tambm devem ser esclarecidos aspectos como a dimenso
correctos (de preparao e administrao), bem como a conservao e armazenamento peniana, que no se espera que aumente com este mtodo, mas que faz parte do ima-
adequados do medicamento e a frequncia e intervalos de administrao aconselhados. ginrio de muitos homens que recorrem consulta com o propsito de colocar prtese
De seguida, feita a demonstrao do modo de preparao do medicamento, alertando peniana. Aps a colocao da prtese os ensinos so reforados e a primeira simulao
para os cuidados de higiene e assepsia necessrios, em pequenos passos. Posteriormente, realizada na presena do mdico e enfermeiro, com o objectivo de validar o correcto
fornecido um panfleto do servio com todas estas informaes. Nos ensinos subsequentes funcionamento do material. A sexualidade assume uma importncia tal na qualidade de
o utente prepara e administra a injeco, com superviso da enfermeira. Devem ter-se vida de alguns indivduos que, quando confrontados com este diagnstico, sentem que
em conta aspectos como a vontade em aderir ao tratamento, a destreza manual, o volume a sua vida perdeu o sentido. Muitas vezes dizem-se arrependidos das opes teraputicas
abdominal e a acuidade visual do utente, bem como, a colaborao da(o) companheira(o), que tomaram (cirurgia, etc.) e que levaram D.E. Possivelmente este facto deve-se ape-
que podem, se existirem alteraes, pr em causa a viabilidade deste mtodo. Por vezes nas ausncia de preparao prvia para o problema. Por este motivo, fundamental que
pode ser necessria a toma de um analgsico, devendo evitar-se o uso dos salicilatos, vejam esclarecidas as suas dvidas o mais cedo possvel e obtenham apoio no seu processo
porque podem potenciar o risco de hemorragia. Em doentes hipocoagulados o tempo de de deciso. De uma forma geral, todas as opes teraputicas tm maior probabilidade de
presso sobre o local da injeco dever ser superior ao preconizado habitualmente, de sucesso quando o paciente tem um(a) parceiro(a) fixo e uma relao estvel e de compa-
dois minutos, at se conseguir hemostase. Nem sempre os utentes querem ou conseguem nheirismo. Por outro lado, se o homem manteve at ao momento uma sexualidade quase
dar continuidade ao tratamento, no entanto, o mais importante no , em si mesma, a re- exclusivamente baseada na genitalidade ser-lhe- mais difcil adaptar-se a este mtodo
alizao do tratamento mas o processo de deciso do utente. O papel do enfermeiro passa (ou a qualquer outro), no entanto, se houver vontade de envolvimento e de explorao da
por ajudar o utente a fazer uma escolha que contribua positivamente para a sua qualidade sexualidade do homem ou do casal, a prtese pode permitir a continuidade de uma vida
de vida, sem influenciar a sua deciso. sexual muito prazerosa.

Dispositivo Intra-Uretral com Alprostadilo Ejaculao Prematura


Esta uma opo de fcil aplicao, embora menos eficaz e mais dispendiosa que a ante- Segundo a EAU a Ejaculao Prematura (E.P.) afecta cerca de 20 a 30% dos homens. A sua
rior. fornecido o folheto do medicamento e demonstrado o seu funcionamento, usando causa desconhecida, embora se apontem hipteses biolgicas e psicolgicas para o seu
um exemplar do servio. O doente deve urinar antes do procedimento. A aplicao intra- aparecimento, entre as quais a ansiedade e a hipersensibilidade peniana. Esta disfuno
-uretral feita com o pnis na posio vertical e no final, aps frico do pnis, o homem classificada como Primria, se existe desde a primeira experincia sexual e permanece ao
deve andar durante alguns minutos. Os doentes so alertados para os possveis efeitos longo da vida, e Secundria, se foi adquirida no decurso da vida sexual. A E.P. pode causar
secundrios, nomeadamente o facto de o Alprostadilo ter efeito abortivo. impacto negativo na auto-estima e na qualidade de vida do indivduo e companheiro(a).
Se existirem outras disfunes sexuais ou genito-urinrias, estas devero ser tratadas ao
Prteses Penianas mesmo tempo ou antes da E.P.As Tcnicas Comportamentais aconselhadas pela EAU so:
Este o mtodo mais invasivo no tratamento da disfuno erctil. Dado que o indivduo Parar-Comear (de Semans) - Neste programa o parceiro estimula o pnis at que
no tem outra escolha esta , muitas vezes, bem aceite e at procurada. fundamental o paciente sinta iminncia em ejacular. Nesta altura o paciente diz (ao) parceira(o) para

126 127
Manual de Medicina Sexual Enfermagem em Andrologia Que papeis?

parar, espera que a sensao passe e depois reinicia a estimulao. mlias, de uma forma menos convencional mas muito enriquecedora para ambas as partes.
Compresso peniana (de Masters e Johnson) - Esta tcnica semelhante mas aqui Por essa razo, o trabalho de equipa essencial permitindo oferecer uma imagem de co-
a(o) parceira(o) aplica presso manual na glande, pressionando com o 1 dedo o meato eso, segurana e confiana a quem necessita dos nossos cuidados. Dado que, como refere
urinrio, antes da ejaculao, at que o paciente deixa de sentir iminncia ejaculatria. Alexandre Moreira, o Homem descende do sexo 5, a sexualidade assume-se como uma
Ambas as tcnicas so aplicadas num ciclo de trs pausas antes de atingir o orgasmo. O dimenso transversal, de uma forma ou de outra, vida de todos os indivduos e por isso
treino pode atenuar a resposta rpida ao estmulo sexual. Outra tcnica muito usada, es- merecedora de uma maior ateno por parte da enfermagem.
pecialmente por jovens adultos, a masturbao antes da relao sexual. Dado que muitos
homens conseguem uma durao maior na segunda relao sexual consecutiva podero
continuar a estimular a(o) parceira(o), aps a primeira ejaculao, com o objectivo de
maior gratificao para ambos.
Encaminhamento na Teraputica Farmacolgica: O mdico poder prescrever diversas
teraputicas e dado ser uma rea em evoluo, o que hoje vlido em termos de medi-
cao poder estar desactualizado amanh. importante para o enfermeiro manter-se
actualizado para poder esclarecer o utente nas suas dvidas. Pode ser prescrita medicao
tpica e oral.
Como Teraputica Local temos: Os Anestsicos Locais (Lidocana/Prilocana creme)
devem ser aplicados 20 a 30 minutos antes das relaes sexuais. O objectivo reduzir, mas
no anular, a sensibilidade do pnis. Deve ser usado preservativo ou lavar o pnis antes das
relaes porque pode provocar anestesia local do pnis e da vagina. Em caso de alergia aos
componentes no deve ser usado. O uso de preservativo tambm reduz a sensibilidade, o
que pode permitir o prolongamento da relao sexual.
Como Teraputica Oral temos: os SSRIs e a Dapoxetina, esta ltima concebida espe-
cificamente para o tratamento da E.P., com resultados de melhoria significativa sobre o
Tempo de Latncia de Ejaculao Intra-vaginal. O Sildenafil usado habitualmente para
a DE mas alguns estudos, em pacientes com E.P., referem melhoria da confiana e satis-
fao sexual global e reduo da ansiedade com esta teraputica, incrementando o efeito
SSRI.
O treino dos msculos plvicos pode promover um melhor controlo da ejaculao. BIBLIOGRAFIA
Estes exerccios tm o nome de Exerccios de Kegel, e so de fcil execuo e com bene-
fcios a vrios nveis. Podem ser realizados em qualquer momento e em qualquer lugar, 1. Volpe, E., Wertheimer, J. (2004) Exploring sexuality attitudes and knowledge in nursing: an education
mas no incio o paciente sentir-se- mais confortvel em procurar um local calmo, onde program, Doctor of Philosophy in Clinical Sexology. Faculty of The American Academy of Clinical
se possa concentrar. Dever contrair e descontrair alternadamente os msculos plvicos Sexologists at Maimondes University, Florida
(imaginando que est a parar o jacto urinrio), vrias vezes por dia, fazendo gradualmen- 2. Ministrio da Sade, (1999) Consulta de enfermagem
te perodos de contraco mais demorados . Estes exerccios so aconselhveis tambm a 3. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F.Aplicao do Processo de Enfermagem e do Diagnstico de
homens saudveis com o objectivo de melhorar a sua capacidade de atrasar o orgasmo e Enfermagem: Um Texto Interactivo. Lusodidacta. 1992. Lisboa.
obter maior satisfao nas relaes sexuais. A comunicao entre os parceiros durante as 4. Albaugh J., Ferri, R.S. (2006).The Treatment of Sexual Dysfunction: A Nurse-Based Clinic
relaes sexuais, e fora delas, fundamental e deve ser abordada durante o ensino. Pode 5. Moreira, A. M., (2003) Disfunes Sexuais Masculinas, Definio, Classificao e Incidncia Em:
ser sugerido o uso de palavras curtas e objectivas durante a relao que permitam a ambos Quarteto (ed) a Sexologia Perspectiva multidisciplinar I, coord. Lgia Fonseca, Catarina Soares, Jlio
saber como o outro se sente e em que fase se encontra (de grande excitao ou no), para, Machado Vaz. Coimbra.
desta forma, obterem melhores resultados. 6. European Association of Urology, Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and
premature ejaculation, 2009
Concluso 7. Mercadier, C. O trabalho emocional dos prestadores de cuidados em meio hospitalar o corpo, mago
Desde o incio da nossa formao que ouvimos e utilizamos a palavra holismo com fre- da interaco prestador de cuidados-doente. Lusocincia. 2004. Loures.
quncia, vendo-a at, por vezes, trivializada nos discursos e nas intervenes. A ateno 8. Taylor B, Davis S, (2006) Using the Extended PLISSIT model to address sexual heathcare needs, Nursing
dada sexualidade mais uma forma de lhe dar sentido e de cumprir a nossa misso. Standard. 35-40
A rea da Medicina Sexual, e em particular da Andrologia, tem muito a explorar pelos 9. Organizao Mundial de Sade (2002).Defining Sexual Health: Report of a technical consultation on
enfermeiros e, no sendo uma rea fcil, permite-nos a aproximao aos utentes e fa- sexual health. WHO Press. Geneve.

128 129
VIII
Patologias
Peno-Escrotais
e a Sexualidade

131
DOENA DE LA PEYRONIE
E CURVATURA CONGNITA DO PNIS
Jorge Fonseca
Assistente Graduado de Urologia
Fundao Champalimaud

Miguel Almeida
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C - Hospital S. Jos

I. DOENA DE LA PEYRONIE

Introduo
Formalmente descrita pelo mdico-cirurgio da corte francesa de Lus XV, a Doena
de La Peyronie (DP) eternizou nos anais da Urologia o nome de Franois Gigot de la
Peyronie (1678-1747). Historicamente, a primeira descrio de uma curvatura peniana foi
atribuida ao imperador bizantino Heraclius (575-641), mas s no ano de 1743 La Peyronie
descreveu formalmente a doena no seu livro acerca de disfuno ejaculatria. Actual-
mente, uma patologia cujo estudo etiolgico e abordagem teraputica permanecem um
constante desafio. Semiologicamente caracteriza-se pelo surgimento insidioso e aparen-
temente espontneo de uma curvatura peniana, que cursa inicialmente com dor e pode
culminar numa impossibilidade em obter um coito satisfatrio.

Epidemiologia, Clnica e Fisiopatologia


Com uma prevalncia estimada entre os 3,2 8,9%, unnime que muitos sero os
doentes que apesar de apresentarem a condio no procuram auxlio mdico. A grande
maioria f-lo tardiamente na evoluo da doena, motivados no pela dor mas sobretudo
pelo impacto psquico que a curvatura peniana e a impossibilidade em consumar uma
relao sexual impem no homem.
A DP surge tipicamente em homens com idades compreendidas entre os 40 e 70 anos.
A sua evoluo obedece geralmente ao seguinte padro, que o clnico dever reconhecer
a fim de perfilar prognosticamente o doente:
Fase Aguda durante 6 a 18 meses, com instalao da curvatura peniana que poder
acentuar-se dinamicamente, e surgimento de dor moderada a intensa durante a ereco.
Fase Crnica dor torna-se ligeira ou mesmo nula, e a curvatura encontra-se estabili-
zada.
O doente apresenta-se tipicamente com queixas de curvatura peniana, com ou sem
dor, com ou sem disfuno erctil, e com placa peniana palpvel geralmente a nvel da
face lateral e/ou dorsal (ver figura 1). Para alm da histria clnica, muitas vezes impor-
tante complementar a primeira abordagem com fotografias do pnis em ereco obtidas
pelo prprio doente, e nos casos indicados um Eco-doppler peniano (cerca de metade
dos doentes com DP possuem factores de risco de doena arterial perifrica e iro conse-

133
Manual de Medicina Sexual DOENA DE LA PEYRONIE E CURVATURA CONGNITA DO PNIS

quentemente desenvolver disfuno erctil; esta pode igualmente ser consequncia da 4) Tamoxifeno: potencial modulador do TGF-1, reduzindo a fibrose. Incluido na
falncia do mecanismo veno-oclusivo provocado pela fibrose subalbugnea). teraputica oral de segunda linha.
5) L-Carnitina: ter um efeito benfico na reduo de radicais livres, aliviando a dor
e a progresso da doena.
6) Pentoxifilina: trata-se de um inibidor da fosfodiesterase no especfico, com resul-
tados promissores. Diminui a sntese de colagnio tipo I.
7) Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (IPDE5): est demonstrado o efeito destes
agentes na reduo dos efeitos inflamatrios associados ao stress oxidativo.

Teraputica Injectvel (intra-placa):


Em 1954 foram descritos resultados favorveis resultantes da injeco de Corticosterides,
contudo o seguimento a mdio/longo prazo acabou por determinar a falncia desta via
teraputica. Actualmente encontram-se disposio a injeco de:
1) Colagenase: tem um efeito de degradao do colagnio intersticial, especificamen-
te o tipo II. O efeito teraputico deste agente j deu mostras em ensaios clnicos fase III,
Figura 1 quer na fase aguda, quer na fase crnica da doena.
2) Verapamil: um antagonista dos canais de Clcio, promove a actividade da colage-
actualmente aceite que o microtrauma causado pelo acto sexual sobre o pnis erecto est nase e inibe a proliferao fibroblstica nas placas. uma opo barata e segura.
na base do desenvolvimento das placas na grande maioria dos casos; distrbios da cicatrizao 3) Interfero 2a / 2b: a injeco intra-placa de agentes como o interfero--2b
aparentam ser mais comuns em doentes com DP e alguns dados apontam para uma possvel demonstrou em pelo menos dois estudos um efeito estatisticamente significativo sob a
predisposio gentica. importante conhecer associao demonstrada da DP com a Doena curvatura peniana, extenso e densidade da placa, funo erctil e hemodinmica penia-
de Dupuytren, assim como reconhecer factores de risco identificados nesta populao de do- na.
entes: a Hipertenso Arterial, Dislipidemia, Diabetes mellitus, o Alcoolismo e o Tabagismo. Outras teraputicas no cirrgicas podero nomear-se, tais como a aplicao tpica de
Fisiopatologicamente est na base da doena uma perda do balano entre factores pr- corticosterides, a teraputica por LEOC, a iontoforese, a ablao por LASER, e os meca-
-fibrticos e antifibrticos. Factores pr-fibrticos como a TGF-1, fibrina, inibidor nismos de traco peniana, contudo os resultados dos estudos envolvendo tais abordagens
tipo-1 do activador de plasminognio (PAI-1) e inibidores tecidulares das metaloprotei- so desencorajadores.
nases podero estar sobre-expressos. Factores antifibrticos incluem as metaloproteinases
matriciais, responsveis pela degradao do colagnio. A inibio do sistema fibrinoltico, Teraputica Cirrgica
ou uma incapacidade em degradar a fibrina incorporada na tnica, permite perpetuar Admitindo como indicao para teraputica cirrgica a impossibilidade em obter uma
uma resposta pr-inflamatria, culminando esta na formao de placas. A formao destas relao sexual satisfatria, o candidato ideal para interveno ser aquele cuja placa se
placas secundria deposio excessiva de fibras desorganizadas de colagnio e matriz apresente estvel (e normalmente 12 meses aps diagnstico). Apesar das abordagens m-
extracelular, e o motivo pelo qual o pnis perde propriedades elsticas de forma segmen- dicas poderem traduzir melhorias, uma curvatura grave (com mais de 60 graus) dever ser
tar, com consequente encurvamento do seu eixo de ereco fisiolgico. primariamente tratada cirurgicamente. Antes da cirurgia, a avaliao da funo erctil
fundamental.
Teraputicas No Cirrgicas 1) Plicatura peniana na face convexa: soluo ideal em casos de doente com cur-
No que respeita eficcia da teraputica mdica, escassos so os estudos. legtimo dizer- vaturas inferiores a 60 graus, com comprimento peniano dentro da mdia, e boa funo
-se que o seu benefcio mnimo. contudo admissvel oferecer um tratamento oral ou erctil pr-cirrgica. A queixa / complicao mais valorizada o encurtamento peniano.
injectvel (intra-placa) como primeira abordagem teraputica, sob intuito de estabilizar a Inicialmente desenvolvida para cura de curvatura peniana congnita (1965), a corpo-
placa e reduzir a dor, limitando a fase aguda da doena. roplastia de Nesbit (incises elipsides transversais da albugnea do lado so, seguidas de
Teraputica Oral: sutura com fio no absorvvel ou de absoro lenta ver figura 2) rapidamente demons-
1) Vitamina E (Tocoferol): uso comum, pela sua segurana e baixo custo; o princpio trou utilidade na correco da DP. Outras tcnicas que envolvem o mesmo princpio
da sua indicao reside nas suas capacidades anti-oxidantes a nvel das clulas cavernosas. so a de Yachia (inciso albugnea longitudinal oposta placa, e plicatura transversal),
2) Para-aminobenzoato de Potssio (Potaba): utilizado desde 1959, promove a de Essed-Schroeder e Duckett-Baskin (preservando o mecanismo veno-oclusivo,
processos antifibrticos endgenos; pode traduzir melhorias no que respeita dor e actuar baseiam-se na plicatura da albugnea sem perda de substncia) ou a dos 16 pontos de
como estabilizador da placa. Gholami e Lue (recorrendo a uma inciso peno-escrotal, obviando uma inciso circunci-
3) Colchicina: hipoteticamente reduzir a produo de cido lctico, diminuindo a sional e complicaes associadas).
deposio de cido rico e sntese de colagnio. A taxa de sucesso destas cirurgias elevada e a satisfao dos doentes ronda os 80%.

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Manual de Medicina Sexual DOENA DE LA PEYRONIE E CURVATURA CONGNITA DO PNIS

Figura 3 Figura 4

3) Prtese peniana: aplicvel nos casos de doentes com disfuno erctil associada no tra-
tvel medicamente. Permite rectificar o pnis e obviar a disfuno erctil. As maiores taxas de
satisfao do doente esto associadas ao implante de mecanismos insuflveis (ver figura 4), em
oposio aos maleveis. Em doentes com curvaturas de angulao superior a 30 graus, poder ser
necessrio realizar concomitantemente cirurgia de relaxamento de placa e plastia com enxerto.
As complicaes no so desprezveis, incluindo a infeco, a avaria do aparelho e eroso.

Impacto na Sexualidade
A doena de Peyronie uma das situaes que mais interfere com a sexualidade quer no
perodo pr-tratamento quer na fase ps-cirrgica. Muitos doentes revelam um quadro de-
pressivo, com reduo da auto-estima e um desinteresse pelo sexo. A deformao provocada
pela doena leva a perturbaes srias da auto-imagem e consequentemente a tendncia a
evico sexual. A curvatura peniana, associada a dor e ao deficit de ingurgitamento da glande,
Figura 2
diminuem a capacidade de penetrao. Nas fases avanadas pode haver compromisso do me-
2) Inciso/Exciso da placa e Plastia com Enxerto: para os casos de curvatura canismo veno-oclusivo com disfuno erctil. As cirurgias de correco podem por sua vez
grave ou pnis curto. conduzir a alteraes da sensibilidade peniana e a disfuno erctil. A perda do comprimento
Obedecem essencialmente a dois passos: peniano na sequncia da corporoplastia outro factor negativo para a sexualidade. Est prova-
(1) Inciso de relaxamento da albugnea afectada, com/sem exciso de parte da placa. do que a relao conjugal afectada por tudo que foi dito e ainda pela dor que a deformao
(2) Plastia compensatria com enxerto. peniana pode provocar na parceira. Portanto existe franca diminuio da satisfao sexual
a soluo para os casos de curvatura grave, superior a 60 graus, com mais do que uma rea global e um marcante golpe no smbolo da virilidade e da masculinidade.
de fibrose e/ou pnis curto. O trabalho de disseco envolvido exigente, tendo como premissa
a preservao dos feixes neurovasculares dorsais. A inciso na placa pode assumir a figura de um Concluso
duplo Y ou um H (tcnica de Sampaio); o enxerto dever configurar uma dimenso cerca de A Doena de La Peyronie representa um desafio mdico-cirrgico para o Urologista.
10% superior ao defeito e ser geometricamente complacente; a sutura contnua e a sua estan- Apesar de ser uma doena benigna, carrega consigo um pesado labor psquico para o do-
quicidade dever ser comprovada com uma ereco induzida intra-operatoriamente (ver figura ente, cujas expectativas e anseios importa definir atenciosamente, previamente a qualquer
3). O tipo de enxerto utilizado varia conforme a disponibilidade da instituio e experincia gesto teraputico definitivo.
do cirurgio: veia safena, mucosa bucal, matriz drmica porcnea acelular, duramter (tcnica
de Sampaio), pericrdio e submucosa de intestino delgado so alguns dos materiais utilizados. II. Curvatura Congnita do Pnis
O pericrdio possui a vantagem de no requerer colheita e de apresentar uma resistncia tensil
substancial, servindo de meio proliferao de elementos celulares de tnica albugnea, sendo o Etiologia e Fisiopatologia
enxerto enzimaticamente degradado. Estas tcnicas acarretam um risco de disfuno erctil de De etiologia desconhecida, uma rara condio resultante do excesso de elasticidade de
novo, contudo a taxa de satisfao dos doentes ronda os 50 a 75%. uma face do pnis (geralmente a dorsal) comparativamente s restantes, resultando em

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Manual de Medicina Sexual

Anomalias da dimenso do pnis


curvatura do pnis erecto. Ao contrrio da Doena de La Peyronie, trata-se de uma do-
ena congnita e no adquirida, cursa de forma indolor, sem endurecimentos palpveis,
manifestando-se na fase pbere, e no estando associada a disfuno erctil.
Na infncia pode ser motivo de consulta de Cirurgia Peditrica quando na forma de Sandro Gaspar
cordo fibroso uretral associado a hipospadias. usualmente na fase ps pbere que o do- Interno de Formao Especfica de Urologia
ente jovem adulto recorre ao urologista, no sendo raro a esta condio estar associada a C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
disfuno erctil psicognica.
Jos Santos Dias
Teraputica Cirrgica Assistente Hospitalar de Urologia
Sendo o diagnstico clnico, legtimo preconizar tratamento definitivo sem recurso a C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
exames auxiliares. A teraputica cirrgica. O maior desafio ser o de confortar e escla-
recer em termos de expectativas um doente tipicamente jovem e ansioso. Importa referir
que a elasticididade aumentada do pnis diminui o impacto do encurtamento induzido
pela cirurgia. Introduo
As opes cirrgicas so as j descritas para a plicatura peniana da face convexa. A O corpo humano pode variar grandemente, tanto em forma como no tamanho e o aspecto
corporoplastia de Nesbit a tcnica mais amplamente empregue nesta patologia, com morfolgico de certas zonas do corpo pode ser um sinal de uma patologia subjacente. A di-
resultados a longo prazo muito favorveis, sendo contudo legtimo utilizar qualquer uma menso do pnis um destes casos. A preocupao com o tamanho do pnis muito comum
das restantes opes, desde que em casos cuidadosamente seleccionados. na populao masculina e transversal a muitas culturas1. A maioria dos homens (59%) comea
a expressar preocupao acerca da dimenso do pnis ainda na infncia e o nmero de homens
que procuram auxlio mdico por este motivo tem vindo a aumentar2.
Muitos homens ocidentais baseiam atualmente a sua ideia de normalidade em imagens de
pnis vistos em pornografia. A impresso anedtica de Mondaini et al que os atores porno-
grficos no sejam representativos da populao em geral 2 e criem uma imagem distante da
realidade. A literatura mostra que 85% a 94% dos homens tem tendncia a valorizar demais o
tamanho (normal) do pnis3. Muitos deles procuram validao e tranquilizao acerca do seu
potencial viril ou frtil. Certos casos podem tratar-se mesmo de micropnis ou pseudomicro-
pnis, noutros, uma caracterstica psicolgica chamada dismorfofobia peniana, que acontece
na ausncia de qualquer anormalidade ou anomalia 2. A auto-estima do homem pode estar
grandemente afectada pela percepo do tamanho do seu pnis. Esta preocupao pode dizer
respeito ao pnis em ereo, mas tambm ao pnis flcido4. No entanto, seguindo princpios
bsicos de educao sexual juntamente com mtodos objetivos de avaliao do tamanho do
pnis, geralmente possvel aliviar a ansiedade associada e potencialmente evitar cirurgias
desnecessrias3de aumento peniano. importante, por isso, avaliar corretamente as dimenses
do pnis, numa consulta de Andrologia, de forma a identificar exatamente o que normal e o
que patolgico, bem como para aferir resultados de uma interveno mdica ou cirrgica 5,6.
BIBLIOGRAFIA
Avaliao Clnica
1. Larsen SM, Levine LA. Review of non-surgical treatment options for Peyronies disease. Int J Impot Res Habitualmente, o comprimento do pnis determinado medindo a distncia desde a snfise
2012; 24:110. pbica ponta da glande, em extenso completa. Este mtodo no fielmente reproduzvel
2. Levine LA, Burnett AL. Standard operating procedures for Peyronies disease. J Sex Med 2013; 10:230 se tivermos em conta a variabilidade anatmica do homem: chordee grave, presena de grande
234. massa adiposa pr-pbica, um escroto volumoso que englobe uma poro do pnis, entre
3. Jordan GH, McCammon KA. Peyronies disease. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters outras. A presena de uma almofada de gordura pr-pbica pode alterar a percepo do
CA Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. pg. 792-809. comprimento peniano por parte do homem, diminuindo visivelmente a poro pendular do
4. Ralph D, Gonzalez-Cadavid N, Mirone V, Perovic S, Sohn M, Usta M, et al. The management of mesmo. H homens que se queixam de pnis retrctil, explicado unicamente por este fen-
Peyronies disease: evidence-based 2010 guidelines. J Sex Med 2010; 7:23592374. meno7. No entanto, este mtodo, segundo Chen et al 8 (e tambm por Schonfeld9), estima com
5. Gur U, Jordan GH. Surgical treatment of Peyronies disease. Graham SD Jr, Keane TE Glenns Urologic elevada segurana o tamanho do pnis em ereo.
Surgery. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2010. pg. 481-486. Uma outra forma de aferir o tamanho correto do pnis, particularmente em crianas,

138 139
Manual de Medicina Sexual Anomalias da dimenso do pnis

atravs de ecografia longitudinal peniana, com determinao do tamanho corpreo, geralmente e criptorquidia) ou hipogonadismo hipergonadotrfico (por insensibilidade das clulas alvo
na sua superfcie dorsal10. Tem particular importncia, a definio de um tamanho normal, aos andrognios, com LH e FSH elevadas, ou por deficincia da 5alfa-redutase)20.
no diagnstico e tratamento de uma disfuno sexual luz de uma cirrgica de aumento 2. Micropnis disgentico: por insensibilidade de receptores andrognicos penianos.
peniano7,11. 3. Micropnis idioptico: se funo endocrinolgica normal.
Apesar de desejo de muitos homens de aumentar a dimenso do seu pnis, as indicaes Bin-Abbas et al, em 1999 21 , prope uma classificao etiolgica diferente, mais exaustiva:
formais para este procedimento no esto ainda corretamente estabelecidos, e as inmeras 1. Secreo deficiente de testosterona
complicaes descritas no so desprezveis12. Os dados disponveis na literatura so escassos e a. Hipogonadismo hipogonadotrfico
em muitos casos os parmetros de aferio bem como as caractersticas populacionais, diferem i. Isolado, incluindo o sndrome de Kallman
de estudo para estudo. No existe um consenso quanto mtrica padro dos genitais externos. ii. Associada a outras deficincias pituitrias hormonais
Consequentemente, o aconselhamento e/ou tratamento de adultos com preocupaes associa- iii. Sndrome de Prader-Willi
das dimenso dos genitais externos torna-se mais complexo13. iv. Sndrome de Laurence-Moon
O primeiro trabalho acerca do tamanho do pnis foi realizado por Loeb em 189914. Desde v. Sndrome de Bardet-Biedl
ento a literatura tem sido relativamente homognea quanto ao tamanho normal, ou mdio vi. Sndrome de Rud
do pnis. Soylemez et al15, compilou em 2012 os dados relativos a diversos pases (EUA, Ni- b. Hipogonadismo primrio
gria, Israel, Itlia, Turquia, Grcia, entre outros) determinando, para um total de 12257 ho- i. Anorquia
mens um valor mdio prximo dos 9cm e um valor em extenso prximo dos 13cm. Algumas ii. Sndrome de Klinefelter e sndrome Poli-X
observaes so transversais a estes estudos: o tamanho do pnis tem alguma consistncia; o iii. Disgenesia gonadal incompleta
tamanho do pnis em estiramento geralmente 3-4cm superior ao tamanho do pnis flcido iv. Defeitos do receptor de hormona luteinizante (incompleta)
e prximo ao tamanho em ereo; existe uma boa correlao entre o pnis em extenso e o v. Sndrome de Noonan
pnis ereto4,7. A principal crtica a este tipo de trabalhos a sua variabilidade tendo em conta vi. Sndrome de Down
a diversidade tnica, diferentes idades e diferentes mtodos de avaliao. vii. Sndrome de Robinow
As verdadeiras anomalias do pnis so comuns e podem ser congnitas, adquiridas ou iatro- viii. Sndrome de Bardet-Biedl
gnicas. As anomalias congnitas que dizem respeito ao tamanho do pnis resultam de uma ix. Sndrome de Laurence-Moon
perturbao da diferenciao dos caracteres sexuais16. Para uma melhor compreenso, divi- 2. Ao defeituosa da testosterona
dem-se estas entidades de acordo com a fase da vida em que surgem. Na infncia destacam-se a. Deficincia de hormona do crescimento/ILGF1
duas grandes patologias: o micropnis (geralmente congnito) e o pseudomicropnis (que b. Defeito incompleto dos receptores de andrognio
pode ser congnito ou adquirido). A curvatura patolgica peniana pode aparecer na infncia c. Deficincia incompleta da 5alfa redutase
ou na idade adulta, com etiologias diferentes, respectivamente. E finalmente o megalopnis, d. Sndrome da hidantona fetal
uma patologia da idade adulta. 3. Anomalias de desenvolvimento
a. Afalia
Micropnis b. Extrofia cloacal
O micropnis corresponde a um pnis anormalmente pequeno, mas estruturalmente normal 4. Idioptica
com um tamanho peniano em extenso inferior a 2.5 desvios padro da mdia para a idade 5. Com associao a outras malformaes congnitas
ou estadios de desenvolvimento sexual17 com consequncias graves para o desenvolvimento O diagnstico passa por avaliao cromossmica ou cariotipagem para determinar o sexo gen-
da identidade sexual do homem18. Por definio, apenas afeta indivduos XY, na forma de tico e excluir outras sndromes. As gonadotrofinas (LH e FSH) devem ser doseadas, bem como
um pnis globalmente pequeno (rafe mediana, prepcio e glande) com normal implantao Testosterona, DHT, androestenediona. Um teste de estimulao GnRH determina a resposta das
do meato uretral. Os corpos cavernosos e o corpo esponjoso podem ou no estar presentes. glndulas pituitrias para produzir LH e FSH. O hipopituitarismo pode ser avaliado atravs
O escroto est presente podendo estar subdesenvolvido. Tambm os testculos, geralmente do cortisol e tiroxina livre e total. A resposta estimulao com gonadotropina humana co-
no saco escrotal, podem ser hipofuncionantes. No devem existir sinais de feminizao19. A rinica ir avaliar a biossntese de testosterona 20. A ecografia plvica (genitais ambguos) e/ou
prevalncia est em 1-3% dos homens17. ressonncia magntica craniana (rea pituitria ou hipotalmica) podem ser exames complemen-
Existem 3 tipos de micropnis, Segundo uma classificao de Wittaker e Ransley de 198917,18: tares importantes20.
(1) micropnis endcrino, (2) micropnis disgentico e (3) micropnis idioptico. O tratamento do micropnis deve ser focado na otimizao de uma funo sexual normal,
1. Micropnis endcrino, por secreo deficiente de testosterona, que o mais frequente, uma imagem corporal apropriada e de normal mico em ortostatismo. Aumentar o tamanho
ocorre por ausncia de estmulo andrognico (LH) aps a 12 semana de vida fetal. Na idade do pnis para valores ditos normais para a idade no deve ser o objetivo primrio. A tera-
neonatal e puberdade existe nova fase de crescimento peniano. A ausncia de crescimento putica mdica passa pela administrao de testosterona, doses de 25-50mg, a cada trs sema-
nesta fase pode ter duas etiologias: hipogonadismo hipogonadotrfico (ausncia de produ- nas, durante 3 meses. Se houver dfice de gonatrofinas, pode ser administrada hCG na dose de
o de GnRH, com consequente dfice de LH e FSH, que ocorre com hipoplasia testicular 500 UI, intramuscular, 2 vezes por semana, durante 3 meses. Segundo alguns autores (Ky et

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Manual de Medicina Sexual Anomalias da dimenso do pnis

al, 1998)22, a administrao pode ser feita entre os 3 e os 8 anos (teraputica precoce). Outros Trapped Penis ou Pnis Encarcerado
sugerem a puberdade para iniciar teraputica. Ky et al defendem tambm a aplicao de DHT Corresponde a uma forma adquirida de inconspicuous penis, em que a pele peniana forma uma
tpica, a 5%, desde idades jovens at final da puberdade22. A teraputica cirrgica no est cicatriz circunferencial distal para ou ao nvel da glande, que encarcera o pnis. Ocorre geral-
indicada para o micropnis endcrino, pelo sucesso comparativo da teraputica mdica. No mente no seguimento de uma circunciso exuberante ou uma circunciso numa criana com
caso da etiologia disgentica em que a teraputica hormonal no tem qualquer resultado, pode um webbed pnis no resolvido27, ou mesmo aps uma circunciso numa criana com edema
haver lugar a cirurgia de reatribuio do sexo se micropnis hipogondico grave com atrofia escrotal, em que a pele escrotal fica com adeses pele dorsal. Aparece como consequncia
testicular bilateral. As situaes mais graves so quase sempre observadas e tratadas elos cirur- de 2.9% das circuncises feitas em neonatais38. A glande pode ser visualizada ou pode conter
gies peditricos nos 3 primeiros anos de vida e geralmente associados a estados intersexuais. aderncias deformantes ou tecido cicatricial da cirurgia prvia. As crianas apresentam geral-
mente dificuldades miccionais, deficiente higiene, balanites, infeces urinrias e problemas
Pseudomicropnis (Inconspicuous pnis) psicossociais39.
O Pseudomicropnis (inconspicuous pnis) define-se como um pnis aparentemente pequeno O tratamento passa primeiro por utilizao de esterides tpicos, com resoluo bem-
mas com um tamanho normal quando em extenso ou estiramento mximo, medido desde a -sucedida nalguns casos40. Noutros casos inevitvel recorrer lise cirrgica das aderncias e
snfise pbica ponta da glande, com um dimetro normal da haste peniana 23, que identi- a recircunciso. Pode mesmo ser necessrio recorrer a plastias extensas para um bom resultado
ficado em idade peditrica. Esta entidade difere do verdadeiro micropnis, sendo geralmente cosmtico41,42.
secundria a outras causas como webbing penoescrotal ou megaprepcio, pnis enterrado
(buried penis) e pnis encarcerado, entre outras. Pnis Retrctil
Ocorre por aderncias anormais congnitas entre a fscia de Colles e os corpos cavernosos, po-
Buried Penis (pnis enterrado ou escondido) dendo ocorrer apenas na face ventral do pnis. A ancoragem aos corpos cavernosos impede o
Trata-se de uma patologia congnita em que o pnis fica enterrado por pele prepucial e tecido normal desenvolvimento do pnis. secundrio pois ocorre na sequncia de um traumatismo
subcutneo24,25, que pode ter vrias etiologias: gordura prpbica25; ausncia de ancoragem da ou cirurgia com estenose da pele peniana18. O tratamento passa por desbridamento e plastia
fscia superficial de Colles e pele fscia profunda de Buck da base do pnis; bandas fibrosas com pele prepucial18.
anormais; massas escrotais volumosas como hrnias ou hidroceles, excesso de pele prepucial
(megaprepcio)27, ou uma combinao das anteriores28. O desenvolvimento da glande e corpos Megapnis
cavernosos normal18. No caso de uma predominante adiposidade pr-pbica ou abdominal, Um megapnis (ou megalopnis) define-se geometricamente como aquele em que compri-
frequente nas crianas muito obesas a patologia tem o nome de pnis oculto ou concealed penis. mento peniano superior a 2 desvios-padro, em relao mdia, para a idade18. Na popula-
O exame clinico geralmente faz o diagnstico, confirmando-se um valor normal de tama- o portuguesa, apenas 1% da populao possui um megalopnis18. A dimenso excessiva do
nho peniano aps reduo do excesso de tecido adiposo ou prepcio circundante. A maioria pnis pode ser incmoda na altura do coito em mulheres com vagina curta ou estreita, com
das crianas no necessita de correo cirrgica se o problema for excesso de tecido adiposo, traumatismo vaginal ou peniano consequente18. Parece haver relao directa entre grande
que tem tendncia a desaparecer com o crescimento27. Em indivduos obesos h algum su- volume peniano e disfuno erctil talvez por falncia do mecanismo veno-oclusivo.
cesso com uma lipossuco ou abdominoplastia 24,29. A correo da laxido de pele peniana
ou bandas fibrticas anormais cirrgica, com fixao das fscias superficiais s profundas e Anomalias de Dimetro Peniano
restabelecimento do ngulo penoescrotal e pnopbico26,30,31,32. A circunciso est geralmente No existem muitos estudos antropomtricos sobre o dimetro do pnis.O trabalho de reviso
contraindicada pois mobiliza a pele pilosa escrotal para a haste peniana18. mais exaustivo neste captulo o de Wessels et al 43 que estabelece que a circunferncia flica
muito semelhante tanto no estado flcido como no estado ereto, cerca de 9.71 1.17 e 12.30
Webbed Penis (ou fuso penoescrotal, ou penis palmatus) 1.31 cm, respectivamente. Num estudo de 2009, de Kamel et al, comparando doentes nor-
Corresponde a uma condio, congnita ou adquirida, em que ocorre o prolongamento do mais e doentes com disfuno erctil, os achados foram semelhantes: 8.9 0.9 e 8.8 0.8 cm,
saco escrotal para o ventre do pnis. A forma congnita resulta de uma anomalia da fscia de respetivamente44.
dartos que liga a pele peniana e o escroto, com obliterao do ngulo penoescrotal ventral 33 As causas mais comuns de aumento do dimetro do pnis so o linfedema genital e a
A forma adquirida consequncia de uma circunciso (ou uma outra cirurgia peniana), ge- fractura peniana. O linfedema genital por envolver o pnis e o escroto ou apenas um das
ralmente por exciso excessiva de pele peniana ventral. Pode estar associada a hipospdias18. estruturas, resultando geralmente da diminuio da drenagem linftica com reteno conse-
O exame objetivo revela trao da pele escrotal quando o pnis fletido sob a parede abdo- quente associada. Pode ser causada mais comummente por intervenes cirrgicas, trauma,
minal anterior. necessria correo cirrgica, por razes estticas ou funcionais, com vrias radioterapia, infiltrao maligna e doena granulomatosa ou venrea. No est associado a
tcnicas descritas: trauma. Clinicamente constata-se um edema localizado ou difuso da fscia de dartos, indolor,
Duas incises paralelas laterais com encerramento ventral dos skin flaps resultantes34 com incio indolente e progressivo. A sua deteco deve sinalizar o clnico para a procura da
Inciso transversa penoescrotal de Shapiro35 sua etiologia. O tratamento passa por medidas conservadoras (compresso local, elevao dos
Flap rotacional (de Byar) do prepcio para a regio ventral 27 genitais e antibioterapia profiltica). Linfedemas de grandes dimenses ou crnicos j envol-
Plastia Y-V modificada de Redman36,37 vem procedimentos reconstrutivos complexos.

142 143
Manual de Medicina Sexual Anomalias da dimenso do pnis

A fractura peniana tambm uma causa de aumento do dimetro do penis, geralmente BIBLIOGRAFIA
por extravaso sangunea a partir de uma ruptura traumtica da tnica albugnea, geralmen-
te ventro-lateral, nalguns casos com ruptura uretral associada. O seu diagnstico clnico: 1. Mattelaer JJ. The phallus in art and culture, in Historical Committee of the European Association of
existe histria de trauma recente, com dor associada, podendo haver hematoma (se ruptura da Urology: EAU 2000. The Netherlands, Karger, 2000, pp. 8-9
fscia de Buck) e uretrorragia (se ruptura uretral), e de incio sbito. A ecografia e ressonncia 2. Mondaini N, Ponchietti R, Gontero P, Muir GH, Natali A, Caldarera E et al. Penile length is normal
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A correo cirrgica urgente da lacerao da albugnea tem, na maioria dos casos, um bom 3. Shamloul R, et al. Treatment of Men Complaining of Short Penis, Urology 65: 11831185, 2005
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normais (tanto em comprimento como em dimetro ou circunferncia), procuram auxlio young men. Ann Plast Surg 2002; 48: 381385
medico para procedimento de aumento por alterao da percepo das dimenses do mes- 6. Mehraban D, Salehi M, Zayeri F. Penile size and somatometric parameters among Iranian normal adult
mo47,48. Um trabalho de reviso de Ghanem et al, publicado no Journal of Sexual Medicine em men. Int J Impot Res 2007; 19: 303309
2012, identifica, de entre 420 doentes que manifestaram queixas associadas a um pnis peque- 7. Wessels H, Lue TF, and McAninch JW: Penile length in the flaccid and erect state: guidelines for penile
no, menos de 1% apresentava efetivamente alguma anomalia49. Nestes doentes aconselhvel augmentation. J Urol 156: 995997, 1996
uma avaliao psicolgica, psicossexual e urolgica por uma equipa multidisciplinar50,51,52. 8. Chen J et al. Predicting penile size during erection. Int J Impot Res 2000; 12: 328333
O aconselhamento sexual e avaliao antropomtrica das dimenses penianas pode corrigir 9. Schonfeld WA, Beebe, GW. Normal growth and variation in the male genitalia from birth to maturity.
preconcepes erradas e eliminar a ansiedade associada a pnis anormal50. J. Urol., 1942, 48: 759
O pnis pequeno congnito, aquele que em estiramento tem entre 1 e 2.5 dp abaixo da 10. Smith D, Rickman C, Jerkins G. Utrasound Evaluation of Normal Penile (Corporeal) Length in Chil-
mdia para a idade, aferido com base em tabelas morfomtricas como a de Feldman e Smith dren, August 1995, Journal of Urology, Vol. 154, 822-824
e no adulto comparado com o tamanho peniano mdio. O estudo IPEHP (Pereira, 2004) 11. Austoni E, Guarneri A, Gatti G. Penile elongation and thickeninga myth?Is there a cosmetic or
apurou uma prevalncia desta entidade de 18.3% na populao adulta portuguesa. Na sua g- medical indication? Andrologia 31(suppl), 1999: 4551
nese parece haver tambm perturbaes endcrinas e pode ser secundria a atrofia dos corpos 12. Son H, Lee H, Huh JS, Kim SW, Paick JS. Studies on self-esteem of penile size in young Korean mi-
cavernosos, a cavernite plstica e a sequelas de traumatismos ou cirurgias penianas. litary men. Asian J Androl 2003; 5: 185189
O tratamento hormonal andrognico para aumento peniano s tem utilidade antes e du- 13. Ponchietti R, Mondaini N, Bonafe M, et al: Penile length and circumference: a study on 3300 young
rante a puberdade. Na idade adulta os receptores andrognicos so praticamente inexistentes. Italian males. Eur Urol 39, 2001: 183186
Como alternativa existem mtodos mecnicos e cirrgicos. A teraputica mecnica con- 14. Loeb H, et al. Harnrohrencapacitat und Tripperspritzen. Munch Med Wochenschr 1899;46:17
templa o dispositivo de ereco por vcuo e os dispositivos de traco e extenso. Esto descritos resulta- 15. Soylemez H, Atar, M, et al, Relationship between penile size and somatometric parameters in 2276
dos animadores com ganhos entre 2 a 4 cm. Alguns destes aparelhos no esto aprovados pelas healthy young men, International Journal of Impotence Research (2012) 24, 126 129
autoridades sanitrias e o seu uso tem taxas de abandono elevadas devido a complexidade do 16. Palmer JS, et al. Pediatric Urology: A general Urologists Guide (Current Clinical Urology), 2011,
uso e a morosidade do processo. Humana Press, pp.159.177
As cirurgias de aumento de dimenso do tamanho peniano tm-se tornado comuns, especial- 17. Zenaty D, Dijoud F, et al. Bilateral anorchia in infancy: Occurrence of micropenis and the effect of
mente em regime privado, mas com tcnicas cirrgicas (ainda) experimentais com resultados testosterone treatment. Journal of Pediatrics, 149, 2006, 687-691
insatisfatrios e pouco documentados. Estas podem ser divididas em duas categorias, as de 18. Monteiro Pereira N. et al. Pnis da masculinidade ao orgo masculino, Lidel, pp117-153, 2007
aumento do comprimento e aumento do dimetro do pnis. Na primeira categoria inclui-se 19. Lee P, Mazure T, Danish R, Amrhein J, Blizzard R, Money J, et al. Micropenis. I. Criteria, etiologies
a faloplastia de aumento (tcnica de seco do ligamento suspensor do pnis e tcnica de Pe- and classification. The Johns Hopkins Medical Journal, 146, 1980, 156-163
rovic ou enxerto de cartilagem costal), a lipossuco ou lipectomia pr-pbica cirrgica49. A 20. Tsang S, et al. When Size Matters: a Clinical Review, Journal of Pediatric Health Care, Jul/Aug 2010,
injeo de gordura autloga (lipoinjeco), enxertos de gordura drmica, injeo de silicone, pp231-240
injeo de cido hialurnico, enxertagem de tecido sinttico (aloenxerto) e enxertos de veia 21. Bin-Abbas B., Conte F., Congenital hypogonadotropic hypogonadism and micropenis: effect of testos-
safena nos corpos cavernosos so alguns dos procedimentos usados na cirurgia de aumento do terone treatment on adult penile sizewhy sex reversal in not indicated. J Pediatr 1999;134:57
dimetro do pnis. No existe um procedimento aceite e aprovado como ideal e os estudos 22. Ky T, Manoury B, et al. Andrologie moleculaire. Traitment moderne des maladies genitales de
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144 145
Manual de Medicina Sexual Anomalias da dimenso do pnis

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146 147
FIMOSE E PARAFIMOSE
Tito Leito
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria

Definio. Prevalncia
A fimose define-se como a impossibilidade de retrair o prepcio para trs da glande. Qua-
se todos os recm-nascidos do sexo masculino tm uma fimose fisiolgica, o que normal
e resolve espontaneamente durante a infncia ou adolescncia na grande maioria dos
casos. A fimose patolgica muito menos comum e pode ocorrer em crianas ou adultos.

Epidemiologia
A fimose fisiolgica est presente em 96% dos recm-nascidos. Aos trs anos possvel
a retraco completa do prepcio em 90%. Em crianas de idade escolar, entre os 5 e os
13 anos, 6% apresentam prepcio no retrctil e 14% prepcio parcialmente retrctil. Em
adolescentes com 17 anos, apenas 1% apresenta fimose. Globalmente, cerca de um em cada
seis homens circuncisado.

Etiopatogenia
O desenvolvimento embriolgico do prepcio est completo na 16 semana de gestao,
em que a face interior do prepcio e a glande tm um epitlio comum, fundido nascen-
a, que se separa por descamao ao longo do crescimento.
A fimose patolgica, ou verdadeira fimose, pode ter diversas causas. Nas crianas cau-
sada mais frequentemente por traumatismo ao forar a retraco do prepcio, provocando
uma lacerao do mesmo e consequente cicatrizao. Nos adultos, a causa mais comum
a balanopostite, infeco da glande e prepcio. A diabetes mellitus e a higiene deficiente
predispem para estas infeces, nomeadamente porque a urina com glucose fica retida
por baixo do prepcio, criando um ambiente favorvel proliferao bacteriana.
Cerca de um tero dos prepcios removidos na cincunciso por fimose patolgica no
revelam alteraes histolgicas, enquanto que noutros possvel identificar condies
como balanitis xerotica obliterans (BXO), doena de Bowen, carcinoma espinocelular ou
condiloma acuminata.

Apresentao Clnica
A fimose congnita ou fisiolgica assintomtica, representando uma caracterstica da
anatomia normal, no devendo causar preocupao aos pais. O prepcio pode apresentar
dilatao em balo durante a mico, fenmeno auto-limitado que, se no houver fimose
patolgica, no sugere obstruo urinria.
Na fimose patolgica ou secundria, o prepcio pode apresentar-se com edema, erite-
ma, fissuras, hemorragia ou exsudado. Em casos extremos pode mesmo provocar reteno
urinria. O exame objectivo revela, geralmente, cicatrizes fibrticas esbranquiadas no pre-
pcio, que constituem um anel fimtico que dificulta ou impede a retraco do mesmo.
Em 1994 foi criada uma classificao para a fimose, por Meuli et al:

149
Manual de Medicina Sexual FIMOSE E PARAFIMOSE

Grau I prepcio com anel estentico, totalmente retravel A circunciso parece no ter efeitos negativos na funo erctil ou na satisfao sexual.
Grau II prepcio parcialmente retravel, permitindo apenas exposio parcial da glande Num dos estudos sobre este tema, 97% das parceiras relatam no haver alterao ou haver
Grau III prepcio parcialmente retravel, permitindo apenas exposio do meato uretral melhoria da satisfao sexual depois da circunciso do parceiro.
Grau IV prepcio no retravel
Prognstico
Tratamento Mdico A fimose no recorre aps uma circunciso realizada correctamente. No entanto, se no
Os esterides tpicos (betametasona 0.05-0.1% durante 20 a 30 dias) so uma alternativa no for removida pele prepucial suficiente, pode ser necessria uma reinterveno. A circun-
tratamento da fimose. A posologia habitual a colocao de creme ou pomada uma a duas ciso para tratamento da BXO resolve, geralmente, a situao. Rapazes circuncisados tm
vezes por dia, durante quatro a seis semanas. A taxa de sucesso pode atingir 87% quando menor risco de infeces do aparelho urinrio. O risco de infeco urinria durante o
associado a exerccios de estiramento prepucial. Sempre que haja uma balanopostite, o primeiro ano de vida num rapaz no circuncisado de 1% e num rapaz circuncisado de
tratamento passa por um antibitico ou antifngico tpico. Nos doentes diabticos, deve 1. No entanto, o risco de uretrite no gonoccica pode ser superior em homens circun-
haver um controlo rigoroso da glicmia. cisados. A circunciso tambm diminui o risco de neoplasia do pnis. No entanto, o risco
desta neoplasia nos homens no circuncisados, em pases desenvolvidos, to baixo que
Tratamento Cirrgico a diferena no clinicamente significativa. Esta diminuio do risco parece estar apenas
A circunciso o tratamento de eleio para correo da fimose. uma das operaes associada circunciso neonatal e no circunciso no adulto. A circunciso tambm
mais antigas de que h conhecimento, sendo realizada historicamente por motivos reli- parece prevenir algumas doenas sexualmente transmissveis, como o vrus do papiloma
giosos ou mdicos. A sua prtica mandatria na lei judaica e considerada uma regra humano, o herpes simplex tipo 2 ou a sfilis. Uma meta-anlise de 3 estudos aleatorizados
de higiene pelo Islo. em territrio africano, demonstrou que a circunciso diminui o risco de infeco pelo
Existem duas tcnicas principais: a de fenda dorsal e a de manga, que podem ser reali- vrus da imunodeficincia humana (VIH) em cerca de 60%.
zadas com anestesia geral ou local. Os doentes com balanopostite devem ser tratados com
antibioterapia adequada antes da cirurgia. Parafimose
As possveis indicaes para circunciso so: fimose patolgica, parafimose, BXO, do- A parafimose uma situao na qual a pele prepucial, aps ter sido retrada expondo a
ena de Bowen, tumores do pnis, condiloma acuminata volumosos, balanite recorrente, glande, j no pode ser puxada a recobrir a glande devido a um anel fimtico. uma
motivos religiosos, preveno de doenas sexualmente transmissveis ou a simples prefe- emergncia urolgica, que deve ser prontamente corrigida. Pode ocorrer em qualquer
rncia pessoal. Em crianas com refluxo vesicoureteral, o benefcio da reduo do risco idade e indicao absoluta para circunciso. A reduo do prepcio quase sempre pos-
de infeco urinria pode suportar uma indicao para circunciso. svel, mas por vezes necessria uma inciso dorsal (dorsal slit) ou mesmo uma circunciso
A BXO uma forma genital de lichen sclerosus et atrophicus de etiologia desconhecida, de urgncia. Em situaes extremas pode levar a necrose peniana.
que pode ser detectada em at 40% dos indivduos submetidos a circunciso. uma indi-
cao absoluta para circunciso, que pode ser curativa.
Uma alternativa circunciso a prepucioplastia, procedimento popular nalguns pa-
ses europeus.

Complicaes
A circunciso uma cirurgia com uma baixa taxa de complicaes. A mais frequente a
hemorragia, que na maioria dos casos facilmente controlvel com compresso local e s
raramente necessria uma laqueao ou fulgurao. Outras possveis complicaes, mais
raras, so: hematoma, infeco, linfedema, dor, leso iatrognica da uretra, fstula uretro-
cutnea, formao de quelide, bridas cutneas entre cicatriz e glande, remoo excessiva
ou insuficiente de pele prepucial, resultados estticos pouco satisfatrios ou diminuio
da sensibilidade peniana.

Impacto na Sexualidade
A avaliao do impacto da circunciso na sexualidade dificultado por estudos contradi-
trios e com baixo nvel de evidncia. Alguns estudos apontam para uma diminuio da
sensibilidade peniana com a circunciso, o que pode ser considerado vantajoso pelo au-
mento do perodo de latncia ejaculatria. No entanto, outros estudos referem no haver
diferena significativa na sensibilidade peniana entre circuncidados e no circuncidados.

150 151
Manual de Medicina Sexual

HIPOSPDIA
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puz, na face dorsal do pnis e simultnea deficincia de prepcio na face ventral. As 2 ltimas
anomalias podem no estar presentes em todos os casos. A hispospdia proximal associa-se
frequentemente a transposio penoscrotal ou escroto bfido. A incidncia da hispospdia est
a aumentar, de acordo com as estatsticas, de 20,2 para 39,7 por cada 10.000 recm-nascidos
vivos do sexo masculino.
A classificao da hispospdia faz-se de acordo com a localizao do meato uretral externo
ectpico (hipospdico) (Figura 1). Na sua forma mais fruste, o meato uretral pode localizar-se
na extremidade da glande, situao denominada hypospadia sine hypospadia. classificada
de hipospdia anterior ou distal (meato com localizao glandular, coronal ou subcoronal),
mediana (meato com localizao na haste peniana) e posterior, perineal ou proximal. As suas
incidncias correspondem a 60-65%, 20-35% e 10-15%, respectivamente. A localizao subco-
ronal a forma de hipospdia mais frequente.
A correco cirrgica das anomalias associadas com hipospdia tanto mais fcil e acessvel,
quanto mais distalmente se localizar o meato ectpico. A forma mais grave de hipospdia, a
penoscrotal com malformao/transposio escrotal, associa-se habitualmente com marcada
corda e prato uretral curto, o que leva a uma reconstruo cirrgica peniana complexa. A
correco cirrgica da hipospdia deve implicar: 1) correco do meato uretral anmalo, 2)
correco da curvatura peniana (ortoplastia) e 3) reconstruo e redistribuio do prepcio
dorsal redundante. A principal dificuldade na hipospdia grave (proximal) reside na escolha
da tcnica cirrgica mais adequada para a reconstruo uretral. A quantidade de prepcio
frequentemente insuficiente para a reconstruo uretral. A existncia de mais de 300 tcnicas

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Manual de Medicina Sexual HIPOSPDIA

para a correco cirrgica de hipospdia descritas na literatura um claro testemunho de que encontradas em insecticidas, ervas naturais, etc., como explicao possvel para o aumento
a pesquisa do mtodo cirrgico ideal continua. Por estes motivos, crucial ter em mente que mundial de hipospdia. No entanto, e embora uma etiologia multifactorial seja a mais provvel
a correco da hipospdia no se trata apenas de uma uretroplastia. Nesta localizao (penia- e actualmente mais aceite, importante realar que a verdadeira causa de hipospdia permane-
na) da uretra, o componente cosmtico, na maioria das vezes, mais valorizado que o sucesso ce desconhecida na maioria dos casos.
da correco do componente funcional, miccional. Consequentemente, a reconstruo desta
anomalia peniana, tanto no grupo peditrico, como em doentes adultos, no deve ser encarada Fundamentos da Reconstruo Cirrgica de Hipospdia
de forma leviana, podendo desse comportamento resultar, com alguma frequncia, situaes Dado o elevado grau de exigncia e complexidade da cirurgia da hipospdia, lcito esperar
de litgio. uma taxa de complicaes a rondar 20-30% (23), principalmente a estenose uretral e a fstula.
essencial uma avaliao diagnstica detalhada, incluindo documentao fotogrfica antes da
Anomalias Associadas cirurgia.
Demonstrou-se uma incidncia crescente de hipospdias em recm-nascidos prematuros, be- De acordo com a literatura moderna, o melhor timing para correco cirrgica de hipos-
bs de baixo peso ou com mes com mais de 35 anos (5-7); 8-10% de bebs hipospdicos tm pdia deve ser entre os 6 e 24 meses (24). Este grupo etrio parece ser o mais favoravelmente
simultaneamente criptorquidia; e 9-15% tm tambm hrnia inguinal (5). H uma associao poupado a danos psicolgicos, fisiolgicos e anestsicos associados com a correco de hiposp-
mais frequente entre hipospdia proximal e criporquidia, podendo ocorrer at 32% dos casos. dia. Alguns autores recomendam um pr-tratamento com testosterona ou 5-alfa-dihydrotes-
A hipospdia proximal associa-se tambm com distrbios do desenvolvimento sexual. Ra- tosterona durante 6 semanas antes da cirurgia de modo a estimular o desenvolvimento peniano,
jfer e Walsh descreveram uma incidncia de 27,3% de distrbios de desenvolvimento sexual o que facilitaria a reconstruo (23). Na maioria dos casos, a cirurgia efectuada num tempo
em crianas com pnis de tamanho normal, criptorquidia e hipospdia (9). Actualmente, reco- nico, relegando para 2 tempos apenas as malformaes mais severas, tais como insuficincia
menda-se a realizao de anlise de caritipo e avaliao, incluindo endcrina, de distrbio de de prato uretral, pele peniana hipoplsica, etc.
desenvolvimento sexual em portadores de hipospdia proximal grave. A hipertrofia do utrculo Os objectivos da reconstruo de hipospdia so: 1) rectificao peniana (ortoplastia); 2)
prosttico e consequentes infeces urinrias recorrentes, formao de clculos e pseudo-in- criao de um neo-meato uretral ortotpico; e 3) obteno de bons resultados funcionais e
continncia so outros defeitos associados a hipospdia (10). A incidncia global de hipertrofia cosmticos. Outro aspecto importante consiste em evitar qualquer encurtamento do pnis
do utrculo em portadores de hipospdia foi de 14% num estudo com 44 doentes (11). resultante da cirurgia.
Para evitar complicaes importante possuir a experincia cirrgica e o equipamento tc-
Embriognese e Etiologia nico adequados para reconstruo to complexa, assim como particular ateno a todo detalhe.
Anatomicamente, o pnis hipospdico semelhante ao pnis normal, pelo menos na sua face So essenciais instrumentos de microcirurgia, lupas de aumento e material de sutura adequado
dorsal. Contudo, a face ventral patolgica, caracterizando-se por desenvolvimento incom- para evitar traumatismos e iatrogenia cirrgica desnecessrios. Devem utilizar-se suturas mo-
pleto do prepcio, pela deficiente transformao do prato uretral em uretra, assim como pelo nofilamentares reabsorvveis, tipo Monocryl, Monosync, PDS, Biosyl 6-0 e 7-0, de reabsoro
deficiente desenvolvimento do corpo esponjoso. lenta, para a uretra. No demais realar o papel fundamental da cobertura das suturas das
A diferenciao tecidular das estruturas urogenitais inicia-se a partir da 7 semana de ges- anastomoses e da reconstruo neo-uretral com retalhos subcutneos bem vascularizados para
tao, incluindo o alongamento flico, a formao da uretra peniana e o desenvolvimento impedir fstulizao. Por ltimo, em reconstrues em mais de 1 tempo, importante inter-
prepucial, aspectos estes promovidos e regulados pela presena ou ausncia de andrognios valar a 2 (eventualmente, uma 3 ou 4) de, pelo menos, 3 meses, de modo a permitir tempo
e de mensagens enviadas a partir do gene SRY (12). De acordo com a literatura recente, a suficiente para uma boa cicatrizao e adequada vascularizao.
uretra origina-se a partir do seio urogenital (13). O prato uretral desenvolve-se a partir do A escolha da tcnica cirrgica para a reconstruo da neo-uretra (uretroplastia) deve basear-
tubrculo urogenital (paredes da cloaca e seio urogenital). Seguidamente, as pregas uretrais -se na 1) localizao do meato, 2) qualidade do prato uretral, 3) qualidade da pele peniana,
laterais fundem-se ventralmente na poro flica do seio urogenital de modo a formar a uretra. 4) forma da glande, 5) comprimento da uretra, e 6) grau de desproporo caverno-esponjosa.
Este processo ocorre cerca da 11 semana, momento em que as clulas intersticiais de Leydig Independentemente da tcnica cirrgica utilizada, a reconstruo de hipospdia e das suas
iniciam a sua proliferao e funo. Simultaneamente, ocorre o desenvolvimento do prepcio. anomalias associadas deve obedecer a princpios (e preocupaes) basilares, como correco da
importante realar que a formao do prepcio depende da fuso do prato uretral. Sempre curvatura peniana (ortoplastia), uretroplastia, meatoplastia/glanuloplastia e, finalmente, cober-
que haja interferncia com a fuso do prato uretral, o prepcio ventral permanece deficiente- tura com pele peniana.
mente desenvolvido, tal como na hipospdia. Em menos de 5% dos casos, certas anomalias do
metabolismo andrognico, por exemplo deficincia de 5-alfa redutase, defeitos dos receptores Complicaes
andrognicos ou defeitos genticos constituem factores etiolgicos das malformaes associa-
das com hipospdia (14). Complicaes Precoces
Tem-se demonstrado um aumento da incidncia da hipospdia a nvel mundial. Demons- Um dos passos crticos aps a cirurgia de hipospdia o penso ps-operatrio. Inventaram-se e
trou-se em modelos animais que os estrognios levam alterao ou inclusive a uma inter- publicaram-se variados tipos de pensos para o efeito. Basicamente, todo o penso deve produzir
rupo completa do desenvolvimento peniano (15). Por isso, alguns autores concluram por suficiente compresso para evitar hematomas, mas no devendo interferir simultaneamente
uma tendncia no consumo elevado de substncias com estrognios, por exemplo, substncias com a irrigao sangunea.

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Manual de Medicina Sexual HIPOSPDIA

A hemorragia ps-operatria importante pode provocar hematomas do pedculo do retalho et al (49). Estes doentes submetidos a cirurgia de hipospdia revelam uma preocupao im-
e impedir a irrigao da neo-uretra. Nesses casos, essencial a explorao cirrgica imediata portante com o aspecto do pnis. A cirurgia de hipospdia pode tambm levar a problemas da
para impedir adicionais danos, podendo estes variar entre simples hematomas at rejeio de esfera sexual (erctil e ejaculatria) na idade adulta, embora a maioria dos doentes tenham uma
transplante/enxerto (39). vida normal. Quanto melhor o resultado cosmtico da cirurgia de hipospdia, mais elevada a
satisfao sexual (48).
Complicaes Tardias Os cirurgies interessados nesta rea da urologia reconstrutiva devem ter sempre em mente
As complicaes tardias tpicas so estenose do meato e uretrais, fstula uretrocutnea (< 5%), os princpios gerais da cirurgia reconstrutiva, devem dominar vrias tcnicas adequadas para
divertculo uretral, necrose cutnea, cicatrizes defeituosas e rejeio do enxerto. Outras com- os diferentes tipos de hipospdia e, fundamentalmente, utilizarem uma tcnica operatria me-
plicaes incluem litase intraluminal e infeco crnica, devido utilizao de pele escrotal ticulosa, segura e com toda a ateno ao detalhe, assim como um seguimento ps-operatrio
com plos para a criao da neo-uretra. cuidadoso do doente, se quiserem ser recompensados com resultados perfeitos.

Hypospadias Cripple
Rtulo utilizado para doentes submetidos a vrias correces cirrgicas da sua hipospdia com
resultados cosmticos e funcionais insatisfatrios e desastrosos. O impacto psicolgico associa-
do reconstruo falhada de hipospdia enorme para o doente e, por isso, recomenda-se que
estes doentes s devam ser tratados em centros altamente especializados.

Impacto na Sexualidade
O impacto sexual da hipospdia e das cirurgias para a sua correco varia nos vrios estudos
e com os diferentes cirurgies. Tem a ver com o tipo de hipospdia e com timming da sua
correco. De uma maneira geral admite-se que a hipospdia pode levar a inibio sexual nos
rapazes, com diminuio do n de relaes sexuais, com deficit de maturao sexual e com
diminuio da lbido. Existe um impacto negativo no desenvolvimento socio-sexual, com
Figura 1: Figura 2:
perda da auto-estima, auto-confiana e auto-imagem. Em cerca de 25-40% dos casos existe in-
satisfao com a aparncia do pnis (tamanho, cicatrizes de mltiplas cirurgias, curvatura, dor,
etc). Esto descritos casos de disfuno erctil, sobretudo nas formas proximais. As disfunes
ejaculatrias podem acontecer em cerca de 6-37% dos casos (anejaculao, ejaculao astnica,
em dribbling e dolorosa).

Concluso
A cirurgia de hipospdia um verdadeiro desafio da urologia reconstrutiva. O facto de haver
uma grande variao na apresentao e extenso das suas malformaes, assim como nas carac-
tersticas tecidulares, torna cada doente com hipospdia um caso individual. Por isso, se torna
difcil tambm uma proposta de um algoritmo universal, abrangente, para reconstruo de hi-
Figura 3: Figura 3A:
pospdia. Springer et al publicaram um estudo multi-institucional sobre uma avaliao mundial
de hipospdia (46). Este estudo revelou que em hipospdia distal (subcoronal e haste mdia do
pnis), a tcnica de TIP foi a preferida de 52.9-72% dos participantes. MAGPI foi a soluo pre-
ferida para hipospdia glandular. Uma abordagem em 2-tempos para a correco de hipospdia
proximal foi o mtodo preferido por 43.3-76.6% dos participantes (46). Entre os hipospadiolo-
gistas americanos, a reconstruo em 1-tempo nico foi a tcnica de eleio (47). Recentemente,
Snodgrass et al publicaram excelentes resultados com retalhos insulares/tubularizados na cor-
reco de hipospdia proximal (48), em clara contradio com estudos do passado. Estes achados
demonstram claramente uma ausncia de um verdadeiro consenso acerca da abordagem ideal da
correco de hipospdia, particularmente em casos severos proximais. Contudo, a experincia
cirrgica do hipospadiologista dita definitivamente a diferena a longo prazo.
A correco de hipospdia no deve produzir apenas resultados funcionais satisfatrios, mas
Figura 4: Figura 4A: Figura 5:
tambm em termos cosmticos. Este aspecto foi claramente demonstrado num estudo por Jiao

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Manual de Medicina Sexual

Priapismo
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O idioptico ocorre sem causa aparente e corresponde a 50-60% dos casos documentados.
Em pases desenvolvidos, a causa identificvel mais comum no adulto a utilizao de
frmacos para a disfuno erctil, principalmente agentes vasoactivos intracavernosos cujo

158 159
Manual de Medicina Sexual Priapismo

risco de priapismo at 1% para a PGE e de 17% para a papaverina. e na criana a Anemia Diagnstico
Falciforme, responsvel por at 63% destes casos. Esta anemia responsvel por cerca 29-42% O diagnstico evidente pelo que a avaliao inicial deve centrar-se na identificao do tipo
dos casos de priapismo. de priapismo.
A actividade sexual com frequncia precede o episdio de priapismo, cujo fenmeno fisiopa-
tolgico se inicia quando a ereco no aliviada pela cessao de estmulo sexual ou ejaculao. a)- Histria Clnica
A ereco persistente comum a todos os doentes, devendo ser pesquisados outros parmetros
Fisiopatologia sugestivos do tipo de priapismo (Quadro 3 - Histria Clnica).
O Priapismo pode ser isqumico ou no isqumico, ambos envolvendo falncia da detumes-
cncia do pnis, mas por mecanismos diferentes. Durao da ereco
Presena e durao de dor
A identificao precoce do tipo de priapismo fundamental porque determina a terapu- Episdios prvios semelhantes
tica e o prognstico do doente: o priapismo isqumico associa-se frequentemente a danos Existncia de condies etiolgicas
irreversveis no tecido cavernoso com risco de disfuno erctil, necessitando de tratamento Medicao/uso de drogas ilcitas
Funo erctil prvia
imediato, ao passo que o no isqumico no tem estas implicaes.
Quadro 3: Histria clnica
Priapismo isqumico (veno-oclusivo ou de baixo fluxo)
Mecanismo de congesto venosa No priapismo no isqumico os doentes geralmente no tm dor e referem com frequncia
Constitui cerca de 80-90% de todos os episdios de priapismo. traumatismo peniano/perineal ou cirurgia urolgica recente, ao passo que no priapismo is-
Caracteriza-se por um fluxo vascular baixo ou ausente nos corpos cavernosos e uma ver- qumico existe dor no pnis que agrava com a durao da ereco e muitas vezes associado
dadeira sndrome compartimental no pnis, com o caracterstico aumento de presso e altera- a abuso de substncias, injeces de frmacos vasoactivos no pnis ou antecedentes mdicos
es metablicas decorrentes da isqumia (hipoxia, hipercpnia, acumulao de metabolitos relevantes como doena hematolgica, leso/doena neurolgica ou oncolgica.
cidos com acidose e glicopnia).
A falncia do mecanismo de detumescncia ocorre por diminuio do retorno venoso do b). Exame fsico
pnis com estase vascular devido a factores ainda no totalmente esclarecidos (Quadro 2). O exame fsico dever incluir a inspeco e palpao do pnis, exame abdominal, perineal,
medida que a isqumia do pnis progride surgem alteraes ultraestruturais sequenciais rectal e dos gnglios regionais, que podem revelar sinais de traumatismo, de doena maligna
que conduzem a necrose e fibrose do tecido erctil, com diminuio da reactividade e elasti- ou de leso ou estenose medular, a qual sugerida pelo tnus rectal.
cidade necessrias ao engurgitamento fisiolgico de sangue e portanto disfuno erctil.
Cor
Extenso e grau de tumescncia/rigidez
1. Bloqueio das vnulas de drenagem: interferncia mecnica na AF, leucmia
Envolvimento dos corpos penianos (geralmente envolve apenas os corpos cavernosos)
Presena/grau de dor
1. Relaxamento prolongado do msculo liso intracavernoso: Leses/supuraes
a)Relaxantes do msculo liso exgenos (PgE1 intracavernosa) Evidncia de traumatismo
b)Paralisia do mecanismo de detumescncia intrnseco
c)Libertao excessiva de neurotransmissores ao nvel do tecido peniano ou a nvel do sistema neurolgico
Quadro 4: Inspeco e Palpao do Pnis
central ou perifrico

Quadro 2: Factores de falncia do mecanismo de detumescncia no Priapismo Isqumico Uma ereco rgida e dolorosa consistente com episdio isqumico, ao passo que um p-
nis tumescente mas no rgido, indolor palpao e evidncias de traumatismo so sugestivos
Priapismo de alto dbito -Mecanismo de influxo arterial excessivo de priapismo no isqumico ((Quadro 4 - Inspeco e palpao do pnis).
Caracteriza-se por fluxo vascular elevado nos corpos cavernosos, com retorno venoso normal.
Deve-se desregulao arteriognica, frequentemente associada a traumatismo peniano c). Exames laboratoriais
ou perineal: a ruptura/lacerao de uma artria cavernosa conduz formao de uma fs- A avaliao de sangue aspirado dos corpos cavernosos permite identificar o tipo de priapismo,
tula entre esta e os espaos lacunares do tecido cavernoso com bypass s arterolas helicinas, devendo ser efectuada em todos os doentes logo aps o exame fsico.
condicionando a entrada desregulada de sangue e enchimento dos corpos cavernosos. O flu- A inspeco visual preliminar revela sangue escuro (hipxico) no priapismo isqumico e
xo de sangue arterial turbulento na fstula, causa a libertao desregulada do xido ntrico vermelho vivo (oxigenado) no priapismo no isqumico, da mesma forma que a gasimetria
endotelial, um potente vasodilatador e anticoagulante, que evita a formao de cogulos e consistente com sangue arterial normal no tipo no isqumico e semelhante ao sangue venoso
detumescncia peniana. no isqumico (Quadro 5 - Valores de Gasimetria).
O incio do episdio pode no ser imediato ao traumatismo, ocorrendo aps uma ereco
gerar aumento da presso intracavernosa com disrupo da artria previamente lesada, ou
absoro de um cogulo previamente formado.

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Manual de Medicina Sexual Priapismo

PO2 PCO2 PH Tratamento


Priapismo Isqumico <30 mmHg > 60 mmHg < 7,25
I. Priapismo Isqumico
Priapismo no isqumico > 90 mmHg < 40 mmHg > 7,40
O tratamento deve ser imediato, com descompresso dos corpos cavernosos por evacu-
Pnis flcido normal 40 mmHg 50 mmHg 7,35 ao de sangue primariamente por tratamento mdico e, caso este falhe, interveno
Quadro 5: Valores de Gasimetria cirrgica.

Outros testes laboratoriais podem sugerir factores etiolgicos ((Quadro 6 - Exames Labo- 1. Tratamento mdico
ratoriais no Priapismo). Consiste na insero intracavernosa de um cateter vascular (16 ou 18 gauge) atravs do
qual efectuada aspirao de sangue e irrigao com soro f isiolgico at surgir sangue
Hemograma com contagem de plaquetas leucocitose, anemia ou trombocitose vermelho vivo (Fig.1). A insero pode ser unilateral devido aos mltiplos canais vas-
PT e APTT
Contagem de reticulocitos e electroforese da hemoglobina identificao de hemoglobinopatias
culares existentes entre os dois corpos cavernosos.
Urina II e toxicologia da urina. Em caso de falncia deve ser efectuada a injeco intracavernosa de um agente sim-
Avaliao do sangue aspirado dos corpos cavernosos paticomimtico -adrenrgico, cujo efeito contrctil no tecido cavernoso facilita a de-
PSA
tumescncia. A fenilefrina a droga preferida pois sendo um agonista adrenrgico 1
Quadro 6: Exames laboratoriais no priapismo selectivo minimiza o risco de efeitos adversos cardiovasculares, no dispensando contu-
do a vigilncia de parmetros vitais durante a sua administrao.
d). Avaliao imagiolgica O ciclo aspirao/irrigao e injeco de simpaticomimticos poder ser repetido
Eco-doppler peniano a cores demonstra fluxo de sangue mnimo ou ausente nas artrias e cor- vrias vezes, porm se aps uma hora o tratamento falhar ou desencadear efeitos cardio-
pos cavernosos no priapismo isqumico e fluxo de sangue normal a elevado no no isqumico. vasculares adversos deve ser considerado o tratamento cirrgico.
Neste caso pode revelar uma fstula arterial-sinusoidal ou pseudoaneurisma.
A arteriografia peniana confirma a presena e localizao de uma fstula arterial-sinusoidal, 2. Interveno cirrgica
mas demasiado invasiva como mtodo de diagnstico, pelo que efectuada apenas como Consiste na criao de uma comunicao entre os corpos cavernosos e a glande, corpo
parte de um procedimento teraputico de embolizao. esponjoso ou uma veia, ultrapassando assim o mecanismo veno-oclusivo.
O shunt caverno-esponjoso distal a primeira opo cirrgica pela sua facilidade
Histria Natural e Risco de Disfuno erctil de execuo e baixa morbilidade. Consiste na criao de fstula atravs da glande at
A resoluo do episdio de priapismo consiste no retorno do pnis a um estado f lcido poro distal dos corpos cavernosos, por via percutnea com agulha de bipsia larga
e no doloroso. Na ausncia de tratamento, mesmo episdios major de priapismo is- (Shunt de Winter Fig. 2-A) ou inciso com lmina de bisturi (Shunt de Ebbehoj e
qumico resolvem-se com o tempo, mas neste caso com danos permanentes no pnis. T-shunt ). A tcnica aberta mais invasiva e consiste numa inciso na poro dorsal da
A durao do priapismo o factor preditivo mais importante na preservao da glande e exciso de pores do corpo cavernoso distal (Shunt de Al-Ghorab Fig. 2-B).
funo erctil, verif icando-se disfuno sexual em 90% dos homens com priapismo O Shunt caverno-esponjoso proximal pode ser tentado se os distais falharem, mas
isqumico superior a 24 horas. cursa com morbilidade signif icativa, tal como fstula, estenose da uretra ou cavernosite
purulenta. Neste caso criada por via perineal ou trans-escrotal uma comunicao en-
tre os corpos cavernosos e o esponjoso atravs de entre estes, estes seguidas de sutura de
conexo (Shunt de Quackle ou Sacher; Fig.2 C).
O Shunt venoso consiste na anastomose de uma veia a um dos corpos cavernosos,
aps remoo de uma cunha de tnica albugnea (Shunt de Grayhack: cavernoso-veia
safena Fig. 2 D e Shunt de Barry: cavernoso-veia dorsal do pnis). raramente indi-
cado e tem risco signif icativo de trombose venosa e embolia pulmonar.
A ef iccia de um shunt deve ser imediatamente verif icada (quadro 7).
A maioria dos shunts encerra com o tempo, sem disfuno erctil permanente.
Nos doentes com factores etiolgicos subjacentes identif icados deve ser efectuado em
simultneo o tratamento apropriado.
O priapismo refractrio ao tratamento e com durao superior a 72 horas est as-
sociado a f ibrose severa dos corpos cavernosos, a perda do comprimento peniano e a
Figura 2: Shunts cirrgicos: A-Winter; B - Al- potencial dif iculdade de cirurgia no futuro, pelo que alguns autores recomendam colo-
Figura 1: Tratamento mdico de Priapismo Ghorab; C- Quackle; D - Grayhack cao de prtese peniana nestas casos.

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Manual de Medicina Sexual Priapismo

Manobra de compresso do pnis: detumescncia Priapismo Isqumico Priapismo no isqumico


Visualizao de sangue vermelho vivo no aspirado cavernoso
Dor no pnis presente ausente
Gasimetria do corpo cavernoso: sangue oxigenado
Eco-Doppler a cores: influxo da artria cavernosa Medicao, uso de drogas
Medio da presso intracavernosa: descida de presso Histria clnica Condies ilcitas, doena relevante Traumatismo peniano ou
etiolgicas (hematolgica, neurolgica, perineal; cirurgia urolgica
Quadro 7: Verificao da eficcia de shunt cirrgico oncolgica)
Ereco rgida tumescente
Histria clnica Evidncias de
raramente frequentemente
II. Priapismo No Isqumico traumatismo

Semelhante a sangue Semelhante a sangue


Exame laboratorial Gasimetria
venoso arterial
1. Tratamento mdico: primeira linha
A abordagem inicial deve ser observao pois tem resoluo espontnea em at 62% dos casos fluxo sangue normal a
sem disfuno erctil, mesmo que mantido por perodos muito prolongados. fluxo de sangue mnino elevado nas artrias e
Eco-doppler peniano
Exame imagiolgico ou ausente nas artrias e corpos cavernosos; fstula
A resoluo imediata deste tipo de priapismo obtida por embolizao arterial selectiva, a cores
corpos cavernosos arterial-sinusoidal ou
com utilizao de materiais permanentes (etanol, partculas de lcool de polivinil, cola acr- pseudoaneurisma
lica) ou no-permanentes (cogulo autlogo, gel absorvvel), ambos com taxas de resoluo
Aspirao e irrigao
de at 89%. dos corpos cavernosos,
Observao, embolizao
Este procedimento pode ter vrias complicaes entre elas disfuno erctil, gangrena do Mdico injeco intracavernosa de
arterial selectiva
pnis e cavernosite purulenta. agente simpaticomimtico
Tratamento -adrenrgico

2. Interveno cirrgica Shunt


Laqueao da artria
cavernoso-esponjoso distal
reservada para doentes que recusam vigilncia e no so candidatos para embolizao selec- Cirrgico
ou proximal ou shunt
cavernosa ou da fstula
arterial-sinusoidal
tiva, ou na falncia desta. venoso
Nestes casos efectuada laqueao de artria cavernosa com o apoio de eco-doppler a Quadro 8: Resumo do diagnstico e tratamento de priapismo
cores intra-operatrio ou explorao do pnis com laqueao selectiva da fstula arteriolar-
-sinusoidal. Tem taxas de resoluo de at 63%, embora possa surgir disfuno erctil em at
50% casos, principalmente na laqueao da artria cavernosa. Pontos-chave
A identificao precoce do tipo de priapismo fundamental para definir a teraputica apropriada
III. Priapismo Intermitente (ou recorrente) Priapismo isqumico com mais de 4 horas de durao tem risco significativo de disfuno erctil, pelo que
Associa-se frequentemente a anemia de clulas falciformes e pode estar relacionado com a requer tratamento imediato

desregulao do sistema do xido ntrico, por diminuio da actividade da PDE 5. Todos os O mtodo mais prtico e fivel de distinguir o tipo de priapismo a gasimetria do sangue aspirado dos corpos
episdios de priapismo intermitente devem ser tratados imediatamente, segundo as recomen- cavernosos

daes para o priapismo isqumico. No priapismo isqumico o tratamento de primeira linha a aspirao e irrigao dos corpos cavernosos com
Dada a sua natureza recorrente devem ser implementadas medidas preventivas de futuros administrao intracavernosa de um agente simpaticomimtico -adrenrgico, de preferncia fenilefrina e
apenas secundariamente a criao de um shunt cavernoso.
episdios. Muitas opes de tratamento foram descritas, contudo a teraputica hormonal foi a
melhor sucedida, pelo que actualmente recomendao primria, apesar dos efeitos acessrios O priapismo no isqumico geralmente no tem risco de disfuno erctil, pelo que a abordagem inicial
dever ser vigilncia e secundariamente embolizao arterial selectiva.
(fadiga, ginecomastia, hepatotoxicidade, etc.).
A teraputica sistmica com anlogos GnRH ou antiandrognios actua pela supresso dos
efeitos andrognicos no pnis e tem bons resultados, mas a sua descontinuao conduz ao
reaparecimento dos episdios. Outras drogas so usadas, com menos eficcia: baclofeno, digo-
xina, gabapentina, terbutalina e agonistas alfa adrenrgicos.

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Manual de Medicina Sexual

Traumatismos Penianos
BIBLIOGRAFIA

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Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

I. Introduo
A sexualidade sempre traumtica enquanto tal, Jacques Lacan em Confrences et entretiens dans
des universits nord-amricaines. Scilicet, 6/7. Paris: Seuil, 1976, p. 5-63.
Nos Estados Unidos da Amrica o trauma a 1 causa de morte na populao entre os
1-44 anos idade, contabilizando 120 mil mortes/ano. O aparelho gnito-urinrio est en-
volvido em aproximadamente 10% dos casos de trauma. Tipicamente estes traumatismos
no representam perigo de vida, mas podem estar associados a perturbaes crnicas da
funo miccional, sexual e da componente psicossocial do indivduo.
Cerca de 1 a 2 teros das leses no sistema gnito-urinrio envolvem os genitais externos,
sendo mais frequentes no sexo masculino por razes anatmicas e por exposio aumentada
a fenmenos violentos (acidentes viao, desportos, conflitos armados). O trauma genital
resulta de traumatismos fechados em cerca de 80% dos casos.(1)
Os traumatismos do pnis (TP) devem-se a mltiplas causas. A fractura do pnis, a am-
putao peniana, os traumatismos fechados e dos tecidos moles so emergncias urolgicas
e tipicamente requerem uma abordagem cirrgica.
Os TP envolvem a uretra em cerca de 10 a 20% dos casos.(12)
Os objectivos do tratamento dos TP so universais: preservar o aspecto cosmtico, a
funo erctil e a funo miccional.
Perante situaes de traumatismo peniano, deve haver uma abordagem multidisciplinar,
envolvendo urologista, cirurgio plstico e psiclogo. A abordagem deve seguir as seguintes
recomendaes: a) preservar a intimidade e a privacidade (local de observao adequado);
b) dar ateno ao impacto emocional (origem psiquitrica, sensibilidade da vtima e suporte
psicolgico); c) dar ateno aos potenciais aspectos legais (fotodocumentao, colheita de
material forense, abuso ou violncia sexual); d) avaliar potenciais leses concomitantes (ure-
tra, bexiga, escroto ou outras).(15)

II. Traumatismos fechados do pnis


1. Traumatismo Fechado no Pnis Flcido
raro dada a mobilidade e flexibilidade do rgo. Pode desencadear um hematoma subcu-
tneo decorrente da leso das veias subcutneas; a sua extenso est relacionada com o grau
de leso vascular e com a integridade das fscias que revestem o pnis. A rotura da tnica

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Manual de Medicina Sexual Tr aumatismos Penianos

albugnea no estado flcido extremamente improvvel. O tratamento deste tipo de leses A ecografia peniana, apesar de facilmente disponvel, tambm operadora dependente. Os
essencialmente mdico (elevao do pnis, gelo local, anti-inflamatrios e eventualmente resultados falsos-negativos so comuns.
antibiticos), sendo pouco frequente a necessidade de tratamento cirrgico. O prognstico A ressonncia magntica pode ser til na excluso de FP em casos sem apresentao tpica
geralmente bom. H casos raros que complicam com priapismo de alto dbito.(15) ou sinais fsicos clssicos.
Alguns centros preconizam a realizao de uretrografia retrgrada na presena de hema-
2- Estrangulamento Peniano tria macroscpica, sangue no meato uretral, reteno urinria, ou na suspeita de leso
uma forma de traumatismo peniano rara. Pode ser provocado por vrios materiais (con- uretral.
dom, anis metlicos, etc.). Na criana normalmente acidental. No adulto pode ocorrer Concordantemente com a inevitabilidade de uma abordagem cirrgica, alguns artigos de
durante o acto sexual como mtodo para prolongar a ereco ou associado a perturbaes reviso demonstram que o recurso aos exames de imagem no altera a conduta teraputica
psiquitricas. Tem como consequncia e gradualmente, edema venoso, leso arterial com nem a eficcia dos resultados.(4)
lcera cutnea, fstula arterial, perda da sensibilidade peniana, necrose e gangrena. O diag-
nstico visual. O tratamento e o prognstico dependem da durao do trauma e do tipo Tratamento
de leso. A primeira medida tentar remover a causa. Tcnicas cirrgicas reconstrutivas A teraputica da FP evoluiu progressivamente do tratamento conservador para a teraputica
podem ser necessrias.(15) cirrgica precoce. Os estudos mais recentes suportam a abordagem cirrgica precoce, com
melhores resultados funcionais e cosmticos e com menor incidncia de complicaes.(11)
3- Fractura do Pnis ou dos Corpos Cavernosos A inciso circunferencial sub-coronal seguida de desluvamento peniano a via de abor-
Est determinado que, durante a ereco, a tnica albugnea encontra-se distendida, varian- dagem mais frequentemente descrita na literatura. A inciso sobre o defeito da tnica e a
do a sua espessura dos 2mm em estado flcido, para 0,25mm, podendo facilmente romper abordagem inguino-escrotal so menos utilizadas e reservam-se a casos particulares.
quando submetida a uma fora que gere presses intracavernosas superiores a 1500mmHg. A abordagem mais consensual consiste na evacuao do hematoma e encerramento pri-
A fractura do pnis (FP) a ruptura da tnica albugnea dos corpos cavernosos secun- mrio da leso na tnica albugnea com sutura absorvvel 2-0 ou 3-0.
dria a um trauma fechado do pnis erecto. , habitualmente, unilateral. Quando a leso Na presena de leses da uretra, estas devero ser encerradas primariamente, guiadas por
bilateral aumenta a probabilidade de leso da uretra, que pode estar atingida em cerca de alglia.
20-38% dos casos. As zonas mais afectadas so a proximal, a dorsal e a lateral. O tratamento mdico complementar consiste em profilaxia antibitica, elevao peno-
O primeiro caso descrito na literatura foi feito h mais de mil anos por Abul Kasem, -escrotal, analgsicos e anti-inflamatrios (per os e gelo local), repouso e abstinncia sexual
mdico rabe, que advogava uma abordagem teraputica conservadora. durante 1 ms.
A incidncia maior no Mdio Oriente e nos pases do norte de frica (55%) do que nos
EUA e Europa (30%).(5) Complicaes
Embora as causas de FP sejam quase as mesmas em todo o mundo, alguns autores suge- O tratamento gold standard da FP consiste na abordagem cirrgica imediata e encerramento
rem uma associao geogrfica com algumas delas. De uma forma geral o coito respon- do defeito na tnica albugnea. A opo por uma abordagem conservadora pode aumen-
svel pela maioria dos casos, cerca de 80%.(3) Geralmente secundrio a relaes sexuais tar a percentagem de complicaes associadas. Inversamente, outros autores advogam uma
vigorosas, quando o pnis erecto embate contra o perneo ou rea pbica e dobra. Este me- abordagem diferida.
canismo conhecido por Texas trauma ou Bent rail syndrome (15). No Mdio Oriente A literatura demonstra uma percentagem de complicaes de 83,3% e 25,7% para tra-
predomina o traumatismo auto-induzido, associado prtica de taghaandan. (2) tamento conservador e abordagem cirrgica respectivamente. Disfuno erctil, encurva-
mento peniano, fibrose com formao de placa, ereco dolorosa, fstula arterio-venosa e
Diagnstico infeo de hematoma esto entre as complicaes mais citadas na literatura.(3)
A histria clnica e o exame fsico so fundamentais e dispensam quase sempre o recurso a meios
complementares de diagnstico. A apresentao clnica tpica inclui um som de estalido seguido
de detumescncia imediata e dor. O exame fsico revela edema, descolorao da haste peniana III- Traumatismo penetrante do pnis
e hematoma localizado (que produz a deformidade tipo beringela e o sinal de rolamento)
- sinais patognomnicos. Se a fscia de Buck for comprometida, o hematoma pode estender-se O traumatismo penetrante do pnis rene um largo espectro de possibilidades desde a leso
para o escroto, perneo e regio supra-pbica (padro borboleta). A incidncia de leso uretral de tecidos moles amputao peniana. raro, na medida em que a posio anatmica e o
mais expressiva nos EUA e Europa (20%-40%) do que na sia e Mdio Oriente (3%) prova- estado mvel do pnis protegem-no. Est associado a situaes de guerra, desporto (em Es-
velmente devida causa- trauma no coito vs. traumatismo auto-induzido.(4) panha os acidentes nas touradas representam cerca de 0.4 % dos casos), acidentes de viao,
O recurso aos exames de imagem constitui tema de debate. violncia domstica e de circunciso em meios tradicionais.
O uso da cavernosografia amplamente desencorajado por estar significativamente associa- A maioria das sries publicadas pelos centros de trauma urbano no mundo Ocidental
do a falsos negativos, e por evidncia de complicaes como reaces adversas ao contraste reporta que o trauma gnito-urinrio (GU) resulta de traumatismos fechados em cerca de
e risco aumentado de fibrose. 80% dos casos.

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Manual de Medicina Sexual Tr aumatismos Penianos

Mas a realidade do trauma urbano no representa a nica fonte relevante. Os ltimos da- Diagnstico
dos cientficos de traumatismo GU com maior casustica correspondem aos casos abordados No trauma penetrante do pnis, para alm da colheita de histria clnica e de um exame fsico
nos recentes teatros de operaes militares no Mdio Oriente. O trauma GU sempre esteve detalhado, importante apurar as circunstncias do acidente, o tipo de armas envolvidas e
presente nas guerras do passado em cerca de 0,5-4,2%. No panorama actual de terrorismo o calibre por forma a poder estimar a extenso das leses e a antecipar futuras complicaes.
e guerra assimtrica, tm aumentado os casos tratados de trauma GU por duas razes: pelo O recurso a exames de imagem segue as indicaes previamente descritas para o diagns-
tipo de armas e explosivos utilizados que desencadeiam leses mais complexas, e pela evolu- tico da FP. Particular realce merece o uso da TC abdominal e plvica, uma vez que, como j
o das equipas de estabilizao e evacuao, que fazem com que indivduos com ferimentos foi referido previamente, o trauma penetrante do pnis faz-se acompanhar frequentemente
potencialmente fatais, sobrevivam para serem tratados. de outras leses abdominais e plvicas.
Actualmente estima-se que o trauma GU de guerra corresponda a 80% de leses pene-
trantes.(7) Tratamento
Em combate, 50 % das leses de genitais externos por trauma penetrante so causadas por O trauma penetrante requer habitualmente uma explorao cirrgica precoce, com lavagem
projcteis ou estilhaos, sendo os outros 50% causados pela exploso de bombas artesanais copiosa da leso com soro fisiolgico, desbridamento de tecido desvitalizado e reconstruo.
conhecidas por IED (Improvised Explosive Devices).(10) Mesmo nos casos de leses mais extensas, o encerramento primrio deve ser tentado
Faz-se ainda referncia a causas raras de traumatismo penetrante, o auto-induzido, como aps a lavagem e desbridamento, porque a vascularizao do pnis assim o permite. Excep-
acontece nos casos de parafilias, encontrando-se na literatura vrios casos como a intro- o partida deve ser feita aos casos de mordedura humana, onde a contaminao da ferida
duo de agulhas nos corpos cavernosos. Neste campo a variabilidade incontornvel, a tipicamente polimicrobiana e o encerramento primrio est contra-indicado. O tratamento
imaginao Humana que est na sua gnese, ultrapassa os limites deste captulo.(14) antibitico deve ser de largo espectro para qualquer mordedura.
Nos casos de feridas por arma de fogo e explosivo, a contaminao e desvitalizao dos
1. Leso de Tecidos Moles tecidos est quase sempre presente e habitualmente extensa. Este tipo de leses costuma
A perda de tecidos moles associa-se a fenmenos infecciosos na sua maioria como no caso associar-se tambm a perda de tecido. Por estes factores, frequente no se optar pelo en-
de Gangrena de Fournier. Outras causas mais raras so leses de avulso e queimaduras. cerramento primrio, e optar pelo uso de pensos e reconstruo faseada com dispositivos de
vcuo e aplicao de enxertos cutneos.(7)
2. Feridas por Arma de Fogo Nos casos de amputao peniana a prioridade consiste em localizar, limpar e preservar a
Este tipo de traumatismo representa a principal causa de trauma GU em cenrio urbano, extremidade amputada em condies de assepsia e preferencialmente sob isqumia fria. A
com algumas sries a reportar cerca de 93% dos casos; em 28% h leso do pnis.(8) reimplantao tem boas hipteses de sucesso com tempos de isqumia fria at 16h e isqu-
Nestes casos a leso do pnis raramente isolada e cerca de 80% das vtimas apresentam mia quente at 6h. Se a extremidade amputada no estiver disponvel deve proceder-se a
outras leses GU, abdominais, plvicas ou das extremidades inferiores. O traumatismo as- construo de um coto peniano, seguindo a tcnica utilizada nas penectomias parciais por
sociado da uretra est estimado em 15-50% casos. carcinoma do pnis. Nas situaes de impossibilidade de reimplantao, pode-se recorrer a
tcnicas de faloplastia.
3. Mordedura Animal e Humana
A morbilidade do traumatismo est relacionada com a extenso da leso e com complicaes
infecciosas. mais frequente na faixa etria inferior aos 15 anos idade.
Aproximadamente 30% das feridas por mordedura animal apresentam sinais de infec-
o dentro de 48h; a possibilidade de raiva deve ser sempre considerada. A bactria mais
comum na mordedura por co a Pasteurella multicida, registando cerca de 50% dos casos.
Entre outros agentes registam-se a Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphilococcus aureus,
Bacterioides e Fusobacterium spp.(13)
A mordedura humana incluiu um espectro mais alargado de possveis agentes envolvidos,
tanto virais como bacterianos: sfilis, hepatite, VIH, herpes, actinomicose ou tuberculose.(6)

4. Amputao Peniana
A amputao peniana um evento raro e est associado nos adultos a fenmenos de automutila-
o em at 87% dos casos, como resultado de perturbaes de identidade de gnero ou de outras
anomalias psicticas graves.(15) Nas crianas podem-se associar a rituais tradicionais de circunci-
so no controlados. O tratamento preferencial consiste na reanastomose recorrendo a tcnicas
de microcirurgia; o recurso tcnica macroscpica tambm possvel, mas est, naturalmente,
associado a maior percentagem de disfuno erctil, perda de sensibilidade e necrose cutnea.

170 171
Manual de Medicina Sexual

Traumatismos Escrotais
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12. Calvacanti AG, Krambeck R, Arajo A. Management of urethral lesions in penile blunt trauma. Int J comprometimento da fertilidade, dor crnica, hipogonadismo e alterao da auto-imagem(4).
Urol. 2006 Sep;13(9):1218-20 A maior parte das leses do escroto (75-85%) causada por traumatismo contuso, princi-
13. Santucci RA, Hohenfellner M. Emergencies in Urology. Springer 2007. P 260-267 palmente associado a leses desportivas. As restantes leses so provocadas por traumatismos
14. Reddy SV. Unusual penetrating injury to the male genitalia. Int Neurourol J. 2013 Mar;17(1):38-40. penetrantes, tais como leses por arma de fogo ou arma branca e exploses.(1,4,6,7).
15. Kirana PS, Tripodi F, Reisman Y, Prost H. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology, 2013. Em cenrios de guerra, a incidncia de leses do aparelho genito-urinrio mais elevada
(4,7%), devido a leses explosivas, correspondendo 68 % delas a leses de genitais externos(8).

II. Traumatismos fechados


A maioria dos traumatismos fechados ocorre na sequncia de leses acidentais desportivas, assal-
tos e acidentes de viao. So exemplos, os pontaps, golpes acidentais, acidentes com motoci-
cletas ou bicicletas (figura 2).
McAleer relatou que as leses testiculares constituem apenas 0.11% de todas as leses despor-
tivas, sendo os desportos colectivos responsveis por cerca de 25% destas leses. Devido baixa
incidncia das leses testiculares, o Committee on Sports Medicine and Fitness da Associao
Americana de Pediatria no impe restries para a prtica de desporto por crianas com test-
culo nico, quer para desportos sem contacto fsico, quer para contacto fsico, exceptuando o
uso de protector de genitais em algumas modalidades de alto risco(9,10).
Os traumatismos fechados podem provocar hematoma local, equimose do escroto ou leses
do testculo, epiddimo ou cordo espermtico. So habitualmente unilaterais, correspondendo
as leses bilaterais a 1.4%(7). Cass e Luxemberg relataram alta percentagem de rotura de testculo
(cerca de 50%) em traumatismos contusos(7).
Um golpe directo, que conduz o testculo contra a pbis, pode resultar em contuso ou
rotura. A contuso do testculo pode causar hemorragia dentro da tnica vaginal (hematocele)

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ou dentro do parnquima testicular (hematoma intratesticular ou subcapsular). Na rotura do hospitalizao. Desde ento a abordagem com explorao cirrgica precoce passou a ser regra.
testculo ocorre rotura da tnica albugnea e exteriorizao dos tbulos seminferos para o in- Gross(27) relatou diminuio de probabilidade de salvao do testculo de 80% para 32% se a
terior da tnica vaginal(7). Oitenta por cento dos hematoceles ocorrem na sequncia de rotura explorao cirrgica for feita dentro de 3 dias. Lupetin et al.(28) relataram 90% taxa de salvao
testicular.(11) testicular quando a explorao cirrgica for feita dentro de 72h e apenas 45% aps esse perodo.
O hidrocele pode tambm ter origem traumtica, assim como 5% das tores do testculo que A abordagem conservadora frequentemente complica-se com infeco secundria de hema-
tambm ocorrem na sequncia de traumatismo escrotal. tocele ou tecido lesionado e de necrose do testculo. Mesmo na ausncia de infeco o efeito
A deslocao do testculo de origem traumtica consiste na passagem do testculo para qual- compressivo de hematocele pode resultar em atrofia testicular.(7)
quer outra localizao, excepto a escrotal. A deslocao do testculo ocorre mais frequentemente Todas as leses penetrantes abaixo de dartos e associadas a aumento do volume escrotal e a
na sequncia de coliso de motociclos, devido ao impacto do tanque de combustvel no perneo maioria das leses contusas suspeitas de leso testicular, hematomas em expanso, desluvamentos
e escroto, deslocando o testculo em sentido superior ou lateral.(12) Esta deslocao ocorre mais e avulses so indicaes para explorao cirrgica precoce. (4,23,24)
frequentemente para o interior do canal inguinal (50 %) ou cavidade abdominal, atravs do ori- Durante explorao cirrgica procede-se a lavagem da ferida, drenagem de hematocele, eva-
fcio inguinal externo/interno. Outro tipo de deslocao ocorre atravs do tecido subcutneo cuao de hematoma e reviso de outras estruturas locais.
para a regio inguinal, pbica, crural e acetabular.(12,34) O doente apresenta-se com dor intensa No caso de rotura testicular procede-se irrigao abundante do testculo lesado, desbrida-
e massa dolorosa, palpvel, na regio inguinal, retropbica ou crural e com o hemiescroto cor- mento de parnquima desvitalizado, reparao da tnica albugnea com sutura absorvvel 4-0,
respondente vazio. A deslocao do testculo pode resultar em rotura, toro ou hemorragia avaliao dos anexos e reconstruo das camadas dos tecidos superficiais. deixado um pequeno
testicular do mesmo. dreno dentro da tnica vaginalis durante 24-36h e administrado antibitico de largo espectro
durante 7 dias.
Diagnstico Em caso de deficincia de tnica albugnea, recorre-se ao uso de retalho ou enxerto da tnica
As leses escrotais apresentam-se com edema, dor, equimose, laceraes ou perda de pele. Mui- vaginalis parietal.
tas vezes, o exame objectivo dificultado pelo edema e dor. Para alm disso, a clnica da leso A deciso entre orquidectomia versus reconstruo cirrgica baseia-se na viabilidade de pa-
contusa no reflecte a gravidade da leso do testculo e cordo subjacentes, pelo que os exames rnquima, presena de mediastinum intacto, estado do cordo espermtico, perfuso do testculo
de imagem contribuem de forma importante para a definio diagnstica. com eventual uso de Doppler. Orquidectomia efectuada nos casos de testculo completamente
A ecografia escrotal um exame, que possui alto grau de preciso no diagnstico de rotura destrudo (grau 5 AAST). Ao contrrio, nas leses de grau 3 e 4 deve ser feita tentativa de salva-
testicular. Foram descritas com este mtodo 100% de sensibilidade e 93% de especificidade, o de testculo. Gomes relatou preservao de testculo mesmo quando 50% da parnquima seja
utilizando apenas 2 critrios perda de homogeneidade parenquimatosa e perda de contorno destruda. Na literatura as taxas de salvao do testculo rondam os 90 a 100% no traumatismo
testicular(20). O estudo com Doppler til para avaliar a perfuso testicular (figura 3). contuso e 32-65% no traumatismo penetrante, taxas semelhantes s sries militares.(1)
A cintigrafia testicular com Tc 99m foi usada para avaliao dos genitais. No entanto, no No caso das leses bilaterais a abordagem particularmente conservadora dentro do possvel.
utilizada, por rotina, por questo de tempo, que poder atrasar o diagnstico e a explorao No caso de rotura completa do cordo espermtico est recomendado realinhamento prim-
cirrgica. Neste exame, a rotura testicular apresenta-se com aumento de captao de radiofr- rio com sutura no-absorvvel, com vaso-vasostomia efectuada em 2 tempo.(23)
maco, reflectindo inflamao, rea de fotodeficincia correspondente a hematoma e necrose da Grandes hematomas intratesticulares devem ser drenados, mesmo na ausncia de rotura de
parnquima(21). tnica albugnea, devido ao risco de necrose progressiva e atrofia por compresso.
Apesar da ressonncia magntica poder demonstrar a integridade testicular, este mtodo no No h evidncia de aumento de produo de anticorpos antiespermticos com a preservao
usado normalmente pelo seu custo elevado, disponibilidade limitada e atraso potencial na do testculo comparativamente a orquidectomia(30).
instituio do tratamento definitivo(22). A toro do testculo requer interveno cirrgica imediata.
Testculos deslocados por traumatismo podem ser reposicionados manualmente, embora a fi-
Tratamento xao cirrgica da rotura da tnica vaginalis seja recomendada posteriormente. Caso a reposio
O objectivo de tratamento de traumatismos escrotais preservao do testculo, mantendo fer- manual seja impossvel sugere-se explorao imediata com orquidopexia(23).
tilidade, funo endcrina, sade sexual e esttica.

a). Tratamento conservador III. Traumatismos Penetrantes


A minoria das leses pode ser abordada de modo conservador (grau 1 e algumas de 2 de escala de
AAST). Fala-se se contuso com hematoma escrotal e equimose sem leso do testculo e cordo, As leses penetrantes resultam de ferimentos por arma de fogo, exploses e arma branca. So
que podem ser tratados com compresso, elevao, analgsicos e gelo local.(23-25) bilaterais em 30% dos casos.(7) A maioria destas leses provocada por arma de fogo, sendo que
cerca de 35% dos traumatismos por arma de fogo resultam em leses dos rgos genitais ex-
b). Explorao cirrgica ternos.(13) A maioria (50-94%) das vtimas de armas de fogo sofrem habitualmente outras leses
Antes de 1960 a incidncia de rotura testicular no traumatismo contuso do escroto era desco- associadas, como leses da coxa, pnis, perneo, uretra, abdmen, vasos femorais e intestino
nhecida. A maioria dos doentes foi abordada de maneira conservadora, e frequentemente sem dentro de saco hernirio inguinal.(13,14)

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As laceraes e avulses do escroto podem resultar de traco e arrancamento por dispositivos o sangunea excelente e elasticidade dos tecidos. Esfacelos com perda at 60% da rea de
mecnicos, como mquinas agrcolas e industriais, quando a roupa e algumas partes do corpo superfcie da pele do escroto podem ser encerradas directamente. Todos os corpos estranhos e
ficam presas nestas mquinas em movimento. Contudo, actualmente, estes acidentes tornaram- plos devem ser removidos e a hemostase assegurada. O desbridamento deve ser feito de forma
-se mais raros, comparativamente com o incio de sculo XX, devido a melhoria nas condies minimal no contexto de leso aguda. Retalhos de escroto ou das reas adjacentes devem ser
de segurana. A causa mais comum, hoje em dia, so os acidentes por desacelerao. As avulses mobilizados para garantir o encerramento sem tenso, em dois planos, com suturas interrom-
escrotais, habitualmente, propagam-se ao longo do espao subdartos e prosseguem at o pnis, pidas absorvveis 4-0. Para encerramento primrio importante ter margens cirrgicas limpas
sendo relativamente avasculares. Os testculos e cordes espermticos permanecem intactos, na e viveis, hemostase excelente, tempo decorrido desde o acidente inferior a 8 horas, e o doente
maioria das vezes, por causa das mltiplas fascias que os rodeiam. estvel. aconselhvel a colocao de drenagem (dever ser removida dentro de 48-72 horas).
A orquidectomia traumtica pode resultar de traumatismo ou auto-mutilao. As leses de (Figuras 4 e 5).
auto-castrao podem resultar de psicose aguda ou acto deliberado de desmasculinizao. De Se a pele restante no for suficiente para permitir um encerramento primrio seguro, po-
facto, 50 % destes indivduos conseguem remover um ou 2 testculos(16). der-se- utilizar enxerto de pele parcial espessa fenestrada ou em selos, ou retalhos locorre-
As leses traumticas do epiddimo incluem contuses, hematomas, roturas ou fracturas. As gionais (da face medial da coxa, da regio inguinal, supra-pbicos).
leses do cordo espermtico envolvem ductos deferentes e estruturas vasculares.
Perda Total do Escroto
Mordeduras As trs causas principais da perda da pele dos rgos genitais so infeco (fasceite necrotizan-
As mordeduras so equivalentes a infeco, por definio, pois 80 % destas feridas so infec- te no abordada neste capitulo), queimaduras e trauma. Estas leses podem ser graves e, se
tadas. A maioria das vtimas de mordeduras, incluindo casos fatais, so crianas. A bactria no forem correctamente tratadas, podem comprometer a recuperao funcional, esttica e
Pasteurella isolada em cerca de 25% das feridas por mordedura de ces e gatos, podendo psicolgica a longo prazo dos doentes.
estar igualmente presentes agentes anaerbios. As mordeduras animais podem transmitir blas- A reconstruo primria dever ser prioritria, se no existirem contraindicaes sua re-
tomicose, brucelose, doena de arranhadura de gato, erisipela, coriomeningite linfoctica, alizao, como instabilidade hemodinmica, leso de rgos vitais, ou grande contaminao.
leptospirose, melioidose, pasteurellose, raiva, ttano, tularemia e yersiniose. Em caso de febre Caso a reconstruo definitiva no possa ser realizada logo aps o desbridamento, os tes-
num indivduo imunocomprometido, a Capnocytophaga canimorsus o agente causador tculos podem ser inseridos e protegidos temporariamente dentro de bolsas subcutneas na
mais provvel(17). coxa. Estas bolsas so desenvolvidas atravs de disseco digital suave. Tambm podem ser
As mordeduras humanas tambm so potencialmente infectadas, sendo a Eikenella cor- usados mtodos de cobertura temporria, como aloenxertos, terapia de presso negativa tpica
rodens o agente patognico mais comum. Para alm disso, as mordeduras humanas podem ou pensos que mantenham o ambiente apropriado (hmido) formao de tecido de granu-
transmitir actinomicose, hepatite B e C, herpes simplex, HIV, ttano, sndrome de choque lao saudvel.
txico e tuberculose.(18) A maior parte das vtimas praticaram sexo oro-genital. No momento da reconstruo definitiva, aps um desbridamento cuidadoso e da hemosta-
se assegurada, os cordes espermticos e testculos devem ser libertados do tecido de granula-
Queimaduras o adjacente e unidos um ao outro para evitar um neoescroto bfido.
As queimaduras da rea genital e perineal ocorrem em cerca de 2.8-5% dos doentes quei- Nos casos em que existam tecidos com boa vitalidade no leito ou tecido de granulao
mados. (19) Relativamente etiologia das queimaduras, diferenciam-se pela fonte de energia: sem sinais de contaminao, a cobertura tegumentar pode ser feita atravs da aplicao de
trmicas, qumicas e elctricas, sendo as primeiras as mais frequentes e as ltimas as potencial- enxerto de pele parcial espessa (0,4-0,6mm) fenestrada (com punctura e com catter). O uso
mente mais graves por afectarem potencialmente tecidos mais profundos e rgos internos. de enxerto de pele expandida em rede desaconselhado, uma vez que as cicatrizes so inest-
Doentes com queimadura elctrica podem ter leso significativa dos tecidos profundos mesmo ticas. O enxerto de pele na regio o escroto de difcil aplicao, devido existncia de reas
quando a leso cutnea sobrejacente for pequena. Podem demorar dias a semanas at ocorrer cncavas; o penso, que deve promover a completa adeso e imobilizao do enxerto ao leito
a demarcao de tecidos viveis e necrosados. tambm pode ser desafiante.
A gravidade das leses do testculo e escroto pode ser avaliada de acordo com Escalas de Os testculos funcionam como expansores naturais pelo que, durante o ano seguinte, o
American Association for the Surgery of Trauma (AAST). As escalas foram elaboradas de neoescroto expande.
acordo com risco potencial da leso para a vida do doente (5) (Tabelas 1 e 2). O resultado cosmtico aceitvel, sendo expectvel a retraco do enxerto que ocorre
principalmente nos primeiros 3 meses de ps-operatrio.
Tratamento Alguns autores defendem que a pele de enxerto no confere suficiente proteco contra o
trauma, frico e variao trmica, e estudos desenvolvidos em animais apontam para uma
Avulses de escroto (perda parcial do escroto) possvel diminuio da espermatognese aps a aplicao e enxertos de pele. Apesar de no
A reparao das leses penetrantes do escroto dever ser imediata, a menos que exista grande existirem estudos que corroborem o mesmo para humanos, se se confirmar ser, com certeza,
contaminao.(3) O atraso convida a colonizao bacteriana da ferida, que poder comprome- um factor determinante na escolha do mtodo de cobertura tegumentar para cada doente
ter a reconstruo subsequente. A maioria das leses traumticas representa perda parcial do (dependendo da idade e de comorbilidades associadas).(35)
escroto, e podem ser encerradas directamente ou com retalhos traumticos, devido a irriga- A cobertura com retalhos permite a reconstruo escrotal com tecido bem vascularizado,

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Manual de Medicina Sexual Tr aumatismos Escrotais

mais eficiente contra a colonizao e infeco e com espessura maior para proteco mecnica. prata em camada fina) e gaze parafinada/vaselinada. Queimaduras de 3 grau no cicatrizam
Anteriormente utilizados para a reconstruo genital traumtica, os retalhos miocutneos por segunda inteno - necessitam de desbridamento e cobertura tegumentar com enxertos
(ex: retalho de gracilis, recto abdominal, tensor da fscia lata) caram em desuso, por serem mui- de pele ou retalhos(2,3).
to volumosos e levarem a parcos resultados estticos. So, no entanto, importantes para a recons- A atitude inicial perante queimaduras qumicas ser a remoo imediata da roupa e a irriga-
truo de leses perineais maiores, reas de exposio ssea e tratamento das fstulas urogenitais. o abundante da ferida com gua, para remoo de substncia ainda no fixada aos tecidos. Em
Actualmente, os retalhos mais utilizados so fasciocutneos, e podem ser baseados em v- caso de queimadura por substncia qumica/txica dever ser contactado de imediato o Centro
rios territrios vasculares paragenitais retalhos circunflexo ilaco superficial ou profundo, de Informao Anti-Venenos para determinao de riscos acrescidos, de cuidados apropriados
retalho epigstrico superficial, retalho anteromedial da coxa, retalho anterolateral da coxa e no manuseamento e tratamento, para segurana do doente e dos profissionais de sade.
retalhos pudendos, embora alguns tenham indicaes limitadas. Os resultados estticos e fun- As queimaduras mais profundas (2 e 3 graus), extensas, ou em doentes com co-morbili-
cionais so excelentes devido a pele com plos e com sensibilidade preservada. dades associadas, necessitam de cuidados especializados, num centro de tratamento de quei-
Outros retalhos fasciocutneos teis neste contexto so o anterolateral da coxa (ALT), maduras, e pode ser necessrio suporte intensivo em ambiente de Unidade de Queimados.
baseado no ramo descendente dos vasos circunflexos femorais, e o retalho baseado nos vasos
glteos inferiores (IGAP). O ALT considerado um workhorse flap para defeitos maiores Concluso
perineais e genitais.(35) A abordagem do traumatismo de escroto um processo sistemtico com nfase especial na
explorao cirrgica precoce.
Mordeduras A ecografia escrotal tem um valor crucial no diagnstico de rotura testicular.
A abordagem inicial inclui irrigao abundante e desbridamento. Dado tratar-se de feridas A explorao cirrgica tem morbilidade mnima, diminui a dor e est associada a maior
potencialmente contaminadas, mesmo se muito recentes o encerramento total desaconse- taxa de preservao testicular, preservao de fertilidade, funo hormonal e auto-imagem.
lhado, devendo optar-se por um encerramento parcial (para proteco de estruturas nobres),
com aplicao de drenagem. A ferida deve ser deixada aberta se passarem mais de 6-12 horas
desde a mordedura. Nestes casos devem ser utilizados mtodos de cobertura temporria -
pensos hmidos que mantenham o ambiente apropriado formao de tecido de granulao,
ou com terapia de presso negativa tpica(32). No caso de perda significativa de pele e ausncia
de sinais de infeco dentro de poucos dias de apresentao, pode ser encerrado o defeito,
directamente, com retalhos locais ou, se necessrio, com enxerto de pele parcial espessa(17).
Como as mordeduras, por definio, so consideradas feridas infectadas, a prescrio de
antibitico imprescindvel. Cefalosporinas de 1gerao, ou ampicillina/cido clavulnico
so suficientes para a cobertura contra Pasteurella multocida. Em alternativa, foi demonstrada a
eficcia de cloranfenicol (50 mg/ kg/ dia durante 10 dias) como monoterapia(11).
Doentes a que tenham sido administradas duas ou menos doses de vacina anti-tetnica,
devero receber duas doses de imunoglobulina humana anti-tetnica e vacina anti-tetanica. Figura 1: Seco transversa atravs de hemiscroto Figura 2: Traumatismo contuso do escroto.
Doentes que completaram vacinao primria contra o ttano, mas cuja ltima dose feita esquerdo e testculo esquerdo (de Anatomia de Gray).
tenha sido administrada h mais de 5 anos, necessitam de vacina anti-tetnica. A profilaxia
contra a raiva (imunoglobulina e cinco doses de vacina) est indicada quando existe suspeita
do animal ser raivoso ou em que este no tenha sido capturado.(32,33)
Nas mordeduras humanas, um antibitico de largo espectro necessrio tal como nas
mordeduras dos animais, mas dado o risco acrescido, dever ser realizado o rastreio para HIV,
hepatite B e C, e sfilis com profilaxia imediata se existir risco de transmisso.

Queimaduras
O tratamento inicial consiste na reposio dos lquidos e controlo de infeco. A algaliao
necessria apenas na fase de reposio de lquidos, e o desvio das fezes tambm no normal-
mente necessrio. mandatria a actualizao da imunizao contra o ttano. Para queima-
duras de 1 grau recomendada atitude conservadora e hidratao cutnea. Em queimaduras
de 2 ou 3 grau, deve ser feita irrigao imediata da rea afectada com soro fisiolgico (ou
gua fria se aquele no estiver disponvel), desinfeco (com iodopovidona ou clorohexidina), Figura 3: Perda de homogeneidade normal da Figura 4: Desluvamento da pele do pnis e escroto
desbridamento de flictenas e penso protector com pomada antibitica tpica (sulfadiazina de parnquima testicular. num jovem de 19 anos. Ocorreu ao saltar a vedao.

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28. Lupetin AR, King W, Rich PJ, Ledeman RB. The traumatized scrotum. Ultrasound evaluation. Ra- A criptorquidia a anomalia congnita mais frequente entre os recm-nascidos do sexo
diology. 1983;148:203207. masculino, estando presente em 1 a 4% daqueles. Quando atempadamente diagnosticada e
29. Campbell MF. Pediatric Urology. Vol 2. MacMilian, 1937, p.188 tratada, as complicaes so significativamente minimizadas e o crescimento e desenvolvi-
30. Kukadia AN, Ercole CJ, Gleich P, Hensleigh H,CPryor JL. Testicular trauma. potential impact on repro- mento sexual so normais.
ductive function. J Urol 1996; 156 : 16436. A criptorquidia consiste na presena de um testculo no palpvel ou no descido, ou seja,
31. Gerald H Jordan, Steven M Schlossberg. Surgery of The Penis and Urethra. In: Louis Kavoussi, Andrew ausncia de um ou ambos os testculos em posio normal na bolsa escrotal. Esta posio
Novick, Alan Partin, Crig Peters, Alan Wein editors. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelfia: WB anormal dos testculos pode dever-se a criptorquidia congnita, quando os testculos esto
Saunders Company, 2007: 1023-1028. extra-escrotais aquando do nascimento; criptorquidia adquirida, quando os testculos foram
32. Fleisher GR. The management o bite wounds. N Engl J Med 1999; 340: 138-140. palpados numa observao prvia do recm-nascido mas posteriormente no so palpveis;
33. Cummings JM; Boullier JA. Scrotal dog bites. J Urol 2000; 164: 57-58. criptorquidia secundria quando os testculos se encontram em posio extra-testicular
34. Eranga Perera, Shweta Bhatt, Vikram S Dogra. Traumatic Ectopic Dislocation of Testis. J Clin Imaging como complicao de um procedimento cirrgico como herniorrafia ou orquidopexia.
Sci. 2011; 1: 17. A anorquia refere-se ausncia de testculos nas bolsas ou em posio supra-escrotal,
35. Neligan, Peter. Plastic Surgery 3rd ed. Elsevier Inc, 2013. Vol 4, Section II-13: Reconstruction of male sendo habitualmente consequncia da torso bilateral do cordo espermtico in utero, ad-
genital defects. mitindo-se que pode, nalguns casos, ocorrer devido a uma alterao endocrinolgica.
A agenesia testicular associa-se persistncia do ducto de Muller ipsilateral, conduzindo
ausncia de testculo em qualquer fase do desenvolvimento embrionrio.

Prevalncia
A criptorquidia uma das anomalias congnitas mais frequentes, ocorrendo em 1 a 4% dos
nascimentos de termo e 1 a 45% dos recm-nascidos pr-termo do sexo masculino. Embora
se trate de uma anomalia presente em quase 400 sndromes conhecidas, a maioria dos casos
espordica, na razo de seis casos espordicos para um caso sindromtico.

Etiopatogenia
A etiopatogenia da criptorquidia no inteiramente conhecida, supondo-se que o baixo
peso nascena, baixa idade gestacional, exposio da me a estrognios no primeiro tri-
mestre da gravidez, factores genticos e ambientais possam ser contributivos para o apare-
cimento desta patologia.
Os testculos no descidos podem encontrar-se em qualquer localizao no trajecto de
migrao entre o abdmen e o escroto, mais comumente o canal inguinal (superficial), ou
numa posio ectpica (peri-renal, pr-pbica, femoral, perineal ou contralateral). Na sua
maioria, os testculos so palpveis (80%) e 60-70% so unilaterais.

Tratamento
A indicao para tratar a criptorquidia prende-se com a preservao da fertilidade, dimi-
nuio do risco de toro do cordo espermtico e de tumor, bem como a minimizao do
estigma psicossocial associado ausncia de um testculo.

182 183
Manual de Medicina Sexual Anorquia e criptorquidia

A teraputica mdica (hormonal) no parece oferecer benefcio comparvel com a cirurgia. 8, e de apenas 2 a 3 em rapazes tratados antes da puberdade. Todas as alteraes psicosse-
Quando o testculo no palpvel, o tratamento cirrgico inicia-se habitualmente xuais e patolgicas que se conhecem e podem estar associadas ao tumor do testculo e ao
com a laparoscopia diagnstica que permite verificar a localizao intra-abdominal do seu tratamento tm, por isso, um risco maior de ocorrer em homens com criptorquidia.
testculo ou a sua atrofia completa, quando se identificam apenas os vasos espermticos e o As estruturas para-testiculares, nomeadamente o epiddimo e a tnica vaginal, podem
canal deferente. O remanescente testicular atrofiado pode ser excisado, embora esta opo tambm apresentar alteraes que predispem toro do cordo espermtico.
no seja consensual. A cirurgia consiste em isolar e mobilizar o testculo mal posiciona- Pelo menos um estudo comparando aspectos psicossexuais e sociais entre grupos de
do e fix-lo na bolsa escrotal, num tempo nico ou em dois tempos cirrgicos (distando adolescentes com anorquia sujeitos a teraputica hormonal, e adolescentes normais, suge-
cerca de 6 meses), podendo usar-se tcnicas laparoscpicas ou abertas. O testculo con- re que no h diferenas nos aspectos sexuais estudados, desde que seja feita a necessria
tralateral habitualmente fixado na sua posio escrotal (orquidopexia), embora alguns substituio hormonal com testosterona.
autores questionem a necessidade deste passo. A influncia da criptorquidia na psicopatologia deve-se a questes da auto-imagem
O tratamento cirrgico da criptorquidia tem como objectivos optimizar a funo testi- masculina; no entanto, os rapazes com criptorquidia no parecem apresentar outro tipo
cular, reduzir a probabilidade de tumor do testculo e facilitar o seu diagnstico (caso ve- de alteraes do desenvolvimento sexual.
nha a haver tumor), oferecer um bom resultado esttico e prevenir complicaes como a Nos rapazes com anorquia, todas as implicaes na fertilidade (a quase totalidade dos
hrnia inguino-escrotal ou a torso do cordo. A cirurgia deve realizar-se aos 6 meses de doentes tem azoospermia), auto-imagem (cerca de metade destes doentes tem tambm
idade, caso o testculo no esteja at ento na sua posio escrotal normal. A probabilida- associado um microfalo) e risco de complicaes podem igualmente, ou com maior pro-
de de resoluo espontnea aps esta idade baixa, devendo avanar-se para o tratamento babilidade, estar presentes, pelo que devero ser acompanhados por endocrinologistas e
precocemente, de modo a evitar as complicaes associadas patologia. adequadamente tratados de modo a manter um desenvolvimento fsico e sexual adequado.
O tratamento atempado o factor mais importante para garantir um baixo risco de
Impacto na Sexualidade complicaes e o menor impacto na vida sexual dos doentes com criptorquidia ou anorquia.
A existncia de histria de criptorquidia na infncia, sobretudo quando no diagnosticada
ou no corrigida, pode trazer implicaes na vida sexual do doente adulto, pela presen-
a de factores relacionados com a fertilidade, o risco de tumor, e alteraes da imagem
corporal.
A infertilidade porventura o aspecto mais relevante entre as alteraes psicossexuais
associadas criptorquidia. Existe forte evidncia que uma histria de criptorquidia est
associada a subfertilidade, embora a idade ao diagnstico e tratamento, o tipo de trata-
mento e a gravidade da doena sejam factores cuja importncia para a fertilidade no
adequadamente conhecida.
O desenvolvimento normal das linhagens germinativas est frequentemente compro-
metido nos testculos criptorqudicos, apresentando um nmero reduzido de espermato-
gnias, aps a primeira infncia, podendo o testculo contralateral estar tambm afectado.
Em homens com uma histria de criptorquidia bilateral, h um potencial de fertilidade
diminudo, mas a frequncia de parmetros hormonais anormais ou alteraes no esper-
mograma em casos de criptorquidia unilateral parece ser maior do que o risco relativo de
infertilidade. As contagens de espermatozides esto reduzidas em pelo menos 25% de
homens previamente tratados por criptorquidia. BIBLIOGRAFIA
A produo de testosterona normal em homens com criptorquidia bilateral, estando
preservada mesmo em testculos retidos, mas a produo de gnadas quase inexistente 1. Barthold JP. Abnormalities of the testis ans scrotum and their surgical management. In: Wein AJ, Kavoussi
nestes homens, se no tratados. Os rapazes com criptorquidia bilateral tm uma puber- L, Novick A, eds. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders Company. 2012.
dade normal. (132): 3560-3574.
Cerca de 10% dos homens infrteis tem uma histria prvia de criptorquidia e orqui- 2. Chung E, Brock G. Cryptorchidism and its impact on male fertility: a state of art review of current litera-
dopexia. Os homens com criptorquidia bilateral tm um risco seis vezes maior de serem ture. CUAJ. 2011. Volume 5 (3): 210-214.
infrteis quando comparados com os homens com criptorquidia unilateral e a populao 3. Ritzn EM. Undescended testes: a consensus on management. Eur J Endocrinol. 2008. 159: S87S90.
em geral. A incidncia de azoospermia de 13% em homens com criptorquidia unilateral 4. Poomthavorn P, Stargatt R, Zacharin M. Psycosexual and psychosocial functions of anorchid young
e 98% em homens com criptorquidia bilateral. adults. J Clin Endocrinol Metab. 2009. 94 (7): 2502-5.
Alm da infertilidade, associado a criptorquidia existe ainda um risco de tumor do 5. Friedman RM. The role of the testicles in male psychological development. J Am Psychoanal Assoc. 1996.
testculo. O risco relativo de transformao maligna num testculo no descido de 2,5 a 44 (1): 201-53.

184 185
MASSAS ESCROTAIS BENIGNAS
Pedro Galego
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Introduo
As massas escrotais so alteraes no contedo do escroto. O escroto contm os dois
testculos, responsveis pela produo do esperma e da hormona sexual masculina tes-
tosterona. O epididmo um ducto curvo que fica por trs do testculo, onde o esperma
armazenado at ser necessrio.
O diagnstico presuntivo das massas escrotais inicialmente realizado atravs do exa-
me fsico e histria clnica. confirmado por exame de imagem, habitualmente atravs
de ultrassonografia escrotal.
As massas escrotais benignas podem resultar da acumulao de lquido dentro da tni-
ca vaginalis Hidrocele, ou dentro do epiddimo Espermatocele. Podem tambm resultar
da passagem de contedo abdominal, por fragilidade do anel inguinal, at ao interior da
bolsa escrotal Hrnia Inguino-Escrotal.

Figura 1: Hidrocele Figura 2: Espermatocele Figura 3: Hrnia Inguino-Escrotal

Hidrocele
Maioritariamente apresenta-se com crescimento lento e sem sintomatologia. Causa preo-
cupao quando surge de forma abrupta e/ou acompanhado de sintomas, nomeadamente
dor ou desconforto escrotal.
O diagnstico faz-se com relativa facilidade atravs do exame fsico pela sensao
qustica palpao e pela tcnica de transiluminao escrotal. Em caso de dvida, a ul-
trassonografia escrotal confirma o diagnstico.
O tratamento cirrgico e realizado por abordagem escrotal. Consiste na aspirao do
lquido e na everso da tunica vaginalis. Em criana, se estiver associado ao no encerra-
mento do canal peritoneo-vaginal, a abordagem feita por inciso inguinal.

Espermatocele
Normalmente, so assintomticos e achados incidentalmente durante auto-exame. Maio-
ritariamente encontram-se ao nvel da cabea epididimria, na parte superior do testculo.
O diagnstico passa pelo exame fsico com a palpao de leso qustica lisa, esfri-

187
Manual de Medicina Sexual

Varicocelo
ca, peri-testicular transiluminescente. Na dvida, a ultrassonografia escrotal confere o
diagnstico.
A interveno cirrgica no est indicada para espermatoceles pequenos e assintomti-
cos. No entanto, se dor ou desconforto, ou aumento progressivo e exuberante, a exciso Nuno Tomada
por abordagem escrotal a opo teraputica. Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.P. - Hospital S. Joo
Hrnia Inguino-Escrotal
As hrnias no complicadas tm habitualmente a caracterstica da redutibilidade, o que Viviana Magno Azevedo
facilita a definio diagnstica. So indolores, agravam com o esforo e reduzem com o Interna de Formao Especfica de Urologia
repouso em posio de decbito dorsal. Na ultrassonografia escrotal apresentam-se como C.H.P. - Hospital S. Joo
uma imagem complexa e heterognea.
O tratamento passa pela correco cirrgica do ponto de fraqueza do canal inguinal,
atravs de uma inciso inguinal. Em crianas, devem ser corrigidas precocemente.
Quando o diagnstico da hrnia se fizer na vigncia de um encarceramento, devem- Definio
-se tentar manobras clnicas para a sua reduo. Caso a hrnia no possa ser reduzida, ou
haja suspeita de sofrimento importante de tecidos encarcerados, a cirurgia deve ser feita O varicocelo corresponde dilatao e tortuosidade das veias espermticas internas no
de imediato. plexo pampiniforme do cordo espermtico.
frequentemente encontrado em adolescentes e homens saudveis, tendo uma preva-
Repercursses na Sexualidade lncia de cerca de 15% na populao geral.
O espermatocele uma das possveis causas de infertilidade, nomeadamente por pro- O varicocelo contribui significativamente para o risco de infertilidade em alguns indi-
cesso obstrutivo passagem dos espermatozides a nvel do epiddimo. vduos, representando a causa mais frequente (cerca de 42%) de infertilidade no homem.
Muito raramente, o hidrocele pode provocar alteraes a nvel da espermatognese. No entanto, cerca de 85% dos homens com varicocelo so frteis.
Todas podem desencadear disfuno erctil, nomeadamente quando se apresentam de
forma sintomtica. Mais raramente, as alteraes cosmticas associadas ao aumento
do volume escrotal, podem desencadear uma inibio psicognica. Etiofisiopatogenia
Apesar de muito raro, todas podem apresentar atrofia testicular e azoospermia como
complicao ps-operatria devido leso vascular arterial e dos deferentes respecti- A histria natural do varicocelo ainda mal compreendida. A causa para o aparecimento
vamente. e, em alguns casos, progresso da gravidade do varicocelo nas crianas e adolescentes no
Na criana, a presena de hidrocele ou hrnia inguino-escrotal, principalmente est claramente definida, mas a suscetibilidade provavelmente determinada pela predis-
quando associados a testculo mal descido (criptorquidismo), deve levantar suspeita posio gentica, forma corporal ou anormalidades venosas intrnsecas.
de discinsia gonodal com possveis implicaes futuras na fertilidade e sexualidade. Fatores genticos contribuem provavelmente para o risco de varicocelo, mas no neces-
sariamente para a gravidade. O risco de varicocelo em familiares de primeiro grau de 4
a 8 vezes o risco da populao geral, sendo especialmente elevado entre irmos.
O risco de progresso do varicocelo durante a adolescncia pode estar relacionado com a
existncia de refluxo espontneo das veias espermticas. O processo patolgico subjacente
desconhecido, mas assume-se que pode estar relacionado com a insero em ngulo reto da veia
espermtica esquerda na veia renal esquerda, o que se associa a aumento da presso hidrosttica
e a incompetncia valvular, e isto explica a maior prevalncia de varicocelo do lado esquerdo.
Num sub-grupo de indivduos com varicocelo foi identificado um fenmeno de compresso
da veia renal esquerda entre a aorta e artria mesentrica superior, o que pode contribuir para a
BIBLIOGRAFIA patognese do varicocelo.
Peso aumentado ou baixo ndice de massa corporal (classicamente indivduo alto e ma-
1. Campbell - Walsh. Urology. 10 Edio. 2011; Section VI, Section VII, Section XVII. gro) esto associados a presena de varicocelo. Por outro lado, o diagnstico em indivdu-
2. Nelson Rodrigues Netto Jr. Urologia Prctica. 5Edio. 2008. os obesos pode ser dificultado pela presena de maior camada adiposa da parede escrotal.
3. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch. Smiths Urology. 17Edio. 2008. Existem estudos que demonstram a presena de veias varicosas noutros leitos venosos
4. Hartmut Porst, Jacques Buvat. Standard practice in Sexual Medicine. 1 Edio. 2006. para alm das veias espermticas em homens com varicocelo, refletindo a possibilidade de
5. European Association Urology Guidelines. 2013. doena venosa generalizada.

188 189
Manual de Medicina Sexual Varicocelo

As implicaes androlgicas do varicocelo consistem na falncia do crescimento e de- Tratamento


senvolvimento do testculo afetado, com alteraes na espermatognese relacionadas pro- Uma estratgia conservadora consistindo na vigilncia permanece o mtodo de escolha
vavelmente com leses do DNA induzidas pelo stress oxidativo e consequente reduo do para a maioria dos adolescentes com varicocelo. O tratamento cirrgico deve ser seletivo,
potencial de fertilidade. uma vez que apenas uma minoria dos jovens com varicocelo so sintomticos ou infrteis.
As principais indicaes para o tratamento cirrgico de um varicocelo clnico so:
- Atrofia testicular esquerda (>20%) ou bilateral em adolescentes;
Diagnstico e Classificao - Dor escrotal homolateral (aliviada pela cirurgia na maior parte dos casos);
- Infertilidade masculina associada a espermograma alterado em jovens 18 anos de idade.
A maioria dos varicocelos em crianas e adolescentes so identificados incidentalmente, e A varicocelectomia a cirurgia mais frequentemente realizada no tratamento da infer-
menos frequentemente devido a queixas de desconforto ou edema escrotal. A dor escrotal tilidade masculina. A melhoria da qualidade do smen geralmente observada aps a
reportada em menos de 10% dos casos. Raramente, o varicocelo diagnosticado por correo cirrgica, que pode reverter as leses do DNA.
rutura secundria a traumatismo. Existem vrias tcnicas cirrgicas para o tratamento do varicocelo. A escolha do pro-
O diagnstico do varicocelo efetuado pelo exame clnico e deve ser confirmado com cedimento depende da preferncia e experincia do cirurgio, assim como da taxa de
Doppler vascular colorido. O paciente deve ser examinado na posio ereta e em decbito complicaes.
dorsal. Deve-se verificar a presena de tumefao visvel e o cordo espermtico deve ser As complicaes mais frequentes da cirurgia so a persistncia ou recorrncia do varicoce-
palpado em repouso e durante a manobra de Valsalva. lo, laqueao iatrognica da artria testicular homolateral (o que pode condicionar atrofia
O sistema de classificao utilizado para o varicocelo consiste em 4 graus: testicular) e aparecimento de hidrocelo.
Grau 0 (subclnico) varicocelo no palpvel e no visvel, identificado apenas por
ecoDoppler a cores; Varicocelectomia Subinguinal/inguinal com Microscpio Cirrgico
Grau 1 varicocelo palpvel apenas durante a manobra de Valsalva; A incidncia das complicaes cirrgicas reduzida com o recurso a tcnicas de micro-
Grau 2 varicocelo palpvel em repouso, mas no visvel; cirurgia, que constituem uma abordagem segura e eficaz. Existe um menor risco de leso
Grau 3 varicocelo palpvel e visvel em repouso. Um varicocelo volumoso dever da artria (condicionando melhoria da qualidade do smen) e dos vasos linfticos esper-
descomprimir na posio de decbito dorsal; na ausncia de descompresso, sobretudo do mticos (associado a baixo risco de hidrocelo ps-operatrio). Estas tcnicas apresentam
lado direito, o que constitui um achado raro, obrigatrio a excluso de leso expansiva a maior taxa de sucesso e menor taxa de recorrncia do varicocelo. So cirurgias que exi-
retroperitoneal. gem uma maior diferenciao cirrgica dado requererem experincia do urologista com
O tamanho e a consistncia testicular devem ser documentados no exame inicial e nas a utilizao de microscpio cirrgico.
consultas de follow-up. O testculo afetado pode ter um volume inferior e uma consistn- A inciso cirrgica realizada ao nvel (inguinal) ou abaixo (sub-inguinal) do anel in-
cia mais amolecida relativamente ao contralateral. guinal externo, o cordo espermtico isolado e todas as veias espermticas com mais de
2.5mm de dimetro so laqueadas.

Varicocelectomia Inguinal (Ivanissevich)


Tcnica similar descrita previamente mas realizada sem recurso ao microscpio cirr-
gico, o que dificulta, ou mesmo impossibilita, a identificao e preservao da artria
testicular e vasos linfticos.

Varicocelectomia Retroperitoneal (Palomo)


uma tcnica fcil mas com elevado risco de hidrocelo ps-operatrio. Existe tambm
maior taxa de recidiva do varicocelo dado ser apenas laqueada a veia espermtica interna.
A inciso realizada medialmente espinha ilaca antero-superior e, aps afastamento
dos msculos da parede abdominal, procede-se abordagem retroperitoneal das veias
espermticas internas acima do cordo espermtico.

Varicocelectomia Laparoscpica
Consiste numa abordagem transperitoneal, sendo colocado um trocar umbilical para vi-
sualizao e dois adicionais para manipulao dos instrumentos cirrgicos. Est indicada
apenas em caso de varicocelo bilateral.
Figura 1: Varicocelo grau 3 (fotografia: Nuno Tomada) Figura 1: artria testicular identificada com
microscpio cirrgico (fotografia: Nuno Tomada)

190 191
Manual de Medicina Sexual

ESCROTO AGUDO
Escleroterapia / Embolizao
A injeo de um agente esclerosante ou embolizante nas veias espermticas internas para
tratamento do varicocelo tem uma taxa de sucesso globalmente menor relativamente aos
procedimentos anteriores e ambas as tcnicas requerem a exposio radiao. Em alguns Hugo Pardal
casos, o procedimento no se consegue efetuar por motivos tcnicos. Existe a possibili- Assistente Hospitalar de Urologia
dade de uma complicao adicional de flebite. Hospital de Vila Franca de Xira

Tcnica cirrgica Recorrncia/Persistncia

Escleroterapia 9-10%
Embolizao 4-10%
Introduo
Escroto agudo a designao atribuda a uma srie de entidades clnicas observadas normal-
Palomo 29%
mente no contexto da urgncia hospitalar, caracterizadas pela presena de sinais inflamat-
Ivanissevich 13%
rios do escroto com instalao mais ou menos sbita.
Microcirurgia (inguinal/sub-inguinal) 1-4% necessria uma avaliao urgente pelo urologista pela potencial necessidade de explo-
Laparoscopia 3-7% rao cirrgica imediata, sob o risco de evoluo para necrose ou infertilidade e eventual
exciso do testculo afectado (orquidectomia).
O diagnostico diferencial variado, sendo o mais importante (mas no o mais frequente)
a toro do testculo, pela gravidade das complicaes atrs descritas e pela necessidade do
curto intervalo de tempo para uma interveno eficaz. No adulto, a entidade mais frequente
a infeco epididimite/orquite, mas podemos tambm encontrar: toro de apndice
do testculo / epiddimo, edema escrotal agudo idioptico, vasculite (Prpura Henoch-
-Schonlein), hrnia inguinal encarcerada, hidrocele, espermatocele, varicocele , gangrena
de Fournier, trauma, tumor ou litiase.
A histria clnica fundamental, nomeadamente o timing e a gravidade dos sinto-
mas, mas no menos importantes so alguns achados da observao que podem ajudar no
diagnstico.
Um testculo subido ou horizontalizado, sinal de Prehn negativo (ou seja, ausncia de
alivio sintomtico com a suspenso manual do escroto) ou reflexo cremasteriano ausente
(ausncia de subida do testculo aps estimulao da face interna da coxa) so indicativos de
uma provvel toro; um epiddimo espessado e doloroso aponta para a epididimite como
causa provvel; o blue dot poder corresponder a uma toro de apndice testicular. Ne-
nhum destes sinais contudo patognomnico.
Os exames complementares tm tambm um valor meramente indicativo. A Urina II apre-
senta leucocituria em >50% das orquiepididimites mas, mesmo se positiva, no exclui toro.
O ecodoppler colorido e, embora menos utilizada, a cintigrafia com radionucldeos no so
suficientemente fiveis para confirmar uma suspeita de toro, ajudando apenas a confirmar
suspeita de outras etiologias.

Diagnstico Diferencial
BIBLIOGRAFIA
Toro Testicular
1. Bodie, J. Sandlow, J. Microsurgical Subinguinal Varix Ligation: Techniques and Technical Pearls. In: A toro do testculo pode ser classificada como emergncia pelo potencial dano irreversvel
Sandlow, J. Microsurgery for Fertility Specialists. New York: Springer, 2013; 3: 35-48. ao fim de 6 horas, causado pela isquemia.
2. Goldstein, M. Surgical management of male infertility. In: Kavoussi, L. Novick, A. Partin, A. Peters, C. mais frequente em recm-nascidos e adolescentes e causado pela contraco do ms-
Wein, A. Campbell-Walsh Urology. Tenth Edition. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2012; 22: 678-686. culo cremster, sendo a sua gravidade proporcional ao grau de rotao do testculo.
3. Walsh, T. Smith, J. Male Infertility. In: McAninch, J. Lue, T. Smith & Tanaghos General Urology. Ei- A histria clnica tpica cursa com dor muito intensa e de incio sbito (muitas vezes
ghteenth Edition. New York: McGraw-Hill Companies, 2013; 44: 687-719. acordando o doente durante a noite).

192 193
Manual de Medicina Sexual ESCROTO AGUDO

Toro de Apndices Testiculares normalmente antecedentes de aumento de volume com o esforo. Quando encarcerada consi-
A hidatide de Morgagni e o apndice do epididimo so remanescentes de estruturas embrio- derada uma urgncia cirrgica; no caso de ser redutvel, dever ser corrigida de forma electiva.
nrias e localizam-se respectivamente no plo superior do testculo e na cabea do epiddimo;
a sua toro mais frequente durante a adolescncia, apresentando-se normalmente com dor Hidrocele
de inicio insidioso e sinais inflamatrios mnimos, sendo caracterstica a presena de pequeno A hidrocele apresenta-se tipicamente como um aumento progressivo do volume escrotal de
ponto muito doloroso palpao, de colorao azulada blue dot, estando o testculo normal- evoluo arrastada e assintomtica. A dor surge quando o volume suficiente para causar tenso,
mente posicionado e indolor palpao. O ecodoppler pode ser til para excluir toro testicular. e pode motivar o recurso ao servio de urgncia. Sem outros sinais inflamatrios associados.
O tratamento sintomtico, com AINEs, repouso e elevao escrotal. Na criana, esta acumulao de fluido devida persistncia do canal peritoneo-vaginal; no
adulto deve-se a um aumento anormal de secreo serosa, de causa reactiva ou idioptica.
Epididimite/Orquite
a causa mais comum de escroto agudo, sendo mais frequente no adulto e rara na criana. Espermatocele
A sua etiologia pode ser classificada em dois grandes grupos, consoante a idade do doente em Tambm designados por quisto do epiddimo, normalmente assintomticos, sendo a sua cor-
causa; assim nos adolescentes e adultos jovens causa mais prevalente a infeco a Chlamidia e reco cirrgica reservada para os casos que manifestem dor ou aumento de volume significa-
Neisseria ghonorrea, por transmisso sexual. Nas crianas e idosos, a infeco normalmente a tivo.
Gram-negativos, tendo como factores predisponentes a existncia de malformaes congni-
tas nos primeiros, e a disfuno miccional ou instrumentao nos segundos. Outras etiologias Varicocele
possveis, embora muito raras, so a tuberculose genito-urinaria e a parotidite epidmica Com uma incidncia estimada de 15% durante a adolescncia, a varicocele caracterizado por
(papeira). uma dor de evoluo insidiosa, com alivio em decbito e que raramente poder levar o doente
As queixas podem variar entre o incio insidioso de dor ou edema localizado, at ao incio urgncia. Resulta da ectasia do plexo pampiniforme por refluxo venoso e apresenta-se em 90
rpido com inflamao generalizada; febre, disria ou piria so sintomas comuns nesta patolo- % dos casos esquerda (provvel causa anatmica pela angulao de entrada da veia espermtica
gia. Na observao, frequente o alvio da dor com a elevao do escroto (sinal de Prehn positivo); na veia renal esquerda). Esta tortuosidade muitas vezes comparada a um saco de minhocas
os testculos devero apresentar-se em posio normal, podendo ser dolorosa a sua palpao, e durante a palpao do escroto e o diagnstico pode ser confirmado por ecodoppler escrotal.
o epiddimo encontra-se frequentemente espessado e muito doloroso palpao; a observao Em casos raros a varicocele pode associar-se a uma falha no desenvolvimento testicular, com
poder ser contudo limitada pela presena de edema exuberante ou hidrocele reaccional. diminuio do volume do testculo e eventual infertilidade.
Nos exames complementares, frequente a presena de leucocitria na Urina II; o ecodoppler O tratamento cirrgico atravs de laqueao venosa (abordagem inguinal/subinguinal ou
dever evidenciar um aumento do fluxo sanguneo causado pela reaco inflamatria, podendo retroperitoneal por via aberta /laparoscpica) mas o critrio discutvel, sendo que a maioria
ser visvel edema do testculo ou do epiddimo e a eventual presena de hidrocele reaccional. dos autores reserva a cirurgia apenas para os casos sintomticos ou em doentes que evidenciem
O tratamento consiste em antibioterapia emprica, consoante o agente provvel da infeco, uma reduo de volume>20% relativamente ao testculo contralateral.
AINEs, repouso e elevao escrotal. Outras etiologias como o trauma, a gangrena de Fournier, a litiase urinaria ou os tumores
do testculo podem tambm originar um quadro clnico de escroto agudo, mas a sua descrio
Prpura de Henoch Schonlein pormenorizada no se enquadra no mbito deste captulo.
Esta vasculite sistmica de etiologia desconhecida afecta essencialmente crianas abaixo dos 7 O organigrama abaixo resume os dados clnicos mais importantes da observao e histria
anos de idade e, juntamente com manifestaes de prpura no-trombocitopenica, artralgia, clnica, sendo importante concluir que, perante a hiptese de toro, a explorao cirrgica
gastralgia, nefrite ou hematuria, pode associar-se a inflamao escrotal em cerca de 35% dos sempre recomendada.
casos. uma patologia auto-limitada, sem tratamento especfico.
Historia, Observao

Edema Escrotal Agudo Idioptico


Sintomas com >24h de evoluo,
Conforme a sua designao, trata-se de um edema auto-limitado na criana, sem etiologia iden-
Inicio sbito, dor intensa, pouco doente adulto
tificada. Sintomaticamente as queixas so ligeiras, muitas vezes sem outros sinais inflamatrios,
tempo de evoluo, doente jovem
sem febre, e pode apresentar prurido como caracterstica distintiva das outras causas de escroto Baixa probabilidade de toro
agudo.
Os meios complementares de diagnstico no apresentam alteraes, sendo considerado um Alta probabilidade de toro
Ecodoppler colorido
diagnstico de excluso; no entanto importante examinar o perneo para excluir edema por
contiguidade. Fluxo N ou Fluxo N ou
Explorao cirrgica
Hrnia Inguinal Indirecta
Quando volumosa pode ser confundida com patologia do foro urolgico. Os doentes referem Em caso de dvida EXPLORAR SEMPRE

194 195
Manual de Medicina Sexual

Viso da enfermagem nas


Repercusso na Sexualidade
O escroto agudo uma entidade que pode ter srias implicaes na sexualidade, associadas

patologias peno-escrotais -
a vrios factores tais como:
- Presena da dor que pode ser inibitria para o acto sexual

Nos servios de urgncia


- Alterao da auto-imagem, pelo aumento de volume escrotal com efeitos cosmticos
- Alterao do auto imagem resultante da atrofia ou perda do testculo na sequncia de
uma toro do testculo no tratada em tempo til
- Alteraes na fertilidade, pela perda do testculo ou pela presena de anticorpos anti es- Artur Marona Beja
permatozides gerados aps episdio de toro testicular. Enfermeiro Graduado
Urgncia Polivalente
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Os cuidados de enfermagem considerados urgentes nas patologias peno-escrotais vo ser apresen-


tados utilizando os focos de cuidados propostos pela Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem (CIPE)1 divididos em duas grandes reas, a primeira, a estratgia global de aborda-
gem do ponto de vista dos cuidados na urgncia, e na segunda, sero abordadas as especificidades
nas situaes de toro de testculo, epididimite, prostatites, priapismo2,3.
Tem sempre que ser considerado que, em contexto de urgncia, estamos perante pessoas com
necessidades de cuidados sem diagnstico formado, em situaes que eventualmente podem
colocar a vida em risco, ou provocar leses irreversveis.
Na abordagem de urgncia deve observar-se a sequncia universal de prioridades, proposta
pelo European Resuscitation Council, conhecida pelo acrnimo ABCDE4:
A. Via area
B. Respirao
C. Circulao
D. Estado neurolgico
E. Exposio
Encontrando-se assegurado o ABCDE, passa-se ento avaliao da queixa de apresenta-
o, no caso relacionado com patologia peno-escrotal. Para tal h que efectuar a histria da
doena actual baseada em sinais e sintomas que devem ser procurados independentemente da
patologia em questo.
O primeiro foco de ateno dirige-se Dor, que deve ser avaliada com escalas, permitindo
que o seu controlo seja mensurvel, e descrita tendo em conta os indicadores localizao, qua-
lidade, intensidade, durao e frequncia 5. A localizao abdominal, suprapbica, testicular,
escrotal e/ou peniana tem de ser pesquisada. A abordagem inicial inclui ainda saber o passado
da pessoa no que se refere a doenas pr existentes, medicao que esteja instituda, alergias
e factores de risco que possam estar relacionados com a queixa de apresentao, por exemplo
patologia peno-escrotal anterior, imobilidade prolongada, leso da espinal medula e idades
extremas (ie, crianas e velhos).

BIBLIOGRAFIA Toro de Testculo


considerada a verdadeira emergncia urolgica por provocar a rotao do cordo esperm-
1. Campbell - Walsh. Urology. 10o Edicao. 2011; Section VI, Section VII, Section XVII. tico e respectivas estruturas, com consequente compromisso arterial e necrose. A cirurgia
2. Nelson Rodrigues Netto Jr. Urologia Prctica. 5oEdicao. 2008. de correco, incluindo o destoro e fixao, deve ser efectuada no prazo mximo de 6h
3. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch. Smiths Urology. 17oEdicao. 2008. permitindo um eficcia de 80 a 100%. Alm da clnica o diagnstico suportado por exame

196 197
Manual de Medicina Sexual Viso da enfermagem nas patologias peno-escrotais - Nos servios de urgncia

ecogrfico com Doppler. Os focos de cuidados dirigem-se ao risco de infeco com evoluo para sepsis, dor e
A dor, por norma, apresenta-se localizada no testculo com irradiao ao hipogastro e fos- eliminao urinria alterada.
sas ilacas, tem uma apresentao sbita, severa, constante e sem factores de alvio, e inicia-se As intervenes a implementar so: acesso intravenoso para administrao de fluidos, e me-
durante o sono ou est relacionada com trauma. dicao analgsica e antibitica; algaliao, permitindo o esvaziamento completo da bexiga,
Os focos de cuidados a serem levantados dirigem-se dor aguda actual, ao comprometi- com colheita de urina assptica.
mento da perfuso tecidular do testculo e ansiedade/medo. Deve-se manter uma monitorizao e avaliao do estado hemodinmico, balano hdrico
As intervenes devem centrar-se no estabelecimento de um acesso intravenoso para admi- e resposta dor.
nistrao de fluidos e medicao analgsica e anestsica com o objectivo de reduo manual
ou cirrgica. Priapismo
As intervenes dirigidas ao foco ansiedade/medo tm como aco ensinar/educar respon- O priapismo de baixo fluxo, tambm denominado de veno-oclusivo ou isqumico, uma
dendo necessidade de informao de cada pessoa. emergncia em urologia que, se no for tratada, pode levar a danos definitivos.
A avaliao deve verificar a normalidade da perfuso tecidular e o alvio da dor. uma ereco completa, persistente e dolorosa do pnis sem a presena de excitao sexu-
al, ou que se mantm aps termino da relao sexual. Esta alterao envolve apenas os corpos
Epididimite cavernosos no afectando a glande e os corpos esponjosos, tem como origem a obstruo da
Resulta de um processo inflamatrio e/ou infeccioso do epiddimo, que se encontra na parte drenagem venosa que provoca a estase de sangue no oxigenado conduzindo ao edema in-
posterior do testculo, sendo causada na maioria das vezes por infeco sexualmente trans- tersticial e fibrose. O tratamento tem como objectivo a detumescncia imediata prevenindo a
mitida por Chlamydia trachomatis em populao jovem adulta. Em maiores de 35 anos mais inflamao e leso endotelial.
comum ser provocada pela Escherichia coli em consequncia de doena obstrutiva urinria. Em A etiologia est associada a leucemia, a crise aguda de clulas falciformes, a leso da espinal
idades peditricas est relacionada com alteraes estruturais ou de funo do aparelho urin- medula, esclerose mltipla, utilizao de frmacos ou substncias psicotrpicas e/ou lcool, ou
rio. As complicaes envolvem a formao de abcesso com possibilidade de envolvimento do frmacos indicados para a resoluo de problemas de disfuno erctil.
testculo. O diagstico diferencial da torso ou carcinoma do testculo deve ser feito atravs A abordagem teraputica visa a resoluo do factor desencadeante, a administrao de
da clnica e de exame ecogrfico. terbutalina, a aspirao intracavernosa do sangue com agulha de grande calibre, injeco
A dor tem um incio gradual, incmoda e persistente localizada no escroto ou hipogastro, de epinefrina nos corpos cavernosos. Caso no exista resoluo com estas medidas tem que
aumentando com a actividade sexual, e tendo como alvio a elevao e suporte do escroto efectuar-se procedimento cirrgico com vista a realizar um shunt venoso.
com aplicao de gelo. A dor apresenta-se severa, persistente, dor peniana relacionada com o nmero de horas de
Os focos de cuidados devem dirigir-se dor actual, ansiedade/medo e falta de conhe- ereco, aumentada com a reteno urinria e com a existncia de relao sexual.
cimentos existentes. As principais intervenes especficas dirigem-se ao foco da dor aguda e eliminao ve-
As intervenes visam o estabelecimento de via intravenosa para administrao de fluidos, sical tendo em conta que em 50% dos casos ocorre reteno urinria com distenso da bexiga
analgesia, anti-inflamatrios e antibioterapia. e necessidade de algaliao.
Fazer a elevao do escroto e aplicao de gelo a fim de melhorar a dor. As intervenes imediatas so a cateterizao venosa para administrao de fluidos e fr-
Informar sobre comportamento sexual seguro no caso de doena sexualmente transmiss- macos analgsicos e terbutalina.
vel. Preparar para tratamento mdico de drenagem dos corpos cavernosos, ou para interveno
A avaliao deve centrar-se na repercusso hemodinmica, devido ao carcter infeccioso cirrgica de shunt venoso.
da patologia, e no alvio da dor. A avaliao incide sobre a monitorizao da dor e a reduo do congestionamento peniano
e edema.
Prostatite
Refere-se a uma inflamao e/ou infeco da prstata, podendo ter origem bacteriana aguda
ou crnica, ou no bacteriana.
A prostatite bacteriana aguda ocorre com mais frequncia em homens entre os 30 e 50 anos
e tem como factores de risco diabetes mellitus, situaes de imunossupresso, e pessoas com
doena renal crnica em programa de dilise.
Em norma as queixas de apresentao so compostas por resposta ao quadro infeccioso que
inclui febre, taquicardia, hipotenso e mal-estar geral, associado a queixas de urgncia urin-
ria, disria, esvaziamento incompleto e pode estar presente corrimento uretral.
A dor tem uma localizao lombar e suprapbica ou abdominal, escrotal e/ou peniana,
rectal e/ou perineal. Para diagnstico deve ser efectuada urocultura com teste de sensibilidade
de antibiticos, exames ecogrficos e TAC plvico.

198 199
Viso da Enfermagem nas
BIBLIOGRAFIA

Patologias Peno-Escrotais -
1. Hoyt, K. S., & Seffridge-Thomas, J. (Eds.). (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). Mississou-
ri, United States of America: Saunders Elsevier.

Nas Unidades de Internamento


2. Nolan, J. P., Soar, J., Zideman, D., Biarent, D., Bossaert, L., Deakin, C. D., Bttiger, B. (2010). Veso
Portuguesa das Recomendaes 2010 para a Renimao do European Resuscitacion Concil. Conselho
Portugus de Ressuscitao. Retrieved from http://www.cprguidelines.eu/2010/
3. Ordem dos Enfermeiros - Conselho de Enfermagem (Ed.). (2008). Dor - Guia Orientador de Boa Prtica. Isabel Mendes
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4. Ordem dos Enfermeiros, & International Council of Nurses (Eds.). (2006). CIPE Verso 1 - Classificao Servio de Urologia
Internacional Para A Prtica de Enfermagem (verso oficial em Portugus). Lisboa: Autores. C.H.L.C. - Hospital S. Jos
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socincia - Edies Tcnica e Cientificas, LDA & Associao de Enfermerios de Urgncia ENA.

Vrias so as patologias peno-escrotais, umas mais simples, outras mais complexas, algumas
de aparecimento sbito, outras que se vo instalando ao longo do tempo, algumas com bom
prognstico, outras com prognstico mais reservado.
Neste captulo no se pretende abordar cada uma individualmente e pormenorizadamen-
te mas sim, reflectir sobre o impacto que estas patologias podem ter no indivduo e na (o)
companheira(o), pois esto directamente relacionadas com a sexualidade masculina, devido
ao envolvimento dos seus rgos sexuais externos. De salientar que os resultados cosmticos e
a perda de actividade sexual so razes para alguns utentes recusarem teraputica mais eficaz,
principalmente quando esto em causa cirurgias mutilantes e emocionalmente perturbadoras,
pelo receio de no serem aceites pelo seu parceiro e principalmente por se sentirem diminudos
e fragilizados na sua auto-estima, uma vez que deixam de ter capacidade para a penetrao.
Durante o internamento a ateno quer dos profissionais quer dos utentes dirige-se mais
para a vigilncia e preveno das complicaes deste tipo de patologias, nomeadamente, he-
morragia, infeco, controle da dor, controle metablico e hemodinmico, suporte nutri-
cional e cuidados com a ferida (cirrgica ou no). Isto porque a sexualidade e as expresses
sexuais so ainda assuntos difceis de abordar e por vezes, quando abordados, so referidos
como preocupaes secundrias, mas na verdade, por questes culturais ainda tabu falar de
sexualidade e pode ser sentida ocasionalmente como inapropriada.
Os cuidados de enfermagem no podem ser meras rotinas, devem envolver o utente e a
companheira em todo o processo de recuperao. Cabe ao enfermeiro um papel orientador e
facilitador de uma aprendizagem de vida futura, algumas vezes com limitaes, mas que deve
ser plenamente assumida e vivida o mais harmoniosa e adequadamente possvel, onde a infor-
mao e o esclarecimento so imperativos, e a escuta activa imprescindvel, mesmo quando
s existe silncio. Os enfermeiros precisam de estar preparados psicologicamente e do ponto
de vista educacional para a observao de sinais no verbais e encaminhamento de questes e
preocupaes raramente verbalizadas mas que podem trazer angustia e sofrimento.
Diferentes estudos(1) evidenciam que cerca de 70% dos homens inquiridos gostariam de ter
sido antecipadamente informados acerca das alteraes no seu desempenho sexual inerentes
sua patologia. Ainda num estudo canadense(2) os autores afirmam que a disfuno erctil
constitui grande preocupao no ps-operatrio para os homens e afirmam ainda que, aps
a alta, os homens esto ansiosos para falar sobre a funo/disfuno sexual. De acordo com
estes e outros resultados, evidente que a sexualidade uma parte integrante da vida de cada
indivduo e que contribui para a sua identidade ao longo de toda a vida e para o seu equilbrio

201
Manual de Medicina Sexual

fsico e psicolgico. A sexualidade como refere a OMS Uma energia que nos motiva a
procurar amor, contacto, ternura, intimidade, que se integra no modo como nos sentimos,
movemos, tocamos e somos tocados; ser-se sensual e ao mesmo tempo sexual; ela influencia
pensamentos, sentimentos, aces e interaces, e por isso influncia tambm a nossa Sade
fsica e mental.
O desenvolvimento de conhecimento e habilidades em relao abordagem sobre a se-
xualidade e o estabelecimento de aces adequadas diante de problemas relacionados a esta
temtica constituem um importante desafio e devem ser foco da ateno dos enfermeiros para
melhorar o atendimento s necessidades dos utentes.
A comunicao, a criatividade e a tolerncia devem ser incentivadas no casal. Porm,
a complexidade de algumas situaes exige uma interveno profissional diferenciada
que responda s necessidades especficas que s atravs de um acompanhamento persona-
lizado, proporcionando informao e ensinos adequados s necessidades individuais, se
podem ultrapassar.

IX
Prstata
e a Sexualidade

BIBLIOGRAFIA

1. Burt J, Caelli K, Moore K, Anderson M. Radical prostatectomy: mens experiences and postoperative
needs. J Clin Nurs. 2005;14(7):883-90.
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litative descriptive study. Int J Nurs Stud. 2008;45(5):76574.
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com/article/S0738-3991(05)00295-8/abstract.
4. Lunney M. Diagnstico de enfermagem, pensamento e pensamento crtico. In: Lunney M. Pensamento
crtico e diagnsticos de enfermagem. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 21-38.

202
PRSTATA E SEXUALIDADE
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Pedro Melo Rocha


Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital de S. Jos

Joo Pina
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital de S. Jos

Introduo
A prstata um rgo que faz parte do sistema urogenital masculino. Situa-se abaixo da be-
xiga, rodeando a uretra desde o colo vesical at ao diafragma urogenital. Tem um formato
piramidal de base superior e vrtice inferior. Localiza-se na plvis, anteriormente ao recto
e posteriormente ao pbis. Tem um peso aproximado de 20 g no adulto. constituda por
uma componente fibromuscular e por outra glandular. A parte glandular subdivide-se em
zona perifrica (posio pstero-inferior, acessvel ao toque rectal, ocupa 70% da rea total
e local de maior incidncia dos carcinomas prostticos), zona central (ocupa 25%) e zona
transicional (ocupa 5% e sede habitual da HBP). Contribui com 30% do fluido seminal
com uma secreo cida. Muitas substncias biologicamente activas com origem na prstata
tm sido identificadas no ejaculado, sendo as mais importantes o cido ctrico, poliaminas
(espermina e zinco) e PSA. O cido ctrico parece estar envolvido na manuteno do poten-
cial frtil, aumentando a motilidade dos espermatozides e a sua sobrevivncia, bem como
facilitando o seu transporte no aparelho reprodutivo masculino como no feminino. O Zin-
co e a espermina representam factores protectores uretrais dado que a sua secreo implica
uma lavagem mecnica da uretra bem como a criao de um ambiente hostil a proliferao
de agentes patognicos. Uma das possveis funes biolgicas reconhecidas ao PSA o papel
na lise do cogulo seminal, com liquefaco do esperma, no se reconhecendo, no entanto,
a verdadeira importncia do mecanismo da lise/coagulao na fisiologia da reproduo.
Sendo um rgo urogenital, a prstata pode levar a sintomatologia tanto do foro urinrio
como sexual, quando afectada por patologias como prostatite, hipertrofia benigna e carci-
noma. Muitos so os mitos a volta da trade prstata-mico- sexo. Hoje, cada vez mais, se
conclui que a sua interligao uma realidade, com estudos cientficos a provarem os vrios
mecanismos fisiopatolgicos que tm em comum.
A prstata afectada principalmente por trs entidades nosolgicas distintas mas que se
associam por vezes: prostatite, HBP e cancro.
A prostatite, doena inflamatria, menos comum, mais frequente em jovens e que cursa
com dor, desconforto perineal e escrotal e nas formas agudas com febre, resposta inflamat-
ria do hospedeiro e queixas de irritabilidade vesical. A prostatite classificada em prostatite
aguda bacteriana (Tipo I), prostatite bacteriana crnica (Tipo II), prostatite crnica / sn-

205
Manual de Medicina Sexual PRSTATA E SEXUALIDADE

drome de dor plvica crnica (Tipo III) e prostatite inflamatria assintomtica (Tipo IV). A disfuno sexual resultante da HBP e/ou do seu tratamento interfere negativamente na
Nos tipos I e II existe isolamento de bactrias coliformes. O tipo II pode ser indistinguvel qualidade de vida, na auto-estima e no relacionamento conjugal. de realar que 65-80%
do tipo III, raro (5%) e tem infeces recorrentes na sua histria. O tipo III, tambm dos homens com HBP/LUTS so sexualmente activos e por isso este aspecto no deve ser
conhecido por sndrome de dor prosttica, define-se como persistente desconforto ou dor subestimado.
na regio plvica ou geniturinrio com 3 meses de evoluo, na falta de outros distrbios
urinrios, com culturas estreis (esperma, secrees prostticas e urina pr e ps massagem Epidemiologia
prosttica). Tem etiologia desconhecida, pode estar associado a transmisso sexual de chla- A HBP/LUTS e a disfuno sexual so duas entidades com estreitas relaes com a idade e
mydia Trachomatis ou Mycoplasma species e segundo a OMS relaciona-se no s com a prstata interligadas, conforme provam os inmeros estudos cientficos.
mas tambm com o epiddimo e as vesculas seminais. Requer questionrio especfico para Olmsted County Study, um estudo randomizado prospectivo, seguiu durante 12 anos,
o seu diagnstico e avaliao - UPOINT (Urinary, Psychosocial,Organ-specific infeccion, Neu- milhares de homens com idades entre 40 e 79 anos e encontrou uma incidncia de LUTS
rologic/sistemic, and Tenderness ). O seu tratamento multimodal (amitriptilina, antibiticos, moderado a severo em 26% de homens entre 40 e 49 anos e 46% entre 70 e 79 anos.
gabapentina, relaxantes musculares etc.). Baltimore Longitudinal Study, estudo prospectivo com 1.057 homens saudveis, seguidos
A Hipertrofia Benigna da prstata (HBP) a doena prosttica mais prevalente no homem, durante mais de 30 anos, constatou a presena de HBP na autpsia de 26% aos 60 anos e de
tem origem multifactorial e a sua fisiopatologia ainda no est completamente compreen- 79% aos 80 anos.
dida. A sua incidncia crescente e acompanha o aumento da idade. Comea geralmente No estudo MMAS (Massachusetts Male Aging Study) a DE esteve presente em 52% de ho-
aos 40 anos, ocorre histologicamente em cerca de 30-40% de homens entre 40 e 50 anos mens entre os 40 e os 70anos, com 39% aos 40 anos e 67% aos 70 anos. Ao longo da idade,
e finalmente afecta mais de 75% de homens aos 80 anos. Este aumento prosttico res- a DE foi-se associando a outras comorbilidades como diabetes, HTA e doena cardaca.
ponsvel numa boa parte dos casos pelos sintomas do aparelho urinrio baixo (LUTS), O UrEpik Study, avaliou em 4 pases, 4.800 homens, com idades compreendidas entre 40
tanto de esvaziamento ( jacto fraco, gotejamento, hesitao em iniciar a mico, insatisfao e 79 anos, tendo apurado uma prevalncia de DE em 21.1% dos casos.
ps-miccional, at reteno urinria aguda) como de enchimento (polaquiria, noctria, O estudo multicntrico MSAM7 (Muti-National Survey of Ageing male-7) que avaliou
imperiosidade miccional e disria). Nas situaes graves pode haver complicaes como 14.000 homens entre 50 e 80 anos, em 6 pases europeus e nos EUA, verificou uma incidn-
hematria, infeco, litase e insuficincia renal. cia de disfuno sexual claramente superior a 50%. Avaliou a relao da actividade sexual
O cancro da prstata uma das mais comuns neoplasias que afecta o mundo ocidental. traduzida em mdia de coitos/ms com a severidade da LUTS associada a HBP. O nmero
Aproximadamente 915 mil homens foram diagnosticados com cancro da prstata no mun- de coitos por ms varia entre 7.5/ms aos 60 anos para 3.2/ms aos 80 anos. A LUTS foi
do, em 2008, sendo esta a segunda neoplasia maligna mais frequente no sexo masculino. o maior factor preditivo de disfuno sexual. Est correlacionada com disfuno erctil e
Nos EUA, a 2 maior causa de morte por cancro, estimando-se 242.740 novos casos e disfuno ejaculatria (diminuio do ejaculado e desconforto ejaculatrio) em cerca de 65
28.170 mortes pela doena no ano 2012. Espera-se que a incidncia aumente para cerca de a 80% dos casos. Os doentes com IPSS elevado tm menos de 50% de actividade sexual e
1.7 milhes de casos e cause a morte de cerca de 499.000 homens at o ano 2030, apenas 33% de diminuio de satisfao sexual comparado com doentes sem LUTS. Independen-
pelo envelhecimento da populao. A incidncia teve um aumento significativo com a in- temente de outras comorbilidades, a LUTS o factor de risco com maior incidncia para a
troduo da anlise do PSA aps a dcada de 90, levando ao diagnstico precoce na maioria disfuno erctil (> 70%).
dos casos. E por isso, nos EUA observou-se uma reduo de 32.5% da mortalidade e 75% do O estudo MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptons) constatou tambm associao
diagnstico tardio. Observa-se uma clara relao entre a idade e o aumento da incidncia. entre a funo sexual (lbido, ereco, ejaculao e satisfao sexual) e severidade da LUTS.
A frequncia em autpsias progressivamente maior. A incidncia do cancro da prstata Interessantemente a funo sexual foi associada a progresso da HBP atravs do volume
tambm apresenta uma variao regional e racial. O cancro da prstata histologicamente prosttico e do Qmx.
comea na 4 dcada de vida e aumenta 10% por cada dcada. O pico de incidncia entre O estudo Espanhol conduzido por Martin Morales avaliou 2.476 homens entre 25 e 70
60 e 70 anos. O risco do homem europeu contrair este cancro de 16% (IARC,2006). anos, tendo verificado a presena de disfuno erctil em 18.9% dos casos, variando entre
8.5% dos 20 aos 39 anos e os 48% dos 60 aos 70 anos. Concluiu que a presena de LUTS
representou o maior factor de risco ajustado idade, seguido de problemas reumatismais,
Doenas prostticas e impacto na sexualidade circulatrios, pulmonares, diabetes, hipertenso e dislipidmia.
O Cologne Male Survey estudou 5000 homens com idades compreendidas entre 30 e 80
I- Hipertrofia Benigna da Prstata-LUTS anos e verificou uma prevalncia de disfuno erctil de 19.2%, variando entre 2% aos 40
Existe grande disparidade entre a incidncia de disfuno sexual em doentes com HBP e anos e 53% aos 80 anos. A LUTS foi mais prevalente naqueles com disfuno erctil em
a importncia dada pela comunidade mdica. Num estudo observacional constatou-se que comparao com aqueles sem disfuno erctil (72.% contra 37.7%).
1275 urologistas e clnicos gerais acreditam que 25% dos doentes com HBP/LUTS experi- A LUTS e a disfuno sexual so duas entidades com grande impacto na qualidade de vida.
mentam disfuno sexual. Sells et al no ano 2000, confirma que a HBP afecta seriamente a qualidade de vida, sendo
Curiosamente, os urologistas valorizam essa relao menos que os clnicos gerais (19% a noctria o factor mais responsvel contribuindo com 76% dos casos, seguida de medo de
contra 24%). cancro em 71%, medo de cirurgia e deteriorao da vida sexual em 66%.

206 207
Manual de Medicina Sexual PRSTATA E SEXUALIDADE

Fisiopatologia inibidores da 5 alfa redutase ( finasterida e dutasterida) tm sido opo nas situaes de LUTS
Para alm dos aspectos epidemiolgicos que unem a HBP/LUTS e a funo erctil, muitas em prstatas volumosas. A associao entre estes dois grupos teraputicos est indicada em
so as teorias que concorrem para a explicao desta relao. doentes com LUTS com prstatas superiores a 40 g de peso e PSA> 1.5 ng/dl, com o objec-
Kohler et al, em 2011, fizeram uma reviso das vrias teorias explicativas e concluram tivo de reduzir a taxa de complicaes como reteno urinria aguda, progresso da doena
que elas contribuem realmente para a relao HBP/LUTS/DE mas outros factores como a e necessidade de cirurgia.
ansiedade acerca do cancro, da cirurgia e da performance sexual tm um peso significativo.
Baseando-se nestes pressupostos que Anderson et al, em 2011, defenderam o uso de um 1. Alfa-Bloqueantes
nico medicamento para tratamento de HBP e DE, o que foi demonstrado com o lana- As drogas deste grupo farmacutico, quanto menos selectivos forem, menos impacto tm na
mento do tadalafil na formulao de 5 mg dirio. funo sexual nomeadamente nas funes erctil e ejaculatria.
A doxazocina e a terazocina no so selectivos para nenhum dos receptores alfa1A, alfa1D
Teoria sintetase do xido ntrico/xido ntrico (NOS/NO) e alfa1B. Tm mais efeitos vasculares (astenia, hipotenso e cefaleias). As taxas de DE e
A diminuio da actividade do NOS/NO no pnis, na prstata e na bexiga leva a diminui- anejaculao so comparveis ao placebo.
o do relaxamento do msculo liso da cpsula prosttica, do colo vesical e do endotlio A alfuzocina tem uma taxa de DE de 1.5 % e de anejaculao de 0.6%. Estes efeitos no
dos corpos cavernosos provocando queixas de LUTS e DE. Concomitantemente existe dependem da dose. H estudos que advogam que o seu uso prolongado > 12 meses pode
diminuio da inervao nitrognica parassimptica a nvel da prstata hiperplsica princi- melhorar a DE e o desconforto ejaculatrio. Tem sido indicado como opo nos doentes
palmente na sua zona transicional, levando tambm a um defeito de relaxamento. com disfuno sexual a fazer tansulosina ou silodosina.
A tansulosina selectivo para alfa 1A e alfa1D. Vrios estudos randomizados, duplamente
Teoria da hiperactividade dos receptores alfa 1 adrenrgicos cegos comparados com placebo demonstraram uma alta incidncia de disfuno ejaculat-
Os receptores alfa 1 e a noradrenalina so responsveis pela contraco do msculo liso da ria, dose-dependente- 8% com a dose de 0.4 mg e 18% com 0.8 mg. Narayan et al, em 2001
prstata, do colo vesical, da uretra e dos corpos cavernosos. Assim o aumento da actividade encontraram taxas de disfuno ejaculatria de 30% e de DE de 6% com a dose de 0.4 mg.
(tnus) do sistema nervoso simptico pode ser responsvel pela LUTS e DE. O Sndrome Seftel et al, reportaram que 13 a 28% de urologistas e clnicos gerais admitem efeitos se-
metablico, definido como a associao de intolerncia a glucose, resistncia a insulina, cundrios sexuais com tansulosina. O efeito da tansulosina na funo ejaculatria deve-se,
obesidade, HTA e dislipidemia, tem uma incidncia elevada em doentes com LUTS e DE, segundo o estudo ABEJAC, a: uroselectividade para alfa1A no colo vesical e nas vesiculas
pelo facto de ser forte estimulador do tnus simptico. seminais; uroseletividade para alfa1A no SNC (atravessa a barreira hematoencefalica); capa-
cidade de ligao aos receptores de serotonina (5-HT1A) e/ou dopamina.
Aumento da actividade Rho/Rho kinase A silodosina altamente selectiva para alfa1A e por isso apresenta-se com mais taxa de
A Rho kinase regula o tnus do msculo liso em situaes de tnus basal muito elevado e a anejaculao. Os estudos japoneses falam em 22.3% e os americanos em 28%.
contraco sem aumentar a concentrao intracelular de clcio. A sua actividade influen-
ciada pela concentrao de xido ntrico (NO). A endotelina-1 e a angiotensina II tambm 2. Inibidores da 5 alfa redutase (5ARIs)
so responsveis pelo aumento da contraco do msculo liso encontrado na LUTS/HBP e A testosterona (TT) o principal andrognio masculino. Cerca de 5% da TT circulante
DE e so dependentes da actividade da Rho kinase. reduzida por aco da enzima 5-alfa redutase tipos I e II, formando a di-hidrotestosterona
(DHT), um dos responsveis pelo crescimento prosttico. As drogas inibidoras desta enzi-
Arteriosclerose plvica ma (finasterida e dutasterida) reduzem 70% e 98% dos nveis circulantes de DHT respec-
Os factores de risco vasculares conhecidos, como a HTA, diabetes, tabaco e dislipidemia so tivamente, diminuem o volume prosttico entre 3 meses e 2 anos e parecem diminuir a
responsveis pela arteriosclerose dos vasos plvicos com consequente isquemia cronica. Esta incidncia de carcinoma da prstata (controverso e insustentado com evidncias cientficas).
isquemia vai por seu turno aumentar a TGF-B1 e a fibrose com alteraes do relaxamento Existe muita controvrsia no que diz respeito a correlao entre 5ARIs e a funo erctil.
neurognico da prstata e diminuio da concentrao de xido ntrico, para alm da hi- Vrios estudos tm relatado efeitos indesejveis sobre a ereco. Um estudo observacional de
peractividade simptica e aumento da actividade da Rho kinase, contribuindo assim para a longa durao, com aproximadamente 14.000 doentes a fazer finasterida, levado ao cabo por
fisiopatologia da LUTS/HBP e DE. Wilton et al, apurou uma taxa de DE de 2.1%, sendo mais frequentes no primeiro ano de tra-
tamento com tendncia a diminuir nos anos subsequentes. No estudo Finasteride Study Group,
Tratamento da LUTS/HBP e a sexualidade envolvendo mais de 1000 homens, os doentes que receberam finasterida apresentaram DE no
Os objectivos fundamentais da teraputica dos homens com LUTS so o alvio da sinto- final do primeiro ano, contra 1.1% do grupo placebo. Mas no final de trs anos, 45% das quei-
matologia e a melhoria da qualidade de vida. Devido a estreita relao entre HBP/LUTS e xas sexuais desapareceram e a incidncia de DE ficou pelos 2.1% no grupo tratado com finas-
funo sexual, torna-se obrigatrio a manipulao cautelosa e partilhada das modalidades terida. Marberger et al, em 2006, avaliando a sexualidade (lbido, ereco e ejaculao) em mais
teraputicas existentes para o efeito. A RTU-P mantem-se como a referncia mas as dro- de 4000 homens randomizados em grupos de dutasterida e placebo, no perceberam qualquer
gas orais constituem a primeira linha para doentes com IPSS moderados a severos. Os alfa diferena na taxa de DE entre os dois grupos. O estudo Combat encontrou diminuio da lbi-
bloqueantes (terazocina, doxazocina, alfuzocina, tansulosina e silodosina) tm sido a 1 opo. Os do em 2.8%, DE em 6.8%, ejaculao retrgrada em 0.6% e diminuio do smen em 0.3%.

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Manual de Medicina Sexual PRSTATA E SEXUALIDADE

Numa publicao recente de 2013, Tirost et al analisaram vrios estudos multicntricos, III. Cancro da Prstata
randomizados, de longa durao e controlados com placebo, envolvendo 62.827 homens. A neoplasia da prstata afecta a sexualidade nas suas vrias vertentes- funo sexual (l-
Foram identificadas taxas de efeitos colaterais sobre a sexualidade, levemente superiores que bido, ereco e orgasmo), identidade sexual (feminizao, auto-imagem e infertilidade)
os do grupo placebo (diminuio da lbido de 21.5% contra 20% do placebo, DE 24% contra e relacionamento sexual (perda de erotizao, intimidade, rejeio, fuga, etc). Estas trs
22.4% e alterao da ejaculao de 18.9% contra 15.5%) e no foram evidenciadas diferenas reas influenciam-se mutuamente com variadas consequncias na importncia da intimi-
estatsticas significativas entre os doentes tratados com finasterida e dutasterida. dade sexual, na interaco sexual e na expresso sexual. A prpria condio de neoplasia
e de doena crnica pode levar a modificao da expresso sexual dependendo da fase
3. Prostatectomia/ RTU-P clnica. Na fase de sobrevivncia depara-se com medo (de recorrncia tumoral, da morte,
As cirurgias da HBP tm sido associadas a DE e disfuno ejaculatria. Os resultados so dos tratamentos e dos respectivos efeitos), alteraes do humor (ansiedade e depresso) e
muito variveis de acordo com os vrios estudos. Na anlise de 15 estudos internacionais a alteraes do estado geral. Na fase paliativa e terminal geralmente a sexualidade desapa-
taxa mdia de DE encontrada foi de 10% e na anlise de outros 19 estudos a taxa mdia de rece completamente.
ejaculao retrgrada foi de 65%. Na maior parte das doenas a leso sexual deve-se predominantemente a prpria doena,
Veterans Affairs Coperative Group Study on TURP demonstrou que a taxa de DE foi inferior mas no cancro da prstata provocado tambm pelas vrias estratgias teraputicas.
nos doentes em vigilncia. A Auditoria das prostatectomias no Reino Unido, encontrou Os tratamentos disponveis e aprovados para o cancro da prstata so: vigilncia activa
resultados variveis em 3.965 doentes e concluiu que 50% dos homens sexualmente activos (WW), prostatectomia radical (PR), radioterapia externa (RTE), braquiterapia (BT), Crio-
previamente cirurgia relataram alteraes do orgasmo e insatisfao sexual no perodo terapia (CT), HIFU, hormonoterapia (HT) e quimioterapia (QT). A escolha do tratamento
ps-operatrio. determinado pelo estadio tumoral, idade do doente, comorbilidades e preferncia do
Estudos recentes de meta-anlise revelaram que a RTU-P tem mais efeitos benficos em urologista e do doente. A qualidade de vida do doente, inclui a funo sexual que tambm
certos aspectos da funo sexual, nomeadamente funo erctil e desconforto ejaculatrio. tem importncia significativa na deciso teraputica.
A W.W tem menos impacto na sexualidade. A carga psicolgica de saber o diagnstico
4. Teraputicas minimamente invasivas pode explicar algum grau de disfuno sexual.
Em relao a estas teraputicas os resultados so bastante variados e alguns estudos so pou- A Prostatectomia radical (PR) a interveno mais prevalente para o cancro localizado da
co fiveis e tendenciosos. Mas de uma maneira geral admite-se que tenham impacto quase prstata e tem uma taxa de sobrevida aos 10 anos de 90%. Mesmo em mos experientes,
nulo na funo erctil e mnimo na funo ejaculatria. independentemente da via de acesso (aberta, laparoscpica ou robtica), o risco de disfuno
Em relao ao ILC (laser intersticial de coagulao) fala-se de 0% de taxa de DE e 6-11% de sexual no desprezvel (cerca de 25 a 75% dos casos). Pode levar a DE, anejaculao, al-
ejaculao retrgrada. A TUNA (Transurethral needle ablation) pode ser responsvel por < 1% teraes do orgasmo, climatria, encurtamento peniano e doena de Peyronie. Os estudos
de Disfuno Ejaculatria (EjD) e < 2% de DE. A TUMT (Transurethral microwave thermothe- cientficos tm privilegiado a disfuno erctil em detrimento das outras disfunes sexuais.
rapy) est associada a taxas de EjD de 11% e de DE de 0%. O encurtamento peniano est descrito em vrios estudos. Fraiman et al estudaram 100
homens submetidos a PR e encontraram reduo do comprimento peniano em 9%. Mun-
II. Prostatites dind et al, em 31 doentes estudados, cerca de 6 meses ps-PR, apuraram uma diminuio do
S os tipos II e III esto implicados na disfuno sexual. A chave de todo este processo comprimento peniano em 71%, com 48% dos homens a referirem perdas superiores a 1 cm
o sndrome de dor plvica crnica e o seu tratamento. Setenta e trs por cento dos doentes com valores entre 0.5 e 4 cm. Em 2003, Savoie demonstrou uma taxa de 68% em 63 doentes
com dor plvica crnica apresentam algum grau de problemas sexuais, que podem ocor- estudados. Muitos so os factores que explicam estas alteraes da geometria peniana aps
rer devido a vrios factores: a)- fsicos, como dor, fadiga e vmitos; b)-psicolgicos como PR: encurtamento da uretra; alteraes estruturais provocadas pela leso do nervo caverno-
ansiedade, depresso, baixa de auto-estima; c)- medicamentos, como opiceos e SSRIs. so (apoptose, reduo da sintetase do oxido ntrico, aumento da actividade das citoquinas
Desde 1980 que vrios estudos associam a prostatite crnica a disfuno sexual. Luts et al, fibrognicas como TGF-beta e colagenizao do musculo liso cavernoso); alteraes estru-
analisaram a relao entre dor plvica e funo sexual com base no NIH-CPSI questionaire e turais induzidas pela hipoxia dos corpos cavernosos; hipertonicidade simptica que mais
na Brief Male Sexual Function Inventory e encontraram taxas de prevalncia de DE entre 15 e pronunciada nos primeiros 3 a 6 meses.
34%, de EjD entre 26 e 56% e de disfuno sexual global entre 49 e 92%. As alteraes do orgasmo ps-PR, e em particular a sua ausncia, esto associadas a sig-
Segundo as Guidelines de 2010 da ISSM, 26 a 77% de homens com prostatite crnica so- nificativa reduo na satisfao emocional e fsica, levando a alteraes de comportamento
frem de ejaculao prematura. Esto descritos casos de diminuio da lbido. sexual com evico e conflitos matrimoniais. Barnas em 2004, relatou uma taxa de 74% de
Pode ocorrer dor durante a ejaculao, com taxas de 45% para alguns autores, levando a diminuio da intensidade do orgasmo ou anorgasmia e 17% de disorgasmia (dor durante
evico sexual (Hie et al, 2007). o orgasmo). Koeman encontrou taxas de 11% de disorgasmia e de 82% de diminuio de
Berghuis et al, em 1996, constataram o efeito negativo que a sndrome de dor plvica tem intensidade. A etiologia da disorgasmia no est bem conhecida mas admite-se que acontea
na relao conjugal: aumento da frequncia de separaes, de depresso e de ideias suicida. devido a fenmenos de espasmos da anastomose uretrovesical e distonia da musculatura do
Alguns estudos sugerem melhoria dos sintomas de prostatite com o aumento da frequn- pavimento plvico. A anorgasmia e a diminuio da intensidade do orgasmo so provavel-
cia ejaculatria e actividade sexual. mente eventos psicolgicos.

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Manual de Medicina Sexual PRSTATA E SEXUALIDADE

Mais recentemente, tem-se dado ateno a incontinncia urinria associada ao orgasmo- As associaes teraputicas indicadas em alguns casos aumentam o risco de perturbaes
climatria. Esta condio representa uma clara barreira relao sexual satisfatria do casal. sexuais.
Na Cleveland Clinic, dos 200 doentes avaliados ps-PR, 26 referiram climaturia, com perdas 60% dos doentes com cancro da prstata revelam alteraes emocionais importantes
que oscilaram entre 3 cc e 120 cc. Lee et al encontraram taxas de 45%. Em 2006, Choi et relacionadas com disfuno sexual, o que a longo prazo levam a conflitos matrimoniais. As
al no Memorial Sloan Kattering Cancer Center, estudaram este problema em 392 doentes e alteraes da qualidade de vida sexual dos doentes com cancro da prstata tratados com PR,
encontraram uma taxa de 14% e uma associao com encurtamento peniano em 44% dos RTE e BT so relatadas pelas parceiras em 44%, 2% e 13% respectivamente.
doentes e com disorgasmia em 18.5%.
Em relao a incidncia da D. Peyronie, a literatura escassa. Ciancio e Kim encontraram
placas palpveis em 75% dos 100 doentes estudados (etiologia? Espongiofibrose ? fibrose REABILITAO SEXUAL PS CIRRGICA
ps-ICI ?).
A taxa de disfuno erctil (DE) bastante varivel dependendo da idade, estado erc- Cada vez mais, a funo sexual desempenha um papel importante na sociedade actual. A sua
til prvio a cirurgia e a tcnica cirrgica. Esta variao estatstica deve-se a vrios facto- preservao um dos principais factores a ter em conta na escolha do tratamento.
res: diferena da amostra, tcnica cirrgica investigada, tempo entre cirurgia e follow-up O processo de reabilitao sexual deve ser iniciado antes de qualquer tipo de tratamento,
e a qualidade dos mtodos de estudo. A fisiopatologia multifactorial. A principal causa explicando o que ir ser feito e as suas complicaes expectveis ou possveis.
e a mais bem estudada a leso do nervo cavernoso, outras causas so a insuficincia do Devem tambm ser avaliados factores clnicos relacionados com uma melhor recuperao
mecanismo veno-oclusivo , a leso arterial (artria podenda acessria) e os factores psico- da funo sexual, nomeadamente a idade, a presena de doenas concomitantes, de medica-
gnicos. O risco maior na presena dos seguintes factores: disfuno erctil prvia com o associada e a funo sexual antes do tratamento.
prvia necessidade de iPDE5, presena de comorbilidades como diabetes, HTA, doena A grande cirurgia plvica urolgica, nomeadamente a prostatectomia radical e a cisto-
cardaca isqumica, dislipidmia e tabagismo. Assim, a taxa global de DE ps-PR ronda prostatectomia radical, a principal responsvel pela disfuno erctil ps teraputica. No
os 80% com a tcnica no poupadora do feixe vasculo-nervoso e na tcnica poupadora entanto, outras formas de tratamento, como a radioterapia plvica, a braquiterapia prost-
a taxa varia com a idade e com a uni ou bilateralidade, admitindo-se 39% entre 39 e 54 tica, a crioterapia, ou tratamento com outras fontes de energia, tambm causam perda da
anos e 56% entre 60 e 64 anos (Penson et al, 2005). De acordo com a tcnica cirrgica funo erctil peniana.
adoptada, podemos ter cifras de potncia variveis: 40-86% na prostatectomia radical A perda da capacidade erctil deve-se a uma sequncia de fenmenos: leso dos feixes
retropbica (Quilan et al, Walsh, e Kundu et al), 14- 81% na prostatectomia laparoscpica neurovasculares, com neuropraxia, isqumia, hipoxia, hiperexpresso do factor de cres-
(Guilloneau, Rassweiler, Roset e Curto), 20-78% na prostatectomia perineal (Ruiz-Deya e cimento TGF-beta 1 cavernosa, diminuio de PGE1, apoptose cavernosa, deposio
Harris) e 43- 96% na prostatectomia robtica (Menon, Joseph e Kaul). A DE ps-PR com de colagnio, diminuio de f ibras elsticas, f ibrose, IMVO e diminuio da geometria
nerve sparing responde bem aos inibidores da fosfodiesterase-iPDE5 (sidenafil, vardenafil e peniana.
tadalafil). Nas situaes mais complicadas a PGE intracavernosa, o MUSE , o dispositivo Dependendo do tipo de cirurgia ou das caractersticas clnicas de cada doente, pode ou
de vcuo e a prtese peniana podem garantir respostas satisfatrias de 85%, 57%, 80% e no ser possvel preservar os feixes neurovasculares.
85% respectivamente. Esta complicao pode ser minimizada com manobras especficas, A sua leso completa leva quase invariavelmente cessao de qualquer capacidade de
algumas delas investigacionais: uso criterioso da tcnica nerve-sparing, uso do dispositivo obter uma ereco.
de neuroestimulao e mapeamento nervoso intraoperatrio (cavermap), ampliao do
campo cirrgico, enxerto de nervo, preservao das vesculas seminais e reabilitao Porqu Reabilitar?
sexual precoce. Existem evidncias clnicas em animais e humanos que demonstraram que os iPDE5 pre-
Sabe-se que 50% dos doentes submetidos a PR com nerve-sparing bilateral decidem vinem a leso endotelial por desnervao ou isqumia (Kovanecz et al, 2008; Schwartz et al,
no iniciar qualquer tratamento no ps-operatrio e 73% daqueles que iniciam tratamento 2004; Iacono et al, 2008). Em animais, aps seco do nervo cavernoso, os iPDE mostraram
acabam por descontinu-lo. os seguintes efeitos no tecido erctil: melhora da relao msculo liso-colagnio, aumen-
A Radioterapia responsvel por DE por vrios mecanismos: disfuno arteriognica to da taxa de replicao do msculo liso, diminuio do ndice apopttico, preservao
(63%), disfuno cavernosa (32%), disfuno neurognica (3%) e outros (idade, comorbili- da integridade endotelial, aumento dos nveis de enzimas anti-oxidantes, diminuio dos
dades, cirurgia prosttica prvia, drogas e manipulao hormonal. Incrocci et al, em 2002, nveis de nitrotirosina, normalizao da expresso de endotelina B e aumento de iNOS. A
encontraram taxas de 7-72% com a RTE, de 0-61% com BT e de 89% com RTE+BT. Os preservao dos feixes neurovasculares aumenta a probabilidade de recuperao da funo
iPDE5 so eficazes em cerca de 50% dos doentes com DE ps-RTE. erctil. No entanto nem todos os doentes em que houve preservao dos feixes conseguem
A Hormonoterapia responsvel por DE em cerca de 80 a 100% e de perda da lbido em obter ereces satisfatrias.
70% dos casos. Outros distrbios associados so resultado da baixa de andrognios, como
alterao da auto-imagem por lipodistrofia, diminuio da massa muscular, ginecomastia e Quem Reabilitar?
atrofia testicular. Os candidatos ideais para a reabilitao so doentes com funo erctil preservada antes da
A quimioterapia leva a perda da lbido, a alteraes hormonais, DE e infertilidade. cirurgia e aqueles submetidos a cirurgia poupadora dos feixes neurovasculares.

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Manual de Medicina Sexual PRSTATA E SEXUALIDADE

Como Reabilitar? Dalkin and col, em 2007,usaram precocemente, durante 10 minutos por dia, o dispositivo
A reabilitao peniana consiste no incio imediato, aps a cirurgia, de tratamento dirigido de vcuo e conseguiram uma reduo de encurtamento peniano ps-PR de 48% para 3.5%.
a proporcionar ereces, de forma a proteger o tecido erctil. Pensa-se que, tal como em Um estudo multicntrico no Ohio State University, Duke University, the prostate Center in Aus-
outros msculos, o conceito de uso e desuso tambm se aplique ao tecido erctil. Mesmo tin e Cleveland Clinic, avaliou a eficcia do dispositivo de vcuo aps PR robtica, em 500
que no ocorram ereces plenas, o tecido cavernoso pode ser preservado pela ocorrncia doentes e concluiu, ao fim de 9 meses de follow-up, que 80% dos doentes tiveram preservao
de estados de tumescncia peniana. da geometria peniana e rpido retorno a ereco espontnea.
O principal objectivo recuperar ereces sem necessitar de tratamento adjuvante. Exis-
tem vrias estratgias teraputicas- iPDE5, Injeco intracavernosa de drogas vasoactivas Tratamento Combinado
(ICI), Muse, dispositivo de vcuo e associaes. No entanto, todas se baseiam na preserva- Nandipati and col, em 2006 encontrou resultados satisfatrios com as associaes entre silde-
o do msculo liso cavernoso, atravs da eficiente oxigenao tecidular, de forma a preve- nafil e ICI e Sildenafil e dispositivo de vcuo, com taxas de retorno de ereco espontnea
nir a formao de fibrose. de 71%. Mulhall em 2005 conseguiu resultados parecidos com a associao entre sildenafil
e alprostadil.
Teraputica Oral (i-PDE5)
Os frmacos desta classe actualmente disponveis para o tratamento da disfuno erctil so Concluso
o Sildenafil, Tadalafil e o Vardenafil. Todos eles aumentam a concentrao de oxignio teci- A preservao da funo sexual um factor predominante na manuteno da qualidade de
dular a nvel dos corpos cavernosos, protegendo as fibras musculares e prevenindo a fibrose. vida aps tratamento cirrgico. tambm um dos factores decisivos na escolha do trata-
Diversos autores concluram que, apesar de poderem no responder medicao numa fase mento mais adequado.
inicial, a sua toma continuada aps a cirurgia acelera a recuperao da funo erctil, bem No existe uma frmula perfeita para a recuperao da funo erctil. Existem, sim,
como melhora a qualidade das ereces. Schwartz em 2004 concluiu que sildenafil em altas diversas alternativas comprovadamente eficazes em esquemas e protocolos e com resultados
doses est associado a preservao do tecido muscular e Padma-Nathan , em 2008, encontrou satisfatrios na reabilitao peniana. Por vezes torna-se necessrio recorrer a combinaes
uma mais rpida recuperao das ereces espontneas dose-dependentes com a mesma teraputicas (parece ter mais adeptos), como a associao entre i-PDE5 e dispositivo de v-
droga. Gallo em 2005 e Montorsi em 2008, encontraram taxas de melhoria da funo erctil cuo, ou a associao entre i-PDE5 e Alprostadil.
aps 6 meses de vardenafil. Os resultados, apesar de no serem brilhantes, so francamente melhores comparados
Assim, doentes motivados para a recuperao da funo erctil ps cirrgica, devem com a ausncia de tratamento. De forma global, existe um aumento da taxa de potncia de
iniciar inibidores da fosfodiesterase-5 durante os primeiros 2 meses de ps-operatrio e 20% para 40%, uma melhoria de 30% para 70% na taxa de ereco espontnea e uma taxa de
manter o tratamento de forma regular, mesmo que o efeito no seja evidente de incio. abandono que ronda os 40%. um procedimento obrigatrio mas que requer mais estudos
e guidelines.
Alprostadil (injeces intracavernosas/supositrios uretrais)
O Alprostadil um anlogo das prostaglandinas que actua como vasodilatador local. Assim,
o seu efeito deve-se ao aumento do aporte sanguneo peniano secundrio vasodilatao.
Montorsi et al, em 1997, compararam a recuperao da funo erctil aps prostatecto-
mia radical num grupo de doentes tratados com injeco intracavernosa de Alprostadil trs
vezes por semana, durante doze semanas, contra um grupo de controlo em que no foi ad-
ministrado qualquer tratamento adjuvante. 67% dos doentes tratados recuperaram a funo
erctil aps 6 meses em comparao com 20% dos doentes do grupo de controlo.
Raina et al, em 2004 encontraram resultados semelhantes.
Estes mesmos autores, na Cleveland Clinic, em doentes que no responderam aos iPDE5,
conseguiram taxas de retorno a ereco natural ps-PR com Muse de 56%.

Dispositivo de Vcuo
Inicialmente pensava-se que este sistema aumentava a produo de fibrose, uma vez que o
aporte sanguneo era predominantemente venoso, o que propiciava um ambiente de pouco
oxignio a nvel dos corpos cavernosos. No entanto, foram realizados estudos para avaliar
a concentrao de oxignio peniano com a utilizao do dispositivo de vcuo. Concluiu-se
que parte do aporte sanguneo venoso, mas grande parte tem origem arterial. Desde que
no seja utilizado o anel constritor, ou que a sua utilizao no ultrapasse 30 minutos, a
concentrao de oxignio no alcana nveis prejudiciais.

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Manual de Medicina Sexual

Prstata e a sexualidade -
BIBLIOGRAFIA

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quentemente provocar perturbaes na vida sexual do casal, como disfuno erctil, altera-
es da ejaculao e do orgasmo.
Estas perturbaes podem ter consequncias nefastas na vida do doente, interferindo com
a sua auto-estima e contribuindo para o aparecimento de estados depressivos e algumas vezes
para o abandono do plano de tratamento ou o protelar de uma cirurgia.
Deste modo a informao e educao para a sade, devem ser orientadas tendo em conta
estes aspectos, visando o apoio que o casal necessita, a resoluo das situaes de bloqueio e de
crise para que se estabelea de novo a homeostasia familiar.
O ensino ao doente e cnjuge, de extrema importncia pois favorece a transmisso de
conhecimentos acerca das condutas necessrias durante a doena e a convalescena (...) (Hen-
riques, 1999, P.27).
Compreender o que se passa geralmente permite que o doente retome a sua actividade
sexual aps a cirurgia o mais satisfatoriamente possvel.
Nos casos de HBP, a informao deve contemplar os seguintes aspectos:
Se o doente faz medicao oral para a HBP deve ser esclarecido sobre os possveis efeitos
secundrios desta na sexualidade.
Ereco Se o doente no tinha problemas de ereco prvios, provavelmente vai ter pro-
blemas mnimos depois da cirurgia.
Ejaculao Aps a cirurgia embora a maior parte dos doentes continue a ter ereces,
passam a ter orgasmos secos, ou seja passam a ter sensao de clmax sexual sem emisso
de esperma para o exterior. A chamada ejaculao retrgrada. Esta situao representa um
problema para a maioria dos homens, mas especialmente para os que ainda querem ter filhos.
Orgasmo A maioria dos doentes confunde orgasmo com ejaculao porque esto habi-
tualmente associados. Deve ficar bem claro para doente que o orgasmo no desaparece e que
com o tempo vai acabar por se habituar ejaculao retrgrada.

216 217
Manual de Medicina Sexual

Retorno da actividade sexual Pode ser retomada 1 ms aps a cirurgia. Obviamente que a
companheira tem um papel fundamental neste retorno. A compreenso, o carinho e o esprito
de interajuda so a chave do seu sucesso.
No que respeita ao Cancro da Prstata apesar de s em estadios avanados o doente apre-
sentar disfuno sexual, o tratamento da doena em causa, nomeadamente a hormonoterapia
tem um forte influncia na actividade sexual do mesmo.
A Prostatectomia Radical, a Radioterapia Externa ou a Braquiterapia, embora por meca-
nismos no necessariamente coincidentes podem ser responsveis por disfuno sexual perma-
nente. Concomitantemente, a Prostatectomia Radical e a Radioterapia Externa podem causar
incontinncia urinria com durao e intensidade variveis.
No caso da Prostatectomia Radical a incontinncia encontra-se directamente relacionada
com o grau de leso ocorrido no esfncter distal durante a cirurgia e participa seriamente no
compromisso da vida sexual, sendo um dos factores de evico sexual e de atraso na retoma
da vida sexual.
Quando confrontado com estas situaes cabe ao Enfermeiro desmistificar a ideia de que a
realizao destes tratamentos no so sinnimos de fim de vida sexual e informar o doente de
que existem teraputicas eficazes para recuperar a funo erctil, nomeadamente os frmacos
por via oral, via intracavernosa, aparelhos de vcuo e em ltimo caso a implantao de uma
prtese peniana.
Relativamente incontinncia urinria, o enfermeiro deve elucidar o doente de que a
recuperao do controlo urinrio ocorre de forma gradual podendo ir de semanas a um ano
aps a cirurgia.
O tratamento de primeira linha para a incontinncia urinria aps Prostatectomia Radical
X
conservador e comporta basicamente a fisioterapia que visa a reabilitao do pavimento
plvico e modificao do estilo de vida, nomeadamente a adequao da ingesto hdrica e o
uso de medidas protectoras.
Disfunes
Nos casos mais severos h necessidade de se recorrer colocao de esfncter artificial.
Quer em situao benigna quer em maligna fundamental a implementao de um pro-
grama de ajuda permanente que vise o desenvolvimento integral do doente, levando-o ao
Sexuais Femininas
reajuste da sua situao actual e ao saber suprir as suas dificuldades.
Importa assim, compreender a realidade de cada vivncia, identificar necessidades/dificul-
dades, fornecer informao/formao ao doente e ao cnjuge para que possam criar se neces-
srio uma dinmica de mudana, orientada para a satisfao sexual do casal.

BIBLIOGRAFIA

1. Tomada, Nuno Prstata e Sexualidade: uma relao carregada de mitos - http://www.ciencia20.up.pt/


index.php?option=com_content&view =article&id=930
2. Oliveira, Antnio - Andrologia e Sade Sexual: Dezembro, 2005

218
Anatomia Sexual Feminina
Pedro Baltazar
Interno de Formao Especfica em Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

A sexualidade feminina, quer sobre o ponto de vista anatmico quer fisiolgico, frequente-
mente subvalorizada. A compreenso da sexualidade feminina e das disfunes sexuais impli-
ca um conhecimento pormenorizado da anatomia genital feminina e do seu papel na resposta
sexual.
O conhecimento das estruturas anatmicas que constituem os rgos sexuais e um exame
objectivo cuidado e completo so extremamente importantes no estabelecimento das correla-
es anatmicas e psicossexuais da sexualidade feminina, na compreenso da sua fisiologia e
das disfunes sexuais femininas.
Neste captulo pretende-se descrever de forma sucinta e de um ponto de vista clnico a
anatomia dos rgos sexuais femininos. A neuroanatomia da funo sexual ser apenas breve-
mente referida, sendo dada mais ateno anatomia dos rgos genitais externos, descrevendo
os aspectos fundamentais das estruturas directamente envolvidas na resposta sexual fisiolgica.
A genitlia feminina pode ser subdividida na sua globalidade em rgos sexuais internos e
rgos sexuais externos, ou vulva, e ser essa a diviso considerada neste captulo. Seguida-
mente descreveremos de forma sucinta cada uma das estruturas que a compreendem.

Anatomia genital externa


Vulva
A vulva designa genericamente o conjunto de estruturas que compem a genitlia externa
feminina (figura 1 e 2). formada pelas formaes labiais, que no seu conjunto englobam o
monte pbico e os grandes e pequenos lbios, pelo espao interlabial, no qual se inclui o ves-
tbulo, o meato urinrio, o orifcio inferior da vagina e o hmen, pelos rgos ercteis, repre-
sentados pelo clitris e bulbos vestibulares, e pelas glndulas anexas, as glndulas parauretrais
e as glndulas vestibulares ou de Bartholin, As estruturas que compem a vulva localizam-se
sob o diafragma urogenital, postero-inferiormente snfise pbica a nvel do tringulo pbico
anterior.
O estudo anatmico e histolgico do clitris, bulbos vestibulares, pequenos lbios e ure-
tra revela-nos que todas estas estruturas so sexualmente receptivas e que contm dois tipos
histologicamente distintos de tecidos vasculares especializados. Assim, no clitris e bulbos
vestibulares encontra-se tecido erctil trabeculado constitudo por espaos vasculares grandes
e dilatados com aparncia esponjosa; um tecido erctil muito semelhante ao do corpo caver-
noso e esponjoso do sexo masculino. Em contraste com o tecido erctil do clitris e bulbar,

221
Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual Feminina

Clitris
O clitris, juntamente com os bulbos vestibulares, constituem o aparato erctil da vulva.
um rgo puramente sensorial cuja nica funo conhecida gerar prazer sexual atravs
da sua estimulao directa. A sua estrutura assemelha-se a um iceberg uma vez que, de acordo
com O`Connell, apenas um quinto visvel superfcie, correspondendo internamente a um
complexo triplanar de tecido erctil (figura 3, 4 e 5).
O clitris o homlogo da glande e corpos cavernosos no homem. um rgo externo
constitudo por trs pores de tecido erctil a maioria subcutnea: a glande, o corpo e as duas
razes do clitris (figura 6). A sua poro superficial constituda pela poro distal do corpo e
pela glande parcialmente coberta pelo seu prepcio. O clitris um rgo constitudo por dois
corpos cavernosos com capacidade erctil, que no seu conjunto formam o corpo do clitris; as
razes do clitris resultam do prolongamento dos corpos cavernosos sob o ramo isquiopbico
sendo parcialmente cobertas pelos msculos squio cavernosos. Cada um dos corpos cavernosos
encontra-se rodeado por uma tnica albugnea fibroelstica. O corpo e as razes do clitris po-
dem ter mais de 10cm de comprimento no seu conjunto, sendo o seu tamanho mdio de 5-7cm.
O corpo do clitris tem a forma de boomerang em corte sagital e a sua posio suportada pelo
Figura 1: Diagrama das estruturas que compem Figura 2: Imagem da genitlia feminina (mulher componente mais profundo do ligamento suspensor do clitris. O corpo do clitris prolonga-se
a genitlia externa feminina. (Hennekam RCM, pr-menopausica). (Van Anh T. Ginger and Claire C. sob o monte pbico bifurcando-se e formando a zona crural do clitris a nvel do bordo inferior
Allanson JE, Biesecker LG, Carey JC, Opitz JM, Yang, Cap. 5 - Functional Anatomy of the Female
Vilain E. 2013. Elements of morphology: Standard Sex Organs, in: J.P. Mulhall et al. (eds.), Cancer and
do pbis. A glande do clitris localiza-se cerca de 1cm acima do meato uretral, uma estrutura
terminology for the external genitalia.Am J Med Sexual Health, Current Clinical Urology, Springer fibrovascular constituda por tecido cavernoso em contacto directo com a pele devido ausn-
Genet Part A 161A:12381263). Science + Business Media). cia de tnica albugnea. Localiza-se na extremidade distal do corpo do clitris. Ao contrrio
da glande do pnis, a glande do clitris no possui tecido muscular liso, o que a diferencia do
restante tecido erctil que o constitui; contudo, uma estrutura rica em terminaes nervosas e
corpsculos de Krause-Finger, sendo um importante mediador sensorial para a excitao sexual.
Encontra-se coberta por epitlio pavimentoso estratificado, sem glndulas sebceas, apcrinas
ou sudorparas. O tamanho da glande na fase flcida de 1-3cm de comprimento com um
dimetro de 3-8mm, o seu tamanho sofre influncias hormonais como na gravidez, no sendo
dependente da idade, peso, altura ou da ingesto de contraceptivos orais. Histologicamente, o
tecido erctil do clitris composto por grandes espaos vasculares com epitlio essencialmen-
te vascular (trabculas e sinusides) entremeados por msculo liso; esta natureza cavernosa do
Figura 3 , 4 e 5: Complexo clitoriano; 3) Diagrama do complexo clitoriano. O complexo clitoriano compreende tecido erctil permite o seu ingurgitamento e expanso durante a excitao sexual. Durante a
o clitris, a poro distal da vagina e a uretra. O clitris constitudo pela glande, corpo e razes e, tal como excitao sexual os msculos isquiocavernosos contraem-se, o que aumenta o afluxo sanguneo
os bulbos vestibulares uma estrutura erctil; Os bulbos vestibulares relacionam-se com a uretra distal e o seu
meato e o seu limite posterior corresponde ao intrito vaginal. 4) Pea de disseco cadavrica do tecido erctil da
para o corpo e glande do clitris, aumentando o seu grau de ereco.
genitlia feminina (clitris e bulbos vestibulares); 5) Anatomia sagital do complexo clitoriano. (OConnell et al,
The Anatomy of the Distal Vagina: Towards Unity, J Sex Med 2008;5:18831891). Bulbos Vestibulares
Os bulbosvestibulares localizam-se postero inferiormente ao corpo do clitris entre os dois
os pequenos lbios e a glande do clitris so constitudos por tecido vascular no erctil mas ramos da raiz do clitris, lateralmente uretra e superficialmente raiz do clitris, tm cerca
sexualmente receptivo e tumescente em que os vasos sanguneos se encontram dispersos den- de 3-7cm de comprimento e preenchem o espao compreendido entre o corpo e a raiz do
tro de uma matriz fibrosa, com apenas uma quantidade mnima de msculo liso. Este tecido clitris rodeando lateralmente a uretra e a extremidade distal da vagina, assumem assim uma
vascular no erctil e sexualmente receptivo tambm encontrado em redor do lmen da posio inferior e medial ao corpo do clitris, flanqueando anteriormente a uretra e a vagi-
uretra e em redor das paredes da vagina. na e localizando-se posteriormente, imediatamente abaixo dos pequenos lbios parcialmente
cobertos pelos msculos bulboesponjosos numa posio lateral vagina. O tecido erctil que
Monte Pbico os constitui no envolvido por uma tnica albugnea. O tamanho dos bulbos vestibulares
rea proeminente coberta por plos pbicos em forma de tringulo invertido, localizada varia entre indivduos e pode ser dependente da idade e nveis de estrognio e considerados
sobre a snfise pbica e que corresponde ao limite antero-superior da fenda urogenital. Tem como o equivalente feminino ao corpo esponjoso masculino. As caractersticas histolgicas
como funo a proteco da regio genital anterior e suportar e limitar o movimento da uretra dos bulbos vestibulares so semelhantes ao do clitris, sendo contudo mais ricos em tecido
e do clitris atravs de uma estrutura fascial que engloba os ligamentos suspensores do clitris fibroelstico intersticial e tecido muscular liso em redor dos seus espaos vasculares . Durante

222 223
Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual Feminina

a excitao sexual, o tecido erctil dos bulbos vestibulares ingurgita e a ausncia da tnica al-
bugnea permite o aumento significativo do seu volume, dando origem plataforma orgstica
de Masters e Johnson. A expanso dos bulbos vestibulares e sua posio sobre a abertura do
intrito vaginal pode contribuir para uma sensao de ingurgitamento genital. So os bul-
bos vestibulares, juntamente com os msculos bulboesponjosos que originam as contraces
vaginais durante o orgasmo feminino e que suportam as paredes da vagina durante o coito.

Prepcio do Clitris
O prepcio do clitris uma poro de pele que reveste parcialmente o clitris e que se conti-
nua postero-inferiormente com os pequenos lbios. Tem a forma de um tringulo invertido e
desempenha um papel importante a nvel das aferncias sensoriais aquando da excitao sexual.

Freio do Clitris Figura 6: Clitris e suas relaes. 1 Glande; 2 Figura 7: Clitris e complexo labial. A Estado
Pequenas dobras de tecido elstico recoberto por mucosa que se projectam da glande do cli- Corpo; 3 Raiz; 4 ngulo entre glande e corpo do flcido; B Estado erctil. (Puppo, V., Anatomy and
clitris; 5 Ligamento suspensor do clitris; 6 Bulbo Physiology of the Clitoris, Vestibular Bulbs, and Labia
tris para os pequenos lbios.
vestibular; 7 Corpo esponjoso (tecido erctil Minora With a Review of the Female Orgasm and the
que envolve a poro distal da uretra e seu meato); Prevention of Female Sexual Dysfunction, Clinical
Hmen 8 Glndula de Bartholin; 9 Pbis; 10 Ramo Anatomy 26:134152 (2013), Wiley Periodicals, Inc.)
O hmen uma fina prega de membrana mucosa que cobre parcialmente o limite inferior da isquiopbico. (Puppo, V., Anatomy and Physiology of
the Clitoris, Vestibular Bulbs, and Labia Minora With
vagina. A sua aparncia muito varivel podendo ter uma forma anelar, semilunar, crucifor-
a Review of the Female Orgasm and the Prevention
me ou mesmo encontrar-se ausente. Ele pode rodear totalmente ou parcialmente o intrito of Female Sexual Dysfunction, Clinical Anatomy
vaginal, e corresponder a uma membrana vestigial ou oclusiva, quase na totalidade, do orif- 26:134152 (2013), Wiley Periodicals, Inc.).
cio vaginal. O hmen pode ou no romper com a actividade sexual ou ser uma estrutura par-
ticularmente fibrosa e espessa originando dispareunia introital. Aps a sua ruptura mantm-se muito varivel no tamanho e forma, podendo estar ausentes, ser assimtricos, hiperpigmen-
sobre a forma de pequenas carnculas/restos himeniais que rodeiam o orifcio vaginal. tados ou mesmo projectar-se para alm dos grandes lbios (hipertrofiados). Pode haver algum
grau de atrofia com a diminuio dos nveis de estrognios e o ciclo menstrual influencia a sua
Grandes Lbios estrutura anatmica e vascular. O trauma devido ao parto e processos inflamatrios crnicos
Os grandes lbios so duas proeminncias cutneas alongadas longitudinalmente, constitudas pode resultar em hipertrofia assimtrica. So constitudos por numerosas estruturas vasculares
por tecidos moles e cobertas por epiderme que se estendem do monte pbico ao corpo perineal. rodeadas por colagnio, no possuem msculo liso pelo que no tm uma actividade erctil,
Anteriormente tm origem comum a nvel do monte pbico formando a comissura anterior, so ricos em elastina, presumivelmente para permitir o ingurgitamento labial e alargamento
deslocam-se postero-inferiormente de forma paralela para se juntarem a nvel do corpo perineal durante a excitao sexual (figura 7). A sua face interna rica em terminaes nervosas e
formando a comissura posterior. Os grandes lbios circundam e limitam o vestbulo e, no espao receptores sensoriais, em contraste com os grandes lbios onde estas terminaes e receptores
compreendido entre eles encontram-se os pequenos lbios, a glande do clitris e o intrito vaginal. so escassos. Desempenham um papel importante na resposta sexual atravs da sua capacidade
O tecido subcutneo dos grandes lbios consiste principalmente em gordura, a sua face interna de ingurgitamento, o que permite duplicar ou triplicar a sua espessura.
rica em glndulas sebceas que a mantm lubrificada. Eles tambm contm estruturas fasciais dos
ligamentos redondos, feixes de clulas musculares lisas, terminaes nervosas, vasos linfticos e Sulco Interlabial
sanguneos. O seu aspecto altera-se com a excitao sexual, sofrendo um processo de vasoconges- Regio localizada entre a face interna dos grandes lbios e a face externa dos pequenos lbios.
to passiva, contrariamente ao aumento activo de fluxo sanguneo que ocorre nas outras partes da
vulva. Na mulher jovem a pele que os cobre lisa e ligeiramente hiperpigmentada; com o ciclo da Vestbulo Vulvar
vida a hiperpigmentao torna-se mais notria bem como o surgimento de plos pbicos. Corresponde rea compreendida entre a face inferior do clitris, as faces mediais dos peque-
nos lbios e a fouchette vaginal. No centro do vestbulo encontra-se a face externa do hmen,
Pequenos Lbios que marca o limite entre o intrito vaginal e o canal vaginal.
Os pequenos lbios so pregas cutneas localizadas entre o intrito e os grandes lbios. Ao
contrrio dos grandes lbios eles contm pouco tecido adiposo. Tm origem a nvel da base Glndulas de Bartholin (ou Vestibulares)
do clitris onde formam na face anterior o seu prepcio e na face posterior o freio, deslocam- Estruturas glandulares (em nmero de 2) situadas junto da comissura posterior do fundo vul-
-se postero-inferiormente de forma paralela para se fundirem a nvel do fourchette vaginal var, posteriormente aos bulbos vestibulares e anteriormente ao msculo transverso superficial,
na comissura posterior do intrito. A sua pele normalmente lisa ou ligeiramente pregueada, o seu canal excretor lana-se no sulco ninfo-himenial. Tm uma funo excrina atravs da
sem folculos pilosos, pigmentada e rica em glndulas crinas e sebceas. A sua morfologia secreo de um fluido que actua como lubrificante em resposta ao estmulo sexual.

224 225
Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual Feminina

Uretra
O orifcio externo da uretra localiza-se na linha mdia anteriormente ao intrito vaginal e
posteriormente ao clitris. O meato uretral e a uretra distal esto rodeados pelo tecido erctil
dos bulbos vestibulares.
A uretra uma estrutura tubular revestida por epitlio pavimentoso estratificado na sua poro
distal. A uretra distal rodeada por tecido muscular liso e pelo tecido erctil dos bulbos vestibu-
lares, esta relao clitoro-uretral encontra-se actualmente mais esclarecida devido aos recentes es-
tudos de ressonncia magntica. A regio peri-uretral constituda por tecido vascular no erctil
mas capaz de ingurgitamento durante a excitao sexual. Trata-se de um tecido cavernoso rico em
vasos sanguneos e de localizao submucosa. Em redor do lmen da uretra encontram-se nume-
rosas glndulas para-uretrais que, de acordo com os trabalhos de Skene aumentam a sua actividade
secretora em resposta aos estmulos sexuais. Algumas destas glndulas reagem positivamente a
anticorpos anti-PSA, levando alguns autores a afirmar que esta uma rea homloga prstata
masculina. No entanto, estas glndulas no tm qualquer funo endcrina ou excrina conhe-
cida. A zona da parede anterior da vagina que se sobrepe regio da uretra posterior, a nvel do
colo vesical foi identificada como correspondendo ao ponto de Grfenberg (ou ponto G), uma
rea que em algumas mulheres, particularmente sensvel estimulao tctil.
Figura 9: Figura 11. Inervao genital. A inervao
Corpo Perineal somtica dos rgos sexuais femininos mediada
primariamente pelo nervo pudendo (S2-4). A inervao
Bloco de tecido conjuntivo fibromuscular em forma de pirmide localizado entre a vagina e simptica deriva de T10-12 e, a inervao parassimptica
o canal anal. uma zona extremamente elstica na confluncia dos msculos que suportam deriva de S2-4. No esto representadas as fibras
o perneo. autonmicas do plexo plvico que inervam os tecidos
ercteis do clitris e bulbos vestibulares. (Van Anh
Figura 8: Vascularizao arterial da genitlia externa. T. Ginger and Claire C. Yang, Cap. 5 - Functional
Suprimento Sanguneo da Genitlia Externa (Prost, H., Reisman, Y. (eds.), The ESSM Syllabus Anatomy of the Female Sex Organs, in: J.P. Mulhall et
A principal fonte de suprimento vascular plvico a artria ilaca interna (figura 8). A artria of Sexual Medicine, European Society for Sexual al. (eds.), Cancer and Sexual Health, Current Clinical
pudenda interna, ramo da artria ilaca interna, atravessa o canal de Alcock, d origem artria Medicine, Medix Publishers, 2012) Urology, Springer Science + Business Media)
dorsal do clitris, artria perineal, artria labial posterior e artria do bolbo vestibular, bem
como, na profundidade artria profunda/dorsal do clitris, que est localizada centralmente plvico e hipogstrico e pela cadeia simptica lombosagrada e, as fibras aferentes do nervo
no tecido erctil dos corpos cavernosos e origina a artria comum do clitris que por sua vez d vago conferem informao sensorial do aparato genital para o ncleo do tracto solitrio.
origem s artrias cavernosas e artria dorsal do clitris. A artria dorsal do clitris, juntamente O nervo pudendo alcana o perneo pelo canal de Alcock e fornece a enervao motora e
com as artrias perineais (que se dividem num ramo bulbar e num ramo uretral), so as respon- sensorial da genitlia externa, devido ao seu componente S2-4, a principal fonte de inerva-
sveis pelo suprimento sanguneo do tecido erctil do clitris e bulbos vestibulares. Uma fonte o somtica originando o nervo dorsal do clitris (DNC),o nervo perineal e o nervo rectal
secundria de suprimento sanguneo para a genitlia externa a artria femoral. Um ramo da inferior, que fornece inervao para a pele da regio perirectal, para o esfncter anal, e parte
artria femoral, a artria pudenda externa, divide-se numa srie de ramos labiais anteriores que da musculatura do pavimento plvico. O DNC um nervo exclusivamente sensorial que
vascularizam o prepcio e parte dos grandes e pequenos lbios, sendo a restante rea vasculari- inerva o clitris (raiz, corpo e glande). O nervo perineal fornece inervao sensorial para os
zada pelas artrias labiais posteriores, e pelas artrias perineais, ramos da artria pudenda interna. grandes e pequenos lbios, intrito, uretra e pele perineal, bem como a inervao motora para
A drenagem venosa do clitris e dos bulbos realizada atravs da veia dorsal profunda do o esfncter uretral externo e para a maior parte da musculatura esqueltica do pavimento pl-
clitris, que drena para as pudendas internas e da para as ilacas internas. A drenagem venosa vico. Algumas regies dos grandes lbios so ainda inervados pelos ramos labiais anteriores do
da pele labial realizada atravs da veia pudenda externa, que drena para veia grande safena. nervo ilioinguinal e os nervos cavernosos levam a inervao autonmica para o tecido erctil
do clitris e bulbos vestibulares.
Inervao da Genitlia Externa
As estruturas anatmicas envolvidas na resposta sexual feminina so inervadas por um conjun-
to de nervos somticos e autonmicos (figura 9): 1) Os nervos plvicos tm origem a nvel de Anatomia genital interna
S2-S4 (parassimpticos); 2) As cadeias simpticas hipogstricas e lombosagradas tm origem a
nvel de T12-L2; 3) O nervo pudendo (somtico) tem origem nos motoneurnios no ncleo Vagina
de Onuf (S2-S4); 4) o nervo vago tem origem no ncleo do tracto solitrio. Os estmulos A vagina uma estrutura tubular achatada com quatro paredes que no seu conjunto formam
sensoriais originados nestas estruturas so conduzidos por fibras aferentes do nervo pudendo, uma cavidade virtual, que se estende desde o intrito (vestbulo vulvar) ao crvix uterino e

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Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual Feminina

uma camada de clulas cilndricas com ncleo oval. Acima desta encontram-se vrias cama-
das de clulas polidricas ligadas entre si, achatadas e com citoplasma rico em glicognio. As
camadas mais superficiais descamam para o lmen vaginal, onde o glicognio intracelular
convertido em cido lctico por bactrias da flora comensal da vagina. A acidez resultante
desempenha um papel importante na proteco do sistema reprodutivo feminino contra a
infeco por bactrias patognicas.
O estrognio estimula a produo de glicognio e mantm a espessura de todo o epitlio
vaginal. Antes da puberdade e aps a menopausa, quando os nveis de estrognio so relati-
vamente baixos, o epitlio fino e o pH mais alcalino (neutro antes da puberdade e 6.0 ou
superior aps a menopausa). A transudao vaginal reflexa excitao sexual tambm muito
menor aps a menopausa. O intrito vaginal rodeado pela musculatura esqueltica do pavi-
mento plvico, incluindo o msculo elevador do nus (ilioccoccgeo, pubococcgeo, pubore-
tal), os msculos bulboesponjoso, e os msculos perineais transversos superficiais e profundos.
Esta relao da musculatura plvica com o intrito vaginal permite a contraco da vagina em
redor do pnis durante o orgasmo.

tero
O tero uma estrutura muscular em forma de pra invertida, encontra-se suspenso na cavi-
dade plvica por um conjunto de ligamentos e apoiado inferiormente pelo pavimento plvico
(figura 11). A sua anatomia e histologia so concebidas para suportar o embrio em desenvol-
vimento. A sua estrutura varia em tamanho, forma e posio, como resultado das flutuaes
Figura 10: Parede anterior da vagina. hormonais do ciclo menstrual, idade, e outras circunstncias fisiolgicas como a gravidez. A
c Cervix; cl clitris; pl pequenos fisiologia reprodutiva associada a este rgo est para alm do mbito do presente captulo,
lbios; ou orifcio uretral; cr rugas
pelo que se encontram apenas descritas a sua anatomia e histologia de base, no contexto da
transversais da parede anterior da
vagina; tP Tringulo de Pawlik. funo sexual que desempenha.
(Puppo, V., Anatomy and Physiology
of the Clitoris, Vestibular Bulbs, and Corpo do tero
Labia MinoraWith a Review of the
O corpo do tero tem conformao de pra invertida, ligeiramente achatado antero-poste-
Female Orgasm and the Prevention of Figura 11: rgos genitais internos, vista sagital. (Van Anh T. Ginger and
Female Sexual Dysfunction, Clinical Claire C. Yang, Cap. 5 - Functional Anatomy of the Female Sex Organs, riormente. A parede do corpo do tero constituda por trs camadas: o endomtrio (uma
Anatomy 26:134152 (2013), Wiley in: J.P. Mulhall et al. (eds.), Cancer and Sexual Health, Current Clinical membrana mucosa glandular), o miomtrio ou camada de msculo liso, e a camada serosa.
Periodicals, Inc.) Urology, Springer Science + Business Media) A funo do endomtrio proporcionar um ambiente adequado para a implantao e cres-
cimento do embrio em desenvolvimento, uma mucosa exuberante com uma grande densi-
frnix posterior. Ao longo da superfcie mucosa das paredes anterior e posterior encontra-se dade de glndulas secretoras de glicognio e uma rica rede vascular. Quando, no decorrer de
sulco longitudinal a partir do qual se estendem elevaes transversais secundrias chamadas um ciclo menstrual no se verifica a implantao de nenhum embrio em desenvolvimento, a
rugas (figura 10). A parede vaginal constituda por trs camadas: (1) epitlio pavimentoso es- maior parte do endomtrio eliminada (dando origem ao fluxo menstrual) sendo regenerado
tratificado no queratinizado subjacente a uma lmina de tecido conjuntivo, (2) uma camada novamente no ciclo menstrual seguinte. Esta renovao cclica do endomtrio encontra-se sob
muscular, composto de fibras musculares lisas dispostas circular (interna) e longitudinalmente controlo hormonal, nomeadamente, na dependncia dos nveis de estrognio e de progestero-
(externa), e (3) uma camada adventcia, constituda por tecido conjuntivo denso, que se funde na. O miomtrio constitudo por feixes de fibras musculares lisas separados por cordes de
com as fscias circundantes. As propriedades trficas da vagina so fortemente mediadas pelos tecido conjuntivo. O estrognio essencial para a manuteno do tamanho e da funo das
nveis de estrognio, que determina a renovao e lubrificao da mucosa vaginal, a elasticida- clulas do msculo liso miometrial. A serosa corresponde ao revestimento do fundo e corpo
de das suas paredes e resistncia ao microtrauma coital e, a resposta vascular perivaginal como uterinos pelo peritoneu. O tero suportado por um conjunto de estruturas que englobam as
partes integrantes da resposta sexual (congesto e lubrificao). vsceras plvicas, as reflexes peritoneais e um conjunto de estruturas ligamentares denomi-
A vagina uma estrutura fortemente vascularizada. Durante a estimulao sexual, acredi- nadas de ligamentos largos, redondos, cardeais, e tero-sagrados.
ta-se que o aumento marcado na produo de fluidos vaginais ocorra por transudao atravs
da parede da vagina. O transudato fornece a lubrificao necessria para o coito vaginal no Crvix
doloroso e no traumtico. A mucosa vaginal no possui estruturas glandulares, constituda O colo do tero corresponde extremidade inferior do tero, tem cerca de 2 a 3 cm de com-
por um epitlio escamoso estratificado com vrias camadas de espessura. A camada basal primento e corresponde ao limite superior da vagina, com a qual faz um ngulo de aproxima-

228 229
Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual Feminina

damente 90. constitudo na sua maioria por tecido conjuntivo denso rico em colagnio e S4), este plexo fornece ramos que se deslocam via ligamentos cardinais e uterosagrados, para
apenas cerca de 15% do seu contedo msculo liso. No istmo uterino (a transio do corpo o crvix, poro superior da vagina, uretra, bulbos vestibulares e clitris.
para o colo do tero), o lmen uterino estreita-se dando origem ao orifcio interno do colo do O tero e a vagina so inervados por aferentes autonmicos e viscerais (sensoriais), que
tero, inferiormente alarga-se ligeiramente e forma o canal cervical (ou canal endocervical). percorrem um trajecto semelhante s artrias uterinas. Os axnios sensoriais do corpo uterino
O orifcio externo do canal endocervical proporciona a comunicao entre o lmen do colo descem ao longo do paramtrio (a extenso lateral do tecido conjuntivo subseroso do tero no
do tero e a vagina. O ectocrvix a parte do colo do tero, que se projecta para dentro da ligamento largo) para se juntar a outros axnios do colo do tero formando um grande plexo
vagina e coberto por epitlio pavimentoso estratificado no queratinizado. na regio paracervical chamado plexo uterovaginal. O plexo uterovaginal origina fibras afe-
Apesar de ser considerado como um rgo reprodutor, existem evidncias clnicas de que o rentes que se juntam com as fibras aferentes viscerais de outras vsceras plvicas antes de entrar
tero e o colo uterino contribuem para a resposta sexual, contudo de acordo com estudos que no plexo hipogstrico inferior, subindo o promontrio sacral, estas estruturas nervosas plvi-
demonstram a melhoria do funcionamento sexual aps histerectomia por doena benigna, as cas participam no plexo hipogstrico superior e entram na cadeia simptica lombar atravs dos
suas contribuies relativas para o grau de satisfao sexual podem no ser significativas. nervos esplncnicos. Dos gnglios simpticos originam-se ramos aferentes em direco aos ra-
mos dorsais das razes nervosas de T10-12. O intrito vaginal inervado pelas fibras sensoriais
Ovrios e Trompas do nervo pudendo. Os dois teros inferiores da vagina no so inervados somaticamente, pelo
Os ovrios correspondem s gnadas femininas sendo tambm considerados como glndulas que apenas o intrito e a poro distal da vagina (1-2 cm) parecem ter sensaes somticas.
endcrinas que contribuem para o meio hormonal em que a resposta sexual ocorre. Desco-
nhece-se se os ovrios tm alguma funo no que diz respeito resposta sexual e no sofrem Ponto G (de Grfenberg)
qualquer alterao estrutural com a excitao sexual. As trompas de Falpio, tal como os Um grande contributo para o surgimento da teoria do Ponto G foi a constatao que a
ovrios, no so consideradas sexualmente receptivas. estimulao da parede vaginal anterior resulta no aumento de at 50% da espessura (ingurgi-
tamento) da poro distal da parede vaginal e proporciona elevados nveis de excitao sexual.
Tringulo Urogenital e Msculos do Pavimento Plvico Em 1950 Grfenberg descreveu uma regio na parede anterior da vagina que ao ser estimulada
O diafragma urogenital uma estrutura muscular que limita inferiormente o pavimento se tornava ingurgitada e fazia protuso para o lmen vaginal. Whipple e Perry denominaram
plvico. constitudo maioritariamente pelos msculos pubococcgeos e sacrococcgeos e essa regio de Ponto G. Classicamente o ponto G descrito como tendo uma localizao
tem como funo suportar as vsceras plvicas opondo-se aco da gravidade e ao efeito da entre o tero e a metade distal da parede anterior da vagina. Estruturalmente pode ser defi-
presso intra-abdominal. Os msculos bulboesponjosos, na mulher, rodeiam o orifcio da va- nido como uma estrutura uniforme de tecido fibroconjuntivo altamente vascularizada e rica
gina e a face lateral dos bulbos vestibulares, anteriormente comprimem a veia dorsal profunda em terminaes nervosas, com capacidade erctil e que, de acordo com alguns autores, parte
do clitris permitindo a sua ereco. Os msculos isquiocavernosos cobrem parcialmente integrante e contnua do complexo clitoriano descrito por O`Connell e que engloba o clitris,
a raiz do clitris contribuindo para a sua ereco atravs do seu contributo para o efeito de a poro distal da vagina e a uretra.
vasocongesto.

Suprimento Vascular da Genitlia Interna


Todos os rgos plvicos so vascularizados por um nico tronco arterial, a artria ilaca
interna (hipogstrica). No seu trajecto descendente, lateralmente plvis e sob a reflexo
peritoneal a artria ilaca interna origina uma srie de ramos viscerais que incluem as ar-
trias rectais, uterinas, e as artrias vesicais. Antes de atingir o tero, as artrias uterinas
originam ramos para a vagina e crvix uterino. Dentro do ligamento largo, a artria uterina
origina numerosos ramos para o corpo do tero at se anastomosar com a artria ovrica
na juno uterotubar. A regio proximal da vagina vascularizada pelos ramos vaginais das
artrias hipogstricas e uterinas e a poro distal pelas artrias comum do clitris e hemor-
roidria mdia.
A veia uterina normalmente uma estrutura plexiforme, que percorre lateralmente o cor-
po uterino na base do ligamento largo, antes de atingir a parede lateral da plvis, aqui, o plexo
de veias uterinas forma uma srie de veias tributrias que so aferentes da veia ilaca interna,
que por sua vez aferente da veia cava inferior.

Inervao da Genitlia Interna


As estruturas nervosas do tero tm origem do plexo hipogstrico inferior formado por ramos
dos nervos hipogstricos (simpticos, T10-L1) e por fibras esplncnicas (parassimpticas, S2-

230 231
Manual de Medicina Sexual

Fisiologia sexual feminina


BIBLIOGRAFIA

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Media A poro simptica do sistema nervoso autnomo tem origem nas regies torcicas e lombares
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Standard terminology for the external genitalia. Am J Med Genet Part A 2013, 161A:12381263. poro parassimptica tem origem em nervos cranianos e em trs segmentos mdios sagrados
7. OConnell et al, The Anatomy of the Distal Vagina: Towards Unity, J Sex Med 2008;5:18831891 da medula espinhal e os seus gnglios localizam-se perto das vsceras. De forma geral, as fibras
8. Puppo, V., Embryology and anatomy of the vulva: the female orgasm and women`s sexual health, Euro- simpticas na plvis feminina levam a contraces musculares e vasoconstrio, enquanto as
pean Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology 2011, 154 38 fibras parassimpticas causam efeito oposto.
9. Deliganis et al, Female Genitalia: Dynamic MR Imaging with Use of MS-325-Initial Experiences Eva- O nervo pudendo e seus ramos so a origem da maioria das fibras motoras e sensitivas
luating Female Sexual Response, Radiology 2002; 225:791799 para os msculos e pele da regio vulvar. O nervo pudendo tem origem na segunda, terceira
10. O`Connell et al, Anatomy of Female Genitalia, in: Goldstein et al. (eds.), Womens Sexual Function e quarta razes sagradas. Quando o nervo pudendo se aproxima do diafragma urogenital,
and Dysfunction Study, Diagnosis and Treatment, Taylor and Francis, 2006 divide-se em trs ramos: o hemorroidrio inferior, perineal profundo e perineal superficial.
11. Cuzin, B., Anatomy and Physiology of Female Sexual Organs In: Prost, H., Reisman, Y. (eds.), The A pele do nus, cltoris e pores mdia e inferior da vulva so inervados pelos ramos distais
ESSM Syllabus of Sexual Medicine, European Society for Sexual Medicine, Medix Publishers, 2012 do nervo pudendo. A regio vulvar recebe inervao sensitiva adicional de trs nervos. O
ramo anterior do nervo ilioinguinal envia fibras para o monte de Vnus e poro superior dos
grandes lbios. O nervo gnito-femoral envia fibras para os grandes lbios e o nervo fmuro-
-cutneo posterior envia fibras para a poro nfero-posterior da vulva.
A resposta sexual feminina mediada primariamente por reflexos da medula espinhal sob
o controlo do tronco cerebral. Os neurnios e inter-neurnios eferentes plvicos na medula
espinhal lombo-sagrada contm o neurotransmissor serotonina. Na medula espinhal, a sero-
tonina inibe os reflexos sexuais medulares e pode explicar a anorgasmia induzida pelos inibi-
dores seletivos da recaptao de serotonina (SSRI).
Estudos que utilizam a ressonncia magntica, demonstraram activao diferencial do cre-
bro em mulheres pr-menopausa, em menopausa e com disfuno de desejo sexual hipoactivo.

Factores endcrinos
1. Estrognio e Progesterona
Foram implicadas trs molculas esterides no comportamento sexual feminino: estrognios, pro-
gestinas e andrognios. Em mulheres pr-menopausa, com ovulao normal, os nveis de estrog-
nio e progesterona so mantidos at menopausa. Nestas mulheres, a fonte primria de estradiol
o ovrio, sob o controlo da hormona estimuladora de folculos (FSH) e inibina produzidas na
hipfise, e em menor escala pelas glndulas suprarrenais e precursores andrognicos ovricos. Os
nveis de estradiol e de progesterona caem abruptamente na menopausa quando a ovulao cessa.

232 233
Manual de Medicina Sexual Fisiologia sexual feminina

Estudos recentes sugerem que os estrognios e progesterona tm pouca influncia directa teros internos expandem, e a tenso dos msculos do pavimento plvico vai aumentando.
no desejo sexual feminino. Vrios estudos tm mostrado que teraputica com estrognios O orgasmo caracteriza-se por contraes rtmicas dos msculos levantadores do nus, vagina
exgenos isolados no altera o desejo sexual nas mulheres. A falta de estrognios pode afectar e tero e libertao macia da tenso muscular. Durante a fase de resoluo h diminuio
indirectamente a funo sexual pela diminuio da congesto vascular e lubrificao vaginais gradual da tenso muscular e detumescncia dos lbios, cltoris e vagina.
e pela atrofia do epitlio vaginal. O estrognio tem funo reguladora da parede vaginal e da Em 2000, Basson apresentou um modelo mais contemporneo, no linear da resposta sexu-
expresso da xido ntrico sintetase. Assim, a menopausa leva a apoptose da parede vaginal, al feminina, que integra a intimidade emocional, estmulos sexuais e satisfao com a relao
msculo liso e epitlio. Teraputica com estrognios aumenta a expresso de xido ntrico (Figura2). Este modelo reconhece que o ciclo de resposta sexual feminino mais complexo
sintetase, restaura a lubrificao vaginal e diminui a dispareunia, levando a maior satisfao e menos linear que o masculino. Tambm reala que muitas mulheres comeam o ato sexual
sexual feminina. de um ponto de neutralidade sexual, com a deciso de este se tornar sexual a emanar da ne-
De forma geral, os progestagnios no tm impacto directo na funo sexual feminina. cessidade consciente de proximidade emocional ou como resultado da seduo do parceiro.
Indirectamente, a progesterona pode afetar o comportamento sexual por aumentar o humor A excitao origina-se da intimidade e seduo e muitas vezes precede o desejo. Este modelo
depressivo. enfatiza que as mulheres tm vrias razes para encetarem a actividade sexual alm do desejo
sexual espontneo. A neutralidade sexual ou a recetividade sexual, e no s o iniciar da acti-
2. Testosterona vidade sexual, so consideradas variantes normais da funo sexual feminina.
As mulheres pr-menopausa produzem 0,3mg de testosterona por dia. 50% da testosterona
produzida pelas mulheres origina-se nos ovrios e nas suprarrenais, sendo os outros 50%
produzidos a partir de precursores de testosterona, como a androstenediona e dihidroepian-
drosterona, em tecidos perifricos. Apenas 2% da testosterona total se apresenta na sua forma
livre, enquanto que 98% encontra-se ligada a albumina ou globulina ligadora das hormonas
sexuais (SHBG). Variaes nos nveis da SHBG alteram a biodisponibilidade da testosterona
livre. A administrao de estrognios exgenos (como contraceptivos orais), aumentam os
nveis de SHBG, reduzindo a biodisponibilidade da testosterona livre. Os contraceptivos orais
tambm diminuem os nveis de FSH e hormona luteinizante, suprimindo a ovulao e ini-
bindo a produo de andrognios. A combinao destes dois mecanismos podem levar a nveis
muito baixos de testosterona livre.
Os nveis de testosterona diminuem gradualmente ao longo da vida. Entre os 30 e os 60
anos, a testosterona total e livre diminui cerca de 50%. Alm disso, os precursores da testos-
terona da suprarrenal diminuem com a idade. A diminuio dos nveis de andrognios com a
idade est relacionada com a diminuio da lbido, excitao, orgasmo e sensibilidade genital.
Alm do envelhecimento, vrias outras condies clnicas em mulheres pr-menopausa Figura 1: Ciclo de resposta sexual. Figura 2: Ciclo de resposta sexual proposto por Basson.
esto associadas a nveis baixos de testosterona. Os sintomas de insuficincia de andrognios resposta sexual.
incluem disforia, astenia, diminuio da lbido, da recetividade sexual e prazer, instabilidade
vasomotora e diminuio da lubrificao vaginal.
Estudos em mulheres em menopausa mostraram melhoria do desejo, excitao e fantasias
sexuais com a administrao de testosterona isolada. No entanto, a relao entre os nveis de
testosterona e desejo em mulheres pr-menopausa esto menos bem definidas.

Ciclo de Resposta Sexual Feminina


Masters e Johnson foram os primeiros a estudar e descrever a funo e disfuno sexual. Des- BIBLIOGRAFIA
creveram o ciclo de resposta sexual feminino e masculino como quatro fases lineares e suces-
sivas: excitao, plateau, orgasmo e resoluo ou perodo refratrio (Figura 1). Nas mulheres, 1. Graziottin A. Giraldi A. Anatomy and physiology of Womens Sexual Functionin: Porst H. Buvat J.
a fase de excitao comea com a tumefao da mucosa vaginal, espessamento das paredes (Eds), ISSM (International Society of Sexual Medicine) Standard Committee Book, Standard practice in
vaginais e transudao de fludo para a vagina. H tumefao dos lbios, cltoris e vagina, Sexual Medicine, Blackwell, Oxford, UK, 2006, p. 289-304
aumentando o comprimento da vagina e cltoris. As mamas aumentam ligeiramente de volu- 2. Cuzin, B., Anatomy and Physiology of Female Sexual Organs In: Prost, H., Reisman, Y. (eds.), The
me por tumefao e as arolas ficam eretas. A tenso muscular, frequncia cardaca e presso ESSM Syllabus of Sexual Medicine, European Society for Sexual Medicine, Medix Publishers, 2012
arterial aumentam ligeiramente. Na fase de plateau os lbios ficam mais tumefactos, o cltoris 3. Kirana PS, Tripoli F, Reisman Y, Prost H. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology.ESSM Edu-
retrai e o tero externo da vagina fica mais congestionado e estreito enquanto que os dois cational Committee,2013

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Disfuno sexual feminina-
Prevalncia, Etiologia,
Diagnstico e Tratamento
mdico
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Ana Meirinha
Interna de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Pedro Baltazar
Interno de Formao Especfica em Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Introduo
O ciclo de resposta sexual constitudo por quatro fases aplicadas tanto para homens como
para mulheres: desejo (durao de minutos a horas); excitao (durao de segundos a
minutos);orgasmo (durao de 3 a 15 segundos); resoluo (durao de minutos a horas).
Este modelo ainda adoptado pela OMS e originrio da formulao de Masters e Johnson
e modificado por Helen Kaplan. A resposta sexual envolve uma interaco complexa de
fisiologia, emoes, experincias, crenas, estilo de vida e relaes.
A disfuno sexual a incapacidade para participar do relacionamento sexual com satisfao.
A sexualidade da mulher multifactorial e multisistmica requerendo a integridade hor-
monal, vascular, nervosa, muscular, do tecido conjuntivo e do sistema imunitrio. A acti-
vidade sexual feminina influenciada em diferentes fases da vida por factores psicolgicos,
socioculturais, familiares e biolgicos. Esses factores interrelacionam-se de forma pouco co-
nhecida devido a aspectos encobertos da anatomia genital feminina e dos mitos e tabus que
rodeiam o assunto. Alm disso, as caractersticas do ciclo menstrual (fase estrognica versus
progesternica) e as fases do ciclo de vida da mulher (menarca, gravidez, lactao, puerp-
rio, climatrio, menopausa e senilidade) alteram e so alteradas pela actividade sexual.
As disfunes sexuais so caracterizadas por dificuldade em uma ou mais das fases da
resposta sexual/ou dor associada ao acto, resultando em prejuzo do desejo e/ou do desem-
penho bem como da experiencia subjectiva do prazer. Esta alterao pode manifestar-se
isoladamente ou em combinao (desejo e/ou excitao e/ou orgasmo). So dependentes da
idade, progressivas e prevalentes. Esto associadas a m qualidade de vida, a baixa percepo
de bem-estar, a baixa auto-estima e auto-imagem, a m qualidade de relacionamento con-
jugal, a depresso e ansiedade. Podem resultar de problemas mdicos urolgicos, ginecol-
gicos, proctolgicos, metablicos, cardiovasculares, neurolgicos e psiquitricos.

237
Manual de Medicina Sexual Disfuno sexual feminina- Prevalncia, Etiologia, Diagnstico e Tr atamento mdico

De forma pratica podemos dividir as disfunes sexuais femininas em: desejo sexual hi- Etiologia
poactivo, averso sexual, alterao da excitao (lubrificao vaginal), alterao do orgasmo, Existem causas psicolgicas, orgnicas e mistas. Qualquer uma das causas pode funcionar
dispareunia e vaginismo. como factor predisponente, precipitante e de manuteno.
Dependendo da fase do ciclo interrompida, existem vrios tipos de disfunes: De uma forma geral, a disfuno sexual feminina pode ter causas orgnicas, psicog-
1. Desejo sexual hipoactivo (Quando no apetece): caracteriza-se pela diminuio ou ausn- nicas, mistas e desconhecidas. Como causas orgnicas temos algumas doenas (diabetes,
cia total de fantasias erticas, de masturbao e de desejo de ter actividade sexual. Esta hipertenso, hipotiroidismo, D. Cushing, D. Addison, epilepsia temporal depresso, escle-
situao por norma gera um grande sofrimento e cria conflitos entre o casal. Deve ser rose mltipla, insuficincia heptica e renal, entre outras), infeces ginecolgicas, IUE e
diferenciado da averso sexual (quando desagradvel) que situao de repugnn- prolapsos dos rgos plvicos, esterilidade, gravidez e puerprio, patologias plvicas, meno-
cia para as actividades sexuais. pausa, aborto, alteraes hormonais (aumento de prolactina e diminuio de testosterona),
2. Disfuno excitatria (quando no se sente): dificuldade, persistente ou recorrente, de a ingesto excessiva de lcool, medicamentos (desinfectantes vaginais, antidepressivos, anti
obter ou manter a excitao sexual, medida geralmente em termos de lubrificao hipertensores, ansiolticos, neurolpticos, protectores gstricos, corticides, citostticos,
vaginal e vasodilatao genital. Esta situao pode associar-se a diminuio do desejo contraceptivos e antiandrognios) ou drogas e certas cirurgias (ooforectomias, cirurgias
sexual e a dificuldade em alcanar o orgasmo. vaginais e plvicas e suprarrenalectomias). Entre as causas psicolgicas, as que mais influen-
3. Disfuno orgstica (quando impossvel culminar): a dificuldade ou incapacidade, ciam a disfuno sexual so o stress, o cansao, a fraca auto-estima, problemas de relacio-
recorrente ou persistente, de atingir o orgasmo aps uma fase de excitao sexual ade- namento, culpabilizao, educao rgida, experincias sexuais traumatizantes, medo de
quada em termos de foco, intensidade e durao. gravidez, transtornos fbicos ou de orientao sexual, mas existem muitas outras.
O orgasmo uma resposta reflexa que afecta todo o corpo, causando um sentimento de
prazer, de tranquilidade e de relaxamento. A resposta fundamental so as contraces repe- Diagnstico
tidas dos msculos plvicos (diafragma plvico pubococcgeo e bulbocavernoso). O diagnstico das disfunes femininas essencialmente clnico, baseando-se nos elemen-
Existem vrios tipos de orgasmo: tos da anamnese. Os exames complementares so teis para despiste das causas orgnicas
- Orgasmo mltiplo caracteriza-se pela capacidade de experimentar orgasmos repetidos como hipo /hipertiroidismo, diabetes e dislipidemia por exemplo. Os critrios de diagns-
durante a relao sexual tico so a durao (> 6 meses, persistente ou recorrente), presena de sofrimento ou descon-
- Orgasmo clitoriano caracteriza-se pela capacidade de alcanar o orgasmo mediante esti- forto e as dificuldades interpessoais. Falhas ocasionais no definem a disfuno. Ela pode ser
mulao directa do cltoris. primria (quando ocorre desde a iniciao sexual) ou secundria (se surgiu aps um perodo
- Orgasmo vaginal ou coital caracteriza-se pela capacidade de alcanar o orgasmo durante de actividade sexual satisfatria), generalizada (quando ocorre em qualquer circunstncia)
o coito por penetrao. e situacional (quando ocorre em situaes particulares). importante tambm saber se a
- Orgasmo extracoital sucede por automasturbao, alomasturbao (carcias feitas pelo disfuno psicognica, orgnica ou mista. Na investigao das disfunes sexuais femini-
parceiro) ou durante o sono (orgasmo onrico). nas deve-se ter em conta a idade, a experincia sexual, o status sexual do parceiro, doenas
4. Dispareunia (quando causa dor): dor vaginal, persistente ou recorrente, durante o coi- subjacentes, procedimentos mdicos e drogas.
to. mais frequente em adolescentes (por inexperincia, falta de informao, secura Para um diagnstico mais seguro, torna-se importante ter uma abordagem holstica com
vaginal, receios, entre outros) e na menopausa (quando regra geral as mulheres deixam envolvimento multidisciplinar.
de ser to lubrificadas). Existem questionrios de diagnsticos validados em vrios pases com utilidade na estra-
5. Vaginismo (quando causa dor): dor a entrada da vagina provocada por espasmos invo- tgia teraputica e na investigao.
luntrios da musculatura do tero exterior da vagina que impede qualquer tentativa de Na avaliao da doente importante dar ateno a alguns aspectos do exame objectivo
penetrao. A mulher no tem conscincia das contraces musculares e no se aper- como por exemplo o exame ginecolgico com focalizao nos seguintes aspectos: anatomia
cebe da dor mas apercebe-se da extrema dificuldade de penetrao. Na sua etiologia vulvar, presena de aderncias, leses dermatolgicas, ulceraes, alteraes de colorao,
esto implicadas exclusivamente causas psicognicas. trofismo vaginal, tnus muscular e sinais de inflamao. Pode ter interesse a medio do pH
vaginal e a colheita de secrees para analise.
Prevalncia Quando estamos perante o diagnostico de desejo sexual hipoactivo o doseamento hor-
Estima-se que entre 40 a 45% das mulheres sofre de alguma disfuno sexual. O desejo monal auxiliador: testosterona total e livre, SHBG, sDHEA, estradiol, prolactina e TSH.
sexual hipoactivo ocorre mais frequentemente, sobretudo nas mulheres na pr-menopausa. Nas alteraes de excitao pode aplicao a pletismografia vaginal para quantificao
De uma maneira global, o desejo sexual hipoactivo acontece entre 32 a 58% dos casos, as das alteraes hemodinmicos mas a sua utilidade questionvel. O ecodoppler usado para
alteraes de excitao entre 13 e 24%, e as alteraes do orgasmo entre 24 e 37%. Vrios despiste de alteraes hemodinmicas do cltoris, vagina, vulva e uretra.
graus de dispareunia so relatados por 12 a 15% de mulheres sexualmente activas e por mais
de 45% de mulheres no perodo ps-menopausa. O vaginismo pode ocorrer em cerca de Tratamento
0.5-1% de mulheres frteis. 75% das mulheres abusadas sexualmente manifestam algum As disfunes sexuais j comeam a ser encaradas como verdadeiros problemas e no como
grau de averso sexual. motivo de vergonha, o que tem contribudo para um maior afluxo na procura de ajuda

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Manual de Medicina Sexual Disfuno sexual feminina- Prevalncia, Etiologia, Diagnstico e Tr atamento mdico

especializada. O tratamento destas disfunes varia consoante a sua causa. Assim, pode in- O tratamento medicamentoso das alteraes do orgasmo ainda no consensual, at
cluir teraputica farmacolgica com hormonas (testosterona e estrognios) e/ou psicoterapia porque a maioria dos casos de anorgasmia feminina atribuda ao bloqueio emocional. O
focada na terapia sexual individual ou do casal com tcnicas cognitivas, comportamentais, uso de frmacos como o iPDE, alprostadil, andrognios, estrognios, tiblona podem vir a ser
e exerccios de relaxamento plvico. opes. A bupropiona tem indicao em casos particulares. Quando a inibio do orgasmo se
Aconselha-se habitualmente tratamento combinado. deve ao uso de inibidores selectivos da recaptao da serotonina, a ioimbina (16.2 mg/dia),
Devem-se tratar primeiro as causas orgnicas das disfunes e tambm as eventuais dis- ciproheptadina (8.6 mg/dia) e amantadina (200 mg/dia) podem ser usados como antdotos.
funes sexuais dos parceiros. Aconselha-se melhoria do estilo de vida, com dieta saudvel, A dispareunia de causa psicognica tratada com terapia sexual e o tratamento das for-
exerccio fsico, perda de peso, reduo do tabaco e do lcool. mas orgnicas vai depender da etiologia: cirurgia nos casos de septos vaginais e aderncias
Nas disfunes sexuais femininas induzidas por antidepressivos o tratamento ideal a plvicas e anti-inflamatrios e antifngicos para vulvovaginites por exemplo.
associao de bupropiona (50-100 mg/dia), trazodona (50-100mg/dia), ioimbina 10.8 mg, No caso do vaginismo, aconselha-se a combinao de ansiolticos ou SSRI para alvio
duas horas antes das relaes sexuais) e undecanopato de testosterona (40 mg/dia, 15/15 da tenso e medo, com fisioterapia para alvio da contractura muscular e terapia sexual para
dias. Estes medicamentos devem ser utilizados juntamente com o antidepressivo envolvido trabalhar a actividade sexual. A aplicao de toxina botulnica ainda experimental mas pa-
que reduzido a metade da dose. rece ter resultados animadores.
No desejo sexual hipoactivo, a bupropiona usada na dose de 150-300 mg com bons
resultados, principalmente nas situaes de contraindicao do uso de andrognios. O seu
mecanismo de aco complexo, actuando atravs da activao de estruturas cognitivas e
emocionais do SNC, com aumento da dopamina e da SDHEA e diminuio da prolactina.
Est contraindicado nas situaes de anorexia nervosa, bulimia, ansiedade, lcool, drogas
ilcitas e antecedentes de convulses. Os andrognios tm papel essencial sobre a funo
sexual feminina, influenciando o desejo, o humor, a energia e o bem-estar. Os nveis de
testosterona podem estar diminudos nas seguintes situaes : idade, ooforectomia, insufi-
cincia ovrica, insuficincia adrenal, doenas cronicas, hipopituitarismo e drogas (estro-
gnios e corticide).
Recomenda-se metiltestosterona em baixas doses, 1.25-2,5 mg/dia, per os ou undecanoato
de testosterona 40mg/dia per os, durante 15 dias ou propionato de testosterona a 2%, aplicao
tpica de creme 4 vezes por semana na vulva. Este tratamento est indicado s nas mulheres
ps-menopausicas com sintomas de insuficincia andrognica e est contraindicado nas mu-
lheres com cancro da mama ou do endomtrio. Tem como efeitos acessrios mais frequentes
o hirsutismo facial e corporal, acne, aumento de peso e voz grossa.
No climatrio o uso de estrognios melhora o desejo sexual apenas quando este estiver
prejudicado por relao dolorosa decorrente da atrofia vaginal. Sabe-se tambm que nveis
baixos de estrognios tambm causam encurtamento e estreitamento do canal vaginal, per-
da de elasticidade destes tecidos, rarefaco dos plos pbicos e menor lubrificao vaginal
durante a fase de excitao, levando a dor durante a penetrao.
Nas mulheres ps-menopausicas com desejo sexual hipoactivo pode-se prescrever tiblona
(2.5 mg/dia), um gonadomimtico de aco mltipla (supresso de sintomas climatricos, BIBLIOGRAFIA
preveno da atrofia genital e da osteoporose, aco positiva sobre o humor e funo sexu-
al). O benefcio sobre o desejo sexual deve-se ao efeito andrognico directo e ao aumento 1. Hartmut Prost and Jacques Buvat and the Standards Committee of the International Society for Sexual
da biodisponibilidade da testosterona endgena. Tem a vantagem de no provocar a viri- Medicine. Standard Practice in Sexual Medicine. ISSM.2006
lizao. 2. Kirana PS, Tripoli F, Reisman Y, Prost H. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology.ESSM Edu-
A trazodona e a ioimbina so alternativas menos usadas. cational Committee,2013
Nos casos de averso sexual so conseguidos bons resultados com a associao de terapia 3. Nardi AC, Nardozza A, Bezerra CA, Fonseca CEC, Truzzi JC, Rios,LAS, Sadi MV. Urologia Brasil, 2013.
sexual e ansiolticos com alprazolam (0.5-2 mg/dia) ou buspirona (20-30 mg/dia). 4. Basson R et al.Sumary of the recommendations on Womens sexual disfunctions. In : Lue, T.F et al.(eds)
As alteraes da excitao sexual so tratados com estrognios e/ou andrognios. Os Sexual medicine-Sexual Dysfunctions in Men and Women. Paris: Health Publications, 2004, p.975-985
estrognios tpicos mais usados so o promestrieno e o estriol que tm poucos efeitos sistmi- 5. Davis, SR. Androgens and female sexuality. J Gender Specific Med 3:36-40, 2000
cos. As drogas vasoactivas (iPDE e alprostadil) continuam em investigao. Os dispositivos 6. Mariano Rossell Barbar, manual de disfunciones sexuales masculinas y femeninas. Arn ediciones,SL,
mecnicos de estimulao clitoriana (EROS-CTD device) podem melhorar a excitao. 2010

240 241
DISFUNO SEXUAL FEMININA:
ABORDAGEM PSICOSSEXUAL
Ana Alexandra Carvalheira
Psicloga Clnica
ISPA - Instituto Universitrio

1. Introduo
De uma forma geral, disfuno sexual engloba todas as formas de vivncias insatisfatrias no
relacionamento sexual, desde a dificuldade em sentir prazer ou satisfao at incapacidade
em satisfazer o (a) parceiro (a).
Mas nem todas as dificuldades so verdadeiras disfunes. H alturas da vida em que o ajus-
tamento sexual entre duas pessoas mais difcil por factores circunstanciais ou individuais1.
Dificuldades a nvel da relao sexual so situaes frequentes ao longo da vida, e as disfun-
es, pelo contrrio, so mais raras.

Disfuno do Interesse/Excitao

Ausncia, ou reduo significativa do interesse/excitao sexual, manifesto atravs de pelo menos 3 dos
seguintes especificadores:
Ausncia/reduo:
1) do interesse na actividade sexual;
2) de pensamentos ou fantasias sexuais/erticas;
3) da excitao sexual/prazer durante a actividade sexual em aproximadamente 75%-100% dos encontros sexuais;
4) do interesse/excitao sexual em resposta a qualquer estmulo sexual/ertico interno ou externo;
5) de sensaes genitais ou no genitais durante a actividade sexual em aproximadamente 75%-100% dos
encontros sexuais;
6) Nenhuma/reduzida iniciativa para a actividade sexual e tipicamente indisponvel s tentativas do parceiro.

Disfuno do Orgasmo
Em 75%-100% das actividades sexuais:
1) Acentuado decrscimo ou ausncia de orgasmo;
2) Acentuada reduo da intensidade das sensaes orgsticas.
Disfuno da dor gnito-plvica/penetrao

Dificuldades persistentes ou recorrentes em um (ou mais) dos seguintes:


1) Penetrao vaginal durante o coito;
2) Acentuada dor vulvo-vaginal ou plvica durante o coito vaginal ou tentativas de penetrao;
3) Intenso medo ou ansiedade acerca da dor vulvo-vaginal ou plvica em antecipao, durante ou como resulta-
do da penetrao vaginal;
4) Acentuada tenso e estreitamento dos msculos do pavimento plvico durante tentativas de penetrao vaginal.

2. Classificao e Definio das Disfunes Sexuais


A classificao que aqui apresentamos a classificao norteamericana - a DSM-52. Para
que uma alterao da resposta sexual, seja considerada uma disfuno, so indispensveis

243
Manual de Medicina Sexual DISFUNO SEXUAL FEMININA: ABORDAGEM PSICOSSEXUAL

alguns critrios: (i) a persistncia dos sintomas por um mnimo de aproximadamente 6 Disfuno da Dor Gnito-Plvica/Penetrao
meses; (ii) causar sofrimento pessoal(3). Os diagnsticos de disfuno sexual devem ainda A dificuldade na penetrao vaginal pode variar entre a total incapacidade em qualquer
incluir indicaes relativamente ao incio (primria/secundria), contexto (generalizado/ situao (ex. actividade sexual, exames ginecolgicos, insero de tampo) at capacidade
situacional) e severidade (suave/moderado/severo). de experienciar penetrao com facilidade numas situaes mas no noutras. Relativamente
dor, importante avaliar a sua localizao e intensidade. Tipicamente pode ser caracterizada
Disfuno do Interesse/Excitao Sexual como superficial (vulvo-vaginal ou ocorrendo aquando da penetrao) ou profunda (plvi-
ca, sentida na penetrao profunda). Algumas dores gnito-plvicas apenas ocorrem quando
Caractersticas de diagnstico provocadas (coito ou estimulao mecnica), outras podem ocorrem tanto espontaneamente
Uma discrepncia no desejo, na qual a mulher tem menor desejo para actividade sexual que o como provocadas. A caracterizao qualitativa da dor gnito-plvica pode ser til (queimar,
seu parceiro, no suficiente para diagnosticar disfuno do interesse/excitao sexual feminina. cortar, disparar, latejar). O medo e a ansiedade perante a dor so reaces normais que po-
Pode haver entre as mulheres uma variabilidade na forma como o interesse e excitao sexual so dero conduzir ao evitamento de situaes ntimas/sexuais. Noutros casos, este medo intenso
demonstrados. Mudanas de curto prazo no interesse e excitao sexual so comuns e podem no aparenta estar proximamente relacionado experincia de dor, mas conduz ainda assim,
representar respostas adaptativas a eventos da vida da mulher, e como tal no significam disfuno ao evitamento de situaes de penetrao vaginal. A acentuada tenso ou estreitamento dos
sexual. A qualidade dos estmulos igualmente importante. Assim, deve ser avaliada a possibilida- msculos do pavimento plvico podem variar desde um espasmo de tipo reflexo do pavimen-
de da mulher no estar a receber a estimulao sexual adequada e suficiente por parte do parceiro. to plvico em resposta tentativa de penetrao vaginal, at normal/voluntria defesa
O problema do desejo ou a falta de entusiasmo para o sexo, deve ser sempre analisada no contexto muscular em resposta antecipada ou repetida experincia de dor, ou medo e ansiedade. No
da relao com o parceiro. Dificuldades com a intimidade emocional, conflitos relacionais, con- caso das reaces normais de defesa, a penetrao poder ser possvel em circunstncias de
textos de hostilidade, ou mesmo a falta de atraco pelo parceiro, podero ser responsveis pela relaxamento. A caracterizao e avaliao da disfuno do pavimento plvico sero melhor
diminuio do interesse sexual. Alguns estudos mostram que o desejo sexual feminino diminui realizadas por um ginecologista, ou um fisioterapeuta de pavimento plvico.
com o aumento da durao das relaes4 e favorecido pela existncia de um novo parceiro. A A disfuno da dor gnito-plvica/penetrao est frequentemente associada a outras disfun-
disfuno do interesse/excitao est frequentemente associada a problemas com o orgasmo, dor es sexuais, em particular reduo do desejo e interesse. comum que mulheres que nunca
durante a actividade sexual, actividade sexual pouco frequente, discrepncias no desejo ao nvel tenham sido sucedidas na penetrao vaginal, procurem tratamento apenas quando desejam en-
do casal, dificuldades relacionais, disfunes do humor, expectativas irrealistas e crenas acerca gravidar. Muitas mulheres com esta disfuno iro experienciar problemas relacionais/maritais
do nvel apropriado de interesse sexual, assim como tcnicas sexuais pobres e falta de informao associados, assim como uma diminuio significativa do seu sentimento de feminilidade.
sobre a sexualidade.

Disfuno do Orgasmo 3. Etiologia e Avaliao Psico-Sexual das Disfunes Sexuais


Caractersticas do diagnstico A etiologia das disfunes sexuais femininas frequentemente multifactorial, sendo que, mui-
As mulheres revelam uma grande variabilidade no tipo e intensidade de estimulao que tas vezes, no possvel identificar uma causa especfica isolada para a dificuldade sexual. Por
provoca um orgasmo. Mulheres que experienciam orgasmo com estimulao clitoridiana conseguinte, a avaliao deve consistir numa abordagem biopsicossocial, que inclua a sade f-
mas no durante penetrao vaginal, no preenchem os critrios para o diagnstico cl- sica e psicolgica da mulher, bem como a relao com o parceiro, e os factores scio-culturais.
nico de disfuno do orgasmo feminino. A satisfao sexual global no est fortemente Uma boa avaliao essencial para desenhar a estratgia de interveno mais adequada.
correlacionada com a experincia orgstica. Muitas mulheres que reportam altos nveis O diagnstico essencialmente clnico e a entrevista clnica o principal instrumento de
de satisfao sexual, raramente ou nunca experienciam orgasmo. As dificuldades com o avaliao. Assim, a avaliao diagnstica deve incluir, para alm dos factores mdicos, tratados
orgasmo frequentemente ocorrem com problemas relacionados com o interesse sexual e noutro captulo deste manual:
a excitao. (1) a descrio do problema: o incio e durao, encorajar a descrio das queixas sexuais,
muito importante avaliar se a dificuldade primria ou se ocorre apenas em determi- avaliar se o problema situacional ou generalizado, primrio ou secundrio;
nados contextos, como seja nas interaces sexuais com o parceiro, mas no na masturbao. (2) a histria psicossexual: primeiras experincias sexuais, comportamentos masturbat-
Esta situao aponta para a possibilidade da mulher no estar a receber estimulao adequada rios, e atitudes da famlia face ao sexo. O tipo de socializao pode revelar factores que
e suficiente para atingir o orgasmo. contriburam para o desenvolvimento de crenas sexuais maladaptativas. Uma socializa-
Antigamente, havia tendncia a considerar-se a distino entre orgasmos clitoridianos e o sexual repressiva pode ter um impacto negativo na viso da sexualidade e na vivncia
vaginais (deve-se a Freud tal distino) mas, esta dualidade no faz sentido. Na resposta do do sexo(5-8). Nas culturas ocidentais herdeiras da tradio Judaico-Crist, ainda persiste o
orgasmo, o cltoris o actor principal e a sua estimulao tambm acontece no coito vaginal. duplo padro de moral sexual permissivo e exigente para os homens e repressivo para
Em 1974, Kaplan4 foi decisiva ao afirmar que o orgasmo um fenmeno total, desencadeado as mulheres que pode ser responsvel por mitos ou crenas sexuais disfuncionais(5,7). A
por estimulao directa ou indirecta do cltoris e vivenciado na vagina atravs de contraces influncia do duplo padro de moral sexual pode estar na origem de muitas dificuldades
rtmicas do seu tero externo a plataforma orgstica. sexuais. Nas mulheres, o conflito diz sobretudo respeito legitimidade do prazer. Na

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Manual de Medicina Sexual DISFUNO SEXUAL FEMININA: ABORDAGEM PSICOSSEXUAL

prctica clnica observamos muitas mulheres com dificuldades na entrega ao prazer, e 4. Terapia Sexual
muito incapazes de perseguir o prazer sexual como algo que lhes pertence;
(3) os factores psicolgicos incluem aspectos emocionais e cognitivos associados expe- Em 1970, Masters e Johnson(17) propem um modelo de terapia sexual que permitiu a abor-
rincia sexual. Emoes negativas como a culpa, a vergonha ou a raiva podem destruir dagem clnica das disfunes sexuais e abriu caminho a novos modelos para a compreenso da
os sentimentos de prazer. Algumas mulheres referem o medo de perder o controlo, sexualidade humana. A terapia sexual de Masters e Johnson breve e implica o envolvimento
outras referem o medo da entrega na actividade sexual. Os factores cognitivos tam- de ambos os membros do casal. O protocolo teraputico estruturado num conjunto de ses-
bm incluem a capacidade de manter a concentrao nos estmulos sexuais. As mulhe- ses com o casal para avaliao e prescrio de tcnicas comportamentais que o casal realiza na
res demonstram muita dificuldade em manter o foco e a ateno nos estmulos erticos intimidade. A anlise do comportamento e das vivncias do casal nestes exerccios permite aos
sem se distrarem da actividade sexual. Tambm as crenas sexuais disfuncionais devem terapeutas avaliar o tipo de interaco do casal, sugerindo as modificaes comportamentais
ser avaliadas pois, afectam negativamente o funcionamento sexual das mulheres(9-11); necessrias com vista satisfao sexual do casal. pois, basicamente, uma terapia comporta-
(4) factores relacionais ou interpessoais incluem a qualidade da intimidade e da co- mental e de comunicao em que, progressivamente, se vai reduzindo a ansiedade e as inibi-
municao, o vnculo emocional, a estabilidade da relao, bem como a existncia de es da actividade sexual, de forma a permitir-se uma vivncia ertica satisfatria(6, 18-20). Nos
possveis conflitos ou de um contexto de hostilidade, o grau de atraco pelo parceiro, dez anos seguintes, o protocolo teraputico de Masters e Johnson modificado e enriquecido
e a qualidade da estimulao genital e no genital. Um factor tantas vezes referido de forma a tornar-se mais flexvel e eficiente(21-22).
pelas mulheres com falta de desejo sexual a deserotizao da relao, o sexo inscrito A interveno teraputica nas disfunes sexuais femininas principalmente psicolgica.
numa rotina sem surpresa. Alguns estudos j mostraram um efeito negativo da dura- Actualmente a interveno mais holstica no sentido de integrar a terapia sexual num con-
o da relao no desejo sexual feminino(12-14). Um estudo recente revela trs factores texto psicoteraputico mais alargado, em que se podem trabalhar ouros aspectos para alm
responsveis pela perda do desejo feminino na conjugalidade: a institucionalizao da dos estritamente sexuais. Considerando o carcter multifactorial da resposta sexual feminina,
relao, a familiaridade excessiva e a dessexualizao dos papis(15); no podemos simplesmente identificar o sintoma e fazer uma interveno isolada e alheada
(5) o contexto: A sexualidade feminina fortemente contextual, ou seja, influenciada da pessoa e dos seus contextos (psicolgico, social, cultural, relacional). Por vezes h indica-
pelo contexto em que o sexo acontece. As variveis de contexto incluem o ambiente fsi- es para uma psicoterapia individual. Quadros de instabilidade do humor, perturbao da
co onde a actividade sexual ocorre, os acontecimentos que antecederam a oportunidade imagem corporal, ou histria de abuso sexual podem constituir indicao para um trabalho
sexual, o momento do dia, o tempo desde o ltimo contacto sexual, a rotina sexual; psicoteraputico individual, prvio terapia sexual.
(6) factores de vulnerabilidade individual: a imagem corporal e a auto-estima so as- Poder ainda ser necessrio um encaminhamento para terapia de casal. Muitas tcnicas
pectos centrais na sexualidade feminina, mas avaliar tambm histria de abuso sexual teraputicas no so especficas para determinada disfuno, outras sim. A interveno tera-
ou emocional, e ainda a comorbidade psiquitrica (ex. depresso, ansiedade), e outros putica consiste na combinao mais adequada das tcnicas para cada caso.
stressores, por exemplo, o cansao, acontecimentos de vida negativos (ex. problemas Na disfuno do interesse/excitao sexual, com frequncia a interveno no sentido de
financeiros ou uma situao de desemprego). explorar inibies, desmistificar e derrubar crenas disfuncionais perpetuadas ao longo da
H tantas coisas que podem interferir no prazer e na funo sexual feminina que co- vida, resultantes de uma socializao mais repressiva que impede a vivncia livre do prazer
mummente as dificuldades sexuais resultam da combinao de diversos elementos. Todos sexual(23). A reestruturao cognitiva permite questionar e modificar atitudes negativas(24). Por
os factores previamente mencionados podem influenciar a funo sexual feminina e actu- vezes necessria a interveno nalgumas dinmicas da relao, nomeadamente para promo-
ar como factores precipitantes, predisponentes ou de manuteno do problema sexual. ver a comunicao sexual, no sentido da mulher dar a conhecer ao outro os estmulos para ela
Os factores predisponentes esto relacionados com as experincias precoces que influen- mais adequados e preferidos.
ciam as crenas face sexualidade. Por exemplo, uma educao conservadora/restricti- Podem ainda ser interessantes os exerccios de auto-estimulao, com o objectivo de explo-
va, ou a ocorrncia de abuso sexual nalgum momento do desenvolvimento psicosexual rao e descoberta do corpo e do prazer num contexto individual.
tambm pode constituir um factor predisponente para um problema ou disfuno sexual Na disfuno do orgasmo as tcnicas auto-erticas tm-se revelado particularmente
na vida adulta(16). Os factores precipitantes so os que desencadeiam o problema sexual. teis(25-26). Com a prtica da masturbao pretende-se que a mulher conhea a estimulao que
Geralmente, um acontecimento especfico como o nascimento de uma criana ou uma necessita para aumentar a excitao sexual necessria para atingir o orgasmo. Alguns estudos
doena. Os factores de manuteno so aqueles que contribuem para que o problema se mostram uma relao positiva entre a masturbao e capacidade orgstica no coito27. Kaplan 28
mantenha ou se agrave. Podem incluir conflitos na relao, ansiedade, estimulao sexual sugere a manobra da ponte para maximizar a estimulao do cltoris durante o coito, atravs
inadequada ou insuficiente, medo da intimidade ou problemas de auto-imagem. de uma postura que favorece o contacto directo da base do pnis com o cltoris. Os exerccios
Idealmente, o processo de avaliao deve incluir o parceiro numa sesso conjunta, visto que musculares, vulgarmente conhecidos como exerccios de Kegel, de fcil execuo, tambm se
o comportamento sexual ocorre entre duas pessoas, cada uma com o seu background, inibies tm mostrado muito teis na melhoria da consistncia orgstica feminina(29-39). Muitas mulhe-
e motivaes absolutamente nicos. res referem o medo da entrega e o medo de perder o controlo o que as faz bloquear exac-
A estrutura do processo de avaliao que aqui apresentamos, mostra a diversidade de fac- tamente no momento em que a experincia do orgasmo exige essa perda de controlo. Nestes
tores determinantes da sade sexual das mulheres. Assim, uma boa avaliao fundamental casos, a mulher poder beneficiar de psicoterapia individual.
para a definio da melhor estratgia de interveno teraputica. No raras vezes absolutamente necessria uma interveno no sentido de melhorar a

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Manual de Medicina Sexual DISFUNO SEXUAL FEMININA: ABORDAGEM PSICOSSEXUAL

capacidade de concentrao nos estmulos sexuais. Tcnicas de focagem da ateno so par- BIBLIOGRAFIA
ticularmente teis. A tcnica de mindfulness tem sido usada com sucesso com o objectivo de
melhorar a capacidade de focagem nos estmulos sexuais e aumentar a excitao sexual(31-37). 1. Carvalheira, A. & Gomes, F. (2009). A disfuno sexual na mulher. In C. Oliveira (Coord), Manual de
Uma interveno psico-educacional com o objectivo de facilitar informao especfica Ginecologia, Vol.I (p.119-134), Permanyer Portugal, Lisboa.
sobre a resposta sexual feminina, com frequncia muito til. 2. Diagnostic and statistic manual of mental disorders, 5th ed., DSM-5. Washington, DC: American Psychia-
A interveno na disfuno da dor gnito-plvica/penetrao ainda um desafio teraputi- tric Association, 2013.
co, e recomenda-se um enfoque multidisciplinar. fundamental analisar a experincia da dor 3. Basson R, Berman J, Burnett A et al. Report of the International Consensus Development Conference on
(tipo de dor, quando e como). A abordagem teraputica inclui informao sobre os aspectos Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classifications. J Urol 2000;163:888-93.
biopsicosociais da dor, reestruturao cognitiva, modificao do estilo de coping, tcnicas de 4. Kaplan H. The new sex therapy. London: Baillire Tindall, 1974.
relaxamento, exerccios de Kegel e utilizao de dilatadores, para dessensibilizao progressi- 5. Gomes FA. Influncia do duplo padro de moral sexual na gnese e plastia das disfunes sexuais. Psiquia-
va com o objectivo de esbater a dor ou o reflexo espasmdico condicionado(38-40). tria Clnica 1982;3(1):23-6.
Apresentmos aqui um sistema de classificao das disfunes sexuais (DSM-5, 2013) que 6. Gomes FA. Disfuno sexual feminina. In: Sociedade Portuguesa de Andrologia, eds. Andrologia Clnica.
nos guia no diagnstico dos problemas. Contudo, as disfunes sexuais femininas constituem Porto, 2000:717-732.
um espectro diversificado de dificuldades que exige uma abordagem holstica na avaliao e 7. Gomes FA, Fonseca L, Gomes AM. Comorbilidade psiquitrica nas disfunes sexuais. Acta Portuguesa
interveno. Pensar a etiologia e a interveno nas diversas perspectivas - biolgica, psicolgi- de Sexologia, 1997;2(1):17-20.
ca, social, cultural - desafia o nosso nvel de complexidade e sofisticao e revela a necessidade 8. Pacheco J. As disfunes sexuais femininas: etiologia determinantes psico-sociais. In: Gomes FA, Albu-
de sermos conhecedores de muitas disciplinas e abordagens teraputicas41. querque A, Nunes JS, eds. Sexologia em Portugal Vol I, Lisboa: Texto Editora, 1987:287-304.
Assim, o tratamento das disfunes sexuais femininas implica muitas vezes a colaborao 9. Nobre P. Disfunes sexuais. Lisboa: Climepsi, 2006.
de vrias cincias num trabalho multidisciplinar entre vrios especialistas. 10. Nobre, P. J., Pinto-Gouveia, J. (2006). Dysfunctional Sexual Beliefs as Vulnerability Factors to Sexual
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11. Nobre, P. J.; & Pinto-Gouveia (2008). Cognitive and Emotional Predictors of Female Sexual Dysfunc-
tions: Preliminary Findings. Journal of Sex and Marital Therapy. 34, 325-342.
12. Klusmann D. Sexual motivation and the duration of partnership. Arch Sex Behav 2002;31(3):275-87.
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248 249
Manual de Medicina Sexual

Disfunes Sexuais Femininas -


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2005;20(1):89-103. preenso e encaminhamento precoce de uma possvel disfuno. O modelo PLISSIT pode
ser um elemento orientador na prtica de enfermagem.
Identificao do problema sexual:
Inicialmente indispensvel garantir a confidencialidade e proporcionar um espao
privado ao utente. ainda imprescindvel facilitar uma relao de confiana, esclarecendo
no incio da consulta que se iro colocar questes que por vezes so difceis de responder.
Posteriormente, a obteno de dados pessoais a pedra basilar na compreenso de
alguns problemas sexuais. Questes como doenas, medicao habitual, idade da meno-
pausa, menarca, idade da primeira relao sexual, como foi/com quem foi, n de parceiros,
quais os sentimentos em relao ao sexo e ao seu prprio auto-conceito, compreender
como a relao actual e compreender se a mulher quer que o parceiro comparea no
acompanhamento, so elementos que devem constar numa colheita de dados. ainda im-
portante explorar quais os conhecimentos que a mulher detm sobre anatomia e fisiologia
sexual. 3

250 251
Manual de Medicina Sexual

Proceder observao da genitlia ou encaminhar para a consulta de ginecologia pode


ser importante para identificar possveis infeces sexualmente transmissveis (ISTs) e/ou
outras doenas de natureza ginecolgica.
fundamental incentivar as mulheres a falar abertamente com a equipa de sade
pois a maior parte das situaes no so disfunes sexuais, mas sim problemas sexuais,
resultantes de um desconhecimento do ciclo de resposta sexual e da sintonia entre os
parceiros sexuais.

Problema Factores relacionados Intervenes de enfermagem

Orientar para avaliao mdica


Sugerir ajustes teraputicos
Factores hormonais
Compreender junto mulher como es-
Medicao
tes elementos interferem no seu auto-
Desejo sexual hipoactivo Factores sociais/emocionais [crenas,
-conceito sexual e ajud-la a resgatar o
experincias negativas, medo da dor]
seu potencial sexual.
Outras patologias
Fomentar o uso de literatura ertica
Incorporar o parceiro na consulta

Factores hormonais Incorporar o parceiro na explorao de


Perturbao da excitao
Medicao zonas ergenas

Saber junto da mulher quais as reac-


es corporais que o orgasmo propor-
ciona ou que julga proporcionar
X
Concepes errneas
do que o orgasmo
Desconhecimento
Informar sobre o ciclo de resposta
sexual
Incentivar auto-erotizao por forma
a conhecer o seu corpo
Patologias
Ginecolgicas
Perturbao do orgasmo
do funcionamento do corpo Sugerir ajustes teraputicos
Medicao
Outras patologias Ex: em casos de incontinncia urinria
pode ocorrer perda de urina no momento

e Sexualidade
do orgasmo e levar a uma restrio ao
prazer. O medo de contrair uma IST pode
inibir o momento do orgasmo.

No incio da penetrao (relacionado Recomendar lubrificante


com ausncia de lubrificao, falta de Encaminhar para consulta de gineco-
Dor preliminares ou infeces) logia
Na penetrao profunda Avaliar com a mulher posies que
Se relacionado com a posio causem mais desconforto.

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252
PROLAPSO DE ORGOS PLVICOS
E INCONTINNCIA URINRIA
Joo Marcelino
Assistente Hospitalar de Urologia
Servio Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria

Introduo
O Prolapso de rgos Plvicos (POP) define-se como uma sada ou herniao de um ou
mais rgos plvicos (ex. tero, cpula vaginal aps histerectomia, bexiga e recto) atravs das
paredes da vagina. Ocorre quando as estruturas de suporte do pavimento plvico (msculos,
ligamentos e fscias) ficam disfuncionais.
A prevalncia estimada de qualquer tipo de POP em mulheres com filhos de 33%. No
entanto, importante destacar que apenas 10% destes prolapsos so sintomticos e requerem
cura cirrgica.
A Incontinncia Urinria (I.U.) define-se como uma perda involuntria de urina, pelo
meato uretral, com repercusso negativa na vida pessoal e social do doente. As causas depen-
dem do tipo de I.U. A I.U. de esforo (IUE) resulta de um aumento da presso intra-abdo-
minal (como por exemplo a que provocada pela tosse ou a que ocorre durante a actividade
sexual), que implica um aumento brusco da presso intravesical. Normalmente esta situao
est associada a uma disfuno do pavimento plvico ou a uma deficincia do esfncter in-
trnseco (ISD) e traduz-se numa perda involuntria de urina. A I.U. por imperiosidade (IUI)
caracterizada pelo aumento da presso intravesical que resulta da contraco do msculo da
bexiga, o que causa uma sensao imperiosa e inadivel para urinar, seguido de incontinncia
urinria. Esta situao pode ser despoletada pelo simples contacto com a gua ou durante a
actividade sexual, particularmente durante o orgasmo.
A prevalncia da I.U. estima-se em 5%. As mulheres multparas e aps a menopausa so as
mais afectadas.
As duas patologias esto frequentemente associadas e os factores de risco so comuns: a
gravidez e os partos; o envelhecimento e a menopausa; a obesidade, a obstipao crnica, as
doenas pulmonares crnicas obstrutivas (D.P.C.O.) e o trabalho relacionado com a elevao/
transporte de objectos pesados; e por fim, algumas doenas hereditrias que determinam uma
maior laxido do tecido conjutivo (ex. Sndrome de Marfan e de Ehlers-Danlos).

Impacto na Sexualidade
O P.O.P e a I.U. obviamente interferem com a vida sexual das mulheres. A prevalncia da
disfuno sexual feminina associada a POP estimada entre 25% a 63%. 43% das mulheres
que sofrem de problemas urinrios referem que estes problemas influenciam a sua funo
sexual. O grau de impacto varia com o tipo de incontinncia. 29% das mulheres com SUI
queixam-se de disfuno sexual comparado com 71% daquelas com UUI. As formas mistas de
incontinncia tm um impacto superior na sexualidade.
As razes incluem no s problemas fsicos mas tambm, e principalmente, psicolgicos.

255
Manual de Medicina Sexual PROLAPSO DE ORGOS PLVICOS E INCONTINNCIA URINRIA

Os tratamentos utilizados melhoram muitos aspectos, devolvendo a sexualidade, mas podem da tcnica cirrgica, com a colocao das prteses afastadas da superfcie da mucosa vaginal,
ser tambm responsveis por alguns distrbios da funo sexual. sem tenso no contato com o rgo plvico a suportar, e a ocupar, bem aberta, todo o espao
ocupado antes pela fscia doente.
1. Problemas psicolgicos
Menor auto-estima Os Tratamentos da I.U. Dependem do seu Tipo
Sofrimento com auto-imagem, principalmente nos grandes prolapsos O tratamento da I.U.I. , na sua grande maioria, mdico e no corre qualquer risco de iatro-
Isolamento e depresso genia de foro sexual. Engloba a informao e o aconselhamento para a alterao de hbitos de
Desejo sexual Hipo activo vida e a prescrio de medicamentos, como os tradicionais anticolinrgicos e mais recente-
Perturbaes do orgasmo mente o mirabegron. S na ausncia de resposta, ou em caso de contra-indicao ou intolerncia
Diminuio da procura do parceiro destas teraputicas, se d a indicao cirrgica com a aplicao de Toxina Botulinica tipo A nas
Reduo da espontaneidade e o receio do odor e das perdas de urina durante a penetra- paredes da bexiga ou a neuromodelao das razes sagradas, igualmente sem qualquer potencial
o/orgasmo. iatrognico na actividade sexual.
Contrariamente ao anterior, o tratamento da I.U.E. moderada a grave , habitualmente,
2. Problemas fsicos cirrgico utilizando tcnicas minimamente invasivas e muito eficazes como o TOT/TVT-
Envelhecimento e menopausa -O ou Mini-Slings. A cirurgia efectuada por via vaginal e consiste na colocao de uma
Impossibilidade de penetrao no caso do grande POP prtese (fita sinttica de polipropileno) sub-uretral para suporte do tero mdio da uretra. A
Dor e desconforto pela dermatite de contato provocado pela urina e pensos para IU morbilidade muito baixa com riscos de infeco, extruso e dispareunia quase desprezveis.
Dispareunia por vezes associada as cirurgias prvias de correco de POP e IU. Tambm aqui necessria uma correta tcnica cirrgica com a prtese colocada afastada da
Incontinncia urinria durante o coito (CUI) mucosa vaginal, sem tenso na uretra e a respeitar a anatomia da vagina (ngulos laterais), para
As perdas involuntrias de urina podem acontecer durante a penetrao, na altura do or- evitar riscos de dispareunia.
gasmo, ou em ambos os casos. No geral, a prevalncia estimada da IU durante o coito de
24 a 34%.
A CUI durante a penetrao est mais associada a I.U.E, em especial se houver ISD. Na pe-
netrao h uma mudana da posio do colo vesical, provocando vulnerabilidade no meca-
nismo da continncia. Este fato associado ao aumento da presso intra-abdominal e a falncia
do pavimento plvico ou ISD, determina a I.U.E.
J a I.U. que s acontece durante o orgasmo est mais associada a I.U.I. Nas mulheres com
bexiga hiperactiva, nas quais existe uma maior sensibilidade vesical, o orgasmo parece desen-
cadear contraces no inibidas do detrusor (musculo da bexiga), com a consequente perda
involuntria de urina.

3. Tratamentos cirrgicos
O tratamento do P.O.P. sintomtico, com interferncia negativa na actividade sexual, cirr- BIBLIOGRAFIA
gico. O tratamento cirrgico mais apropriado depende de vrios factores, nomeadamente: a
idade da doente, a localizao e o grau do prolapso, a histria de cirurgia prvia, as comor- 1. Hextall A, Cardoso L. Problems associated with sexual activity. Textbook of Female Urology and
bilidades mdicas associadas, a experincia do cirurgio e a preferncia da doente. As opes Urogynaecology. Martin Dunitz. 2001; 959-968.
habituais para a cirurgia plvica reconstrutiva cujo objectivo restaurar a posio natural dos 2. Cosson M. et all. Safety of Transvaginal Mesh Procedure: Retrospective Study of 684 patients. J. Obstet
rgos plvicos, preservando a funo sexual, incluem: a abordagem vaginal (clssica ou com prte- Gynaecol Res 2008.,34(4): 49-56.
se) e a abordagem abdominal (aberta, laparoscpica ou robtica). Existe ainda a opo de encer- 3. Cosson M. et all. Complications of Vaginal Supportive Implants for Prolapse Surgery. New Complicatios,
ramento do canal vaginal, designado por colpocleisis para mulheres muito idosas com grandes New Sintomatology, Prevention and Treatment. Pelviperineology 2009, 28: 10-13.
prolapsos e sem vida sexual activa. 4. Castillo P., Davila W. Sexual Function After Mesh Repairs. New Techniques in Genital Prolapse Surgery.
A cirurgia protsica do grande prolapso, quer efectuada por via vaginal quer realizada por Springer. 2011. 265-271.
via abdominal (habitualmente laparoscpica), pode provocar disfunes sexuais. As prteses 5. Schimpf MO, Harvie HS, Omotosho TB, Epestein LB, Jean-Michel M, Olivera CK et al. Does vaginal
colocadas (redes sintticas de polipropileno) substituem as fscias incompetentes que suportam size impact sexual activity and function? International urogynecology Journal.21(4):447-452.
a bexiga e o recto, e suspendem o tero ou a cpula vaginal, com o objectivo de dar uma 6. Shaw C. A systematic review of the literature on the prevalence of sexual impairement in women
maior eficcia e longevidade cirurgia. Os riscos da sua utilizao so a infeco, a extruso e with urinary incontinence and the prevalence of urinary leakage during sexual activity. European
a dispareunia. A diminuio destes riscos cumprida pela experincia do cirurgio e o rigor urology-2002;42(5): 432-440.

256 257
MUTILAO GENITAL FEMININA
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Definio
A mutilao genital feminina (MGF) (tambm chamada corte dos genitais femininos, mu-
tilao genital feminina/corte, exciso genital feminina, circunciso feminina) refere-se
a todos os procedimentos que envolvam a remoo parcial ou total dos rgos genitais exter-
nos ou quaisquer danos infligidos aos rgos genitais femininos por motivos no mdicos. O
termo mutilao estabelece uma distino lingustica clara da circunciso masculina e en-
fatiza a gravidade e o dano causado pelo acto. Esta expresso ganhou fora no final da dcada
de 1970 e aconselhada pela OMS desde 1990.

Classificao
Houve vrias tentativas de hierarquizao dos danos resultantes da MGF. Uma classificao
formalmente reconhecida til para: investigao, estudos epidemiolgicos, avaliao mdica
e questes legais. Uma tipologia comum assegura a possibilidade de comparao de dados. A
colheita de dados baseada em inquritos e a observao clnica podem ser limitadas levando a
discrepncias. A primeira tentativa de classificao remonta a 1847, por Daniell. Worsley, em
1930 classificou a MGF em: a)- inciso b)- circunciso e c)- infibulao. Shandall que em 1967
agrupou em: a)- circunciso propriamente dita b)- exciso c)- infibulao (circunciso fara-
nica) e d)- introciso. A classificao actualmente adoptada, foi proposta em 2007 pela OMS e
aprovada por todos organismos das Naes Unidas, nomeadamente a UNICEF e a UNFPA, e
divide a MGF em 4 categorias:
Tipo I: remoo parcial ou total do cltoris e/ou do prepcio (clitoridectomia)
Tipo Ia: Remoo apenas do prepcio
Tipo Ib: remoo do cltoris com prepcio
Tipo II: Remoo parcial ou total do cltoris e dos pequenos lbios, com ou sem exciso
dos grandes lbios (exciso)
Tipo IIa: remoo s dos pequenos lbios
Tipo IIb: remoo parcial ou total do cltoris e dos pequenos lbios
Tipo IIc: remoo parcial ou total do cltoris, dos pequenos e grandes lbios
Tipo III: estreitamento do orifcio vaginal atravs da criao de uma membrana selante,
pelo corte e aposio dos pequenos lbios e/ou dos grandes lbios, com ou sem exciso do
cltoris (Infibulao). A reinfibulao est includa nesta definio e consiste numa
interveno que procura refazer uma infibulao, geralmente aps o parto em que foi
necessria a desinfibulao.
Tipo IIIa: remoo e aposio de pequenos lbios
Tipo IIIb: remoo e aposio dos grandes lbios
Tipo IV: Todas as outras intervenes nefastas sobre os genitais femininos no classificadas
atrs, como: puno/picar, perfurao, inciso/corte, estiramento/alongamento, escari-
ficao e cauterizao.

259
Manual de Medicina Sexual MUTILAO GENITAL FEMININA

O Tipo IV tem levantado algumas questes que permanecem por responder. Ele inclui prti- o ou mais das mulheres submeteram as suas filhas a actos conduzidos por profissionais de sade
cas diversas e heterogneas, com explicaes etiopatognicas variadas. Certos investigadores so qualificados. A reinfibulao est documentada em alguns pases como procedimento de rotina
da opinio de que o acto de puno/picar deveria ser retirado da classificao, uma vez que dif- aps o parto. H relatos de que este mesmo acto praticado ocasionalmente onde proibido
cil comprovar se no existirem alteraes anatmicas e porque considerada significativamente por lei, em grupos imigrados na Europa e Amrica do Norte. A MGF medicamente assistida
menos nociva que as outras formas. O estiramento/alongamento do cltoris e/ou dos pequenos defendida por certos profissionais de sade, ONGs e representantes governamentais, com o
lbios prtica em certas comunidades matriarcais da frica Austral e por meninas instrudas, argumento de que pode reduzir os danos e levar ao abandono da prtica, com o risco de poder
utilizando leos e ervas, com o pressuposto de que os lbios alongados so formas de conteno/ legitimar e institucionalizar o acto. Diversos factores podem estar por trs desta motivao, tais
proteco para a vagina e de intensificar o prazer sexual tanto feminino como masculino. A cau- como ganhos financeiros, presso e sentido de dever para com a vontade da comunidade.
terizao definida como a destruio de tecido por queimadura com ferro quente. Acredita-se Os profissionais de sade que procedam a MGF violam o direito das mulheres e das me-
que se trata de remdio para hemorragias, lceras, feridas e de medida de contra-inflamao, ninas vida, integridade fsica e psquica e sade, assim como o princpio fundamental
ou seja para causar dor ou irritao numa parte do corpo para aliviar uma inflamao ou dor da tica mdica de primum non nocere e a Declarao de Helsnquia que de salvaguarda da
noutra parte. A prtica de Corte/inciso, na sua forma original, era conhecida como cortes gishi- sade da populao. As autoridades reguladoras da actividade mdica e associaes profissio-
ri e cortes angurya. Os primeiros so rituais tradicionais ligados ao parto, excluindo as meninas, nais juntaram-se s Naes Unidas na condenao deste acto. A FIGO (International Federation
da serem diferentes das outras formas de MGF. Os cortes so geralmente feitos no interior da of Gynaecology and Obstetrics) aprovou em 1994, uma resoluo na sua Assembleia Geral que
vagina em casos de partos difceis. Os cortes angurya so uma forma de cirurgia tradicional ou de condena esta prtica e recomenda o seu combate.
raspagem, para remover o hmen e outros tecidos envolventes do intrito vaginal. A introduo A MGF uma manifestao de desigualdade de gnero que est profundamente enraizada
de substncias nocivas na vagina geralmente auto-admnistrada por mulheres adultas, com em estruturas de ordem social, econmica e poltica, representando uma forma de controlo
o objectivo de limpar e purificar a vagina antes ou depois das relaes sexuais, para estreitar, social sobre a mulher, assim como o so as prticas do dote, do casamento de crianas e do en-
tonificar e fortalecer a vagina, de modo a aumentar o prazer da mulher e do parceiro. S clas- faixamento do p na China (UNICEF, 2005). Muitos factores e pressupostos concorrem para
sificada como forma de MGF quando se associa a risco de sade e presso social. a sua persistncia (UNICEF, 2005;Dellenborg,2004; Johnson, 2007; Talle, 2007; Gruenbaum,
2006;OMS e UNFPA,2006;): conveno social acompanhada de recompensas e punies;
Epidemiologia ganhos sociais so superiores aos danos; forma de educao feminina e de preparao para a
A MGF quase sempre realizada em meninas com idades inferiores a 15 anos. Mulheres idade adulta e o casamento; rituais de passagem para a vida adulta; medo de estigmatizao
adultas e casadas tambm so sujeitas. A idade varia de acordo com as tradies, grupo tnico e rejeio pela comunidade; forma de identidade cultural e de integrao na comunidade;
e circunstncias locais (recm-nascido, infncia, adolescncia, na altura do casamento ou du- factor de conquista do homem; competncia casadoira; salvaguarda da virgindade; represso
rante a primeira gravidez). do desejo sexual garantindo fidelidade conjugal e prevenindo comportamentos sexuais des-
A taxa de prevalncia varivel e tem como factor determinante o enquadramento tnico. viantes e imorais; manuteno da pureza e a beleza; eliminao da masculinidade com a
Os primeiros estudos credveis so posteriores aos anos cinquenta. O primeiro artigo epide- eliminao de partes masculinas do corpo como o cltoris; aumento do prazer sexual mas-
miolgico foi publicado em 1978 por Hosken. A OMS estima que, em todo o mundo, entre culino; crenas religiosas (recorde-se que nenhum dos textos sagrados prescreve a MGF; ela
100 e 140 milhes de meninas e mulheres tenham sido sujeitas a um dos 3 primeiros tipos de precede o cristianismo e o islamismo); influncia de processos de deslocamento e migrao e
MGF. Estimativas mais recentes indicam que, em frica, 91.5 milhes de meninas e mulheres de cruzamento de famlias;
com mais de 9 anos, sofrem actualmente as consequncias. Calcula-se que 3 milhes de me-
ninas estejam expostas a este risco, por ano, em frica. 90% dos casos de MGF so dos tipos I, Implicaes Mdico-Legais
II e IV e 10% so do tipo III. Estes actos predominam nas regies do Oeste, Este e Nordeste A MGF uma prtica nefasta que viola uma srie de princpios, normas e padres de direitos
de frica, em alguns pases na sia e Mdio Oriente e entre certas comunidades emigrantes humanos- civis, culturais, econmicos, polticos e sociais das meninas e mulheres, bem esta-
na Amrica do Norte e Europa. Portugal e o resto da Europa so actualmente pases de risco, belecidos, que incluem os princpios da igualdade de gnero, do direito a vida, de estar livre
com a prtica a instalar-se lentamente, devido aos fluxos migratrios. de tortura, punio ou tratamento cruel, desumano ou degradante. uma descriminao com
Foram registados casos de MGF em 28 pases africanos, sendo sete com taxas de prevalncia base no sexo porque se fundamenta em desigualdades de gnero e desequilbrios de poder en-
acima de 85%, quatro entre 60 e 85% , sete entre 30 e 40% e os restantes pases entre 0.6 e tre homens e mulheres e inibe as mulheres de exerccio completo e igual usufruto dos direitos
28.2 % . O nico pas dos PALOP referido neste estudo, a Guin-Bissau com uma taxa de humanos. uma forma de violncia sobre meninas e mulheres, com consequncias fsicas e
prevalncia estimada em 44.5%. (Yoder e Khan, 2007). psicolgicas. H uma privao do consentimento livre e informado sobre uma interveno
A MGF feita geralmente pelas mulheres tradicionais, as fanatecas, village barbers de que tem efeito prolongado nos seus corpos e que afecta a autonomia e o autocontrole. Interfe-
alto estatuto na comunidade e pelas traditional birth attendant , em ambientes imprprios e re com alguns aspectos da Constituio, dos Cdigos Penal, Civil e de Famlia.
com instrumentos diversos no esterilizados (pedaos de vidro, canivetes, lminas de barbear,
tesouras ou navalhas, etc.) e sem cuidados mnimos de assepsia e anestesia. Complicaes Mdicas
Em certos pases praticada por profissionais de sade em Instituies pblicas ou privadas A MGF est associada a mltiplos riscos e complicaes para a sade fsica e psicolgica. O
(MGF medicamente assistida) (UNICEF, 2005). Estudos revelam que, em alguns pases, um ter- prprio acto traumtico, uma vez que existe coaco fsica (p. ex , aps a infibulao as

260 261
Manual de Medicina Sexual MUTILAO GENITAL FEMININA

pernas so atadas durante vrios dias ou semanas) . As complicaes mdicas imediatas so Sofrimento moral com desinteresse sexual e impotncia sexual situacional
documentadas apenas quando h recurso a meios hospitalares mas a verdadeira extenso Problemas matrimoniais e adultrio
desconhecida.
De um modo geral a morbilidade aumenta com a severidade dos actos. A maior parte das Atitude Mdica Perante MGF
complicaes reportadas nos vrios estudos refere-se geralmente a MGF dos tipos I, II e III, Oferecer uma abordagem respeitosa, sem juzo de valores, com informao clara sobre as
uma vez que os dados referentes ao tipo IV so limitados. eventuais consequncias na sade
Aconselhar psicoterapia e aconselhamento sexual individual e de grupo
1. Complicaes imediatas Indicar cirurgia plstica e reconstrutiva se necessrio
Hemorragia Envolver parceiro, famlia e comunidade
Dor intensa (surge em quase todos os casos; raramente so usadas anestesias) Clarificar a responsabilidade tica e legal do mdico
Choque hipovolmico ou sptico Tratar qualquer disfuno sexual
Choque psicolgico (experincia traumtica)
Leso de rgos vizinhos (uretra, perneo e recto, com ocorrncia de fstulas) Concluso
Reteno urinria aguda e obstipao (por dor e edema) No so conhecidos quaisquer vantagens da MGF para a sade. Pelo contrrio, do conheci-
Infeces (ttano, gangrena, VIH etc.) mento comum que prejudica das mais diversas formas as meninas e a s mulheres, com realce
Morte (pode resultar de choque hemorrgico, neurognico ou sptico) para o impacto negativo na sexualidade. Constitui um exemplo claro de violao dos mais ele-
mentares direitos humanos e reflecte uma desigualdade de gnero profundamente enraizada
2. Complicaes tardias e suportada por pressupostos de ndole social e religioso. Apesar de alguns sucessos, a reduo
Repetio do acto da taxa global da MGF tem sido lenta, custa de trabalho preventivo rduo e de longa data
Aderncias dos tecidos (pseudoinfibulao), quelides, neurinomas, abcessos levado a cabo por comunidades locais, governos e organizaes nacionais e internacionais. A
Dor crnica erradicao da mutilao genital feminina imperativa e fundamental para a concretizao de
Infeces (herpes, SIDA e outras ISTs) muitos dos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio. As solues so morosas e difceis. As
Alteraes urolgicas (Incontinncia urinria, infeces urinrias recorrentes, fstulas aces e intervenes a tomar devem ser multissectoriais (tribunais, governo, parlamentares,
vesicovaginais, aperto da uretra e clculos vesicais) profissionais de sade, excisadoras, ONGs, igrejas, organismos internacionais, etc.) transfron-
Complicaes psicolgicas (ansiedade, depresso, agressividade, ambivalncia de senti- teirias, sustentadas e preferencialmente conduzidas pela comunidade, com medidas como
mentos, sentimento de impotncia, perda de auto-estima e de auto-imagem, sndrome mudana social positiva, educao enaltecedora das mulheres, dilogo pblico, intercultural
de stress ps-traumtico); e intergeracional, entre outras.
Complicaes sexuais e obsttricas

Impacto na Sexualidade
A remoo ou leso dos genitais pode afectar seriamente a sexualidade nas suas vrias verten-
tes. Assim podemos ter, na mulher:
Desejo sexual hipoactivo (perda da auto-estima e auto-imagem etc.)
Diminuio da excitao
Anorgasmia (acontece em 80% no tipo III e 10% no tipo I- segundo Shandall, 1967)
Dispareunia (por dor, cicatrizes e memrias traumticas)
Dismenorreia (por congesto plvica)
Hematocolpos
Infeces sexualmente transmissveis
Infertilidade ( por Doena plvica inflamatria)
Complicaes obsttricas (aumento da incidncia de cesariana, hemorragia ps-parto,
recurso a episiotomia, rotura do perneo, fistulas vesicovaginais e vesicorrectais, aumento
do sofrimento fetal e da mortalidade neonatal)
Efeitos sexuais no homem (parceiro)
Sinal de virilidade e de masculinidade quando conseguem penetrar uma mulher infi-
bulada
Dor peniana

262 263
Manual de Medicina Sexual

Hmen Imperfurado
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UNICEF. nascena possvel verificar um abaulamento do intrito vaginal do recm-nascido,
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ton, macro International Inc. senta-se com um quadro cclico de dor plvica associado a amenorreia primria. Estes sintomas so
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Organization. WHO/FCH/WMH/00.5. pode ser visvel uma colorao azulada do hmen (Figura 1), resultante desta acumulao de sangue.
21. APF (2009). Eliminao da Mutilao Feminina: Declarao Conjunta OHCHR, ONUSIDA, PNUD, Existem ainda outros sintomas que podem estar associados, como a presena de uma massa
UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS.APF. plvica que pode resultar em reteno urinria pelo seu efeito compressivo.
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EFS/ESSM. Disfuno Sexual
A disfuno sexual manifesta-se desde o incio da vida sexual. A actividade sexual dolorosa,

264 265
Manual de Medicina Sexual Hmen Imperfur ado

desenvolvem um quadro de dispareunia inicial ou mesmo impossibilidade de iniciar a relao A tcnica preconizada consiste na inciso estrelada (preferencialmente s 2, 4, 8 e 10h) do
sexual. Este pode mesmo ser o primeiro sintoma da doena. Em casos extremos pode manifes- hmen, sendo a restante membrana removida. O objectivo da interveno cirrgica criar um
tar-se por um quadro de hemorragia, caso a artria pudenda externa seja lacerada juntamente orifcio vaginal de tamanho normal que no volte a encerrar aps a cicatrizao.
com o hmen durante a tentativa forada de iniciar a relao sexual. Para tal, aps a criao do orifcio, a mucosa vaginal suturada com um fio de reabsoro
lenta, ao anel himenal. Se estiver presente um grande hematometrocolpos (Figura 1) o cirurgio
Exames Complementares de Diagnstico deve estar preparado para evacuar o fluxo de sangue (Figura 2) normalmente hemolisado, cor
Idealmente o diagnstico deveria ser feito no recm-nascido. O exame dos genitais deveria de chocolate, usando uma ou mais cnulas de aspirao.
ser incorporado na prtica clnica de modo a prevenir a morbilidade associada ao hmen im- No final da aspirao deve ser revista a inciso inicial na membrana himenal (Figura 3).
perfurado. Alguns artigos recentes visam abordar algumas preocupaes culturais relacionadas com a
Apesar do diagnstico ser clnico, a ecografia tem um papel importante no diagnstico di- cirurgia clssica de himenectomia e a sua implicao na preservao da virgindade.
ferencial nos casos duvidosos, para excluso de outras anomalias congnitas mais complicadas Basaran et al descreveram dois casos de hmen imperfurado tratados utilizando uma inciso
como por exemplo o septo vaginal obstrutivo ou agensia mulleriana (Sndrome Rokitansky). vertical simples, com suturas oblquas para evitar novo encerramento da membrana himenal.
A ecografia pode ser realizada por via abdominal ou transperineal e pode mostrar a pre- Outra tcnica, descrita como menos invasiva, a realizao de uma pequena inciso central,
sena de hematocolpos, hematometra ou mesmo hematossalpinge quando o diagnstico realizado com a colocao de um cateter de Foley, que ento deixado durante duas semanas, acompanha-
aps a menarca. do da aplicao de estrognio tpico. No entanto, no foi descrita a perspectiva das doentes e a
sua satisfao com este mtodo. Esta tcnica tem o risco de, ao ser criada uma pequena abertura
com tecido himenal persistente, poder levar a estenose com formao de novo hematocolpus e/ou
lacerao no momento da primeira relao sexual, devido rigidez dos tecidos aps a cicatrizao.
Este uma abordagem controversa, no entanto, as vises culturais e decises pessoais
devem ser abordadas e consideradas na escolha do mtodo de tratamento.

Prognstico
O prognstico e a evoluo clnica em geral so bons, no estando descritos dfices tanto
em termos de funo sexual como de fertilidade. Na grande maioria dos casos existe uma
melhoria significativa no bem-estar global e na sexualidade aps a correco cirrgica do
hmen imperfurado.

Figura 1: Hematometrocolpos Figura 2: Hmen imperfurado Figura 3: Drenagem

Tratamento
O tratamento do hmen imperfurado cirrgico e passa pela realizao de himenectomia. A
deciso de intervir cirurgicamente depende dos sintomas.
Os recm-nascidos com mucocelo sintomtico devem ser tratados nessa altura.
Nos casos assintomticos as doentes devem ser tratadas aps o incio da puberdade uma BIBLIOGRAFIA
vez que a estimulao estrognica facilita o processo de cicatrizao e regenerao da mucosa.
Idealmente deve ser realizado de forma electiva antes de se tornar sintomtico, e no em re- 1. Laufer M. Diagnosis and management of congenital anomalies of the vagina. www.uptodate.com acedido em
gime de urgncia quando estas complicaes surgem. 09/01/2014.
Nas adolescentes aps a menarca que esto a aguardar o tratamento cirrgico, a teraputica 2. Dominguez C, Rock J, Horowitz I. Surgical Conditions of the Vagina and Urethra. Chapter 24 in Te Lindes
mdica com contraceptivos orais combinados de forma contnua uma opo para evitar a Operative Gynecology, 10th Edition. Rock J; Howard J. 2008 Lippincott Williams & Wilkins.
acumulao de sangue e formao de um novo hematometrocolpos. 3. Posner J, Spandorfer P. Early detection of imperforate hymen prevents morbidity from delays in diagnosis.Pe-
A correo cirrgica, realizada sob anestesia, tem como objectivo a exciso da membrana diatrics. 2005;115:1008-12.
na sua totalidade para que se proceda a abertura do hmen sem leso traumtica e com o objec- 4. Bhargava P, Dighe M. Prenatal US diagnosis of congenital imperforate hymen.Pediatr Radiol. 2009;39:1014-7.
tivo de manter o intrito patente. Na presena de mucocelo ou hematocolpos, o hmen deve ser 5. Wheeless Jr C. (1997) Atlas de Cirurgia Plvica. 3 edio. Guanabara Koogan
seccionado mas no removido de imediato. Assim procede-se aspirao e lavagem do con- 6. Basaran M, Usal D, Aydemir C. Hymen sparing surgery for imperforate hymen: case reports and review of
tedo obstrudo, restabelecendo-se a anatomia funcional antes de se iniciar a reconstruo2,. literature.J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009;22:e61-4.
Importante lembrar que durante a cirurgia poder haver o risco de leso da artria lateral do 7. Acar A, Balci O, Karatayli R, et al. The treatment of 65 women with imperforate hymen by a central incision
pudendo com risco hemorrgico. and application of Foley catheter.BJOG. 2007;114:1376-9.

266 267
Urgncias Ginecolgicas
Gonalo Rosa Rodrigues
Interno de Formao Especfica de Obstetrcia-Ginecologia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria

Rui Marques de Carvalho


Assistente Hospitalar de Obstetrcia e Ginecologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria

Aborto
O aborto define-se segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) como a perda de uma
gravidez conhecida antes das 20 semanas de gestao, que resulta na expulso ou extraco de
um embrio ou feto com menos de 500g1. A sua incidncia de 8 a 20%, sendo que 80% dos
abortos ocorrem at s 12 semanas. O risco de ocorrer um aborto aps as 15 semanas muito
baixo, estimando-se ser abaixo de 1%2,3.
Os factores de risco que resultam em maior incidncia de aborto dividem-se em: reprodu-
tivos - aborto espontneo prvio, maior nmero de gestaes, prolongamento dos intervalos
entre ovulao e implantao e do tempo de concepo; exposio a substncias - tabaco,
lcool, cocana, anti-inflamatrios no esterides, cafena; e outros factores - baixo nvel de
cido flico, gravidez em mulheres nos extremos do peso para a sua altura, com ndice de
massa corporal abaixo de 18,5 e acima de 25kg/m 2, temperaturas corporais acima de 37,8oC
e doena celaca4.
Aproximadamente 50% dos abortos devem-se a anomalias cromossmicas. Outras causas
podem advir de factores extrnsecos como as bandas amniticas, da exposio a elementos
teratognicos como a diabetes materna mal controlada, drogas como a isotretinona ou o mer-
crio, ou a traumas como alguns procedimentos obsttricos invasivos (bipsia das vilosidades
corinicas e a amniocentese)5,6.
O aborto espontneo apresenta-se geralmente como hemorragia uterina e/ou dor plvica.
No entanto pode ser um diagnstico feito num exame ecogrfico de rotina numa mulher
assintomtica. Ao contrrio do que se possa pensar, a hemorragia uterina no est presente
na maioria destas mulheres. Num estudo prospectivo de 2010 que incluiu 4539 mulheres,
estimou-se uma incidncia de 12% de aborto em mulheres com hemorragia do 1 trimestre7,8.
Quanto ao impacto psicolgico que o aborto tem na mulher, h que ter em conta uma
multiplicidade de factores como o meio social, religioso, cultural ou at legal, que varia
consoante a sociedade em que se insere. Vrias meta-anlises realizadas por organizaes pro-
fissionais como a Associao Americana de Psicologia ou o Centro Nacional de Colaborao
para a Sade Mental do Reino Unido, no encontraram evidncia de aumento do risco de
doena mental associada ao aborto. No entanto consideram que a resposta emocional da mu-
lher depende do seu estado mental prvio, do suporte social, da atitude perante o trmino da
gravidez e de uma idade precoce, e que a tcnica de interrupo de gravidez, seja ela mdica
ou cirrgica, no influencia o impacto psicolgico.9,10 Desta forma parece-me clara uma abor-
dagem mais cuidada s mulheres com patologia psiquitrica prvia, atravs de referenciao a
um profissional especializado.

269
Manual de Medicina Sexual Urgncias Ginecolgicas

Toro de Anexo A toro de quistos paratubrios ou paraovricos tambm pode ocorrer, assim como a tor-
As massas anexiais (massa do ovrio, da trompa de Falpio, ou do tecido conjuntivo envol- o isolada da trompa de Falpio, apesar de ser menos comum.
vente) so um problema ginecolgico comum, estimando-se em cerca de 5 a 10 por cento O diagnstico precoce importante para preservar o ovrio e a funo das trompas e im-
das mulheres.11 Podem ser encontradas em todas as idades, desde a vida intrauterina at s pedir a morbilidade associada. No entanto, o diagnstico pode ser difcil porque os sintomas
idosas, e existe uma grande variedade de tipos de massas que podemos dividir em ovricas so por vezes inespecficos.
e extra-ovricas (tabela 1). A apresentao tpica de toro do ovrio a dor plvica aguda, muitas vezes com nuseas e
vmitos, numa mulher com uma massa anexial. A dor pode ser crnica, associada ou no a febre.
Massa extraovrica A ecografia plvica o exame de primeira linha em doentes com suspeita de toro do ovrio.14
Gravidez ectpica O diagnstico definitivo de toro realizado por visualizao directa no momento da
Doena inflamatria plvica com hidrossalpinge ou abcesso tubo-ovrico
cirurgia.
A deciso de interveno cirrgica feita com base na clnica, muitas vezes baseada na pre-
Quisto do paraovrio
sena de dor plvica aguda e uma massa anexial com caractersticas imagiolgicas sugestivas
Quisto de incluso
de toro, aps excludas outras condies.
Mioma uterino pediculado O diagnstico diferencial da toro do ovrio inclui gravidez ectpica, abscesso tubo-ov-
Abcesso de divertculo rico e apendicite, bem como outras condies associadas com dor plvica aguda ou crnica.
Abcesso ou tumor do apndice vermiforme Para a maioria das mulheres na pr-menopausa com toro, recomendada destoro e
Neoplasia da trompa de Falpio conservao do ovrio, em vez da sua exciso. A salpingooforectomia est indicada no caso
de se verificar necrose, sendo tambm de considerar nas mulheres em ps-menopausa.15,16,17
Doena inflamatria ou maligna do intestino
A recuperao da funo sexual feita de acordo com o tipo de interveno. Caso a doente
Rim plvico
seja submetida a uma laparoscopia ser mais rpida. Numa laparotomia a recuperao exige
Massa ovrica mais tempo.
Quisto fisiolgico do ovrio simples ou hemorrgico
Endometrioma Gravidez ectpica
Quisto teca-lutenico A gravidez ectpica o resultado de uma falha na fisiologia reprodutiva humana que permite
Neoplasia do ovrio
a implantao do produto da concepo fora da cavidade endometrial, resultando na morte
do embrio ou feto. Sem diagnstico e tratamento, a gravidez ectpica pode-se tornar numa
Metstase de carcinoma extra-ovrico
situao de risco de vida. A dor abdominal, amenorreia e hemorragia uterina so os sintomas
Tabela 1: Massas anexiais clssicos da gravidez ectpica.18
Deve-se suspeitar de gravidez ectpica em todas as mulheres em idade reprodutiva com
A abordagem de uma massa anexial depende do tipo de massa, da urgncia da apresentao, e do aqueles sintomas, especialmente nas que tm fatores de risco para uma gravidez extra-uterina
grau de suspeio de malignidade, sendo a excluso desta a principal preocupao do clnico.12,13 (tabela 2). No entanto, mais de 50% das mulheres so assintomticas antes da rotura e no tm
A toro do ovrio refere-se rotao completa ou parcial do ovrio nos respectivos um fator de risco identificvel.19
suportes ligamentares, muitas vezes resultando na insuficincia da sua perfuso sangunea.
Grau de risco Factores de risco
uma das urgncias ginecolgicas mais comuns e pode afectar as mulheres de todas as ida-
des. Muitas vezes a trompa de Falpio torce juntamente com o ovrio. Quando isso ocorre, Gravidez ectpica prvia
designa-se por toro anexial (figura 1). Cirurgia tubria prvia
Gravidez ectpica Patologia tubria
Exposio inutero ao DES
DIU in situ
Infertilidade
Cervicite prvia
Mdio Histria de doena inflamatria plvica
Mltiplos parceiros sexuais
Fumadoras
Cirurgia prvia abdominal ou plvica
Baixo Duche vaginal
Inicio de actividade sexual < 18 anos

Figura 1: Imagem intra-operatria de toro anexial, com trompa e ovrio includos. Tabela 2: Fatores de risco para uma gravidez extra-uterinaincludos.

270 271
Manual de Medicina Sexual Urgncias Ginecolgicas

Geralmente o diagnstico clinico, com base em ecografia e com o doseamento san- Quanto ao tratamento, cerca de 35% das mulheres com gravidez ectpica so elegveis
guneo da hormona gonadotrfica corinica humana (hCG). A confirmao do diagnstico para teraputica mdica. Nestas mulheres, o tratamento com metotrexato (MTX) to
por visualizao cirrgica ou por exame histopatolgico no necessria. No entanto, na eficaz quanto salpingostomia laparoscpica, e resulta em taxas de sucesso semelhantes para
ausncia de achados cirrgicos, ultrassonogrficos, ou histopatolgicos definitivos, pode permeabilidade tubria e futura gravidez intra-uterina. Uma reviso sistemtica de ensaios
no ser possvel distinguir um aborto de uma gravidez ectpica. clnicos aleatorizados de teraputica com MTX comparativamente com a salpingostomia
A avaliao de uma mulher com suspeita de gestao ectpica comea com um exame laparoscpica concluiu que a terapia intramuscular com MTX em dose nica ou mltipla e a
ecogrfico transvaginal e laboratorial de hCG. Em ecografia transvaginal o diagnstico salpingostomia apresentaram taxas de sucesso de tratamento semelhantes, variando 82-95%
feito se um verdadeiro saco gestacional, uma vescula vitelina, um embrio, ou atividade para o MTX contra 80-92% para a salpingostomia 20,21,22 .
cardaca embrionria for demonstrvel fora do tero (figura 2). A recuperao fsica e psicolgica aps o tratamento foi melhor nas pacientes tratadas
com MTX em dose nica comparativamente com as submetidas a salpingostomia laparosc-
pica. O tempo necessrio para a concentrao de hCG atingir nveis indetectveis menor
aps a cirurgia laparoscpica, reduzindo assim o perodo de monitorizao ps-tratamento.

Traumatismos Genitais
Qualquer criana do sexo feminino, adolescente ou adulta com queixa de dor, hemorragia
ou inchao vaginal, deve ser submetida a um exame cuidadoso para procurar sinais de trau-
matismo ou lacerao vulvar e vaginal. Tambm deve ser tido em conta que as pacientes
com traumatismo vulvar ou vaginal, por vezes, se apresentam com dor abdominal ou lom-
bar como queixa principal. As leses externas podem ser identificadas com facilidade, mas
necessitam de uma avaliao cuidadosa para detectar a extenso mais profunda. As leses
Figura 2: Imagem ultrassonogrfica de uma gravidez ectpica tubria, visualizando-se um embrio com 6
semanas e 6 dias de gestao.
internas so mais difceis de avaliar. 23,24,25
A possibilidade de abuso sexual ou agresso deve ser sempre considerada. As mulheres
Estaremos assim quase certamente perante uma gravidez extra-uterina quando a concen- com leses no trato genital inferior com origem no obsttrica podem por vezes omitir
trao de hCG for maior do que 1500 UI / L (limite da zona discriminatria) e o exame detalhes dos eventos ocorridos.
ecogrfico transvaginal revelar uma massa anexial complexa e nenhuma gravidez intra- Os hematomas vulvares so as sequelas mais comuns do traumatismo dos rgos genitais,
-uterina. e a maioria das leses vaginais ocorrem como resultado de penetrao traumtica.26
A concentrao de hCG no soro menor do que 1500 UI/L, com um exame ecogfico O traumatismo vaginal pode resultar em srias leses dos rgos internos e do trato
negativo implica a repetio de ambos os testes at ser feito o diagnstico. urinrio inferior. As leses uretrais devem ser avaliadas por um urologista experiente ou
So tipos raros de gravidez ectpica a heterotpica, cervical, na cicatriz de histerotomia, uroginecologista antes de qualquer interveno.
ovrica, intersticial, e gravidez abdominal. Quanto reparao de laceraes, antes de suturar perto do clitris e da uretra, o mdico
Se no for tratada, uma gravidez ectpica pode evoluir para um aborto tubrio, por deve avaliar se a reparao poder ser mais traumtica ou dolorosa do que a cicatrizao por
exemplo, ou rotura tubria com hemoperitoneu, ou pode ainda regredir espontaneamente segunda inteno. Se a sutura for necessria para alcanar a hemostase ou reaproximao do
(figura 3). tecido, ento deve-se utilizar uma sutura ponto a ponto com um fio fino absorvvel.
As laceraes vaginais profundas ou extensas podem ser reparadas em uma ou mais ca-
madas. A laparotomia ou laparoscopia exploradoras podem ser necessrias para a avaliao
completa de laceraes profundas que se estendam atravs do fundo-de-saco posterior va-
ginal at cavidade peritoneal para descartar leses dos rgos internos. Em alguns casos
mais extremos pode at ser necessria uma colostomia se o trato gastrointestinal estiver
envolvido. 27,28
Em relao ao tratamento dos hematomas, se possvel, deve ser preferida uma abordagem
conservadora aplicando gelo, analgesia e repouso. A algaliao pode ser recomendada se as
dimenses do hematoma forem suficientes para interferir com a mico.
A expanso de um hematoma vulvar ou vaginal ou um hematcrito a diminuir em anli-
ses seriadas so indicaes para a interveno cirrgica imediata com o objectivo de impedir
a instabilidade hemodinmica e outras complicaes.
Figura 1: IImagem intra-cirrgica de uma gravidez ectpica tubria, em que se visualiza o saco gestacional em
rotura, com hemoperitoneu e um consequente abdmen agudo.

272 273
Manual de Medicina Sexual

Urgncias Ginecolgicas:
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Viso da Enfermagem
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274 275
Manual de Medicina Sexual Urgncias Ginecolgicas: Viso da Enfermagem

neo plvico e aumento do volume abdominal, induzidos pela toro e pela presena de massa A violncia sexual utilizada para o alcance da satisfao desejada pode levar a traumatismo
palpvel que ocorre em cerca de 90% das mulheres com este diagnstico. Estas alteraes le- dado o atrito na mucosa vaginal, provocado por objetos utilizados no acto de penetrao
vam a dor abrupta, intensa e a sintomas de nasea e vmitos em cerca de 60% a 70% dos casos. 3 genital.
Assim, o mau estar geral induzido pela histria natural da doena leva formulao dos diag- Em questes socioculturais, o traumatismo genital apresenta-se sob a forma de ritual de
nsticos de limitao real na expresso da sexualidade com ausncia do interesse na actividade iniciao, de purificao da mulher com a preservao pureza e castidade, sendo declarada a
sexual e ausncia de desejo sexual, e ainda a limitao real na capacidade em exercer o seu desigualdade de gnero que atenta contra os Direitos Humanos. O impacto na integridade
papel sexual. O acto de penetrao genital doloroso pelo espasmo vaginal, a diminuio da fsica acontece no imediato, a mdio e longo prazo e com consequncias do foro obsttrico.
lubrificao induzido pela prpria dor e pela presso intrabdominal, com total falha do acto. No entanto as consequncias psicoemocionais so severas e expressas sob a forma de medo/
As intervenes de enfermagem relativas instituio e concretizao do plano teraputico pnico das relaes sexuais e em alguns casos sndrome de stress ps traumtico.4 O traumatis-
passam pelo incentivo tomada de deciso e pela adeso ao mesmo, com foco no conforto da mo decorrente de opes relacionadas com a moda nomeadamente o uso de objectos na zona
mulher sendo essencial para a minimizao dos sintomas e resoluo do problema. genital, (p.ex. piercings genitais) levam a consequncias na integridade fsica no imediato e
O enquadramento das limitaes diagnosticadas na componente da sexualidade deve ser que so remediveis, com baixas consequncias a nvel da sexualidade da mulher.
restrito ao perodo de evoluo da histria natural da doena e perodo de recuperao, o que Perante uma contextualizao to vasta e complexa da ocorrncia dos traumatismos geni-
permitir o restabelecimento individual e o interesse por comportamentos de promoo do tais com consequncias psicoemocionais to variadas as intervenes de enfermagem devem
bem-estar e da expresso saudvel da sexualidade. responder:
A estratgias para efectuar a abordagem individual do tema.
Gravidez Ectpica A preocupaes/problemas da mulher de ordem fsica e psquica (inclusiv a vergonha, o
Com a probabilidade do diagntico de gravidez ectpica, a normal tendncia para a diminui- medo, os traumas psicolgicos).
o do interesse e da vontade em manter a actividade sexual caracterstica do primeiro tri- Ao planeamento de estratgias para evitar que possa haver perpetuao do fenmeno,
mestre da gravidez acentua-se condicionando mesmo, na mulher, uma ausncia na capacidade quer a nvel individual quer familiar.
de expresso do seu papel sexual. A dificuldade do diagntico em fases precoces da gravidez A educao sobre sade da mulher, com o desmistificar de conceitos e desconstruir est-
leva indefinio acerca do decorrer da gravidez e do plano teraputico. A mulher coloca riotipos associados a fenmenos culturais e de moda.
questes relacionadas com a sua capacidade de gestar e de satisfazer a sua realizao biolgica integrao do apoio multidisciplinar no plano teraputico.
de mulher. Com o aproximar do momento do diagnstico definitivo h o real ou potencial
diagnstico de fertilidade condicionada a mdio e longo prazo.
A dor da perda com a possibilidade de um plano teraputico que pode incluir a salpingec-
tomia poder levar disfuno sexual ou a um padro de sexualidade alterado por diminuio
no interesse em por si prprio e pelos outros, com alteraes no relacionamento com pessoas
significativas, a procura de confirmao da qualidade de ser desejvel e at mesmo o desenca-
dear de conflitos de valores.3
As intervenes de enfermagem devero orientar-se para o incentivo: BIBLIOGRAFIA
Na deciso/adeso ao plano teraputico.
Na aquisio de estratgias de vivncia do luto/perda saudvel. 1. Noya A, Leal IP. Interrupo voluntria da gravidez: Que respostas emocionais? Que discurso psicolgico?
No reconhecimento dos benefcios da manuteno do interesse e da vontade pela activi- Anlise Psicolgica 1998, 3 (XVI): 431-439
dade sexual e a sua relao com a melhoria da autoestima e da autoimagem, com o bem- 2. Bazotti K, Stumm E, Kirchner R. Ser cuidada por profissionais de sade: Percepes e sentimentos de mulheres
-estar psicosocial e emocional. que sofreram abortamentos. Contexto Enfermagem 2009; 18(1):147-54
No alcance da sua realizao biolgica de mulher com o ensino sobre alternativas tera- 3. Smith R. P., Netters Obstetrics, Ginecology and Womens Health. New Jersey, M.D.: Medimedia, Inc.
puticas de apoio fertilidade. 2002:578
4. Campos AC. Mutilao genital feminina - a importncia de reconhecer e de saber como agir. Acta Obsttrica
Traumatismos Genitais Ginecolgica Portuguesa 2010;4(3):152-156
Os traumatismos genitais devero ser enquadrados na temtica da sua ocorrncia, relacionados
com questes de abuso/violncia sexual, ou com questes socioculturais relativas a rituais, ao
culto, ao misticismo, ao esteritipo e/ou moda.
O traumatismo genital aquando do abuso sexual est relacionado com a fora fsica do Agradecimentos:
agressor e a resistncia fsica da vtima. Neste caso a violncia fsica sobre forma de abuso se- Os autores agradecem unidade de ecografia do departamento de obstetrcia, ginecologia e medicina da
xual causa importantes danos psicoemocionais com altereraes significativas no desempenho reproduo do HSM pela cedncia da imagem a Rui Marques de Carvalho pela disponibilizao das ima-
do seu papel sexual, com um padro de sexualidade alterado ou ineficaz e disfuno sexual. gens que ilustram o captulo;

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XII
Iatrogenia Sexual
IATROGENIA SEXUAL
Srgio Santos
Assistente Hospitalar de Urologia
Clnica CUF Cascais

Iatrogenia Noes Gerais


A palavra iatrogenia deriva da lngua grega, sendo uma composio de 2 termos Iatros (que
provm de Mdico ou Curandeiro) e de Genia (que provm de Causa ou Origem). Assim sendo,
a iatrogenia refere-se aos efeitos causados pelo ato de tentar curar ou tratar.
Na realidade, sendo puristas, a iatrogenia no estar apenas relacionada com os efeitos adver-
sos ou negativos da atitude em sade, j que por definio pura lingustica pode ser aplicada quer
aos efeitos negativos como tambm aos positivos, sendo que ambos tm origem (genia) no ato
de curar (iatros).
No entanto, na sociedade atual, a iatrogenia apli