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VIRUS RESPIRATORIO

SINCICIAL (VRS)

Introduccin Una caracterstica muy tpica de


estas epidemias es su marcado ritmo
El virus respiratorio sincicial estacional, ya que slo se presentan
(VRS) es un mixovirus RNA, del en los meses de invierno: en los pa-
gnero Pneumovirus, que pertenece ses del hemisferio norte la mayor in-
a la familia de los Paramyxoviridae. cidencia se da desde principios de no-
viembre hasta mediados de febrero.
El VRS es un virus altamente
La mxima morbilidad y grave-
contagioso, que puede sobrevivir
dad se presenta en los nios meno-
hasta 7 horas en superficies no poro- res de dos aos. Se calcula que en los
sas. Se difunde con las secreciones EE.UU. el VRS es responsable
nasofarngeas de los individuos in- anualmente de 90.000 hospitaliza-
fectados por contacto directo o a ciones peditricas y de 4.500 muer-
travs de las gotas de saliva. Las tes infantiles. La posibilidad de que
puertas de entrada del virus son la un nio de dos aos haya sido infec-
conjuntiva ocular y la mucosa nasal tado por el VRS es mayor del 95% y
y oral. La transmisin se suele pro- el riesgo de que un nio de un ao
ducir por contacto directo, pero haya sido hospitalizado en EE.UU.
tambin es posible a travs de las por una infeccin debida al VRS es
manos o por contacto con objetos del 2%. En Espaa se estima que las
infecciones por el VRS originan
contaminados.
anualmente entre 15.000 y 20.000
El VRS es un patgeno ubicuo visitas peditricas de urgencia y de
capaz de causar grandes epidemias 7.000 a 14.000 hospitalizaciones. El
de bronquiolitis y neumonas, que nmero de nios fallecidos por in-
afectan a todas las edades, especial- fecciones por el VRS se cifra en
nuestro pas entre 70 y 250 al ao.
mente a los nios pequeos en todo
el mundo, tanto en los pases en de- En los nios mayores y en los
sarrollo como en los desarrollados. adultos la infeccin puede ser asin-

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tomtica o manifestarse simplemen- gnicas induciendo la sntesis de an-
te como un resfriado comn. Sin ticuerpos neutralizantes.
embargo, en los pacientes inmuno- La protena F (fusin) es respon-
comprometidos de cualquier edad la sable de la penetracin del VRS en
infeccin puede revestir suma gra- la clulas husped y de la formacin
vedad. de sincicios.
La protena G es una glicoprote-
Por qu se llama sincicial?
na de gran tamao responsable de
La palabra sincicial procede de la adhesin del virus a la clula que
dos trminos griegos: el adverbio va a infectar y tiene capacidad de
syn que significa con y trasmite la interactuar con la hemaglutinina
(H) y con la neuraminidasa (N),
idea de fusin, y el sustantivo cy-
aunque su receptor es todava des-
tos que significa clula. As queda
conocido.
descrita la principal lesin anatomo-
patolgica que produce este virus: al Los paromixovirus penetran por
destruir las membranas celulares en el aparato respiratorio y producen
los puntos de contacto de unas clulas infecciones agudas que afectan so-
con otras se forman grandes masas bre todo a la poblacin infantil. Se-
protoplasmticas que contienen los gn su mecanismo patognico se di-
numerosos ncleos celulares que per- viden en dos grupos perfectamente
tenecan a las clulas intactas: son los diferenciados: los que producen in-
llamados sincicios. fecciones localizadas en las vas res-
piratorias (virus parainfluenza y
VRS) y los que producen infeccio-
Qu sabemos sobre el VRS?
nes generalizadas (virus del saram-
Como ya hemos comentado, el pin y de la parotiditis).
VRS forma parte de la familia de los Los paramixovirus que producen
Paramixovirus, a la que tambin infecciones localizadas son los virus
pertenecen los virus del Sarampin que ms precozmente infectan al re-
y de la Parotiditis. Los VRS son vi- cin nacido. La inmunidad frente a
rus RNA relativamente grandes estos virus depende de la existencia
(150-300 nm), con envoltura de do- de anticuerpos en la mucosa respira-
ble capa muy frgil. Tienen dos pro- toria (IgA) y, en general, es poco in-
tenas de superficie denominadas F y tensa y de corta duracin, por lo que
G de especial inters, ya que confie- las reinfecciones son frecuentes y la
ren al VRS sus caractersticas anti- preparacin de vacunas difcil.

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El VRS es un virus muy frgil: se broncopulmonar, inmunodeprimi-
destruye rpidamente por la conge- dos, etc. se afecta el tracto respirato-
lacin por variaciones de pH y de la rio inferior originndose un proceso
temperatura. inflamatorio a nivel bronquiolar
En base a sus diferencias anti- con necrosis y descamacin del epi-
gnicas se identifican dos grupos telio celular junto a edema de la mu-
principales de VRS: A y B, que se cosa e hipersecrecin que origina un
diferencian sobre todo en la glico- cuadro de bronquiolitis que es la for-
protena G. Las diferentes secuen- ma clnica ms caracterstica de in-
cias de la protena G dan lugar a 6 feccin por VRS en nios pequeos.
subgrupos en el grupo A y a tres sub-
grupos en el B.
Cules son los factores que dan
No se han demostrado diferen- lugar a las formas graves de infec-
cias clnicas ni epidemiolgicas en- cin por VRS?
tre ambos grupos, aunque es posible
que haya unas cepas ms virulentas Las situaciones de riesgo para el
que otras. desarrollo de formas graves de infec-
Los subgrupos predominantes cin por VRS son: prematuridad,
pueden cambiar de un ao a otro y enfermedades congnitas (cardiopa-
esto explica la posibilidad de rein- tas, neumopatas, inmunopatas,
feccin por distintos subgrupos. etc.), nios menores de 6 meses y ni-
os con factores de riesgo social.

Qu accin patgena desarrolla el


VRS? Qu cuadros clnicos presenta la
infeccin por el VRS en el lactan-
En general, el VRS se multiplica te pequeo?
en la mucosa nasal o farngea produ-
ciendo infecciones inaparentes de- En los nios menores de un ao
tectables slo por serologa o bien la primoinfeccin suele producir in-
cuadros banales de infeccin respi- fecciones graves de las vas areas
ratoria alta. Sin embargo, en los inferiores. Es responsable del 50%
pacientes de riesgo, tales como: lac- de las bronquiolitis y del 25% de las
tantes pequeos, sobre todo prema- neumonas, cuadros no siempre fci-
turos, cardipatas, sobre todo los les de diferenciar. El pronstico es
que cursan con hipertensin pulmo- especialmente grave en nios con
nar, en los que padecen displasia antecedentes alrgicos familiares. El

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VRS se ha relacionado con algunos son de curso ms benigno que las
casos de muerte sbita del lactante. primoinfecciones.
Segn algunos estudios, los nios
que han padecido cuadros de bron- Cmo se contagia el VRS?
quiolitis durante la poca de lactan-
te presentan tres veces ms disposi- La nica fuente de contagio es el
cin a padecer asma en edades paciente infectado, ya que no se ha
posteriores que el resto de los nios. demostrado su presencia en animales
Otros estudios no corroboran estos domsticos. Las secreciones de las
resultados. vas respiratorias altas estn muy car-
Excepcionalmente en lactantes y gadas de virus y son muy contagiosas.
con mucha mayor frecuencia en ni- Sin embargo, la transmisin directa
os mayores de tres aos pueden por gotitas no es el mecanismo ms
producirse cuadros benignos de rino- importante. Mucha mayor importan-
faringitis y bronquitis. En los adultos cia tienen la contaminacin de las
el VRS puede dar sinusitis afebril manos y objetos que han estado en
con las manifestaciones clnicas de contacto con estas secreciones. Por
un catarro comn; sin embargo, en esta razn hay que extremar las medi-
bronquticos crnicos y asmticos das higinicas en el trato con estos ni-
puede ser causa de reactivaciones de os (lavado de manos, uso de guantes,
sus patologas bsicas. batas protectoras, etc.).
La eliminacin de virus a travs
Es contagioso el VRS? de las secreciones de los pacientes
puede durar de 3 a 8 das, si bien en
S, mucho. El virus se elimina los lactantes muy pequeos se puede
durante mucho tiempo, por lo que la prolongar hasta 3 4 semanas.
propagacin es muy fcil. Esto re-
presenta un importante problema El virus persiste en las superficies
en las salas de hospitalizacin pedi- de objetos contaminados durante
trica, sobre todo en las de cuidados varias horas y en las manos al menos
intensivos. durante media hora.
La inmunidad que produce la in-
feccin es local en la mucosa respi- Cmo se diagnostica la infeccin
ratoria, vehiculada por una IgA, por el VRS?
poco intensa y de corta duracin, lo
cual explica la frecuencia de reinfec- Existen mtodos de diagnstico
ciones. En general, las reinfecciones rpido basados en la inmunofluores-

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cencia y en el inmunoensayo enzi- incluso entre el personal sanitario
mtico en muestras de moco nasal. que atiende al paciente.
Son muy tiles en los Centros de
Mucha ms importancia prctica
Asistencia de Urgencias Peditricas
tiene el tratamiento de soporte a
en pocas de brote epidmico. La
base de administracin suplementa-
sensibilidad de estos mtodos puede
ria de oxgeno y ventilacin mec-
llegar al 80 90 %. Los resultados
nica cuando sea necesario. No se ha
pueden estar disponibles al cabo de
demostrado ningn beneficio con el
pocos minutos.
tratamiento corticoideo ni con anti-
El aislamiento del virus en culti- biticos.
vos celulares de secreciones respira-
torias requiere de 3 a 5 das. Tambin
se dispone de pruebas serolgicas Se puede prevenir la infeccin por
para confirmar la infeccin en pa- el VRS?
cientes con infeccin aguda y conva-
lencientes, pero la sensibilidad es En gran medida, s. La profilaxis
baja en los nios pequeos. A nivel de exposicin es una medida eficaz:
experimental se han realizado prue- evitar el contagio a base de extremar
bas de reaccin en cadena de la poli- las medidas higinicas con lavado de
merasa, pero todava no estn dispo- manos antes y despus de tocar al
nibles comercialmente. nio infectado y evitar el hacina-
miento de nios en poco espacio.

Hay algn tratamiento para las in- Respecto a la profilaxis de dispo-


fecciones por el VRS? sicin hemos de hablar de la inmu-
nizacin activa, hasta ahora sin
Desde el punto de vista etiolgi- grandes xitos, y de la pasiva con
co el nico tratamiento que se ha anticuerpos monoclonales.
ensayado ha sido la ribavirina en ae-
rosol con resultados discordantes.
Los mejores resultados se han obte- Existe una vacuna frente al VRS?
nido cuando este tratamiento se ha
A pesar de los numerosos inten-
instaurado muy precozmente, lo
tos realizados, hasta el momento no
cual es posible slo en casos excep-
disponemos de una vacuna eficaz
cionales dada la inespecificidad de
frente a las infecciones por el VRS.
los sntomas iniciales. Por otra par-
te, es una medicacin muy cara y no Uno de los inconvenientes que
est exenta de efectos secundarios, tiene la preparacin de una vacuna

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anti-VRS es que ha de ser eficaz en ca. Los pocos ensayos realizados con
los nios menores de tres meses, que esta vacuna estn dando resultados
es cuando la infeccin tiene ms prometedores.
alta incidencia y mayor gravedad.
2.- Vacunas de subunidades prepa-
Sin embargo, a estas edades pueden
radas con la glicoprotena F o pro-
persistir algunos anticuerpos trans-
tena de fusin purificada. Hay pre-
mitidos desde la madre que neutrali-
zaran la accin de la vacuna. Otro parados para usar por va nasal y por
inconveniente sera la muy probable va intramuscular. Tambin ofrecen
necesidad de administrar varias do- resultados esperanzadores.
sis de vacuna, dada la facilidad con 3.- Vacunas preparadas por inge-
que se presentan las reinfecciones. niera gentica y asociadas a vectores.
Los primeros intentos de vacuna Estn todava en fases iniciales de
anti-VRS se hicieron a base de inac- investigacin y no han pasado de la
tivar el virus con formalina. Los resul- experimentacin animal.
tados fueron muy negativos, ya que
los nios vacunados que se infectaron
En qu situacin se encuentra la
padecieron unas formas de enferme-
inmunizacin pasiva?
dad ms graves que los no vacunados.
Evidentemente, esta vacuna no lleg
Los primeros mtodos de inmu-
a utilizarse de forma masiva. La expli-
nizacin pasiva se realizaron con
cacin de tan negativos resultados no
gammaglobulina policlonal anti-VRS
est clara pero parece relacionada con
para uso endovenoso. Se consiguie-
la liberacin de mediadores inflama-
ron unas gammaglobulinas con ca-
torios en el pulmn con el consi-
pacidad neutralizante seis veces su-
guiente dao pulmonar.
perior a la de las gammaglobulinas
En la actualidad se estn siguien- endovenosas inespecficas. Se admi-
do tres lneas de investigacin para nistraban a dosis de 750 mg/kg una
conseguir una vacuna eficaz: vez al mes durante la estacin epid-
1.- Vacunas con virus vivos ate- mica. Con ella se consigui dismi-
nuados por pases a baja temperatura nuir un 40% las hospitalizaciones
y mutagnesis qumica. As se obtie- debidas al VRS y un 50% los das de
ne un virus que se replica con difi- hospitalizacin y el nmero de das
cultad a la temperatura corporal. Es- con oxgeno. Tiene el inconvenien-
tas vacunas se administran por va te de requerir la va endovenosa,
nasal y estimulan tanto la inmuni- adems de todos los problemas que
dad local secretora como la sistmi- lleva consigo el uso de inmunoglo-

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bulinas humanas. Gran parte de es- la clula y pasar de una clula a otra,
tos inconvenientes se ven superados dando lugar a la formacin de sinci-
con el uso de anticuerpos monoclo- cios.
nales murinos.
Respecto a la gammaglobulina
tiene la ventaja de la administracin
Qu eficacia tienen los anticuer- intramuscular una sola vez al mes
pos monoclonales en las profilaxis con lo que se evita la sobrecarga de
de la infeccin por VRS? lquidos y los riesgos inherentes al
uso de hemoderivados humanos.
En espera de una vacuna segura
y eficaz, la medida preventiva ms Segn las ms prestigiosas So-
oportuna frente a las infecciones ciedades Cientficas de Pediatra,
por el VRS es la aplicacin del an- en este momento la profilaxis con
ticuerpo monoclonal murino hu- Palivizumab estara altamente reco-
manizado especfico frente a la pro- mendada en lactantes y nios con
tena F Palivizumab. Se administra broncodisplasia hasta los 2 aos y
una vez al mes a dosis de 15 mg/kg en los prematuros con edad gesta-
por va intramuscular y tiene unos cional inferior a 28 semanas hasta 1
efectos similares a los de la gamma- ao de edad. Tambin estara reco-
globulina policlonal sin muchos de mendada en los prematuros con
sus inconvenientes. Su principal in- edad gestacional de 29 a 32 sema-
dicacin son los nios con riesgo de nas en presencia de factores de ries-
padecer la infeccin por el VSR: go (padres fumadores, hacinamien-
grandes prematuros, displasias to, familias numerosas, etc.) hasta 1
broncopulmonares y cardiopatas ao de edad y, a juicio del Pediatra,
congnitas. en los prematuros con edad gesta-
El Palivizumab previene la infec- cional de 33-36 semanas hasta los 6
cin al impedir al VRS penetrar en meses de edad.

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