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Traumatismo Cranioenceflico e Modelos Prognsticos:


Reviso de Literatura
Traumatic Brain Injury and Prognostic Models: Review of the Literature
Marcela Giraldes Simes1
Robson Luis de Oliveira Amorim2

RESUMO
O traumatismo cranienceflico (TCE) uma doena heterognea responsvel pela morte de mais de um milho e quinhentas
pessoas por ano no mundo. Desfechos desfavorveis so muito frequentes em suas vtimas, entre eles sequelas incapacitantes e
morte. Tem diferentes causas, principalmente quando se trata de pases de diferentes nveis socioeconmico. Alm da preveno
e combate a essas causas, torna-se indispensvel realizar uma correta abordagem clnica dos pacientes, de acordo com suas
necessidades particulares. Estudos j existentes calculam a probabilidade de alguns desfechos acontecerem a partir de dados
do prprio paciente e/ou do trauma, porm, novos estudos tm sido constantemente elaborados, o que sugere que no h um
nico que seja confivel. Dispor de um modelo eficaz imprescindvel para auxiliar a tomada de deciso clnica e, at mesmo, a
compreenso do paciente quanto qualidade de vida que ter de enfrentar depois da alta hospitalar.
Palavras-chave: Mortalidade; Traumatismo Cranienceflico

ABSTRACT
Traumatic brain injury (TBI) is a heterogenic disease, responsible for more than one million and five hundred thousand of deaths
per year around the world. Unfavorable outcomes are frequent, including severe disability and death. It has different causes,
especially in countries with different socioeconomic levels. Beyond the prevention and fighting against these causes, it is very
important and indispensable a correct clinic approach of the patients, according to their individual necessities. Existing studies
estimate the probability of some outcomes to happen, based on the patient itself and/or the trauma, and some new studies are
being written, which suggest that there is not only one trustable path. It is indispensable to have an effective model to help the
clinic decision and the patients comprehension about the quality of life that it will have after hospital discharge.
Key words: Brain Injury; Mortality

Introduo Mtodos

O traumatismo cranioenceflico (TCE) uma doena muito Para esta reviso de literatura foi realizada uma estratgia
heterognea, que rene diferentes causas, nveis de gravidade de busca na base PubMed para identificao de artigos
e, consequentemente, uma ampla gama de prognstico3. publicados at o ano de 2015. O objetivo foi identificar
responsvel pela morte de mais de um milho e quinhentas estudos pertinentes sobre TCE. Os seguintes termos Mesh
pessoas por ano37,45 e apresenta prognsticos desfavorveis foram utilizados: Brain injury e Mortality. Utilizou-se a
(morte, estado vegetativo e incapacidade funcional importante) ferramenta Clinical Prediction Guides Narrow para seleo
para 20% de suas vtimas45. Nos pases de baixa e mdia renda, dos artigos relevantes. Foram considerados apenas os estudos
a maior causa de TCE a coliso de automveis7,49, enquanto publicados na lngua inglesa, portuguesa ou espanhola. Foram
que nos pases de alta renda as quedas vm assumindo o excludos os estudos que no avaliaram o TCE grave, estudos
primeiro lugar78. A Organizao Mundial de Sade (OMS) experimentais, estudos referentes apenas a uma faixa etria
prev que em 2030, o TCE seja a principal causa de morte e especfica, estudos que no foram relevantes ao tema e os
incapacidade em todo o mundo, uma vez que os acidentes de estudos onde no foi possvel analisar o texto completo. Alm
trnsito s tm aumentado e, ainda, que a expectativa de vida desses, selecionamos 28 artigos por referncia cruzada.
cada vez maior deixa as pessoas mais susceptveis a queda52,78.

1
Preceptora da Liga Acadmica de Neurologia e Neurocirurgia da UAM Universidade Anhembi Morumbi, So Paulo, SP
2
MD PhD, Diviso de neurocirurgia do Hospital das Clnicas da FMUSP, So Paulo, SP
Received Nov 9, 2015. Corrected Jan 12, 2016. Corrected June 14, 2016. Accepted June 24, 2016

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de forma generalizada, podemos citar: desenvolvimento em


Discusso pases de alta renda, o que se pe como contraste realidade,
uma vez que a maior incidncia de TCE nos pases de baixa
Fisiopatologia Bsica e mdia renda; pequena amostra de pacientes, metodologia e/
A fisiopatologia varia muito, mas de forma geral pode ser ou clculos duvidosos, invalidao importante de dados devido
dividida em duas fases: a primria, que acontece imediatamente perda do acompanhamento do paciente60,68, ou tais trabalhos
aps o trauma, lesionando o parnquima e vasos sanguneos no foram validados externamente. Esse conjunto de fatores
cerebrais, e a fase secundria, que surge logo em seguida e reflete no fato de somente 37% dos mdicos acreditarem que
se caracteriza por reaes qumicas que causam alteraes esto fazendo um correto prognstico quando utilizam um dos
locais (por exemplo, hipxia, edema, disfunes metablicas, modelos existentes68.
isquemia, hidrocefalia e aumento da presso intracraniana) Outro fator importante o nmero de dados a serem
e alteraes sistmicas (por exemplo, como coagulopatia, analisados para calcular o prognstico. Poucas variveis
hipotenso, plaquetopenia, alteraes no equilbrio acidobsico, podem caracterizar um modelo clinicamente pobre, com um
entre outras)3,4,32. A sintomatologia muito ampla, mas prognstico subestimado, enquanto que a incluso de muitas
podemos citar confuso mental, cefaleia, sonolncia, nuseas variveis aumenta o risco de overfitting, o que pode se traduzir
e vmitos, alteraes de memria, rebaixamento ou perda do por um prognstico superestimado. Estudos mostraram que
nvel de conscincia, e dficits neurolgicos1,4. A gravidade do modelos com cinco ou sete variveis tm melhor prognstico
TCE est, em sua maioria das vezes, diretamente associada do que modelos com apenas trs ou quatro30,60,96. A seguir, a
intensidade do evento que o causou, podendo ser classificado seleo dos dados a serem coletados, o estudo sofre validao
em leve, moderado ou severo1,4. interna, em que reproduzido numa amostra de pacientes
do prprio estudo em desenvolvimento. A seguir, o modelo
validado externamente, onde passa a ser reproduzido em
Mobi-Mortalidade pacientes de caractersticas diferentes. Por fim, o modelo
Por ser uma condio de urgncia e emergncia, exige divulgado e incorporado pelos centros de sade, passando a ser
cuidados especiais. Estima-se que o TCE faz 1,5 milhes utilizado como um protocolo local60.
de vtimas fatais por ano em todo o mundo. S nos Estados
Unidos tambm, anualmente, so 500 mil casos novos, sendo
que 50 mil morrem no local do acidente, at 20 mil morrem no Principais Modelos Preditivos Prvios
ambiente hospitalar e outros 50 mil vo evoluir com alguma H dois grandes estudos que foram pioneiros no
sequela neurolgica50. desenvolvimento de modelos prognsticos bem delineados:
A partir da condio clnica do paciente, o mdico utiliza os o The International Mission for Prognosis and Analysis
dados para fazer a triagem, realizar os cuidados imediatos, of Clinical Trials85 (IMPACT) e o The Corticosteroid
tomar a conduta clnica e, permitir uma melhor orientao aos Randomization After Significant Head Injury11 (CRASH).
familiares. Por isso, torna-se fundamental estimar o prognstico Ambos utilizam os dados adquiridos nas primeiras 24 horas
rapidamente. Alm disso, pode ajudar a determinar melhor os da admisso dos pacientes no hospital, porm, o primeiro
critrios de incluso em ensaios clnicos controlados60. Para foi realizado com 8.509 pacientes de pases desenvolvidos,
essa estimativa foram desenvolvidos diversos estudos que enquanto que o segundo foi realizado tambm em pases no
visam desenvolver modelos preditivos. Atualmente h diversos desenvolvidos, utilizando 10.008 pacientes. O IMPACT visa
modelos disponveis na literatura e que vm sendo empregados estimar o prognstico para os prximos seis meses aps o TCE
para estimar diversos desfechos. No h um nico modelo que e aponta trs variveis como sendo as mais importantes para
possa ser generalizado, porque medida que esses modelos foram isso: Escala de Coma de Glasgow (Tabela 1), resposta pupilar
elaborados, eles seguiram parmetros individuais e que podem e caractersticas tomogrficas59,85. O segundo estudo, CRASH,
no ser aplicveis em outras populaes. Entre os parmetros visa calcular a probabilidade de morte em at 14 dias aps o TCE
individuais que explicam a falta de um modelo nico e vlido e a probabilidade de sequelas neurolgicas surgirem seis meses

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aps o traumatismo11. Ambos os estudos tm sido implementados Tabela 2. Descri;o e caractersticas de modelos preditivos em TCE
em diversos pases e tm tido boa aceitao, com resultados
satisfatrios ao predizer o prognstico12,20,21,42,67,72,76,77,98,100. H,
tambm, dois trabalhos que foram realizados na Argentina69
e no Brasil49, e que merecem especial ateno. O primeiro
contou com 148 pacientes e foi desenvolvido aps perceber
que no havia modelos prognsticos desenvolvidos para pases
de baixa e mdia renda, e constatou a hipotenso como varivel
mais forte para predizer o prognstico diante desse cenrio. J
o estudo realizado em Florianpolis, Brasil, contou com 748
pacientes e apontou para idade, achados tomogrficos, Escala
de Coma de Glasgow, reatividade pupilar e ausncia de traumas
torcicos como variveis mais fortes para predizer mortalidade
hospitalar. Idealmente, um estudo para modelagem prognstica
deve envolver mais de 500 doentes, e os desfechos devem
ser preferencialmente fixos60. A avaliao de mortalidade
hospitalar pode, por exemplo, subestimar a mortalidade uma
vez que em alguns centros podem ser exigidos, por motivos
logsticos ou de conteno de recursos, que os pacientes
recebam alta hospitalar72 (Tabela 2).

Vale ressaltar a existncia de outros modelos prognsticos


Tabela 1. Escala Glasgow de Coma
desenvolvidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e que,
devido ao bom potencial preditor, foram estendidos para outras
reas da medicina, inclusive o TCE. Esses modelos utilizam
dados coletados nas primeiras 24 horas da admisso do paciente
na UTI, refletindo o status do paciente at ento57. A partir dessa
coleta, o risco de mortalidade calculado. O primeiro destes
modelos surgiu em 1981 e foi chamado de Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation (APACHE). Anos depois, em
1984, surgiu outro modelo conhecido como Simplified Acute
Physiology Score (SAPS). Ambos os modelos foram revisados
algumas vezes, o que originou novos modelos conhecidos
como SAPS II e SAPS III57, e APACHE II, APACHE III e
APACHE IV103. O SAPS III foi publicado em 2005, utilizando
dados de 16.784 pacientes e dividido em trs partes, sendo
elas as informaes demogrficas, os motivos para admisso do
paciente na UTI e os parmetros fisiolgicos57,63. Somados, tm
uma pontuao que varia de 16 a 217, sendo que quanto maior
a pontuao total, menor a chance de sobrevida do paciente. O
APACHE IV, por sua vez, foi desenvolvido em 2006 e utilizou
dados de 131.618 pacientes. Tambm dividido em trs partes,
sendo elas parmetros fisiolgicos, idade e avaliao clnica
para doenas crnicas103. A pontuao mais complexa e

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utiliza uma lista de doenas crnicas que so abordadas com Potenciais Preditores Tomogrficos
diferentes pontuaes.
No doente com TCE e suspeita de leso neurolgica, a
Outro estudo bastante utilizado em UTI o Mortality tomografia computadorizada (TC) de crnio deve ser feita to
Probability Model (MPM), cuja ltima reviso foi feita em logo quanto possvel, pois auxilia o mdico a entender o tipo e
2007 e originou o MPM III. Tem uma varivel peculiar, que a extenso da leso, identificando pacientes que possivelmente
a escolha do paciente de no ser ressuscitado caso tenha necessitaro de terapias especficas. Um dos critrios
uma parada cardiorrespiratria. Contudo, um estudo recente34 tomogrficos mais utilizados o estabelecido por Marshall et
apontou que ele no foi superior ao APACHE III, APACHE al.48, em que se classifica a leso de I a IV, atravs dos danos
IV e SAPS III. Ainda sobre esses modelos, apesar de serem causados pela leso. Marshall I classifica a TC como normal
bastante abrangentes, outro estudo recente constatou que (mortalidade de 9,6%); Marshall II considera a presena de
eles tm muito pouco a acrescentar aos modelos IMPACT e pequenas leses hemorrgicas, com as cisternas presentes e
CRASH72. sem desvio das estruturas da linha mdia (DLM) (mortalidade
de 13,5%); Marshall III, quando as cisternas esto apagadas
ou ausentes, sem DLM (mortalidade de 34%) e Marshall IV
Potenciais Preditores Clnicos quando ocorre um DLM maior do que 5 mm, geralmente,
Dentre os possveis dados coletados e usados como variveis acompanhada de cisternas apagadas ou ausentes e sem leso
foram encontrados 21 em toda literatura. So eles: Escala de maior do que 25 cm3 (mortalidade de 56,2%).
Coma de Glasgow, que mede o nvel de conscincia e muito Alm dessas, h duas categorias utilizadas para leses maiores
utilizada aps o trauma. composta pelas respostas motora, do que 25 cm3, classificadas em leso operada caso tenha sido
verbal e ocular, com pontuao de 3 a 15 e classificando o retirada cirurgicamente (chamada de Marshall V) e leso no-
TCE em leve (ECGI de 13 a 15), moderado (ECGI de 9 a 12) operada (Marshall VI). A importncia da escala de Marshall
e grave (ECGI de 3 a 8) (Apndice A). H trabalhos que a se traduz pela sua presena no modelo CRASH11. Alm de
consideraram uma varivel pobre e de pouca interao com o Marshall, h outros sistemas desenvolvidos para avaliar a TC
prognstico e, por isso, muitos utilizam apenas o componente de crnio, como o escore de Rotterdam (validado externamente
motor desta escala. Estudos compararam o desempenho do em alguns estudos)28,41,44,51 e o de Helsinki, que no estudo em
componente motor e da ECGI completa, mas os resultados que foi desenvolvido, apresentou melhor poder preditivo do
mostraram que ambas variveis apresentaram igual potencial que as escalas de Marshall e Rotterdam, porm, ainda no foi
preditivo22,92. A idade uma varivel, a qual ser acredita ser validado externamente74. Uma alterao tomogrfica muito
uma das mais fortes. Estudos indicam que a incidncia de morte comum nos exames de imagem a hemorragia subaracnoidea
acompanha linearmente o aumento da idade31,60 e h estudos traumtica (HSAt)11,66,86. Ela considerada um importante fator
que apontam que essa associao acontece somente aps os 40 prognstico em vrios estudos, estando presente no modelo
anos11. O gnero apresenta dados muito controversos quanto IMPACT85. Entretanto, estudos recentes vm colocando em
ao prognstico, com estudos mostrando piora de prognstico dvida essa assertiva uma vez que muitos estudos colocam a
ou para os homens, ou para as mulheres, ou ausncia de hemorragia subaracnoidea em conjunto com o hemoventrculo.
associao5,14,17,40,58,59. Com relao etnia, a raa negra foi O estudo que originou o escore de Helsinki identificou que o
considerada de pior prognstico quando comparada com hemoventrculo um fator mais importante para o prognstico
pacientes caucasianos e asiticos, mesmo quando ajustado do que a HSAt. Com relao s leses focais, os hematomas
para fatores de confuso59. Tamanho e reatividade da pupila epidurais e subdurais so os mais comuns. Tanto os escores
so variveis que geralmente so fortes preditores, quando se de Rotterdam como o de Helsinki, colocam a presena de
trata de pacientes com TCE. Alteram-se diante da compresso hematoma epidural como um fator protetor44,74, e no modelo
do nervo oculomotor e, portanto, pode indicam alteraes IMPACT, o hematoma epidural tambm um dos preditores
cerebrais que, frequentemente, apresentam-se como uma independentes de proteo85. No escore de Helsinki foi
situao de emergncia11,20,46. identificado que a presena de hematoma subdural agudo
um fator mais importante que o desvio das estruturas da linha

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mediana para evoluo para bito e prognstico desfavorvel. benfica em uma fase26,65,81,95 e malfica em outra80,93. At
Apesar disso, DLM considerado como uma varivel isolada hoje, no foi esclarecido nenhum biomarcador suficiente
significante em vrios estudos e estudos o consideram como para identificar e/ou esclarecer a extenso de um TCE, mas a
uma das mais fortes para estimar um pior prognstico, estando assimilao de dados laboratoriais auxilia, alm de que podem
presente no modelo CRASH11, no escore de Rotterdam44 e ser corrigidos assim que detectadas as alteraes. Os principais
intrinsecamente na classificao de Marshall48. Ainda na TC, as biomarcadores analisados so, geralmente, a hemoglobina,
cisternas podem ser consideradas como variveis isoladas, em plaquetas e coagulograma70,73 (Tabela 3).
que pontuam de acordo com a aparncia, isto , comprimidas,
ausentes ou normais (no escore de Rotterdam)44, ou em Tabela 3. Principais preditores independentes encontrados em alguns estudos de
cisternas comprimidas ou normais (no modelo CRASH)11. modelos preditivos em TCE

Potenciais Preditores Sistmicos


Causa, tempo e caractersticas do trauma, presena de leses
extracranianas e insultos secundrios so outras variveis
muito importantes para definir os cuidados imediatos e
servem como base do raciocnio mdico, principalmente
na ausncia de exames de imagem. Um dos escores mais
utilizados para avaliao sistmica o Injury Severity Score
(ISS), que bastante utilizado para pacientes com traumatismo
multissistmico, permite calcular as mltiplas fraturas e definir
qual a regio que mais precisa de uma abordagem teraputica.
A hipotenso caracterizada pela presso sistlica abaixo de 90
mmHg e a hipxia definida pela saturao de oxignio abaixo
de 90 mmHg. Frequentemente so encontradas no ambiente
pr-hospitalar e ambas so os sinais mais ignorados8,53, apesar
de alto poder preditivo de mortalidade69, principalmente em
pases no desenvolvidos, e estarem presentes no modelo
IMPACT85. A hipxia geralmente pode ser corrigida ainda no
ambiente pr-hospitalar, com a intubao, o que est associado
melhora dos ndices de sobrevivncia desses pacientes33,86. A
presena de leso extracraniana maior definida por leses que
necessitam de algum manejo clnico e internao por si s. Esta
varivel, que est includa no modelo CRASH, est presente
em um tero das vtimas de TCE94 e tendem a apresentar maior
impacto no prognstico de pacientes com TCE leve42.

Potenciais Preditores Laboratoriais Essa seleo das variveis deve ser cuidadosamente feita, visto
que a seleo mais importante do que a estratgia utilizada para
Os componentes do sangue e do plasma sofrem alteraes
desenvolver o modelo29. Muito dos pacientes que sobrevivem
imediatamente aps o trauma e, portanto, os exames
a um TCE experimentam sequelas graves e com prejuzo
laboratoriais podem ser importantes marcadores. Identificar
funcional significativo. Os mdicos normalmente incluem
tais alteraes, o mais rpido possvel, to importante quanto
vrias caractersticas e sintomas de pacientes (preditores,
saber interpret-los, por exemplo, a hiperglicemia pode ser
resultado dos testes) para realizarem uma previso. Portanto,

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a natureza da previso por si s multivariada. Os modelos com variveis categricas quanto com variveis contnuas
preditivos (tambm chamados de modelos prognsticos, e demonstra resultados com fcil interpretao atravs dos
escores de risco, ou regras de predio) so ferramentas coeficientes de regresso e da razo das chances (odds ratio
que combinam vrios preditores atribuindo pesos relativos a [OD])70. A validao interna deve testar o modelo prognstico
cada preditor para obter um risco ou uma probabilidade. Os para que ele possa ser reproduzido em outro grupo com dados
modelos preditivos mais conhecidos so o Escore de Risco semelhantes. A validao interna quantifica a capacidade
de Framingham2, regras de Ottawa87, EuroScore62, ndice preditiva de um modelo sobre os mesmos dados. Estudos
prognstico de Nottingham23 e o SAPS38. desenvolvendo novos modelos preditivos devem sempre
incluir alguma forma de validao interna para quantificar
qualquer otimismo no desempenho preditivo do modelo
Recomendaes para Estudos de Modelos Prognsticos desenvolvido. As tcnicas de validao interna devem usar
O desenvolvimento de modelos prognsticos em medicina apenas a amostra do estudo original e incluem trs principais
vem assumindo um papel cada vez mais importante. Com o mtodos: bootstrapping, validao cruzada e tcnica de diviso
desenvolvimento tecnolgico, com acmulo cada vez maior de amostra. A tcnica de diviso de amostra provavelmente o
de informaes sobre os pacientes, a maior compreenso dos mtodo mais simples e direto para validao interna. Os dados
doentes sobre as doenas e possibilidades de algum desfecho, so divididos aleatoriamente em dois grupos semelhantes, mas
os modelos preditivos faro em definitivo parte do cotidiano independentes; um grupo utilizado para o desenvolvimento
da prtica mdica. Com isso, houve uma exploso de artigos do modelo (amostra de desenvolvimento) e o outro grupo
cientficos sobre modelagem prognstica, porm muitos utilizado para a validao do modelo (validao definitiva).
apresentam limitaes e vieses que os impede de serem Esta tcnica, no entanto, depende fortemente do tamanho da
utilizados de forma prtica. Por conta dessa realidade, vrios amostra. Alm disso, a diviso de dados sempre resulta na
estudos vm focando recentemente em descrever linhas de perda de dados, e assim, reduz o poder estatstico do modelo.
orientao para os estudos de modelos prognsticos10,56,79,84,86. A tcnica de validao cruzada uma extenso da tcnica de
Nesta seo da presente reviso, sero comentadas as fases diviso de amostra. Na validao cruzada, este procedimento
mais importantes para a descrio de um estudo de modelo repetido com o modelo de desenvolvimento e validado
prognstico. Estudos de modelo de prognsticos podem ser no grupo de desenvolvimento original. A mdia destas duas
classificados como modelo de desenvolvimento, validao do etapas considerada como uma estimativa do desempenho. A
modelo, ou ambos. Estudos de modelo de desenvolvimento validao cruzada pode ser estendida para 90% dos dados para
visam obter um modelo preditivo, selecionando os preditores o desenvolvimento e 10% para a validao. O procedimento
relevantes e combinando em um modelo estatstico repetido 10 vezes e a mdia vai representar a estimativa do
multivariado. A regresso logstica e a regresso de Cox so os rendimento. A tcnica de bootstrapping , estatisticamente,
mais frequentemente utilizados para curto prazo (por exemplo, o mtodo de validao mais robusto. Nela, so selecionadas
mortalidade em 14 dias) e os resultados a longo prazo (por amostras aleatrias e diversas substituies a partir dos dados
exemplo, risco de 10 anos), respectivamente. Os estudos originais. Sua performance pode ser avaliada pela rea sobre
podem tambm objetivar um valor preditivo adicional a um a curva (AUC), calibrao e R2 de Nagelkerke70,84. Com
preditor especfico para um modelo preditivo (por exemplo, a validao interna, o modelo deve ser avaliado quanto ao
algo recentemente descoberto)10,84. seu potencial de predizer os desfechos esperados. Para isso,
podemos dividir esse processo em trs etapas: discriminao,
Para a criao de um modelo prognstico, tcnicas estatsticas
calibrao e medidas de performance global. A discriminao
complexas so frequentemente necessrias. A regresso
reflete a capacidade do modelo em predizer um desfecho X ou
logstica o mtodo estatstico mais utilizado. A regresso
Y (exemplo: prognstico favorvel ou desfavorvel). Ela inclui
logstica, contudo, tem vantagens em relao s outras tcnicas,
medidas de sensibilidade, especificidade e acurcia. Podemos
j que ela no necessita de variveis com distribuio normal,
considerar um modelo com poder discriminatrio satisfatrio,
nem ser linearmente relacionada ou de ter o mesmo grupo
quando a AUC superior a 0,70. Sendo superior a 0,80 o modelo
de varincia. Alm disso, a regresso logstica trabalha tanto
bom, e acima de 0,90 excelente13,70. A calibrao se refere

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concordncia entre o desfecho esperado e o obtido. uma


medida mais negligenciada, pois os estudos geralmente focam Concluso
na discriminao. Ela , classicamente, obtida pelo teste de
Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit86. Neste teste, os pacientes A quantidade de modelos prognsticos disponveis na literatura
so estratificados em grupos de 10, independente do risco, e muito grande, o que sugere que no h um nico modelo
calculado o teste do Chi-quadrado para cada grupo. Valores de confivel. Dispor de um modelo eficaz imprescindvel para
p < 0,05 demonstram que houve diferena significativa entre auxiliar a tomada de deciso e, at mesmo, a compreenso
o esperado e o observado. Portanto, uma boa calibrao do paciente quanto qualidade de vida que ter de enfrentar
ocorre quando p > 0,0570. Outra maneira de se avaliar a calibrao depois da alta hospitalar. O desafio atual , portanto,
pelo slope e intercepto do modelo de regresso logstica. Boa desenvolver um modelo que seja clinicamente relevante e que
calibrao ocorre com o slope = 0 e o intercepto = 155,70. A permita ao mdico confiar sua conduta. A realidade de hoje
variao explanatria considerada uma medida de avaliao que os modelos existentes amparam a tomada da conduta, pois
global do modelo. Na regresso linear, o R2 representa o grau complementam o conhecimento mdico101. No entanto, no
de explanao existente entre as covariveis e o desfecho. devem se sobrepor ao julgamento clnico, visto que as variveis
Portanto, R2 = 1, significa que o modelo explica 100% dos no so bem definidas e, como consequncia, os resultados so
desfechos. Na regresso logstica o R2 conhecido como R2 imprecisos27, pelo menos por enquanto.
de Nagelkerke e varia de 0 a 161,70. Aps o desenvolvimento do
modelo preditivo recomendado avaliar o modelo em outra
amostra diferente daquela que foi utilizada para desenvolver
Referncias
o modelo. A validao externa exige que as previses de
resultados para cada indivduo na nova amostra sejam feitas
1. Amorim RL, Stiver SI, Paiva WS, Bor-Seng-Shu E, Sterman-
utilizando o modelo original (isto , a frmula de regresso Neto H, de Andrade AF, et al. Treatment of traumatic acute
publicada) e comparando com os desfechos observados. A posterior fossa subdural hematoma: report of four cases with
systematic review and management algorithm. Acta Neurochir
validao externa pode usar dados de participantes escolhidos (Wien). 2014;156(1):199-206.
pelos mesmos investigadores, normalmente usando as mesmas 2. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB.
definies e medidas preditivas, porm sendo avaliado em um Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J. 1991;121(1 Pt
perodo posterior (validao temporal). Pode ser feita tambm 2):293-298.
validao por outros investigadores em outro hospital ou pas, 3. Andrade AF, Paiva WS, Amorim RL, Figueiredo EG, Rusafa
Neto E, Teixeira MJ. The pathophysiological mechanisms
s vezes usando diferentes definies e medidas (validao following traumatic brain injury. Rev Assoc Med Bras.
geogrfica ou ampla); em participantes semelhantes, mas a 2009;55(1):75-81.
partir de uma configurao intencionalmente diferente (por 4. Andrade AF, Paiva WS, Soares MS, de Amorim RL, Tavares
exemplo, modelo desenvolvido na ateno secundria e WM, Teixeira MJ. Classification and management of mild head
trauma. Int J Gen Med. 2011;4:175-179.
avaliados nos participantes semelhantes, mas selecionado de
cuidados primrios); ou mesmo em outros tipos de participantes 5. Berry C, Ley EJ, Tillou A, Cryer G, Margulies DR, Salim A.
The effect of gender on patients with moderate to severe head
(por exemplo, modelo desenvolvido em adultos e avaliadas injuries. J Trauma. 2009;67:950-953.
em crianas, ou desenvolvidos para prever eventos fatais e 6. Brain Trauma Foundation, American Association of
avaliados para a predio de eventos no fatais). Em caso de Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons.
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.
mau desempenho, o modelo pode ser atualizado ou ajustado
J Neurotrauma. 2007;24(Suppl 1):S1-106.
com base em dados da validao atual10,70. Geralmente, o
7. Brook JC, Shavelle RM, Strauss DJ, Hammond FM, Harrison-
modelo prognstico tem melhor desempenho no conjunto Felix CL. Long-term survival after traumatic brain injury part I:
de dados que deu origem ao modelo, do que com novos external validity of prognostic models. Arch Phys Med Rehabil.
2015;96(6):994-999.
dados. Portanto, a validao externa essencial para apoiar a
generalizao do modelo prognstico e para fornecer provas de 8. Chesnut RM. Secondary brain insults after head injury: clinical
perspectives. New Horiz. 1995;3(3):366-375.
que o modelo de fato prev desfechos com preciso10.

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