Vol. 18. Nm. 2.

Junio 1996

Aten Primaria 1996;18:75-8

Evaluacin de la calidad de la atencin prenatal

Qualyty evaluation of prenatal care

J. Goberna i Tricasa, P. Garca i Riescoa, M. Galvez i Llada

a
ABS Baix Bergued?? y Centro Hospitalario y Cardiol??gico. Manresa (Barcelona).
Resumen

Objectives. To evaluate the professionals involved in monitoring pregnancies and the quality
of antenatal care in the counties of Bergued and the Bages (central Catalonia).

Design. Observational and descriptive.

Setting. The data were obtained after the birth by interviewing the new mother.

Participants. The 171 women who gave birth during February and March 1994 in the
hospitals of the counties under study.

Measurements and main results. 95% of the women had attended for a check-up during the
first three months. 44% had the pregnancy card; and 44% also attended motherhood classes.
34% of the pregnant women underwent some kind of antenatal diagnostic test for
Chromosomopathies. The number of ecographs ranged from 2 to 12, with an average of 4.7.
The new mother identified as professionals involved in monitoring her pregnancy: the
gynaecologist (99%), the midwife (32%), the General Practitioner (22%) and other
specialists (1%).

Conclusions. A high percentage of variables (weight, number of attendances, attendance in

first three months, identification of risk) fall within the recommendations of the different
quality criteria of the procedures of the Spanish Gynaecology and Obstetrics Society
(SEGO). However the number of ecographies varied a lot; there was low attendance at
motherhood classes and low identification by the new mother of the midwife as a professional
involved.

Introduccin

El control del embarazo normal es una de las actividades que tienen lugar en el seno de la
atencin primaria, no hace falta insistir en la importancia que tiene un buen nivel de calidad
en dicha actividad, ya que una adecuada atencin a la embarazada permite mejorar el nivel
de salud maternoinfantil1-3. Es notable el inters que est suscitando la evaluacin del control
de calidad en la atencin primaria de salud4.
Puesto que el contenido de la atencin prenatal no est cuidadosamente definido, es
imposible establecer el beneficio de cada una de las atenciones en particular, sino que hace
falta considerarlas en su aspecto global5. La mayora de los autores toman como referencia
los protocolos aprobados en cada nivel asistencial4,6-8.

Ya desde la segunda mitad del siglo xx, se observa una disminucin importante de la
mortalidad maternoinfantil, a causa de las mejoras en las condiciones socioeconmicas, a los
cambios en la atencin sanitaria (tcnicas obsttricas aspticas, mejora de la asistencia
prenatal y posnatal, antibiticos y vacunas)9,10.

El papel de la matrona en este proceso tambin se ha modificado, del papel tradicional de

asistencia al parto domiciliario ha pasado a la intervencin activa en el seguimiento y control
de la mujer embarazada y de la purpera, en el contexto del programa de atencin a la
mujer11,12.

Este estudio se propone, como objetivo principal, conocer la calidad de la atencin prenatal,
en las comarcas del Bages y Bergued, comparndola con modelos de calidad
suficientemente reconocidos, como los del protocolo de control del embarazo de la SEGO13 y
las recomendaciones del Programa d'Atenci a la Dona (PAD)14 del Institut Catal de la Salut.
Como objetivo secundario pretende conocer qu profesionales han sido los encargados del
control del embarazo, as como saber el nivel de participacin de la matrona como profesional
implicado en el mismo.

Material y mtodos

Se trata de un estudio observacional descriptivo sobre evaluacin de calidad de la atencin

prenatal. El estudio se ha efectuado durante los meses de febrero y marzo de 1994, recogiendo
datos de todas las mujeres que han dado a luz en los hospitales de las comarcas del Bages y
Bergued y que cumplen los criterios de inclusin siguientes: a) residir en algn municipio
de una de las dos comarcas; b) dar a luz despus de las 28 semanas de gestacin; c) haberse
controlado el embarazo en las comarcas estudiadas, y d) dar a luz en alguno de los hospitales
de las comarcas.

Las comarcas del Bages y Bergued pertenecen a la Catalua interior y comprenden 71

municipios, con una poblacin de 194.497 habitantes, centrada bsicamente en las capitales
de comarca: Manresa (65.259 h) y Berga (13.765). Siendo en conjunto, una de las
poblaciones ms envejecidas de Catalua.

El total de mujeres que han dado a luz en el mencionado perodo son 171, de las cuales 18
no han cumplido los criterios de inclusin, y 3 no se han podido estudiar por alta precoz antes
de poderse entrevistar o dificultades para la entrevista.

En ninguna de las dos comarcas el PAD ha sido implantado de manera oficial, aunque se
realizan actividades de seguimiento y control del embarazo, pero con modelos desiguales, ya
que en las capitales de comarca las embarazadas son controladas en un nivel especializado
nivel II de asistencia (tocogineclogo y matrona, que suelen compartir la misma consulta),
mientras que en el resto de municipios el control del embarazo normal es asumido por la
matrona y el mdico de cabecera en el centro de asistencia primaria nivel I, y las embarazadas
de riesgo son derivadas al nivel II.

Dado que no existe un protocolo nico, aceptado en todos los niveles de asistencia, para la
realizacin del presente estudio se han adoptado 15 indicadores de calidad, basados en los
protocolos de la SEGO13; excepto para el nmero de clases de educacin maternal
recomendadas que nos hemos basado en las recomedaciones del PAD14.

Para la recogida de datos se ha diseado una hoja (tabla 1) en la que se pueden obtener datos
de 4 fuentes: libro de partos, historia clnica (HC) hospitalaria, entrevista a la mujer y carnet
de embarazo. Las variables que se han podido recoger de cada una de las fuentes quedan
reflejadas en la misma tabla.

Para obtener los resultados se ha dado el mximo valor a la informacin recogida en la

entrevista con la purpera, puesto que ha sido la fuente de datos ms exhaustiva. Para las
variables referidas al nivel de riesgo y al registro de las pruebas bioqumicas se ha dado el
mximo valor a la HC.

Para el anlisis de los resultados se han utilizado los paquetes estadsticos: dBase III y SPSS-
PC, aplicando la prueba del ji cuadrado para las variables cualitativas y la t de Student-Fisher
para el anlisis de la varianza y la comparacin de 2 o ms medias.

Resultados

De las 150 encuestas que han cumplido los criterios de inclusin: 21 corresponden al Hospital
de San Bernab de Berga (14%) y 131 a la Clnica de San Jos de Manresa (86%). Del total
de las mujeres estudiadas, 68 (45%) viven en medio urbano (capitales de comarca) y 82
(55%) en medio rural (resto de municipios).

El nmero de visitas de control de embarazo oscila entre 5 y 21 con una media de 9,6 visitas
y una desviacin estndar (DE) de 3. Se ha efectuado la primera visita en el primer trimestre
en el 95 % de los casos.

El incremento ponderal oscila entre -4 y 29 kg con una media de 12 kg y una DE de 4,74

(tabla 2). En esta misma tabla tambin se hacen constar distintos datos demogrficos de la
poblacin estudiada.

Si bien un 44% de mujeres decan poseer el carnet de la embarazada, en el momento de la

recogida de datos slo disponan de l un 32,7% de las mismas. Un 44% de las mujeres
haban asistido a los cursos de educacin maternal, oscilando el nmero de sesiones entre 1
y 36 con una media de 12,7 y DE de 6,9.

Las determinaciones serolgicas constan en la HC: sfilis 48% de los casos, toxoplasmosis
54 %, AgHbs 79%. Se ha efectuado el screening de la diabetes gestacional mediante la
prueba de O'Sullivan en el 76% de gestantes (tabla 3).

El 34% de las embarazadas se haban sometido a alguna prueba de diagnstico prenatal de

anomalas fetales. El anlisis bioqumico de la alfa-fetoprotena (AFT), es la prueba ms
realizada (68,5%), seguida de la amniocentesis (24,1%) y la biopsia de corion (3,7%); un
3,7% de mujeres se haban sometido a dos pruebas. Segn edad: al 73% de las gestantes
mayores de 35 aos se les haba efectuado algn tipo de diagnstico prenatal as como
tambin al 35% de las menores de 35 aos.

El total de embarazadas sin riesgo segn la historia clnica es de 86 (57%) (tabla 4). En cuanto
a la relacin nivel de riesgo y control del embarazo en nivel adecuado, no se observa
significacin estadstica (p:0,0562).

Relacionando

nmero de visitas y nivel de riesgo se observa que las gestantes con embarazo de riesgo
presentan un promedio de una visita ms durante el embarazo que las gestantes sin riesgo
asociado a su embarazo (p:0,0241).

El nmero de ecografas oscila entre 2 y 12, con una media de 4,7 y DE de 1,2. (fig. 1) No
se observa significacin estadstica (p:0,0664), entre el nmero de ecografas y el nivel de
riesgo de embarazo (tabla 4).
Los profesionales que ha identificado la gestante como responsables del control de su
embarazo han sido: el tocogineclogo en el 99% de los casos, la matrona en el 32%, el mdico
de cabecera en el 22% de casos y otro especialista (endocrino) en un 1% de casos.

La financiacin de la atencin prenatal ha sido privada en el 44%, pblica en el 34% y en el

22% de casos se observa una financiacin mixta.

En cuanto al grado de satisfaccin manifestado por las purperas con respecto a la atencin
recibida en el curso de la atencin prenatal, ha sido: muy satisfactoria en el 58% de casos,
satisfactoria en el 30% y poco satisfactoria en el 8%, mientras que el 4% no ha respondido.

Discusin

Consideramos que la informacin recogida es vlida para todo el territorio estudiado

(comarcas del Bages y Bergued), debido a que es un estudio diseado en un mbito de
actuacin muy definido. El motivo de exclusin de 21 mujeres fue por no residir en los
municipios de las comarcas estudiadas, y tan slo fueron 3 los casos que no se pudieron
estudiar.

Diferentes dificultades de tipo geogrfico (poblacin muy dispersa), junto con el peso
especfico que tiene la asistencia privada en las comarcas estudiadas, han imposibilitado el
uso de la historia clnica de atencin primaria, que contiene toda la informacin sobre el
proceso de control prenatal. Por ello, se decidi realizar la recogida de datos en el puerperio
inmediato, a pesar del posible sesgo de memoria que la entrevista personal con la purpera
puede suponer.
El libro de partos y la HC hospitalaria, por su carcter de sistemas de registro de la evolucin
del parto, se han mostrado inadecuados para la evaluacin de la atencin prenatal. El carnet
de la embarazada, que s es un reflejo de la historia de atencin primaria, no exista en la
mayora de los casos.

Si bien observamos que algunas variables (peso, nmero de visitas, trimestre de la 1 visita,
identificacin del riesgo), se ajustan a las recomendaciones de los diferentes criterios de
calidad14,15, sin embargo, existe un promedio excesivamente alto y una gran variabilidad en el
nmero de ecografas, lo que podra ser un reflejo del fuerte peso especfico de la asistencia
privada en las comarcas estudiadas, aunque sera necesario estudiar esta variable con mayor
detenimiento para obtener una conclusin definitiva.

En cuanto al registro de determinados marcadores serolgicos, nos encontramos con niveles

relativamente bajos, desde un 48% en el caso de la sfilis, hasta un 79% para el AgHbs, ello
es superior a lo encontrado por algunos autores4, e inferior a lo manifestado por otros15,
excepto en el caso del AgHbs, donde se dan unos niveles semejantes de registro. Este bajo
registro creemos que puede ser debido a la necesidad de recoger los mencionados datos en la
HC de asistencia al parto (al no poder disponer de la historia de asistencia primaria o del
carnet del embarazo), puesto que en muchos casos en los que el resultado de dichas serologas
es normal, no se anota en dicho documento, al no tener incidencia alguna para la asistencia
al parto.

En cuanto al ndice de realizacin del screening de la diabetes gestacional, no podemos decir

en estos momentos que est generalizado en la poblacin de gestantes, tal y como aconseja
el Pla de Salut de Catalua10.

Tambin se pone de manifiesto una baja asistencia a los cursos de educacin maternal. Por
tal motivo, y teniendo en cuenta que la mayora de los autores1,3,10,12-14 recomiendan la
educacin sanitaria durante el embarazo, insistimos en la utilizacin del mencionado
servicio. Respecto al nmero de sesiones a las que acuden las embarazadas, observamos una
fuerte variabilidad, que puede ser explicada con facilidad, si consideramos que se trata de un
programa de libre utilizacin.

Se da una baja participacin de la matrona como profesional implicada en el control del

embarazo normal, a pesar de que el PAD14, la reconoce como profesional del control del
mismo; ello puede ser debido al alto peso especfico de la atencin prenatal privada (mbito
en el que no tiene actuacin la matrona), as como a la existencia de dos modelos distintos
de atencin segn se trate de zona urbana o rural. Por tal motivo insistimos en la necesidad
de elaborar un protocolo unificado para todos los mbitos geogrficos de actuacin (rural y
urbano), en el que se d cabida a los dos profesionales implicados en la atencin prenatal
(tocogineclogo y matrona).

As mismo, recomendamos la utilizacin del carnet del embarzo en todos los casos, ya que
es aconsejada su utilizacin como documento que debe quedar en poder de la embarazada y
adems constituye un importante documento que refleja toda aquella actividad asistencial y
educativa que realiza el personal sanitario, en relacin al control y seguimiento del embarazo.
Somos conscientes del posible sesgo respecto al nivel de satisfaccin por la atencin recibida,
debido al momento en que se realiz la entrevista (uno o dos das despus del parto), no
sabemos cul hubiera sido la respuesta unos das ms tarde).

Agradecimientos

A las direcciones mdicas y a los servicios de obstetricia y ginecologa de los hospitales: San
Bernab de Berga y Clnica de San Jos de Manresa, que nos dieron todo tipo de facilidades
para la recogida de datos.

Bibliografa
1
Control del embarazo normal. En: Mart??n Zurro A, Cano P??rez JF, eds. Manual de
atenci??n primaria (2?? edici??n).Barcelona: Ed Doyma 1989; 622-639.
2
Abella X,Fernndez R,Guayta R,Huidobro G,Prats R,Taberner JLl et al.
Problemas de salut maternoinfantil.
Salut Catalunya, 7 (1993), pp. 110-115
3
Lluch E.
Estudio de las mujeres gestantes que siguieron el programa materno-infantil en el
Area Sanitria de Burjaost- Valencia en el ao 1990-1991.
Enferm cient, 135 (1993), pp. 21-25
4
Baena L,Plaza E,Lpez-Ortiz F,Minaya JA,Alguacil P,Ruiz de Adana MJ.
Evaluacin de la calidad de la asistencia prenatal en atencin primaria.
Aten primaria, 10 (1992), pp. 726-729
Medline
5
The Effectiveness of Prenatal Care. En: Preventing Low Birthwight.Washington D.C:
National Academy Press. Institute of Medicine, 1985.
6
Garca-Pardo T,Louro A.
Garanta de calidad de la vigilancia prenatal en un centro de salud rural.
Aten primaria, 9 (1992), pp. 370-373
Medline
7
Modrego A,Jan JI,Sardn AC,Abarca MJ.
Control de calidad de la asistencia prestada a la embarazada en un rea de salud.
Gac Sanit, 7 (1993), pp. 244-248
Medline
8
Malloy MH,Kao TC,Lee YJ.
Analyzing the effect of prenatal care on pregnancy outcome. A conditional approach.
Am J Public Health, 82 (1992), pp. 448-450
Medline
9
Bernard S.
Modificacin de la mortalidad infantil: necesidad de gastar ms obteniendo menos.
Pediatrics (ed esp), 17(N??6) (1984), pp. 452-456
10
Generalitat de Catalunya. Pla de Salut de Catalunya 1993-1995: 259-261.
11
Costa D.
Les llevadores a Catalunya.
Butllet?? de la Uni?? Catalana d'Hospitals, 22 (1992), pp. 8-9
12
DOGC n?? 283, 30-11-90: 5450-5451.
13
Asistencia prenatal al embarazo normal.En: Protocolos del Grupo de Consenso de la
Secci??n de Medicina Perinatal de la Sociedad Espa??ola de Ginecolog??a y Obstetricia
1992: 1-7.
14
Institut Catal?? de la Salut. Programa d'Atenci?? a la Dona 1987.
15
Bailn E,Delgado A,Montoro R,Vzquez R,Snchez MR,Alemany V.
Eficacia de la auditora en la mejora de un Programa del Control de Embarazo.
Aten Primaria, 9 (1992), pp. 37-40