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Gloria Molina-Marn Gilma Stella Vargas-Pea Alina Shaw

Atencin materna en un ambiente de


mercado de servicios de salud,
Medelln-Colombia, 2008-2009*

Maternity Care within a Health Market


Environment, Medellin-Colombia, 2008-2009

Atendimento maternal em um ambiente de


mercado de servios de sade, medelln,
colmbia 2008-2009

Fecha de recepcin: 12-03-10 Fecha de aprobacin: 25-10-10

Gloria Molina-Marn

Gilma Stella Vargas-Pea

Alina Shaw

Artculo producto de la investigacin titulada Mecanismos de mercado y competencia y su relacin con el acceso
y la calidad del los servicio materno, en el Contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Medelln,
108 Colombia, 2008-2009, financiada por la Facultad Nacional de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia. Fecha
de inicio: junio 2008; fecha de finalizacin: julio 2009.

Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 9 (19): 108-123, julio-diciembre de 2010
Atencin materna en un ambiente de mercado de servicios de salud,
Medelln-Colombia, 2008-2009

Resumen

Objetivo: analizar el acceso a los servicios para maternas en Medelln, en el contexto del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Metodologa: se opt por un estudio cualitativo, se
realizaron 23 entrevistas en profundidad a mdicos y enfermeras, vinculados directamente a la
atencin materna y/o a la toma de decisiones gerenciales, y tres grupos focales con maternas.
Las entrevistas se analizaron mediante el proceso de codificacin y categorizacin propuesto en
la Teora Fundada. Hallazgos: a pesar de que la atencin materno-infantil es una prioridad, las
maternas experimentan dificultades con los servicios, dada la problemtica del aseguramiento,
la fragmentacin de servicios en la contratacin ligada a la competencia por bajos precios,
y la posicin dominante de las aseguradoras.

Palabras clave autor: acceso, servicios de salud, reformas sistema de salud, privatizacin,
salud pblica.

Palabras clave descriptor: Salud pblica, (Medelln, Colombia), 2008-2009, Servicios de


salud, Reforma de la atencin de salud.

Abstract

Objective: To analyze accessibility to maternity care services in the city of Medellin, within
the context of the Colombian Social Security System for Health. Methodology: A qualitative
approach was used; 23 in-depth interviews were conducted to medical doctors and nurses who
provide health care to mothers and/or manage health institutions. Also, three focus groups with
mothers were carried out. A coding and categorizing process was used to analyze information
following Grounded Theory process. Findings: In spite of the fact that maternal-child care is a
priority issue, mothers experiment difficulties to access to health services, given by the insurance
system, fragmentation of services in contracting out process between insurer and hospitals linked
with competence based on lower prices- and the dominant status of private health insurers.

Key words author: accessibility, health services, health sector reform, privatization, public
health.

Key words plus: Public health, Health services, (Medelln, Colombia), 2008-2009, Health
care reform.

Resumo

Objetivo: analisar o acesso aos servios para mes em Medelln, dentro do contexto do Sistema
Geral de Seguridade Social em Sade. Metodologia: optou-se por um estudo qualitativo, foram
realizadas 23 entrevistas com mdicos e enfermeiras, vinculados diretamente ao atendimento
materno e/ou tomada de decises gerenciais, e trs grupos focais com mes. As entrevistas
foram analisadas mediante o processo de codificao e categorizao proposto na Teoria Fun-
dada. Descobrimentos: apesar de que o atendimento materno-infantil uma prioridade, as mes
experimentam dificuldades com os servios, devido a problemtica da afiliao, a fragmentao
dos servios ocasionada pelo modelo de contratao que se baseia nos preos baixos, e a
posio dominante das seguradoras.

Palavras chave autor: acesso, servios de sade, reformas do sistema de sade, privatizao,
sade pblica.

Palavras chave autor: acesso, servios de sade, reformas do sistema de sade, privatizao,
sade pblica. 109
Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 9 (19): 108-123, julio-diciembre de 2010
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1. Introduccin en el mejoramiento de la salud pblica (6,7).


El Ministerio de Salud diriga un programa
La prioridad universal de la salud materna centralizado de control prenatal, el cual
fue consumada en 1976, cuando entr en operaba a travs de los centros de salud y los
vigor el Pacto Internacional de Derechos hospitales pblicos, con lo cual la mortalidad
Econmicos, Sociales y Culturales, firmado materna (MM) se redujo progresivamente
por todas las naciones pertenecientes a la de 310 por 100.000 nacidos vivos en 1956
ONU. Este pacto contempla las medidas (8) a 86,3 por 100.000 nacidos vivos en 1985,
que debern adoptar los Estados miembros y 68,2 por 100.000 nacidos vivos en 1993
encaminadas a la reduccin de la mortina- (9). Pero con la implementacin de la Ley
talidad (1). Seguidamente, la meta de salud 100 de 1993, las tasas de MM empezaron a
para todos en el ao 2000, establecida en incrementarse, y llegaron en el 2000 a 103,1
Alma Ata en 1978 (2), ha llevado a la adop- en 100.000 nacidos vivos (8).
cin de reformas sectoriales en los pases
de Amrica Latina y el Caribe, buscando Bajo la orientacin de organismos interna-
asegurar el acceso a la salud de todos los cionales, se cre el Sistema General de Segu-
habitantes. Segn la Observacin 14 del ridad Social en Salud (SGSSS), mediante la
Comit de Derechos Econmicos, Sociales Ley 100 de 1993, cuyo propsito fue avanzar
y Culturales de la ONU, emitida en el ao ms en cobertura, acceso, calidad y soste-
2000, las medidas se refieren principalmente nibilidad financiera. Esta ley estableci el
al mejoramiento y la optimizacin de los aseguramiento como medio para garantizar
servicios de salud sexual y reproductiva, el acceso a los servicios; cambi el subsidio
incluidos el acceso a la planificacin de la de la oferta por el subsidio de la demanda;
familia, la atencin anterior y posterior al aument la privatizacin; impuls los meca-
parto, los servicios obsttricos de urgencia nismos de mercado y competencia entre
y el acceso a la informacin especializada instituciones pblicas y privadas; y estimul
(3). La prioridad internacional a la atencin la generacin de mecanismos de eficiencia
materna se reforz con la Declaracin de los y rentabilidad financiera (10). Con esta ley
Objetivos de Desarrollo del Milenio, uno de creci el nmero de actores en el asegura-
cuyos objetivos es la reduccin en tres cuartas miento y en la prestacin de servicios, y los
partes de las tasas de mortalidad materna recursos en salud como porcentaje del PIB
entre los aos 1991 y 2015 (4). Siguiendo aumentaron desde 1,9 en 2000 a 3,4 en el
esta directriz, el gobierno colombiano define 2006 (11); sin embargo, la disponibilidad de
las metas de Desarrollo del Milenio para los programas de promocin de la salud y
Colombia, consignadas en el documento prevencin de la enfermedad decrecieron,
Conpes 91 de 2005 (5). dado que este tipo de servicios no genera
ganancias financieras en un modelo de
El Sistema Nacional de Salud (SNS) en competencia que privilegia la bsqueda de
Colombia oper desde 1974 hasta 1993, beneficio econmico. En consecuencia, los
basado en los principios del modelo de indicadores de salud pblica retrocedieron,
Estado benefactor, con un direccionamiento con persistencia o incremento de la proble-
centralizado, organizado por niveles de aten- mtica de la MM (12-16).
cin, y logr una cobertura de aproximada-
mente 75% de la poblacin; en este sistema En el departamento de Antioquia la MM
se dio gran impulso a los programas preven- fue de 69,9 por 100.000 nacidos vivos en el
110 tivos, lo cual gener un impacto importante ao 2002, de 68,5 por 100.000 nacidos vivos

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en 2003 (17), y en los aos 2004 y 2005 de Desde 1993, con el SGSSS, muchas insti-
59,6 y 60 por 100.000 nacidos vivos, respec- tuciones pblicas y privadas han estado
tivamente (18). involucradas en los programas dirigidos a la
atencin materno-infantil. Paralelamente,
Aunque en Medelln la MM es ms baja que se ha dado el proceso de descentralizacin,
en el resto del pas 42 por 100.000 nacidos sobre la cual, estudios realizados sealan una
vivos en el 2005, la mayora de las causas de baja capacidad de gestin del sector salud en
muerte son evitables, y las MM constituye la los municipios, relacionado esto con la baja
primera causa de muerte en mujeres (19). Las capacidad del talento humano vinculado a las
principales causas de MM estn relacionadas
direcciones locales de salud (21-23).
con las condiciones socioeconmicas, la baja
calidad de los servicios de salud, la falta de
conocimiento de las madres para identificar Accesibilidad - acceso a los servicios de
los signos de alarma, entre otros. Se reconoce salud
que la morbilidad materna es ms alta que la
mortalidad y es a su vez un inductor de sta. Segn el Comit de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales (CDESC) de la ONU,
Para impactar la MM se han realizado la accesibilidad, la disponibilidad, la acep-
acciones en todos los niveles. A nivel nacional tabilidad y la calidad constituyen cuatro
se tiene implementada la Poltica de Salud elementos fundamentales del Derecho a la
Sexual y Reproductiva (20). En este contexto, Salud. El CDESC (prrafo 12 de la Obser-
las autoridades de salud de Antioquia han vacin General 14 de 2000) considera que la
fortalecido el liderazgo del Comit de Vigi-
accesibilidad a los servicios de salud implica
lancia Epidemiolgica de Muerte Materna y
que Los establecimientos, bienes y servicios
Perinatal a partir del 2007, y en la ciudad de
de salud deben estar al alcance de todos, sin
Medelln, con el nimo de mejorar la acce-
discriminacin alguna, dentro de la jurisdic-
sibilidad y la calidad en la atencin y reducir
cin del Estado Parte (1). Para este Comit,
la morbimortalidad materna, el bajo peso al
nacer y la sfilis congnita, se ha puesto en la accesibilidad a los servicios de salud cuenta
marcha la poltica de Maternidad segura y con cuatro dimensiones fundamentales: a) no
sin barreras, con las siguientes estrategias: discriminacin; b) accesibilidad geogrfica y
a) la contratacin del Grupo Nacer,1 y b) el fsica; c) accesibilidad econmica o asequi-
apoyo econmico para el mejoramiento de la bilidad; y d) acceso a la informacin. Para
infraestructura de los servicios de obstetricia Frenk (24), la accesibilidad es un concepto
en la ESE Metrosalud. que involucra las caractersticas del sistema
de salud y las condiciones sociales, polticas,
1 Nacer es un grupo de trabajo para la salud re- econmicas y culturales de las comunidades,
productiva, del departamento de Ginecologa y
Obstetricia de la Universidad de Antioquia; fue
lo que condiciona el acceso de las personas
centro asociado al CLAP de Montevideo desde a los servicios que necesitan. Segn algunos
2003 y hasta 2007; luego se conform como grupo
autores, el acceso a los servicios de salud se
de investigacin, docencia y extensin de la Univer-
sidad de Antioquia. Realiza capacitacin, asesora puede afectar por factores o barreras deri-
y asistencia tcnica sobre maternidad, al personal vados de diversas fuentes (25-28):
de las instituciones de salud pblicas y privadas;
tambin lleva a cabo auditoria a los servicios de
salud reproductiva de las IPS y de las EPS, as como Barreras derivadas de los aspectos sociales
actividades de vigilancia epidemiolgica a los casos
y culturales particulares de las personas y
de morbilidad severa, a las muertes maternas y de
menores de cinco aos. de las comunidades, relacionados con su
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percepcin y sus significados de la salud- que merecen las personas por ser titulares
enfermedad. de derechos fundamentales y es deber del
Estado, y de la sociedad en su conjunto,
Barreras ecolgicas o geogrficas relacio-
garantizar estos bienes y servicios a quienes
nadas con la localizacin de la institucin
no estn en condicin de adquirirlos en el
de salud que ofrece la atencin que las
mercado. Sin el acceso a estos bienes meri-
personas y/o comunidades requieren.
torios las personas se encuentran seriamente
Barreras econmicas relacionadas con limitadas para asegurar su supervivencia y
los costos o gastos que implica para las desarrollar sus capacidades.
personas y las comunidades el acceso al
servicio.
Barreras institucionales relacionadas con 2. Metodologa
las polticas institucionales de prestacin
El abordaje del problema de investigacin
de servicios, las formas de organizacin de
planteado se hizo con un enfoque metodo-
la atencin, los trmites administrativos y
lgico cualitativo (30). Dentro ste se utiliz
los requisitos que condicional el acceso al
como metodologa de recoleccin y anlisis
servicio.
de informacin, el proceso de codificacin
Barreras por falta de conocimiento de y categorizacin propuesto por Glaser y
los derechos y deberes ciudadanos cons- Strauss (31), Strauss y Corbin (32), Miles y
titucionales y de informacin oportuna, Huberman (33), lo que implica un anlisis
clara y completa que facilite el acceso a sistemtico de la informacin recolectada, a
los servicios cuando stos se requieren. fin de garantizar la validez y la confiabilidad
Barreras polticas que se refieren al conte- de los resultados. Como tcnicas de reco-
nido y la intencionalidad de la poltica leccin se utilizaron la entrevista individual
de salud, de modo que favorezca o no el en profundidad (30) y la entrevista grupal o
acceso equitativo a la atencin en salud. grupo focal.

Bienes preferentes y bines meritorios Se identificaron las instituciones de salud


pblicas y privadas ms relevantes en la
Segn Gracia y Caicedo (29) los bienes meri- atencin materna en la ciudad de Medelln:
torios se confunden a veces con los bienes 18 IPS de primero, segundo y/o tercer nivel
preferentes. Estos ltimos son aquellos cuyo de complejidad, seis EPS, los dos entes
consumo no est orientado por la soberana territoriales municipal y departamental y
del consumidor, quien en determinadas una institucin acadmica vinculada direc-
situaciones no necesariamente acta en tamente con los servicios maternos. De
funcin de su propio inters, y es el Estado estas instituciones se contactaron mdicos
el agente ms apropiado para determinar el y enfermeras con amplia experiencia en
bienestar de las personas. Por lo tanto, ste atencin materna y que durante el perodo
puede valerse de diferentes mecanismos, del estudio estaban atendiendo directamente
como las leyes, para influir en la conducta estos servicios o que estuvieran involucrados
de las personas a fin asegurar bienes consi- en los procesos de gestin de las IPS, de las
derados preferentes. Ejemplo de ello es la EPS, o en los entes territoriales. A ellos se les
obligatoriedad de utilizar el cinturn de solicit su consentimiento para la entrevista.
seguridad, la vacunacin, o los controles Igualmente, se realizaron tres grupos focales
112 prenatales. Los bienes meritorios son aquellos con 17 mujeres, seleccionadas con base

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en los siguientes criterios: que estuvieran sistemtico de codificacin y categorizacin,


embarazadas o con menos de seis meses de triangulando la informacin de las diferentes
postparto; que hubieran vivido la experiencia entrevistas individuales y grupales, lo que
de atencin prenatal, parto y/o posparto; permiti la cualificacin y la saturacin de
que hubieran sido o estuvieran siendo aten- las categoras que emergieron con relacin
didas en las IPS a las que pertenecan los al acceso a la atencin materna.
profesionales entrevistados; y que dieran su
consentimiento para participar en los grupos
focales. Estas maternas estaban afiliadas al Limitaciones del estudio
rgimen contributivo o al subsidiado de dife-
Las limitaciones de este estudio se centran
rentes Empresas Administradoras de Planes
en el hecho de que por ser un estudio no
de Beneficio (EAPB), o no tenan afiliacin.
permite generalizar los hallazgos a otras
No se tuvieron en cuenta variables sociales,
ciudades del pas, a pesar de que las carac-
econmicas o demogrficas ni el lugar de
tersticas del Sistema General de Seguridad
vivienda de las maternas como criterios de
Social en Salud son similares en las diferentes
seleccin.
regiones.

Para las entrevistas individuales y grupales


se elabor un guin de preguntas basado en
los siguientes ejes temticos que orientan el 3. Resultados
estudio: experiencias vividas en el proceso
Segn las experiencias, las vivencias y los
de atencin en el control prenatal, en el
conceptos de los entrevistados, se encuentra
parto, en el posparto, en la referencia y
que el acceso a los servicios de salud maternos
en la contrarreferencia, aspectos que han
est relacionado con varios aspectos que se
influido en el acceso a los servicios, as como
presentan a continuacin:
en la posibilidad de obtener informacin y
conocimiento sobre derechos y deberes en
salud, sugerencias para mejorar la atencin 3.1. Aspectos poltico-administrativos de
materna. Este primer guin se someti a la estructura y el funcionamiento del
prueba piloto y se fue variando segn las
SGSSS
categoras que surgan en cada una de las
etapas del proceso de anlisis de la informa- 3.1.1. Limitaciones de la afiliacin al
cin. Tambin se elabor el consentimiento
SGSSS
informado, el cual incluy aspectos ticos
y tcnicos del proceso como el objetivo del Dentro de los aspectos del proceso de
estudio, el anuncio previo de la entrevista, afiliacin que afectan el acceso a la atencin
la solicitud de autorizacin para registro en materna se destacan:
cinta de audio, la garanta de privacidad,
confidencialidad y anonimato, y los derechos a) La falta de depuracin de las bases de
del entrevistado. datos de afiliacin al SGSSS. Hay reportes
de doble afiliacin, inconsistencias en la
Las entrevistas, tanto las individuales como clasificacin en el Sisben y en las condiciones
los grupales, se realizaron en tres etapas de empleo de las maternas y de sus esposos
cada una, seguidas de su respectivo anlisis; o compaeros, lo que puede llevar a que
stas se grabaron, se trascribieron y se anali- sean rechazadas para ser atendidas, como
zaron mediante un proceso progresivo y lo ilustra el siguiente relato:
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Tuvimos el caso reciente de muerte ma- al perder el empleo, no logran afiliacin


terna relacionada con la barrera de acceso nuevamente al Rgimen Subsidiado. (O19)
derivada del aseguramiento. La seora fue
a consulta y se encontr en la base de datos Yo tuve problemas para acceder al control
con doble afiliacin. Aparece como si tuvie- prenatal por dificultades con el Sisben; no
ra Sisben, pobre no afiliada, y casualmente me atendan porque antes estaba afiliada
tambin apareca afiliada al Seguro Social, al Seguro Social, pero ya el Seguro se me
aunque ella nunca ha estado afiliada y la haba vencido. Me exigieron que tena que
rechazan por su doble afiliacin. Por esa organizar eso; yo lo organizaba y nada, no
situacin la han devuelto a que solucione su me atendan. Cuando pude acceder a los
problema de afiliacin con la aseguradora. controles prenatales ya tena cinco meses
Por tal circunstancia, la materna no vuelve de gestacin. (M37)
al servicio porque no tiene los diez mil pesos
que le cobraban por la consulta de mdico Cuando la empresa del cotizante se retrasan
general. Luego la materna vuelve a pedir el en los pagos, la materna cotizante o benefi-
servicio porque tiene una infeccin urinaria; ciaria queda totalmente desprotegida, por
la atienden, pero no le entregan los medica- tanto se frena el proceso de atencin y la
mentos porque sigue con su doble afiliacin. paciente no vuelve al control. Cuando vuelve
Entonces ella no se hace el tratamiento, ya han pasado tres a cuatro meses. (M07)
se queda en su casa para atender el parto
porque ella dice pues si me cobraron diez
c) La afiliacin de los recin nacidos al
mil pesos por la consulta y no me dieron los
SGSSS y el acceso a la atencin dependen
medicamentos, cunto me cobrarn por el de la afiliacin de la madre, as como del
parto?. Se queda en su tugurio atendiendo reconocimiento legal de los bebs por parte
su propio parto. Tiene una hemorragia de sus padres, quienes pueden estar o no
postparto y desafortunadamente la mam afiliados al rgimen contributivo, y quienes
muere, se nos va, se nos fue de las manos pueden ser inducidos al no reconocimiento
porque cuando logr llegar a la unidad de de sus hijos.
salud ya era demasiado tarde (E.20).2
Se han visto casos de recin nacidos que son
hijos de hombres afiliados al contributivo,
b) El vaivn de la afiliacin, subsidiado-con-
quienes no tienen una relacin marital es-
tributivo-subsidiado, o sin afiliacin, generado
table con la mam del bebe. En algunas IPS
por cierres de EPS del rgimen subsidiado,
le dicen a las mams de estos nios: dgale
cambios de rgimen y traslados, generalmente
al pap que no reconozca el nio para obviar
inducidos por las EPS. Hay casos complejos y
problemas, porque as la EPS subsidiada nos
costosos, en los cuales se deja a las gestantes
paga la atencin inicial o todo lo que necesi-
desprotegidas de la afiliacin y la atencin
te. Pero cuando al nio le dan de alta de la
por perodos que llegan a los tres meses, hasta
UCI neonatal entonces llaman al pap para
aclarar la situacin de afiliacin.
que lo reconozca para que cambie al rgimen
de afiliacin. Esto que les estoy diciendo,
Hay maternas que no estn afiliadas al rgi-
viene desde tres-cuatro aos y aunque el
men subsidiado, despus de haberlo estado,
porque consiguieron un empleo por tres Ministerio tiene todos los elementos para

meses y pasaron al Rgimen Contributivo; resolverlo, no lo ha resuelto. (O19)

d) Falta de claridad en la normatividad


114 2 E20, O19, M07, etc., corresponden a un cdigo de
la numeracin de las entrevistas. en cuanto los derechos de afiliacin de

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madres adolescentes y sus bebes, por lo EAPB e IPS, en cuya dinmica se identifican
cual se generan conflictos entre actores del algunos aspectos que afectan el acceso de las
aseguramiento; no es claro quin asume la maternas a la atencin como, por ejemplo:
responsabilidad de la atencin de la gestante
beneficiaria complicada y/o su beb, y ante a). Desequilibrio de poder entre actores. Dada
estos casos el ente territorial ordena la afilia- la posicin dominante de las EPS frente a las
cin al rgimen subsidiado o se le exige a la IPS, donde las primeras trasladan el riego
familia el pago de una UPC adicional, si la a las segundas, les imponen bajas tarifas
madre es hija de un afiliado cotizante, lo que y formas de pago desventajosas. Adems,
afecta la economa familiar. las tarifas no son reguladas de tal manera
que se beneficien todos los actores, lo cual
Los nietos de un afiliado cotizante, segn la desestimula la atencin del parto normal y
normatividad, estn por fuera de la cobertura. de los casos de amenazas de partos prema-
Si son de mujeres que todava hacen parte del turos, porque no son rentables para las
ncleo familiar, se exige al abuelo cotizante instituciones. Esto incentiva las atenciones
que pague una cotizacin adicional; es decir, cobradas por evento, la realizacin de ces-
pagar la afiliacin individual de ese nieto. Eso reas innecesarias, y las altas tempranas para
es lo que se exige aqu. (M24) aumentar la productividad (de tres a cuatro
maternas por cama por da).
e) Las personas deciden no hacer la gestin
para afiliarse al rgimen subsidiado, dado b). Sometimiento y prdida de autonoma de
que prefieren mantenerse como no afiliadas las IPS. Dadas las presiones de la EPS, las
porque en esa condicin acceden ms fcil- IPS se ven forzadas a comprometerse en
mente a los servicios y se evitan los trmites asegurar las ganancias financieras de las EPS,
del rgimen subsidiado. Igualmente, se con el nimo de no perder la contratacin,
presentan problemas de evasin, elusin y aun en detrimento y riesgo de su propia
aplicacin indebida de perodos de carencia. sostenibilidad financiera y de la calidad en
la atencin.
Es importante anotar algunas estrategias
que se utilizan para facilitar el acceso a
c). Falta de red de servicios de las EPS y ente
la materna: concentracin de poblacin
territorial. Este aspecto limita la oferta, la
afiliadas en un menor nmero de EPS;
libertad de escogencia, el acceso y la calidad
algunas IPS aplican la encuesta del Sisben
de los servicios. La falta de contrato de las
a usuarias que carecen de clasificacin; se
EPS con las IPS del rea de influencia de las
brinda atencin sin previa identificacin
maternas dificulta la referencia de las usua-
del pagador; no se exige el documento de
rias. Igualmente, la politiquera y el cliente-
afiliacin previa a la atencin de urgencias y
lismo obstaculizan la contratacin con las
ste trmite se hace posterior a la atencin;
Empresas Sociales del Estado, y esto afecta
afiliacin a medicina prepagada para lograr
el acceso al control prenatal, pues en locali-
acceso directo al obstetra y otros servicios
dades diferentes a Medelln slo es posible
de salud privados.
brindar atencin urgente para el parto:
3.1.2. Caractersticas de la contratacin de
En un municipio, por problemas polticos, no
servicios
hay contrato entre la direccin local de salud
Entre la afiliacin y el acceso a los servicios y la IPS pblica para atender a las mujeres
media la contratacin de servicios entre gestantes que no tienen seguridad social, 115
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solamente las atienden como una urgencia ocho das; e) desconocimiento de algunos
en el momento del parto; son cosas que no funcionarios del trmite de autorizaciones
deberan suceder. (E21) y referencias; f) rigidez de los programas
de cmputo, los cuales no permiten repetir
d). Tensin en las modalidades de contrata- rdenes que se han extraviado, lo que deja
cin. La contratacin por capitacin estimula a discrecin del funcionario o del mdico la
la creacin de barreras de acceso y la falta de atencin de esta materna; ante esto algunos
calidad en la atencin, para disminuir costos. profesionales comprometidos con la salud
Por ello algunas EPS han decidido cambiar la de la materna crean sus propios mecanismos
forma de contratacin de capitacin a la de para atenderla:
evento, con el fin disminuir complicaciones
por la no atencin y evitar remisiones al La comunicacin con la EPS para las autori-
tercer nivel. Con ese fin, la EPS Comfama zaciones es demorada, porque el sistema te-
asumi la atencin de las gestantes con su lefnico est colapsado; nos dejan en espera,
propia red de servicios y con IPS privadas, nos dicen que estn pendientes de avisarnos
e inici este proceso con las gestantes de cuando haya alguna cama disponible o una
alto riesgo, que representan entre el 28 y el incubadora. Para una autorizacin tenemos
30%, con lo cual se espera mejorar el acceso que esperar que la pasen va FAX. Enton-
y calidad de la atencin. ces, eso hace que se trastorne la atencin.
(E02)
e). La retencin de los recursos con nimo
de lucro. Algunas EAPB, especialmente Yo tuve muchsimos problemas. Empec a
EPS, retardan lo pagos a las IPS, y el difcil hacer los controles prenatales cuando tena
recaudo de la cartera afecta la prestacin cinco meses, porque como no tena seguro.
de los servicios y genera tensiones en las Ac en el Sisben me decan que era obliga-
relaciones interinstitucionales, poniendo en torio que me atendieran porque estaba en
peligro las nuevas contrataciones. embarazo; sin embargo, no lo hicieron; tuve
que ir hasta la Alpujarra y all me dieron una
f). El calvario de las autorizaciones de los orden y que con eso me tenan que atender.
servicios. Las IPS tienen que acudir a las Nunca me pude hacer una ecografa por
centrales de autorizaciones y de referencia el Sisben, porque me ponan un problema
de la EPS y de los entes territoriales para grandsimo. Me toc pagar las ecografas
solicitar autorizaciones previas a la presta- particulares. (M37)
cin de los servicios de salud a las usuarias.
Algunas instituciones asumen la realizacin Viene una paciente y se le da la orden del
directa de este trmite, el cual requiere la examen, pero se le pierde. Ella regresa y pide
presentacin de los documentos de afiliacin que se le d otra orden, pero el sistema no
de la materna. Son comunes las siguientes deja imprimir eso. Como no permiten orde-
dificultades: a) el colapso de los conmuta- nes manuales, entonces la paciente se pierde.
dores de la EPS, lo que impide la comunica- Ante esto, yo les digo que se entren por un
cin; b) registro inapropiado de afiliaciones ladito y las atiendo en consulta. Pero no las
e inconsistencias en la base de datos de hago registrar, porque s que no las van a
afiliacin al SGSSS; c) falta de soportes autorizar y mas bien les hago una historia
fsicos de afiliacin y obsesin por la afilia- nueva y les mando los exmenes [] Yo
cin como requisito de atencin; d) demora las atiendo por un ladito para revisarles los
116 en la emisin de autorizaciones, por ms de exmenes y poder tomar una conducta por

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Atencin materna en un ambiente de mercado de servicios de salud,
Medelln-Colombia, 2008-2009
que en su mayora necesitan tratamientos Es ilgico que un prestador de servicios le
remisiones una cosa y la otra. (M07) niegue una penicilina al compaero de una
embarazada para evitar esa sfilis gestacional
Los rechazos o las demoras en las auto- y neonatal, y es tambin ilgico e inaceptable
rizaciones tienen consecuencias como: a) que la EPS diga que no le paga esa penicilina
no inicio oportuno del control prenatal; b) al compaero de su afiliada gestante porque
acceso diferencial a la atencin; c) inopor- l no es afiliado a su EPS. Entonces, eso es un
tunidad en la atencin ambulatoria y de tema que no debera ocurrir y que cualquiera
urgencias; d) desinters para continuar en los de los dos actores debera asumirlo o que
controles prenatales y prdida de usuarias. pudiera llegar a decirse asummoslo entre
los dos. (O19)
3.1.3. Limitada oferta de servicios de salud
3.1.4. Falta posicionamiento de los
a). Falta de recurso humano. Aunque se
ha tratado de dar solucin a los diversos derechos y deberes en salud
problemas relacionados con el talento En el municipio de Medelln, a travs de
humano que afectan la prestacin del varias secretaras e instituciones de salud,
servicio materno en la ciudad, se observan se han desarrollado programas de difusin y
problemas como la falta de mdicos gene- capacitacin y campaas sobre los derechos
rales, de especialistas y de enfermeras, tanto en salud de las maternas, utilizando dife-
en IPS pblicas como en privadas, lo que rentes metodologas. Esta capacitacin ha
limita la oferta de servicios las 24 horas del incluido temas como: a) el reconocimiento
da y la oportunidad en las citas ambulatorias, de las maternas como grupo prioritario para
y adems genera sobrecarga laboral. la atencin; b) informacin sobre la red de
instituciones a las que pueden acudir y los
Por falta del talento humano los controles servicios que estn contenidos en el Plan
prenatales se hacen ms cortos y con mayor Obligatorio de Salud (POS); c) el derecho
tiempo de espera. La cita de una materna de sus bebs a ser incluidos en los programas
esta a veinte o ms das porque no hay cupo, de salud; d) el acceso a los servicios de salud
pues ya las agendas mdicas estn llenas. de las personas segn el tipo de afiliacin; e)
(M09) la orientacin para que las maternas inicien
la consulta prenatal oportunamente y sepan
b). El Plan Obligatorio de Salud es insuficiente. identificar los riesgos que afectan su salud.
Esto no permite garantizar una atencin
integral a la materna; se limita el acceso En el desarrollo de estas actividades infor-
a servicios como nutricin, pruebas sero- mativas se presentan las siguientes situa-
lgicas, ecografas y medicamentos; no se ciones que afectan tanto a usuarias como al
aprueba el tratamiento con penicilina a los personal de salud: a) el nivel socioeconmico
compaeros sexuales de gestantes afiliadas, y cultural de las maternas limita la compren-
con el fin de prevenir infecciones en ellas y sin de sus derechos y deberes; b) el grupo de
en sus recin nacidos. En escasas ocasiones, adolescentes no es objeto de los programas
algunas instituciones ms comprometidas de capacitacin sobre derechos y deberes
con la salud materna brindan beneficios que brindan los diferentes organismos; c)
no estipulados en la norma, con el fin de los medios de informacin y la pedagoga
asegurar buena atencin y evitar sobrecostos utilizada en los procesos de difusin y capa-
por complicaciones. citacin parecen inefectivos. 117
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Gloria Molina-Marn Gilma Stella Vargas-Pea Alina Shaw

El desconocimiento de las maternas, y del c) implementacin de un programa de


personal de salud, respecto a sus derechos vigilancia epidemiolgica de la sfilis
y deberes, se vincula con los siguientes gestacional y congnita, de la morbilidad
aspectos: a) falta de cobertura y continuidad obsttrica severa, y de la MM. Estas
en la capacitacin del personal de salud, acciones han generado investigaciones y
dado que las contrataciones son de corto estrategias de prevencin y la intervencin
plazo y generan alta rotacin; b) falta de oportuna de la hemorragia postparto,
liderazgo de las secretaras de salud y las como el manejo activo del alumbramiento
aseguradoras para difundir los derechos y y la implementacin del cdigo rojo
deberes; c) el escaso empoderamiento de para disminuir la MM por hemorragia.
la comunidad y las mujeres. Paralelamente, Igualmente, se ha mejorado y ampliado
algunas maternas desconocen sus deberes y la infraestructura y la capacidad resolu-
por lo tanto demoran la realizacin de los tiva obsttrica de la red de instituciones
trmites administrativos para su afiliacin, pblicas de la ciudad de Medelln.
especialmente las adolescentes; incumplen El fortalecimiento del Comit de Vigi-
y/o no son puntuales en las citas; se niegan lancia Epidemiolgica de Muerte Materna
a atender las remisiones a psicologa; optan y Perinatal, desde la Direccin Seccional
por el parto en casa, desconociendo los de Salud de Antioquia, EPS e IPS, a partir
riesgos, y evaden el pago de cuotas modera- del 2004.
doras y copagos.
El establecimiento de mecanismos de
coordinacin interinstitucional.
3.1.5. Polticas y estrategias en atencin
materna puestas en marcha Bsqueda activa y permanente de emba-
razadas, mediante la Prueba Inmunol-
En el contexto de las polticas nacionales e
gica de Embarazo (PIE) a las mujeres que
internacionales para reducir la MM, la Secre- presenten alguna novedad.
tara de Salud de Medelln ha formulado la
poltica local de Maternidad segura y sin Diseo de un proceso de certificacin de
barreras, con el nimo de mejorar la acce- la calidad en la atencin materna de las
sibilidad y la calidad en la atencin y reducir IPS que prestan estos servicios.
la morbilidad y la MM, el bajo peso al nacer Los entrevistados tambin sealan algunos
y la sfilis congnita, entre otros. Esta poltica aspectos que han limitado el desarrollo
ha incluido las siguientes estrategias: efectivo de esta poltica; entre stos se
encuentran:
Desarrollo de un convenio cooperativo
entre el gobierno municipal y el Grupo - Falta mayor liderazgo de la Direccin
Nacer de la Facultad de Medicina de la Seccional de Salud de Antioquia.
Universidad de Antioquia, mediante el
- Falta de mejoramiento en la infraestruc-
cual se realizan las siguientes actividades:
tura de la red de prestacin de servicios
a) capacitacin, asesora y asistencia
de las EPS privadas, cuya estructura de
tcnica al personal de salud de las insti-
direccin administrativa est centralizada
tuciones de salud pblicas y privadas que
en Bogot.
prestan servicios maternos; b) auditora a
todo el componente de salud reproductiva - Falta de compromiso en algunas institu-
de las IPS y de las EAPB, con seguimiento ciones con la estrategia de maternidad
118 a los planes de mejoramiento continuo; segura.

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Atencin materna en un ambiente de mercado de servicios de salud,
Medelln-Colombia, 2008-2009

- La inasistencia de los obstetras a las de las maternas y sus acompaantes, el cobro


capacitaciones programadas, lo cual est de cuotas moderadoras y copagos; el cobro
relacionado con las bajas condiciones de servicios a quienes no estn identificadas
laborales. en el Sisben, a aquellas con patologas sobre-
agregadas o que requieren interconsultas con
- Falta de una red de apoyo para adoles-
centes y madres abandonadas. obstetra o medicamentos especficos, etc.

- Faltan acciones para garantizar la capta- La parte econmica de las usuarias es un


cin temprana de embarazadas. obstculo. La mayora son de la comuna
nororiental, que tiene zonas muy deprimidas.
3.2. Aspectos relacionados con las con- Hay pacientes que sinceramente no tienen
diciones de vida de las personas: mil doscientos pesos para pagar el transporte
barreras geogrficas, econmicas y y se tienen que venir a pie de esas partes altas
sociopolticas de la montaa. (E03)

3.2.1. Condiciones geogrficas Les autorizan la interconsulta con el espe-


cialista, pero ellas dicen: eso es muy lejos y
Las condiciones de las vas y del transporte,
no tengo plata para los pasajes. (M09)
y las distancias entre el lugar de vivienda
de las maternas y las IPS a las cuales deben
consultar, afectan la asistencia al control 3.2.3. Sociopolticas
prenatal, la atencin del parto y el acceso Los problemas de orden pblico, donde
a los medicamentos, principalmente. Es predominan los enfrentamientos de los
comn que las EPS establezcan contratos diferentes grupos armados en los barrios,
con IPS muy alejadas del sitio de residencia afectan la accesibilidad de las maternas a los
de las maternas. servicios de salud.

En las veredas ms lejanas slo hay transpor- Hay prdida de pacientes ltimamente
te los das festivos, en semana no; entonces,
porque ya se ha daado mucho el orden
le toca a las pacientes caminar para poder
pblico all. Yo tengo la base de datos y s
llegar al centro de salud. Yo hice el rural en
qu maternas deben venir a control; cuando
Palmitas, y cuando llegaban maternas all
faltan, yo las llamo y les pregunto por qu no
no contbamos con mdico las 24 horas, era
vinieron, y me dicen: no doctora yo por all
yo sola, entonces tena que remitirlas a San
no voy, porque por all estn dando mucha
Cristbal. (E10)
bala. Eso ha hecho que algunas maternas
no consulten o que me digan: doctora: mi
Muchas maternas llegan en expulsivo y
esposo es reinsertado, yo no puedo volver
complicadas y como en el primer nivel no
a Santo Domingo, nosotros nos volvemos
contamos con especialista, hay que mandar-
para el pueblo o nos cambiamos de barrio.
las urgentemente desde el Centro de Salud,
(M09)
ubicado en la parte alta de la montaa, al
Hospital San Vicente de Pal. (M09)
Para obviar algunos de estos problemas
y facilitar el acceso, algunas instituciones
3.2.2. Econmicas
aplican o tienen planeadas estrategias como:
Existen dificultades econmicas para asumir a) la ruta de transporte para las maternas; b)
los gastos de desplazamiento y manutencin el eximir de cuotas moderadoras; c) otorgar
119
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a las maternas el valor de los pasajes, en Poltica de 1991 y la normatividad vigente


algunos casos; d) georreferenciacin de las exigen la atencin prioritaria y obligatoria a
maternas; e) impulsar un modelo de salud la niez, se est demandando y anteponiendo
familiar que incluya el control prenatal domi- la afiliacin como condicin indispensable
ciliario y que integre a los lderes comunita- para atender a los recin nacidos.
rios para facilitar la deteccin temprana de
riesgos y la integralidad de la atencin. Los hallazgos tambin sugieren que las
maternas tienen dificultad para acceder a los
servicios de salud en general, y en particular
4. Discusin al control prenatal, debido a los problemas
que se presentan en los procesos de contrata-
Las polticas nacionales e internacionales cin de servicios, y deben superar barreras de
ilustran la importancia que se ha dado a diversos tipos: geogrficas, culturales, econ-
la salud materna; sin embargo, la puesta micas, sociopolticas y de informacin sobre
en marcha de estas directrices deja vacos. sus derechos y deberes. Las relaciones entre
En el caso colombiano, la Ley 100 de 1993 las entidades encargadas del aseguramiento,
estableci el aseguramiento como medio por un lado, y aquellas responsables del plan
para garantizar acceso a los servicios; cambi de beneficios, por el otro, estn en perma-
el subsidio a la oferta por el subsidio a la nente tensin por la confrontacin de inte-
demanda; aument la privatizacin, entraron reses en la contratacin de servicios, lo que
al mercado de la salud grandes capitales y dificulta el acceso a la atencin (36). Estos
compaas aseguradoras en salud privadas, aspectos se ubican en diferentes dimensiones
nacionales e internacionales; impuls los de la accesibilidad y del acceso que defini el
mecanismos de mercado y competencia entre Comit de Derechos Econmicos, Sociales y
instituciones pblicas y privadas y estimul Culturales (CDESC) de la ONU (1) as como
la generacin de mecanismos de eficiencia otros autores (25, 26).
y rentabilidad financiera en el negocio de
la salud. A pesar de dichas polticas, los El SGSSS (Ley 100 de 1993) tambin intro-
hallazgos de este estudio sealan las dificul- dujo mecanismos de mercado y competencia
tades que enfrentan da a da las maternas entre las instituciones pblicas y privadas,
para acceder a los servicios, en aspectos competencia que se ha basado, fundamen-
relacionados con el aseguramiento como talmente, en precios. As, las aseguradoras
las inconsistencias de las bases de datos o buscan contratar servicios al ms bajo costo
los cambios de vinculacin causados por la posible, y dejan en segundo plano la garanta
dinmica empleo-desempleo. Igualmente, en de calidad y acceso.
el mercado de servicios con nimo de lucro,
las acciones de promocin de la salud, la Todo ser humano merece nacer en condi-
prevencin y el manejo de riesgos no estn ciones seguras, para lo cual el Estado y
en la agenda de prioridades de las institu- la sociedad en su conjunto deben rodear
ciones aseguradoras o prestadoras, dado que y proteger a la mujer en todo su proceso
los beneficios econmicos que se podran reproductivo, especialmente en la gesta-
obtener de dichas acciones no se dan en el cin, el parto y el posparto, as como al
corto plazo, lo cual no resulta atractivo para beb. De esta manera, la atencin materna
estos actores. Esto tambin ha sido docu- y perinatal tiene la categora de bien prefe-
mentado en otros estudios (34, 35). Llama la rente y meritorio (29) en salud y tiene un rol
120 atencin que a pesar de que la Constitucin relevante en el desarrollo humano y social.

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Atencin materna en un ambiente de mercado de servicios de salud,
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Sin embargo, los hallazgos sugieren que la su impacto positivo en la salud materno-
atencin materna no ha logrado posicionarse infantil.
como bien preferente y meritorio y no se
est garantizando el acceso a los servicios
ni la calidad de los mismos, dado que los Agradecimientos
mecanismos del mercado competitivo y
Agradecemos a la Facultad Nacional de
lucrativo se contraponen con los principios,
Salud Pblica de la Universidad de Antio-
los derechos y los deberes establecidos en la
quia por el apoyo acadmico y financiero
Constitucin Poltica de Colombia 1991 (37,
para llevar a cabo este proyecto, as como a
38). Es poco probable que con la estructura
los profesionales de la salud y a las maternas
y funcionamiento actual del SGSSS, donde
que aportaron sus puntos de vista en las
predominan la competencia y el nimo de
entrevistas y grupos focales; e igualmente
lucro de los actores, se superen las barreras
al Club de Rotarios Medelln por el apoyo
de acceso y se logre un impacto positivo en
financiero para la pasanta de la estudiante
la salud materna y neonatal (25).
Alina Shaw del Clermont College-USA.

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