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Fisioterapia 2009;31(3):115119

www.elsevier.es/ft

ESTUDIO DE CASOS

Tratamiento postural con molde activo en el adulto con enfermedad

motriz cerebral
C. Velasco Arias y C. Sanz Esteban

Servicio de Fisioterapa, Centro de Atencion a Discapacitados Psquicos, Getafe, Espana

Recibido el 3 de septiembre de 2007; aceptado el 14 de enero de 2008

Disponible en Internet el 15 de mayo de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Tratamiento postural; Las personas con enfermedad motriz cerebral (EMC) sufren alteraciones en el movimiento
Asiento moldeado ac- y la postura que hacen difcil o imposible una sedestacion adecuada.
tivo; Nuestro objetivo es mostrar la utilidad en el adulto de la tecnica Le Metayer de
Adulto con enferme- reeducacion postural mediante asientos moldeados activos para ninos pequenos. Para ello,
dad cerebral motriz se presenta el caso de un adulto con EMC y su sedestacion con apoyos inadecuados y escaso
control de tronco. Se describe el tratamiento de reeducacion previo a la realizacion del
molde y la posterior combinacion de ambos tratamientos.
El analisis de los resultados se realiza comparando las medidas tomadas desde puntos
anatomicos preestablecidos en sedestacion libre y en el asiento moldeado, constatando la
mejora de la postura y el aumento del control de tronco.
Se plantea la necesidad del plurideciente adulto de recibir tratamiento sioterapico de
forma cronica y de adaptar los protocolos infantiles para hacerlos ecaces en adultos.
& 2007 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos
los derechos reservados.

Postural treatment with active cast for adults with motor cerebral disease
KEYWORDS
Postural treatment;
Abstract
Active moulded seat;
People with motor cerebral disease suffer alterations that produce movement and posture
Adult with motor ce-
abnormalities, thus making adequate sitting posture difcult or impossible.
rebral disease
Our objective is to show the effectiveness of a postural treatment with active moulds in
adults, which is usually applied in children. We present the case of an adult with motor
cerebral disease involving incorrect sitting posture with inadequate support and scarce
trunk control.

Autor para correspondencia.

Correo electronico: velascoarias@gmail.com (C. Velasco Arias).

0211-5638/$ - see front matter & 2007 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2008.01.006
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The previous physical therapy reeducation treatment prior to the use of the mould and the
subsequent combination of both treatments are described.
The results are analyzed, comparing the measures taken from the preestablished
anatomical points in free sitting and in the moulded seat. Improvement in posture and
increased trunk control was observed.
Adults with multiply deciencies need to receive physical therapy treatment continuously
and child protocols need to be adapted to make them effective in adults.
& 2007 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights
reserved.

Introduccion En los miembros superiores el tono es bajo y las manos

Dentro del metodo Le Metayer de reeducacion cerebromo-
triz1,2, se describe la confeccion de moldes de escayola para
la mejora de la sedestacion en ninos. Para clasicar el
trastorno motor, Le Metayer utiliza una escala en la que se
preven cinco grados de afectacion que van desde la
normalidad, grado 0, hasta la mayor afectacion motriz,
grado IV, en el que las alteraciones afectan a los miembros y
al eje corporal, siendo imposible el control voluntario del
movimiento y con respuestas antigravitatorias muy insu-
cientes y anormales. En el grado III la afectacion tambien es
generalizada, pero existe algo de control antigravitatorio,
aunque muy pobre, con contracciones patologicas en los
miembros y grandes dicultades o imposibilidad para
caminar.
Como parte del tratamiento de reeducacion en el grado
IIIIV, este autor propone el uso de asientos moldeados
activos para corregir la posicion de pelvis y de caderas en
sedestacion y a partir de ah favorecer la correccion activa y
automatica del eje del cuerpo. En la valoracion clnica
previa se analizan las causas de la alteracion de la postura,
que seran tenidas en cuenta a la hora de disenar el
tratamiento.
Se ha utilizado este sistema de moldes activos en un
adulto joven con dano cerebral perinatal. En este paciente
no haba sido posible mejorar su patron postural en
sedestacion, a pesar de haber recibido tratamiento de
sioterapia desde su ingreso en el centro.
Pacientes y metodos
Descripcion del caso
Nos encontramos ante un paciente de 30 anos con
diagnostico de retraso mental profundo y diplejia espastica
secundarios a trastorno congenito del metabolismo de la
urea. Esta connado en silla de ruedas que no maneja y es
dependiente en todas las actividades basicas de la vida
diaria. Carece de lenguaje verbal. Su nivel de comprension
es difcil de valorar, produciendo respuestas como risa y
emision de sonidos ante estmulos sonoros y visuales, tales
como musica, palmadas o el contacto con personas
conocidas.
Presenta hipertona exora en los miembros inferiores,
tronco hipotonico con gran cifosis dorsolumbar, escoliosis
lumbar, torax en quilla y cabeza adelantada.
presentan actitud de simio, no obstante, tiene buen control
del movimiento voluntario y es capaz de realizar prension
digitopalmar y algunas prensiones digitodigitales simples.
Su postura en sedestacion tanto libre como con
respaldo (gs. 1a y 3a) es con rotacion externa de
caderas, pelvis en retroversion con apoyo sacro, gran cifosis
dorsolumbar e hiperlordosis cervical. En sedestacion con
respaldo tiende a subir los pies sobre el asiento quedando en
posicion de triple exion de miembros inferiores y el tronco
en cifosis global.
Ingresa en el centro en 1997 con 20 anos, momento en el
que consideramos que comienza su tratamiento, ya que se
carece de informacion de la atencion sioterapica que
pudiera haber recibido hasta entonces. En un principio, los
objetivos del tratamiento fueron evitar el aumento de las
deformidades y mejorar su sedestacion. En enero de 2001 se
le pone el sistema de sedestacion de reposo que tiene en la
actualidad: asiento y respaldo modulares con cojn anti-
escaras, sujecion del tronco con peto y sujecion en los
tobillos para evitar la triple exion de los miembros
inferiores.
Las consecuencias de la postura del paciente son:
 Restriccion de la movilidad toracica y ventilacion pobre
 Dicultades durante la ingesta y riesgo de broncoaspira-
ciones
 Aumento progresivo de deformidades y acortamientos
musculares
 Refuerzo de su patron postural y de movimientos
patologicos
 Malas digestiones y aerofagia
 Limitacion de la capacidad manipulativa
 Difcil y pobre relacion con el medio debido a la posicion
de la cabeza (gs. 1a y 3a).
Valoracion sioterapica
La valoracion se ha realizado siguiendo el metodo disenado
por Le Metayer pero, al tratarse de un adulto con
deformidades estructuradas y retracciones de partes blan-
das, fue imprescindible adaptar el protocolo a dichas
circunstancias, aunque respetando los mismos aspectos a
la hora de analizar las causas que han producido la
alteracion de la postura. Dicha valoracion se realizo en
septiembre de 2004.
Se realizaron radiografas de columna y de pelvis para
descartar alteraciones estructurales que pudieran suponer
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Tratamiento postural con molde activo en el adulto con enfermedad motriz cerebral 117

Figura 1 a: Sedestacion en su silla de ruedas. b: Sedestacion en el molde activo. Vista frontal.

un tope oseo, observandose articulaciones coxofemorales y

sacroilacas normales, acunamiento vertebral anteroposte-
rior de D10 y escoliosis dorsolumbar izquierda estructurada
de 301 Cobb.
A nivel muscular, ademas de hipotona y debilidad en los
musculos antigravitatorios, presenta acortamientos en
isquiotibiales, que le producen exo de rodillas de 1401/
351/01, y en peroneos y tibiales posteriores, que generan
pies equino valgos reductibles. En la cadena anterior del
tronco encontramos acortados principalmente los rectos
abdominales y los psoasilacos, as como la cadena anterior
cervical, lo que coloca la cabeza en posicion adelantada3,4.
Las reacciones de equilibrio y enderezamiento en
sedestacion libre son pobres, pero al corregir la retroversion
pelvica se activa la musculatura espinal y abdominal
mejorando las reacciones mencionadas y, por tanto, el
control del tronco5.
Segun esta valoracion, se considero que el paciente
presentaba afectacion de grado IIIIV1 estimandose que
existan posibilidades de mejorar su sedestacion mediante
la reeducacion con asiento moldeado pelvico activo.
Los objetivos del tratamiento fueron:

 Aumentar el control del tronco

 Mejorar la movilidad del torax
 Conseguir una postura en sedestacion con buena coloca-
cion de la cabeza y el cuello y buena estabilidad de la
cintura escapular
 Prevenir la progresion de la deformidad
 Evitar en lo posible su patron patologico postural y de
Figura 2 Control automatico de la postura durante el
movimiento
tratamiento de sioterapia.

Tratamiento
 Orientacion articular buscando las curvas siologicas de
El tratamiento previo a la toma del molde tuvo una la columna y la correcta colocacion de caderas, tobillos y
frecuencia de dos das semanales y consistio en: pies, tanto en sedestacion como en gonoestacion5
 Estimulacion del control activo de los musculos erectores
 Elongacion muscular de los grupos acortados actuando en espinales, los gluteos, los aductores y los rotadores
lo posible sobre la cadena completa4 internos de cadera6,7 (g. 2)
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En septiembre de 2004 se realizo el molde segun la
tecnica Le Metayer y se jo al chasis de una silla de ruedas
con el n de poder utilizarlo durante el tratamiento de
sioterapia y ademas en el comedor y en el aula. Se mantuvo
el tratamiento anterior y se anadio el uso del asiento.
Este molde se realizo con un potente tope a nivel pubico
para frenar el empuje hacia delante con la pelvis y evitar su
bascula posterior. A nivel posterior, el molde llego hasta D11
y se dejaron unas pequenas alas laterales para evitar la
inclinacion lateral del tronco.
El tratamiento en el asiento moldeado comenzo en das
alternos con una duracion de 30 min, estimulando mediante
juegos la ereccion espinal y el uso de miembros superiores.
Con el n de permitir su actividad motriz espontanea,
permanece durante una hora al da en una colchoneta
grande donde puede moverse libremente.
pies al asiento; por otro lado, la estabilidad ganada en el
molde le permite mantener las rodillas en exion de 901 con
apoyo plantar sobre los reposapies.
Se produce un enderezamiento global del tronco, con
verticalizacion de la zona lumbar y disminucion de la curva
cifotica al facilitarse la activacion de la musculatura
antigravitatoria espinal y abdominal, y desplazando el apex
de dicha curva de D10 a D7. Hay un retroceso de la cabeza y
una horizontalizacion de la mirada con disminucion de la
distancia occipucio-pared y retroposicion de la cintura
escapular, quedando ambas escapulas en aduccion y bascula
interna, lo que mejora la jacion proximal del hombro y
Tabla 1 Comparacion de las referencias anatomicas
tomadas en sedestacion espontanea y en sedestacion en
el asiento moldeado

Resultados Referencias anatomicas En En sedestacion

sedestacion en molde
La presentacion de los resultados se expone a traves de la espontanea activo
comparacion de las dos posturas extremas que puede
Distancia occipucio-pared 30 cm 11 cm
adoptar nuestro paciente: sedestacion espontanea sin apoyo
Vertebra apex de la cifosis D10 D7
(g. 3a) y sedestacion en el asiento moldeado activo (g.
Flexion de rodillas 1051 901
3b). Las medidas que se han anotado en la tabla 1 se han
Distancia intercondilar en 26 cm 18 cm
obtenido calculando la media aritmetica de tres tomas
sedestacion con pies
consecutivas, realizadas el mismo da por el mismo
juntos
examinador y en las mismas circunstancias espacio-ambien-
Distancia hombro al plano 40 cm 50 cm
tales.
de sedestacion
La posicion corregida de la pelvis desplaza el apoyo desde
Distancia trago al plano de 47 cm 63 cm
el sacro hacia las tuberosidades isquiaticas, convirtiendose
sedestacion
esta nueva referencia en el punto de partida para lograr el
Distancia menton al plano 36 cm 57 cm
resto de las modicaciones que se observan en las
de sedestacion
fotografas (g. 1b y 3b).
En los miembros inferiores se logra aumentar la exion y  Para medir la variacion en la rotacion de caderas, se
rotacion interna de caderas, quedando los muslos mejor utiliza un metodo indirecto en el que se colocan los pies con
alineados. Esto, sumado a la recolocacion de la pelvis, los maleolos internos en contacto y se toma la distancia
impide que el paciente haga una triple exion para subir los existente entre los condilos femorales internos.

Figura 3 a: Posicion en sedestacion libre. b: Posicion en el molde activo. Vista lateral.

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Tratamiento postural con molde activo en el adulto con enfermedad motriz cerebral
facilita el control de los movimientos del miembro superior y
de la manipulacion.
El hombro se desplaza hacia arriba y atras disminuyendo
la distancia al apex de la cifosis. (gs. 3a y b).
Todas las distancias de los puntos anatomicos tomados
como referencia se separan signicativamente del plano de
sedestacion. El menton es el que mas se distancia, pasando
de estar de 4 a 7 cm por debajo del hombro a quedar en
torno a 5 o 7 cm por encima de este; tambien retrocede
quedando proximo al plano del esternon.
La lnea de gravedad se aproxima a la posicion siologica,
retrocede y atraviesa la columna lumbar a nivel de L3L4 y
aumenta la distancia del trago al plano de sedestacion,
cerrandose el angulo formado entre la lnea que une el
punto del hombro y el del trago y la vertical.
Con este analisis comparativo se puede constatar la clara
mejora de la postura en sedestacion y el aumento del
control del tronco.
Discusion
En la literatura medica se habla generalmente del trata-
miento de las personas con enfermedad motriz cerebral
(EMC) durante la infancia, pero aunque la lesion cerebral
sea estable, el patron motor tiende a producir el aumento
de la deformidad de manera progresiva e inexorable, con lo
que se acelera la perdida de habilidades motrices adquiridas
con mucho esfuerzo y el aumento de la dependencia.
En el paciente plurideciente adulto se hace necesaria
una adaptacion de los tratamientos conocidos ya que, por un
lado, el retraso mental impide su colaboracion activa en las
tecnicas que lo requieren y, por otro lado, las deformidades
estructuradas y el patron motor patologico instaurado
diculta la aplicacion de las tecnicas propias de pediatra.
119
Los objetivos del tratamiento no pueden limitarse a hacer
una prevencion terciaria, dado que la investigacion en este
terreno es permanente y no solo siguen evolucionando los
enfoques del tratamiento desde el punto de vista de la
sioterapia sino que son continuos los avances en ayudas
tecnicas y ortopedicas, de modo que es necesario revaluar
continuamente a los pacientes con EMC en busca de
cualquier posibilidad de mejorar su calidad de vida.
Agradecimientos
Gracias a Marta Sierra, terapeuta ocupacional, y a Juan
Martnez, jefe de mantenimiento, por su inestimable ayuda
en la fabricacion del molde y en su adaptacion a la silla de
ruedas.
Bibliografa
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Educacion terapeutica. Pamplona: Masson; 2000.
2. Macias L, Fagoaga Mata J. Fisioterapia en pediatra. Madrid:
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3. Busquet L. Las cadenas musculares. Tomo I. Tronco y columna
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4. Bienfait M. La reeducacion postural por medio de las terapias
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5. Paeth B. Experiencias con el concepto Bobath. Fundamentos,
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7. Adler SS, Beckers D, Buck M. La facilitacion neuromuscular
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