FORMULIR APLIKASI ONLINE

JENIS KARTU KREDIT

Family Card Lifestyle Card

DATA PRIBADI
Nama Lengkap ( sesuai KTP/Passport )

FEBI NOVRIZAL SANI

Nama yang dikehendaki pada kartu

FEBI NOVRIZAL SANI

Jenis Kelamin Kewarganegaraan

Pria Wanita WNI WNA

Nomor KTP/Passport

3271032512890009

Tempat dan Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun)

BOGOR 1989-12-25

Alamat e-mail (Wajib diisi)

FEBIXN10@GMAIL.COM

Status Rumah

Milik Sendiri Sewa/Kost Milik Perusahaan Milik Keluarga .......

Lama Menempati

27 Tahun 0 Bulan

Alamat Rumah

JL. DANAU SENTARUM NO.39

Kota JABODETABEK RT 01 RW 03 Kode Pos 16127

Telepon Rumah 0251 8377611 Telepon HP 081212805313

Status Jumlah Tanggungan

Single Menikah Duda/Janda 5

Pendidikan Terakhir

SD/SMP Diploma S2 SMA Univ/S1 .......

Nama Ibu Kandung Sebelum Nikah (Wajib diisi)

ROSLINA
 KELUARGA TERDEKAT YANG BISA DI HUBUNGI DALAM
KEADAAN DARURAT, TIDAK SERUMAH
Nama lengkap keluarga terdekat (Wajib diisi)

ROSLINA

Hubungan Keluarga

Saudara Kandung Orang Tua Anak .......

Alamat Rumah Sekarang

JL. DANAU SENTARUM NO.39

Kota BOGOR RT 01 RW 03 Kode Pos 16127

Telepon Rumah 02518377611 Telepon HP 085773654395

Telepon Kantor

DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan/Tempat Kerja

RSUD KEPULAUAN SERIBU

Alamat Kantor (Termasuk Nama Gedung)

PULAU PRAMUKA

Kota JABODETABEK Kode Pos 14530

Telepon Kantor 021 - 26071997 Ext 021 Fax Kantor -

Pekerjaan

Karyawan Profesional Pensiunan TNI/Polri Wiraswasta

Bidang Pekerjaan Status Pekerjaan

JASA KESEHATAN Pemilik Karyawan Tetap Karyawan Kontrak

Lama Bekerja Pangkat/Jabatan

0 Tahun 1 Bulan STAFF

Jumlah Karyawan

1-9 10-50 51-100 Lebih dari 100

Gaji/Upah (1 tahun) Penghasilan Tambahan (1 tahun)

7,000,000
 LAIN-LAIN

Kartu Kredit yang dimiliki sekarang

Nama Bank Nama Bank

No. Kartu No. Kartu

Sejak Bulan Tahun Sejak Bulan Tahun

Limit Limit

Informasi Rekening

Diisi apabila memiliki simpanan/pinjaman di BRI

No. Rek

No. Rek

Penagihan Kartu

Pengiriman Penagihan Kartu Kredit

Rumah Kantor

Alamat Rumah Sekarang

JL. DANAU SENTARUM NO.39

Kota JABODETABEK RT 01 RW 03 Kode Pos 16127

BRI Protection Plus

Saya bersedia dihubungi oleh perusahaan asuransi yang bekerjasama dengan BRI Card Center untuk penawaran produk
asuransi protection plus. Dalam hal saya menyetujui penawaran asuransi tersebut, maka saya menyetujui bahwa premi
yang harus saya bayarkan dibebankan pada Kartu Kredit BRI Saya.

Ya Tidak
Kartu Tambahan

Alamat Penagihan Kartu

Rumah Kantor

Nama Lengkap ( sesuai KTP/Passport )

Jenis Kelamin

Pria Wanita

Kewarganegaraan

WNI WNA

Nomor KTP/Passport

Tempat dan Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun)

Hubungan Dengan Pemegang Kartu Utama

Suami/Istri Saudara Orang Tua Anak

Maksimum limit yang dikehendaki untuk Kartu Kredit Tambahan

Sama dengan limit Kartu Utama Berbeda dengan limit Kartu Utama

Jumlah yang dikehendaki jika berbeda

 PERNYATAAN, KUASA DAN PERSETUJUAN
Dengan menandatangani aplikasi ini, Saya menyatakan tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan dalam Buku Panduan
Kartu Kredit BRI dan ketentuan lainnya yang berlaku di BRI Card Center bila permohonan ini disetujui. Semua data,
informasi serta dokumen yang disampaikan adalah benar.

Untuk kepentingan penerbitan Kartu Kredit BRI ini, Saya memberikan kuasa dan/atau persetujuan kepada BRI Card
Center untuk:

a. Aplikasi serta dokumen yang telah Saya kirimkan ke BRI Card Center adalah menjadi hak milik BRI Card Center dan

tidak dapat diminta kembali.

b. Memperoleh dan memeriksa kebenaran data dan/atau informasi dari pihak manapun.
c. Melakukan pemblokiran sementara terhadap rekening Kartu dalam kaitannya dengan pemenuhan kewajiban Saya

sebagai Pemegang Kartu dan/atau kepentingan investigasi sehubungan dengan terjadinya penyalahgunaan terhadap
kartu ini.
d. Memblokir/mendebet/mencairkan Kartu, Giro, Deposito ataupun Tabungan Saya yang ada di BRI guna menyelesaikan

kewajiban Saya yang timbul dari pengguna kartu (Kartu Utama maupun Kartu Tambahan), dengan mengesampingkan
berlakunya ketentuan pasal 1832 KUH Perdata.
e. Apabila Saya dinyatakan lalai dalam melaksanakan kewajiban yang timbul dari penggunaan Kartu, Saya bersedia secara

sukarela untuk menyerahkan harta kekayaan milik Saya kepada BRI Card Center untuk mengkompensasikan, menjual
atau mencairkan harta kekayaan tersebut guna menyelesaikan seluruh kewajiban Saya.
f. Saya berhak mengajukan sanggahan terhadap transaksi yang ditagihkan kepada Saya, untuk mendapatkan pembuktian

kebenaran terhadap transaksi tersebut. Apabila di kemudian hari transaksi yang Saya sanggah dinyatakan terbukti sah
oleh BRI, BRI Card Center berhak untuk mendebet rekening Kartu Kredit Saya sejumlah tagihan transaksi yang Saya
sanggah.
g. Bila Kartu hilang/dicuri, Saya sebagai pemegang kartu wajib segera menghubungi BRI Card Center untuk mencegah

penyalahgunaan Kartu oleh orang yang tidak berhak. Semua transaksi yang terjadi sebelum pelaporan tersebut
menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.
h. Pemegang Kartu tidak diperkenankan mengalihkan kewajiban membayar atas tagihan Kartu Kredit BRI kepada pihak

lainnya.
i. Saya bertanggung jawab atas keamanan kartu kredit dan transaksi yang terjadi termasuk penyalahgunaan, pemalsuan

dan penggandaan yang menyebabkan tindak kejahatan.

Berkenaan dengan hal-hal tersebut diatas, dengan ini saya membebaskan BRI Card Center dari segala tuntutan hukum
dan gugatan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat data, keterangan, surat menyurat / dokumen untuk
aplikasi ini tidak benar, maka Saya bersedia untuk mempertanggung jawabkannya sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Fasilitas Lainnya

1. a. Saya menyatakan persetujuan dan memberikan kuasa kepada BRI Card Center untuk menggunakan, memanfaatkan

dan menginformasikan data pribadi kepada pihak lain yang bekerjasama dengan BRI Card Center dalam kaitannya
dengan penyelenggaraan program-program komersial atau non komersial untuk meningkatkan fitur, fasilitas,
dan/atau layanan BRI Card Center.

b. Saya menyatakan bersedia dihubungi oleh BRI Card Center dalam rangka penyampaian informasi mengenai produk,

program dan kegiatan lainnya melalui media tulisan (elektronik maupun non elektronik) melalui sarana komunikasi
pribadi sebagaimana tercantum pada aplikasi formulir ini.
2. Saya menyatakan bersedia dihubungi oleh BRI Card Center dalam rangka penawaran promosi, fitur, atau fasilitas
Kartu Kredit BRI melalui sarana telesales, telemarketing serta penawaran produk-produk asuransi dari perusahaan
asuransi yang bekerjasama dengan BRI Card Center melalui sarana komunikasi pribadi sebagaimana tercantum
pada aplikasi formulir ini.

Tanggal Bulan Tahun

Tanda Tangan Pemohon Kartu

Sesuai KTP/Passport, dengan tinta hitam (wajib diisi.).
Mohon tanda tangan tidak melewati garis.

Marketing Sources Code:

Branch/Channel Number Channel Code Program