REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2013; VOL 8 (1): 27-35

ARTCULO DE REVISIN

Fisiopatologa del sndrome climatrico

Scrates Aedo M1, Rodrigo Alliende F2, Caroline Matte A2, Mara Jos Cabrera G1,
Italo Campodnico G1.

RESUMEN

El sndrome climatrico representa un grupo heterogneo de molestias, algunas relacionadas con la

esfera urogenital (sequedad vaginal; problemas con la orina; y problemas sexuales); y otras con la esfe-
ra psicosomtica (bochornos, molestias al corazn; dificultades en el sueo; molestias musculares y ar-
ticulares; estado de nimo depresivo; irritabilidad; cansancio fsico y mental; ansiedad).
Para las molestias de la esfera psicosomtica la explicacin ms probable tendra que ver con el im-
pacto de la reduccin de estrgenos en el sistema nervioso central y su probable efecto sobre el sistema
serotoninrgico.
El tratamiento del sndrome climatrico, no debiera estar centrado en el nico y exclusivo manejo de
los bochornos, sino ms bien en la mejora integral de la calidad de vida de la mujer, considerando a
los bochornos un aspecto del espectro de la alteracin psicosomtica.
La evidencia ha mostrado que el uso de estrgenos en la terapia hormonal de reemplazo, es efectivo en
el tratamiento del sndrome climatrico incluyendo la dimensin psicosomtica y urogenital; en cam-
bio el empleo de inhibidores de la recaptacin de serotonina, se plantean tiles en el manejo de las
molestias de la esfera psicosomtica.
Palabras claves: Climaterio, hipoestrogenismo, terapia hormonal de reemplazo, serotonina.

SUMMARY

The climacteric syndrome includes a variety of urogenital (vaginal dryness; bladder and sexual pro-
blems) and psychosomatic discomfort symptoms (hot flashes; heart discomfort; sleep problems; muscles
and joint discomfort; depressive mood; irritability; physical and mental exhaustion; anxiety).
The most probable theory that explains the psychosomatic symptoms is the decrease of estrogen levels
at the central nervous system and its effect over the serotoninergic system.

1
Mdico. Departamento de Obstetricia y Ginecologa Campus Oriente de Pealoln, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2
Interno. Departamento de Obstetricia y Ginecologa Campus Oriente de Pealoln, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Correspondencia: Scrates Aedo M. Av. Las Torres 5100 Pealoln, Santiago. Chile. E mail: saedo@vtr.net.

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The treatment for the climacteric syndrome should not be focus only on the control of hot flashes, but
in the improvement of the quality of life of the women overall, considering the hot flashes as part of
the symptoms affecting the psychosomatic domain.
The evidence has shown that using estrogen as hormonal replacement therapy is an effective measure
to treat the climacteric syndrome and to manage the psychosomatic and urogenital symptoms. In con-
trast the use of selective serotonin reuptake inhibitors have proven efficiency in just the management
of psychosomatic symptoms.
Key words: Climacteric, hypoestrogenism, hormonal replacement therapy, Serotonin.

INTRODUCCIN estrognica los niveles de serotonina son restaurados

El climaterio corresponde al periodo de vida de la
mujer, en que ocurre la declinacin hasta el cese comple-
to de la funcin ovrica folicular, con la consiguiente
reduccin del nivel de estrgenos y aparicin de moles-
tias1,2 que puede afectar en forma importante la calidad
de vida1-10.
El aumento de la esperanza de vida observado en la
mujer chilena, producto del proceso de transicin demo-
grfica y epidemiolgica11 ha hecho que las molestias
climatricas, adquieran una mayor relevancia sanitaria,
plantendose as para el clnico la necesidad del reconoci-
miento de la fisiopatologa del sndrome climatrico.
FISIOPATOLOGA DEL SNDROME CLIMATRICO
El sndrome climatrico representa un grupo hetero-
gneo de sntomas que incluyen no solo bochornos, sino
tambin otros como: molestias al corazn, dificultades
en el sueo, molestias musculares y articulares, estado de
nimo depresivo, irritabilidad, cansancio fsico y mental,
ansiedad, sequedad vaginal, problemas con la orina, y
problemas sexuales7-9,12,13.
De hecho, en nuestra experiencia hemos observado
que molestias tales como bochornos, dolores musculares
y articulares, estado de nimo depresivo, irritabilidad,
ansiedad, cansancio fsico y mental, e insomnio son
referidas por las mujeres climatricas, como moderadas a
severas en porcentaje iguales o superiores al 43%7.
Sin lugar a dudas la reduccin del nivel de estrgenos
locales a nivel genitourinario, puede explicar los snto-
mas climatricos en la esfera urogenital; no obstante ello
para las otras molestias, la explicacin ms probable
tendra que ver con el impacto de la reduccin de
estrgenos en el sistema nervioso central y su probable
efecto sobre el sistema serotoninrgico14-21.
En relacin a lo anterior existen las siguientes eviden-
cias:
1. Se ha observado que secundario al hipoestrogenismo,
los niveles de serotonina se reducen en forma marca-
da durante la menopausia (espontnea y quirrgica);
y una vez efectuado el tratamiento de restitucin
a valores normales22-26.
2. En la posmenopausia, como consecuencia del hi-
poestrogenismo, existira una sobreexpresin del sub-
tipo del receptor de serotonina: 5-HT2A27,28, lo cual
no solo sera evidente en las plaquetas circulantes
sino tambin a nivel del sistema nervioso central.
Dicha sobreexpresin de 5-HT2A se ha vinculado
fuertemente en la disfuncin del centro termorregu-
lador en el hipotlamo, lo cual permitira explicar el
origen de los bochornos en la menopausia29,30.
3. En relacin a la funcin cognitiva y nimo, sin lugar
a dudas, la serotonina cumple un importante rol17-
20. El efecto de las interacciones entre estrgeno y
serotonina es ms evidente en estudios que incluyen
la menopausia y tratamiento hormonal de reempla-
zo. El estrgeno ha demostrado su utilidad en el
tratamiento de la depresin climatrica17,31-33. Hay
evidencia de que el estrgeno aumentara la funcin
cognitiva en mujeres bajo menopausia quirrgica34 y
protegera contra la demencia31,34 utilizado en forma
precoz durante la menopausia. Existen metaanlisis
que sugieren un efecto positivo neto de los estrge-
nos sobre la memoria verbal, atencin y razonamien-
to35-38. En relacin a esto, muchos estudios
proponen que la mejora del nimo y cognicin
resultante de la terapia hormonal de reemplazo
(THR) con estrgenos estara dada por su accin
sobre el sistema serotoninrgico17,32-38. El estrgeno
y progesterona centraran su accin a travs del
sistema serotoninrgico a travs de su capacidad de
alterar la triptfano hidroxilasa y la expresin del
transportador de serotonina a nivel de las neuronas
serotoninrgicas39-40.
4. En nuestra experiencia, hay una mayor similitud en
la asociacin de sntomas como bochornos, molestias
al corazn, dificultades en el sueo, molestias muscu-
lares y articulares, estado de nimo depresivo, irrita-
bilidad, cansancio fsico y mental, y ansiedad
llegando a constituir un dominio que denominamos
psicosomtico41. De hecho hay evidencia en un
ensayo clnico, que la sertralina ha mostrado un
efecto favorable en el control de los sntomas de
dicho dominio psicosomtico42.

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Los bochornos son sntomas comunes y molestos en
la mujer en el climaterio, se presentan intempestivamen-
te en el da o en la noche como episodios transitorios de
enrojecimiento o rubor que se inicia en la porcin
superior del trax y se extiende al cuello y cara, acompa-
ndose de sensacin de calor corporal de intensidad
variable. Su frecuencia es variable, oscila desde unos
pocos episodios al mes hasta varios en una hora, su
duracin alcanza unos pocos segundos a una hora con
un promedio de 3 a 6 minutos43. Su origen ha sido
relacionado con el hipoestrogenismo resultante de la
prdida de la funcin ovrica folicular1,2,43. No obstante
lo anterior existe una pobre correlacin de la severidad y
frecuencia de los bochornos con respecto a los niveles
sricos de estradiol44-46. Esto sugiere que otros mecanis-
mos que involucran el sistema nervioso central juegan
un rol en su etiopatogenia. Verdaderamente existen
fuertes interacciones entre los estrgenos, progestinas,
andrgenos y neurotransmisores en el sistema nervioso
central que podran explicar la aparicin no slo de los
bochornos sino tambin el sndrome climatrico47-49.
Respecto de los bochornos, su etiologa sera explica-
da por una alteracin primaria en el set point del centro
termorregulador en el hipotlamo, donde se ha vincula-
do a la accin de 2 neurotransmisores, la noradrenalina y
la serotonina14,16,43.
La noradrenalina fue el primer neurotransmisor vin-
culado al origen de los bochornos16,47, dado que se ha
observado que los niveles plasmticos de los niveles de
los metabolitos de noradrenalina se incrementan antes y
durante el episodio del bochorno y la inyeccin intrahi-
potalmica de noradrenalina puede incrementar la tem-
peratura central e inducir una respuesta de prdida de
calor50. Se piensa que la produccin de noradrenalina y
su liberacin del centro termorregulador son inhibidas
tnicamente por endorfinas y los llamados catecolestr-
genos (productos metablicos del metabolismo de los
estrgenos)17,43. Los estrgenos y la testosterona incre-
mentan la produccin de endorfinas y podran ejercer un
efecto modulador sobre la liberacin de noradrenalina,
ya sea en forma directa o indirecta17,43. No obstante lo
anterior, la hiptesis de la noradrenalina en el origen de
los bochornos ha sido incapaz de dar una completa
explicacin al fenmeno, es as como se ha planteado
otras hiptesis para explicar la aparicin de los bochor-
nos y dentro de esto ha adquirido bastante relevancia
durante el ltimo tiempo el rol de la serotonina en la
etiopatogenia de los bochornos14,43.
Se ha evidenciado en varias ocasiones que los bochor-
nos estn accionados por un nmero de estmulos
externos o internos por ejemplo ansiedad, temperaturas
ambiente, cafena, alcohol, alimento picante, contacto
fsico, etc.51. Estos estmulos se pueden considerar como
estresores leves que ocasionan incrementos en los niveles
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FISIOPATOLOGA DEL SNDROME CLIMATRICO
plasmticos de cortisol. En estudios con animales se ha
demostrado que estos estresores leves ocasionan un
aumento del nivel de corticosterona plasmtico y as
elevan la temperatura central52. Y esto nos permitira
explicar el ascenso de temperatura que ocurre previo al
episodio de bochorno50.
Previamente a explicar la teora que vincula la seroto-
nina al episodio del bochorno es necesario describir la
accin de una sustancia intermediaria conocida como 5-
HT modulina53-57. La 5-HT modulina es un tetrappti-
do endgeno (Leu-Ser-Ala-Leu) que se ha aislado del
cerebro del mamfero53. Su liberacin depende de la
existencia de estmulos (estresores internos y externos)56.
Existe importante evidencia respecto de su accin como
modulador de la respuesta de la liberacin de serotonina
durante el estrs55,56. Su efecto, que modula la libera-
cin de serotonina, estara dado su accin antagonista no
competitiva sobre el autorreceptor 5-HT1B14,16,55,56.
Respecto del mecanismo fisiopatolgico que vincula
la serotonina en la produccin de bochornos14,16 (Figura
1), podemos sealar que el climaterio conlleva una
prdida de la funcin ovrica folicular, lo que se traduce
en hipoestrogenismo, lo que lleva a una reduccin de los
niveles de serotonina con sobreexpresin de los recepto-
res 5-HT2A27-30. Bajo estas condiciones, la aparicin de
estresores tanto internos como externos (caf, cigarrillo,
sueos, cambios de temperatura, etc.) produciran una
fuerte liberacin de serotonina y 5-HT modulina en la
corteza, hipocampo e hipotlamo14,16. La liberacin de
5-HT modulina favorecera an ms la liberacin de
serotonina por su accin de bloqueo del autorreceptor 5-
HT1B14,16,55,56. Puestas as las cosas, tenemos una
sobreproduccin de serotonina, lo que frente a una
sobreexpresin de receptores 5-HT2A, producira una
sobreestimulacin de dichos receptores a nivel del hipo-
tlamo, lo cual alterara el sistema termorregulador,
llevando a una reaccin de las funciones autonmicas
(incremento temperatura corporal y sudor) con el objeto
de enfriar el cuerpo14,16. Una influencia perifrica de
este fenmeno es observado en los receptores 5-HT2A
del territorio vascular de mujeres climatricas57.
Respecto de la hiptesis antes propuesta para explicar
los bochornos, existen muchas observaciones clnicas y
preclnicas que la apoyan:
1. El efecto de bloqueo de los receptores 5-HT2A en
mujeres menopusicas tratadas con mirtazepina (blo-
queador de 5-HT2 y 5-HT3) demuestra una reduc-
cin de la frecuencia e intensidad de los bochornos.
Este efecto tiene un corto perodo de accin, con
recurrencia inmediata de los bochornos despus de la
detencin del tratamiento58,59. El tratamiento de
mujeres menopusicas con mianserina (bloqueador
de5-HT2) tiene un efecto similar al observado con
mirtazepina60.
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Tabla 1. Frecuencias porcentuales (%) de sintomatologa climatrica en 647 mujeres que concurren a atencin
primaria y no usan ningn tipo de terapia hormonal de reemplazo (nivel de confianza 95% error muestra 3,35%)7

Item Escala MRS Dice no tener Dice molestia Dice molestia

molestia (%) leve (%) moderada a severa (%)

Bochornos 28 28 44
Molestias al corazn 36 27 38
Molestias musculares y articulares 16 17 67
Dificultades en el sueo 32 20 48
Estado de nimo depresivo 28 23 49
Irritabilidad 26 27 47
Ansiedad 34 23 43
Cansancio fsico y mental 18 23 59
Problemas sexuales 48 12 40
Problema con la orina 51 18 31
Sequedad vaginal 50 17 33

Figura 1. Mecanismo fisiopatolgico de los bochornos en la menopausia que involucra la serotonina. La reduccin del estradiol en
la menopausia produce una reduccin en los niveles de serotonina con sobreexpresin de los receptores 5-HT2A y por tanto con
una hipersensilidad del hipotlamo a la accin de la serotonina. Por otra parte estmulos tanto externos como internos, con una
accin facilitadora de la 5-HT modulina van a incrementar la liberacin de serotonina. La estimulacin del hipotlamo
hipersensible va a producir una reaccin autonmica con la aparicin del bochorno.

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2. El uso de m-Clorofenilpiperazina (m-CPP), un ago-
nista 5-HT2A/2C es capaz de inducir los episodios de
bochornos, sudoracin y palpitaciones16.
3. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de seroto-
nina (SSRI), venlafaxina y sertralina, han sido de-
mostrados efectivos clnicamente en la reduccin de
los bochornos, no slo en mujeres climatricas pos-
menopusicas42,61-70, sino tambin en hombres por-
tadores de cncer de prstata avanzado quienes
presentaban bochornos posterior al tratamiento abla-
tivo de sus gnadas71. Este efecto de los SSRI
pareciera contradecir la idea del bloqueo de los
receptores de serotonina. Sin embargo, en animales
de experimentacin ha sido demostrado que las
propiedades estimulantes de los SSRI actan como
agonistas del receptor 5-HT2C72, con una pequea
accin agonista de los receptores 5-HT1A, pero no
tendran ninguna accin agonista del receptor 5-
HT2A. Ha sido demostrado que los receptores 5-
HT2C y 5-HT2A interactan funcionalmente (Figura
2). La activacin de un receptor ocasiona la inhibi-
cin del otro receptor73. As la activacin de los
receptores 5-HT2C causa un efecto similar de blo-
queo en los receptores 5-HT2A. Esto significa que los
bochornos son inducidos por hiperactivacin de los
receptores 5-HT2A y luego al administrar el SSRI,
ellos son inhibidos por la concomitante activacin de
los receptores 5-HT2C que van a inhibir los recepto-
res 5-HT2A y entonces se reducen los bochornos.
4. El tratamiento con estrgenos ha demostrado efectos
benficos sobre los bochornos7,8,12,31,43,74. Sin em-
bargo, estos efectos son observados al menos 2 a 4
semanas despus de haber iniciado el tratamiento14.
Este periodo de espera para lograr la eficacia puede ser
producto de los mecanismos por los cuales acta el
esteroide. En la mujer climatrica posmenopusica se
Figura 2. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, tienen una accin neta inhibitoria sobre los receptores 5-HT2A
debido a su accin sobre los receptores 5-HT2C.
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ha visto que una vez reiniciado el tratamiento con
estrgenos, el nivel de serotonina que estaba disminui-
do tiende a restaurarse a niveles premenopusicos16,22-
24. Los bajos niveles de estrgenos en la mujer
climatrica posmenopusica, induciran una hipersen-
sibilidad de los receptores 5-HT2A la cual se reducira
producto de la restitucin estrognica demorando un
tiempo en dicho efecto. El mismo mecanismo, pero
esta vez en direccin opuesta, sera el responsable en el
retardo de la recurrencia de bochornos despus de
detener el tratamiento con estrgenos y progestinas.
Sin lugar a dudas, en el sndrome climatrico, la
aparicin de los bochornos, producto de la reaccin
neurovegetativa14,16,43 trae aparejada las molestias al
corazn con dificultad al dormir, lo que necesariamente
puede ser un factor que explique las molestias muscula-
res y articulares, ansiedad, irritabilidad, y cansancio
fsico y mental observadas en dichas mujeres.
IMPLICANCIAS TERAPUTICAS DE LA FISIOPATOLOGA
DEL SNDROME CLIMATRICO
El planteamiento referido para la clasificacin de
sntomas climatricos, en una esfera urogenital41 (incluye:
sequedad vaginal, problemas con la orina, y problemas
sexuales) y otra psicosomtica (incluye bochornos, moles-
tias al corazn, dificultades en el sueo, molestias muscu-
lares y articulares, estado de nimo depresivo, irritabilidad,
cansancio fsico y mental, ansiedad) tiene desde el punto
de vista teraputico relevancia. Es as como el tratamiento
del sndrome climatrico, no debiera estar centrado en el
nico y exclusivo manejo de los bochornos, sino ms bien
en la mejora integral de la calidad de vida de la mujer9,
considerando a los bochornos un aspecto del espectro de
la alteracin psicosomtica.
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La evidencia ha mostrado que el uso de estrge-
nos y tibolona en la THR, es efectivo en el trata-
miento del sndrome climatrico incluyendo la
dimensin psicosomtica y urogenital 7-10,12,31,74-79;
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