INSTRUCTIVO

FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS DE ENFERMERA PARA EL

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

2016
Autorizacin:
Dra. AD Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera

Coordinacin del proyecto:

Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez
Coordinadora Normativa
Direccin de Enfermera

Instructivo de formato de notas y registros de enfermera para el primer nivel de atencin

Direccin de Enfermera
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo
Secretaria de Salud
Gobierno Federal
Mxico, 2016

ISBN
Derechos de autor. Secretaria de Salud, Gobierno Federal

1
 CONTENIDO

INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN

MARCO NORMATIVO

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECFICOS

FORMATO DE NOTAS Y RESGISTROS DE ENFERMERA

INSTRUCCIONES GENERALES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

COLABORADORES

2
INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN:

La Enfermera es una disciplina fundamental en el equipo de salud, su creciente aportacin en los

procesos de mantenimiento y recuperacin de la salud del individuo, familia o comunidad en las
diferentes etapas de la vida, ha demostrado la importancia del papel que desempea. La
formacin acadmica del personal de Enfermeria evoluciona a la par en el avance tecnolgico de
los servicios de salud del pas al orden internacional, con el objeto de ofrecer servicios de salud
de calidad acorde a los diferentes roles que ejerce en su contribucin a la solucin de los
problemas que afectan a la poblacin.1
El presente documento es elaborado con la finalidad de registrar las intervenciones de
enfermera en unidades de primer nivel, fortaleciendo con ello la unificacin de criterios en el
registro y evidenciando la prctica profesional vinculada al Proceso de Atencin Enfermera.
La NOM-004-SSA3-2012 en el apartado 5.13 establece que los prestadores de servicios de
atencin mdica podrn elaborar formatos para el expediente clnico tomando en cuenta los
requisitos mnimos establecidos de la anterior norma. En el inciso 9.1 especifica que deber
contener como mnimo habitus exterior, graficas de signos vitales, ministracin de
medicamentos, procedimientos realizados y observaciones.2
De acuerdo al Cdigo de tica de Enfermera establece que Los documentos deben describir
cronolgicamente la situacin, evolucin y seguimiento del estado de salud e intervenciones de
promocin de la vida, prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que el
profesional de Enfermera brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.3
El Lineamiento General para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera (2010),
establece al Proceso de Atencin de enfermera como una herramienta metodolgica, que
permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas a travs de una atencin
sistematizada. Como todo mtodo, configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan
entre s y cuyo objetivo principal es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades
individuales o grupales reales o potenciales; est compuesto de cinco etapas: valoracin,
diagnstico de enfermera, planeacin, ejecucin y evaluacin.4

3
Con base a lo anterior y al no contar con un instrumento estandarizado de registros de
Enfermeria para Primer Nivel de Atencin, la Direccin de Enfermera de la Direccin General de
Calidad y Educacin en Salud (DGCES), coordin reuniones de trabajo en 2015 y principios del
2016 con al asistencia de seis estados y la Secretaria de Marina, para consensuar el diseo y la
propuesta de un formato de enfermera con elementos metodolgicos bsicos, estructurados
para la documentacin de las mejores prcticas de enfermera, con la finalidad de documentar el
otorgamiento del cuidado como una de las actividades prioritarias de enfermera enmarcadas en
el Objetivo 2. Del Programa Sectorial de Salud 2013-2018. Donde se especifica que es necesario
Impulsar el desarrollo de procesos y proyectos clnicos y administrativos bajo un enfoque de
innovacin y mejora continua que contribuya a la calidad y seguridad del paciente. 2.1.2.
Impulsar la generacin de proyectos de innovacin y mejora continua con participacin
intersectorial a fin de elevar la competitividad.5

Contar con profesionales de la salud cuyo ejercicio tenga un enfoque participativo y centrado en
la persona, nos permitir otorgar servicios con calidad, seguros y eficientes, as como propiciar la
participacin de la sociedad en el cuidado de su salud y disponer de sistemas modernos de
informacin compatibles entre las instituciones de salud para favorecer la portabilidad de los
servicios y la toma de decisiones.

En la actualidad las organizaciones deben mantenerse en constante cambio, por lo que

incorporar la innovacin y la mejora continua de los procesos clnicos, administrativos y
gerenciales como factor determinante para la competitividad.
Para la operatividad del presente formato de notas y registros de enfermera podr considerarse
su implementacin y adecuacin acorde a la normatividad vigente institucional e internacional y
recursos de cada entidad federativa.

Es as, como la Direccin de Enfermera de forma propone como resultado de un trabajo colegiado
el formato de notas y registros clnicos de enfermera, basado este, en el documento publicado
por la Comisin Permanente de Enfermera que se denomina Lineamento General para la
documentacin y evaluacin de la implementacin de los Planes de Cuidado de Enfermera y en

4
la estrategia de Estandarizacin del cuidado de enfermera misma que deber desarrollarse a
travs de un plan de accin establecido por la entidad federativa, instituto u hospital.

Estrategia de implementacin

FUENTE: Direccin de Enfermera. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. SS. 2015

1. Difundir los planes de cuidados de enfermera de forma impresa o electrnica, en cada uno
de los servicios o reas de aplicacin de las unidades de salud de la entidad federativa a
travs de dpticos, carteles, tarjeteros, foros, conferencias, plticas, sesiones clnicas, entre
otros.
2. Capacitar al personal de enfermera en la utilizacin de los planes de cuidados con
recomendaciones de las GPCE.
3. Aplicar e implementar el proceso de la atencin de enfermera en sus cinco etapas:
Valoracin, diagnsticos de enfermera, planeacin de resultados esperados, aplicacin de
recomendaciones clave y evaluacin de resultados esperados con los planes de cuidados
prioritarios acorde al perfil epidemiolgico de cada entidad federativa.
4. Documentar en el formato de notas y registros de enfermera el plan de cuidados y las
recomendaciones de las GPCE aplicadas al paciente.
5. Evaluar el resultado de la aplicacin de los planes de cuidados de enfermera basados en
evidencia cientfica.

5
 MARCO NORMATIVO

Con la finalidad de sustentar la calidad de la atencin de los servicios de enfermera y plasmar en

un documento el hacer profesional se menciona la siguiente normatividad vigente que da
sustento a su actuar diario.
1. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
Artculo 4. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley definir las bases y
necesidades para el acceso a los servicios de Salud y establecer la concurrencia de la
federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que
dispone la fraccin XVI del Artculo 73 de esta Constitucin.
Artculo 5. A ninguna persona podr impedirse que se dedique a la profesin, industria,
comercio o trabajo que se le acomode, siendo lcitos, el ejercicio de esta libertad solo podr
vedarse por determinacin jurdica, cuando se ataquen los derechos de terceros o por
resolucin gubernativa, dictada en los trminos que marque la Ley cuando se ofendan los
derechos de la sociedad. Nadie puede ser privado del producto de su trabajo, sino por
resolucin judicial.
La ley determinara en cada estado cuales son las profesiones que necesitan ttulo para su
ejercicio las condiciones que deban llenarse para obtenerlo y las autoridades que han de
expedirlo.1
Leyes y Cdigos de Mxico, Mxico 2014
2. Ley General de Salud
TITULO CUARTO
RECURSOS HUMANOS PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
Captulo 1. Profesionales, Tcnicos y Auxiliares
Art. 78.- El ejercicio de las profesiones de las actividades tcnicas y auxiliares y de las
especialidades para la salud estar sujeto a:
I. La ley reglamentaria del Artculo 5 constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones
en el Distrito Federal;

6
 II. Las bases de coordinacin que conforme a la ley se definen entre las autoridades
educativas y las autoridades sanitarias;
III. Las disposiciones de esta ley y de ms normas jurdicas aplicables y;
IV. Las leyes que expidan los estados con fundamento en los Artculos 5 y 121 Fraccin V,
de la constitucin poltica de los Estados Unidos Mexicanos
Articulo 79.- Para el ejercicio de actividades profesionales en el campo de la medicina,
odontologa, veterinaria, biologa, bacteriologa, enfermera, trabajo social, qumica,
psicologa, optometra, ingeniera sanitaria, nutricin, dietologa, patologa y sus ramas, y las
dems que establezcan otras disposiciones legales aplicables, se requiere que los ttulos
profesionales o certificados de especializacin hayan sido legalmente expedidos y registrados
por las autoridades educativas competentes.
Diario Oficial de la Federacin 17 de Marzo 2015

3. Ley Federal del Trabajo

Principios Generales:
Titulo 3 Condiciones de Trabajo
CAPITULO 1 DISPOSICIONES GENERALES
Art 56.- Las condiciones de trabajo basadas en principio de igualdad entre mujeres y hombres,
en ningn caso debern ser inferiores a las fijadas a esta ley y debern proporcionarles a la
importancia de los servicios e iguales para trabajos iguales, sin que puedan establecer
diferencias o exclusiones por motivo de origen tnico o nacionalidad, sexo, genero, edad,
discapacidad, condicin social, condiciones de salud, religin, opiniones preferenciales
sexuales, condiciones de embarazo, responsabilidades familiares o estado civil, salvo las
modalidades expresamente consignadas en esta ley.
Diario Oficial de la Federacin el 30 de Noviembre del 2012.

4. Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la prctica de enfermera en el sistema

nacional de salud, DOF: 02/2013.
Esta norma tiene como finalidad precisar atributos y responsabilidades que deber cumplir el
personal de enfermera, conforme a las disposiciones jurdicas aplicables y su objetivo es

7
establecer las caractersticas y especificaciones mnimas para la prestacin del servicio de
enfermera en los establecimientos de atencin medica del sistema nacional de salud, as
como para la prestacin de dicho servicio que en forma independiente otorgan las personas
fsicas con base a su formacin acadmica.
En el punto N 5 de esta norma respecto: De la prestacin del servicio de Enfermera,
aspectos generales.
5.1 La prestacin del servicio de enfermera se realizara en establecimientos para la atencin
medica de los sectores pblico, social y privado del sistema nacional de salud, as como los
que otorgan servicios en forma independiente, segn su preparacin acadmica o calificacin
requerida y el grado de responsabilidad para la toma de decisiones de acuerdo a lo
establecido en el apartado 6 de esta norma.
5.6 Las autoridades de los establecimiento del sistema nacional de salud, as como los que
presentan sus servicios de forma independiente, debern utilizar el contenido de esta norma
para definir las estructuras de empleo y servicio correspondiente, a fin de lograr la
homogenizacin de los diferentes sectores que emplean el personal de enfermera.

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OBJETIVO GENERAL:

Estandarizar los registros a travs de un formato de notas y registros de enfermera basados en

el proceso de atencin en enfermera para documentar el plan de cuidados que implementa el
personal de enfermera con intervenciones basadas en evidencia cientfica, en las instituciones
del segundo y tercer nivel de atencin pertenecientes al Sistema Nacional de Salud.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Proponer un instrumento de carcter normativo para documentar el plan de cuidados de

enfermera en el primer nivel de atencin.
Documentar las intervenciones y recomendaciones de enfermera de las guas de prctica
clnica implementadas en los diversos programas de salud.
Contar con un documento legal sistematizado y organizado para documentar y evidenciar
las intervenciones de enfermera.
Homologar los registros de enfermera en el primer nivel de atencin.
Contribuir a garantizar la calidad de la atencin de enfermera.

9
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS DE ENFERMERA

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11
 INSTRUCCIONES GENERALES
El formato de notas y registros de enfermera para el primer nivel de atencin est diseado para
registrar las intervenciones de enfermera que se implementan por programas y grupos etreos a los
usuarios que acudan a consultas o en visitas domiciliarias, as mismo cuenta con espacios para registrar
los datos requeridos en tres visitas o consultas con la finalidad de dar continuidad y seguimiento a la
atencin de enfermera.
Registrar los datos solicitados en cada rubro con una palomita y con tinta de color acorde a la
normatividad institucional
Registrar un guion en el espacio que no se utilice.
No utilizara corrector
No deber tener tachaduras ni enmendaduras
INSTRUCCIONES DE LLENADO
HABITUS EXTERIOR
CONCEPTO DESCRIPCIN EJEMPLO.
Los datos solicitados en el habitus exterior debern estar requisitados en su totalidad.
JURISDICCIN Registrar el nombre de la Jurisdiccin Jurisdiccin: Venustiano Carranza.
correspondiente a la Unidad Operativa.
UNIDAD MDICA Registrar el nombre de la Unidad Centro de Salud TIII Dr. Atanasio____
Operativa. Garza Ros__________________
No. DE EXPEDIENTE Registrar con nmeros arbigos el nmero
de expediente otorgado en el archivo No. DE EXPEDIENTE : 1785935/M___
clnico o en la unidad administrativa.
El registro ser acorde a la normatividad
institucional.

DERECHOHABIENCIA Marcar con una ( ) en el recuadro el tipo Derechohabiencia:

de derechohabiencia otorgado la persona P/A SP Prospera
que solicita el servicio: Poblacin Abierta
(PA), Seguro Popular.
NO. DE PLIZA Registrar el nmero de Pliza. No. Pliza: F15419_______________
NOMBRE COMPLETO Registrar el nombre completo iniciando Nombre Completo:
por Nombre(s), apellidos paterno y Francisco Jess Martnez Guzmn___
materno.

SEXO Marcar con una palomita en el recuadro al Sexo: Hombre Mujer

sexo que corresponda.

FECHA DE Registrar en los recuadros la fecha de Fecha de Nacimiento:

NACIMIENTO nacimiento, iniciando por el da, mes y ao 05 09 86
a dos dgitos con nmeros arbigos.

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 DA MES AO
ESCOLARIDAD Registrar el ltimo nivel acadmico de la Escolaridad: Licenciatura_________
persona.
ESTADO CIVIL Registrar el estado civil que ostente la Estado Civil: Casado___________
persona; utilizando solo dos trminos
soltero o casado, de acuerdo al cdigo
civil vigente.
OCUPACIN Registrar la profesin u oficio al que se Ocupacin: Contador_____________
dedique la persona.
LUGAR DE Registrar el lugar de procedencia de la Procedencia: Distrito Federal______
PROCEDENCIA persona.
EDAD Registrar la edad de la persona en aos y Edad: 30/4____
meses cumplidos.
DOMICILIO Registrar el domicilio de la persona Domicilio:
iniciando por la calle, nmero de la casa Palma 14-5 Centro_____________
exterior e interior, colonia, municipio y/o Delg. Cuauhtmoc.
Delegacin.
NM. TELEFNICO Registrar el nmero telefnico donde se
pueda localizar a la persona con la nm. telefnico: 55142210________
finalidad de dar seguimiento a su
tratamiento o diagnstico.
REA Registrar el nmero de AGEB
GEOESTADSTICA correspondiente al domicilio. AGEB: 019-A_____
BSICA (AGEB)
ALERGIAS Marcar con tinta ROJA el recuadro de SI,
si es alrgico y con Azul el recuadro No si ALERGIAS: SI NO
no presenta alergias o desconoce. Y se Penicilina______________________
especificar a qu sustancia o producto es ESPECIFICAR.
alrgico.
NOMBRE Y FIRMA Registrar nombre completo y firma de la NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
DEL RESPONSABLE O persona responsable cuando sea O CUIDADOR: Mara Gonzlez______
CUIDADOR dependiente. Villa___________
CONCEPTO DESCRIPCIN EJEMPLO.
VALORACIN DE Registrar los datos que se solicita en cada
CONSTANTES uno de los recuadros del nmero de Visita/Co 1RA 2DA 3RA
nsulta
VITALES consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra FECHA 14/12/15 22/01/
tal como se muestra en el recuadro de 16
ejemplo. HORA 11:00 10:30
EDAD 30/4 30/4
ACTUAL
Fecha: por (dd/mm/aa), TA. 110/70 120/80
Hora: horario en que se realiza la toma de FC 85 76
FR 22 21
los signos vitales Temp. 37.2 36.5
Edad actual: anotar la edad de la persona
en aos y meses cumplidos.
Tensin arterial: utilizando diagonal
Frecuencia cardiaca: por minuto en
nmeros arbigos
Frecuencia respiratoria: por minuto en

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 nmeros arbigos
Temperatura: en grados y nmeros
arbigos
SOMATOMETRIA Registrar los datos que se solicitan en
cada uno de los recuadros del nmero de Visita/C 1RA
onsulta 2DA
consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra
tal como se muestra en el recuadro de
PESO 69.9 KG 66 KG
ejemplo.
TALLA 1.67 M 1.67M
IMC 25 24
El permetro ceflico solo se medir a los P.CEFA NA NA
menores de 12 meses. P.ABD 83cm 79cm
P.CADE 94cm 93cm

PROGRAMAS DE ATENCIN
ESQUEMA DE Registrar los datos que se solicita en cada
VACUNACIN uno de los recuadros del nmero de Visita/ 1RA
consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra Consulta
tal como se muestra en el recuadro de Completo si no

ejemplo.
OBSERVACIONES: se refiere a
Revisar esquema de vacunacin en Cartilla
inmunizaciones.
Nacional de Salud y marcar con una
palomita en el recuadro de completo: Si o
No
En observaciones se registrar si l o la
paciente requiere referirse al rea de
inmunizaciones.
CONTROL PRENATAL Registrar los datos que se solicita en cada
uno de los recuadros del nmero de Visita/ 1RA
consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra Consulta
tal como se muestra en el recuadro de Menos de 5
ejemplo y solamente en el caso de que la 5 o Ms
paciente este embarazada; y se marcara
Signos de
( ) en el recuadro de la consulta que alarma SI No
corresponda de acuerdo al nmero de
consultas recibidas <5, 5 o ms

As mismo, verificar la mujer embarazada,

conoce o no los signos de alarma en el
embarazo y marcara con una palomita
( ) la respuesta en el recuadro de la
consulta correspondiente.
TRATAMIENTO Marcar con una palomita ( ) en el
ACORTADO recuadro correspondiente de SI O NO Visita/Consulta 1RA
ESTRICTAMENTE FASE INTENSIVA
SUPERVISADO FASE DE SOSTEN
En caso de que la respuesta sea SI, deber
palomear el nmero de consulta que

14
 corresponda: 1ra, 2da o 3ra tal como se
muestra en el recuadro de ejemplo, el tipo
de tratamiento en el que se encuentre la
persona;
y en observaciones colocar las
manifestaciones que exprese la persona
est presentando al ingerir el tratamiento
o lo que el personal de enfermera valore
a la observacin
VALORACIN Registrar los datos que se solicita en cada
ADULTO MAYOR uno de los recuadros del nmero de VISITA/CONSULTA 1RA.

consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra MALTRAT

SI NO
O
tal como se muestra en el recuadro de
ejemplo. DETERIORO COGNOSCITIVO

SI NO

DEFICIENCIAS AUDITIVAS

SI NO

DEFICIENCIAS VISUALES

SI NO

ABANDONO SI NO

DATOS OBJETIVOS:
CUESTIONARI
SI NO
O

ESTADO Registrar los datos que se solicita en cada

NUTRICIONAL uno de los recuadros del nmero de VISITA/
1RA.
CONSULTA
consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra
NORMAL
tal como se muestra en el recuadro de
OBESIDAD
ejemplo.
SOBREPESO
Sobre el estado nutricional que presenta
DESNUTRICIN
la persona en ese momento con base a la
edad, talla e IMC.

INFECCIONES Registrar los datos que se solicita en cada

RESPIRATORIAS uno de los recuadros del nmero de VISITA/
1RA.
CONSULTA
AGUDAS consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra SI
tal como se muestra en el recuadro de
NO
ejemplo.
Vas respiratorias
En caso de presentar signos y sntomas de TIPO altas
infeccin respiratoria aguda anotar en
TIPO la infeccin que presenta.

ENFERMEDADES Registrar los datos que se solicita en cada

DIARREICAS AGUDAS uno de los recuadros del nmero de VISITA/
1RA.
CONSULTA
consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra SI
tal como se muestra en el recuadro de
NO

15
 ejemplo. CUANDO 2 das
En caso de presentar signos y sntomas de
infeccin respiratoria aguda anotar
cuando inicio el proceso infeccioso.

ENFERMEDADES Registrar los datos que se solicita en cada

CRONICAS uno de los recuadros del nmero de VISITA/CONSULTA 1RA.
DIABETES
consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra MELLITUS
tal como se muestra en el recuadro de HIPERTENSIN AR
ejemplo.
OBESIDAD
Marcar con una ( ) el o los padecimientos
DISLIPIDEMIAS
valorados.
En otros: anotar alguna que no est HIPERTENSIN ART

considerada en el recuadro. OTRAS Artritis

OTROS PROGRAMAS Registrar el nombre del programa que no OTROS PROGRAMAS: Adicciones
se encuentre incluido en el formato de
notas de enfermera, como se muestra en
el ejemplo.
REFERENCIA Registrar el nombre del servicio, rea o REFERENCIA: CAPA-------
unidad a la que se enva a la persona,
como resultado de la valoracin realizada.
PLANIFICACIN Marcar con una ( ) SI o No utiliza algn MTODO ANTICONCEPTIVO
SI NO
FAMILIAR mtodo y especificar el tipo de mtodo o
mtodos utilizados
ESPECIFIQUE::
DIU Medicado
DETECCIN DE Registrar los datos que se solicita en cada
PROBLEMAS DE uno de los recuadros del nmero de DETECCIN 1RA 2DA
SALUD consulta que corresponda: 1ra, 2da o 3ra CUANTIFICACIN DE
LIPIDOS
tal como se muestra en el recuadro de ALTERACIN DE LA
ejemplo TENSIN ARTERIAL
GLICEMIA CAPILAR

Marcar con una ( ) la consulta en la que CITOLOGA

CERVICAL
se haya realizado el tamizaje. TOMA DE HIBRIDOS
Registrar el resultado obtenido y en caso EXPLORACIN DE
de que las cifras estn por arriba de los MAMAS
OTRA
rangos normados, se ( ) en el recuadro
OBSERVACIONES
para marcar como caso sospechoso.

En caso de detectar alguna otra alteracin

que no encontrarse en el listado la
deteccin realizada, anotarla en el rubro
de otra.
CUESTIONARIO DE Acorde a la deteccin realizada se
DETECCIN proceder a requisitar el cuestionario del
programa correspondiente para dejar
registro de la valoracin, deteccin o

16
 referencia realizada.
OBSERVACIONES Anotar datos importantes de la persona
que determinen su condicin de salud,
social o psicolgica en la que se encuentre
dicha persona, grupo, familia o
comunidad.
DATOS OBJETIVOS Y Registrar los signos y sntomas que refiera
VISITAS/CONSULTAS
SUBJETIVOS la persona, as como los observados por el Palides de tegumentos, mucos
personal de enfermera. orales deshidratadas, facies de
1R
A.
dolor, cefalea, distencin, dolor

DATOS OBJ Y SUBJ

abdominal, diarrea con evolucin
de tres das.
2D
A.

3R
A.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
DIAGNSTICO DE Con base a la valoracin realizada,
ENFERMERA registrar la estructura del diagnstico de
enfermera que presente la persona en
cada uno de los recuadros de acuerdo al
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Diarrea r/c proceso infeccioso
intestinal m/p dolor y distencin
abdominal, heces liquidas, cefalea.

nmero de consulta que corresponda: 1ra, Riesgo de deshidratacin r/c diarrea.

2da o 3ra tal como se muestra en el
recuadro de ejemplo. Riesgos de niveles de glicemia
inestable r/c niveles altos de glucosa.
Y en cada visita se dar seguimiento a la (145mg/dl), deficiencia nutricional
resolucin de los mismos.
El personal de enfermera podr
estructurar ms de un diagnstico, ya que
la cantidad responder a la condicin de
salud de la persona que asiste a consulta o
en vista domiciliaria.

RESULTADOS Con base a la valoracin y los diagnsticos

RESULTADOS ESPERADOS
ESPERADOS de enfermera planteados, el personal de Disminuir el proceso infeccioso de la
enfermera deber establecer los mejores diarrea
resultados que se espera para la persona
Mantener el nivel normal de glucosa
que asiste a la consulta o en visita en sangre
domiciliaria con base en los factores
relacionados o los causales de su
condicin de salud actual.
As mismo, se deber dar seguimiento y
verificar en cada visita subsecuente el
cumplimiento de los resultados y la
resolucin de los factores relacionados.
En caso contrario se deber revalorar a la
persona, familia, grupo o comunidad y
establecer nuevamente los diagnsticos

17
 de enfermera y resultados esperados.

INTERVENCIONES / Con base a la valoracin, los diagnsticos

RECOMENDACIONES de enfermera planteados y los mejores
DE LA GPCE resultados esperados para la persona que
asiste a la consulta o en visita domiciliaria,
el personal de enfermera deber ejecutar
las intervenciones/recomendaciones de la
GPC de enfermera ms oportunas y
efectivas para la persona, familia, grupo o
comunidad.
INTERVENCIONES /
RECOMENDACIONES DE LA GPCE
Orientacin sobre la preparacin
correcta del vida suero oral.
Educacin de habitos higienico
dieteticos. Plato del buen comer.
Promocin de actividad fsica.

As mismo, se deber dar seguimiento y

verificar en cada visita subsecuente el
cumplimiento de los resultados y la
resolucin de los factores relacionados.
En caso contrario se deber revalorar a la
persona, familia, grupo o comunidad y
establecer nuevamente los diagnsticos
de enfermera, resultados esperados y
ejecutar las intervenciones
correspondientes.

INTERVENCIN DE Registrar los datos que se solicita en cada

PLAN TERAPUTICO
ENFERMERA (PLAN uno de los recuadros del plan teraputico MEDICAME PRESEN
NTO/ TACIN DOSIS VA HORA
TERAPUTICO) ya sea medicamento o biolgico. BIOLOGCO
Metroni Tablet 400m
VO 16:00
dazol a g.
Existe una columna de iguales
Frasco
caractersticas correspondiente para cada TD multid 0.5ml. IM 16:15
consulta o visita domiciliaria: 1ra, 2da o osis
3ra tal como se muestra en el recuadro de
ejemplo.

INTERVENCIONES DE Acorde a los resultados de la valoracin se

PROMOCIN Y proceder a ( ) en cada uno de los
EDUCACIN PARA LA recuadros del nmero de consulta que
SALUD corresponda: 1ra, 2da o 3ra la
intervencin de enfermera de promocin
y educacin para la salud que se ha
realizado o enseado a la persona, familia,
grupo o comunidad, tal como se muestra
en el recuadro de ejemplo.

NOTA: Estas intervenciones de promocin

y educacin para la salud, debern ser
palomeadas como u indicativo que se
estn promoviendo y enseando en la
poblacin.

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CODIGOS DEL Anotar el nmero clasificador de las GPCE
(CMGPC) DE LAS en el Catalogo Maestro de Guas de
CODIGOS DEL
GPCE APLICADAS Prctica Clnica (CMGPC) de las guas de (CMGPC) DE LAS IMSS-690-13 SS-742-15
GPCE APLICADAS
enfermera o mdicas utilizadas.

La utilizacin es en el sentido estricto de

las recomendaciones de enfermera
aplicadas a la prctica diaria para la
atencin de la persona, familia, grupo o
comunidad.
Para ello cada unidad y servicio deber
contar con:
1. El catlogo de planes de cuidados
con intervenciones de enfermera
basadas en evidencia cientfica
completo;
2. Catlogo maestro de guas de
prctica clnica de CENETEC y;
3. El listado de GPCE completo y
actualizado.
OTROS PROGRAMAS Registrar en los espacios el nombre de
otros programas que no estn
considerados y se valore y aplique a la
persona familia, grupo o comunidad.
EVALUACIN Registrar la evaluacin del resultado de las Ejemplo: considerando los resultados
intervenciones realizadas por el personal establecidos con anterioridad.
de enfermera, acorde a los resultados RESULTADOS ESPERADOS
esperados establecidos, tal como se Disminuir el proceso infeccioso de la
diarrea
muestra en el ejemplo.
Mantener el nivel normal de glucosa en
sangre

1ER. VISITA/CONSULTA
Preparacin y consumo de vida suero
oral, cesa diarrea a las 4 horas y se
disminuye el riesgo de deshidratacin
Identifica los signos de alarma de
EVALUACIN

Deshidratacin
Reconoce la importancia de mejorar los
Hbitos alimenticios

NOMBRE Y FIRMA DE Registrar el nombre completo del personal

LA ENFERMERA de enfermera en turno que proporciono NOMBRE Y FIRMA DE ENFERMERA
la atencin, as como firma autgrafa o
rubrica. L.E. Carolina Garca Macas

19
HORA DE TERMINO Registrar con nmeros arbigos la hora
que concluye la visita /consulta. HORA DE TERMINO: 11:20 horas

NOMBRE Y FIRMA Registrar nombre completo y firma NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO
DEL INMEDIATO autgrafa del inmediato superior de SUPERIOR DE ENFERMERA
SUPERIOR DE enfermera en las supervisiones.
ENFERMERA L.E. O. Maribel Garca Torres
NOTA: este dato NO se omitir en ninguna
visita.

20
 REFERENCIAS BIBLIOGRFICA.

1. NOM-019-SSA3-2013, Para la prctica de Enfermera en el Sistema Nacional de Salud.

2. NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clnico.
3. Cdigo de tica de Enfermera.
4. Lineamiento General para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera.
5. Programa Sectorial 2013-2018, Objetivo 2
6. NOM-005-SSA2-1993 Delos Servicios de Planificacin Familiar.
7. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la
tuberculosis en la atencin primaria a la salud.
8. NOM-005-SSA3-2010, Que establece los Requisitos mnimos de Infraestructura y equipamiento de
establecimientos para la atencin medica de pacientes ambulatorios.
9. NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin
Nacido.
10. NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
11. NOM-010-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de Inmunodeficiencia
Humana.
12. NOM-014-SSA2-1994, Para la Prevencin, Deteccin, Diagnostico, Control y Vigilancia del Cncer
Cervicouterino.
13. NOM-015-SSA2-2010, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
14. NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiolgica.
15. NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administracin de la terapia de
infusin en los Estados Unidos Mexicanos.
16. NOM-030-SSA2-2009, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control de la
hipertensin arterial sistmica.
17. NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio.
18. NOM-034-SSA2-2013, Para la prevencin y control de los Defectos al nacimiento.
19. NOM-036-SSA2-2012, Prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides,
faboterpicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano.
20. NOM-037-SSA2-2012, Para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias.
21. NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama.
22. NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones
nosocomiales.
23. NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin Ambiental, Salud ambiental, Residuos peligrosos,
Biolgico Infecciosos, Clasificacin y especificaciones de manejo.
24. Modelo operativo de promocion de la salud, Secretara de Salud 2010.
25. Guias Tcnicas de Cartilla Nacional de Salud, Secretara de Salud 2010.

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AUTORIZACIN:
Dra. AD Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera

COORDINACIN DEL PROYECTO:

Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez
Coordinadora Normativa
Direccin de Enfermera
COLABORADORES
GRADO UNIDAD DE
NOMBRE CARGO INSTITUCIN
ACADMICO ADSCRIPCIN
Maestra en Maria Patricia Coordinadora Estatal Instituto de Servicios Direccin del rea de
Ciencias en Garcia Espino Normativa de los Servicios de de Salud en el Estado Normatividad en
Enfermeria Enfermeria del Primer Nivel de Aguascalientes Enfermeria
de Atencin
Licenciatura en Claudia Hernndez Jefa de Enfermeria de la Instituto de Servicios Jurisdiccion Sanitaria
Enfermera Navarro Jurisdiccion Sanitaria Nm. 2 de Salud en el Estado Nm. 2 Rincn de Romos
de Aguascalientes
Maestra en Anabell Arellano Coordinadora Normativa de Servicios de Salud Coordinacin Estatal de
Salud Pblica Gmez Enfermera Pblica de la Ciudad Enfermera
de Mxico
Maestra en Fabin Lpez Supervisor Estatal de Servicios de Salud Coordinacin Estatal de
Alta Direccin Ramrez Enfermeria del Primer Nivel Pblica de la Ciudad Enfermera
de Atencin de Mxico
Maestra Elvira Saavedra Jefe de Enfermeras del Servicios de Salud Jurisdiccin Sanitaria
Administracin Pastn primer Nivel de Atencin de Pblica de la Ciudad Iztapalapa C.S.T-III Dr.
de los Servicios la de Mxico Guillermo Romn y
de Salud carrillo
Maestra en Isabel Ruiz Albarrn Responsable del rea de Instituto de Salud del Jefatura Estatal de
Administracin Desarrollo Humano Estado de Mxico Enfermeria
con Direccin al
Factor Humano
Maestra en Ma. Virginia Coordinadora Normativa de Instituto de Salud del Jefatura Estatal de
Administracin Campos Muoz primer nivel Estado de Mxico Enfermeria
Licenciatura en Bertha Edith Supervisora Estatal de Servicios de Salud de Departamento Estatal de
Enfermera Merino Smano enfermera del Primer Nivel Michoacn Enfermeria
de Atencin
Maestra en Patricia Espinoza Coordinadora Estatal de Servicios de Salud de Unidad Estatal de
Planeacin y Luna Primer Nivel de Atencion en Morelos Enfermeria
Administracin Enfermera
de Servicios de
Salud Pblica
Maestra en Mara. del Rosario Coordinadora Estatal de Servicios de Salud de Unidad Estatal de
Planeacin y Salazar Hernndez Primer Nivel de Atencion en Morelos Enfermeria
Administracin Enfermera
de Servicios de
Salud Pblica
Licenciatura en Matilde Asuncin Coordinadora de Monitoreo Servicios de Salud de Unidad de Enfermeria
Enfermera Lpez Garcia de Procesos de Enfermeria Oaxaca
en el Primer Nivel de
Atencin
Licenciatura en Mara del Carmen Coordinadora de Monitoreo Servicios de Salud de Unidad de Enfermeria
Enfermera Toledo Cruz de Procesos de Enfermeria Oaxaca
en el Primer Nivel de
Atencin

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