DEPARTEMEN/ LEMBAGA Lembar Ke -1 : Untuk Pimpinan

DEPDAGRI Departemen / Lembaga

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2016

1. Nama lengkap/ NIP : NI'MATUL IZZATI / NIP.19780812 200012 2 001 74.426.126.4-733.000

2. Pangkat : Penata/ IIIc Mulai tanggal : 01 Okt 2014
3. Jabatan : Perawat Penyelia Mulai tanggal : 1 Okt 2014
4. Unit Kerja : RSUD H. Damanhuri Barabai
5. Alamat
-Kantor : Jln Murakata nomor: 04 Barabai Kode Pos 7 1 3 1
-Rumah : Jl. Ganesya RT.008 RW.003, Barabai Selatan Kode Pos
6 Tempat Tgl Lahir/Umur : Barabai, 12 Agustus 1978
7 Status : Kawin
8 Nama Isteri/ Suami *) : Gusti Rosyadi Elmi Pekerjaan : Swasta

I Pajak Penghasilan

Pajak yang di-

Pajak yang potong/ dipungut Pajak yang
No. URAIAN
Terutang pihak ketiga dibayar sendiri
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1. Penghasilan Neto Tahun 2016 Rp. 52,474,593
2. Penghasilan kena pajak Tahun 2016 Rp. - - - -
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2016 .. . -
b. Tahun Pajak 2015 . . -
c. Tahun Pajak 2014 . . -
d. Tahun Pajak 2013 -

II Pajak Bumi dan Bangunan : **)

SPPT Pajak yang ter Pajak Yang telah
No. Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan
SKP utang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 .

2
.. . . .
3
.. . . .

IIIPajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

Jenis Nomor Tahun Tahun Pajak yang

No. Atas Nama
Kendaraan Polisi Pembuatan perolehan telah dibayar Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 . . .. . ..

2 . . .. . ..

3 .. .

Catatan :*) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Barabai , June 2017
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Yang melaporkan,

NI'MATUL IZZATI
L.1.1.34.81 NIP.19780812 200012 2 001
,
14
2014

yang
sendiri
)
4,038,000 GB
- 289,680 PPH
19,800,000 PTKP
-
-
-
- 15840000
17160000
18480000
19800000
ang telah
ar (Rp)
(8)

rangan

(8)

..

..

.
KODE POS TANGGUNGAN
23 24 25 26 27
7 1 3 9 1Nama Isteri/Suami NIP
Yuni Hartat NIP. 19770624 200604 2 02
Matrina Nafat --
Yance Darman, --
-- --
-- --
-- --
-- --
Noor Effendi NIP. 19630715 198711 1 00
Mustka Nilam NIP. 00000000 000000 0 00
Rusmawat --
Nurul Lela Hay --
Nor Ainah --
-- --
-- --
Hj. Hayatun Nu --
-- --
H.M. Arani
Chairan Noor, --
Drs. Muhri Ta --
Erniyat --
Syahriat --
-- --
Rusdiansyah NIP. 540 032 821
Maserani NIP. 19720211 200604 1 01
Budiman Thahl --
-- --
-- --
-- --
-- --
Eka Elena Rahm --
Rakhmat Maul --
Sit Nurahmah --
Ahmad Jazuli, --
Bayani Rusydi --
Lukas Mardi S NIP. 19681013 200701 1 01
Sirhan Burnama --
-- --
Jarwono --
-- --

.
.
.
.
.
NGAN PAJAK-PAJAK SEBELUMNYA PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PAJAK KENDARAAN BE
Pekerjaan Isteri/Suami
Tahun 2008 Tahun 2007 Tahun 2006 Tahun 2005 No.Objek Tahun Atas Nama Ketr pajakterutang kendaraan Nopol

0624 200604 2 025

0715 198711 1 002

0000 000000 0 000

032 821
0211 200604 1 013

1013 200701 1 016

DARAAN BERMOTOR DAN KENDARAAN DI ATAS AIR
Tahun buat thn peroleh Atas nama pajaknya ketr