ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN MIOMA UTERI

DI RUANG ANGSOKA RS. RAJAWALI

TANGGAL 7-8 NOVEMBER 2014

PENGKAJIAN

Pengkajian di ambil tanggal : 7 November 2014 Jam : 08.30 WITA

Tanggal masuk : 6 November 2014 No.CM :

Ruang / Kelas : Angsoka

No Kamar : 214

I. DATA PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. J
Usia : 40 tahun
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Anggur,Gang.melon,No 2
Status : Menikah

Penanggung Jawab
Nama : Tn.H
Umur : 46 th
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS

B. Status Kesehatan
1. Keluhan utama saat ini:
Klien mengeluh nyeri pada perut bawah dengan skala nyeri 7.

2. Alasan kunjungan klien ke Rs:

Klien dibawa ke UGD RS. RAJAWALI oleh suaminya pada tanggal 6 November
2014 karena klien mengeluh nyeri pada perut bawah dengan sekala nyeri 7. Selain
itu klien juga mengeluh sering BAK lebih dari 5x dalam sehari. Klien juga
mengeluh sudah 2 hari ini mengalami perdarahan tetapi berupa flek. Klien juga
mengatakan cemas dan takut akan dampak dari penyakitnya

3. Faktor yang memperberat :

Sudah 2 hari ini mengalami perdarahan tetapi berupa flek.
C. Riwayat Keperawatan
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat mensturasi : 11 th
Siklus : kurang lebih 28 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut
Sifat darah : encer bercampur gumpalan
Lamanya : 3-5 hari
Riwayat kehamilan : G3P2A1

b. Riwayat KB
Klien mengatakan pada saat ini klien menggunakan IUD

c. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : klien tidak memiliki riwayat penyakit
terdahulu
Pengobatan yang di dapat : klien tidak mendapatkan pengobatan
Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan bahwa ada keluarga
yang memiliki riwayat penyakit mioma uteri juga

D. DATA BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola nutrisi :
Sebelum sakit :

Klien mengatakan dalam sehari klien biasanya makan sebanyak 3 x sehari dengan
porsi sedang. Minum 6-7gelas/hari. Makanan yang dikonsumsi klien yaitu nasi,
lauk, pauk dan buah-buahan.

Setelah sakit:

Klien mengatakan setelah sakit tidak ada keluhan mengenai pola makan. Berat
badan Ny. J adalah 55 kg dan tinggi badan 162 cm.

55
IMT =
(1,62)

= 20,99 (Normal)

2. Pola eliminasi:
Sebelum sakit : BAB : 1-2 x/hari BAK : 3-4 x/hari

Setelah sakit : BAB : 1 x/hari BAK : lebih dari 5 x/hari dan BAK yang keluar
sedikit-sedikit (miksi) disebabkan karena adanya penekanan pada vesika urinaria.

3. Pola personal hygine:

 Mandi : Sebelum sakit dan saat sakit ibu mandi 2x/hari, ganti pakaian 2x/hari

Oral hygine: pasien mengatakan menggosok giginya dan menjaga kebersihan

mulutnya 2 kali sehari

4. Pola istirahat dan tidur:

Lama tidur : Klien mengatakan lama tidurnya -/+ 8 jam /hari.

Kebiasaan sebelum tidur : Klien mengatakan kebiasaannya sebelum tidur adalah

gosok gigi dan berdoa.

Keluhan pola istirahat : Selama sakit klien mengatakan lama tidurnya -/+ 6
jam/hari, sering terbangun pada malam hari karena nyeri pada perut dan sering
BAK.

5. Pola aktivitas dan latihan:

Klien hanya melakukan aktifitasnya sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : Klien mengatakan tidak merokok
Minuman keras : Klien mengatakan tidak minum-minuman keras
Ketergantungan obat : Klien mengatakan tidak mengalami ketergantungan obat.
7. Pola Kenyamanan :
P : Adanya massa pada abdomen
Q : Nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen bagian bawah umbilicus
S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul pada saat beraktivitas yang berat selama 3-5 menit
- Klien mengatakan cemas dan takut dengan dampak penyakitnya dan
adanyarencana pembedahan.
8. Pola Seksualitas
Klien mengatakan frekuensi berhubungan intim mengalami gangguan karena nyeri
saat coitus akibat adanya massa pada abdomen bagian bawah umbilicus.

9. Psiko, Sosio budaya, dan Spiritual

- Klien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang dan untuk mengurangi

kecemasannya pasien mengungkapkan perasaan yang dirasakan pada suami klien.

-Tidak ada pertentangan antara kebudayaan dan kepercayaan yang dianut oleh
klien yang bertentangan dengan tindakan kesehatan.
 -Klien mengatakan sadar akan segala sesuatu yang dialaminya merupakan cobaan
dari Tuhan dan pasien sering berdoa meskipun kondisinya dalam keadaan sakit
agar mendapat kekuatan dari Tuhan.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 104x/menit
Respirasi : 26x/menit Suhu : 37.6 C
Berat badan : 55 kg Tinggi badan: 162 cm

1) Rambut : lurus, tidak ada ketombe, dan tidak mudah rontok, keadaan
bersih
2) Mata : kelopak mata: simetris, tidak ada oedema.
3) Konjungtiva : pucat sklera: tidak ikterus
4) Hidung : bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, fungsi
penciuman normal
5) Mulut dan gigi : lidah tidak terdapat stomatitis, gigi tidak ada lubang dan caries
6) Telinga : keadaan bersih, bentuk simetris, tidak ada kotoran dan
pendengaran baik
7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
8) Dada : bentuk payudara simetris, nafas teratur, tidak ada benjolan
abnormal
9) Payudara : membesar simetris, puting susu menonjol, tidak ada
colostrum.
10) Abdomen :
a. Inspeksi : tidak ada luka operasi. Perut tampak buncit
b. Auskultasi : peristaltic usus normal 10x/mnt.
c. Palpasi : terasa nyeri tekan pada abdomen bagian bawah dan teraba
massa di kuadran umbilicalis berdiameter 5 cm
d. Perkusi : suara pekak pada abdomen bawah
11) Punggung : keadaan lordosis, michealis simetris
12) Genetalia : terdapat flek pervaginam

13) Ekstremitas
Atas : bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan kulit
turgor kulit baik, dapat digerakan dengan baik, tidak ada kecacatan tangan
kiri terpasang infus.
Bawah : bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan kulit baik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium :
Jenis pemeriksaan : Darah Lengkap
Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2014
No Komponen Nilai Normal Hasil Interpretasi
1. Hb 11,2 15,7 g/dl 9 g/dl Menurun
2. Ht 34 45 % 35 % Normal
3. Leukosit 3900 -10000/ul 3500/ul Menurun
4. Trombosit 163 369rb / ul 300rb / ul Normal
5. Eritrosit 4,5 5,5 juta/ ul 3,5 jt /ul Menurun
6. Ureum 20 40 mg/dl 20 mg/dl Normal
7. Creatinin 0,5 1,5 mg/dl 0,4 mg/dl Menurun

b. Rontgen (X-Ray)

Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2014 Jam :10.00 WITA

Hasil Pemeriksaan : suspect calcified fibroid dari uteri.

c. USG

Tanggal Pemeriksaan : 6November 2014 Jam :11.00 WITA

Hasil Pemeriksaan : adanya tumor uterin dengan klasifikasi fibroid

G. TERAPI MEDIS
a. Analgetik : Ketorolac 10 mg/5jam IV
b. Infus RL 20tpm

A. ANALISA DATA
Nama : Ny.J
Usia : 40 th
Ruangan : Angsoka

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

7 DS : Adanya Nyeri
November Klien mengeluh nyeri sarang akut
2014 pada perut bawah dengan mioma
Pukul 08.30 skala nyeri 7 diantara
Wita Klien juga mengeluh serabut
sudah 2 hari ini mengalami miometrium
perdarahan tetapi berupa
flek. Menjepit
P : Adanya massa pada pembuluh
abdomen dengan diameter darah
5 cm
Q : nyerinya seperti Nekrosis
ditusuk-tusuk dan
R : Abdomen bagian bawah peradangan
umbilicus
S : Skala nyeri 7 Menekan
T : Hilang timbul pada saraf nyeri
saat beraktivitas yang berat
selama 3-5 mnt Nyeri
DO :
N : 105x/menit
S : 37,6 C
RR : 26x/menit
TD : 130/80mmHg
Klien tampak meringis
sambil memegang bagian
bawah perut
Pada saat dilakukan
pemeriksaan fisik teraba
massa dan nyeri tekan pada
abdomen.
7 DS: Penekanan Retensi
November Klien mengeluh sering dari myoma urine
2014 BAK lebih dari 5x dalam uteri pada
Jam : 08.30 sehari dan BAKnya yang vesika
wita keluar sedikit-sedikit urinaria
DO :
Sebelum sakit : BAB : 1-2
x/hari BAK : 3-4 x/hari
Setelah sakit : Retensi
BAB : 1 x/hari urine
BAK : lebih dari 5 x/hari
dan BAK yang keluar
sedikit-sedikit(miksi)
disebabkan karena adanya
penekanan pada vesika
urinaria
Pada saat dipalpasi perut
buncit berdiameter 5 cm

7 DS : Rencana Ansietas
novemberr Klien mengatakan pembedahan
2014 merasa cemas dan takut
Jam : 08.30 dengan dampak dari
wita penyakitnya. Mitos-mitos
- Klien mengatakan cemas post operasi
dengan adanya mioma uteri
pembedahan yang akan
dilakukan Kecemasa
DO :
Klien tampak cemas dan
takut
- Nadi : 104x/ menit
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa keperawatan TGL ttd

teratasi
1. 7/11/14 Nyeri akut b.d Agen injury
biologis (proses infeksi tumor)
ditandai dengan klien mengeluh
nyeri pada perut bawah

2. 7/11/14 Retensi urine b.dPenekanan dari

myoma uteri ditandai dengan
klien mengeluh sering BAK
3. 7/11/14 Ansietas b.d. rencana pembedahan
d.d nadi 104x/menit

C. INTERVENSI
No Tgl No Intervensi
dx Tujuan Intervensi Rasional
1 7/11 1 Setelah 1.Observasi 1.Mengetahui
/14 dilakukan TTV & KU KU klien
tindakan klien
keperawatan
pada Ny. J 2.Kaji 2. Mengetahui
selama 2x24 karakteristik tingkat nyeri
jam nyeri akut nyeri,lokasi,frek sebagai
dapat berkurang uensi evaluasi untuk
dengan kriteria intervensi
hasil : selanjutnya
 -Skala nyeri
berkurang 3.Ajarkan 3. Agar pasien
menjadi skala tehnik relaksasimengerti teknik
6-4 dari skala tarik nafas
relaksasi untuk
(0-10) dalam mengurangi
-TTV dalam rasa nyeri yang
batas normal dirasakan.
TD : 4.Ciptakan 4. Memberikan
110-130/70-90 suasana kenyamanan &
mmHg lingkungan yang ketenangan
S : 36-37C nyaman
N : 80
-100x/menit 5. Kolaborasi 5.Mengatasi
RR : 16- dalam nyeri dengan
24x/menit pemberian terapi
- Wajah klien Ketorolac farmakologi
tampak tenang 10mg/5jam IV
dan rileks

2 7/11 2 Setelah 1. Lakukan 1.Dapat

/14 dilakukan palpasi terhadap menandakan
tindakan adanya distensi adanya retensi
keperawatan kandung kemih urine
pada Ny. J
selama 2x24
jam, dengan 2. Beri stimulus 2.
criteria hasil : terhadap Meningkatkan
-Klien pengosongan proses
dapat mengoso urine dengan perkemihan
ngkan kandung mengalirkan air, dan
kemih secara letakkan air merelaksasikan
adequat sesuai hangat dan spinkter urine
kebutuhan dingin secara
 individu bergantian pada
- Klien dapat daerah supra
berkemih pubika
secara
maksimal
3.Lakukan
katerisasi terhad 3.Mengurangi
ap residu urine pembengkakan
setelah pada kandung
berkemih sesuai kemih
kebutuhan

3 7/11 3 Setelah 1. Kaji 1. Mengetah

/14 dilakukan tingkat ui sejauh
tindakan kecemasan mana
keperawatan klien kecemasan
pada Ny. J tersebut
selama 2x24 mengganggu
jam ansietas klien
dapat berkurang
dengan kriteria 2. Pengetah
2. Kaji
hasil : uan
pengetahuan
- Pasien tidak berhubungan
klien tentang
menunjukkan erat dengan
penyakitnya
ekspresi cemas kecemasan
dan
-Nadi normal : pembedahan
60-100x/menit
-Klien 3. Jelaskan
mengungkapka prosedur 3. Memberi
n perasaannya pembedahan kan
informasi
tentang apa
yang
 dicemaskan
klien
4. Jelaskan
setiap 4. Dengan
tindakan menjelaskan
yang akan di tindakan,
lakukan klien
kepadda diharapkan
klien tahu tujuan
tindakan dan
mengurangi
kecemasan

5. Berikan 5. Ungkapka
kesempatan n perasaan
klien untuk dapat
mengungkap memberikan
kan rasa lega
perasaannya sehingga
mengurangi
kecemasan

6. Dengan
6. Dengarkan mendengark
keluhan klien an keluhan
klien secara
empati, klien
akan merasa
diperhatikan

7. Mencipta
7. Berikan
kan
dorongan
ketenangan
spiritual batin batin
sehingga
kecemasan
dapat
berkurang
 D. IMPLEMENTASI

No Tanggal / Implementasi Respon klien ttd

Dx Jam keperawatan

1 7/11/14
09.00 1. Mengkaji TTV & S: klien mengatakan
KU klien lelah,lemah dan lesu
O : Suhu 37,6C, RR
26x/mnt, N
105x/mnt TD : 130/80
mmHg

2. Mengkaji S : klien mengatakan

09.30
karakteristik nyeri, masih merasa nyeri pada
lokasi, frekuensi perut bagian bawah
seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul
O : klien tampak
meringis

10.00 3. Mengajarkan O : klien nampak tenang

tehnik relaksasi tarik setelah dilakukan teknik
nafas dalam relaksasi

11.15 4. Menciptakan S: klien mengatakan

suasana lingkungan lebih mudah tidur dengan
 yang nyaman suasana yang tenang
O : klien tampak belum
nyaman
S : klien menanyakan
5. Melakukan
apakah obat ini dapat
kolaborasi dalam
12.00 menghilangkan nyeri
pemberian ketorolac
5mg/5jam IV O : obat masuk semua ,
tidak ada tanda alergi

2 14.00 1.Melakukan palpasi O : klien tampak

terhadap adanya meringis, adanya massa
distensi kandung yang menekan VU
kemih
16.00 2. Memberi stimulus
S : klien mengeluh
terhadap
sering kencing tapi
pengosongan urine
sedikit-sedikit.
dengan mengalirkan
air, letakkan air O:-
hangat dan dingin
secara bergantian
pada daerah supra
pubika
3. Melakukan S : klien mengatakan
16.30 katerisasi terhadap nyeri saat dipasang
residu urine setelah kateter
berkemih sesuai
O : setelah pemasangan
kebutuhan
kateter urin keluar lancer
3 17.00 1. Kaji tingkat S : pasien mengatakan
kecemasan merasa cemas dengan
klien penyakitnya
O : pasien tampak
cemas
18.00 2. Kaji S: pasien mengatakan
pengetahuan cemas dengan
klien tentang penyakitnya
penyakitnya
O: pasien tampak cemas
dan
pembedahan

18.30 3. Jelaskan S : pasien mengatakan

prosedur cemas dan takut
pembedahan
menghadapi pembedahan
O : klien tampakcemas
4. Jelaskan setiap
18.45 tindakan yang S : pasien mengatakan
akan di mengerti dngan
lakukan penjelasan perawat
kepada klien O : klien tampak paham
dengan penjelasan
perawat
S:-
19.00 5. Berikan
kesempatan O : klien tampak bersedia
klien untuk mengungkapkan
mengungkapka perasaannya
n perasaannya
 19.15 6. Dengarkan S:-
keluhan klien
O : klien tampak bersedia
mengungkapkan
perasaannya

7. Berikan S : pasien mengatakan

19.30 dorongan berdoa sesuai dengan
spiritual keyakinannya
O:-

1 8/11/14
07.00 1. Mengobservasi S : klien mengatakan
TTV& KU sudah tenang
klien
O : 37C, RR: 24x/mnt,
N: 100x/mnt TD : 120/80
mmHg
08.00 2.Mengkaji S:-
karakteristik nyeri, O : Skala nyeri 4, Lokasi
lokasi, frekuensi abdomen bagian bawah
umbilicus, frekuensinya.

3.Mengajarkan S : klien mengatakan

09.00 tehnik relaksasi tarik dapat melakukan tarik
nafas dalam nafas dalam saat merasa
nyeri
O :klien melakukan
tehnik relaksasi nafas
dalam.
 12.00 4.Memberikan S:-
analgetik (ketorolax
O : klien mendapatkan
5x 1mg/5jm)
IV ketorolax.

2 14.00 1.Melakukan palpasi S:-

terhadap adanya
O : klien tampak
distensi kandung
meringis, adanya massa
kemih
yang menekan VU

16.00 2. Memberi
S :-
stimulus
terhadap O : pasien dapat
pengosongan berkemih dengan volume
urine dengan 500cc yang di tamping
mengalirkan urine bag
air, letakkan
air hangat dan
dingin secara
bergantian
pada daerah
supra pubika

16.30 3. Melakukan
S :-
katerisasi terhadap
residu urine setelah O : setelah pemasangan
berkemih sesuai kateter urin keluar lancar
kebutuhan
3 17.00 1. Kaji tingkat S: pasien mengatakan
kecemasan klien cemas
O: pasien pasien tampak
cemas
S: pasien mengatakan
2. Kaji
18.00 cemas mengenai
pengetahuan klien
penyakitnya penyakitnya
tentang
penyakitnya dan O: pasien tampak cemas
pembedahan

S : pasien mengatakan
18.30
3. Jelaskan cemas menghadapi
prosedur proses pembedahan
pembedahan
O : klien tampak cemas

18.45 S : pasien mengatakan

4. Jelaskan setiap mengerti dngan
tindakan yang penjelasan perawat
akan di lakukan O : klien tampak paham
kepada klien dengan penjelasan
perawat

19.00 O : klien tampak bersedia

mengungkapkan
5. Berikan perasaannya
kesempatan klien
untuk
mengungkapkan
 perasaannya O : klien tampak bersedia
mengungkapkan
19.15
perasaannya
6.Dengarkan S : pasien mengatakan
keluhan klien berdoa sesuai dengan
keyakinannya
19.30
7.Berikan dorongan
spiritual
E.EVALUASI

No Tan No Evaluasi Ttd

ggal Dx

1 8/11 1 Jam : 21.00 WITA

/14
S : Klien mengatakan nyeri pada perutnya sudah
mulai berkurang, skala nyeri 4
O : Suhu 37C, RR: 24x/mnt, N: 100x/mnt TD :
130/80 mmHg
Klien tampak belum nyaman
A : Masalah sudah teratasi
P : pertahankan kondisi

2 8/11 2 Jam : 21.00 WITA

/14
S : Klien mengatakan sudah dapat BAK dengan
lancar setelah dipasang kateter
O : Klien tampak tenang, Urin yang keluar
sebanyak 500cc
A : masalah teratasi
P : Pertahankan dan optimalkan intervensi sampai
operasi histektomi.
3 8/11 3 Jam : 21.00 WITA
/14
S : klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya
dan cemas dalam menghadapi proses pembedahan
O : nadi 100x/menit
pasien tampak cemas dan takut
A : masalah teratasi sebagiann
P : lanjutkan intervensi :
- Kaji tingkat kecemasan klien
- Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
dan pembedahan
- Jelaskan prosedur pembedahan
- Jelaskan setiap tindakan yang akan di lakukan
kepada klien