ASUHAN KEPERAWATAN Ny E dengan G3P2A0

SEKSIO SESARIA RUANG ALAMANDA A

RSUP Dr HASAN SADIKIN BANDUNG

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners Angkatan 34

Disusun Oleh :

ANDI ARNIAWATI

NPM. 220112170081

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny E dengan G3P2A0
SEKSIO SESARIA RUANG ALAMANDA A
RSUP Dr HASAN SADIKIN BANDUNG

A. Identitas
1. Identitas Diri
Nama : Ny E
Umur : 34 tahun
Alamat : Parakan Muncang
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Suku : Sunda
Bangsa : Indonesia
No Medrek :0001624233
Diagnosis Medis : G3P2A0 partus SC a/i polyhidroamnion
Tanggal Pengkajian : 22 September 2017
Tanggal Masuk RS : 20 September 2017
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Alamat : Parakan Muncang
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Suami
B. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri diluka operasi. nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri
bertambah bila bergerak dan berkurang bila klien tidak melakukan pergerakan
 terutama pada bagian bawah, nyeri dirasakan saat ini setiap saat, skala nyeri 4 (0-
10). Klien pun masih merasakan adanya mulas di bagian perut dan merasakan
khawatir dengan adanya mulas tersebut.
C. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan saat akan bersalin diklinik dokter obgyn, klien disarankan untuk
melahirkan di rumah sakit karena ada kelainan pada bayi dan diperlukan perawatan
khusus. Akhirnya klien dibawa ke poli RSUP Hasan Sadikin Bandung.
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan saat saat usia kehamilan 6 bulan masih mengalami mual dan
muntah, saat usia kehamilan 7 bulan klien kontrol kedokter obgyn dan dilakukan
pemeriksaan USG didapatkan hasil ada kelainan pada bayi yaitu polyhidroamnion.
E. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat hipertensi, penyakit
jantung ataupun DM.
F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Klien merupakan G3P2A0, klien menikah di usia 21 tahun dan suami berusia 24
tahun. Klien dinyatakan hamil yang ketiga pada tahun 2017 dan melakukan PNC di
di klinik dokter obgyn.. Anak yang saat ini dilahirkan adalah anak ketiga, berjenis
kelamin perempuan dengan berat badan 1700gr dan PB 43 cm, lahir dengan
persalinan sectio saesaria , perdarahan + 200 cc.
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, penyakit
jantung ataupun DM.
H. Pola Kebutuhan Dasar
Saat Hamil Setelah Melahirkan
Nutrisi Klien mengatakan saat Saat ini klien makan biasa
hamil, makanan yang yang disiapkan rumah
dimakan hampir sama sakit. Makan habis 1 porsi
dengan makanan yang
 dimakan sebelum hamil.
Klien
hanya menambahkan susu
sebagai tambahan pada
saat hamil dan buah-
buahan.
Cairan Klien minum sebanyak + Klien minum baru + 600
2 liter per hari dengan cc setelah 6 jam
jenis air putih atau melahirkan dengan jenis
terkadang air teh air putih
Eliminasi Tidak ada keluhan, BAK Klien terpasang dower
BAK 5-6x/hari berwarna kuning kateter dengan urine
jernih berwarna kuning jernih,
bau khas, jumlah urine
saat dikaji + 1000 cc (10
jam)
BAB Tidak ada keluhan, BAB 1 Klien belum BAB dari
x/hari, berwarna kuning saat melahirkan hingga
dengan konsistensi dikaji
lembek
Istirahat dan Tidur Klien tidak ada keluhan Klien mengatakan kurang
dalam istirahat tidur, tidur istirahat tidur semenjak
jam 21.00 hingga 06.00. setelah melahirkan.
Walaupun sering
terbangun karena sering
BAK, namun klien juga
sering tidur di siang hari.
Ambulasi Klien sering berjalan-jalan Klien masih tampak
saat hamil. Tidak ada lemas, klien sudah bisa
 bengkak di ekstremitas melakukan perpindahan
dan tidak ada keluhan di tempat tidur, miring
kanan dan kiri namun
belum dapat duduk tegak
dan juga berjalan.
Kebersihan diri Klien biasa mandi 1- Klien tampak masih
2x/hari, berganti pakaian kelelahan dari proses
sehabis mandi, keramas 2- persalinan, tampak
3x seminggu dan bergosok berkeringat, pakaian
gigi setiap mandi. basah dan tidak rapih,
tampak adanya kain yang
terkena darah.

I. Pengkajian Fisik
1. Penampilan Umum
Keadaan umum baik, compos mentis
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
3. Kulit
Berwarna sawo matang, tidak tampak adanya luka ataupun sianosis
4. Kepala, mata, mulut dan leher
Wajah simetris, tidak ada nyeri tekan di sekitar wajah, konjungtiva berwarna
merah muda, sklera berwarna putih jernih, reflek pupil dan cahaya ada, tidak
ada gigi yang karies, tidak ada pembengkakan tongsil atau peradangan di mulut,
tidak ada pembesaran kelenjar, reflek menelan ada.
5. Dada : paru, jantung dan payudara
 Bentuk dada simetris, pengembangan paru simetris, tidak tampak adanya
retraksi dada, bunyi jantung S1 dan S2, payudara simetris, aerola berwarna
coklat, putting menonjol, pengeluaran ASI ada.
6. Abdomen :
Abdomen tampak masih cembung dan lembut, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik, rektus abdominalis + 2 jari saat kontraksi dan 4 jari saat
tidak kontraksi, kandung kemih kosong.
7. Genitalia :
Perdarahan ada, berwarna merah sebanyak + 100 cc, bau darah (amis), luka sc
ada, kurang lebih 10 cm, BAK spontan menggunakan diapers urine berwarna
kuning jernih, tidak tampak adanya hemoroid .
8. Ekstremitas : pemasangan infus, Ekstremitas tidak tampak adanya edema,
tampak terpasang infus di tangan kiri berisi RL . Kekuatan otot tangan 5 / 5
dan kaki 5 / 5
J. Psikologis dan Sosial
1. Konsep diri
Klien merasa takut tidak dapat mengurus bayinya dengan kondisi bayinya
yang berat badannya masih kurang dari normal
2. Peran diri
Klien mengatakan saat ini sudah menjadi ibu dengan tiga orang anak. Untuk
saat ini klien akan menikmatinya terlebih dahulu dan tidak akan dulu
merencanakan memiliki anak lagi.
3. Harga diri Klien
Merasa senang dengan kelahiran putri pertamanya, dengan dua orang putra
sebelumnya, klien ingin segera pulang bersama-sama anaknya
4. Identitas diri
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga.
K. Pengkajian Spiritual
Klien beragama islam dan senantiasa melaksanakan sholat 5 waktu, saat sakit
ini klien hanya bisa berdoa mohon pada allah supaya diberikan kesehatan buat
 dirinya. Klien tidak dapat melaksanakan sholat karena dalam kondisi nifas.
Klien merasakan banyaknya support dari keluarga baik keluarganya maupun
keluarga suaminya.
L. Pengetahuan tentang Perawatan diri, Luka, Penyakit, Alat Kontrasepsi
Klien mengetahui bagaimana melakukan perawatan diri, namun untuk
perawatan luka operasi klien mengatakan tidak mengetahui bagaimana cara
merawatnya. Klien mengatakan tidak tahu mengenai perawatan bayi yang berat
badannya masih kurang, apakah sama dengan perawatan anak seperti biasanya
ataukah berbeda. Klien mengatakan masih ragu untuk memiliki anak lagi karena
dengan usianya yang sekarang dan klien menggunakan alat kontrasepsi IUD
dari semenjak operasi langsung dipasang,
M. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium tanggal 21/9/2017
Hasil Nilai Normal
Hb 14,0 gr/dl 12-16 gr/dl
Ht 40,3 % 35-45 %
Leukosit 8.660/mm3 4400-11300 /mm3
Trombosit 293.000/uL 150.000-450.000/uL
Kimia Klinik
Natrium 133 mEq/L 135-153 mEq/L
Kalium 3,8 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L
Clorida 103 mEq/L 98-109 mEq/L
Kalsium ion 4,73 mg/dl 4,7-5,2 mg/dl
Magnesium 1,7 mg/dl 1,8-2,4 mg/dl
Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : klien mengeluh Adanya luka operasi/ Nyeri Akut
nyeri pada luka operasi inkontinuitas jaringan
DO :
Tampak adanya luka Merangsang zat kimia
diabdomen, TTV : dalam tubuh (histamine,
TD : 110/70 mmHg bradykinin, sitokinin dan
Nad : 80 x/mnt prostaglandin) yang
RR : 20 x/mnt menimbulkan rangsang
Suhu : 36,50 C nyeri
Skala nyeri 4(0-10)
Thalamus

Hipothalamus

Nyeri dipersepsikan
DS : Bayi lahir berat badan Kurang pengetahuan
Klien mengatakan tidak rendah dalam perawatan bayi
tahu dalam merawat bayi dengan berat badan lahir
dengan berat badan yang Perlunya perawatan rendah
kurang dari normal khusus dalam perawatan
DO : Bayi lahir 1700 gr bayi

Tidak adanya pengalaman

dan kurangnya informasi
dalam perawatan BBLR

Kurang pengetahuan
Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya kerusakan integritas jaringan
2. Kurang pengetahuan dalam perawatan bayi dengan berat badan lahir rendah
berhubungan dengan tidak adanya pengalaman dan kurangnya informasi
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri : intensitas, frekuensi, 1. Untuk mengetahui nyeri
dengan adanya kerusakan keperawatan selama 2 x 24 lama dan skala nya klien dari segi persepsi klien
integritas jaringan (luka operasi jam, nyeri berkurang 2. Lakukan teknik masase pada 2. Teknik masase pada kaki
sc), ditandai dengan : ditandai dengan : kaki dan tangan dan tangan menurut
DS : klien mengeluh nyeri pada - Klien mengatakan penelitian ini sangat efektif
luka operasi nyeri bekurang untuk menghambat
DO : - Skala nyeri 1 (0-10) terjadinya nyeri
Tampak adanya luka operasi, - TTV dalam batas 3. Modifikasi lingkungan : buat 3. Lingkungan yang nyaman
TTV : normal lingkungan nyaman dapat meningkatkan
TD :110/70 mmHg hormone endorphin
Nad : 80 x/mnt sehingga rasa nyeri
RR : 20x/mnt terhambat
0
Suhu : 36,5 C 4. Mobilisasi klien secara bertahap 4. Mobilisasi klien diketahui
Skala nyeri 4(0-10) dapat mengurangi nyeri,
karena adanya aktivitas
yang dapat menghambat
persepsi nyeri ke otak
5. Observasi TTV 5. Untuk mengetahui
perubahan hemodinamik
yang terjadi dikarenakan
nyeri pada pasien
6. Kolaborasi pemberian analgetik 6. Pemberian analgetik dapat

2 Kurang pengetahuan
dalam perawatan bayi
dengan berat badan lahir
rendah berhubungan
dengan tidak adanya
pengalaman dan
kurangnya informasi,
ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan tidak tahu
dalam merawat dengan berat
badan yang lahir rendah
DO : Bayi lahir 1700 kg,
7.
Setelah dilakukan asuhan 1.
keperawatan selama 1 x 24
jam, klien dapat mengetahui
cara perawatan bayi dengan
berat badan lahir rendah
ditandai dengan : 2.
- Klien tahu mengenai apa
itu bayi berat badan lahir
rendah
- Klien tahu mengenai
perawatan bayi berat
badan lahir rendah 3.
: asam mefenamat 3 x 1 tablet
Beritahukan klien untuk
melakukan teknik relaksasi dan
distraksi bila terasa nyeri
Kaji pengetahuan klien dalam
merawat bayi dengan berat
badan lahir rendah
Beritahukan klien mengenai:
Apa itu bayi berat badan lahir
rendah
Motivasi klien untuk semangat
dalam merawat bayi berat
badan lahir rendah : pemberian
asi yang sesuai jadwal dengan
tambahan susu formula dan
perawatannya
memblok rangsang nyeri,
sehingga nyeri tidak
dipersepsikan
7. Pendidikan kesehatan yang
baik dapat meningkatkan
pengetahuan klien untuk
mengurangi nyeri.
1. Untuk mengetahui tingkat
pengetahuan klien sehingga
pemberian penkes
disesuaikan dengan
kebutuhan klien
2. Pendidikan kesehatan
mengenai semua informasi
mengenai bayi berat badan
lahir rendah dapat
meningkatkan pengetahuan
klien
3. Pemberian asi ekslusif dan
tambahan susu formula
menurut penelitian dapat
meningkatkan BBLR dan
mengurangi biaya
penggunaan layanan
kesehatan , memberikan
 perawatan dan semangat
klien untuk dapat segera
pulih.

Implementasi
Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Hasil/respon Paraf
22/9/2017 1 dan 2 21.15 Mengobservasi TTV, TFU dan kontraksi TD : 110/70 mmHg, RR 20 x/mnt, Andi
uterus S = 36,50C dan HR = 80 x/mnt, Arniawati
Melakukan teknik relaksasi TFU 1 jari dibawah pusat,
Memodifikasi lingkungan klien yang kontraksi uterus +
nyaman dan memposisikan klien Vulva tampak kotor, perdarahan +,
Memberikan penkes mengenai : posisi klien semi fowler, klien
- Teknik relaksasi masih tampak kelelahan
- Perawatan luka operasi dan Pemberian penkes + dan rencana
pentingnya kebersihan bagian vulva akan dilakukan evaluasi besok
- Perawatan bayi kuning
- Tanda dan bahaya pada masa nifas

23/9/2017 1 dan 2 06.00 Mengkaji skala nyeri, TTV dan kontraksi Skala nyeri menurun 2 (0-10), TD Andi
uterus dan TFU = 120/70 mmHg, RR = 22 x/mnt, Arniawati
HR = 86 x /mnt
Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari
dibawah pusat

Menanyakan kembali pada klien tentang Klien mengetahui perawatan bayi

perawatan bayi berat badan lahir rendah berat badan lahir rendah,
memberikan asi dan susu formula
sesuai jadawal dan kontrol segera
Evaluasi
Tanggal Evaluasi
23/9/2017 S:
Klien mengatakan nyeri +, tidak merasakan pusing, klien
mengatakan sudah tahu tentang perawatan bayi berat badan lahir
rendah
O:
Keadaan umum baik, cm, TD = 120/70 mmHg, RR = 22 x/mnt, S
= 36,5 C, HR = 86 x/mnt, CRT < 2 detik, akral hangat, vulva
dalam keadaan kurang bersih, luka operasi (+), hemoroid (-), TFU
2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus (+), mobilisasi (+).
A:
Nyeri akut teratasi sebagian
Kurang pengetahuan perawatan bayi berat badan lahir rendah
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi