QU ES LA OXIGENOTERAPIA?

Es un procedimiento teraputico que consiste en la administracin de O2 a concentraciones mayores que las

que se encuentran en el aire (21%).
Presenta ventajas como la mejora de la hipoxemia, la cicatrizacin y la oxigenacin celular, pero tambin
inconvenientes, ya que se trata de un gas seco y txico que puedo producir sequedad de mucosas, e incluso,
hemorragias si no lo manejamos de manera correcta.
Tenemos 2 mtodos de administracin de O2:
De Bajo flujo (no conocemos la concentracin de O2 que le llega al paciente): Gafas Nasales, Mascarilla facial
simple, Mascarilla con reservorio, Mascarilla aerosoles, Amb con mascarilla, Tubo en T.
De Alto flujo (sabemos exactamente la concentracin de O2 que le llega al paciente): Amb con tubo
endotraqueal, Sistemas Venturi (ej. Ventimask), Tubo en T conectado a sistema Venturi, Alto Flujo Verdadero
(Drger).
Es importante la HUMIDIFICACIN, especialmente si lleva traqueostoma, para evitar complicaciones.
VM NO INVASIVA
Entre la Oxigenoterapia y VM tenemos la VM no invasiva en la que slo se controla la concentracin de O2 y la
presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Se conoce como CPAP (presin continua en la va area) y se
utilizan distintos dispositivos: Drger (tiene una vlvula de PEEP), Respirador, Mascarilla Boussignac-Vygon
(una toma de O2 y otra de aire generan PEEP).
Importante mantener una HIGIENE BUCAL y apsito de Varihesive extrafino en el puente nasal y arco
cigomtico como prevencin de lceras por presin.
VM
Es un procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin
ventilatoria, pudiendo adems, mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. Hay diferentes tipos de
ventiladores:
Ciclados por volumen o Volumtricos. En este tipo de ventilacin, el flujo inspiratorio y el volumen circulante
programados se mantienen constantes. Complicacin ms frecuente barotrauma.
Ciclados por presin o Manomtricos. En este caso, la presin inspiratoria programada es constante, mientras
que el volumen y el flujo varan. omplicacin ms frecuente hipoxia.
Actualmente los ventiladores son Mixtos.
Hay 3 modalidades:
Controlada: el ventilador aporta toda la energa necesaria para mantener la ventilacin alveolar efectiva, sin que
haya interaccin del paciente y el ventilador.
Asistida: se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al nivel de sensibilidad determinado por el
operador del ventilador
Espontnea: se basa en la demanda del paciente. El flujo y el volumen estn determinados por el esfuerzo
inspiratorio del individuo.
Parmetros
Modificables:
Volumen corriente (Vc): cantidad de aire que el respirador enva al paciente en cada inspiracin.
 Presin positiva al final de la espiracin (PEEP): evita colapso alveolar. Ayuda en la espiracin. Valores normales:
3-5 cmH2O.
Concentracin de O2 real (FiO2): Fraccin inspirada de O2 en el aire.
Flujo (litros de aire): cantidad de gas que el respirador aporta al paciente en unidad de tiempo. Se mide en litros
por minuto. Valores normales: 40-60 l/min.
Presin soporte (P. sop): proporciona ayuda en la inspiracin, rompiendo resistencias del sistema. Solo en
asistidos y espontneas. Cuanto ms alta, ayuda ms, cuanto ms baja, ayuda menos. Valores normales 10-
15 mmH2O.
Frecuencia respiratoria (FR): respiraciones por minuto.
Presin inspiratoria mxima (Pins Mx.): presin mxima que el paciente llega a tener en la inspiracin. En
volumtrico es alarma y en manomtricos es parmetro.
Tiempo inspiratorio (Ti) o Relacin i:e: relacin entre los segundos que dura la inspiracin y la espiracin.
Trigger (disparo en ingls): capacidad del respirador de captar el esfuerzo del paciente. Se programa en las
modalidades asistidas o espontneas. Si es elevado, no ayuda al paciente (porque tiene que llegar a esas
cifras), si disminuye ayuda, aunque no es lo ms beneficioso. Valores normales 3-5 cm H2O.
No modificables:
Complianza: distensibilidad del pulmn.
Volumen minuto: Volumen corriente x FR.
Resistencia (del sistema hasta el final del TET).
Presin
- Pico: valor en cm H2O obtenido al final de la inspiracin, relacionada con la resistencia del sistema al flujo
areo en las vas anatmicas y artificiales y con la elasticidad del pulmn y la caja torcica
- Media: promedio de todos los valores de presin que distienden los pulmones y el trax durante un ciclo
respiratorio mientras no existan resistencias ni inspiratorias ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen
torcico medio.
- Plateau o meseta: valor obtenido al final de la inspiracin haciendo una pausa inspiratoria y sin flujo areo.
Se relaciona con la compliance toracopulmonar.
VOLUMEN PRESIN
CONTROLADA IPPV o CMV BIPAP
Controlamos: FiO2, FR, Vc, Ti, Controlamos: FiO2, FR, PEEP,
PEEP, Flujo. Flujo, Pinsp Mx.

VIGILAR PRESIONES! VIGIILAR VOLUMEN!

IPPV asistidaControlamos los

mismos parmetros pero permite
respiraciones espontneas (tiene
que llegar al Vc pautado).
Pinsp Mx. es una ALARMA
ASISTIDA SIMVControlamos:Controlamos: BIPAP asistida
FiO2, FR, Vc, Ti, PEEP, Flujo, Controlamos: FiO2, FR, PEEP,
Trigger, Psop. Flujo, Pinsp Mx, Psop.

VIGILAR PRESIONES, FR
espontnea y Vc espontneo! VIGILAR VOLUMEN Y FR
espontnea!
 ESPONTNEA P. SOPORTE (P. ASB)
Controlamos: FiO2, Psop, PEEP.
VIGILAR FR, VOLUMEN, PRESIONES!

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Angel Piacenza. Jefe de Recuperacin Cardiovascular del Instituto Cardiolgico de Corrientes J. F. Cabral.
apiacenza@yahoo.com.ar

INTRODUCCIN: La ventilacin mecnica no invasiva implica ventilar sin invadir la va area del paciente,
es decir sin requerir de la intubacin traqueal o de la traqueotoma. En su lugar utiliza una interfase de
adaptacin entre la tubuladura del ventilador mecnico y el paciente que se fija en forma casi hermtica a la
cara del mismo, alrededor de los orificios naturales (nariz y boca).

Las primeras experiencias con ventilacin no invasiva fueron desarrolladas utilizando sistemas de presin
negativa tales como el pulmotor o la cama oscilante durante la epidemia de poliomielitis en los aos 50 y
actualmente se encuentran en desuso.
La ventilacin no invasiva a presin positiva se desarrolla a partir de trabajos publicados en 1987 (1) y se
expande y generaliza durante la dcada del 90.
La tecnologa moderna ha permitido el desarrollo de ventiladores mecnicos especialmente diseados para
ventilacin no invasiva con modos ventilatorios que se ajustan a las necesidades de cada patologa y cada
paciente en particular. Esto ha permitido ampliar las indicaciones de la ventilacin no invasiva y el entorno en
el que se realiza, dejando de ser un procedimiento especfico de las reas de cuidados crticos para expandirse
a otros ambientes inclusive al domiciliario (2).
En esta revisin consideraremos aspectos relacionados con la seleccin del paciente, el equipamiento
necesario, los modos ventilatorios utilizados, las indicaciones, las ventajas y desventajas, las complicaciones y
los resultados del uso de esta moderna modalidad de ventilacin mecnica.

SELECCCIN DEL PACIENTE: los pacientes candidatos a ventilacin no invasiva deben reunir una serie de
condiciones para poder ser sometidos a esta tcnica. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Estado de conciencia: deben ser pacientes lcidos, capaces de comprender la naturaleza del
procedimiento y colaborar con el equipo tratante (3). La ansiedad que produce inicialmente el sellado de la
interfase puede ser manejada explicando al paciente las molestias y sensaciones que va a experimentar.
2. Estado de la va area: Las fosas nasales deben estar permeables. El paciente debe ser capaz de
manejar las secreciones, toser, expectorar y deglutir.
3. Patologa pulmonar: no debe ser extremadamente severa. La resistencia muy elevada de la va area
y/o la compliance tracopulmonar muy baja, obligan al uso de presiones elevadas para la ventilacin, lo
que resulta en mayor grado de fugas y de aerofagia. La hipoxemia severa puede requerir PEEP Y FiO2
altas, las cuales no son fcilmente aplicables usando ventilacin no invasiva.
4. Adaptabilidad a la interfase: la delgadez extrema, malformaciones faciales, ausencia de piezas dentales
o presencia de prtesis pueden ser un factor limitante para una adecuada adaptacin a la interfase. De
todas maneras cada vez aparecen interfaces ms verstiles que permiten cubrir estas necesidades.

EQUIPAMIENTO NECESARIO:
Consideraremos por separado las interfaces y los ventiladores mecnicos.

1. Interfaces: son los elementos que permiten la adaptacin entre el paciente y la tubuladura del ventilador
mecnico. Se colocan alrededor de los orificios naturales (nariz y boca), adaptndolos en forma semihermtica.
Pueden cubrir nariz y boca (mscaras faciales), nariz (mscaras y almohadillas nasales) o solamente boca
(piezas bucales).

La CPAP aplicada con la mscara y el equipo manual permite mejorar las condiciones ventilatorias del pulmn
al aumentar la CRF.

Son de material blando flexible siliconado con la superficie de adaptacin lisa y acolchada (inflable o no y en
algunos casos de un material smil gelatina para hacerlas ms confortables y mejor toleradas). Se debe tratar
de utilizar siempre las que involucren la va nasal, ya que esto permite filtrar, calentar y humidificar el aire,
mientas que el paciente puede comunicarse verbalmente.
La fijacin de la interfase se realiza mediante diferentes tipos de arneses, cmodos, de fcil utilizacin, que
permitan realizar diversas actividades, incluso dormir. No deben permitir fugas excesivas ni producir compresin
exagerada.

Se debe adecuar cada sistema de fijacin a las caractersticas del paciente y de la interfase usada. Debe ser
confortable. No permitir fugas excesivas. No producir compresin que cause dolor, isquemia o edemas.

2. Ventiladores mecnicos: puede realizarse ventilacin no invasiva utilizando ventiladores mecnicos

convencionales, microprocesados, que cuenten preferentemente con la modalidad de presin de soporte. En
estos casos se usa como interfase una mscara facial acolchada a la que se adapta la tubuladura en Y del
respirador. Se usa generalmente para soporte de corto trmino luego de la extubacin en pacientes que estaban
ventilados en forma invasiva en ambiente de terapia intensiva. Permiten realizar monitoreo complejo.
Existen en el mercado ventiladores mecnicos diseados exclusivamente para la ventilacin no invasiva (3).
Varan en su complejidad de acuerdo al objetivo que se persiga y al entorno en el que se utilicen. Los aparatos
diseados para uso domiciliario son de fcil manejo y permiten la aplicacin de CPAP o de BIPAP, se usan
sobre todo en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueo y pueden ser manejados por el paciente o sus
familiares. Permiten escaso o nulo monitoreo.
Otros ventiladores no invasivos han sido diseados para uso institucional. Son de mayor tamao, permiten
el uso de modos modernos de ventilacin mecnica y un profundo monitoreo. Se usan generalmente en
situaciones agudas. Requieren manejo por personal entrenado y se usan en reas de cuidados crticos o
especiales.

MODOS VENTILATORIOS
Bsicamente, aunque la modalidad volumtrica (prefijar un volumen corriente determinado) es posible, la
ventilacin no invasiva utiliza modos ventilatorios limitados por presin (lo que significa fijar lmites de presin
espiratoria e inspiratoria).
EPAP (expiratory positive airway pressure): fija el lmite de presin espiratoria por encima del nivel cero de la
presin atmosfrica.
 IPAP (inspiratory positive airway pressure): fija el lmite de presin inspiratoria.
CPAP (continuos positive airway pressure): mantiene una presin positiva continua en la va area. En este
caso la IPAP y la EPAP se fijan en un mismo valor (por ej. 5 cm de agua). No es una modalidad ventilatoria
en trminos estrictos ya que todo el volumen corriente movilizado depende del esfuerzo del paciente. Sin
embargo la ventilacin se ve favorecida por diferentes mecanismos. En el caso de la apnea obstructiva del
sueo, la CPAP mantiene abierta la va area superior permitiendo la ventilacin. En las patologas restrictivas
agudas como el edema agudo de pulmn, la injuria pulmonar o el sndrome de distress respiratorio agudo la
CPAP produce un incremento de la capacidad residual funcional, mejorando las propiedades mecnicas del
pulmn al desplazar la ventilacin hacia una zona ms favorable dentro de la curva presin - volumen, lo que
produce reclutamiento alveolar, disminuye el trabajo respiratorio y mejora el intercambio gaseoso.
BIPAP (bilevel positive airway pressure): en esta modalidad se establece un nivel de IPAP (ej: 15 cm de agua)
y otro de EPAP (ej: 5 cm de agua). La diferencia entre ambos es el nivel de presin de soporte (PS). El volumen
corriente que ingresar depender del nivel de presin de soporte y de la compliance traco pulmonar del
paciente (4).
PAV (proporcional assist ventilation): es un modo especial en el cual el ventilador mecnico vara el nivel de
asistencia en base a la demanda ventilatoria del paciente, la cual es evaluada a travs de la medicin de la
presin inspiratoria inicial generada por la actividad de los msculos respiratorios en cada respiracin.
Ventilacin Controlada: si bien la mayora de los ventiladores no invasivos trabajan en modalidad
espontnea / asistida (es decir que requieren de la actividad respiratoria del paciente), algunos de ellos pueden
funcionar como asistida /controlada lo que significa que permiten fijar una determinada frecuencia respiratoria
en el ventilador que le permite asumir el control de la ventilacin cuando la frecuencia respiratoria del paciente
desciende por debajo de la frecuencia seteada.

INDICACIONES
La ventilacin mecnica, inicialmente asumida como un procedimiento asociado a la anestesia y la terapia
intensiva, actualmente se ha expandido a otros entornos, como son los servicios de emergencia, las unidades
de cuidados respiratorios, la unidad coronaria, las unidades de cuidados especiales y an el domicilio del
paciente. Esto ha provocado una expansin en las indicaciones de la misma (2), si bien se debe tener en cuenta
que adems de una patologa pasible de ventilacin no invasiva, se debe contar con un paciente adecuado para
el uso de esta tcnica. De la seleccin adecuada de la patologa y del paciente, surgirn los mejores resultados
de la ventilacin no invasiva.
Patologas de curso crnico: se incluye en este grupo a enfermedades neuromusculares (poliomielitis -
miastenia gravis - esclerosis lateral amiotrfica) (5), miopatas (6), fibrosis pulmonar, fibrosis qustica (7), EPOC,
insuficiencia cardiaca congestiva y apnea obstructiva del sueo (8).
Patologas agudas: incluyen al edema pulmonar cardiognico y a las formas leves y moderadas de edema
lesional (lesin pulmonar aguda y SDRA) (9). Algunas neumonas graves tambin pueden beneficiarse, al igual
que las exacerbaciones del EPOC (10). En el mbito de terapia intensiva se usa como soporte post extubacin
(11) y como mtodo alternativo de destete de la ventilacin mecnica convencional.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventilar a un paciente en forma no invasiva parece por lo menos atractivo, si pensamos en evitar la realizacin
de una va area artificial y las complicaciones que esto acarrea. El menor tiempo de ventilacin est implcito
en el hecho que es muy fcil retirar y volver a colocar la ventilacin no invasiva, sin provocarle mayores molestias
al paciente. El paciente puede comunicarse verbalmente mientras est ventilado, lo cual es de mucho valor ya
que mejora la interaccin entre el paciente y el grupo tratante. Por lo tanto se puede concluir que la ventilacin
no invasiva es un procedimiento menos agresivo, ms confortable para el paciente y que conlleva menores
costos.
Sin embargo algunas desventajas pueden puntualizarse respecto a este mtodo. En primer lugar est limitado
a ciertos pacientes seleccionados que renan las condiciones de autonoma necesarias. Tambin est limitado
a determinada severidad, ya que ha mostrado mayor utilidad en las patologas de severidad leve y moderada.
Brinda una ventilacin menos precisa debido al monto de fugas que siempre est presente, al desconocimiento
de la FiO2 y a la menor calidad en la precisin del monitoreo.

COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la ventilacin no invasiva son, en general, menos importantes que las
producidas por la ventilacin convencional.
La incidencia de neumona asociada al respirador es menor en varios reportes (12).
La compresin de las prominencias seas (sobre todo nasales) puede provocar dolor y an lesiones por la
isquemia que produce. Esto se soluciona con adecuadas interfaces y mtodos de fijacin.
La sequedad de las mucosas es producida por la falta de humidificacin en el aire provisto por este tipo de
ventilacin.
 La aerofagia es un problema en un escaso nmero de pacientes, provocando distensin abdominal y
disconfort.
Otra complicacin es la ventilacin inadecuada con hipercapnia debido a excesivas fugas, lo que debe llevar
a evaluar las causas y plantear la necesidad de la ventilacin convencional. Las dificultades para ventilar los
pacientes aumentan en la medida que se requieren mayores presiones de insuflacin.
En caso de aumento progresivo de los requerimientos de presin, fugas y disconfort, se debe considerar el
cambio de estrategia hacia la ventilacin convencional.

RESULTADOS
La evaluacin de los resultados en los diferentes trabajos realizados desde 1987 hasta la actualidad, muestran
globalmente indudables beneficios del uso de la ventilacin no invasiva. Las variables de desenlace utilizadas
varan segn de qu patologa se trate.
En las enfermedades neuromusculares ha demostrado mejorar el confort, la calidad de vida y la sobrevida a
largo plazo.
En la apnea obstructiva del sueo permite una mejor calidad de vida diurna al mejorar la calidad del sueo.
Disminuye la hipertensin pulmonar y mejora la insuficiencia cardiaca.
Algunos reportes actuales indican que en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada mejora la calidad de
vida y disminuye el nmero de internaciones.
En el EPOC permite aumentar la capacidad de ejercicio y disminuye la necesidad de internacin. No ha
demostrado mejorar la sobrevida.
En las patologas agudas como neumonas, edema agudo de pulmn, lesin pulmonar aguda (9) y
reagudizacin del EPOC (10) reduce la necesidad de intubacin, la incidencia de neumona asociada al
respirador, el tiempo de ventilacin mecnica, la estada en la unidad de cuidados crticos, la mortalidad y los
costos. Sin embargo otros reportes solo indican mejora en los parmetros fisiolgicos y no en otras variables
de desenlace utilizando solamente CPAP (13).
En cuanto a su uso como mtodo alternativo de destete de la ventilacin convencional, ha demostrado
aumentar la tasa de destete exitoso, reducir la duracin de la ventilacin, la estada en UTI, la mortalidad a los
60 das y los costos.
La ventilacin mecnica no invasiva contina creciendo en cuanto a tecnologa, entornos de uso e
indicaciones en la medida que los resultados son favorables.
Debemos recordar que la eleccin del paciente apropiado es crucial para que los resultados sean positivos.
Pero eso no es suficiente, ya que tambin es necesario un equipo de profesionales involucrados con el mtodo,
que brinden un cuidado de alta calidad a la cabecera del paciente.
Nuestra experiencia con CPAP y BIPAP en el edema de pulmn y en el soporte del fallo respiratorio
postoperatorio es positiva y creemos que en un futuro cercano el uso de estas tcnicas se difundir y
generalizar en esta regin.

3 Ventilacin no invasiva

La ventilacin no invasiva tiene como objetivo suministrar ventilacin artificial sin la necesidad de intubacin
endotraqueal. Se aplica mediante una mscara facial o nasal sujeta al paciente por un arns, para evitar fugas,
y conectada al circuito del ventilador. Se dispone de una gran variedad de equipos y dispositivos tecnolgicos,
y tiene mltiples aplicaciones clnicas y en muchos mbitos. La ventilacin no invasiva ser eficaz si, adems
de estar correctamente indicada, se consigue la colaboracin del paciente y se cuenta con personal suficiente
y con el inters y el conocimiento adecuados sobre la tcnica.
En los ltimos 20 aos, la ventilacin no invasiva ha pasado de ser una tcnica artesanal en su
equipamiento y rara en su utilizacin clnica, a tener gran variedad de equipos y dispositivos tecnolgicos. En
la dcada de 1960 se vio que la ventilacin no invasiva con presin positiva resultaba eficaz durante la noche
en los pacientes con enfermedades neuromusculares, si bien raramente se utilizaba. Se indic tambin para
pacientes con insuficiencia respiratoria crnica agudizada y en pacientes con cifoescoliosis. La tcnica cay en
desuso debido a la posicin incmoda, al tiempo que demandaba su aplicacin y a la tendencia a potenciar una
apnea obstructiva durante el sueo. A mitades de los aos 1970 se inici el uso de la presin positiva continua
en la va area (CPAP) para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda grave.
Un cambio significativo ocurre en la dcada de 1980, con la introduccin de la CPAP para el tratamiento
domiciliario de la apnea obstructiva durante el sueo. Tambin se aplica para los pacientes con distrofia
muscular de Duchenne. Se indica de forma progresiva en pacientes con diversos tipos de enfermedad
respiratoria crnica, enfermedades neuromusculares y deformidades torcicas. El uso de la ventilacin no
invasiva con mascara nasal, de mayor confort, ha propiciado su extraordinario desarrollo en los ltimos aos.

Volver a ndice

4 Objetivos de la ventilacin no invasiva

Los objetivos, tal como se describen en la tabla 3, son aumentar la ventilacin alveolar y evitar la intubacin
endotraqueal, asegurar el confort del paciente, disminuir el trabajo de los msculos respiratorios, conseguir una
disminucin de la frecuencia respiratoria y aliviar la sensacin de disnea (situaciones todas ellas que llevaran
a una disminucin de la frecuencia cardiaca), y mantener la estabilidad hemodinmica. Adems, la ventilacin
no invasiva permite la comunicacin del paciente, as como preservar el mecanismo de la tos para eliminar las
secreciones, y conservar la va oral para la alimentacin. Estos ltimos aspectos se consiguen mejor con el uso
de la mscara nasal.

Tabla 3. Objetivos de la ventilacin no invasiva.

Las complicaciones frecuentes son la aparicin de lesiones por presin debido a la mscara, y la
posibilidad de presentar aerofagia. Las limitaciones ms frecuentes son la intolerancia de la mscara, la
presencia de fugas, alteraciones de la consciencia, agitacin y dificultades para dormir. Las contraindicaciones
para el uso de la ventilacin no invasiva son la presencia de fracturas de los huesos de la cara, lesiones en la
laringe, la trquea o el esfago, inestabilidad hemodinmica, isquemia miocrdica y arritmias graves.

Volver a ndice
5 Equipos de ventilacin no invasiva

Todos los equipos que permiten generar presin positiva intermitente son, en principio, aptos para ser usados
de forma no invasiva mediante una mscara. Pueden distinguirse dos grandes grupos de equipos. El primero
corresponde a aquellos que suelen utilizarse en el domicilio, accionados por energa elctrica y que son
generadores de baja presin. Su caracterstica es que el flujo no es alto y la presin prefijada tarda en
conseguirse, con lo cual se disminuye poco el trabajo que realiza el paciente. En el segundo grupo estn los
equipos que son generadores de alta presin, utilizan gases medicinales como fuente de energa, producen
altos flujos, consiguen de forma inmediata la presin prefijada y la mantienen durante toda la inspiracin. Los
pacientes con grandes demandas ventilatorias en fase aguda necesitarn ser ventilados con mascara facial y
generadores de este segundo tipo. Para los pacientes con hipoventilacin, pero estables, ser suficiente el
primer tipo de generador y mscara nasal. No ser adecuado utilizar en los pacientes con altas demandas
equipos de los llamados de ventilacin domiciliaria, porque pueden repercutir negativamente en el esfuerzo
inspiratorio del paciente.
La modalidad recomendada para la ventilacin no invasiva es la de PSV, para lo cual fijaremos en el
ventilador el valor de presin inspiratoria que queremos mantener durante toda la inspiracin. La indicacin de
la PEEP en estas modalidades de ventilacin se debe a que algunos equipos, por estar configurados con una
tubuladura nica para inspiracin y espiracin, presentan reinhalacin del volumen circulante. Al utilizar PEEP
se genera un flujo continuo, que renueva el gas espirado en la tubuladura y disminuye la reinhalacin del
volumen circulante. ste es el motivo de que se utilice PEEP, en contraste con los primeros artculos de
ventilacin no invasiva que utilizaban PSV sin PEEP. Nos parece que debe razonarse bien el uso de PEEP,
debido a que con mscara facial aumentarn las fugas. Estrictamente hablando, en los pacientes con acidosis
respiratoria por hipoventilacin, el tratamiento sustitutivo es la ventilacin y sera recomendable utilizar una
PEEP mnima slo para facilitar el trigger.

De todas formas, dada la profusin de equipos para uso domiciliario que utilizan otras nomenclaturas,
haremos una serie de consideraciones. Se denominan BiPAP porque utilizan dos niveles de presin, el
inspiratorio (IPAP) y el espiratorio (EPAP), que se regulan por mandos separados. El nivel de presin espiratoria
se asimila a lo que hemos denominado PEEP, y el de presin inspiratoria a la magnitud de presin que
colocamos en la PSV.

Volver a ndice

6 Interfases
Los dispositivos que se colocan al final de la tubuladura del ventilador y en ntimo contacto con el paciente se
denominan interfases. Facilitan la entrega de gas en la va area alta del paciente y cumplen con el objetivo de
la ventilacin no invasiva. Hay varios tipos, pero las ms habituales son la nasal, la facial y la frontomentoniana.
La mscara nasal requiere permeabilidad nasal y el paciente debe mantener la boca cerrada para
minimizar las fugas. Se utiliza en pacientes con buena tolerancia, es de forma triangular, disponible en varios
tamaos, con almohadillas para mejorar el confort y evitar las lesiones de la piel. Las fugas de aire alrededor
de la mscara o por la boca limitan su eficacia y representan una importante causa de fracaso.
La mscara facial entrega alta presin con menos fugas, requiere menor cooperacin del paciente y
permite mantener la respiracin bucal. Se utiliza en episodios agudos y crnicos agudizados. La mayora de los
estudios sobre insuficiencia respiratoria aguda con ventilacin no invasiva se realizaron con esta mscara. La
sensacin de claustrofobia, la interferencia con el habla, la alimentacin y la expectoracin, y el riesgo de
aspiracin y reinhalacin mayor que con las nasales son limitaciones, pero es de eleccin en los pacientes que
no pueden mantener la boca cerrada por la disnea y presentan demasiada fuga. Se ha comparado la eficacia
de estas dos mscaras en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica. La mscara nasal fue
mejor tolerada que la facial, pero con menor efectividad para disminuir la PCO2.
La mscara ideal sera aquella que reuniese las caractersticas de cmoda, con espacio muerto reducido,
que impidiese las fugas y que fuese transparente.

Volver a ndice

7 Modos ventilatorios

La presin de soporte es el sistema de ventilacin asistida ms utilizado. Es limitado por presin y ciclado por
flujo. Cuando se inicia la inspiracin, el ventilador libera un alto flujo que va disminuyendo a lo largo de toda la
inspiracin, mientras la presin seleccionada se mantiene constante hasta que empieza la espiracin. Durante
la inspiracin, el paciente controla el tiempo inspiratorio, el flujo y la frecuencia respiratoria; el volumen circulante
depende del esfuerzo del paciente, de la mecnica pulmonar y del nivel de presin de soporte. El esfuerzo
inspiratorio del paciente activa un sensor (trigger) de presin o flujo. La presin de soporte se mantiene durante

la inspiracin hasta que se alcanza un nivel prefijado de flujo, que tambin vara segn el tipo de ventilador. La
fase espiratoria se realiza de forma pasiva y puede aplicarse PEEP.
La CPAP se entrega con un generador de flujo continuo. Su mecanismo de actuacin en la mejora del
intercambio de gases se debe a que aumenta la capacidad residual funcional; estrictamente no es una
modalidad ventilatoria.
Los modos limitados por presin y por volumen se utilizan poco, pero son especialmente tiles cuando
hay problemas relacionados con el mantenimiento de una frecuencia respiratoria estable, o cuando no se
consigue corregir las fugas del sistema de acoplamiento facial. Son ms utilizados en la ventilacin a domicilio,
sobre todo el controlado por volumen. Recientemente se ha recomendado la ventilacin asistida proporcional
(PAV) como modalidad de ventilacin no invasiva, pero an son pocos los equipos disponibles para utilizarla.

Volver a ndice

8 Indicaciones

En la tabla 4 se describen las indicaciones generales de la ventilacin no invasiva. Pueden agruparse en las de
uso prolongado, como es el caso de la patologa torcica restrictiva, la hipoventilacin de origen central y las
apneas del sueo; y las de utilizacin ms aguda, como en la EPOC agudizada, las extubaciones precoces, el
fallo cardiaco congestivo y las neumonas. En todas ellas se pretende mejorar el intercambio de gases, aliviar
la disnea y disminuir el trabajo respiratorio. Las contraindicaciones ms habituales se detallan en la tabla 5.

Tabla 4. Posibles indicaciones de la ventilacin no invasiva.

Tabla 5. Contraindicaciones de la ventilacin no invasiva.

Volver a ndice
9 Mtodo de utilizacin

Se conecta el ventilador a la red elctrica y a las tomas de aire comprimido y de oxgeno, y se verifica su correcto
funcionamiento. A continuacin se informa al paciente de manera detallada sobre la tcnica, se incorpora el
cabezal de la cama a 45 y se le acomoda (vase la tabla 6). Se escoge la mscara ms adecuada y se conecta
al circuito del ventilador. Por ltimo, se coloca el arns al paciente. La programacin inicial (vase la tabla 7)
debe hacerse eligiendo una FIO2 que mantenga la saturacin arterial alrededor del 90 %, una presin de
soporte de 20 cm H2O (que se disminuir si hay fugas) y una PEEP de 5 cm H2O. De modo opcional pueden
aplicarse placas preventivas de lesiones por presin en el tabique nasal.

Tabla 6. Preparacin del paciente.

Tabla 7. Programacin inicial del ventilador.

 Al inicio se sujeta la mscara manualmente hasta que el paciente est tranquilo y respirando en sincrona
con el ventilador. Se fija la mscara con el arns, evitando un ajuste excesivo. Una pequea fuga no provoca
cadas en la presin de la va area. Una vez fijado, debe haber espacio suficiente para poder colocar un dedo
entre el arns y la cara del paciente. Se reprograman los parmetros hasta conseguir un volumen circulante de
unos 7 ml/kg, una frecuencia respiratoria < 25 resp/min y el confort del paciente.
Se ajustan las alarmas del ventilador y los valores de ventilacin de apnea. Debe asegurarse la
comunicacin con el paciente, estableciendo un sistema para que pueda manifestar sus necesidades, sensacin
de disconfort, dolor, presencia de secreciones, sed o aparicin de alguna complicacin como dificultad
respiratoria, distensin abdominal, nauseas o vmitos. Hay que revisar el estado de la piel cada 4 horas, realizar
higiene e hidratacin, y recolocar, si es necesario, las placas protectoras. Se monitorizarn de forma continua
la SaO2 y los parmetros respiratorios y hemodinmicos (vase la tabla 8).

Tabla 8. Monitorizacin y cuidados del paciente en ventilacin no invasiva.

Si hay fugas debe comprobarse su magnitud con el volumen espirado, recolocar la mscara y fijarla de
nuevo, aplicar placas protectoras para favorecer el sellado, o disminuir la PEEP o la PSV si el paciente lo tolera.
La ventilacin no invasiva se aplica de forma continua durante 4 horas. En ese momento podr retirarse
la mscara durante 5 a 20 minutos para expectorar, beber, aplicar tratamiento nebulizador, comprobar el
aspecto de la piel, realizar higiene e hidratacin, y recolocar si son necesarias las placas protectoras. Cuando
el paciente mejora y puede tolerar periodos de 2 a 3 horas sin asistencia, se recomienda la ventilacin no
invasiva durante tres turnos de 4 a 6 horas al da, permitiendo el resto del tiempo la respiracin espontnea e
iniciando en esta fase la dieta oral. Se aconseja, en el caso de practicar una gasometra arterial, hacerla al final
de ambos periodos. No es necesaria la colocacin sistemtica de una sonda nasogstrica; slo est indicada
en los pacientes en quienes aparezca distensin gstrica.
Un aspecto importante de la ventilacin no invasiva prolongada es asegurar la humidificacin del gas
inspirado. Se incorporar al circuito un sistema trmico generador de vapor de agua, y debe tenerse en cuenta
la posible condensacin de agua en la tubuladura.

Volver a ndice

10 Ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria crnica agudizada

La ventilacin no invasiva con PSV, cuando se utiliza en los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica
agudizada, con acidosis respiratoria, reduce la necesidad de intubacin endotraqueal y la mortalidad, y acorta
la hospitalizacin, tal como se ha demostrado en los estudios prospectivos aleatorizados de Brochard y Kramer.
Un metaanlisis (Keenan) ha evaluado los efectos de la ventilacin no invasiva con PSV sobre la
mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. En la bsqueda bibliogrfica se encontraron
212 artculos sobre el tema, si bien slo siete evaluaban la necesidad de intubacin endotraqueal y la mortalidad,
todos ellos estudios aleatorizados y controlados. Cuatro incluyen slo pacientes con EPOC, dos poblacin mixta
y uno excluye a los pacientes con EPOC. En todos los estudios se utilizaba ventilacin con PSV, excepto uno
que la usaba ciclada por volumen; en cuatro se aplicaba mscara nasal y en dos mscara facial. Los resultados
del metaanlisis permiten concluir a los autores que la ventilacin no invasiva en los pacientes con insuficiencia
respiratoria crnica agudizada mejora la supervivencia y disminuye la necesidad de intubacin endotraqueal.
Muy probablemente lo primero es consecuencia de lo segundo, pues la mortalidad de los intubados en el grupo
de ventilacin no invasiva y en el grupo de control es la misma.

Volver a ndice

11 Ventilacin no invasiva en otras indicaciones

Analizaremos una serie de situaciones clnicas diferenciadas para las cuales se ha sugerido o indicado la
utilizacin de ventilacin no invasiva.

Volver a ndice

11.1 Insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica

Al igual que establece la Conferencia de Consenso, nos parece que hay dos mecanismos fisiopatolgicos
distintos. En los pacientes hipercpnicos podra corregirse su hipoventilacin con ventilacin, pero los pacientes
hipoxmicos tienen una capacidad residual funcional disminuida y su ventilacin minuto es alta. Suele
encontrarse, al utilizar ventilacin no invasiva, que si bien mejora transitoriamente la oxigenacin de forma
significativa y disminuye la disnea, no reduce la necesidad de intubacin endotraqueal, el tiempo de ingreso
hospitalario ni la mortalidad. La ventilacin no invasiva con PSV en la insuficiencia respiratoria aguda no
hipercpnica es an un tema controvertido, que precisa ms estudios para mejorar las evidencias sobre su
utilidad. Se ha observado tambin que los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, por neumona
adquirida en la comunidad, al utilizar ventilacin no invasiva mejoran inicialmente la oxigenacin, sin que
disminuya la tasa de intubacin.

Asma. Aunque algn trabajo recomienda su uso con bajas presiones, no parece que por el momento

tengamos datos suficientes para utilizar esta tcnica.

Edema agudo de pulmn cardiognico. La mayora de los pacientes con edema agudo de pulmn

mejoran rpidamente con tratamiento mdico. Algunos, los de edad ms avanzada y con enfermedad
respiratoria crnica asociada, presentan fracaso respiratorio antes de que el tratamiento sea eficaz, y
en ellos debe utilizarse ventilacin no invasiva. Se han publicado diversos artculos sobre el efecto de
distintas modalidades de ventilacin no invasiva en estos pacientes, al principio con resultados dispares
y con una injustificada mayor incidencia de infarto agudo con el uso de la tcnica. Hace pocos aos,
una revisin sistemtica y metaanlisis hall que el uso de ventilacin no invasiva en estos pacientes
reduce la necesidad de intubacin y disminuye la mortalidad.

Pacientes con limitacin teraputica o que no deben intubarse. Suelen utilizarse estudios sobre

pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares, fiebre e insuficiencia respiratoria hipoxmica,

en quienes el uso de ventilacin no invasiva intermitente reduce la necesidad de intubacin
endotraqueal, as como las complicaciones graves y la mortalidad. El buen juicio clnico y el anlisis de
la situacin nos guiarn sobre si usar o no la ventilacin no invasiva en estas situaciones tan complejas.

Retirada de la ventilacin mecnica. La ventilacin mecnica mediante tubo endotraqueal es la tcnica

ms utilizada en cuidados intensivos. Es til para sustituir la funcin pulmonar mientras cura la
enfermedad que la ha condicionado, pero puede producir una serie de efectos indeseados y por ello
debe retirarse lo antes posible. En este sentido, se ha intentado retirar precozmente el tubo
endotraqueal y proseguir la ventilacin con tcnicas no invasivas. No parece que sea til en todos los
pacientes, sino slo en enfermos seleccionados y especialmente con EPOC, y con equipos expertos
 se han comunicado buenos resultados. Lo mismo ocurre para intentar paliar el fracaso de la extubacin
y evitar la reintubacin. No es una nica causa lo que condiciona el fracaso de la extubacin, y es por
esto que la ventilacin no invasiva no podr solucionarlo, si bien es cierto que en algunos pacientes
puede tenerse en cuenta, sobre todo en aquellos con enfermedades respiratorias crnicas.

En todas las indicaciones de ventilacin no invasiva el objetivo es disminuir la frecuencia de intubacin,

reducir la mortalidad y disminuir la neumona nosocomial. Los predictores de fracaso sern la mayor gravedad
de la enfermedad, el menor nivel de consciencia, la mayor acidosis, las fugas con la mscara, la mayor cantidad
de secreciones, la pobre respuesta inicial y la presencia de condensaciones pulmonares.

Volver a ndice

12 Interrupcin de la ventilacin no invasiva

La situacin clnica ms frecuente que nos encontraremos ser la de un paciente con acidosis respiratoria,
hipercapnia que condicionar hipoxemia, un nivel de consciencia que permitir comunicarnos con l, que tendr
disnea y taquipnea, y utilizar la musculatura respiratoria accesoria. Si al instaurar la ventilacin no invasiva de
forma adecuada no constatamos en el paciente una disminucin de la sensacin de disnea en pocos minutos,
ni apreciamos una disminucin de la frecuencia respiratoria, ni tampoco mejora la SaO2 a valores prximos al
90 %, debemos interrumpir esta tcnica.
Si el paciente en quien hemos iniciado la ventilacin no invasiva no muestra mejora en unos 20 a 30
minutos, debemos proceder a su intubacin endotraqueal. La espera de una posible mejora y la prolongacin
del tiempo de utilizacin de la ventilacin no invasiva slo perpetuar o empeorar la situacin clnica de partida.
Hay que recordar que se opt por la ventilacin no invasiva para evitar la intubacin endotraqueal y para mejorar
la ventilacin, ya que el paciente presentaba fracaso ventilatorio. Si no hay mejora en este intervalo de tiempo,
nos colocamos en el escenario de tener que intubar un paciente con alto riesgo de tener una parada cardiaca.
No es recomendable esperar a que aparezcan los trastornos hemodinmicos o la disminucin del estado de
consciencia.