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Malria

Transmitida pelo mosquito Anopheles infectado pelo Plasmodium sp. O hbito


hematfago exclusivo das fmeas, pois necessitam de sangue humano para
maturao de seus ovos. Os protozorios so introduzidos na corrente sangunea do
homem durante a picada e seu primeiro ciclo ocorre no fgado. Em seguida, em torno
de 6-16 dias, infestam as hemcias que quando ocorrem os ataques febris
peridicos. O episdio febril acompanhado de calafrios e muita prostrao.
endmica em vrias partes do mundo, concentrando em regies tropicais e
subtropicais. No Brasil ocorre principalmente na bacia amaznica, onde so
registrados 99% dos casos anuais. Essa regio inclui o Acre, Amazonas, Roraima,
Amap, Rondnia, Par, Mato Grosso, Tocantins e uma poro do Maranho.

Existem cinco espcies de plasmdio que pode infectar o homem: Plasmodium


vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale (restrito
frica) e Plasmodium knowlesi (restrito ao sudeste asitico). O falciparum o
responsvel pelos casos de malria grave. O plasmdio se reproduz de forma
assexuada, por esquizogonia no hospedeiro intermedirio (homem) e de forma
sexuada por esporogonia no hospedeiro definitivo (mosquito).

A primeira fase do ciclo evolutivo a pr-eritrocitria ou heptica. A forma


transmitida durante a picada do mosquito o esporozoto, que circula livremente por
30-60 minutos at infectar o hepatcito, ligando-se sua membrana. Ocorre, ento, o
primeiro ciclo de reproduo assexuada, por esquizogonia tecidual, onde o ncleo se
divide por mitose, sem ocorrer diviso do citoplasma. Essa forma multinucleada
chamada de esquizonte heptico. Para completar o ciclo, o citoplasma condensado
ao redor de cada ncleo, originando clulas-filhas, chamadas de merozotas. Esse
processo de esporozoto at merozota dura 6-16 dias, que o tempo de incubao da
malria. Ao se acumularem, os merozotas rompem a membrana da clula e passam
para o sinusoide heptico, infectando as hemcias. Comea, ento, o ciclo
eritrocitrio. Ao infectarem hemcias inicia-se a esquizogonia eritrocitria principal
responsvel pelos sintomas da malria. Dentro da hemcia, o merozota amadurece e
forma o trofozoto em anel. Esse trofozoto vai sofrer divises em seus ncleos e
formar o esquizonte eritrocitrio, que d origem a um novo grupo de merozotas. Esse
processo de transformao do trofozoto em anel at a liberao de merozotas
hemticos dura 48-72 horas. Cada hemcia rompida libera 24-32 merozotas e cada
merozota capaz de infectar uma nova hemcia, dando prosseguimento ao ciclo.
medida que o protozorio se reproduz na hemcia, ele metaboliza a hemoglobina
formando o pigmento malrico hemozona. Esse pigmento se mistura ao esquizonte
e liberado na circulao aps a rotura eritrocitria, podendo depositar outros tecidos.

Alguns merozotas que penetram a hemcia, ao invs de iniciar um novo ciclo,


se transformaro em gametcitos. Eles aparecem na periferia aps 3-15 dias do incio
dos sintomas. O masculino microgametcito e o feminino macrogametcito. A
evoluo desses gametcitos ir comear no estmago do mosquito. Esses
gametcitos iro se transformar em gametas. A fecundao do microgameta e do
macrogameta formar o zigoto. Essa clula maturada aps 18-24 horas formando o
oocineto, que se aloja no epitlio gstrico do mosquito. Surge uma membrana
envoltria transformando-o em oocisto, que iniciar a esporogonia. Por meio de
meiose, surgiro vrias clulas filhas haploides denominadas esporozotos. Os
esporozotos sero armazenados na glndula salivar do mosquito at serem injetados
novamente na circulao sangunea de uma nova vtima humana.

No ciclo heptico de P. vivax e P. ovale ainda tem uma forma parasitria


latente chamada hipnozotas. Ele responsvel pelas recidivas da doena, pois ficam
anos em estado latente e so resistentes aos antimalricos. Por isso, nesses dois
protozorios deve-se acrescentar a Primaquina por 7-14 dias. O P. vivax e o P.
falciparum so responsveis pela febre ter benigna e maligna, respectivamente. O
P. malariae j responsvel pela febre quart.

Em reas hiperendmicas, o uso de telas, mosquiteiros, aplicao de


inseticidas e casas com paredes completas eficaz na proteo contra malria. No
entanto, no existe apenas a transmisso pelo vetor, mas tambm a transmisso
parenteral por transfuses sanguneas, compartilhamento de agulhas, transplante de
rgos e congnita. A forma transmitida o merozota, que fica na corrente
sangunea. Merozotas no penetram hepatcitos, portanto no formam hipnozotas.

Embora a clnica seja muito varivel quanto s espcies de plasmdio, tem


dois pontos em comum: febre e anemia. A febre produzida no processo de ruptura
da hemcia e liberao de hemozona, uma vez que essa estimula a produo e
liberao pelos moncitos de citocinas com efeito pirognico, tais como TNF-alfa e IL-
1. A anemia decorrente de vrios fatores, mas principalmente pela hemlise
intravascular pela ruptura e liberao de merozotas. No entanto, tambm
responsvel por isso a hemlise extravascular. As hemcias parasitadas possuem
alteraes na membrana e isso leva destruio precoce pelos macrfagos dos
cordes esplnicos. O bao geralmente esplenomeglico e hiperfuncionante.
Normalmente, a medula produz novas hemcias a fim de manter o hematcrito. No
entanto, citocinas produzidas, principalmente na forma grave como o TNF-alfa,
prejudicam a eritropoiese e reduzem a liberao de eritropoietina pelas clulas renais.

O P. falciparum o responsvel pelas formas graves e fatais da doena. Isso


justificado pelo fato de parasitarem as hemcias em qualquer idade, enquanto os
demais parasitam apenas reticulcitos. Para o processo de respirao anaerbia do
plasmdio, ele consome glicose do hospedeiro e produz cido ltico. Portanto, uma
alta carga parasitria causa anemia, hipoglicemia e acidose ltica. O sistema
imunolgico do hospedeiro age contra os protozorios, mas apenas contem
parcialmente a parasitemia, no erradica. Isso ocorre porque o plasmdio possui uma
variedade de antgenos que se modificam de uma forma evolutiva para outra. Alm
disso, o parasitismo pelo plasmdio pode modular o sistema imune. Os anticorpos
formados no neutralizam ou inibem o crescimento do plasmdio na primo-infeco,
mas com reinfeces eles se tornam mais eficazes, o que comum em reas
endmicas. Recm-nascidos de reas hiperendmicas so naturalmente protegidos
devido passagem de IgG via transplacentria e pela resistncia da hemoglobina fetal.
Os mais propensos a desenvolverem malria grave so gestantes, crianas de 3
meses 5 anos e indivduos provenientes de regies no malargenas.

O quadro clnico da malria iniciado por prdromos inespecficos seguidos de


crises febris peridicas, instalao da anemia e hepatoesplenomegalia. As formas
graves com potenciais letais so chamadas de formas perniciosas. No Brasil h um
predomnio de P. vivax. Paciente pode ser infectado por mais de uma forma, tendo
malria mista. A fase de prdromo igual para as trs formas parasitrias, com
sintomas inespecficos de mal-estar, fadiga, nuseas, febrcula e discreta cefaleia.

Plasmodium vivax. O perodo de incubao varia de 12 a 16 dias, medido pelo


incio do primeiro acesso malrico. As crises febris nos estgios iniciais ocorrem
diariamente e depois varia a cada 48 horas, caracterizando uma febre ter. O acesso
febril pode ser descrito como: perodo do frio, de incio sbito, marcado por calafrio,
tremores, nuseas, vmitos e mialgia. Essa sensao dura de 30 a 60 minutos. Depois
vem o perodo do calor, durando de 4-8 horas caracterizada por grande sensao de
calor e febre que pode atingir 41C. O pulso fica cheio, pele seca, eventuais nuseas e
vmitos. Por fim, vem o perodo de sudorese, onde a temperatura cai em crise,
desvanecendo-se os sintomas agudos e uma sensao de alivio e lassido. Caso no
faa uso de antimalrico, essas crises se repetiram por cerca de 3 meses,
caracterizando o ataque primrio. Vale ressaltar que a febre pode ser irregular ou
contnua. Uma das complicaes graves e fatais dessa forma parasitria a rotura
esplnica espontnea. Os exames laboratoriais apresentam anemia normoctica e
normocrmica de grau leve a moderada com leucopenia e desvio para esquerda. Pode
ter aumento da bilirrubina indireta, aumento da LDH e reduo da haptoglobina. Os
reticulcitos no esto elevados. Aps o trmino do ataque primrio, as formas
assexuadas desaparecem da periferia e se instalam no fgado na forma hipnozota,
ficando em estado de latncia e se ativando meses depois, liberando novos
merozotas na corrente sangunea, definindo as recadas. Aps quatro anos a doena
se extingue de forma natural.

Plasmodium falciparum. Perodo de incubao de 8-12 dias. A parasitemia


depende da imunidade prvia, natural ou adquirida. Indivduos semi-imunes ou com
trao falcmico apresentam a forma branda da doena. Os prdromos so
semelhantes da vivax, no entanto pode ocorrer estado confusional e convulses
acompanhando a febre. A anemia mais grave e pode ser acompanhada ou no de
reticulocitose. Leucopenia e trombocitopenia so mais frequentes.
Hepatoesplenomegalia tambm. Tambm promove uma febre ter e os episdios
febris podem se repetir por um ano. A recidiva no se deve aos hipnozotas, mas sim
pelo grau de parasitemia que o sistema imune no consegue eliminar. Ento, nesse
caso ocorre recrudescncia e no recada. o causador da malria grave. A malria
cerebral ocorre em 30% dos casos na forma infecciosa. marcado por cefaleia,
delirium, convulses e coma. No exame fsico tem sinal de Babinski positivo
bilateralmente e na TC de crnio revela edema cerebral e lquor com presso elevada,
hiperproteinorraquia e discreta pleioscitose. A maioria dos sintomas se d pela
formao de rosetas que ir bloquear os fluxos. Outros fatores que contribuem para o
quadro neurolgico so: hipoglicemia, hipertermia grave e uremia. No h leses
cerebrais irreversveis, o quadro revertido com o uso de antimalricos precocemente.
No entanto, muitos casos so reconhecidos tardiamente e vo ao bito. A malria
renal tambm muito comum em pacientes adultos. Em casos mais graves pode ser
necessria a dilise. A ictercia sinal de malria grave, quando h acometimento
heptico. As Aminotransferases encontram-se elevadas, mas no tanto quanto nas
hepatites virais. Pode ocorrer malria intestinal com extenso comprometimento do tubo
digestivo causando diarreia profusa e por vezes sanguinolenta. Malria pulmonar a
complicao mais grave e rara. Ocorre edema pulmonar no cardiognico. A
letalidade alta mesmo com o tratamento antimalrico. Outra complicao a
hipoglicemia e acidose ltica. Podem ocorrer tambm outras complicaes como CIVD
e sepse por gram-negativos.

Plasmodium malariae. No Brasil extremamente rara e ocasiona febre quart.


Seu perodo de incubao de 30-40 dias o quadro clnico semelhante da malria
por vivax, exceto pela periodicidade dos acessos malricos, que ocorrem a cada 72
horas. A parasitemia moderada e acomete, principalmente, hemcias maduras. A
infeco persiste por anos, mas hipnozotas no foram registrados. As recidivas so
por recrudescncia. Sua complicao mais temida a sndrome nefrtica.

A sndrome da esplenomegalia tropical ou sndrome da malria hiper-reativa


acomete principalmente jovem da raa negra. Clinicamente ocorre volumosa
hepatoesplenomegalia, anemia e sintomas gerais. O hiperesplenismo marcante,
caracterizando pancitopenia. Hipoalbuminemia com hipergamaglobulinemia a regra.
Suscetibilidade a infeces aumenta e muitos pacientes morrem por sepse.

O diagnstico de malria feito por hematoscopia, pelo mtodo de gota


espessa ou esfregao. Imunotestes rpidos so a nota metodologia diagnstica.

O diagnstico diferencial feito com outras sndromes febris: influenza,


meningite bacteriana, calazar, febre tifoide, endocardite infecciosa, tuberculose miliar,
dengue, leptospirose, septicemia. As formas graves ictricas fazem diagnstico
diferencial com a forma ctero-hemorrgica da leptospirose (sndrome de Weil),
hepatites virais, febre amarela, colangite bacteriana e septicemia com injria heptica.

No tratamento de P. vivax e P. ovale usa-se cloroquina por trs dias e


Primaquina por sete dias. A cloroquina bem tolerada e pode ser usada na gestao.
A Primaquina eficaz contra as formas hipnozotas e no pode ser usada na
gestao. No tratamento de P. falciparum so usados derivados de artemisinina. Na
forma no grave se utiliza Artemeter e Lumefantrina por trs dias VO ou Artesunato e
mefloquina por trs dias VO. Com relao aos efeitos adversos, essas drogas podem
causar a sndrome do chinchonismo, caracterizada por zumbido, dficit auditivo
transitrio, distrbios visuais discretos e tremores, hipoglicemia grave e arritmias
cardacas. Mefloquina no deve ser usada em crianas com menos de 15 kg. As
drogas de primeira escolha para malria grave so os derivados de artemisinina
parenteral. Artesunato venoso ou Artemeter intramuscular associados com
clindamicina. Em segunda escolha temos quinina endovenosa e clindamicina
endovenosa. Esse esquema utilizado em gestantes no primeiro trimestre. Em
crianas menos de 1 ms deve ser administrado quinina em monoterapia. Deve ser
feito tambm tratamento de suporte, com reposio da glicose e em casos de anemia
grave com concentrados de hemcia. Deve ter cuidado com hiper-hidratao para
evitar malria pulmonar ou renal intrnseca. No tratamento de P. malariae idntico ao
da vivax, exceto pela clindamicina, pois no tem hipnozota.

A profilaxia se d no combate ao vetor e medidas que reduzem a exposio


picada do mosquito e quimioprofilaxia. A quimioprofilaxia se faz com antimalrico uma
semana antes da viagem. Pode ser com cloroquina, mefloquina e doxiciclina. Em
exposies de alto risco ainda pode se associar a Primaquina.