Fecha: 25 de Septiembre del 2017

Historia Clnica

-Ficha de Identificacin

Interrogatorio: Directo
Servicio: Ortopedia
Nombre: Garca Apolonio Edith
Sexo: Femenino
Edad: 47
Fecha de nacimiento: 14 de Junio de 1970
Nacionalidad: Mexicana
Edo. Civil: Casada
Religin: Catlica
Ocupacin: Hogar / Empleada 1 da a la semana
Lugar de Origen: Tancolol Chontla, Veracruz
Lugar de residencia: Estado de Mxico
Grupo Sanguneo y Rh: O+
Escolaridad: 3ro de primaria

-Antecedentes Familiares:

Padre: Desconoce al padre.

Madre: Finada debido a complicaciones de cncer de hgado a los 43 aos, sin otras
enfermedades crnico-degenerativas.
Hermanos: Desconoce si presentan enfermedades.

-Antecedentes Personales No Patolgicos

Hbitos Personales:
Bao: 1 vez cada 3 das, con cambio de ropa todos los das
Diuresis: 3 a 5 veces al da
Defecacin: 1 vez al da
Vivienda: De materiales perdurables con todos los servicios.
Convivencia con animales: Niega convivencia con animales
Alcoholismo: Niega alcoholismo
Tabaquismo: Niega tabaquismo
Toxicomanas: Niega toxicomanas
Alimentacin: 3 veces al da, adecuada en cantidad, pero inadecuada en calidad
Inmunizaciones: Desconoce tener inmunizaciones
Hipersensibilidades o alergias: Niega alergias
COMBE: Negado.
Biomasa: Refiere contacto diario con humo de lea desde el nacimiento hasta los 11 aos
de edad, y uso de lmparas de petrleo desde el nacimiento hasta los 11 aos de edad.

-Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades durante la Infancia: Desconoce enfermedades de la infancia

Enfermedades durante edad adulta:
Diabetes Mellitus: Diagnosticada a los 40 aos Refiere mal apego al tratamiento, con
metformina, desconoce dosis.
Hipertensin Arterial: Diagnostico a los 45 aos, Refiere tratamiento con enalapril, una
tableta diaria, desconoce dosis.
Quirrgicos: Cesrea en dos ocasiones, desconoce el motivo en las dos ocasiones y sin
complicaciones
Traumatismos: Negados
Transfusiones: Negadas
-Padecimiento Actual:

El paciente refiere que el da mircoles 6 de septiembre del 2017

aproximadamente a las 09:30 horas mientras caminaba al trabajo, en la calle, present
repentinamente una inversin forzada de la pierna derecha, por lo que cay desde su
propio punto de sustentacin, con limitacin de funcin y deformidad, refiere prdida de la
conciencia momentnea, por lo que no recuerda la posicin en la que cay, refiere trauma
en el tercio medio de la pierna derecha, tambin refiere dolor en la regin de cadera
derecha y dolor en la regin parietal derecha, estos secundario al trauma, fue atendida
por el servicio de emergencia y trasladada al Hospital General Maximiliano Ruiz, en donde
se le coloc una frula en el miembro plvico derecho, secundario a una fractura cerrada
del tercio medio de difisis de tibia y peron, y fue trasladada al Hospital Jurez de
Mxico.

-Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Sistema Nervioso: Refiere cefalea en la regin parietal que irradia al odo ipsilateral y que
incrementa de intensidad en la maana y que disminuye a la ingesta de analgsicos,
niega mareos, niega confusin, niega obnubilacin, vigilia/sueo sin alteraciones, niega
tener parlisis, o parestesias

Aparato Cardiovascular: Niega disnea, niega dolor precordial, niega palpitaciones, niega
edema, niega acufenos, niega fosfenos, niega sncope, niega lipotimia.

Aparato Respiratorio: Niega tos, niega disnea, niega hemoptisis, niega cianosis, niega
vmica, niega alteraciones en voz

Aparato Digestivo: Niega halitosis, niega boca seca, no presenta alteraciones en

masticacin, niega disfagia, niega nauseas, niega vmito, niega dolor abdominal, niega
meteorismo, presenta flatulencias normales, niega constipacin, niega diarrea, niega
rectorrgia, niega melena, niega pujo o tenesmo.
Sistema Psicosomtico No refiere cambios en la personalidad, refiere un poco de
ansiedad, no refiere sntomas depresivos, refiere afectividad adecuada, no refiere
amnesia, no refiere cambios en voluntad, pensamiento o atencin, niega ideas suicidas,
niega delirios.

-Exploracin Fsica:

Signos Vitales: FC: 70/min TA: 140/80 mmHg FR: 18 rpm

Cabeza: Normo ceflica, simtrica sin lesiones en piel y cuero cabelludo, sin signos de
alopecia, buena implantacin de cabello, a la exploracin del cuello no se encuentran
nodulaciones ni adenomegalias, sin ingurgitacin yugular, ni lesiones drmicas o
musculares.

Trax: Simtrico, sin alteraciones, se visualizan clavculas, sin cicatrices, respiracin

normal sin datos de dificultad respiratoria, movimientos de amplexion y amplexacion
normales, buena transmisin de la voz, vibraciones vocales sin alteraciones, claro
pulmonar a la palpacin, sin ruidos anormales en la auscultacin, ruidos cardiacos
rtmicos con frecuencia e intensidad normal sin alteraciones, ni agregados.

Sistema vascular perifrico: Pulsos presentes, de buena amplitud, sin alteracin en la

frecuencia, con intensidad y ritmo concordantes con los ruidos cardiacos, sin llenado
capilar alterado.

Abdomen: Globoso por panculo adiposo y simtrico, no se observan agregados, ruidos

peristlticos normales, a la percusin matidez en cuadrante superior derecho y
timpanismo en los dems cuadrantes, no hay signos de hipersensibilidad cutnea a la
palpacin superficial y a la palpacin profunda se encuentra un abdomen blando y
depresible sin signos de visceromegalias ni masas, no doloroso, sin datos de irritacin
peritoneal.

Extremidades: Miembro torcico derecho: Con coloracin normal, simtrico, sin

deformidades ni lesiones, con funcin conservada, con pulsos braquial, cubital y radial
normales, fuerza y sensibilidad sin alteraciones y llenado capilar normal. Miembro torcico
izquierdo: Con coloracin normal, simtrico, sin deformidades ni lesiones, con funcin
conservada, con pulsos braquial, cubital y radial normales, fuerza y sensibilidad
sin alteraciones y llenado capilar normal. Miembro plvico derecho, con dificultad para la
exploracin solo se observan los ortejos debido a inmovilizacin externa, frula, dolor a la
palpacin en tercio medio de la difisis de tibia y peron, con sensibilidad conservada y
llenado capilar adecuado. Miembro plvico izquierdo: Con coloracin normal, simtrico,
sin deformidades ni lesiones, con funcin conservada, con pulsos, fuerza y sensibilidad
sin alteraciones y llenado capilar normal