1. HEPATITIS VRICAS. EPIDEMIOLOGA, PARTICULARIDADES CLNICAS.

I. HEPATITIS A

Epidemiologia

La epidemiologia de la Hepatitis A est condicionada por dos hechos: la transmisin por va fecal-
oral casi exclusivamente y el desarrollo de inmunidad permanente tras la curacin de la
enfermedad. La hepatitis A es una enfermedad extendida por todo el mundo, pero el grado de
endemicidad que puede reconocerse por la prevalencia de los anticuerpos anti-VHA totales varia
sustancialmente con el nivel socioeconmico.

El contagio puede ocurrir de persona a persona, pues los individuos infectados eliminan gran
cantidad de virus hacia el final del periodo de incubacin y durante unos pocos das tras la
aparicin de las manifestaciones clnicas. Tambin puede adquirirse la infeccin por ingesta de
agua o alimentos como verduras o mariscos contaminados, especialmente los moluscos bivalvos
como ostras, almejas y mejillones. Estos animales filtran grandes cantidades de agua y pueden
quedar contaminados y transmitir la infeccin si se consumen crudos o cocidos al vapor, pues el
VHA se mantiene viable si no se somete a un proceso de coccin suficiente.

La transmisin de persona a persona por va cutnea es excepcional por la breve duracin del
periodo de viremia, pero se ha descrito algn caso excepcional de hepatitis postransfusional y
es posible que esta va intervenga en la adquisicin de la hepatitis A por los usuarios de drogas.

La poblacin ms expuesta a contraer la infeccin y, con mucho, la ms numerosa son los nios,
a causa del menor desarrollo del sus hbitos higinicos y por susceptibles a la infeccin. En los
pases desarrollados, otro grupo importante de poblacin en riesgo son los adultos no
inmunizados que viajan a lugares donde el grado de endemicidad es elevado, o el personal que
trabaja en guarderas donde se atiende a nios pequeos. Tambin constituyen un grupo de
riesgo elevado los homosexuales que impliquen contacto oral-anal.

Particularidades clnicas

Aunque, como se ha comentado previamente, la clnica de la hepatitis aguda vrica es similar

con cualquiera de los virus, existen algunas peculiaridades especficas en cada uno de ellos. En
la infeccin por VHA, es muy frecuente la diarrea al final del periodo de incubacin, sobre todo
en nios, son subclnicas. Sin embargo, cuando la infeccin se produce en un adulto, es ms
probable que sea sintomtica.

Ocasionalmente, la hepatitis por VHA puede seguir un curso bifsico. Tambin, de forma
ocasional, puede dar lugar a cuadros de colestasis intensas y prolongadas, pero que al final
acaban resolvindose. En ocasiones, la infeccin por el VHA puede ocasionar manifestaciones
extrahepticas, aunque son menos frecuentes que con otros virus de la hepatitis. Estn descritos
casos de artritis, rash, vasculitis cutnea, crioglobulinemia, anemia aplsica, sndrome de
Guillan-Barr, meningoencefalitis y pancreatitis, entre otras.

La infeccin no evoluciona a la cronificacin.

II. HEPATITIS B

Epidemiologia

El reservorio fundamental de la infeccin por VHB lo constituyen los sujetos infectados. Los
mecanismos de transmisin son bsicamente tres.

La transmisin percutnea o parenteral, que puede ser a travs de transfusiones de sangre,

derivados sanguneos o contacto con material contaminado. Sin embargo, actualmente, la
mayora de las trasmisiones percutneas del VHB son inaparentes inadvertidas.

El segundo mecanismo importante de transmisin es a travs del contacto ntimo o transmisin

sexual; es probablemente el mecanismo de transmisin en homosexuales masculinos,
prostitutas y cnyuges de pacientes infectados por VHB.

El ter mecanismo es la transmisin perinatal de la madre infectada a su hijo. Este riesgo ocurre
en mujeres que padecen de hepatitis B en el ltimo trimestre o en el puerperio y en los hijos de
mujeres con infeccin crnica por VHB. E l riesgo de transmisin es directamente proporcional
a la presencia del AgHBe, siendo del 90% si la madre es AgHBe positiva, mientras que si la madre
es anti-HBe positiva, el riesgo es solamente del 10-15 %. Es muy importante este mecanismo de
transmisin, ya que el riesgo de cronificacin de la infeccin cuando se adquiere en este periodo
neonatal es muy alto (90%). La transmisin ocurre sobre todo durante el parto.

Particularidades clnicas

El periodo de incubacin varia de 1-6 meses, las manifestaciones clnicas de la hepatitis B no

difieren de las que se observan en las hepatitis causadas por otros agentes etiolgicos, aunque
la frecuencia de manifestaciones extrahepticas es mayor (poliartritris asimtrica, rash). El 1%
aproximadamente de las hepatitis agudas por virus B acaban desarrolando una hepatitis
fulminante.
CUTNEAS Erupcin maculosa o urticariforme
Acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti-Crosti
REUMATOLGICAS Artralgias, artritis
Polimialgia reumtica
Lesiones vasculticas
Crioglobulinemia
RENALES Glomerulonefritis (ms frecuentes en infecciones crnicas)
NEUROLGICAS Polineuritis
Guillain-Barr
Encefalitis
HEMATOLGICAS Linfocitosis
Anemia aplsica
Trombopenia
Agranulocitosis
OTRAS Pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y ascitis exudativa.
III. HEPATITIS C

Epidemiologia

Transmisin parenteral:

La transmisin del VHC es esencialmente parenteral. La hepatitis C constituye el 90% de las

hepatitis postrasfusionales. Sin embargo, el antecendete de transfusin solo explica un pequeo
porcentaje de las infecciones por VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con exposision
ocupacional a sangre o derivados, los hemodializados y los usuarios de drogas por via
intravenosa. Estos ltimos suponen el mayor porcentaje dentro de las personas de riesgo
conocido. Se debe informar al paciente que esta es la va predominante de transmisin, y que
debe guardar unas estrictas normas de uso personal de su material de higiene y aseo.

Transmisin maternofetal:

La infeccin del neonato por va vertical es inferior al 5%, siendo los factores relacionados la
carga viral de la madre y la coinfeccin por el VIH.

Relaciones sexuales:

Transmisin menor al 3% (debe tenerse en cuenta el nmero de parejas, antecendentes de

enfermedad sexual, conducta homosexual, larga convivencia, elevada carga viral y presencia del
VIH). En situacin de parejas heterosexuales estables la transmisin es prcticamente nula, si no
existe otra va probable de contagio. Por tanto, no se recomienda la utilizacin de mtodos de
barrera.

Sin embargo, el grupo ms importante de pacientes infectados por VHC no tiene ningn factor
de riesgo conocido y se desconoce el mecanismo de transmisin.

Vacunaciones:

Se aconseja vacunacin frente a los virus de la hepatitis A y B: se debe determinar, en pacientes

nunca vacunados, la situacin inmunolgica para estos virus y si no existe evidencia serolgica
de contacto previo a su vacunacin.

Una hepatitis aguda por estos virus en un paciente afectado de una hepatitis crnica por VHC
incrementa el riesgo de una hepatitis aguda grave.

Particularidades clnicas

El periodo de incubacin vara de 15 a 150 dias(media 50 dias). Las manifestaciones clnicas de

la hepatitis aguda por VHC suelen ser ms leves que las producidas por otros virus hepatotropos.
La mayora de los casos son asintomticos; slo un 25% de los pacientes con hepatitis
postransfusional tienen ictericia. El riesgo de fallo heptico agudo o subagudo es raro. El aspecto
ms alarmante de la infeccin por VHC es su alta tendencia a la cronificacin.

Se han descrito muchos sndromes hepticos y extrahepticos con el VHC, habitualmente en la

infeccin crnica. Entre ellos: crioglobulinemia tipo II, glomerulonefritis membranosa y
membranoproliferativa, sialoadenitis linfoctica focal, lceras corneales de Mooren, prpura
trombopnica inmunitaria, aplasia, porfiria hepatocutnea tardia, urticaria, eritema nodoso,
liquen plano, malacoplaquia, eritema multiforme y panarteritis.
IV. HEPATITIS D

Epidemiologia

La infeccin por VHD sigue dos patrones epidemiolgicos. En pases mediterrneos, la infeccin
es endmica entre los pacientes que tienen Hepatitis B, y parece que la enfermedad se transmite
por contacto ntimo.

En reas no endmicas, la infeccin esta confinada, sobre todo, en adictos a drogas que utilizan
la va intravenosa y hemoflicos. Aunque no se conoce bien la importancia, parece que el VHD
puede transmitirse por va sexual y perinatal.

Particularidades clnicas

En la coinfeccin B y Delta parece que existe un discreto aumento del riesgo de hepatitis
fulminante, sobre todo en adictos a drogas, con una mortalidad en series recientes de hasta el
5%. En cambio, la evolucin a la cronicidad es la misma que para la B sola.

En la sobreinfeccin Delta la probabilidad de fallo heptico grave aumenta hasta un 20%, con
alta mortalidad acompaante. La cronificacion en la sobreinfeccin es prcticamente del 100%.

V. HEPATITIS E

Epidemiologia

El mecanismo principal de transmisin es fecal-oral, parecindose al VHA.

Aunque estn descritas epidemias probablemente por contaminacin del agua, existen tambin
casos espordicos y aislados. Es rara, sin embargo, la transmisin de persona a persona, de
personas infectadas a sus contactos ntimos. Afecta sobre todo a individuos jvenes. Loa brotes
epidmicos de hepatitis E se han dado en pases poco desarrollados.

Particularidades clnicas

La infeccin por VHE ocurre sobre todo en jvenes-adultos, dando lugar a un cuadro de hepatitis
colestsica. Quizs lo ms llamativo es el riesgo de heptitis fulminante en 1-2% de los casos en
general, pero que puede subir hasta el 20% en el caso de infeccin en mujeres embarazadas,
sobre todo si estn en el tercer trimestre del embarazo, con una alta mortalidad. No evoluciona
a la cronicidad en inmunocompetentes. S se ha descrito algn caso de cronicidad en
inmunodeprimidos.

2. MEDIOS DE DIAGNSTICO, PRONSTICO Y PROFILAXIS

I. HEPATITIS A

Diagnostico

El diagnstico de infeccin aguda por VHA se hace mediante la deteccin en suero de la IgM
anti-VHA. La deteccin de IgG anti-VHA es indicativa de infeccin pasada e inmunidad
permanente. La deteccin del AgVHA y del ARN-VHA no se utiliza en prctica clnica.

Profilaxis
a) Medidas higinicas generales:
Cloracin de aguas y tratamiento de vertidos residuales.
 Se inactiva mediante ebullicin, por contacto con formaldehdo y cloro o con luz
ultravioleta.
No se recomienda el aislamiento entrico de los infectados debido a que los
pacientes cuando estn ingresados ya no eliminan el VHA o lo hacen en
cantidades muy bajas.
b) Inmunoprofilaxis Pasiva
Gammaglobulina humana inespecfica. Dosis nica. Efectiva hasta dos semanas
despus del contacto.
c) Inmunoprofilaxis Activa
Vacuna de virus inactivados. Se administran 2 o 3 dosis por va intramuscular.
Se recomienda para los adultos que deban efectuar viajes internacionales y
otros grupos de riesgo (enfermeras peditricas, puericultoras de guardera...).
Dado el incremento del riesgo de hepatitis fulminante por VHA los pacientes
con hepatitis crnica C y B, son candidatos a vacunacin.
Se consideran protectores ttulos de anti-VHA superiores a 20mU/ml.

II. HEPATITIS B

Diagnostico

El diagnstico se establece en referencia al estudio de los marcadores serolgicos que se han

visto previamente. Es imprescindible la presencia de la IgM anti-HBc para hacer el diagnostico
de infeccin aguda por VHB.

Los marcadores serolgicos de la infeccin por VHB son:

AgHBs. Antgeno de superficie del VHB. Su persistencia ms all de 6 meses sugiere

cronificacin de la infeccin. Indica presencia actual del virus.
Anti-HBs. Anticuerpos frente al antgeno de superficie del VHB. Indican infeccin pasada
con desarrollo de inmunidad.
AgHBc. Antgeno core del VHB. Slo detectable en los hepatocitos.
Anti-HBc. Anticuerpos frente al antgeno core del VHB. IgM anti-HBc: indica infeccin
aguda. IgG anti-HBc: sugiere infeccin pasada o presente desde hace tiempo.
AgHBe. Antgeno e del VHB. Su presencia, si persiste ms all de la fase aguda, es
sugestiva de cronicidad con capacidad replicativa del VHB.
Anti-HBe. Anticuerpo frente al antgeno e del VHB. Marcador de seroconversin y
disminucin de la inefectividad en portadores.

Pronostico

De todas las infecciones agudas por VHB, el 75% aproximadamente sin infecciones subclnicas,
y un 25% son infecciones clnicas; de estas ultimas, un 1% desarrollan hepatitis fulminante con
una alta mortalidad y un 99% se recuperan. Un 5 a 10% aproximadamente, o menos, de los casos
de hepatitis aguda por VHB, evolucionan a la cronicidad; de stos, el 70-90% acaban siendo
portadores sanos del AgHBs y un 10-30% acaban desarrolando una cirrosis. De los pacientes
que desarrollan una infeccin crnica, tan slo el 1% anual aclara el AgHBs. Estos pacientes con
hepatitis crnica por VHB tienen riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular relacionado con
la integracin del genoma vrico en los hepatocitos. Este riesgo es mayor si la infeccin comienza
a edad temprana.
En general, no se aconseja verificacin de la seroconversin tras la vacunacin universal, pero si
en personas de alto riesgo de contagio.

Factores de alto riesgo de VHB

Trabajadores sanitarios
Ingresados en institutos para deficientes mentales
Hemodilisis
UDVP
Promiscuidad
Personas que habiten o tengan relaciones sexuales con individuos
AgHBs(+)

Profilaxis
a) Medidas higinicas generales.
Desinfeccin con leia de materiales manchados con sangre.
Deteccin del HBsAg en bancos de sangre.
Reduccin de promiscuidad sexual y uso del preservativo.
Uso de material mdico-quirrgico desechable.
b) Inmunoprofilaxis Pasiva.
Gammaqlobulina hiperinmune: Reduce la frecuencia de enfermedad clnica
pero no previene la infeccin.
1. Sexual.
2. Perinatal: Recin nacido de madre portadora (junto con vacunacin)
3. Postexposicin: Contacto sexual espordica, puncin percutnea
accidental.
4. Pre-trasplante heptico de sujetos HBs Ag positivos.
c) Inmunoprofilaxis Activa
Vacuna recombinante (MIR) (extrayendo del DNA viral el gen S que codifica para
el HBsAg). Tres dosis intramusculares en el deltoides (meses O, 1 y 6).
No es terotognica, puede ser administrada durante el embarazo
(3MIR).
Son susceptibles de vacunacin anti-hepatitis B todos los individuos anti-HBs
negativos en los que no se detecta infeccin por el VHB.
1. Preexposicin, en grupos con riesgo: Personal sanitario, hemodilisis, recin
nacidos de madres HBs Ag +, contactos sexuales de portadores, varones
homosexuales, ADVP, prostitucin, heterosexuales promiscuos,
instituciones cerradas (prisiones, psiquitricos).
2. Tendencia: Vacunar a todo la poblacin.

III. HEPATITIS C

Diagnostico

Se basa en la determinacin de los anticuerpos contra el VHC mediante tcnica de ELISA (3

Generacin) y su posterior confirmacin con la determinacin del ARN del VHC srico por tcnica
de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), en al menos 2 ocasiones separadas por al menos
6 meses.
La determinacin de indetectabilidad, mediante PCR, del ARN del VHC srico, en al menos 2
ocasiones, en pacientes son serologa positiva, descarta la existencia de una infeccin activa.
AcVHC ARN-VHC Interpretacin
+ + Infeccin aguda o crnica por HHC (depender del contexto
clnico)
+ - Resolucin o falso positivo del test de cribado
- + Infeccin aguda muy precoz (no ha dado tiempo a la sntesis
de anticuerpos)
- - Ausencia de infeccin

Pronostico

La infeccin por VHC se cronifica en el 80% de los casos y un 20-35% desarrollan cirrosis. Se
calcula que el tiempo de evolucin a cirrosis es de unos 21 aos, y para desarrollar un carcinoma
hepatocelular, 29 aos. Cuando la enfermedad se adquiere a edades ms jvenes, el periodo de
evolucin a cirrosis y carcinoma hepatocelular es ms largo. Los pacientes infectados despus
de los 40 aos, que desarrollarn cirrosis en el plazo de 20-25 aos, son slo un 5%. Existe una
fuerte asociacin entre el hepatocarcinoma y el VHC. No se conocen los mecanismos de
hepatocarcinognesis. El VHC no se integra en la clula husped. Cuando aparece un
hepatocarcinoma en una infeccin crnica por VHC (1,5-9%), habitualmente lo hace sobre un
hgado cirrtico, aunque puede hacerlo antes. El riesgo de cncer es mayor si el paciente AgHBs
positivo y si consume alcohol.

Profilaxis
No hay disponible inmunoprofilaxis pasiva ni activa.
Los anticuerpos anti-VHC no son protectores.
No son candidatos a donantes de sangre.
No compartir objetos de aseo personal.
Vacunacin de la hepatitis A (MIR) y de la hepatitis B.
En parejas mongamas no se recomiendan mtodos barrera si en promiscuos, ETS.
No es necesario restringir la lactancia materna.

IV. HEPATITIS D

Diagnostico

El diagnstico de la infeccin por VHD se hace en base al estudio de los marcadores virus B y
virus D, en la coinfeccin se encontrar la IgM anti-HBc y en la sobreinfeccin la IgG anti-HBc.

Hay que tener en cuenta que el antgeno Delta desaparece del suero precozmente y los
anticuerpos anti-Delta pueden tardar en aparecer 30-40 das, por lo que podra existir un
periodo en los que los marcadores del virus Delta, excepto el ARN, seran negativos. Sin
embargo, con las nuevas tcnicas, a veces puede detectarse ya la IgM anti-HD en la segunda
semana; en un estudio reciente, en el 50% de los pacientes llegaron a coexistir el AgHD y la IgM-
HD.

Profilaxis

La profilaxis se realiza vacunando a los individuos susceptibles frente al virus B. En pacientes

infectados crnicamente por el VHB, no existe ninguna forma de inmunoprofilaxis frente al virus
Delta, y la prevencin ira dirigida a evitar las exposiciones percutneas y a limitar el contacto
ntimo con personas infectadas por el virus Delta.

V. HEPATITIS E

Diagnostico

El diagnostico de infeccin aguda por VHE se hace mediante la deteccin en suero de la IgM
anti-VHE. La deteccin de IgG anti-VHE es indicativo de infeccin pasada e inmunidad
permanente.

Profilaxis

La prevencin de la infeccin por VHE va encaminada al control sanitario de agua y alimentos,

tal y como ocurre en el VHA.

3. TRATAMIENTO Y PARTICULARIDADES DE CADA FARMACO

I. HEPATITIS A

No hay ningn tratamiento especfico para la hepatitis A. Los sntomas pueden remitir
lentamente, a lo largo de varias semanas o meses. Lo ms importante consiste en evitar
medicamentos innecesarios. No se deben administrar antiemtico. La hospitalizacin es
innecesaria en ausencia de insuficiencia heptica aguda. El tratamiento persigue el bienestar y
el equilibrio nutricional del paciente, incluida la rehidratacin tras los vmitos y diarreas.

Quedarse en la cama no acelera la recuperacin y slo se recomienda mientras dure el malestar

general. Durante la enfermedad, la persona puede seguir una actividad normal y una dieta
regular que evite alimentos muy grasos, el alcohol y las sustancias txicas para el hgado
(incluido el paracetamol).

II. HEPATITIS B

El objetivo de la terapia para la hepatitis B crnica es mejorar la calidad de vida y supervivencia

mediante la prevencin de la progresin de la enfermedad a cirrosis, cirrosis descompensada,
enfermedad heptica terminal, hepatocarcinoma y fallecimiento.

Este objetivo se puede lograr si la replicacin del VHB se puede suprimir de manera sostenida.
La reduccin de la actividad histolgica implica una disminucin del riesgo de cirrosis i cncer
heptico, particularmente en personas que no tienen cirrosis.

Sin embargo, la infeccin crnica por VHB no puede ser completamente erradicada del
organismo de una persona infectada debido a la persistencia de ADN circular cerrado
covalentemente (cccDNA) en el ncleo de los hepatocitos infectados, lo cual puede explicar la
reactivacin del VHB.

Para tratar actualmente la hepatitis B disponemos de interfern en forma pegilada, denominada

Peg-IFN, frmaco que estimula la inmunidad y acta sobre el sistema inmunolgico para que
ste elimine las clulas hepticas infectadas.

Tambin se utilizan dos tipos de sustancias antivirales: los anlogos de los nuclesidos a los que
pertenecen lamivudina, telbivudina y entecavir y los anlogos del nucletidos como son adefovir
y tenofovir. Estos frmacos han sido valorados en ensayos clnicos controlados y aleatorizados
que garantizan su eficacia y seguridad.

Para la eleccin del frmaco se considera la eficacia y el riesgo de desarrollar resistencias, es

decir, cambios que desarrolla el virus para impedir el efecto del medicamento y que se
acompaan de una reactivacin del ADN-VHB. Tambin se debe considerar el perfil de seguridad
del frmaco a largo plazo, la forma de administracin y el coste del tratamiento.

En la actualidad los tratamientos de primera lnea de eleccin incluyen uno de estos tres
frmacos: Peg-IFN, entecavir o tenofovir, por su mayor potencia y porque producen una tasa
muy baja de resistencias. La administracin del Peg-IFN es por inyeccin subcutnea semanal,
mientras que el resto de antivirales se administran por va oral. Interfern tiene muchos efectos
secundarios, pero si hay respuesta al tratamiento, sta es duradera y, adems, no se producen
resistencias del virus al frmaco.

El principal objetivo del tratamiento es conseguir unos niveles indetectables de ADN del VHB,
empleando frmacos de la familia de los anlogos de nuclesido/nucletido. La prdida del
HBeAg y la seroconversin pueden reflejar la existencia de un control inmunitario parcial y la
prdida del HBsAg constituye el criterio de medicin ptimo, considerado a menudo como la
cura funcional, pero ambos fenmenos se dan en raras ocasiones con las terapias disponibles
en la actualidad.

Las directrices recomiendan que tomen tratamiento las personas con un nivel de ADN del VHB
por encima de 2.000 UI/mL, niveles elevados de ALT y, al menos, un nivel moderado de fibrosis
heptica. Los pacientes con cirrosis deben empezar el tratamiento con independencia de su
carga viral o de los niveles de ALT. Quienes tienen niveles de ADN del VHB por encima de
200.000 UI/mL y niveles elevados de ALT deberan empezar el tratamiento con independencia
de su grado de fibrosis.

Las directrices establecen que el tratamiento de eleccin consista en un frmaco potente de la

familia de los anlogos de nuclesido/nucletido que presenten una elevada barrera a la
resistencia: Entecavir, tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y tenofovir alafenamida (TAF).

Tres frmacos han quedado fuera de la lista de opciones recomendadas debido a su menor
eficacia y a que tienen una menor barrera al desarrollo de resistencias: lamivudina, adefovir Y
telbivudina.

La llegada de TAF ha supuesto un avance para las personas que estn en riesgo de padecer
problemas de huesos o de rin ya que presenta un mejor perfil de seguridad que TDF en cuanto
a los efectos secundarios seos o renales.

El entecavir tiene una alta potencia antiviral, y la resistencia es poco comn; se

considera un tratamiento de primera lnea para la infeccin por el HBV. El
entecavir es eficaz contra las cepas resistentes a adefovir. La dosificacin es de
0,5 mg por va oral una vez al da, aunque los pacientes con antecedentes de
Entecavir
haber recibido anlogos de nuclesidos deben recibir 1 mg por va oral una vez
al da. Se debe reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos
adversos graves parecen ser infrecuentes, aunque no se ha establecido la
seguridad del frmaco en el embarazo.
El tenofovir ha reemplazado al adefovir (un anlogo nucletido ms antiguo)
Tenofovir como tratamiento de primera lnea. El tenofovir es el antiviral oral ms potente
para la hepatitis B; la resistencia es mnima. Tiene pocos efectos adversos. La
 dosis es de 300 mg por va oral una vez/da; puede ser necesario reducir la
frecuencia de dosificacin si disminuye la depuracin de creatinina.
El interfern alfa (IFN-) se puede utilizar, pero ya no se considera el tratamiento
de primera lnea.
La dosis es de 5 millones de UI (una vez/da) o 10 millones de UI (3 veces/semana)
durante 16 a 24 semanas en pacientes con infeccin crnica por HBV HBeAg-
positivo y de 12 a 24 meses en pacientes con infeccin crnica por HBV con
HBeAg negativo.
En alrededor del 40% de los pacientes, este rgimen elimina el HBV-DNA y
promueve la seroconversin a anti-HBe; suele sospecharse una respuesta exitosa
cuando se identifica un aumento temporario de la concentracin de
aminotransferasa.
El frmaco debe administrarse por va parenteral y no suele ser bien tolerado. La
primera dosis o las primeras dos dosis pueden producir un sndrome seudogripal.
Interfern
Ms adelante, pueden aparecer fatiga, malestar general, depresin, supresin
alfa
de la mdula sea y, en forma inusual, infecciones bacterianas o enfermedades
(IFN-)
autoinmunitarias.
En los pacientes con cirrosis avanzada, el IFN- puede desencadenar una
insuficiencia heptica, por lo que est contraindicado. Otras contraindicaciones
son insuficiencia renal, inmunosupresin, trasplante de rganos slidos y
citopenia.
En unos pocos pacientes, debe suspenderse el tratamiento debido a la aparicin
de efectos adversos intolerables. El frmaco debe administrarse con precaucin
o no debe indicarse en pacientes drogadictos activos o con trastornos
psiquitricos mayores. Se puede utilizar IFN- pegilado en lugar de IFN-. La
dosis es por lo general de 180 mcg por inyeccin una vez/semana durante 48
semanas. Los efectos adversos asociados con este frmaco son similares a los del
IFN-, pero podran ser menos graves.
 COMPARACION DE LOS DISTINTOS FARMACOS CONTRA HEPATITIS B

III. HEPATITIS C

El gran avance en el conocimiento del ciclo vital del VHC ( Virus de la Hepatitis C) y de las
caractersticas estructurales de las protenas del VHC , han estimulado y facilitado el desarrollo
de los nuevos agentes antivirales de accin directa (DAAs, en sus siglas en ingls) y tambin otros
agentes dirigidos a dianas del husped (HTAs, en sus siglas en ingls); ambos tipos de frmacos
actan de forma especfica sobre una o varias partes del ciclo de vida del VHC rompiendo as la
cadena de reproduccin.
El VHC se replica a una velocidad muy elevada en el citoplasma de las clulas que forman el
hgado (hepatocitos), durante el llamando ciclo vital. Este ciclo transcurre desde que el VHC se
une a la membrana plasmtica del hepatocito y su endocitosis a travs de sta, pasando por la
prdida de la envoltura y la generacin de la red membranosa, la traduccin y la replicacin, el
ensamblaje viral, y finalmente el transporte y la liberacin del nuevo virus en el espacio
extracelular.

La progresiva comprensin de estos mecanismos ha permitido la identificacin de dianas

potenciales en puntos concretos del ciclo vital. Se pueden prever e inhibir una serie de posibles
objetivos o dianas teraputicas a nivel de la entrada viral, de la replicacin viral y de la formacin
de partculas infecciosas, actuando sobre las cuales se interrumpe directamente la reproduccin
del VHC. Los objetivos ms obvios son la proteasa NS3/4A y la polimerasa NS5B del VHC. Por eso
la primera generacin de AAD fueron los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la
polimerasa anlogos de nuclesidos o no nuclesidos. Tambin muy importante ha sido el
descubrimiento de los inhibidores del complejo de replicacin NS5A.

Segn la fase del ciclo vital sobre la que actan impidiendo la replicacin del VHC reciben
diferentes nombres agrupndolos por clases o familias de frmacos.

Identificamos tres familias disponibles. Los nombres genricos de los frmacos nos dan una
pista, si nos fijamos en su terminacin:

1. Inhibidores de la proteasa: terminacin en previr: SIMEPREVIR, PARITAPREVIR.

2. Inhibidores de la polimerasa: terminacin en buvir: SOFOSBUVIR, DASABUVIR.

3. Inhibidores de la protena NS5A: terminacin en asvir: DACLATASVIR, OMBITASVIR,

VELPATASVIR.
Con estos frmacos se puede incidir en tres fases del proceso replicativo del VHC: inhibiendo la
proteasa viral, inhibiendo la polimerasa, e inhibiendo la protena NS5A.

Un nico AAD no puede evitar por s solo la reproduccin del VHC porque ste realiza cada da
millones de copias de s mismo y fruto de esa reproduccin incontrolada algunas de esas copias
podran presentar ciertas variaciones en su estructura gentica (llamadas mutaciones), que
podran causar que el VHC se volviera resistente a los frmacos antivirales, es por este motivo
que como mnimo un tratamiento debe constar de dos medicamentos de diferente familia de
inhibidores.

La segunda y tercera generacin de nuevos inhibidores tienen propiedades muy favorables:

Cobertura de diferentes genotipos del VHC

Menor duracin de los tratamientos
Mejores perfiles de seguridad
Interacciones frmaco-frmaco menos pronunciadas.

El genotipo del HCV se determina antes del tratamiento porque el genotipo influye en el curso,
la duracin y el xito del tratamiento. El genotipo 1 es ms comn que los genotipos 2, 3, 4, 5, y
6; representa el 70 a 80% de los casos de hepatitis C crnica.

Tradicionalmente, los pacientes con todos los genotipos son tratados con IFN- pegilado ms
ribavirina. Los pacientes con el genotipo 1 tambin reciben un inhibidor de la proteasa
(telaprevir, boceprevir, simeprevir).

HCV genotipo 1

El genotipo 1 es ms resistente que otros genotipos al tratamiento con terapia dual con IFN
pegilado y ribavirina. El agregado de un inhibidor de la proteasa (telaprevir, boceprevir, o
simeprevir) o un inhibidor de la polimerasa (sofosbuvir) al IFN- pegilado ms ribavirina
aumenta la tasa de respuesta virolgica sostenida desde <50% (con la terapia dual) a 70 a 90%.

La administracin de 1,5 mcg/kg de IFN2b pegilado por va subcutnea una vez a la semana y
180 mcg de IFN2a pegilado por va subcutnea una vez a la semana obtiene resultados
comparables. Los efectos adversos del IFN- pegilado son similares a los del IFN-, pero podran
ser menos graves y las contraindicaciones tambin son semejantes (vase seccin anterior).

Para la ribavirina, la dosis es de 500 a 600 mg por va oral dos veces al da. La ribavirina suele
tolerarse bien, pero en ocasiones produce anemia secundaria a hemlisis; si la hemoglobina
desciende hasta < 10 g/dL, debe disminuirse la dosificacin. La ribavirina es teratognica tanto
en hombres como en mujeres, por lo cual se requiere anticoncepcin durante el tratamiento y
hasta 6 meses despus de finalizado el mismo. Los pacientes que no pueden tolerar la ribavirina
an deben recibir IFN pegilado, pero al no utilizar ribavirina se reduce la probabilidad de xito
del tratamiento. La monoterapia con ribavirina no es eficaz.

Si telaprevir es el inhibidor de la proteasa elegido, se administra en una dosis de 750 mg por va

oral tres veces al da durante 12 semanas. El nivel de HCV-RNA se debe medir 4 y 12 semanas
despus de comenzar el tratamiento. Si el HCV-RNA es indetectable a las 4 y 12 semanas, la
triple terapia es seguida por otro tratamiento de 12 semanas de terapia dual con IFN- pegilado
y ribavirina (duracin total del tratamiento de 24 semanas). Sin embargo, la terapia dual debe
continuar durante 36 semanas despus de la triple terapia (duracin total del tratamiento de 48
semanas) si los pacientes tienen lo siguiente:

Ausencia de respuesta a las terapias antivirales anteriores (HCV-RNA no disminuy por lo menos
2 niveles de registro despus del tratamiento durante 12 semanas) o una respuesta incompleta
(llamados respondedores parciales)

Si se elige boceprevir, siempre se da en una dosis de 800 mg por va oral tres veces al da, a partir
de las 4 semanas despus de comenzar la terapia dual con IFN- pegilado ms ribavirina. El nivel
de RNA-HCV se debe medir a las 4, 8, 12, y 24 semanas despus de comenzar el tratamiento. Si
el RNA-HCV es indetectable a las 8 y 24 semanas, la triple terapia se administra durante 24
semanas (duracin total del tratamiento de 28 semanas). En ciertos casos, la duracin del
tratamiento se incrementa, como sigue:

Si los pacientes respondieron slo parcialmente a la terapia antiviral previa y no tienen HCV-
RNA detectable a las 8 o 24 semanas: 32 semanas de terapia triple (duracin total del
tratamiento de 36 semanas)

Si los pacientes tienen HCV-RNA detectable a las 8 semanas: 32 semanas de terapia triple,
seguido de 12 semanas de terapia dual (duracin de tratamiento de 48 semanas)

Si los pacientes tienen HCV-RNA detectable a las 4 semanas y estn tolerando la terapia triple:
44 semanas de terapia triple (duracin total de tratamiento de 48 semanas)

Si los pacientes no han respondido a la terapia antiviral anterior o han compensado la cirrosis:
44 semanas de terapia triple (duracin total del tratamiento de 48 semanas)

Si se elige simeprevir, un inhibidor de la proteasa de segunda generacin, se administra en dosis

de 150 mg por va oral una vez / da con IFN- pegilado ms ribavirina durante 12 semanas; IFN-
pegilado ms ribavirina se contina luego por otras 12 semanas (duracin total de tratamiento
de 24 semanas). En los pacientes con HCV de genotipo 1a, se recomienda realizar pruebas de
pretratamiento para un polimorfismo de la proteasa (Q80K) porque si est presente, es menos
probable que el simpeprevir cause una respuesta virolgica sostenida. El nivel de HCV-RNA se
debe medir a las 4, 12, y 24 sem. Si el HCV-RNA a las 4 semanas es indetectable o <25 UI/mL, el
tratamiento se debe continuar por un total de 24 semanas. Si las mediciones de HCV-RNA son
>25 UI/mL a las 4 semanas o en cualquier semana de tratamiento a partir de entonces, el
tratamiento debe ser detenido debido a que es poco probable que ocurra una respuesta
virolgica sostenida.

Si se elige sofosbuvir, un inhibidor de la polimerasa, se da en una dosis de 400 mg por va oral

una vez / da durante 12 semanas con IFN pegilado ms ribavirina.

Telaprevir, boceprevir y simeprevir pueden causar anemia. Telaprevir tambin puede causar
erupciones cutneas. Todos los inhibidores de la proteasa pueden dar lugar a numerosas
interacciones farmacolgicas.

Genotipos 2, 3, 4, 5 y 6 del HCV

Para el genotipo 2, se recomienda la terapia dual con sofosbuvir 400 mg por va oral una vez al
da ms ribavirina 500 a 600 mg por va oral dos veces al da durante 12 semanas.
Para el genotipo 3, se recomienda la terapia dual con sofosbuvir ms ribavirina de 500 a 600 mg
por va oral dos veces al da durante 24 sem.

Para los genotipos 4, 5, y 6, se recomienda sofosbuvir 400 mg por va oral una vez al da ms IFN
pegilado y ribavirina 500 a 600 mg por va oral dos veces al da durante 12 semanas. Un rgimen
alternativo para el genotipo 4 es simeprevir 150 mg por va oral una vez al da durante 12
semanas ms ribavirina 500 a 600 mg por va oral dos veces al da ms IFN pegilado durante 24
a 48 semanas. Un rgimen alternativo para los genotipos 5 y 6 es ribavirina de 500 a 600 mg por
va oral dos veces al da con IFN- pegilado durante 48 sem.

IV. HEPATTIS D

Hoy en da el nico tratamiento aprobado para la hepatitis delta es el interfern alfa, aunque
muy rara vez es capaz de erradicar la infeccin y es frecuente que aparezcan recadas al
suspender el tratamiento. Sin embargo, la lesin heptica puede mejorar y favorecer una mejor
evolucin de la enfermedad. La dosis de interfern utilizada es la de 9 millones de unidades tres
veces por semana al menos durante un ao. En la actualidad se estn realizando estudios con
interfern pegilado, que tiene mayor eficacia y se administra una nica vez por semana. Durante
el tratamiento pueden aparecer efectos secundarios como un cuadro gripal, alteracin del
estado de nimo, disminucin del nmero de leucocitos y plaquetas, insomnio, dolores
musculares, etc.

Existen estudios en fase dos con un inhibidor oral de la transferasa de farnesil, una enzima
implicada en la modificacin de protenas mediante un proceso llamado prenilacin. El VHD
utiliza este proceso de clula anfitriona dentro de las clulas del hgado para completar un paso
clave en su ciclo de vida. Este frmaco inhibe el paso de prenilacin de la replicacin del VHD
dentro de las clulas hepticas y bloquea el ciclo de vida del virus en la fase de ensamblaje.

El trasplante heptico puede ser necesario en casos de insuficiencia heptica aguda o en

pacientes con cirrosis muy avanzada que han experimentado descompensaciones.

V. HEPATITIS E

Los estudios preliminares sugieren la eficacia antiviral de ribavirina en el tratamiento de la

hepatitis E crnica.