HISTORIA CLNICA CARDIOVASCULAR

Fecha y hora de HC: 30 .04.17 21.00 horas

TIPO DE HISTORIA CLINICA: INDIRECTA

HC: CONFIABLE

I: ANAMNESIS

Filiacin

1. Nombre: ABC
2. Edad: 57 aos
3. Sexo: Femenino
4. Estado civil: Viuda
5. Ocupacin: Comerciante
6. Grado de instruccin: Primaria incompleta: 3
7. Lugar de nacimiento: Pariacoto
8. Domicilio: Villa Hermosa: Casma
9. Lugar de Procedencia: Casma
10. Religin: Catlica
11. Raza: Mestiza.
12. Persona responsable: JKL, hijo

HISTORIA SOCIAL:

Paciente vive con 2 hijos. Rgimen alimenticio sin restricciones.

ENFERMEDAD ACTUAL

Sntoma principal: Alteracin de conciencia

TE: 17 horas FI: Brusco C: Progresivo

Relato de enfermedad:

Familiar refiere que hace 17 horas paciente presenta alteracin de conciencia asociada a relajacin de esfnteres
seguido de vmitos. De hospital de Casma es referida a EMG de este hospital. Segn evaluacin neuroquirrgica no
meritoria de tratamiento respectivo. Por lo que se admite a la UCI.

ANTECEDENTES PERSONALES y FAMILIARES

No de importancia.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Conservado
SUEO: No alterado
SED: Conservada
ORINA: Normal
DEPOSICIONES: Normal

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

PA: 238/120 mm Hg
PAM: 142
FR: 26 x minuto
 FC: 109 x minuto
PULSO: 109 x minuto
TEMP.: 37.8C
FIO2: 0.40 (CBN)
SpO2: 97%
1. EXAMEN GENERAL: MEG, MEN; REH, soporosa, ventilando espontneamente. Peso: 78 Kg. Talla: 1.48 m.
2. Sistema tegumentario: sin alteraciones y TCSC: aumentado en forma generalizada. Edema(-) en MMII
3. Sistema linftico: No adenopatas
4. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. facies: compuesta.
c. cabello: Buena implantacin y distribucin
d. ojos: pupilas CIRLA
e. nariz: sin alteraciones
f. boca: mucosa lingual hmeda, piezas dentarias REC
5. CUELLO: No doloroso a la movilizacin, IY (-).

6. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: respiracin regular
b. PALPACION: no evaluada
c. AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP
d. PERCUSION: no evaluable

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: IY 45 (-).

b.- PALPACION: No thrill. No se ve ni se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RC rtmicos, no soplos
d.- PERCUSION: rea precordial no valorada
7. ABDOMEN:
a. INSPECCION: No distensin abdominal, no circulacin colateral, incremento de TCSC moderado
b. PALPACION: Blando, depresible, no dolorabilidad a la palpacin profunda,
c. PERCUSION: sin alteracin
d. AUSCULTACION: RHA adecuados en intensidad y frecuencia

8. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.

9. NEUROLOGICO: ECG: 9/15 (AO 2, RV 2, RM 5). Hemipleja derecha.

III.- EXMENES AUXILIARES:

o Hemograma: L: 19,600. Ab: 2%.Linfocitos: 7%. Grupo y factor: O Rh positivo.

o Hto: 35%, Plaquetas: 395,000/mm3.

o Glucosa:138 mg/dl, Urea: 19 mg/dl, Creatinina:0.7 mg/dl

o Examen de orina: Leucocitos: 6-8 x campo. Hemates 3-5 x campo. Hifas de hongos
 o AGA+ ELECTROLITOS: pH: 7.48, pCO2. 34.7 mm Hg pO2: 110 mm Hg, Na+: 139 m mol/L. K+: 3.09 m
mol/L, Ca2+: 0.88 m mol/L, Cl-: 104 m mol/L. HCO3: 25.3 m mol/L. EB: 2.4 m mol/L, Anion Gap: 9.4
m mol/L. T: 36.7C. FiO2: 35%
o EKG: normal.
o Radiografa de trax: sin alteraciones
o TAC cerebro: Lesin hiperdensa en el hemisferio izquierdo con invasin ventricular. Edema difuso.
o Apache II: 13
o SOFA: 4
APACHE II:

SOFA:

RESOLUCIN

1. Datos bsicos
Anamnesis
57 aos
Villa Hermosa/Casma
Comerciante

Enfermedad actual
17 horas de evolucin
Brusco

Examen fsico

Signos Vitales de ingreso

PA: 238/120 mm Hg
PAM: 142
 FR: 26 x minuto
FC: 109 x minuto
PULSO: 109 x minuto
TEMP.: 37.8C
Imc 35.6

2. Problemas de Salud
Altreracin de la conciencia
Alcalosis respiratoria no compensada
Obesidad tipo 2
Leucocitosis
Anemia leve
HTA Tipo 3
Taquipnea
Taquicardia

3. Hiptesis Diagnsticas
Hta Endocraneana
ACV Hemorrgico
Sindrome Vasovagal

4. Diagnstico Diferencial
Hta Endocraneana vs neurocisticercosis
ACV Hemorrgico vs ACV isqumico
Sindrome Vasovagal