RADIOLOGIA . HUESOS _ ARTICULACIONES Adam Greenspan, ™.D.. F.A.c.R. Professor, Departments of Radiology and Orthopedic Surgery University of California, Davis School of Medicine Chief, Section of Musculoskeletal Imaging University of California, Davis Medical Ce Sacramento, California Consultant, Shriners Hospital for Children Sacramento, California a Prélogo de Michael W. Chapman, M.D. Ilustraciones de Laura Pardi DupreyTeese 9 et et ratoge en oroed Gr apt Timorese Faracon yeemsata del hue s ‘Sieur ital mutes y mano eaten Saou. enn “hagata commen © Sega theo aoa oer’ Ciara pts yt pron ‘Smet yoo ome to 23Conrenioo ‘bio ie 23 A mre} sn isn are 8 por aes a en IS ee Solas qd cmt = = 2 =a eed ——s. eee a. es pean. on ie =e ere SORE ree a oe ae Son. wae tS mc 0 Nerd woe gee aed te em.carp tenn ==" ee ae See Contenioo led oun trodes Rrohisctias a crear po ee Dap fon 0 i es aan 0 Sips psa sr a umores» seudorumones Ea =. Sai ol = ee een oes y udoamorsbenigos ‘ns Sadr deh sn saContenioo ri ie, ieee pres dt ms ee ‘rots deos malls obs mares ae “onc te 4 wemierana pata emmpeeccuioneyrgosrams, 1 tears ct ap ci as 8 “nicone amea vee 8 isn pages aca eenreh ETT Yenoo ‘run radia de a aracoes egret ax Sno to pen ign 71 Fac ated ers eee reece ae SeeCapito 29, Enfermedad de Paget 33 Fsiopatologia, 843 Evaliacén radiolgica, 843 Diagnéstico diferencia, 850 ‘Complicaciones, 852 Fractures espontaneas, 852 ‘Aropatia degenerativa, 852 Complicacones neuogics, 852 Complicacionesneoplsias, 852 Tratamiento ortopécico, 852 opto 30 Otros trastornos metabélicos y endocrinolégicos 859 Hiperosfatasia familar iiopatica, 859 Evaluacin radiologic, 859 Diagnéstio diferencia, 859 ‘Acromegalia, 859 Evalicion radiolgic, 859 Enfermedad de Gaucher, 862 ‘lasificacén, 862 Evaluacion radiologic, 853 Complicaciones, 864 Tratamiento, 864 Calcionoss tumoral, 865 Fisiopatlogia, 865 Evaluacionradolgica, 855 “atamiento, 865, Hipotroidismo, 865 Fisiopatlogi, 865 Evaluacén adolgica, 868 Complicaciones, 868 Escorbuto, 868 Fisiopatlogi, 968 Evauacionraioléica, 868 Diagnéstco eiferencial, 88 Ta Ae DESARROLLO zee no Y¥ Cpu 3 Evaluacion radiolégica " eléticas 85 Deficiencia focal dl fémur proximal, 902 ‘Claefaln y evaucion adlgea, 2 Tratamiento, 903 Enfermedad de Legg-CalvéPerthes, 304 aul ag, 904 asic 805 Diagn deen 806 Titan 806 Epis femoral proximal, 907, vali adaligc, 08 Teton y compares, 811 ‘Anamalias de los miembros infriores, 911 ‘bia vara congénita, 911 aac ace 1 dagnstn tren 314 sian 914 Tatar 915 Displasaepifisiariahemiméica, 915, alc ail y rtarint, 915 Pie equinovaro, 915 Meciones y vou alc, 916 Tatami, 916 ‘Astrilago vertical congénito, 916 Erland, 916 ‘samen, 923 Coalicibn tasiana, 973 ‘oon cleanecescafldes, 823 oan asrapsloescbides 523 Coan ataploaicines, 973, copie 3 Escoliasis y anomalias ‘con afectacién general del esqueleto 927 Clasificaci6n, 875 Modalidades radiologica, 875 AAnomallas de las extremidades ‘superiores e inferiores 891 “anomalias de Ta cntura escapurar los miembros superiores, 891 Elevacién congénita dela escdpula, 891 Deformidad de Madelung, 891 ‘Anomalias de la cintura pélvicay la cadera, 893 Luxacién congénita de cadere (displasia del desarrollo dela cadera), 891 val aga, 291 Mecione, 693 “aragat y tomegratiacempurarzads, 685 copra 886 Casta 901 ‘etait 301 Camplcaciones 902 vii scoliosis, S27 Excoliasis idiopatica, 927 scoliosis congenita, 927 scoliosis miscelaness, 927, Evaluacion radiolégic, 927 Mascon, 27 Tratamiento, 933 ‘Anomalias con afectacion general del esqueleto, 936 Neurofibromatoss 936 Osteogénesis imperfecta, 939 cain, 980 laconic, 9 Dlagréstie eee 841 Tatar, 93 ‘Acondroplasia, 943 Mucopolisacaridosis 943 Fibrodisplasiaosficante progresiva (most osificante progresiva), 947 onl racic, 948 Hitoptlogi, 918 Displasas esclerosantes del hueso, 949 Oseopesis 33 Prost, 953 Enostss osteoporosis stad 955 Dipl pogresva dato, $57 Melareess 959 ‘as dsl ecerorartes tas 360INTRODUCCION ALA RADIOLOGIA EN ORTOPEDIA PAPEL DEL RADIOLOGO EN ORTOPEDIA LTECNICAS RADIOLOGICAS EN ORTOPEDIA FORMAGION Y CRECIMIENTO DEL HUESOPAPEL DEL RADIOLOGO EN ORTOPEDIA En el campo del diagnéstico radiol6gico por imagen han tenido lugar y to davia estn por hacerse espectaculares progresos, Laintroluccién y las cons- tantes mejoras de nuevas modalidaces de imagen ~tomogralia computari- zada (TC) y sus variantesespiral(helicoidaD y tridimensional (3D), madiografla digital (computarizada; DR, CR) y sus variants, radiografla de sustraccin digital (DSR) y angiografia de sustraccion digital (DSA), ecografia tridi- ‘mensional, angiografia mediante radiomiiclidos y gammagrafia de perfusisn, tomografia por emisién de positrones (PET, tomografia computarizada de {fotdn tinico (SPECT), resonancia magnética (RM), entre otras— han am- piliado el arsenal del radilogo, faciltando el a veces dificil procedimienta iagndstico. Estos nuevos desarrollos tecnoligicos también han traido con- sigo algunas desventajas. Han conuribuido a un incremento espectacular en los costes de Ia atencién sanitara y a menudo han levado a los méel- os, en un imtento de no retrasarse de las nuevas tecnologia, a indicar con demasiada frecuencia exploraciones radiolégicas innecesarias, fa situacién ha permitido remarcar la crucial importancia del papel el radilogo ortopédico y del lugar que ocupa la radiologia convericional El radislogo no sélo debe cumplir con los requisites previos de las diver- «sas exploraciones, sino que también, ylo que es mas importante, debe fi trarlas para escoger tnicamemte aquellas técnicas que le conduciran al diag- ndstico y evaluacién comectos de un trastomo determinado. Con este fin, Jos madidlogos deberian tener en cuenta los siguientes objetivos en el de- sempefio de su funcién 1, Para diagnestcar un proceso desconecido, es preferible emplear las pro= yecciones esténdar junto con algunas proyecciones especiales y tée- nicas disponibles con la radiografia convencional antes de utilizar as modalidadles mis sofisticadas disponibles actualmente. Realizar las exploraciones en el orden aprapiado y saber cudl deberia efectuarse a continuacién en el curso de la investigacién radiologica. 3. Roner de manifiesto las caracteristicas radioldgicas determinantes de un trastorno conocido, la distibucidn esquelética de una lesién y su lca lizacidn en el hueso 4. Monitorizar el progreso det tratamiento y las posibles complicaciones. 5. Tener conciencia de qué informacidn especfica resulta importance para €1 cirujano onopédice, Reconocer los limites de la investiga radiolégica no invasiva y saber ceusindo proceder-a realizar téencas imvasivas 7. Identificar las lesiones que requieren biopsia y aquellas que no (e- siones «para no tocar»), 6 8, Asumir un papel més activo en el tratamiento terapéurtico, como la realizacién de una técnica de embolizacion, administrar medicacién quimioterdpica mediante cateterizaciin selectiva 0 realizar ablacién térmica por radiofrecuencia (generalmente asistida por TC) de lesio- nes dseas (como el osteoma osteoide), El diagnéstico radiologico de muchos trastornos éseos y articulates no le efectuanse basdndase tinicamente en los patrones radiokigicas e5- pecificos identificables. Los datos clnicos, tales como la edad del pacien- te, sexo, sintomas, historia y datos de laboratorio, son también importan- tes para el radiélogo para interpretar correctamente un estudio de imagen En ocasiones, la informacién clinica resulta tan caracteistica de un deter- ‘minado trastomo que por si misma puede ser suficiente para basar el diag- niéstico, El dolor dseo en una persona joven que es tipicamente més in tenso durante la noche y se aliviaripidamente con salicilatos, por ejemplo, cs tan altamente sugestivo de un osteoma asteoide que a menudo el tnt ‘co cometido del radislogo es encontrar la lesin, Sin embargo, en muchos «casos los datos clinicos no son suficientes ¢ incluso pueden resultar engt- Cuando en un paciente la causa de sus sintomas es desconacida (Fig, 1.1) 0 se sospecha en base a los datos clinicos (Fig, 1.2), el radislogo debe riaevitar, como punto de partida de la exploracign, las modalidades de ima gen mas técnicamente solisticadas en favor de hacer un diagnéstico, cuan do sea posible, basado en las radiografias simples convencionales. Este albordaje es esencial, no sélo para conservar la relacién coste-efectividad, sino también para reducir la cantidad de radiacién a que se expone al pa- Cente, El realizar primero una técnica convencional también tiene in sli do fundamnento en la quimica yfsiologia del hueso. El cristal de apatita ca ica, uno de los minerals consttuyentes cel hueso, es un agente intrinseco de contraste que proporciona a la radiologia esquelética una gran ventaja sobre ottas subespecialidades radiolbgicas y hace ficilmente accesible lain- formacién sobre la formacidn y destruccién ésea por medio de la radiogra fia convencional. La simple observacién de los cambios en la forma 0 kt densidad del hueso normal, por ejemplo en lasvértebras, puede ser um fac: tar decisivo para llegara um ciagndstico especttico (Figs. 13 y 4). Para ayudar al radi6logo en el anlisis de los patrones y signos radio- srlicos, algunos de los cuales pueden ser patognomdnicos y ottes inespe ificos, estin disponibles diversas opciones dentro de los limites. de kt ni iogratia convencional. Ciertas formas de colocar al paciente curante ka obtencidn de las radiografias dan al adidlogo la oportunidad de evaluarlu- 3Introduccién a ta radiologia en ortopedia 4 Ser ges anatémicos de otra forma ocultos y de poner de maniiesto més ade cuadamente una anomalia particular. La proyeccién lateral de tana de la ca deta, por ejemplo, es mejor que la vision anteroposterior para mostrar los signas de una suptesta osteonecrosis de la cabeza femoral al demostrar més apropiadamente el signo de la media hina, rasgo radiografico precoz de este proceso (véanse Figs. 4.58 y 4.598). La proyeecisn lateral de rana también facilta especialmente el diagndstico precoe de la epifsiliss femoral pro- ‘ximal (véase Fig, 32.30B). De forma similar, la aplicaciém de téenicas espe- diales puede ayudar a identificar una lesion dificil de detectar en bs radio- gruflas ordinarias. Las fracturas de estructuras complejas, como el codo, la ruheca, el rabillo y el pie, no siempre son evidentes en las proyecciones cesténdar, Debido a la superposicién de los huesos en la visién lateral del codo, por ejemplo, detectar una fractura minimamente © no desplazada de la cabeza del radio nequiere en ocasiones una visién especial en un Angulo dde 45° (a llamada proyeccién de cabeza radial-céndilo humeral) que mues- tua la cabeza radial libre de estructuras adyacentes, haciendo evidente una HISTORIA ___EXPLORACION CLINICA —— ——, | a | CONVENCIONAL E Signos q @ rediogrificos 7 A tipicos | CO) TECNICAS AUXILIARES DE IMAGEN lesin de otra forma inadlvertida (véanse Figs. 6.12 y 6.28). Las placas ra- dogrificas en estnés son igualmente iiles, en particular para valorartotu- ras de diversos ligamentos de las articulaciones de la rodllay el tobillo (eéanse Figs. 9.16, 9.71B, 10.10, 10.11). Un diagnéstico preciso depende de las observaciones finas del radi. logo y del analisis cuidadoso, ala luz dela informacién clinica, de los ha: Ilazgos radiolégicos con independencia del tama, forma, configuracién y densidad de una lesién, su localizacién en el hueso y su distibucién cn el sistema esquelético, Hasta que el método convencional con st di- versidad de opeiones no sea capaz de proporcionatr los hallazgos radio- srificos necesarios para el correcto diagndstico y la evaluacién precisa de una anomalia, el radi6logo no necesitaré recurrir a procedimientos mas costasos, El conocimiento de la secuencia apropiada de procedimientos en la in- vestigacién radiologica depende, en gran medida, de la informacién clini- a pertinente suministrada por el medico solicitante. La eleccién de una Figura 1.1 Causa de los sintomas desconocida. {A)y (B). La historia del paciente los resultados de ) fa exploracion clinica, aportados al radiologo por el | facultativo consuitante, no son suficientes paca es- tablecer un diagnéstico (2). Basandose en los estu- dios radiograficos convencionales, (a) se establece ‘un diagnostico (Dx) 0 (b) ios estudios pueden su- ‘err posibilidades de diagnostico diferencia (DD). En este ultimo caso, se recurrea las técnicas aux res de imagen, como la tomogratia, a artrografia, a ‘gammagrafa, la tomografia computarizada o late Ssonancia magnética, entre otras, para confirmar 0 descartar una de las opciones. (continua) 0x? |Papel del radidlogo en ortapedia 5 Capt DOLOR DE RODILLA. MOVILIDAD ARTICULAR COMPLETA 2 Radiografias AP yllateral de rodilla > ®) Tomogratia computarizada Lesién radiotransparente ‘oxcéntrica on diafisis tibial proximal con zona. pperiferica de esclerosis ns Lesion radiotransparente ‘en epifisis tibial proximal con calcificaciones y borde esclerotico \ -—— Condroblastoma Osteoma ostecide? Absceso 6se0? oide serpenteante que se extiende desde Ja lesién hasta la placa Figura |) Causa de los sintomas descon © varias modalidades para el estudio por imagen de una lesiin o la inves- tigacién de un proceso patolégico viene impuesta por la presentacién cli- nia, asi como por el equipamiento, la disponibilidad, la experiencia del médico, el cose y las restrieciones individuales del paciente, Conocer din de empeaar y qué hacer « continuactén, por simple que parezca, es ee capi- tal Importancia para lograr un diagndstico correcta por el camino mas cor- to posible, con el menor coste y el mentor perjuicio para el paciente. Se unforme (vertebra de marl Lntoma, metastasis “Estaciones vertialas {en tela de pana}. Hemangioma Metabélicas Figure 1.4 Densidad y textura del hueso. Las cambios en la densidad y la textura de un Patron on jorsoy Vertobra en marco do jugador de rugy Y abeculacién grosora. Hiporparatroidisma Enfermedad de Paget do se detecta una lesion en un hnueso asta y se sospecha que forma par- te de un trastorno multifocal o sistémico, como la displasia fibrosa po- liostética o la enfermedad metastésica, De modo similar, si se sospecta que un paciente tiene un osteoma osteoide en la articulacibn de la cade- ray las radiografias estindar no han evidenciado el nidus, se deberta re lizara continuacién un rastreo éseo con radionticlitos para determimar la localizacién de la lesidn. Sin embargo, si la exploracién habitual demues- tra el nidus, se puede omitir la ealizacion de una gammagrafia y de una tomografia convencional en la secuencia de exploraciones. En este punto, s6lo se requiere una TC para determinar la localizaciin exacta de la lesin en el hueso y obtener mediciones especificas del nidus (Fig. 1.5; véase también Fig. 17.11), Ante la sospecha de una osteonectosis (ON) de la cabeza femoral con radiografias normales, se dcberiaindicar una RM como siguiente procedimiento diagndstico, pues es una técnica mas sensible que 1a tomografia convencional, la TC ola gammagrafia. El texto que sigue pi senta muchas situaciones similares en las cuales la secuencia apropiada de ‘técnicas de imagen puede abreviar espectacularmente la investigacién diag: nostic Conseguir un correcto diagnéstico no culmina el proceso radiol6gico de investigacién, pues a menudo el curso del tratamiento depende de la fdemificacn de los rasgos cavacerstcos de un trastorne particular (Fig, 1.6) Teclndlica Con aspecio de cuerpo vertebral en las radiografias conven “hue dent det eso ‘conales pueden proporconer datos tiles para Csteopetois| legar a un diagnastica For ejemplo, el diagndstico de un sarcoma de Ewing mediante la radiogra- fia convencional es slo el comienzo del estuctio radiolégico del paciente Se deben identiticar las caracterstcas decsivas de este tumor, como la ex- tension intradsea y en las partes blandas (medliante TC 0 RMD y la vascula- rizacién de lalesi6n (mediante arteriografia convencional o arteriogafia de resonancia magnética [ARM]. De forma similar, un diagnstico de osteo- sarcoma debe seguirse de la determinacién de la extension exacta de la le- sidn en el hueso y de lasituacién de la médula dsea en la vecindad del tu- ‘mor. Esto puede conseguirse mediante mediciones previsas de la densidad de la médula 6sea empleando nameros de Hounsfield durante a explora- cién por TC (véase Fig, 2.10) 0 mediante el empleo de imigenes de RM realzadas 0 na con contraste, Fl diagnéstico de una enfermeclad de Paget puede ser un logro importante de la investigacién de un trastomo desco nnocido, pero es incluso mas importante la blisqueda posterior de una res puesta a un interrogante crucial: éexiste algiin signo de malignizacin? (eéase Fig, 29.18). La localizncin de una lesién en el esqueleto oen un hue so en particular puede ser frecuentemente mas importante que el diagnds tico en si mismo. El mejor ejemplo de esto es, de nuevo, la localzacién pre- cisa del nidus de un esteoma osteoide, pues la eseccisn incompleta de esta lesién conduce indefectiblemente a su recidiva. La determinacign de la dis: tribucion de una lest en el esqueleto es itl para planear el tratamiento de di10 See! Introduccion ata radiologia en ortopedia | HISTORIA EXPLORACION FISICA | TECNICA I TECNICA — recog rasta oe vet ea Facog convencional | | natzsos upton | Hata darian [ay mens ee Hallazgos inespeciticos TECNICA IL | Técnicas auxiiares de imagen f Hallazgos sugestivos | el diagnéstico TECNICA III Técnicas aunillares de imagen | Hallazgos diagnésticos | ‘concluyentes: TECNICA IV Técnicas auniliares de imagen Localizacion precisa ‘informacion especiica ‘ns de téenicas de imagen. (A) y (B). Se sospecha un diagnostico (Dx?) en base a la historia del paciente y los resultados de la exploracion fisica. El radiblogo sugiere la secuencia adecuada de técnicas de imagen, descartando diversos trastorns durante el proceso y reduciendo las posibildades de diagnéstico diferencial para llegar a un diagndstico correcto (Dat). Se faciitan también una localizacion precisa (Dx) e infarmacion especfica respecto al diag- ndstico correcto (Dxi). (continda) Figure 5 SeeuensTECNICA Radiografias de la cadera ‘Ausencia de cambioe signicatvos excepto osteoporasis periatcular TECNICA IL Rastreo 6se0 con radioniiclidos (gammagratia) Aumenta ocalzado 1 captacion de isétopo fen culo femora v TECNICA III Tomografia convencional Niu defniso fen Cuello femoral I Vv TECNICA IV Tomografia computarizada Nidus subperéstico locaizado hacia la cortical medial, se obtionen sus dimensiones Papel del radiologo en ortopedia DOLOR EN LA CADERA mayor por la noche, rapidaments alviado per la asptina | osteoma TECNICAI costeoide? Radiografias de la cadera ‘rea eaclerblicadel | eee ‘culo femora, sinnkdo defnido Osteoporosis Fractura por |} transitoriade la —__sobrecarga? ‘cadera dolorosa? (tractura por fatiga) \ Sinovitis? Osteoma osteoide subperidstion Pious 1 5 Secuencia de técnicas de imagen. Continuacién. rodeado de esclerosis ] capt2 ‘Sarcoma de Ewing Extonsion a partes blandas ‘ASPECTOS GRUCIALES eM Dx Lovalizacién Osteoma ostocide y dimensiones | Locatizacion is a Dx@ Actrtis Distribucién do la lesion * su” + || pistriaucion « Dx | ag | aa o*- i Fractura a PROGRESO RADIOLOGICO DEL TRATAMIENTO Rx evaaad oe raga: Translormacion maligna ‘COMPLICACIONES Dx. . Caractersticas dlstntvas de la lesion del progreso del tratamiento y de las complicaciones. Se conoce el dagndstico (Ox). EI dinico est in teresado en demostar: 1) las caracteristicas fundamentales de la lesion (Dx ), es dec er, extension, estadio y 0 joa lesion en el hueso (Ox); 3) a dstribucion dea lesion en el esqueleto (OX); 4) el progres del tratamiento (Rx) 3s datos pertinentes; 2) a localizacio la aparicion de complicaciones (Dx)Papel del radidlogo en ortapedia versas artis y para el tratamiento de un paciente con enfermedad metas- tisica, La gammagralia es una técnica inestimable a este respecto. ‘Muchas de las preguntas més importantes planteadas al radiélogo por l cirajano ortopédico se refieren a la monitorizacién del progreso del trata- rmienio ya laaparicién de posibles complicaciones. En el momento en que el dliggnéstico ha quedado ya establecido, debe establecerse el prondstico de la lesion y, en consecuencia, el del paciente. La comparacién de las prime- ras exploraciones raciogrficas con los hallazgos actuales juega-un papel ‘crucial en este momento, pues puede revelar la dindmica de enfermedades expectficas (véase Fig, 16.21). Asimismo, al monitorizar el progreso de la consolidacién de las fracturas, el estudio cle la secuencia diagnstica de las radiografias complementado con la tomogralia convencional o la TC debe- ria resolver los casos dudosos. Las téenicas auxiliares cle imagen como la ‘gammagrafia, la TC y la RM juegan un papel esencial en la evaluacion de tuna de las complicaciones més graves de los tumores benignos y lesiones seudotumorales: la malignizacién, que puede proclucirse en el encondro- rma, el osteocondroma, la displasia fibrosa o en la enfermedad de Paget ‘Suministrarinformacisn especifica al cirujano ortopédico es también luna funcién importante del radidlogo cuando se est estableciendo un diagndstico, Si, por ejemplo, se diagnostica una osteocondrits cisecan- te, la decisién sobre la eleccién de tratamiento requiere informacién s0- bre el estado del cartilago articular que cubre la lesion. Esta informacién se puede obtener mediante artrogralia con contraste, sola o combinada con TC, o mediante RM (véanse Figs. 6.39-6.41). Si el cartilago perma- nece intacto, se deberia considerarel tratamiento conservador, si esté da- ftado, laintervencién quinirgica es el tratamiento més probable. De modo similar, para contribuital plan de tratamiento de la luxacién anterior del Figura 1.7 Informacién especitica. (A) y (B) Ei diagndstico es certo (Dx). £ radidlogo deberia tener en cuenta la informacion espectica (por ejemplo, so- hombro, el radidlogo deberia ser consciente de la importancia para el ci rujano de la informacién sobre el estado del labrum cartilaginoso de la slenoides (véase Fig. 5.47) y la posible presencia de cuerpes libres osteo- condrales en la articulacion, Estas caracteristicas dleben ser confirmadas © excluiias mediante arcrografia combinada con tomografia (artrotono- araffa), TC (artrotomogralia computarizada) o RM (Fig. 1.7). Reconocer los ifmites de la investigacién radioldgica no invasiva y saber ccuindo proceder a realizar técnicas ivusivas son tan importantes para llegar aun diagnéstico y evaluacién precisos de una enfermedad como cualquiera de los puntes ya mencionados. Esta situacién queda mejor iustraca en el «aso de los rumores y lesiones seudotumorales. Muchas lesiones seudotu- ‘morales poseen presentaciones radiolégicas peculiares que conducen a diag- ‘ndsticos incuestionables mediante los estudios convencionales, En tales ca- 505 no estén indicados procedimientos invasivas como la biopsia. Esto resulta especialmente cierto respecto a un grupo de procesos sin duda be- nignos comiinmente reconocicdos como lesiones «para no tocar» (véase Fig. 16.48 y Tabla 16.10). El término eno tocar» habla por si mismo, Procesos como un islote é3e0 (enostosis), la miositis osificante yustacortical pos- traumatica o un desmoide peridstico son lesiones incuestionablemente be- nignas cuyas caracteristicas particulares pueden ser demostradas con cer- teza mediante las apropiadas téenicas no invasivas sin necesidad de confimacién histopatolégica. La obrencién de una biopsia de semejantes lesiones puede de hecho conducir a errores en el diagnéstico y en el trata- miento, Laapariencia radiolégica cle un dlesmoide perisstico, por ejemplo, puede presentarcaracteristicas agresivas que se asemejan alas de un tumor ‘maligno; en manos inexpertas, esto puede llevar a un tratamiento inapro- piado. Sin embargo, a veces el radidlogo se enfrenta a situaciones en que LUXACION ANTERIOR DE LA ARTICULACION GLENOHUMERAL, Ca RESONAN Ke MAGNETICA. Pee Labrum anterior | glencideo lesionado bre las caracterstcas ((,2) 0 extensin (2) de una lesin, las cuales son requeridas por el crujano ortopédico para planificar el tratamiento. La informacion pu= de también referrse a la distbucion de una lesion y su localizacion, al progreso del tratamiento 0 a la aparicion de compliaciones. Aplicar la mejor técnica radio- lice para mostrar la informacion requerida es una de las funciones fundamentales del radidloga. Las téenicas pueden varia en funcién de la informacion especifica, 8 CapIntroduccién la radiologia en ortopedia 4 Geo! una bateria de técnicas convencionales y sofisticadas no invasivas ha pro- porcionado una informacién equivoca. En este caso, no existe vergiienza en dlecir «No sé que es esto, pero sé que se deberia realizar una biopsia» (Fig. 8). La biopsia percutinea asistida por fluoroscopia o TC puede ser * realizada por el radislogo en la sala de radiologfa, liminando el uso de cos- tosos personal y tiempo de quit6lano, Ocasionalmente, el radiblogo pue- de también asuir un papel mas activo en el tratamiento terapéutico rea- lizando una técnica de embolizacién bajo intensificacién de imagen 0 guiada por TC, o realizando una ablacién térmica por radiolrecvencia dela lesién—* ‘sca, Este papel mis intervencionista del radiSlogo puede acorar la dura- cin de la hospitalizacién del paciente y ser mis rentable. . Fn resumen, para tratarsuficientemente el diagndstico y el tratamiento de los pacientes con trastomos que afectan al sistema musculoesquelético, el tadidlogo y el médica consultante deberfan tener en cuenta el abanico de modalidacles tadiol6gjcas y sus usos apropiados. Esto inerementart ka precision de la investigacion diggnéstica radiolbgica y reduc la cantidad HISTORIA _ EXPLORACION CLINICA. | | Hallazgos no especificos | Dx? | Dox? concluyentes Dx! PARAR No es necesaria ninguna ‘otra investigacion mas No realizar biopsia, (Lesién «para no tocars) | = | Hallazgos diagnésticos | Hallazgos equivocos Dx? de radiaci6n a que se expone al paciente y el coste de la hospitalizacion. El radidlogo esti obligado a Utilizar los métodos radiolégicos convencionales, con conocimien- to de las capacidades y efectividad de las diversas técnicas, antes de recurrira modalidades mas solsticadas. Seguir una secuencia ligica de técnicas radioligicas durante la in- vvestigacién diagnéstica Ser an no invasivo como sea posible l comienzo, pero emplear tée nicas invasivas si éstas abreviarén el proceso diagnstico. Mejorar la comunicacién entre el radilogo y el cirujano ontopédico éempleando el mismo lenguaje y sabiendo lo que el cirajano neces ta saber sobre la lesion. Proporcionar conacimientos alos médicos consultantes sobre las dicaciones, ventajas, desventajas, riesgos, contraindicaciones y limi- taciones de las diversas técnicas de imagen Tecnica | ‘\______ PROCEDIMIENTO ————1_invasivo Dx! | _/n Figura 1.8 Procedimientos no invasivos frente a invasivos. (A) y (B). | diagnéstico no se conoce (2) 0 se sospecha (Dx). Las técnicas radioldgicas no in~ vasivas pueden proporcionar datos suficientes para hacer un diagnéstco indiscutible. No se requieren més investigaciones ni esta indicada una biopsia, especial- "mente si el diagnéstico es el de un trastorno claramente benigno, lo que comGnmente se llama una lesidn «para no tocarn. Sin embargo, las técnicas no invasi- ‘as pueden proporcionar una informacion equivaca en cada pase de ia exploracidn, En este caso, esta indicado realizar un procedimiento invasivo, com la biopsia (continda)Papel del radidlogo en ortopedia MASA DOLOROSA POR DEBAJO DE LA RODILLA 2/ Miositis osificante? Masa de partes blandas adyaconto ala tbia proximal con calcicaciones y probables osifcaciones Miositis osificanto? Osteosarcoma periéstico? Condrosarcoma periéstico? eee Osteosarcoma de partes blandas? ‘Sarcoma sinovial? pe ale Liposarcoma? Lesién de partes blandas adosada ‘la tibia con caleificaciones. Masa de pats blonds con potra donsesarvainn ‘calicaiay Gono raclobaraparers ‘que sugieren hueso: no hay reaccion ¢onomeno zona espace ee ales y Parton dice. ere ee rina y mo Flprumpioe Osteosarcoma peréstico? | Condrosarcoma perostico? | Miostis ositcante! Osteosarcoma de partes blandas? | ‘Sarcoma sinovial? | Lposarcoma? | Erostn defi del coral PARAR pero sin asin e i avod med, donsidades dento dela masa ‘que probablements sean calcticaciones pero que posibiemente sean hueso: sin evidencia de tefido graso Osteosarcoma periéstico? Gondrosarcoma periéstico? ‘Sarcoma de partes blandas? ‘Sarcoma sinovial? | osteosarcoma pert! | 8 Procedimientos no invasivos frente a invasivos. Continuacién. RADIOGRAFIA CONVENCIONAL TOMOGRAFIA CONVENCIONAL, TOMOGRAFIA ‘COMPUTARIZADA ‘© RESONANCIA MAGNETICA BIOPSIA PERCUTANEAIntroduccion ata radiologia en ortopedia 16 ‘Sec! BIBLIOGRAFIA. ‘clanore CC, Mag DJ Meiologc alton othe raloy cost eciveness eae Radiol 1997 203387-91 Brink}, Hein Je Wang G, Mcinesy KW, Schloeter . annier MW Helical CT pineiples and technical considerations, Ragaphs 199414. 887-893, ‘rocsmann J, Mule C, Ball C, etl, Cine MR imaging beore and afer ealignment su 207 for paelar malrackeng también puede utilizar asociada a la artrografia para valorar diversas arti- culaciones. La utlzacion de cimaras de video de alras prestaciones con bajo nivel de rucdo permite obtener forogramas individuales de las imge- nes obrenidas antes y después de administrar el contraste que después se ‘emplean para a sustraccion, Se puede maximizarla resolucign espacial uti- lizando una combinacién de magnificacin geomeétrica, magnificaciin eléc- trica y una distancia corta entre el anodo y el objetivo. La técnica de sus- traccién elimina las estructuras anatémicas circundantes y de este modo aisla la articulacién o el vaso opacificadas, haciéndolos més evidentes.ire 2.) Radiogratia digital, Radioarafa digital dela mano sin (A) y con (B) realce de bordes. Los detalles 6se0s ¥ los teidos blandos se aprecian mejor que en las radiogra fas estandar. La radiografia digital no vascular puede utilizarse para evaluar diversas alteraciones 6seas y, asociada a la inyeccién dle contraste, un procedimien- to denominado arirog rafia de sustracci6n digital (Fig. 2.2), permite valorar sutilesalteraciones de ls articulaciones, como los desgarros del fibrocarti- ercampianos de la mutieca,o evaluar laestabilidadl de una sustitucién protésica. La radiograia digital ofece como Yentajas potenciales unas mejores calidad de imagen, sensibilidad del con iencia le exposicién y proporciona un almacenamiento, recupe racién y transmisin eficientes de los datos de imagen radiogrilicos. L imagenes digitales se pueden mostrar en pelicula o en un monitor de vie deo. Una ventaja significativa de la digitalizacion de la imagen es la capa dad de obtener datos con un bajo nivel de ruido y un ampli tango din mico adecuado para el andisis de nivel de ventana, de un modo semejante al empleado en el esciner de TC Laangiogralia de sustraccin digital (ASD), la variante més utili la radiografia digital, puede emplearse para valorar los traumatism: Jago triangular 0 de los ligamentos in rraste y ki dade cular En los traumatismos de las extremidades, la ASD se emplea con efec- tividad para valorar la oclusién arterial, Jos seucloaneurismas, las fistulas ar teriovenosas y la seccidn de las arterias (Fig. 2.3), Al unas venajas de la ASD sobre las téenicas de pelicula convencionales son que sus imigenes pueden serripidame den obte jeeciones repetidas, La sustraccin ésea es iil para delimitar con claridad. En la valoracion de los tumores 6scos y de par es blandas, la ASD es una herramienta fundamental para establecer una ograia de la vascularizacion del ramos re estudiadas y que se pu ermtiltiples pro las estructuras vascular Tomografia La tomografia es un radiograffa de una seccién del cuespo que permite una vision mis precisa de aquellas lesiones demasiado peq vertidas en las radiografias convencionales o mostrar di Jas estructuras suprayacentes. Unliza un movimiento conti alles anatémicos dcultados por ‘nuo del tubo de rayos y el chasis de pelicula en direcciones opuestas du: ura 2.2 Artrografia de sustracci6n digital. | artrograma de sustraccion digital muestra desgarros del ligamento semilunopiramidal y del complejo de! fi brocartilago triangular. (A) Esta imagen se obtuvo sustrayendo la imagen digitalmente adquirida antes de la inyecciin (B) de la imagen postinyeccién, (Cortesia del Dr 8, |. Manaster, Der et, Colorado.)Introduccién ata radiologia en ortopedia no de interés. Al hacer borrosas las estructuras por encima y debajo de ka zona que esti siendo explorada, el objeto a estudiar queda nitidamente di bbujado en un tinico plano de foco. El plano focal puede variaren grosor de acuerdo con la distancia que recorre el tubo de rayos; a mayor distancia (o arco) recorrida por el abo, menor serala seccidn enfocada. Las nucvas uni- dads tomogriicas desarolladas pueden localiza l imagen con mayor pre: ‘isin y han sido de gran ayuda en la capacidad para detectar lesiones tan pequefias como aproximadamente de 1 mm. El movimiento tomogrdfico més simple es lineal, con el tubo de rayos yeel chasis de pelicula moviéndose en linea recta en direcciones opuesas. Este movimiento lineal tiene poca aplicacion en el estudio de los huesos porque produce unas rayas que a menudo interfieren con lainterpretacién radiolégica. La resolucién del plano de foco es mucho més clara cuando se consigue un desenfocado mas uniforme de las estructuras no deseadas. Esco requiere un movimiento multiireccional, como el de la monogralia © la tomografia citcula, en las cuales el tubo de rayos realiza un movimiento circular en un singulo preseleccionado de inclinacién. Los mavimientos ‘multiditeccionales més complejos hipocicloidal o tiespiral aumentan la dis- tancia de recorrido del tubo y crean un dngulo variable de prayeccién del rayo durante la exposicién, Estos movimientos complejos son mis venta- 0508, pues provocan un difuminado incluso mayory proporcionan ks ima genes més nitidas. La tomografia triespiral es una importante técnica ri- dliogréfica para el diagnéstico y el tratamiento de diversos problemas de los hhuesos y articulaciones. Sigue siendo una de las herramientas para explo- rara los pacientes que han sufrido un traumatismo esquelético. Entre sus ventajas sobre las ridiografias convencionales se mcluyen la visualizacién de fracturas sutiles (véanse Figs. 4.5B y 4.68), complicaciones postraumi- ticas (véanse Figs, 4.50B y 4.590) y de los injertos 6seos para el tratamiento de las scudoartrosis. Resulta también inestimable para la valoraciéin de di versos tumores y lesiones seuclotumorales (pe, para demostrar un nidus de un osteoma osteoide o para delinear la matrz calilcada en el encon Fou 29 Angiografia de sustraccién digital. La radio- ‘gratia digital (A) el angiograma de sustraccion cial (8) de Un varén de 23 anos que sufi fracturas dela tibia proximal yyel peroné muestran una interrupeion del segmento distal de Ia artria poplitea. roma el condrosarcoma). Las pequefias lesiones quisticas y escleréticas Y las erosiones sutiles pueden ser también mejor demostradas, Como regha general, las tomografias se deberian interpretar junto con una radiografia convencional para su eomparacién Tomografia computarizada La TC es una modalidad radiologica que comprende una fuente radiolopica, detectores y un sistema computarizado de proceso de datos. Las compo- nentes esenciles de un sistema de TC incluyen un portico circular de esca- rneado, que alojael tubo de rayos y los sensores ce imagen, una mesa para el paciente, un generador de rayos X'y una unidad computarizada de proceso de datos. El paciente yace sobre la mesa y se introduce dentro del portico. El tubo de rayos se rota 360” alrededor del paciente mientras el ordenador recoge los datos y produce una imagen axial o «corte». Cada come de seccién transversal representa un grosor entre 0,1 em y 1,5 em de teido corporal ‘Los escanogramas de TC mas modemes emplean un abanico rotatorio de rayas X, un anillo jo de detectores y un colimador por delante de los detectores. Se transmite un rayo altamente colimado a través del érea que esta siendo explorada. Los tejidos absarben el rayo en diversos grados de- ppendiendo del niimero atémico y de la densidad de cada tejido conereto. El ayo remanente, no absorbido (no atenado) pasa através de Tes tejidos yes detectado y procesado por el ordenador. El soliware del ordenador de TC convierte las atenuaciones de los nayos X de los tejidos en tn miimero de TC (unidades Hounsfeld) al compararlas con la atemuacién del agua. Laatenuacidn del agua se considera 0 H, la de aire -1,000 H y la del hue: 50 cortical normal es de +1.000 LH. Se obtienen cores axiales ordinarios; sin embargo, se puede obtener si se desea una reconstruccién (reforma- ‘i6n) computarizada en miiliples planes. La introduceién del escéner espiral (helicoidal) supuso un mayor avance dela TC. Esta ténica, denominada como TC de adquiscién de volumen, haTécnicas radiolégicas en ortopedia hecho postble un sistema de recogida dle datos empleanda una rotacion con tinua de lafoente de rayos y Fermi la adquisicién répida de vokimencs de datos de TC y presenta la capacidad de reformatear las im nes en cualquier intervalo prescleccionado comprendido entre 0,5 mm y ‘10,0 mm. A diferencia de la TC estinday, en la. que se puede obrener un mi samo de 12 imagenes por minuto, la TC helicoical adquiee rods los datos en 24 0 32 segundes, generamdo hasta 92 cores, Esta tecnologia ha dsm: nnuido notablemente los tiempos de escaneado y ha eliminado el retraso ent In obiencion de les cores y, por tanto, el movimiento entre ellos. También ha dlisminuido los antelactos por movimiento, ha mejorado la definicén de las cestructuras escancadas y ha laciltado notablemente lacapacidad para obtener reconsirucciones tridimensionales generadas a partir de mtiples imagenes rransayiales superpuestas aclquiridas conteniendo la espiraciin una tinica vez La TC espiral permite adquiri ls datos durante la fase de maximo realce del contraste, optimizando por tanto la deteecién de una lesin. El conjunto de datos puede ser visualizado como imagenes transaxiales convencionales 0 ‘como una reconstruccién multiplanar y tridimensional La‘TC resulta indispensable para la evaluacién de muchas alteraciones| traumaticas y de diversos tumores dseos y de partes blandas por su capa~ cidad de obtener imagenes en cortes transversales, Fn traumatologia, la TC cs extremadamente itil para definir la presencia y extensisn de una fractu- rio luxacién, para evaluar diversas anomalias intraarticulares, como la le- sién del canilago articular o la presencia de euerpos osteocartilaginosas no caleifcados y caleificadas, y para valorar las partes blandas adyacentes, La TC resulta de particular importancia para la deteccidn de pequenos frag rmentos éseos desplazaclos dentro de las articulaciones tras traumatismos, para la deteccién dle pequeios fragmentos desplazados de un cuerpo ver tebralfracturado y en lavaloracién de la posible lesién concomitante de la ‘médula espinal o del saco tecal. La ventaja de la TC sobre la radiografia con- vencional eside en su eapacidad de proporcionar una excelente resolcién de contraste, de medi eon precisin el coefciente de atenuacién tisular y dle obtener imigenes directas de cortes transversales (védnse Figs. L1,23C 11.31, 11.338 y 11.570). Una ventaja adicional es su capacidad de obre- ner ~mediante datos obtenidos a partir de fines cortes contiguas— imdge- nes del hueso en los planos coronal, sagital y oblicuo empleando la técni- cade reformacién, Esta reconstruecién multiplanar es particularmente itil ‘en la valoracién del alineamiento vertebral (Fig, 24), demostrando fractu rasde oentacion horizontal del cuerpo vertebral, 0 valorndofractumas complejas de la pelvis la cadera (Fig. 2.5) 0 el calesneo, alteraciones del sao y las articulaciones sacroifincas, el esterndn y las articulaciones ester- noclaviculares, las articulaciones temporomandibulares y la muieca, Los modemos escaneres de TC emplean rayos colimados en abanico dirigidos cexelusivamente ala zona de teido que est siendo investigada. Los avan de los detecton Flours 2.4 Imagen de reconstruccién por TC. La imagen sagital reformatea: dda de TC muestra la fractura por flexion en lagrima de CS, También muestra caramente el mal aineariento del cuerpo vertebral y el estrechamiento del ca- nal espinal (De Greenspan A, 1992, con autorizacion ) es mis recientes en Software sofsticado permiten una reconstruccion tr dimensional, la cual es de ayuda para analizarregiones de anatomia com: pleja como la cara, la pelvis, la collumna vertebral, el pie, el tobillo y la mu fieca (Figs. 2.6 a 2.9). Los nuevos sistemas de ordenaclor permiten ahora la creacion de modelos plisticos del area de interés basados en las innige- nes tridimensionales. Estos modelos lacilitan la planilicacién preaperatoria y permiten ensayar la cirugia en los procedimientos reconstructives com plejos La TC juega un papel significativo en la valoracién de los tumores {ése0s y de partes blandas por su superior resolucin de contrastey su ca pacidad de medir con precision el coeficiente de arenuicién de los tejidos. Aunque la TC por si misma rara vez es dil para hacer un dlagndstico es- pecifico, puede evaluar con precisin la extension de la lesin dsea y mos- ‘tar una rotura de la cortical y la afectacion de las partes blandas circun- dantes. Adem, la TC es de gran ayuda para delimitar un tumor en huesos con una estructura anatémica compleja, como la escapula, la pels y el sa- 70, los cuales pueden ser dificiles de estudiar por completo con las técni- cas convencionales radiografieas o incluso mediante la tomografia conven cional, La exploraci6n por TC es fundamental para ceterminar la extension y ladiseminacién de un tumor en el hueso si se plantea una cirugia de sale vamento del miembro, de modo que pueda planearse un mangen de re- seecién de seguridad (Fig. 2.10), Puetle demostrarelicazmente la exten- siOn intraésea de un tumory laafectacién extraésea de partes blandas como los muisculos y paquetes neurovasculares. También resulta til para moni- torizar los resultados del tratamiento, valorar a recidiva de un tumor tese ceado y demostrar el efecto del tratamiento no quiningico como la radiote- rapia y la quimioterapia, En ocasiones, pueden emplearse agentes de contraste yodudos intave nosos para realzar las imagenes cle TC. 1 medio de contraste altera dinec tamente el contraste de la imagen al aumentar la atenuacién del rayo, mos trando por tanto un mayor brillo en las imigenes de TC. Puede ayudar & idennificar una masa sospechada de partes blandas cuando los estudio ini- ciales de TC resultan anodinos 0 puede valorarla vascularizacgn de un tu- ‘mor dseo 0 de partes blandas. La TC juega un papel fundamental en el andlisis de la mineralizacién dl hueso, La capacidad de la TC para medir el coeficiente de atenuacisn de cada pixel proporciona una base para el andlisis cuantitativo preciso de lr mineralizacién ésea en el hueso esponjoso y cortical, La tomoga putarizada cuantitatva (TCQ) es un método de mediciin del contenido ‘mineral dela columna lumbar en el que los valores medios de densidad de ‘una regién ce interés se comparan con el valor del material de calibracién escaneado a la vez que el paciente. Las mediciones se realizan en un esc ner de TC empleando un esténdar mineral para calibracién simulténea y tuna radiografia computarizada (una proyeccién de reconocimiento) para localizaci6n, La valoracién de la medicién de la masa ésea arroja una nue- vay valiosa luz para mejorar la valoracién y el tratamiento de la osteopore sis y ottos trastomos metabslicas éseos. ‘La TCes también uma modalidad muy til para la aspiracién o biopsia con éxito de las lesiones dseas o de partes blandas, pues proporciona una quia visual para la colocacién del instrumento en el interior de la lesin (Fig, 210. Algunas desventajas de la TC incluyen el llamado efecto de volumen medio, que resulta de la pérdida cle homogeneidad en la composicién de los pequetos volimenes de tejido, En particular, ls medicién de las unidades Hounsfield proporciona valores medios para los diferentes componentes del tejido. Este efecto de volumen parcial se vuelve par- ticularmente importante cuando concurren un proceso normal y uno patolégico en el corte bajo estudio, La otra desventaja de la TC es la po- bre caracterizacién de los tejidos. A pesar de la capacidad de la TC para dliscriminar entre algunas cliferencias de clensidad, un simple analisis de los valores de atenuacidn no permite Una caracterizacin histolbgica prec: sa, Ademas, cualquier movimiento del paciente producini artelactos que deteriorarin la calidad de la imagen. De forma similar, una zona que con- a Cap2 i ° Imagen multiplanar de TC. Un hombre de 62 aos sufrié una luxacion posterior de la cabeza del fémur igquierdo. Tas la reduccién dela luxacion, {a radiogratia anteroposterior de la cadera izquierda mostro un espacio articular mecial aumentado (A). Para estudiar mas a fondo la artculacion coxofemoral se realiza una TC. Las imagenes reformateat pechada de la cabeza del fémur yla imagen axial (D) mostr6 una rotaciin de 180° del fragmento fract una distorsion de la region medial de la cabeza del férmur coronal (B)y sagital (C) mostraron una fractura no sos rad. Imagen tridimensional de TC. La formacion tridimensional en TC anteroposterior (A) y oblicua (B) de la muneca pone de marifesto una fractura a través dela entra del hueso escafoides, complicada con una osteonecrosis del fragmento proximalfécnicas radioldgicas en ortopedia 2B » 29 TC tridimensional. Reformacion tridimensional en TC de la co lumna toracica que muestra una hendidura sagital con un defecto anterior en TH, una presentacién tipica dela vértebra congenita en mariposa, Figura 2.7 TC tridimensional. La reformacion tridimensional en TC del code ‘muestra Una fractura del cuello del radio flecha)y una fractura del proceso ole- craniano (cabeza de fecha). tenga metal ( tefactos significatives. Finalmente, la dosis de radiacién puede ocasiones, especialmente cuando se obrienen cortes contiguos y super ¢., una pritesis 0 diversas ba Artrografia La artrografia es la introduccidn de un ag} sitivon: solucién yodada, cont rte de contraste (contraste «po ambos) en el espacio articular. pesar de la evolucién de las nuevas mo: a TC yla RM, la artrogralia ha con radiol6gica diaria. La creciente po- pularidad de la artografia ha sido causada en parte por los avances en st servado su importancia en la practic ia, la TC la nes. Aunque vir plo. frecuentemente en el hombro, Iéenica e interpretacion, El hecho de no ser un procedimniento téeni dificil y de ser mucho mas fécil de interpretar que la ecog? RM la hace muy deseable para evaluar divers tualmente cualquier articulacién puede inyectarse con contraste, la riculac racién, en el momento actual, se reali Ja mufeca y el tobillo. Es impot quier procedimiento anrogrifico, pux el contraste puede ocultar algunas anomalias aniculares (p. ¢j., un cuerpo asteacondral) que pueden ser fi- clmente detectada n las radiografias convencionales. La artrogralia es par 2.12; véanse Figs. 5.53 y 5.54) la capsulitis adhesiva en el hombro (ve se Fig. 5.63), y la esteocondhitisdisecante, cuerpos osteocondrales y Sut: les anomalias del cartilago articular en la articulacion del codo (véase Fig, 6.38). En la mufeca, la artrografia conserva su ¥ alteraciones del complejo del fbrocartilago triangular (véase Fig, 7.23). La reciente introduceién de la tenica de inyeccisn ticompartimental y la com. Dinacién de la ¢ tracci6n digit than hecho esta modalidad muy eféctiva para la valoracién de una muneca Sloracién artrogrifica de la murneea con la arrogratia de su (véase Fig. 2.2) y la expl acién por TC postartrografia dolorosa, Aunque la artrogratfa de la rocilla ha sido desplazada c ple ‘TC tridimensional, Se evidencian una fractura del cuello quirdral- 19 Par la RM, todavia puede emplearse para demostrar lesiones de las es co del humero (fecha) y una fractura desplazada de trucruras de partes blandas, ca cha cor) ligamentos (véase Fig, 9.61). Proporciona ademés informacién importantegui. 2.10 Medicién en TC de los valores Hounsfield. La evaluacion me- diante-TC dela extension intradsea de un condrosarcarna corstituye una parte importante del estudio radiogréfico de un paciente s se contempla la conser vacion del miembro. (A) Se obtienen varios cortes axiales contiguos, preferi- blemente de 1 cm de arosor, de los miembros afectado y sano. (B) Se miden los valores Hounsfield de la médula dsea para determinar la extension del tumor fen [a cavidad medular. Un valor de +85 indica la presencia de tumor; un valor de ~48 es normal para la médula dsea grasa, (C) La medicion lineal se obtiene desde el extremo proximal articular del huesa A hasta un punto localizado 5 cm distal al margen del tumor 6. El punto C corresponde al corte axial mas distal, ‘que todavia muestra tumor en la médula Osea. (De Greenspan A, 1989, con Biopsia por aspiracién guiada por TC. La biopsia por aspiracién de un disco intervertebral infectado se realiza bajo control de TC. (A) Se obtiene ‘una medicion desde la superficie cutanea hasta la zona de interés (disco intervertebra). (B) Se avanza la aguja bajo control de TC y se colaca en la zona del dis o parcialmente destruido,yore 2.12 Artrograma del hombro. 173s la in- yeccian de contraste en la articulacon glenohumeral Se produce un relleno del complejo bursal subacre- ‘misl-subdeltoideo, indicativo de rotura del man: dguito de los ratadores. sobre el estado del cartilago articular, particularmente cuando se sospecha una sutil fractura condral w osteacondral o cuando se debe confirmar la presencia o ausencia de cuerpas libres asteacondrales (p. ¢)., en la asteo- condhitis disecante) (weanse Figs, 9.400 y 9.500), En el examen de cualquiera de las articulaciones, la arto fase pue- con la TC (TC alizacion de la imagen (artrografia de }, proporcionando de este modo infar- de combinar con la tomografia (la llamada artrotomoggali) arttogratia sustraccién digital) (véase F rmacidn adicional Existen relativamente pocas contraindicaciones para la artrografia, tn cluso la hipersensibilidad al yodo es una contraindicacién relativa, pues, en ese caso, se puede realizar un tinico estudio de contraste empleando so: lamente aire Tenografia y bursografia En ocasiones, para evalua la imegridad de un tendon, se puede inyectar material de contraste dento de la vaina tendinosa. Este procedimiento se conoce como tenograia (wanse Figs. 10.13 y 10.71). Desde la introduc cion de las nuevas modalidades diagnéstcas, como la TCy la RM, esta téc nica rara vez se realiza, Tiene una aplicacin clinica relativamente limitada, siendo principalmente empleada para valorartrastarnos traumzticns 0 in- flamatoris de los tendones (como las perineos largo y con, tibial anterior y posterior y flexor comtin largo de las dedos) de la extremidad inferior y en el miembro superior para delimitar as vainas sinoviales en el interior del tiinel carpiano, La bursografia supone la inyeccién de un agente de contraste en eli terior de diversas bursas, Este procedimiento ha sido abandonado en ge igure 2.19 Artrografia-TC, | artrograma TC co ronal de la mufieca muestra una sutil fuga de con- traste desde la articulacion radiocarpiana a través de una rotura en el ligamento escafosemilunar, un hallazgo no detectado en la exploracion artrograf- a ordinaria de la muneca as en ortopedia dela bursa subacromiat neral y solo ocasionalmente se inyecta el complejo bursal subacromial-sub- deltoideo con un agente de contraste para mostrar roturas parciales del manguito rotador Angiogratia ial de cont La uullzaci6n de un mate ste inyectado directamente dentro de ramas selcecionadas de la circulacién arterial y venosa ha ayudado mu cho a valorar a afectacion del sistema circulatorio en diversos trastornos y ha proporcionado tun método preciso para definr la patologia local. En la arteriografa, se inyecta tn medio de contraste dentro de las arterias y se obtienen placas, generalmente en una secuencia ripida, En la venografia, el macerial de contraste se inyecta dentro de las venas. Ambas téenicas se utilizan con frecuencia en la evaluacién de los traumatismos, en particular si se sospecha una lesién concomitante del sistema vascular (wéanse Figs. 23y 413) En la evaluacién de los tumores, la areriografia se utiliza principalmen: situar las lesiones dseas, mostrarla vascularzacién de yve lorar la extension de la enfermedad. Tambign se emplea para mostrar el apor te vascular de un tumor y localiza los vasos susceptibles de quimioterapia intraarterial preoperatoria, Resulta de gran urlidad para mostrar la zona ade cuada para biopsia abierta, pues las zonas més vascularizadas de un tumor contienen el componente mas agresivo de la lesi6n, En ocasiones, la arte: riogralfa se puede emplear para mostrar vasos tumorales aberrantes, confi mando los hallazgos con la radiografiay la tomografia (véase Fig, 16.118). La aneriogralia a menudo es de extraordinaria ayuda para planear ls cir gias de salvamento del miembro, pues muestra la anatomia. vascular regi. ly, por tanto, permite realizar un plan para la resecciOn del tumor. Tam: te Tesibign se utiliza a veces para destacar los vasos principales antes de la esee {nde una lesién benigna (véase Fig, 16.12). hipervascularizados, antes de realizar ms tratamier 16.13), tro del espac cefalorraquideo pa j al liquide baracnoideo, q ntes de contraste hidrosolubles den: e se mezclan libremente con el liquido 2 formar una columna opacs de liquide con una fica que el liquido no opaco. Inclinar al paciente hacia ariba o hi 0 tecal por it abajo en el cin 11.48) nie én lumbar en los niveles L2-L3 o L3-L4. Para el examen de la region cervical, s L-C2 (véase Fig, 11.164). La explora oaratica se ha visto desplazada casi por completo por la TC de ny la RM de alta calidad, le la gravedad (vé se Figs, 11 Sesuele n La discografla consiste en la inyeccidn de un material de contraste dentro del nticleo pulposo. Aunque se trata de un procedimiento controvertido que ha sido abandonado por muchos invest rosamente sc jadas y con una técnica exquista puede proporcionar ana informacién valiosa. La discografia constituye una a la considerable para determinar la fuente del dolor lumbar de wn paciente. No es pura mente una técnica de imagen, pu (dolor durante la inyeccién 0 pravocacién de dolor) se considera ue tienen incluso mayor valor diagnéstico que las rac intomas provocaclos durante la bs t bi >a Bits) Co)-pan) Na) a MENOR t TUBEROSIDAD MAYOR BD CORREDERA BICIPITAL Ecografia del hombro. (A) Las referencia mayor y menor, corredera del tendon bicpital)y (B) las. ipraespinoso) quedan bien pertila dad 50). De acuerdo con la mmité Ejecutiv de la a t€enica west indicada ada TC jeclarcion iedad ana kt 1 sobre la disc a de Columna ¢ cidn de los pacientes coi in, cuando el do- paciente deberia TC, RM y miclografia) y se > un enorme impacto rtido en una itil herramienta de Tiene rata, permite comparaciones ciones ionizantes y puede re fano, Es una modalidad 's ventajas inherences, Es relativamente bi no emplea rad ente o en quits a interaccién de las ondas el cuerpo. Dondequiera fe diferente imped ign, Las ondas sonoras rel igraban y se convierten en im Estin disponi Los equipos ecograficos mas modern «tiempo reals, simil icin proporcionada por la fic Con Ia ecografia en tiempo real se pueden obtener im exploracién mediante ecografiTécnicas radioldgicas en ortopedia plano de exploracién simplemente movienclo el transcuctor Por tanto, la técnica de imagen puede incluir imagenes transversales o longitucinales y se puede tambien conseguir cualquier oblicuidad, La modema tecnologia de sonedas ha extendiclo la utilidad dle la ecografia a la radiologfa ortopédi- ca Fig. 2.14). Los tansductores de alta frecuencia de 7,5 Mbiz y 10 MHz poseen una excelente resolucién espacial y resultan ideales para obtener imagenes del esqueleto apendicula. Las aplicaciones de la ecografia en ortopedia incluyen la evaluacién del manguito rotador,lesiones de diversos tendones (p. eel tendén de Aquiles) y, en ocasiones, de tumores de partes blandas (como el heman- gioma). La aplicacién més efectiva es, sin embargo, la evaluaciin de la cadera infantil, para lo que la ecografia se ha convertido en la técnica de imagen dle eleccién. Factores contribuyentes son la compesiciin cartilaginosa de la cadera, la capacidad de tiempo real de la ecografa para estudiar la mo: vilidad y en posicién forzada, la ausencia de radiacion ionizante y su rela- tiva rentabilidad, La iltima evolucion en este campo es la introduccién de Ja ecografia tridimensional para valorar la displasia de la cadera durante el desarrollo, La ecogralia tridimensional aporta una utiidad funcional para cevaluarla aniculacin adicionalmente en el plano sagital (imagen en cote) y en proyeccién crancocaudal (imagen sagital giratoria). Esta técnica per- mite una demostracién excelente de larelacidin encte la cabeza femoral y el acetdbulo y de la cobertura de la cabeza femoral (véanse Figs. 32,16, 32.17), {La ventaja importante de esta téenica tadica no solo en la aciquisicién de imagenes en tiempo real, sino también en la posterior reconstnucci6n y vi- sualizacién en la estacién de trabajo, permitiendo una manipulacién adi- cional de la imagen. Esto permite obtener ediciones titles y mejorar la informacién anatémica obtenida de las imagenes. Recientemente se ha aplicado la ecogralia en ciertas reas en los tras- tomes reumatiees, en particular para detectar colecciones liquidas intra y pertarticulares, y para la diferenciacién de las masas del hueco popliteo {p-¢j.,aneurisma frente a quiste de Baker o sinovia hipertrfic). Las técnicas ecogrificas mas recientes, como la ecografia Doppler o la imagen colorijo, que expresa en color el movimiento procucido por los critocites al desplazarse, han encontrado reducidas aplicaciones en la r&- diologia ortopédica. Esta modalidad se utiliza prineipalmente para cletec- tar estenosis arterial y trombosis venosa. Sin embargo, existe un reducido iiimero de articulos sobre el uso de esta técnica para detectar la vasculari- zacign tumoral en el interior de las masas de partes blanca. Figure 2.15 Rastreo éseo con radio- nuclides. Garmmagrafia obtenida en un ppaciente con enfermedad renal e hiperpa: Fatioidsmo secundano que muestra varias alteraciones: hidronetrasis izquierda se- Cundaria a obstruccion urinario, cambios reabsortvos de los exemos dstales de am- 'bas daviculas y calaifcaciones periarticu- lares de tejdos blandos alrededor de am- bos hombros, Gammagrafia (rastreo éseo con radionuclides) [La gammagrafia es una téeniea que detecta la distrbucisn en el cuerpo de tun agente radiactivo inyectado en el sistema vascular. Tras la inyeccisn in- travenosa de un agente raciofarmacéutico, el paciente se coloca bajo una ccimara escintigifica, que detecta la distibucién de la radiactividad en el ‘cuerpo mediante la medicién de la interaccidn de los rayos gamma emit- dlos por el cuerpo con ls cristales de yoduro sédico localizacios en la ca- bbeza de la cimara, Los rasttens fotogrificns se obtienen en mltiples pro- yecciones y pueden inclu todo el cuerpo o slo partes seleccionadas, ‘Una ventaja fundamental de la gammagrafia esquelética sobre todas las demas téenicas de imagen radica en su eapacidad para obtener de una sola vez una imagen de todo el esqueleto (Fig, 2.15), Como seals Johnson, proporciona una fotografia metabolicarlocalizando anatsmicamente una lesi6n al valorar su actividad metabstica en comparacién con el hueso nor- rmal adyacente. El rastreo dseo puede confirmar la presencia de la enfer- ‘medad, demostrar la distribucisn de la lesin y ayudar a evaluar el proce- so patolégico. Las indicaciones para la gammagrafa esquelética incluyen pprocesos traumitiens, tumores (primarios y mecastasicos), divers atts, infeeciones y enfermedad dsea metabslica, La anomalia detectada puede consistirbien en una capracién reducida del radiolérmaco con afinidad por el hueso (p. ej, en las fases precoces de la osteonecrosis) 0 bien en una ‘captacién aumentada (como en caso de fractura, neoplasia, foco de osteo- rmielitis, etc.) Algunas estructuras pueden mostrar ent condiciones norma- les una actividad aumentada (como las articulaciones sacroiliacas 0 las pla- cas normales de crecimiento), La gammagrafia es una técnica de imagen muy sensible; sin embargo, no es muy especifica, y con frecuencia resulta imposible distinguir entre varios procesos que causan una captacidn aumentada En ocasiones, sin ‘embargo, el rastreo 6se0 puede proporcionar una informacién muy e5- pecilica ¢ incluso sugerir el diagndstico, por ejemplo, de mieloma mahi ple u osteoma osteoide, Cuando se busca un mieloma, la gammagrafia puede distinguir entre metastasis éseas de aspecto similar, porque ent la ‘mayoria de los casos de mieloma no existe unt aumento significative de la captacidn del radioférmaco; sin embargo, en las metistasis dseas, la captacién del trazador aparece invariablemente aumentadla de forma sig- nificativa. En el caso del osteoma osteoid, el rastreo dseo tipico puecle ‘mostrar el denominado signo de doble densidad: captacion més aumen- rada en el centro, en relacién con el nidus de la lesion, y una capracion CapIntroduccion ala radiologia en ortopedia menos elevada en la peiferia, en relacién con la esclerosis reactiva que 10- dea al nidus (Fig. 2.16) EL rasteo sco con radiondclidos es un indicador del recambio 6seo Debido a que suele haber un depésito aumentado del radiofirmaco bus- cador é3co en las zonas del hueso que estin suffiendo cambios y repars- cin, el rastreo 6se0'es ul para localizar rumoresy lesiones seudotuiors- lesen elesqueleto, Esto es especialmente iti en trastornos com ladisplasa, fibrosa, histiociosis por céulas de Langerhans o ciner metastsico, en ls gue se encuentra mis de una lesién, y algunas pueden representar alo calizactén «lente» del trastoro, También juega un papel importante en la localizaci6n de lesiones pequefas, como el osteoma osteoid, las cuales pueden no ser siempre visibls en los estudios radiogrfios simples. En la rmayorfa de ls situactones el rastreo éseo con radionticlidos no puede dt ferencia as lesiones benignas de los tumores malignos, porque e uj san guineo incrementado produce un consecuente mayor depésito del isto o y existré actividad osteoblistica en ambas situaciones En los tastomos traumiticos, la gammagrafia resulta extremadamente Stl para el diagnéstico precoz de ls fracturas por sobrecarga, Estas fract rms pueden no verse en las radiografias convenscianales o incluso en los es tudios tomogréficos. La gammagrafa se util las fracturas uibiales por sobrecarga de las wablilas» et la espinilla. En las a menudo para distinguir Figure 2.16 Diagnéstico mediante gammagrafia del os- ‘teoma osteoide. Una nifa de 4 ars presentaba sintomas su: gestivos de osteoma osteoid sin embargo, laradiogratia (A) ro fue capaz de demostrar el nidus. La exploracién gamma ‘ratica (B) mostré un caractersticasigno de «doble densidad» la mayor captacion en el centro se relaciona con el nidus de! ‘osteoma osteoide, mientras que la menor captacion de la pe- riferia denota una esclerosis reactva, racturas agudes por sobrecarga existen tipicamente hiperperfusion ¢ hipe: remia,y las imégenes con retraso muestran un captacion en forma de ban- dao fusiforme en la lesin. Por el contrario, las wtablillas de la espinilla se izan por unas fases angiogréfica y de pool vascular normales, reve- lando las imagenes retardadas zonas ce captacién aumentada con orienta ion lineal, La imagen ésea con radion\iclids también tiene valor para dia nosticarfracturas dle hutesos osteopénicas en pacientes de edad cuando las explotaciones radiogréficas habituales parecen normales En los trastomos dseos metabdlicos, la gammagrafla sea es itil, por ejemplo, para establecer la extensidn de la afectacién dsea en la enferme dad de Paget (véase Fig, 26.10) y valorar la respuesta al tratamiento, Aur. que no tiene valor para pacientes con osteoporosis gencralizada, ocasio nalmente puede ser de ayuda para diferenciar la osteoporosis de la ‘osteomalacia y las miitiplesfracturas vertebrales como consecuencia cle la ‘osteoporasis de aquellas que aparecen en el carcinoma metastésico. El tas- tteo dseo con radionticlidos también se ha descrito como il para el diag néstico del sindrome de distrofiasimpatica relleja La gammagrafiaesquelética se emplea con frecuencia en la valoracién de infecciones. Particularmente, el metilendifosfonato de tecnecio (Te) 99m (MDP) y de indio (In) 111 son altamente sensibles para detectar osteo. mielitis precoces y ocultas. En la osteomielitis erénica, el estudio con ci:Técnicas radiolégicas en ortopedia trato de galio (Ga) 67 es ms preciso para detectar la respuesta ola fata de respuesta al tratamiento que la imagen ésca con fosfato-Te™, Para detec tar uma infeccisn recurrente activa en pacientes con ostcomicltis crénica, elin'"!pa in. Det 20, que, dehido a que dos con In"! mulan en la médula 63 leweocitos m: también se acu activa, esta disminuida su sensibilidad pata de- tect osteomielitis crénica, Para mejorar la capacidad diagnéstica de esta técnica, se ha propuesto el estudio combinado de médula dsea coloide con sulfuro de Te" y leucocitos marcados con In'", La técnica de tres 0 cua tro fa es empleando trazadores de fosfato de teenecio puede utilizarse eft entre la infeccién de partes blandas (celulitis) y la (esteomielts), ente para distin Elempleo de leucocites mareades com hexametilpropilen amina-cxima de {eenecio-99m (HMPAO) se ha propuesto recientemente para diagnosticar pro cesos infecciosos. La cinéticay la distibucién normal de tales leucacitos son laces a las de las c¢lulas blancas marcadas con indio 111. La superior lucion y densidad de recuento del ecnecio 99, sin embargo, propor ciona una ventaa a esta téenica sobre el empleo de leucocitos marcados con indio, Exploracion por TC que muestra un of pondiente a la captacién anormal de un trazador en el corte de SPECT. 1192.17 Efectividad de la obtencién de imagenes con SPECT. Una mujer de 45 afos se presents con dolor en la cadera izquierda de varios meses. (A) La radiografia mostré Gnicamente rinimos cambios degenerativos de la artculacion de la cadera. Una pequena linea radiotransparent en la zona superior del acetabulo levanto cierto interés sobre el diagnéstico,(B) El rastreo Gseo convencional con radiondclidos en proyecciones anterior y posterior mostré un ligero aumento de captacién del trazador localizado sobre la cadera i2quierda. (C) Se realiz6 una exploracion con SPECT. En el corte tomografico realizado a nivel de! acetabulo (detafle) existen una zona de actividad aumentada localizada hacia a parte anterosuperior del acetabulo izquierdo y zonas focales de actividad relacionadas con osteofit de la cabeza femoral, (D) ‘uiste degenerativo (geoda) en el acetabulo en la z0na corres En procesos neoplisicos, la deteccidin de metastasis esqueléticas es pro bablemente la indicaciGn mas frecuente de gammagrafiaesquelética, Tam. bien se utiliza con frecuencia para determinar la extensi6n de una lesi6n o la pre seas. Sin embargo, no es el método de eleccién para establecer la extensién de una lesién en el hueso. Es importante resaltar que la gammagralia por si sola no puede diagnesticar el tipo de tumor sin embargo, puede resul- tar il para detectar y local ncia de las de as lesiones usalteadase 0 metdstasis tntrad- lgunos tumores primarios, asf como lesio rica). Los nistreos con MDPTe”™ se usan fundamentalmente para establecer si una lesidn es monostética o poliostética. Tal estudio es por tanto esen- cial para la estadificacién de un tumor éseo. Es importante recordar que aunque el grado de captacién anormal puede estar relacionado con la agre sividad de la lesiin, esto no se correlaciona bien con el grado histol6gico. El galio 67 puede mostrar captacién en un sarcoma de partes blandas y puc de ayudar a distinguir un sarcoma de una lesién benigna de partes bland. Aunquee un rastreo éseo puede mostrar la extension de un tumor pri mario maligno en el hueso, no es tan preciso como la TC o la RM. Puede ser de ayuda para la deteccién de una recurrencia local del tumor y en oca- nes multifocales (como el osteosarcoma multic Fy)Introduccién ala radiologia en ortopedia 30 See! siones indica la respuesta o la falta de respuesta al tratamiento (en el caso de la radioterapia o la quimioterapia) En laevaluacién de las ats, la gammagrafia es especialmente stil para mostrar la distibueién de lt lesin en el esqueleto ¥ ha desplazado por ‘completo a as series radiograticasariculares utlizadas anteriormente (véa- se Fig, 12.134). La gammagrafla puede determinar la distbucién de los cambios artriticos, no sélo en grandes y pequefias anticulaciones, sino tam- bign en zonas no detectadlas habitualmente porla radiografia estindar, como en las articulaciones manubrioesteral y temporomandibular, entre ors. ‘Con el desarrollo de la tomogratia de emisién de forén tinico (SPED y la romogralia computarizada de emisin de fotSn tinico (SPECT), la prect sin dliagnstica en la evaluacién de las alteraciones de los huesos y art culaciones ha aumentado desmesuradamente. La eficacia de la instrumen- tacién para la SPECT esta mejorando con la introdueciéin de miples derectores de cristal, colimadores de abanico de rayos y cono de rayos, la deteccién de una mayor fraccién de forones y algoritmos mejorados. En compatacién con las imégenes planas, la SPECT proporciona una resolu ci6n de contraste aumentada utilizando un modo tomografico similar al de Ja tomografia convencional, el cual elimina el ruido procedente de los tej- dos situalos fuera dl plano de imagen (Fig. 2.17). Proporciona no slo it~ formacién cualitativa de la captacién de radiofarmacos buscadores 6scos, sino también datos cuantitatives. El principal beneficio de la SPECT consiste en la mejora de la deteccién lesional y de la localizacién anat6mica, consiguiendo por tanto una mejor sensibilidad diagnéstica. La SPECT dsea ha probado ser especialmente til pata la deteccién de lesiones en estructuras anatmicas grandes y comple- jas, en las que permite eliminar la actividad supra y subyacente de las ‘reas de interés, Las aplicaciones ms amplias se han encontrado en el diag- indstico por imagen de la columna, la pelvis, las rodillasy los tobillos. El empleo de la SPECT en la columna, por ejemplo, permit localizar lesiones en diferentes partes de la vértebra (es decit, cuerpo vertebral, pediculo, apé fisis articulae limina, porcion interaricular, apstisis espinosas y cransver- sas). En la rocilla, la SPECT ha demostrado ser altamente efectiva para la deteccidn de roturas meniscales, Estin disponibles diversos trazadores buscadores éseos para el diag- néstico gammagrifico por imagen, Los mas frecuentemente empleados son los siguientes: Difosfonatos En los Gltimos afios han tetido hugar destacables progresos en el desarro- lio de nuevos agentes diagndsticos emisores-gamma para la obtencién de imagen con radionticlidos. Los radiolirmacos habitualmente utiizados para el rastreo dseo incluyen los difostonatos orginicos, etilen-difosionatos (HEPD), metilencilosfonates (MDP) y metano-hidroxidifoslonatos (HNDP), todos ellos marcadlos con Te”, un emisor gamma puro con una vida me- dia de 6 horas. FI MDP se utiliza con mas frecuencia, especialmente en adultos, tipicamente en dosis que aportan 15 mCi (555 mBq) de Te”. Tras la inyeccion intraveniosa del radiofrmaco, aproximadamente el 50% de la dosis se localiza en el hueso. El resto circula libremente por el organisino y eventualmente se excreta por el rif. Se puede utilizar entonces una cé- ‘mara gamma en uin procedimiento conocido como rastrea dseo isot6pico en cuatro fases. La primera fase, el angiograma con radiontclidos, es el pric ‘mer minuto tras la inyeccion, cuando las imagenes seriadas obtenidas cada 2 segundos muestran el trazador radiaetivo en los vasos sanguineos prin. Cipales. En la segunda fae, el rastreo de pool vascular, que se extiende entre los minutos 1 y 3 tras la inyeccién, el isstopo es detectado en el sistema vascular yen el espacio extracelular en las panes blandas antes de ser cap- tado por el hueso, La tercera fase, 0 de rastreo dsen esto, generalmente se produce 2 0 3 horas tris la inyeccidin y revela el radiokirmaco en el hue- so, Fsta fase puede ser divdida en dos etapas. En la primer, el is6topo di- fund pasivamente a través de los capilares éseos. En la segunda, el radio- imiclido se concentra en el hueso. La localizci6n mas intensa tiene lugar «en las fases primera y segunda en las zonas con flujo sanguineo aumenta- do y, en la tercera fase, en areas con actividad ostengénica incrementada metabolismo del calcio aumentado y recambio dseo activo, La cuarta fase es una imagen estdtica de 24 horas Galio 67 Elecicrato de galio 67 se utiliza con frecuencia para diagnosticarinfecciones ¥y procesos inflamatorios en huesos yaticulaciones, Aunque el lugar de lo- calizacion clin del galio son las partes blandas, el galiose localiza tami en cierta medida en el hueso, porque se incorpora dentro del cristal de hi- droxiapatita como un anslogo del calcio, yen la médula 6sea, por su com- portamiento como un andlogo del hierro. El galio se acumula en zonas de infeceién debido a su asociacién con los detritos celulares y bacterianos, asi como con los leucocitos. Debido a que las células blancas migran al foco de inflamacién e infeccién, parte del galio es transportaco intracelularmente ‘estas zonas, La sensibilidad del Ga®” para detectar abscesos oscila entre ‘un 58% y un 100% y su especificidad entre un 75% y un 99%, Las genes suclen obtenerse entre 6 y 24 horas tras la inyeccion de 5 mCi (185 mBq) de este radiofarmaco. Estas imagenes son extraordinariamente pre cisas para detectar la respuesta al tratamiento de la osteomiclitis erénica y de la armtisinfecciosa. En particular, los cambios en la actividad de la cap- tacién del Ga*telejan el curso clinico del paciente en la artis séptica de forma ms fil que las imégenes obtenidas tras lainyeccién de difosfonato ‘mareado con tecnecio. Con ks tilimos afios, ha habido un cambio consi- dlerable en el papel de las imigenes obtenidas con galio en las inlecciones, Sibien consticuyeron en su diael pilar del diagndstico por imagen mediante radionclidos de la infeccién, actualmente han sido desplazadas por las imagenes con leucocitos marcados. Fl rastreo con citrato de galio 67, sin ‘embargo, potencia y complemenra el valor diagndstico del rastreo con MDP- Te™*. En conjuncién con este iti, la gammagraiia con galo se ha em- ‘pleado para mejorar especificidad de las imagenes con teenecio. For ejem- plo, las imagenes secuenciales con tecnecio-galio son superiores ala ‘gatnimagraiaaislada con tecnecio- MDP para diferenciar la elulitis de la o5- teomielitis y para la localizacién precisa de los focas de infeccin, En los procesos neaphisicos, se puede utilizar el gaio para diferenciar tun sarcoma de una lesién benigna de partes blandas Indio Se ha propuesto recientemente la entaja dagndstica de las eétulas blancas ‘mancadas con In'"-oxina sobre otros radiofirmacos con afindad ésea para dletectar alteraciones inflamatorias en el sistema esquelético, Debido a que ls lecucocitos marcados con In'"' no suelen ser incorporados dentro de las zonas de recambio dseo aumentad, las imagenes con galio prestumi- blemente reflejan tinicamente la actividad inflamatoria, y las experiencias iniciales lo han mostrado especttico para detectar abscesos 0 procesos in- fecciosos agudos, imcluyendo osteomielitis y artritis sépticas. Su sensibili- dad oscila entre un 75% y un 90% y su especificidad, como se ha infor- mado recientemente, es aproximadamente de un 91%, Los resulta falsos nnegativos se ven a meno en pacientes con infeceiones evdnicas en las que existe una alluencia disminuida de leucocitos circulantes. Los falsos posi- tivos se ven en pacientes con un proceso inflamatori sin infeccién (como ‘una artritis eumatoide confundida con una artis séptica). Nanocoloides Las particulas muy pequefias de coloide de albiimina sérica humana mar- cada con Te* se han ensayado como agente de imagen para la médula ‘sea. Aproximadamente et 86% ce estas particulas son de 30 nm o meno- res, ye resto oscilan entre 30.nm y 80 nm. Este nanocoloide tiene una sibilidad para detectar osteomiclits en las extremidades comparable a lade Jos leucocitos marcados con indio. El valor elinico de este método estd to- davia por determinaTécnicas radioligicas en ortopedia Figura 2.18 Tomografia por emisi6n de positrones. (A) Rastreo normal de cuerpo entero por PET de una mujer de 62 atios con sospecha de tener metastasis esqueléticas de un cneer de mama recientementetratado.(B) Un rastteo por PET de cuerpo entero de una rif de 9afios con sarcoma de Ewing del llaco derecho muestra un tumor hipermetabdlico en el hhuesa (flecha inferior) y un nédulo metastasico en el pulmén (lecha superior. (C) Un rastreo por PET de cuerpo entero de Una mujer de 37 afios con displasia fibrosa muestra miltiples deformidades esqueléticas. La flecha inferior seriala la lesion del férnur proximal, y la fecha superior sefiala un gran foco hipermetabolico en el esternén. (B y €son cortesia de los Drs Frieda Feldman y Ronald van Heertum, Nueva York, NY) Inmunoglobulinas Recientemente, ple IgG policlonales humanas radiomarcadas se han em: ido como agente para el diagnéstico por imagen de infeccién. Esta in runoglobulina marcada se piensa que se une alos receptores Fe expresa dos por las células (macréfagos, leucocites polimorfonuceares, linfoctos) implicadas en la respuesta inlamatoria. En un estudio de 128 pacientes, la IgG policlonal proporcion6 una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100%, Las inmunoglobulinas policlonales tienen varias ventajas, como su disponibilidad en formato kit y el hecho de no tequerir marcaje in vivo. Péptidos quimiotacticos Los mismos investigadores que desarrollaron las IgG marcadas con In!!! son también los pioneros en el uso de los péptides quimiotacticos para el diagnéstico por imagen de la infeccidin. Estos pequetios pe dad a los membrana celular de los leucocitos polimorformuc nucleares, estimulando la quimiotaxis. En lugar de emplear el péptido na tivo, se han creado andloges sintéticos que permiten ducidos por las bacterias. Se unen con alta afi es y fagocitos mono- quefto tamatio de los péptides quimioticticos marcados con In pomente pasar ripidan nie a través de las paredes de los vasos y pe nnetrar en el lugar de la infeccién, Yodo El yodo 125 se emplea en una técnica de radionticlidos conocida como ab- sorciometra de foxdn tinico (SPA) para determina la densidad mineral ésea cn localizaciones perféricas del hueso, como los dedlos y el radio. Este mé todo mide principalmente la densidad del hueso cortical Gadolinio HL una fuente de radionticlido en la técnica dle absoreid mettfa fotSnica dual (DPA), la eval se emplea para calcular la densidad mi neral Ssea. Esta récnica permite la medicién de las localizaciones centrales del hueso, como la columna y la cadera, El gadolinio 153 produce forone s imagenes son genera ados niveles dee tienen pa pacto y mabeculat 3aIntroduccion ala radiologia en ortopedia slo 2.| Técnicas de supresion grasa Métodos Ventajas Inconvenientes Saturacion grasa de frecuencia selecti- va (quimnica) Espeafica para lipids No se afecta a seal de los tejides no En ocasiones, supresion ‘grasa inadecuada La sefial del agua puede rasos ‘quedar suprimide limagenes excelentes Falta de homageneldad de los pequenios ‘en zonas de cambios detalles anat6micos Puede utiizarse con ‘cualquier secuencia de imagen Excelente resolucion de contraste Muy buena para la deteccion de tumores Puede ser utilizada campo de baja bruscos de las estruc- turas anatémicas Mayor tiempo para ‘obtener las imagenes Baja relacon sefial- ruido Los tejdos con TI corto y con T! largo pueden producirla misma intensidad de seal La senal de! tejido mucoide, hemorragia Recuperacion de inversion (STIR) fuerza ¥ del liquid proteina- ceo puede quedar suprimida Fase opuesta Capacidad de eviden- Serial de la grasa solo ciar pequefias parcialmente cantidades de teido _suprimida adiooso Suprime la sefal del Sencila,rapida y agua sisponible en Dificuitad para detectar cualquier sistema de pequeios tumores RM ‘embebidos enla grasa En los estudios tras la administracion de gadolinio, el material de contraste puede no detectarse Tomografia por emisién de positrones La tomografia por emision de positrones (PET) es una técnica diagnéstica de imagen que permite la identificacién de alteraciones bioquimicas y f- siol6g 1 nivel de actividad metabélicay de perfu- sin de diferentes sistemas orgénicos. El proceso produce imagenes biol6- sicas basadas en la deteccidin de los rayos garima que son emitidos por una sustancia radiactiva, como la 2-Mluoro-2-desoxiglucosa marcada con F!* C*EDG), Una de las aplicaciones principales de esta récri ala, inchuyendo la deteceidn de tumores primarias y metastticos y ecidi- ‘as tumorales tras el tratamiento, Sélo recientemente se ha encontrado ttl clestudio PET para el diagndstico, tratamiento y seguimiento de las neo- 18), Aunque se han informado algunos resultados promeredores con el empleo de esta técnica, Ia deteecién de afectacién de la médula ésea sigue siendo controvertida, debido a que la captacisn fisiolégicade la médula ésea y a captacién difus reactivos de la médula dsea (Como tras la quimioterapia) pueden ser ob servadas en las imagenes de FDG PET. Recientemente, ha tenido lugar un progreso significativo en laaplicacién del estucio PET para diagnosticar in fecciones asocindas con implantes metiicos en pacientes con procesos rat miticos nel cuerpo y valon es la oncolo- plasias musculoesqueléricas ( Resonancia magnética La RM se basa en la reemisién de un sefal de radiofrecuencia (¢ absotbi da mis bitualmente se genera un campo magné tuna fuerza de campo entre 0,2 y 1,5 tesla (T bobinas de radiofrecuencia (transmisora y receptora), bobinas de gradien: una unidad computarizada de visualizacion con capacidad de almace nnamiento digital. Los principios fisicos de la RM no pueden ser comenta os aqui en detalle debido a las limitaciones de espacio; tinicamente se proporcionan una sucinta vision general de éstos: La capacidad de la RM para obtener imagenes de las partes del cuerpo depende del espin intrinseco de los nticleos atémicas con un niimero im as el paciente se encuentra en un fuerte campo magnético, Het -o extemo mediante un imin con El sistema incluye un imén Marca esd de a placed cece auido atta RM de la rodill (A) imagen sagital de eco del espin potenciada en TT (SE; TR 6OO/TE 20 ms) y (B) imagen sagital MPGR potenciada en TR (angulo de cisparo de 30°, TR 35/TE 15 ms) que muestran varias estructuras anatémicas causadas oor variaciones en la intensidad de serial del hue- 59, cartlago articular, fbracarilago, ligaments, rmidsculos grasa, meda'deTeenie abla 22 Intensidades de sefal en RM de diversos tejidos TENIDO IMAGEN POTENCIADA-TI POTENCIADA-T2 Hematoma, hemorragia _Intermediaalta Alta (aguda, subaguda) Hematoma, hemorragia Baja Baja (eronica) Grasa, médula grasa Alta Intermedia Musculos, nervios, cartlago Intermedia Intermedia hialino Hueso cortical, tendones, Baja Baja ligamentos,flbracartlago, ‘edo cicatricial Cartilage hialino Intermedia Intermedia Médula dsea roja Baja Intermedia (hematopoyética) Aire Baja Baja guido Intermedia Alta guido proteinsceo Alta Alta Tumores (generalmente) Intermedia a baja Alta Lipoma ‘alta Intermedia Hemangioma Intermedia Alta {ligeramente mayor que el misculo) parde protones y/o de neutrones (p. ¢. el hidigeno), generando por tan- to un momento magnético. Los niieleos atémicos de los teidos situados dentro del campo magnético principal tienden, desde el habitual ali mento alearorio de sus polos magnéticos, a alinearse alo largo de la di reccién de dicho campo. La aplicacion de pulsos de rf hace que los mii cleos absorban energie induce una resonancia de grupos espectficos de nticlens, lo que ocasiona su orientacién hacia el campo magnético. La fre- ccuencia de pulso requerida viene determinada porla fuerza del campo mag- nético yel nicleo especifico bajo investigacién. Cuando se elimina el cam- po de rf la energia absorbida durante la ansieién de un estado de alta a cot de baja energia se libera posteriormente, y esto puede ser registrado coma una sefial eléetrica que proporciona datos de los cuales se derivan imagenes digitale. La intensidad de la sefial se reiere ala fuerza dela onda de radio que un tejido emite tras su excitacion. La fuerza de esta onda de radio determina el grado de brillo de las estructuras representadas. Una zona brillante (blanc dad de sefial, mic cen un imagen se dice que muestra una alta intensi ras que una zona oscura (negra) se dice que muestra Flours 2.20 Contusién ésea (lesién trabecular) (A) Este corte coronal de RM potenciada en TT de una mujer de 44 arios que sufié una lesion en su rodiia derecha muestra una zona de baja intensidad de sefial en el cGncilo femoral interno. (B) En la imagen de recuperacion de inversion de eco del espin rapid (SE- IR) la lesion trabecular se hace mas lamativa como un foco de ata ntensidad de sen frente al fondo de baja intensidad de la médula grasa suprimida flecha). En ‘tro paciente, un hombre de 35 alos, las imagenes co- ronales de RM potenciadas en T1 (Q)y de FSE-R (0) ‘muestran una lesion trabecular en la 2ona lateral de la ‘meseta tial de rodilaizquierda. En una mujer de 29 ‘anos, [a imagen coronal de RM potenciada en T2 de re- ‘euperacion de inversion con saturacion grasa (E) mues- tra una lesion trabecular en el condo femoral kxteral y la zona lateral dela tibia proximal, (contin adiolagicas en ortopedia una intensidad de sefial haja, La intensidad de un tejido dado es una fun cidn de la concentracién de dcomas de hidrégeno (protones) resonandlo en elvolumen representado y de los tiempos de relajacién longitudinal y trans versal, los cuales, a su vez, dependen del estado biofisico de las moléculas de agua del tejido, Se describen dos tiempos de relajacin, denominades T1 y'T2. El tiem- po de reajacion T1 (longitudinal) se emplea para deseribir el retorno de los protones al equilbrio tras la aplicacién y eliminacién del pulso de rf. El tiempo de relajacién T2 (transversal) se utiliza para describir la asociacion dela pérdida de coherencia o fase entre los protones inmediatamente des- pués de la aplicacion del pulso ce rl. Se pueden emplear diversas secuen cias de pulso de rf para potenciar las diferencias en TI y T2, proporcio. nando de este modo el necesario contraste de la imagen. Las secuencias urilizadas con mas frecuencia son el eco del espin (SE), recuperacién de sa turacién parcial (PSR), recuperacién de inversiGn (IR), supresion quimica selectiva (CHESS) y la técnica de escaneado répido (FS). En el eco del es- pin (SE), as sectuencias de pulso con tiempo de repetieién (TR) corto (800 ims 0 menos) y tiempo de retardo del eco (TE) corto (40 ms o menos) o se cuencias TL proporcionan un buen detalle anatsmico. Las secuencias de pulbo con TR largo (2.000 ms o més) y TE largo (60 ms o mis) o secuen cias T2, sin embargo, proporcionan un buen contraste,suficiente para la valomaeién de los procesos patol6gicos. Las secuencias con TR intermedio (1,000 ms o més) y TE corto (30 ms 0 menos) se conocen como imagenes de densidad de protén o espin. Representan una mezcla de la porenciacién Tl y T2 y, aunque proporcionan buenos detalles anatémicos, el contraste de los tejidos aparece algo empeorado. Las secuencias IR se pueden com- Dinar con imégenes multiplanares para acortar el tiempo de escaneado. Con tun tiempo de inversién (TI) corto, en el rango de 100 ms a 150 ms, los efectos de los tiempos de relajacién prolongados TI y T2 son acumul vos y se suprime la sefial procedente de la grasa. Esta técnica, denomina da STIR o recupenicién de inversién de tiempo corto, ha sido ill para la ‘evaluacién de los tumores 6se0s. La CHESS es una secuencia tambign em- pleada para la supresién de la seftal de la grasa. En esta secuencia, se eli rminan los artefactos por cambios quiimicos y se suprime la sefial de altain- tensidad de imico electivo de intensidades de sefial se ve incrementado y se mejora la representacidn con comtnaste de tos detalles anatémicas La téenica de supresisn grasa se emplea habitualmente en la RM para etectar tejido adiposo o para suprimir la sefial procedente del tejido gra so, Existen tres métodos para conseguir este objetivo: saruracién grasa se lectiva de frecuencia Cquimiea, imagenes de inversién-recuperacién e imi xenes en fase opuesta (Tabla 2.1) La seleccién de uno de estos métodos depende del propésito de la supresion grasa, si se emplea para mejorar el contraste o para caracterizar el tejdo y la cantidadl de grasa en el tejido in gras; ce este modo, eContusién ésea (lesion trabecular). Continuacién. pequetios detalles anatsmicos, por ejemplo, en la RM-attr a truste. El método de inversiGn-recuperacién (como la secuencia STIR) pet de wejido adi jprimir a sehal procedente d ipOsO P orcionar una buena resolucion de contraste. Esta técnica puede ser mite una supre nn grasa homogenea y sin embargo, las im: empleada con cualquier secuencia de imagen. Resulta dil para visualizar _generadas rienen wna relacién sefial-ruido baja. y esta técnica no Fractura desapercibida de Ia tibia. Una mujer de 47 afios sufrié una lesion en su rodila derecha por accidente de trafco. (A) La radiogratia ra. una zona esclerdtica en lat tuna fractura definida apa al (B) y axial (C) de RM po- nT2con 5 de a linea de fractura, los ¥ del igamento lateral desgarros del menisco la externo y derrame articularFigura 2.22. Desgarro del labrum glenoideo. €| artrograma con resonancia magnética de un hom. bre de 26 aftos que sufrié una lesion en su hombro derecho muestra varias anomalias. (A) La imagen coronal de RM potenciada en 1 con saturacion gra sa muestra un desgarro del labrum inferior cartla- ginoso de la glenoides. (B) La imagen axial de RM potenciada en T1 con saturacion grasa muestra des- {garros del labrum cartlaginoso anterior y posterior asociados a un arrancamiento de la cépsula artic lar anterior. fica s6lo para la grasa. El método de fa trar lesiones que c cidad de esta téei do adiposa es m Recientemente, apuesta se recomienda ps ontengan sélo pequuefas cantidades de grasa. La incapa- a para detectar pequefios tumores embebidos en te desventaja importante as técr sa se han combinado con as de supresién g las imagenes tidimensionales de eco de gradiente, dando como resultado una superior demarcacin del carflago articular La principal indicacién de la supresion grasa es la valoracidn de pequenias colecciones de edema de la médula dsea en el hueso subcondral, que a menudo acompafian la pato logia osteocondral, coma en el caso de las fractures osteacondrales, osteo: condritis disecante u osteonecrosis. Las téenicas répidas de imagen se han vuelto cada vez mas populares a causa de varias ventajas en comparacién con las imtigenes SE mucho mis lentas. En particular, ls secuencias de pulso denominadas: de eco rellamado (GRE) empleando dngulos variables de disparo (de 5° a 90°? han ‘ganado ripida acepracién en el diagnéstico ontopédico par imagen, porque representan la forma mis electiva de realizar una RM répida. La principal ventaja es el acortamiento del tiempo de obtencion de las imagenes, por- que los pulsos de rf de baja dngulo de disparo clestrayen sélo tna peque- fla parte de la magnetizacién longitudinal en cada ciclo de pulso, Existen varios tipos diferentes de métodas GRE en la prctica clinica. Cada uno de ellos se basa en el empleo de un reducido éngulo de disparo para poten: ciar la sefal con TR corto, Estas técnicas se denominan con diversas acré nimos como FLASH (disparo rapido de bajo énguilo),FISP (imagen ripida con procesamiento continuo), GRASS (adquisicién de gradiente rellamado en estado estable) y MPGR (gradiente rellamado multiplanay). La cias de eco de gradiente son particularmente tiles para obtener imagenes de los tendones, las ligamentos, el cartilago articular y los cuerpos libres dentro de la ariculacién. El inconveniente de esta técnica es el llamado efecto de susceptibilidad, que proctce una pérdida artifical de seial en la itera entre tejdos de diferentes propiedades magnéticas. Este factor li mmita el empleo de las secuencias de eco de gradiente cuando se obtienen imagenes en pacientes con implantes metélicos ecu Fn la mayoria de las exploraciones se deberian obtener al menos dos planos ortogonales (el axial y bien el coronal o el sagital) y en muchas oca- siones los tres planos son necesavios, Para obtener una adecuada RM, son necesarias bobinas de superficie, porque proporcionan una resalucién es pacial mejorada. La mayoria de las bobinas de superficie estén disefadas especfficamente para diferentes zonas del cuerpo, como la rodill, el hom- bro, la mutieca o las articulaciones temporomandibulares. En el momento actual, el empleo de la RM en la radiologia otopédica queda principalmente limitado a tres éreas: traumatismos, tumores e infecciones Elsistema musculoesquelético resulta muy adectiado para su valoracién mediante RM debido a que sus diferentes tejidos muestran diferentes in ‘en ortopedia tensidades de sefal en las imagenes potenciadas en Tl y T2, Las imagenes rmostradas pueden tener una baja intensidad de sem, intensidad de sefal intermedia o una alta intensidad de sefal. La imensidad haja de seal pe de subslvidirse en vacto o ausencia de sefal (negra) y sefial menor ala del miisculo normal (oscura). La intensad de seal intermedia se puede subdi Vidir en sefial igual a la del misculo normal y sefal superior a la del imisculo pero menor que la de la grasa subcuténea (brillant), La intens: dad alta de seal puede subdividirse en sefal igual ala de la grasa normal subeuténea (brillante) y sefial superior a la de la grasa subcuténea (exte madamente brilante), La alta intensidad de sefial de los planos de grasa y las diferencias de intensidad de seal entre las diversas estructuras permi ten separat los diferentes componentes de los tejcas, inctuyendo miiscu- los, tendones, ligamentos, vasos, nervios, cartilagos hialinos, fibrocartla- 0, hueso cortical y hueso trabecular (Fig, 2.19). Por ejemplo, la grasa y la médula dsea amarila (grasa) muestran una alta intensidad de serial en kas imagenes de TL y una seal intermedia en las imigenes de T2; los hema: tomas muestran una sefal de intensidad relativamente alta en las secuen: ias Tl yT2. Fl hueso comical el ate, los ligaments, los rendones y elf brocartilago muestran una baja intensidad de yT2, La médula dsea roja (hematopoyética) muestra una baja seftal en TL Y una seal baja intermedia er las imagenes de T2. Los liquiddos mues- tran una serial intermedia en T1 y una sefial alta en T2. La mayoria de los tumores muestran una intensidad de sefal de baja a intermedia en TL y tuna alta imensidad de sefal en T2. Los lipomas muestran alta intensidad dle sefal en TI y serial intermedia en las imagenes de T2 (Tabla 2.2) Los procesos traumaticos de los huesos y las partes blandas resultan particularmente adecuados para su evaluacin y diagnéstico mediante RM. Algunas aleraciones, como las contuslones dseas o las mierofracturas tra: beculates, no vsibles en las radiografias y TC, se muestran bien con esta técnica (Fig, 2.20). Las fracturas ocultas, que pueden ser pasadlas por alto ‘en las radiografias convencionales, se hacen obvias en las iméigenes de RM (Fig, 2.21). En ocasiones, las imagenes de RM pueden serrealzadas mediante la in- yeccién intravenosa de Gd-DTPA, conocido como gadolinio. un compues: to paramagnético que muestra una intensidad aumemtada de seal en as imagenes de TL. El mecanismo por el que el gadolinia produce esta mejo mien la RM es basicamente diferente del mecanismo de realee del contas te en la TC. A diferencia del yodo en la TC, el gadelinio por si mismo no produce sefal de RM. En lugar de esto, acta acortando los tiempos de re Jnjacién T1 y T2 de los tjidos en cuyo interior se extravasa, dando como resultado un aumento en la intensidad de sefial en las secuencas de ima- gen ponderadas en TL (TRTE core), La artografia con resonancia magnética se ha hecho popular durante Jos limos atios. La precision diagndstica de esta técnica puede superar aIntroduccién a la radiologia en ortopedia a Se | lade la RM convencional debido a que las estructuras intraarticulares se ‘muestran mejor sise separan mediante Ia distensién capsular. Tal disten- sidn puede obtenerse mediante la inyeccién intraarticular de material de contraste como el gadopentetato de dimeglumina diluida (gadolinio) 0 el sueto salino, Mas frecuentemente se inyecta dentro de la articulacién una ‘mezcla de suero salino, un agente de contraste yodado, lidocaina al 1% (0 xilocaina) y gadolinio-DTPA bajo control fluoroscépico, Las imdgenes ge- nneradas son muy similares a las que se obtienen en wna articulacion pre- viamente con liquido articular (derrame articular). En la prictica clinica, la artrografia con resonancia magnética se emplea principalmente para la va: lonicién de los trastomos internas del hombro, como la inestabilidad gle- rnohumeral,lesiones del manguito rotador o alteraciones del cartilage arti- cular y del labrum cattilaginoso (Fig. 2.22). La artrografia indirecta eon resonancia magnética es un procedimiento en el que se administra una in- yeccién intravenosa de gadolinio antes de la exploracién con RM de la ar- ticulacién. Esta técnica, al igual que la artrografia con RM, puede mejorar Ta deteccién de los desgarras del manguito rotador, la patologia del labrum yyla capsulitis adhesiva ‘La angiografiacon resonancia magnética (ARM) es una técnica que ayu ‘aa visualizar los vasos sanguineos. A diferencia de la angiografia conven- ional con contraste, no visualiza el volumen de sangre en sf mismo, sino que més bien representa una propiedad del flujo sanguineo. Una de sus ventajas es que, tna vez recogido el conjunto de datos tras una ARM widi- ‘mensional, se puede escoger cualquier direccién de visualizacién. Esta ea- racteristica también elimina la superposicién vascular, Se han propuesto ‘mumerosas secuencias de pulso para producir contraste angiogrilico. Al- sgunas dependen de la entrada répida de sangre relajada al interior de la re- gi6n en la que el tejido inmévil esta saturado, Bstos métodos se denomi- rnan tiempo de fuga (OF) o realce relativo al flujo (FRE). Otros, que dependen del cambio de fase dependiente de la velocidad de la sangre en movimiento en presencia de un gradiente de campo magnético, se deno- rminan los métodes de contraste de fase. Algunos métodes implican la sus- traccién de imigenes de flujo desfasado de las imgenes con flujo com- pensado. Las aplicaciones de la ARM en la radiologia ortopédica ineluyen Ja evaluacidn de las estructuras vasculares en pacientes con traumatismos de las extremidades y la valoracion de la vascularizacién de las neoplasias musculoesaucléticas ‘Aunque la RM tiene muchas ventajas, también existen desventajas, En- tre éstas se incluyen las contraindicaciones tipicas para la exploracién de pacientes con marcapasos coronarios, clipsen aneurismas cerebrales y claus- trofobia, La presencia de objetos metalic, como Tos clips quinirglcos fe- rromagnéticas, produce una pérdida focal de sefial con o sin distorsién de Ja imagen. Los objetos metélicas crean «agujeras» en Ta imagen, pero los objetos ferromagnéticos producen mayor distorsién. De modo similar a la TC, se puede observar un efecto de volumen medio en las imagenes de RM, produciendo dificultades ocasionales en la interpretacién. BIBLIOGRAFIA ‘AhdeDayern HM. The toe of nuclear medicine in primary bone and soft ssue tumors, Se ‘min Nal Mel 1997/27 355-363. ‘Adam G, Drobtaky M, Nol-Emsting OCA, Gunther RW Optimising join imaging: MIR aging techniques, Eur Radiol 1996, 6:882:889, ‘Alsen AN, Manel W Braunstein FM, MMi Kl, Philips WA, Kling TE MRE and CT en Tan of primary bone and sft ssi tumors. AR im | Roentgenol 1986; 46:749-756, ‘Allman K, Schafer O, Haney M eal. Indiect MR argraphy of the wnexersedglenob ‘mera jun in pasens wi otto call eats, Inet Rail 1009:34:435-440, A Shaikh W, Slkianakis GN, Mayme W, et al. Sukacute and chronic bone infections: ‘diugoss using Tn-111, Ga67, and Te-39m MOP bone scnagraphy, and radiography. atilog 1985;155:501-500, ‘Alastali NP Radionuclide imaging the evaluation of inlets and inflammatory disease Rathl Cn Non Am 1095'31:783-794 ‘Alasak N, Dries D, Daz F, Lawrence R, Greenberg, Taylor A Je Value ofa 24-hour image ‘oucphase bone scan) in assessing osteomyelitis pints with peripheral vascular di save] Nil Med 1985;266711-717 ‘Aly MT, Shin RY, Pic NJ, HesthensR) Ufa const enhanoad three dimensional MR. ‘ngioeraphy: sate of the ar. Raographis 19981827 7285, Ammann W, Matheson GO. Radionucle bone imaging in the detection of ses cre (Chin Spr Med 1991;1:115-122. Anderson MW, Greenspan A. State ofthe art: ses facture, Raley 1596;199:1-12, Aoki), Watanabe H,ShinozaaT, tal. FOG PET of primary benign and malignant bone ‘mors standardled uptake vale in 52 lesions, Radio 2001-219:774-777 ‘Aoki, Watanabe H, Shinoak , Takagi K, Tkenaga M, Koyama Y, Sato N, Endo K: FDG- PET for preoperatve diferent diagnosis berween benign and malignane sf sue mas ses, Stell Rail 2003,32/133-138, Amdt WF I, Truax AL, Barett FM, Sammons GE, Brown INC. MR diagnosis of bone com- ‘sions ofthe nce! compaison of coronal T2-weighte fast spnvecho with a are sion and fast spin-echo STIR images with conventional SIR mages. AR Ar Rong rol 1996; 166-119-124 Ballinger PO. Meri’ als of adgrophic posions and rail procedres, Sr vol 1.St Louis: Masby: 1986, ‘Beck RN. Radionuclide imaging principles In Taveras JM, Femi eds. Raology—dag- nas. maging, intro, vol. 1. Pildelphis: JB Lsppincort 1990: 1-9. Becher Wi Goldenberg DM, Wolf F The use nf monoclonal antibodies and antibody fag: ‘ments in the imaging of infectious lesions. Semin Nucl Med 1904.24 142-153 eluan J, Bencaino J, Melldo J, Resenber 25, lsh RD. MR arthrography of che shoul- ler: variants and pills. Raingrphis 1997°17:1403-1412 Beluan J, Gray LA, Bool JC, 2ueer W, Wels LD, Unvereth (Rotator eulf lesions ofthe shoulder: evaluation by dine sagital CT anlrography’ Rado 1986; 160:161-165, Beluan J. Rosenbers 25, Chandrani VB Cuomo F, Behan 5, Rolo A. Glenohumeral inst bility: evaluaion wich MR antropraphy. Radippaphus 1997:17°657-673, Boro Roingues M, Galan C, Lonneux M, Clause D, Vande Berg BC. Foal nodular hype psa ofthe hemaropctic marow simulating vertebral meas on FDG posit emi Sion tomography AJR Am J Roentgenl 2003;180:669-071 Border}, Ker F, Sartors DJ, ea. Quantitative dual-energy’ radiographic absorpriomety of the lumbar Spine: in wv comparison with dual photon absoxptometry. Radiology 1989,170:129-131 ‘Bae TD, Cardone BN, Gant TH, Post M, Weiss CA Rorator eff soncpraphy’ a reassessment, Radiogy 1989 173:323-327 Trower AC. Atkin Hak and white, 2nd ed. Phiadlphis Suneders; 1997 Brown MI, O'Connor MK, Hung JC, Hayestck K). Technical aspects of one scntgzaphy. Rada Clin Novh Am 1993;31: 731-730. Buckwalter KA, Braunstein EM. Diglal skeletal adiography. AJR Am J Roentgenol 1992:138:1071-1080, Buckwalter KA, Rydberg], Kopecky KK Crow K Ying . Musculoskeletal maging with mal tse CT Piteil Fay, AJR Am [Roentgenol 2001; 176.979.0865, Burke DL, Mears DC, Kennedy WH, Choperstin LA, Herbect DL. Three-dimensional com puted tomography of acetabular fractures, Radilgy 1985;155-183-186, (Chine RK, Carcinal F, Cho KH. Skeletal and superce sof tissues, n: MeGahaa [2 Gold berg Beds. Disgostic ulrasound.Alogcal approach Philadelphia Lippincote Raven Pubishess, 1998:1115-1134, Dalinka MK, Boorstcin JM, Zlatkin MB. Computed tomography of rasculoskeletal trauma adil Cn North Am 1989}27:933-544, Daz FL Indium -abeed leukocytes for the detection of infection: current stats, Semin ‘Nucl Med 1994;24.92-109, Dat: FL, Morton KA. New radiopharmaceuticals for derecting infection. Invest Radel 1903:28°356-365 ‘Della EM, Beltran J, johnson G, Rousseau J, MarchandiseX, Cowen A. Fa suppression in “MR imaging: tchmigues and pital, Radigraphier1999/19:373-382. Delpassind ES, Garcia JR, BhadkamkarV Podololf DA. Value of SPECT imaging of dhe tho "acolumbar sine i cancer patients. ln Nac Mei 1995,20,1047-1051 Deri LE, Balconi G, DeFkisL, Ova, Rosso F Sonographic appearance of hemangl nas of eet muscle. J Ulnascund Mad 1989,8.263-267. Deutsch AL. Minl JH. Magnetic resonance imaging of musculoskeletal injuries, Ral Gln ‘Noh An 1989:27:585-1002, Dewhist MW, Sastman HD, Leopold KA, etal. Sof-tssue streoras: MR imaging and MI. ‘spectoscopy for prognosis nd therapy monitoring Railay 1990;174847-853, Disler DG, Recht Mt McCauley TR MB imaging of articular carilage. Skeletal Rail 2000:19:367:377, FalemanaR, Reiser ME, Peters PE eta. Musculoskeletal neoplasins: static and dynamic Gi DiPenhanoed MR maging. Rally 1989:171:767-773 $idomana R Suk], Bosse A el. Response of estesarcomt and Fang sarcoma to pre peratve chemotherapy assessment with dymamle nd state MR imaging and skeletal ‘Ssnsgrphy: Radiol 1990;175:791-796, TalemanaR,VasalloF Bonga G eal, Musculoskeletal eoplasms fst aweangle shot MR, Imaging with and without G-DTPA. Railay 1090176 489-495, Trica 1). The role of diskography inthe 1980s. Radedogy 1989,162 285.286, “ven SopirE, Manin RH, Bames DC, Pringle CR, les SE, Michel M)}. Role of SPECT ine ferentiatg malignant fra benign lesions in dhe lower thorack an lumbar vertebrae Radiology 1003:187:193-108, ForooldS, Seeger LL Magnetic resonance imaging in the evaluation ofligament injures, Sk lea Rai 1999:28°01-74 Feldman F, van Heertum R, Manos. FDG PET scanning of benign and malignant mus culoskeletal lesions, Sheetal Radiat 2003;32:201-208Técnicas radiolagicas en ortopedia Femucci J Imagingalgorthms for adiologe diagnosis. I: Travers JM, Femucel Teds Ra laggy, aging ileretion, 0), |. Philadelphia JB Lippiscot,1990:1-79. ihman EK Spl CT evaluation ofthe musculoskeletal sytem. In: Fishman EK, fly RB 1 ed, Spl CT. Principles, cing, and clin appcatons. Piadelpha:Lippincon- Raven1998:273.298 Fishman FK, Wyatt SH, Bhumke DA, Urban BA. Spial CT of musculskalerl pathology: ‘prcliminary observations, Ska! Ratio! 1995,22°253.250, Flanigan B, Kursamogli-Bralme 5, Snyder eral. MR oy ofthe shoulder: com pron with convesonal MR imaging, AJR Am] Renin 1990; 155-820-832. Foyelmar I yan F. Bone scanning in Page's disease In’ Collee BD J, Togelman l, Rasen- thal eds. Siletal nuclear mdi St. Louis: Mosby, 19962171181, Foley WD, Wikon CR. Digital onhopedic radiography: vascular and noneasular lx: Galas ko CSB, Sherwood Leds. Imaging techniques in othopeds. London: Springer Vag. 1980-145-158, Too THE Sawyer AM, Faulkner WH, Mis DG. tnversion in the steady state: coniast op ‘nization and reduced imaging time with as thre-imensional inversion sccOvery p= red GRE pulse sequences, Rly 1994;191 85-90. Forage BD, Achilles tendon: US exminstion. Ralogy 1986,159:750-764 ‘ax IM, Zeiger L. T- 90m HMPAO leukcyte sindiraphy for dhe diagnosis of esteomyeliis in dabetic foe infections. oot Ankle Surg 1903.32:591-504 Freiberger RIL. Inducing arthrogaphy. In: Freberer RH, Kaye J) eds. Arograpiy, New “ork: Appleton Centry Cros, 1979:1-4 Treibeger RH, Pavow UH. Knee athrgraphy. Ral 1988; 166:489-492 Fichs AW. Cenneal verter (ptt, Rud Clin Photog 1940, 1652-17 (Gent HK. Doi K, Mall JC: Optieal versus radiographic magnification for fine deal skele- ‘al aogaphy. mest Radi 1975, 10, 160-172. (Geman HK- Doi K Mall JC Sickles EA. Dect radiographic magnification for skeletal rao~ gy An asessmen ofimage quality and clinical applcalon, Radley 19773123:97-5, Gerseowch EO, Cronan MS, Greenspan A JaitK, MeGalan JE Developmental dysplasia of the hip (DED: thieedimensionalwltxsound evaluation. Proceedings ofthe th Con- yess ofthe intemational Society for Museulosksietal Sonography (S:MUS), Mavind, Spain, 1098.71.74 Gerseovich EO, Greenspan A, Cronan M5, Karol LA, McGahan JP Thee-dimensionl son0- “gape esaluaion ef developmental dysplasia ofthe hip: preliminary findings. Ra logy 1994.190:407-410. (Goodman PC, Jeey RB jr, Bram -Zavadski M. Digital subuaction angiography in extremity ‘eauma, Radiology 1984 153°01-64 ‘Greenspan A. Tehnrzadeh |. magngof infectious ants. Ral Cn Novi Am 200139267. 16. Greenspan A Tumots of cartilage origin. Orthop Cin North Am 1989;20:347-366, Greenspan A. Imaging modaltes in oahopaedies In: Chapman MW, ed. Chapman’ Or- ‘hpuedi Suge, 3° ed, Philadel: Lippiacoxt Wiis & Wilkins; 2001°53-74 Greenspan A, Norma A. The racial heal cape view useol techni in elbow ta ‘ma. AJR Am J Roengeel 1982:138:11 80-1188, Greenspin A, Stade RC A mculoskleal radio's wew of nuclear medicine, Sen ‘Nucl Mei 1997:27-372-385, Guhimann A, Brecht Krauss D, Seger G, etal. Flnonine-1B-FDG PEF and technetm-99m atiganulocyt anuibodyscinigraphy in conic osteomyelitis J Nuc Ma 1998, 39:24. 2152 ‘aacke EM, Thach JA Fast MRimaging: techniques and eliical applications. AJR Am J Ro ential 1990, 155:95 1.964. Hamper UM, Tpanott ¥ Sheth S, DeJong MR, Casey Cl. Three-dimensonal US: prell- ‘inary clinical experience. Rdilogy 19942191 397-401 ‘arcke HI, Gasson LE. forming dyrami sonography ofthe infant hip. AR Am J Roo sgl 191 55:837-844, Horied EM, Mitchell DG, Burk}, Vinitsl S ifkin MD. Bone mar findings on mag nee resonance images ofthe le: aceentuation by fat suppression. Mage fon Im sang 19908-2731, Hellen JP Brink), Vanier MW Spiral (helical CT Raley 1993;189 647-656, elgason JW, Chandnani Ve Yu JS. MR arography a review of curent technique and ap- laions. AJR A Reena 1997:168. 14731480, Ho C, Smtors 0), Resnick D. Conventional tomography in musculoseletal uma, Ral ‘hn North rm 1989:27:920.032. Hodler), Frets C), Tere F,Getbee C. Rotator cll ears comeation of sonographic an st- eal findings Radiology 1988; 169-791-794, ‘older LE. Bone scintigraphy in skal tama, Rail Chen North Ars 1993;31:739-781 Hopper KD, Peanioza D, Pook PS, etal, The quality of 3D reconstructions fram 1,0 ane 5 puch helical and conventional CT Compu Asst Towogr 1996;20-641-847, Hu, He HD, Foley WD, Fox SH. Four muldetetorrow helical CE-image quality and vo- ume coverage spe. Ral 2000:215:5-62 Hunter JC, Bate 1], Fcohedo FM SLAP lesions othe enol labrum: CT athrographic and athrescopie conelaton. Railoy 1992; 184513518 Jacobson AF Bone scanning in metatare disease. In: Coller BD J, ogelman I, Rosenthal eds, Shr mutear maine, St. Lous: Mosby, 1996-87-123, Jadvar H, Cond PS. Diagnostic way of FDG PET in multiple myeloma, Sheetal Rudo 2002:31:600-694, ton thera oon mig ened: pra, Smin Nl al 199727 386 Jung H5, Jee WH, McCauley TR, Ha KY, Chet KH, Disrimination of metastatic fom ae a teosteporere compression spinal facts wih MRinagng, Rafogaphes2003°23:179- Gap 17 ‘apelew SR, Tees LM, Bodlley WG, etal. Bone contusions fhe ke: increased lesion de ection with fast spin echo imaging with speetoseopic fat saturation. Radiology 1995,189.901-504 Kapln BA Andewon MC, Non MA, Matanoos A Je Ulzasonography of postraumatic sftssse lesions. Ral Clin Nor Am 1989:27:973.982. Kaplan PA, Matamoros A Je Anderson JC. Sonography of the musculoskeletal system. AR ‘Arm Reno 190;155.237-245, Xing AD, Fees AM, tute AW), Lavender}? Imaging of bone infection wih labeled whi tcl: role of comemporancous bone maztow maging Eur] Nal Med 1990,17148- 151 nig, ieee J, Wo XJ Rheumatoid ais evaluation of hypersascular an bus snus with dame Magi enhanced sith Ga DTPA Rag 1990,176 473 aa. Kostalogl L, Aagess J H, Goldsmith 8). Clinical oe of FDG PET in evaluation of eancer Patients, Rasrapics2003;23:315340 Kank G, Roly NM, Wine JC. Nonspeiy of shor inversion me imvesonreorery (GTIR) a a technique off suppression pals in image interpretation. AJR Arn J Ro eigen 1990, 166523526, Kuscjk BS Heath DG, Blss DE Fishman EK. Skeletal -D CT advances of volume rende tig over surface rendering, Sul Rail 1996,25.207 214 Lang Steger Fler K, ler C, Genant HK. Osteporess. Comet techniques and Tecent developments nquanitathe one densitometry Rahal lin No Am 1991:29°49- 7 Lang TF, Aug Lane NE, Genant HK. Trochanei hip facture: ston association with Spinal trabecular bone mineral density measured with quantitative CL Radiology 1999,200:325530 Linsohn EM, Palmer AK, Coren AB, Zinber E.Wtistanhropraphy: the valve ofthe three compartment injection rechnique Shel Radi! 1987:10°539-544 edge MA, Las JD, Maren PK, ea. APET Sod: 18-FDG uptake n sof sue masses a Nl Mel 1999.26.22-30. ove, Din AS, omas MB, Kalapprambath TE Palestro), Rakonetde one maging an ‘statview. Radgaphcs 2003:25:341-338 tun J. Nebet JK Vena FG, Ru JE Curent sonegphicappicaions in onhopedis "AIR Am Roenigeo 1996: 166,889.89, ‘Magid D, Fishman EK. maging of musculoskeletal wauma in thee dimesons, Radel Cn ‘Non Am 1989:27:985-956 Mao J Yan 1 Fat tse al suppression, Maga Reso Imaging 199311385393, Massengll AD, Segre LL, Yao Leal. abrocapsar igamentens complex the shoulder: otal anatomy anatomic wraton and pas of MK imaging and MR rho phy Radiogupes 1994514 1211-1223, Medlee JG Update on radioptarmaceurcal foe medial imaging, Rao 1989;171:583- 60 Meciollough CH, Zink FE. Peformance evaluation ofa mulisice CT system. Mad is 1990, 26:2223-2230, Meul RA, Wederen VJ, GellerSC, eta. MR gated submacion angiography: eviation ofl wer extemitis, Radiology 1980; 159:411-418 MikJH, Dewsch AL. Occult cartilage and bone injures the nc: detection, clasification, ‘and assesment with MR maging Radilogy 1989, 170.823.829, Michel DG, Sisipen AH, Siegelman ES, Bolinger L. Oucwater EX Fy tissue on oppose phase Mi inages. radical suppression f sgl intensity by paramagnetic ents gens, Radio 1996:198:331-957 Murphey MD. Quile Jt, Maria NL. thamble JM. Cook 1 Dagjer SI. Computed puede realizarse baséinclose ‘inieamente en este fable Doble linea cortical. Este signi rida, La linea de fractura s, Este signo, secundarto a las p o. _cidos y nfios que padecen traumatismo esquelético, y deberfan rastrearse ictuta suiil pero depri- especialmente si se supone la presencia del sindrome del nifio maltratado sero el doble contor- también conoeido como ssindrome del be puede no ser visible, acudido» o sindrome del tra nacido (STPRN) (Fig. 439 no de la corteza refleja la impactacion (Fig. 4.37), rmatisma m Signos secundarios de una fractu- ra. (A) Una mujer de 49 afios sulié una lesiGn en. a porcion inferior de la pierna. La radiogratia an- teroposterior muestra reaccién peridstica en la cor teza medial dl terco distal dela tibia, justo por en ima del maléolo, y mes proximalmente en la cara lateral. Este signa indirecto de fractura representa una f fe formacion de callo externa. La fina linea de fractura espiral es apenas aiscernible {(B) Ejempio de formacion de callo peridstico en orticales interna y externa de la diafiss tibial pro ximal. Una banda transversa de aumento de den: sidad, vsible en la porcién medular del hueso, re presenta el calo endéstico. La linea de fractu mente invisible, Estas caractersticas se pre: remente en la fractura por sobrecarga.» 4.59 Fractura de la cabeza del radio. La proyeccién lateral del codo muestra un signo pos vo de almohadila grasa. La almohadila grasa ante ior estd marcadamente elevada y la posterior es ca ramente visible en este paciente. Existe una fractura sutily no desplazada de la cabeza radial = ease grass Signo de la interfase grasa-sangre. (A) La proyeccion anteroposterior en bipedestacion del hombro muestra el nivel grase-liquido en la aticula- Cid, un ejemplo del signo de la interfase grasa-sangre (IGS). La linea de fractura se extiende desde el cuello humeral cranealmente hasta la tuberosidad mayor. Para mostrar el signo IGS, el chasis deberfa estar colacado perpendicularmente al nivel grasa-liquido esperado, con el rayo central dirigido horizontalmente. Por ejemplo, en el hombro, deberia obtenerse una radiagrafia vertical (con el paciente en bipedestacion o sentado), En la rodilla (B), el paciente deberia estar en de Cibbito supino, debiendo tomarse una proyeccidn lateralEvaluacién radiolégica de las luxaciones Las luxaciones son mas p ntes que las facturas en las radiografi ales, y, eonsecuentemente, son ms fciles cle diagnosticar Alguna ppresentan una apariencia tan caracterstica en la proyeccién frontal (vista anteroposterios) que basta con este vinica examen (Fig. 4.40). No obstan: te, dleberia aplicarse el mismo principio de obtener al menos dos proyec ciones orientadas perpendicularmente una respecto de otra. Ocasionalmente se precisin ridiografias supleme para una evaluacion exacta de la hixacién, y ( ae Junos easos se requiere TC # re Luxacién anterior en la articulacién de la cadera. La proyec ion anteroposterio de la cadera izquierda muestra una tipica huxacion anterior dela cabeza femoral. La dave para este ciagndstico es la presencia de abxtuccién| y totacién externa del femur, ast como la posicion de la cabeza femoral, que es ‘medial e inferior respecto del acetbul, F Sindrome del nino maltratado. Una pro- yyeccion lateral de la radia revela contornos irrequlaes de la metafisis del femur distal y la tibia proximal, asi como sutiles fracturas de las esquinas, rasgos caracte- risticos del sindrome del nifio maltratado, Control de los resultados del tratamiento La radiografia desempefia el papel principal en la supervision del proceso de curacién de la fractura y en la deteecidn de las posibles complicaciones postraumtieas. Deben tomarseraciogafias de seguimiento a intervals re gulares para evaluar el estadio y las posibles complicaciones asociadas a ka ccuraci6n de la fractura, asi como otras complicaciones que pueden surgi ras una fractura luxacidn. Silas radiografias son ambiguas a este respec to, la TC es la téenica que debe aplicarse a continuacién, Consolidacién de la fractura y complicaciones La consolidacion de la fractura depende de muchos factores: la edad del paciente, el punto ye tipo de fractura, la posicién de los fragmentos, el es- tado del rego sanguineo, la calidad de la inmovilizacién o fijacién y la pre- sencia 0 ausencia de anomalias asociadas, como infeceién u osteonecrosis (Tabla 4.1). La mayoria de las fracturas se consolidan mediante una cierta combinaciin de callos endsticos y periésticos. Suponiendo que el riego sanguineo sea el adecuado, las fracturas no desplazadas y las fracturas ana témicamente reducidas que han sido inmoviizadas con una compresién aclecuada sanan mediante consolidacign primaria. En este tipo de consoli dcién, la linea de fractura resulta obliterada por un callo endestico (inter no). Las hacturas desplazadas, es decir, aquellas que no estén anatGmica mente alineadas o que presentan huecos entre los frigmentos, sanan por consolacién seeundana. Este tipo de comsolidacién se logra fundamental mente mediante un excesiva eallo perisstico (extern) que aleanza la osi cacién completa atravesando las fases de tejido de granulacion, teido fi broso, fbrocartilago, hueso trabecular y hueso compacto, Para el radidlogo que eval las radiogr fas de seguimiento, el prinipalindicio de repara wevidencia radioldpica de formacién de cllo periésico (ex temo) y encstico (interno) (Fig 4.41). Este proceso, sin embargo, puede no ser radioldgicamente visible en la fase precoz de consolidacion. La res puesta peridstica puede no aprecirse en ls en puntos donde se dé ausencia anatémica de periostio, por ejemplo, en Ia poreén inte capsular del cucllo del femur Igualmente, ls racograias pueden no de-Eval 14) Factores que influyen en la consolidacién de la fractura FAVORABLES, Buena inmoviizacion Hormona del crecimiento Hormona tiraidea Calcitonina ‘QUE LA RETRASAN. Movimiento Corticoesteroides Vitarninas A y D faltas dosis) Anticoagulants Déficit de insulina Anemia \itarminas Ay D Radiacion Hialuronidasa Aporte vascular deficiente Anticoagulantes Infeccion Corrientes elécricas Osteoporosis xigeno Osteonecrosis Ejrcicio fisico Multifragmentacion Edad joven Fad avanzada tectat la formacién de callo endéstico, ya que el callo contiene tinicamen- te tejido fibroso y cartilago, elementos radiotransparentes, En esta fase pre n, una fractura puede estar clinicamente consoida decir, no mostrar indicios de movimiento bajo presisn, y sin embargo, r diobbgicamente, puede persist la banda radiotransparente entre los frag mentos (Fig, 4424), A medida que el eallo primario, transitoriamente t dliotransparente, se transforma en hueso lamelar més madiuro en vireud del proceso de osifcacién endocondral, se aprec en la placa en forma de puen- te denso (Fig, 4.428). Esto constituye una consoidacion nadelgiea A pesar de que las radiografis convencionales son habitualmente suf Gentes para evaluar la evolucién de la consolidacién de una fractura, les estudias ordinarios deben en ocasiones complementarse con tomogralia, coz de consolid Consolidacién de la fractura. (A) Una proyeccié formacion de callo periéstico, No hay indicios radiologicos de calla e brazo distal muestra consolidacion de fracturas en © lendéstica. Obsérvese también la minima cantidad de callo perostico, Si, por ejemplo, no se ha retirado la escayola, que ocull Jse0s, 0 5 los signos radiolgicos son equivocos (Fig, 4.43), €l examen to- rmogrifico puede esclarecer el estado dle la consolidacién Recientem TC con reformateo multiplanar se ha revelado como an buen método para valorarla consolidacién de la fractura. Se mostré par- ticularmente eficaz en pacientes con soportes metilicos remanentes y en etidos a multiples procedimientos quirirgicos, incluido el in jerta dse0, La TC con reformateo en los planos coronal y sagital contribu y6 a la planificacién quiningica al proporcionar una valoracién mis deta ida de la desalineacisn y hendidura en el hueso yk delormaciones at gulares, la magnitud de la egridad de las articulaciones de canga adit Ademas de supervisar la evolucién de la formacidn del callo, el didlogo deberia estar atento a los indicios radiolbgicos de complicacio- nes asociadas al proceso de consolidacién, Estas complicaciones son la consolidacién retrasacla, la no consolidacién y tuosa, De kas tres, consolidacién defec consolidacin defectuosa es la mas evidente radiol6 camente, y se caracteriza por una consolidacién de los fragments dseos a cinaceptable (Fig, 444); la inter sca suce ser el método predilecto de tratamiento en este caso. L en posicién defectue icin quia ‘onsolidacion rerasida describe una fractura que no consolida en un mnable de tiempo (entre 16 y 18 semanas), dependiendo de la edad del paciente y de la localizacién de la fractura. La no consolidacién, en, cambio, es una fractura que, simplemente, no llega a consolidarse (Fig, 4.45), Algunas de las causas de la no consolidacién figuran en lt Tabla Una seudoartross es una variante de no consolidacién en la que se produ ce la formacién de una falsa cavidad articular con una cépsula en aparien Cia sinovial, ¢ incluso con liquido sinovial en el punto de fractura; sin em. anteroposterior del fémur muestra una fractura en fase de consolidacién, principalmente por ico y la linea de fractura es todavia dio y el cbito. Las lineas de fractura estan casi compl sible. (B) La proyeccién anteroposterior del ante- amente obliteradas debida a la formacién de calla aConsolidacién clinica y consolidacién, radiolégica, Una mujer de 30 atfos sufrié una frac tua del tercio distal de la tibia. (A) A los tres meses Hela inmovilizacionse rer la escayola. Laradioggatla rn formacion de cali ico unilateral en la cara mecial, perc fractura es todavia ni- ida. Clinicamente, no obstante, [a fractura esta ayola. (B) Un mes y medio 105 de un denso puente de rs argo, algunos médicos denominan seudoartrosis a toda fractura que no el riego sanguineo, generalmente, muy escaso (Fig, 4.48). La gammagrafia Jogra consolidarse en 9 meses, empleando el término como sinénimo «k ien una captacidn isotpica minima, o bien ninguna en absolu no consolidacién. Radiol6gicamente, lano consolidacién se caracteriza por to. Ademas de una fijacion interna estable, estas fracturas requieren ame presentar bordes redondeados: por alisamiento y esclerosis (chumacién) nudo decorticacién extensiva ¢ injerto dsed los extremos de los fragmentos, que estin separados por una hendidu- No consolidacién infectada. La presentacidn radiolégica ce una nd dacién infectada depende de la actividad infecciosa, La osteomili sonsecutivas). P 0 llega a consolidarse, el radidlo edistinguir cin peridstica bien organizada y esclerosis reactiva del hue Fig. 4.40). (Fig, 4.49), mientras que ka form activa (hipertéfica y oligotréfica). Radioligicamente, — blandas, destruccién cle la corteza Je la fracturag No consolidacién sae tipo se ia por una reaceién dea ext ° iente formacién dsea periéstica y secuestro (Fig. 4.50). sanchamiento y esclerasis de los extremnos dseos, del tipo pie de elelante 0 consolidacidn infectada depende del estadlio d mielitis. La decor sco de caballo (Fig, 4 s reas escleniticas no representan hueso muer- _ticacién y el injerto éseo combinado con placas de compresién se usan si to, sino laaposicién de hueso nuevo bien vascularizado, La gammagyafia ésea_ ano consolidacién va acompafiada de osteomielitis inactiva,E rmoestra un notable aumento de la ca del isStopo en el punto de fac cltis activa consiste en la administracién de antibisticos y tua, Este tipo de fractura no consolidada se tata habitualmente con clavo i del secuestro, habitualmente seguidas de injerto éseo y € ramedular o placa de compresisn, -dulat, Los distintos procedimientos se disenan indivi No consolidacién arreactiva (atréfica). En este tipo, la radiografia dualmente, dependiendo de la localizacién anatmica y de diversos facto: nuestra ausen \6n dsea en los extremos del fragmento, siendlo res generales y locale Valor de la tomografia. (A) La rac. afla simple de la tibia inferior revela una fracture sblicua dela diafiss distal. Aunque se aprecia bien e callo externo, existe una distancia de 2 mm entre los ragmentos, io que suscta la posiblidad de ausencia de consoldacion, Las proyecciones complementarias ‘on igualmente equivocas, (B) E| examen tomograf co demuestra buena consolidacion de los fragmen: os mediante el callo peridstico de las caras medial atera, confirmandose la consolidacién radiologic,Consolidacién defectuosa. (A) Lap on anteroposterior de la pierna indi consol fectuosamente las fracturas del pero 1né con arqueamiento de hueso, (B) La consolidacio ddefectuosa se traté quirurgicamente con asteotami dob interna de la tibia con un clavo intra medular para corregir el alineamiento longitudinal y Causas de la no consolidacién |. Movimier vo finn IL Espacio entre fragmentos A. Interposicion de teido lizacion inadecuada) indo B, Distraccion por traccin 0 peso excesivo . Posicion defectuosa, cabalgamiento 0 desplazamien de fragmento D. Pérdida de sustancia Osea I. Pérdida de riego sanguineo ‘A. Daios en los vasos nutrients B. Desgarro excesivo 0 lesion en el periostio y el misculo C. Fragmentos sueltos, multifragh D. Avascularidad causada por implante d E, Osteonecrosis M, Infeccién B. Necross extensiva de los margenes de la fractura thendidura) C. Muerte osea (secuestro) . Ostesiiss(hendicura) No consolidacién, Esta fractura de! peroné proximal no h E, Pecdida de fjeza de los implantes ¢por movimiento {gado a consoldarse. Ob: P tre fragmentos, la cor le formacian de calloy earnie ebordes ose — vTraumatismo 70 7” TIPOS DE NO CONSOLIDACION nea | | | lal |= | rp i r WW) WW WV iV i U 2 oe ee oo a ah eee ate aes Fae ag spac Pes Se re TO otc Ua Oe a ayaa pens Cine a Fe tee Saori eo iniecth nep a reassert er ost TeV Ls Be oe eecsiaal Goweaks ped ke oe nn al cle lesin, Por co historia de fractura adi cin en las reas donde pueden producirse estas complicacione: si como tener presentes sus caractersticas y apariencia rudioléigica complicacién, Radiolégicament arentes de clensidacl sea reducida derivadas del adelgazamien. tadiotran to de la comeza y la atrofia de ibéculas dseas. Puede darse tanto en las fracturas consolidadas como en las que no lo estin (Eig. 4.51), ‘No consolidacién reactiva. En la no consol a No consolidaci que aqui se apreca en ue puede apreciarse aqui en l ‘miento de los extremos existe distancia entre ls fragmer aunque no hay indicios a de reaccion Osea, Ob: ‘menos oseo fractura del perone, consolidacion atréfica, dio y distal de la tibia, de los bordes y auser solidacion detectuosa de laAtrofia de Siideck. Lin hornbre de 35 hibiay el perané, que termina sufi fracturas de la n por consolidarse, Posteriorment, sin emba go, se quejo de debilidad,rigicer y dolor en el ple. La radiografia mostio carn bios en el pie tipicas del sindrome de d parcheada de progresion répida asociada con una mar partes blanda: ia simpatica refleja: osteoporosis, inflamacion de las Osteoporosis por desuso. (A) Pro- yeccidn oblicua de! tobillo que muestra una fractura del peroné distal completamente consoldada. Laos: teoparosis yuxtaarticular por desuso es evidente el adelgazamiento de las cortcales, junto con una dis ‘minucion de a densidad dsea.(B) Proyeccion antero- posterior de la rodilla que muestra una fractura no 2 meseta tibial, con un grado mode- rado de osteoporosis par desuso. Sindrome de distrofia simpstica refleja, También conocido como os tweoporosis dolorosa postraumatica o attofia de Stideck, el sindrome de dls twofia simpaiticarefleja (SDSR), una forma grave de osteoporosis, puede pro- n el traumatismo. Clinicamente, el paciente present dad dolorida con hiperestesi vide Hiflamacion difnse de las partes bland aicula,inestabilidad vasomouoray earbios cutineas istfics,S tue Ly 7 semanas y se caracteriza por un dol edema ¢ hipotermia o hipertermia, En la segunda fase (o distrofica), que ura entre 3 y 24 meses, los sintomas clinicos incluyen dolor con el ejer nto de sensibilidad de la piel a cambios de temperatura 0 pre sidn y atrofia cuténea y muscular. En la fase final ( atréfi ducirse cambios cutaneos ireversibles similares a la esclerodermia, asi como fia, el SDSR se caracte riza por inflamacién de las partes blandas y osteeporosis par retraccién aponeurstica y tendinosa, En la radiogy ra fase muestra tipleamente aumento del flujo sangui (nea y aumento de captacién periarticular en las dreas afectadas. Este: gnos se aprecian aproximadlamente en el 60% de los paciente ‘Contractura isquémica de Volkmann, Desarrolladia habitualmente tras sctura supracondilea del hiimero, la contractura de Vollmann se ort dade fibrosis, Clinicamente, se uusencia de pulso, dolor, pa ccaracteriza como el sindrome de las acinco dedos, asi como hiperextensién (o, aras veces, flexi) de las articulaciones n atrofia de las partes blandas (Fig, Miositis osificante postraumatica, Ocasionalmente, tas va = reristico de esta lesidn es el patrdn claramente recdB 7 Contractura de Volkmann. Tras haber sufrido una fractura supracondilea de himero posteriormente consoldada, un hombre de 23 afios se present con sintomas tipicos de contracturaisquémica de Volkmann. La proyeccién lateral del antebrazo dis tal, induyendo murieca y mano, muestra contractura en flexi6n en las articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas, adem de un alto grado de atrofia de las partes blandas Miositis osificante postraumstica. (A) Un hombre de 3 fracturatransversa en la union de los tercios medio y mut, La fractura se trate con reduccién abiertay fyacion interna con un clavo intramediular. En la proyeccién lateral, obtenida a las tres semanas y media de praducirse la lesion, es patente un foco imaduro de miositis osificante con densidades pobremente en la masa de telido blando, adyacente ala corteza posterior del f ‘mur. (B) Maduracién de miosis asiicante en una mujer de 28 afios {que sufrio una lesion en la cadera 5 semanas antes de la abtencion de esta radiagratia. Adviértace la formacion de osificacion pe lechas) y la presencia de una hendidura radiotransparente (fechas abiertas).(C) Esta radiograflia de un hombre de 27 afios que un ano antes habia sufrido una fractura-Luxacién del codo, consolidada pos teriormente, muestra un foco maduro y bien organizado de miositis ficante. Obsérvese lacorteza bien desarrollada en la periferia de la masa Osea y la hendidura radiotransparente que separa la lesion deTraumatismos Foun 4.55 Miositsosificante pos- traumatica. Un nfo de 7 afosse pre sent con ina historia de traumatis ‘mo 6 semanas antes de su examen radiologico. La proyeccibn anteropos- terior dea cadera izquierda (A) mues- tra unalesion que presenta rasgos de fenémeno zonal caracteristico de la ‘miosis osficante yuntacortcal. En la proyeccion lateral de ana (B), obser se la hendidura que separa la masa osficada de a corteza posterolateral e 24.58. Miositis osificante postraumatica. Un hombre de 52 arios sufrio una lesion en la cara late- ral del musio izquierdo 6 meses atras, Estaba preo- cupado por una masa dura que se habia palpado. (A) La radioorafia muestra una masa osifcada adherida ala corteza lateral del fémurizquierdo (fecha). (B) La TC muestra el clasico fendmeno zonal de la miosis osificante. Obsérvese el centra radiotransparente ro- deado de corteza madura,a Figura 457 Miositis osificante postraumatica, Un hombre de 41 afios se present6 con una masa palpable en la cara posterolateral de a porcion pro- ximal del humero derecho. (A) La proyeccién an- teroposterior convencional del homibro derecho muestra cakficaciones y asificaciones suprayace tes al hurmero proximal. (B) La seccion de TC reve- la el fendmeno de zonificcion tipico de la isi tisosficante. El centro dela lesion muestra un area de baja atenuacion provacada por cambios arasos. La hendidura separa la masa de la corteza, (C) La imagen axial potenciada en T (SE; TR 6OO/TE 20, ms) de RM muestra que el centro de la lesion es de alta intensidad de seal, mientras que la periferia presenta una sefal de intensidad entre intermedia y baja. de el traumatismo, Asi ala tercera o cuara semana, empiezan a desarvo arse las califcaciones y osificaciones de la masa (Figs. 4.544 y B),y de la sexta ala octava semana la periferia de la masa presenta un hue definido y bien onganizado (Fig. 4.54C). Fl signo radiol6gico determinance de esta complicacién es la presencia del llamado Fendémeno zonal. En lara némeno se caracteriza por presentar un ‘rea radiotranspa rente en el centro de Ia lesi6n, que indica la formacién de hueso inmadu ro, asi como por una zona densa de osificacién madura en la periferia ‘Ademés, una fina linea radiotranspare tezaadyacente (Fig. 4 lesidn dll osteosarcoma yuxtacort diografia, este la masa osificada de la cor- al, que a veces puede tener una rencia muy similar. Debe subrayarse, no obstante, que, en ocasiones, el foco de miositis osificante puede adherirse y fusionarse con la corteza, mostrén- dose semejante a un osteosarcoma parostal en as radiografias. En estos ca sos, la TC puede proporcionar informacién adicional, como la presencia del fenémeno zonal caracteristico de la miositis osificante (Fig, 4.56) Laapatiencia de la miositisosilicante en la RM depende de lafase de ma- duracién de la lesiém. En la fase preco: as poteniciadas en TI rmuestran habitualmente una masa de contomo indefinido con una intenst dad intermedia y homogénea de sefal,ligeramente superior a la del miscu- cidn radioligica de los t Jo adyacente. Las imagenes potenciadas en T2 muestran que la esién emite al de alta intensi inyeccidn intravenosa de gadopentato de cdimeglumina, las imagenes potenciadas en 1 muestran un borde peri bien detinido de marcado contraste, mientras que el centro de la lesién no aparece destacado. Las lesiones mas maduras muestran, en las secuencias ana intensidad intermedia de seal isointensa con Jade! tmiisculo adyacente, rodeadas por un borce de intensidad baja de stil, que comespande @ la macluracién periférica del hueso. En "nes poten- en T2, la lesin es generalmente de alta intensid aunque puede presentarse de forma heterogénea. El horde de serial baja se observa ena perifera. En ocasiones, el foco de miosits osficante (mactura o inma: dura) puede contener un componente adiposo, confirndo ala lesién uma sefal de alta intensidad en las imagenes potenciadas en TI (Fig. 4.57) Osteonecrosis (necrosis isquémica 0 avascular). La osteonecrosis, que es la muerte celular del tejido ¢ 0, sobreviene tras fractura o lusacion cuando el hueso se ve desprovisto de aporte sanguineo arterial suficiente No obstante, es importante reconocer que puede también desarrollarse de- Dido a factores ajenos al traumatismo mecinico, Al margen de la causa, el patomecanismo de la osteonecrosis comprende obstruccién vascular in: traluminal, compresién vascular o rotura de un vaso sanguinea, Entre las 5