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Comunicao de Ms Notcias

Psic. Adriana Pacheco Pires


Servio de Psicologia/HCPA e
Ncleo Interinstitucional de Biotica

Um aspecto fundamental para o estabelecimento de uma boa relao mdico-paciente a troca


de informaes. Cada vez mais os pacientes querem encarregar-se de decises sobre seu
tratamento e buscam nos mdicos seus conselheiros, confiando para que forneam as
informaes necessrias para tomarem suas decises. De acordo com Davis (citado por Clon,
1995), o melhor caminho para uma relao de confiana o mdico ser a linha de frente no que
diz respeito ao diagnstico e prognstico e isto define o futuro da relao.
No entanto, o diagnstico de uma doena grave que envolve risco de morte, incapacidade e
outras perdas, provoca sentimentos intensos e dolorosos. E apesar de ser uma tarefa
praticamente inevitvel para o mdico, dar ms notcias a um paciente ou familiar, continua
sendo uma parte difcil e especial do trabalho do profissional de sade.
M notcia tem sido definida como qualquer informao que envolva uma mudana drstica na
perspectiva de futuro em um sentido negativo (Buckman, 1992; Ptacket, Tara & Eberhardt, 1993,
Miranda & Brody, 1992).
Entre as dificuldades dos mdicos em dar ms notcias, encontramos o medo de ser considerado
culpado, o medo da falha teraputica ou da sensao de impotncia e de fracasso. Em relao
ao paciente, encontramos o medo de causar dor e de desencadear uma reao. H tambm a
preocupao com os aspectos legais e com a hierarquia. O mdico teme por estar realizando
uma tarefa para o qual no foi treinado, teme dizer "eu no sei" e expressar suas emoes.
Como uma dificuldade ainda maior, aparece o medo pessoal da doena e da morte. As
ansiedades e os medos dos mdicos tornam difcil iniciar a conversao, e levam o mdico a
sentir-se responsvel pela doena (Buckman, 1984, 1992).
A relao mdico-paciente pode apresentar trs tipos bsicos:
ser rpida e insensvel;
ser grave e solene;
ser compreensiva e genuna.
Sem dvida alguma, a relao compreensiva e genuna a mais adequada a estas situaes onde
o paciente ter o impacto de uma notcia ruim ou triste.
Por ser uma tarefa fundamental, com todas as dificuldades j descritas, Buckman (1992) prope
um protocolo de seis etapas de como dar ms notcias:
1) comear adequadamente, o que envolve o contexto, o setting, quem deve estar presente, ou
seja, o incio propriamente dito, incluindo atitudes cordiais normais;
2) descobrir o quanto o paciente sabe sobre sua doena;
3) descobrir o quanto o paciente quer saber;
4) dividir, compartilhar a informao;
5) responder aos sentimentos do paciente;
6) planejar e combinar o acompanhamento do paciente.
Diversos autores reforam a importncia de avaliar se o paciente est pronto para ouvir a
notcia, o quanto deseja saber, e s ento, seguir em doses pequenas de informao,
respeitando e acompanhando o ritmo do paciente (Buckman, 1992; Clon, 1995; Miranda &
Brody, 1992; Maguire & Faulkner, 1988; Quill & Towsend, 1991).
Em resumo, estes autores estabelecem os princpios da comunicao de ms notcias:
escolher um momento em que o paciente e o mdico estejam descansados e tenham um tempo
adequado;
avaliar o estado emocional e psicolgico do paciente no presente;
preparar o paciente dizendo que tem um assunto difcil para discutir com ele;
usar uma linguagem clara e simples;

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expressar tristeza pela dor do paciente;
ser humanitrio;
dar informao de forma gradual e programar outro encontro com o paciente mais tarde;
ser realista evitando a tentao de minimizar o problema, mas no tirar todas as esperanas;
verificar como o paciente se sente depois de receber as notcias;
reassegurar a continuidade do cuidado, no importando o que houver;
assegurar que o paciente tenha suporte emocional de outras pessoas.
Masmann (citado por Clon, 1995) acrescenta que talvez seja necessrio repetir a informao
mais de uma vez. Os pacientes tendem a reconstruir a informao com base em outras que j
tinham anteriormente. Esta caracterstica pode atenuar ou agravar as informaes recebidas.
Quill e Towsend (1991) referem que os resultados desejados para os encontros iniciais so:
minimizar solido e isolamento;
alcanar com o paciente uma percepo comum do problema;
enfocar necessidades bsicas de informao, enfocar riscos mdicos imediatos, incluindo risco
de suicdio;
responder imediatamente a desconfortos;
estabelecer um plano de acompanhamento, e
antecipar o que no foi falado.
Os mdicos podem oferecer uma esperana realista que pode interferir na qualidade de vida
do paciente, na dignidade e no conforto durante a evoluo da doena.

Referncias Bibliogrficas
Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? British Medical Journal 1984; 288:1597-
1599.
Buckman R. How to break bad news: a guide for health care professionals. Baltimore: The Johns
Hopkins University Press, 1992.
Coln KM. Bearing the bad news. Minesota Medicine 1995; 78:10-14.
Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993; 341:476-8.
Maguire P, Faulkner A. Communicate with cancer patients: 1 Handling bad news and difficult
questions. BMJ 1988; 297:907-909.
Miranda J. Brody RV. Communicating bad news. Western Journal of Medicine 1992;156(1):83-
85.
Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news - a review of the literature. JAMA 1996; 276(16):496-
502.
Quill TE, Townsend RN. Bad news: delivery, dialogue, and dilemmas. Arch Intern Med
1991;151:463-8.

Fases do Processo de Entendimento de Ms Notcias


Jos Roberto Goldim

Este texto se prope apenas a apresentar o processo de entendimento de uma m notcia. No


h a pretenso de que este texto instrumentalize a comunicao de uma m notcia ao paciente.
O conhecimento e a compreenso das fases do processo de entendimento de uma m notcia
so essenciais para que o profissional de sade se sita capacitado a enfrentar estas situaes,
que fazem parte do dia-a-dia da sua atuao junto a pacientes e familiares.

M Notcia

M notcia uma mudana brusca e negativa na perspectiva de futuro de uma pessoa (1). Muitas

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vezes um profissional de sade fica com um conflito interno entre contar ou no uma m notcia
para o seu paciente ou seus familiares. Na realidade, salvo algumas pouqussimas excees, a
questo que deve ser colocada "qual a melhor maneira de contar esta m notcia ?" ou ainda
"como vou dividir estas informaes de forma adequada?"

A comunicao de uma M Notcia

O entendimento de uma m notcia percorre uma trajetria, desde o choque inicial at a


integrao de uma nova perspectiva de futuro, que deve ser entendida pelo profissional de
sade, a fim de possibilitar um acolhimento clnico e individualizado para o receptor da mesma.
Esta trajetria do processo de comunicao e entendimento de uma m notcia ocorre,
habitualmente, ao longo de seis fases: choque inicial, negao, raiva, barganha, reconhecimento
da perda e integrao (2).

Choque Inicial

O choque inicial faz com que muitas pessoas paralisem ao receber a m notcia. Elas ficam sem
poder de reao. Nesse ponto, se faz necessrio um sistema de suporte que no permita que
este tipo de comunicao seja realizado com acompanhamento profissional adequado. O
impacto de comunicar uma m notcia para o profissional se atenua com a habitualidade com
que este tipo de situao ocorre. Na medida em que esta situao se torna frequente, o impacto
a ela associado diminui. A Lei de Shannon props que existe uma relao inversa entre a
frequncia e o impacto associados a uma dada informao (3). sempre adequado lembrar, que
para o paciente esta situao no habitual. Em sequncia ao choque inicial surge a negao
desta m notcia.

Negao

A fase da negao se caracteriza quando as pessoas ao receberem esta m notcia, negam a sua
existncia e, justamente por isto, no procuram mais ajuda, no aderem ao tratamento
indicado, ou ainda, no comunicam a qualquer outra pessoa sobre a sua situao de sade.
Simplesmente desconsideram esta informao e seguem a sua vida, de forma aparentemente
normal. Muitas vezes, a negao pode se manifestar pelo questionamento da qualidade do
material testado em um exame diagnstico, se efetivamente era o seu material, levantando a
possibilidade de ter havido troca de amostras ou falha no procedimento.

Raiva

A raiva surge quando no mais possvel negar. A raiva, muitas vezes, pode ser dirigida ao
portador da m notcia, por exemplo, quando questionada a prpria solicitao do exame ou
procedimento realizado. O paciente inverte a relao de causa e efeito, culpando o profissional
de sade pelo ocorrido. A raiva decorrente da impossibilidade da negao, que j foi
ultrapassada, mas que pode voltar a ocorrer. Com o entendimento adequado da relao causa-
efeito, a raiva tambm pode ser redirecionada, quando as circunstncias permitem, a outras
pessoas que podem estar envolvidas. Neste caso podem surgir vrias reaes do tipo luta-ou-
fuga, que vo desde a agresso a esta pessoa ao abandono desta relao anteriormente
existente. Uma outra possibilidade a ocorrncia de uma raiva difusa. Nesta situao no h
uma individualizao do sentimento de raiva, ele difuso, dirigido toda a sociedade, que no
soube proteger esta pessoa da possibilidade desta situao. O sentimento de esperana
tambm pode estar presente, paralelamente, a partir da fase da "Raiva". Os profissionais de
sade podem auxiliar os pacientes e familiares a associar a esperana m notcia, com base na
realidade. Muitas vezes esta tarefa pode ser a de restituir ainda que seja uma "desesperanada

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esperana" (2), ou melhor, uma "esperana de poder ter novas esperanas" (4). Da esperana
pode surgir a superao da raiva e a possibilidade de que este quadro pode ser alterado.

Barganha

Na fase da barganha a esperana ainda se fixa na possibilidade de alterar o passado e no na


possibilidade enfrentar um futuro antes no previsto. Esta fase de certa forma a expresso de
uma barganha faustiana (5), onde no h limites para o desejo, inclusive na busca de alterar o
que j ocorreu. A fase da barganha, quando da comunicao de uma m notcia, pode ser uma
grande armadilha para o profissional de sade. O paciente j reconhece que a m notcia real,
mas tenta achar uma maneira de evitar, como que em uma trapaa com a realidade, que ela
afete o seu futuro anteriormente planejado. Se o profissional aceitar a barganha, pode haver
um retorno fase inicial de negao ou da raiva. O importante salientar para o paciente de
que no barganhar no deve ser entendido como uma ruptura do dilogo, mas sim a
possibilidade de que ele continue de forma real e eficaz. A superao da barganha gera o
reconhecimento de que a m notcia verdadeira e que tem repercusses negativas.

Reconhecimento da Perda

A prxima fase do processo de entendimento de uma m notcia caracterizada pelo


reconhecimento da perda da noo do futuro anteriormente planejado, o dar-se conta que
esta expectativa no mais ser possvel. Esta sensao de perda no deve ser entendida como
ausncia de outras alternativas ou como uma possvel derrota. Esta fase denominada, por
outros autores, como depresso (2). Nesta fase as pessoas podem expressar tristeza pelo
reconhecimento da perda, o que no obrigatoriamente deresso. Esta fase equivale ao luto
por uma alternativa de futuro planejada que reconhecidamente no vir a se realizar. O risco da
interveno do profissional nesta fase o de minimizar esta perda. Ao fazer isto ele pode
disparar novamente a fase da negao. Da superao da perda surge o entendimento da
possibilidade de que existem outras alternativas.

Integrao na Perspectiva de Futuro

Desta forma, finalmente, ocorre a integrao desta m notcia na perspectiva de futuro do


paciente, e a possibilidade da concretizao de uma esperana. Esta fase a que permite o
entendimento adequado de uma m notcia. Esta fase tambm denominada de aceitao (2).
Aceitar a m notcia pode ser uma exigncia demasiada para uma pessoa, mas integr-la, nesta
nova perspectiva de futuro, no. Por exemplo, o paciente pode integrar esta m notcia ao seu
futuro ao aderir adequadamente a um tratamento, sem que seja necessrio ter a aceitao
desta doena. Esta fase permite uma perspectiva de enfrentamento da doena perante si
mesmo e em relao aos outros. Esta a fase mais adequada para realizar o compartilhamento
desta informao com terceiros. Agora possvel abordar esta revelao de forma estratgica,
ou seja, maximizando o benefcio da revelao e minimizando os riscos e impactos a ela
associados. Nesta minimizao no devem ser utilizados argumentos que neguem a existncia
da m notcia associada, pois isto seria um reiniciar de todo o processo de entendimento desta
informao.

Consideraes Finais

No adequado exigir que a pessoa assuma esta revelao para terceiros de forma imediata e
sincera. Esta pessoa talvez ainda no consiga ponderar as alternativas e consequncias
associadas ao ato de revelar. A trajetria de um paciente ao longo das diferentes fases de
entendimento de uma m notcia podem gerar sentimentos variados no tempo e na intensidade

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com que so vividos.

A compreenso deste processo pode auxiliar o profissional de sade a entender estes


sentimentos e a auxiliar estas pessoas de uma forma mais adequada a esta situao de crise.
Muitas pessoas abordam as situaes de crise apenas pelo seu lado ameaador, pelo risco
envolvido. Porm, o mais adequado buscar entender o processo como um todo, se apropriar
dos dados necessrios para ter uma real compreenso do que est ocorrendo e de que medidas
so adequadas para enfrentar esta situao inesperada e ameaadora. Desta forma, o
enfrentamento de uma m notcia pode ser tambm ser geradora de crescimento pessoal, s
vezes associado a muito sofrimento, mas que pode ser superado desde que entendido e
elaborado adequadamente.

A comunicao de ms notcias tambm denominada de comunicao em situaes crticas


(6), entendidas como mudanas abrupta, com potencial de gerarem danos sade e at mesmo
a morte.

Mitos modelos matemticos podem melhorar o entendimento deste processo de elaborao de


ms notcias, como a Teoria das Catstrofes (7), ao explicar as mudanas bruscas entre as
diferentes fases, e a Teoria do Caos (8), que permite entender o processo em si.

Referncias

1. Robert Buckman. Breaking bad news why it still so difficult? Br Med J. 1984;288:15979.

2. Kbler-Ross E. Sobre a morte o morrer: o que os doentes tm para ensinar a mdicos,


enfermeiras, religiosos e aos seus prprios parentes. 7 ed. So Paulo: Martins Fontes; 1996.

3. Shannon CE. A Mathematical Theory of Communication. Bell Syst. Tech. J. 1948;27:379


423, 62356.

4. Langenbucher W. Antologia humanstica alem. Porto Alegre: Globo; 1972.

5. Goethe JW von. Fausto. Belo Horizonte: Itatiaia; 2002.

6. Segovia C, Serrano M. Comunicacion en situaciones criticas. Madrid: Organizacin


Nacional de Trasplantes; sd.

7. Thom R. Parbolas e catstrofes. 1st ed. Lisboa: Dom Quixote; 1985.

8. Prigogine I, Stengers I. Order out of chaos: mans new dialogue with nature. Toronto: Bantam;
1984.

Textos Adicionais

"Em desesperanada esperana, vou e busco por ela em cada canto do meu quarto, no a
encontro."

5
Tagore. Gitanjali LXXXVII. In: Kbler Ross E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Martins Fontes,
1992:151.

A Johann Joachim Eschemburg


Wolfenbttel, 7 de janeiro de 1778
Meu caro Eschemburg, Nem posso lembrar-me de ter-lhe escrito uma carta trgica. Eu me
sentiria profundamente vexado, se ela deixasse entrever um mnimo de desespero. Meu maior
erro, em geral, no o desespero, mas antes a leviandade, que, s vezes, me faz dizer palavras
um tanto amargas e agressivas. Meus amigos tem que aceitar-me como sou. A esperana de que
minha esposa se recupere est se desvanecendo rapidamente h alguns dias; a nica esperana
que tenho agora a de poder ter novas esperanas. Agradeo a cpia do ensaio de Goeze. Esta
espcie de ocupao atualmente a nica ue de fato me distrai. A rplica de Schumann muito
pior que eu esperava. Nem sei como responder-lhe em ridiculariz-lo, o que no quero.
Seu dedicado amigo, Lessing
Lessing GE. Cartas. In: Langenbucher W. Antologia humanstica alem. Porto Alegre: Globo,
1972:34.