JABATAN PELAJARAN NEGERI PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI PASUKAN BADAN BERUNIFORM PERINGKAT NEGERI 2017

Saya / kami (nama ibu/bapa atau penjaga) : ____________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________________________
Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) : _____________________________________________
________________________________________ No. Kad Pengenalan : ___________________________
Dari ____________________________________ Negeri : _____________________________________
Untuk menyertai aktiviti : ___________________________________________________________________
Nama aktiviti / program : ___________________________________________________________________
Peringkat : ___________________________________________________________________
Tarikh Mula : ______________________ Tarikh Tamat : ________________________________
Bertempat : ____________________________________________________________________
Anjuran : ___________________________________________________________________

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak
saya/kamimengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran MalaysiaKP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3 (C).

Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akandiambil oleh
pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlaku perkara yang tidak diingini dan akan melakukan
tindakan segera bagi pihak ibu/bapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh Tarikh dan tempat
yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah, yang diuruskan
oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah : H/P : ___________________________________________

Rumah : ___________________________________________
Pejabat : ___________________________________________

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

____________________________________________________
( Nama : __________________________________________) Tarikh : ____________________________
( No. KP : __________________________________________)
Diakuikan bahAwa no. Pendaftaran Insuran Takaful murid nama diatas adalah seperti berikut : ____________
 PPD KINTA SELATAN
JALAN KUALA DIPANG
BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN
AKTIVITI PASUKAN BADAN BERUNIFORM
(SERAHKAN KEPADA URUSETIA PENDAFTARAN DI TEMPAT MELAPOR)

Saya / kami (nama ibu/bapa atau penjaga)

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak)
No. Kad Pengenalan
dari Sekolah SK CHANGKAT TIN
Negeri Perak Darul Ridzuan
Untuk menyertai aktiviti PERLAWANAN PERSAHABATAN BOLA BALING PIALA HELANG

mulai 14 OKTOBER 2015

bertempat di SEKOLAH KEBANGSAAN ST PAUL, TANJUNG TUALANG

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak
saya/kamimengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran MalaysiaKP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3 (C).

Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akandiambil oleh
pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlaku perkara yang tidak diingini dan akan melakukan
tindakan segera bagi pihak ibu/bapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh Tarikh dan tempat
yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah, yang diuruskan
oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi.
(P): (R) : (H/P) :

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar;

Nama :
No. KP :
Tarikh :

Diakuikan bahwa no. Pendaftaran Insuran Takaful murid nama diatas adalah seperti berikut :
Disahkan oleh Pengetua Sekolah :

Nama :
No. KP : Cop :
Tarikh :
 PPD KINTA SELATAN
JALAN KUALA DIPANG
BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN
AKTIVITI PASUKAN BADAN BERUNIFORM
(SERAHKAN KEPADA URUSETIA PENDAFTARAN DI TEMPAT MELAPOR)

Saya / kami (nama ibu/bapa atau penjaga)

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak)
No. Kad Pengenalan
dari Sekolah
Negeri Perak Darul Ridzuan
Untuk menyertai aktiviti KURSUS JURUS WAJIB SEKOLAH-SEKOLAH PERINGKAT KEBANGSAAN 2011

mulai 19 HINGGA 23 NOVEMBER 2011

bertempat di ASRAMA 1 MALAYSIA, JALAN KUANTAN, KUALA LUMPUR

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak
saya/kamimengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran MalaysiaKP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3 (C).

Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akandiambil oleh
pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlaku perkara yang tidak diingini dan akan melakukan
tindakan segera bagi pihak ibu/bapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh Tarikh dan tempat
yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah, yang diuruskan
oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi.
(P): (R) : (H/P) :

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar;

Nama :
No. KP :
Tarikh :

Diakuikan bahwa no. Pendaftaran Insuran Takaful murid nama diatas adalah seperti berikut :
Disahkan oleh Pengetua Sekolah :

Nama :
No. KP : Cop :
Tarikh :