Ecografa peditrica: indicaciones y casos prcticos

M. Cristina Bravo Bravo: Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario. Mlaga.

DESCRIPCIN DE LA UNIDAD
Se presentan, desde un punto de vista prctico, las indicaciones ms frecuentes de ecografa en
Pediatra, junto a los hallazgos caractersticos y fcilmente reconocibles de estas patologas.

La ecografa en la displasia del desarrollo de la cadera y en la patologa infecciosa e inflamatoria

musculoesqueltica se estudiarn en la unidad didctica dedicada a la patologa
musculoesqueltica. Tampoco se tratar en esta unidad el papel de la ecografa en la patologa
especfica del recin nacido.

OBJETIVOS DOCENTES
Adquirir unos conocimientos bsicos sobre la tcnica ecogrfica.
Conocer sus ventajas y limitaciones.
Entender su utilidad en las situaciones ms frecuentes en la prctica clnica habitual.
Familiarizarse con los hallazgos ecogrficos caractersticos de las patologas peditricas ms
prevalentes.

CONOCIMIENTOS BSICOS SOBRE ECOGRAFA. TERMINOLOGA ECOGRFICA

La ecografa es un mtodo de diagnstico que aprovecha la propiedad de los ultrasonidos de
reflejarse cuando atraviesan tejidos de distinta impedancia acstica para construir la imagen1,2.

TERMINOLOGA ECOGRFICA
En la descripcin de hallazgos ecogrficos, tanto normales como patolgicos, se emplean trminos
especficos que es necesario conocer para interpretar de forma adecuada tanto las imgenes
ecogrficas como los informes del radilogo.

Imagen hiperecognica o hiperecoica: con muchos ecos o con ms ecos que el parnquima
circundante.

Imagen hipoecognica o hipoecoica: con pocos ecos o con menos ecos que el parnquima
circundante.

Imagen isoecognica o isoecoica: de ecogenicidad similar al parnquima adyacente.

Imagen anecognica o anecoica: es una imagen sin ecos (negra).

Refuerzo posterior: es un artefacto que se produce posterior a una estructura que atena
menos el sonido que los tejidos adyacentes.
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 Sombra acstica: es un artefacto que se produce posterior a una estructura que atena el
sonido ms que los tejidos de alrededor.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA ECOGRAFA. INDICACIONES

Adems de las ventajas generales, como son su bajo coste, su disponibilidad y su portabilidad, la
ecografa tiene una serie de caractersticas que la convierten en una tcnica de imagen ideal en
Pediatra:

Ausencia de radiacin ionizante.

Exploracin en tiempo real (sin sedacin): estudio de estructuras mviles (intestino,

diafragma) y de nios que lloran, se mueven

Excelente resolucin espacial: el pequeo tamao del paciente y su escasa cantidad de grasa
permite el uso de transductores de alta frecuencia.

Las limitaciones de la ecografa son:

La dependencia del explorador.

La interposicin de hueso o gas (mala ventana acstica).

La obesidad del paciente.

No se ha demostrado la aparicin de efectos biolgicos por exposicin a los ultrasonidos a las

intensidades utilizadas en ecografa diagnstica.

Teniendo en cuenta todo esto, las indicaciones diagnsticas de la ecografa se extienden a todas las
reas de la Pediatra. Adems, sus posibilidades estn en expansin debido al desarrollo de nuevas
tecnologas.

LA ECOGRAFA EN LA URGENCIA PEDITRICA

La urgencia es una de las reas donde la ecografa tiene un papel ms importante:

Por su disponibilidad.

Por su rapidez (se obtiene el diagnstico al mismo tiempo que se realiza la exploracin).

Por la posibilidad de realizarla a pie de cama, sin desplazar al paciente.

En los siguientes apartados presentamos su utilidad en los escenarios clnicos ms frecuentes de la

urgencia.

El traumatismo abdominal cerrado (tac)

Los traumatismos son la primera causa de muerte en Pediatra. Un retraso en el diagnstico del
traumatismo abdominal cerrado conlleva un aumento de la morbilidad y la mortalidad.

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Hallazgos para el diagnstico ecogrfico:

Lquido libre.

Alteracin focal de la ecoestructura del parnquima.

Hematoma/coleccin subcapsular.

Ausencia de vascularizacin.

El abdomen urgente no traumtico: dolor abdominal y vmitos

El desafo para el clnico es diferenciar entre las causas que requieren un tratamiento mdico o
conservador y las que necesitan ciruga urgente.

La ecografa tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico de las patologas ms

prevalentes en la urgencia, por lo que es la tcnica de eleccin.

El uso de la radiografa de abdomen est limitado a la sospecha de obstruccin o de perforacin

intestinal.

Se presentan los criterios para el diagnstico en ecografa de las entidades ms prevalentes.

Apendicitis aguda,

Es la inflamacin del apndice cecal, generalmente secundario a una obstruccin, con dilatacin de
la luz y compromiso vascular secundario.

Criterios para el diagnstico ecogrfico:

Estructura tubular en fondo de saco.

No compresible.

Dimetro externo > 6 mm.

La identificacin de un apndice normal en toda su longitud descarta una apendicitis aguda.

Otros hallazgos que pueden ayudar al diagnstico son la identificacin de un apendicolito, la

hiperecogenicidad de la grasa mesentrica, la hiperemia del apndice y del mesenterio y una
pequea cantidad de lquido libre.

Estenosis hipertrfica de ploro (EHP)

Es la hipertrofia del msculo pilrico que produce una estenosis del canal y una obstruccin a la
salida del estmago.

Criterios para el diagnstico ecogrfico:

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 Engrosamiento de la capa muscular (> 3 mm).

Alargamiento del canal pilrico (> 14 mm).

Ausencia de distensin del ploro durante la exploracin.

La sensibilidad y especificidad de la ecografa para el diagnstico de la estenosis hipertrfica de

ploro es prcticamente del 100%.

Invaginacin intestinal (intussusception)

Es la introduccin de un segmento del intestino (intussusceptum) en el segmento intestinal contiguo

ms distal (intussuscipiens).

Criterios para el diagnstico ecogrfico:

Masa de 4-5 cm formada por capas concntricas hipo-hiperecoicas, que corresponden a las
paredes del invaginado y del invaginante, y que dan lugar a una imagen en diana o donuts
(en un plano transversal).

En el plano longitudinal la invaginacin tiene una apariencia en sndwich o pseudorrin.

El tratamiento de eleccin de la invaginacin ileocecal es la reduccin con enema salino y control

ecogrfico.

Las nicas contraindicaciones para la desinvaginacin con enema son la perforacin intestinal y la
situacin de shock.

Torsin de ovario6:

Es la rotacin parcial o completa del pedculo vascular ovrico que causa obstruccin del flujo
venoso y arterial.

Criterios para el diagnstico ecogrfico:

Ovario aumentado de tamao: el tamao ovrico aumentado es un buen predictor de

torsin.

Folculos desplazados a la periferia por el edema.

Medializacin del ovario: ambos ovarios en mismo lado del abdomen, altamente sospechoso
de torsin.

Otros hallazgos que se pueden encontrar son lquido libre en la pelvis, ausencia de flujo en el estudio
Doppler, un pedculo vascular retorcido o una masa o quiste en el ovario torsionado.

La presencia de flujo no descarta una torsin ovrica. Su deteccin indica que el parnquima es
viable.

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El escroto agudo

Las causas ms frecuentes del dolor escrotal agudo son:

Torsin testicular (19%).

Torsin del apndice testicular (29%).

Epididimitis (u orquiepididimitis) (32%).

La diferenciacin entre estas entidades es fundamental, ya que mientras la primera requiere un

tratamiento quirrgico urgente, las otras son de tratamiento mdico.

La torsin testicular es el giro o rotacin del testculo y del cordn espermtico que provoca a una
obstruccin del flujo sanguneo e isquemia del teste. Los criterios para su diagnstico ecogrfico:
ausencia (o disminucin) de flujo intratesticular (con flujo normal en el otro testculo).

La presencia de flujo en un testculo no excluye la torsin ya que la obstruccin vascular puede ser
incompleta o a veces intermitente.

Hay otros hallazgos que pueden ayudar al diagnstico: aumento del tamao testicular, alteracin
de la ecogenicidad, orientacin anormal del teste, masa paratesticular (que es el cordn
torsionado), hidrocele reactivo e hiperemia y engrosamiento de las cubiertas.

Los problemas del trax7

La ecografa tiene un papel complementario a la radiografa de trax:

Diagnstico de un hemitrax opaco.

Caracterizacin del derrame pleural en la neumona (derrame simple o complejo)

Cuantificacin del derrame y localizacin del punto ms adecuado para la toracocentesis.

Diferenciacin entre timo y otras masas mediastnicas.

Valoracin de la movilidad del diafragma.

EL DOLOR ABDOMINAL CRNICO Y RECURRENTE

Cuando existe sospecha de organicidad la ecografa forma parte de las exploraciones
complementarias iniciales que deben realizarse.

Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn (EC)8

Es una enfermedad que produce una inflamacin crnica del tracto gastrointestinal y que cursa con
periodos de remisin y exacerbacin.

La inflamacin produce un engrosamiento de la pared del intestino que no es especfico de EII. Por
eso el diagnstico definitivo requiere endoscopia y biopsias.

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Hallazgo para el diagnstico ecogrfico: engrosamiento de la pared intestinal > 3 mm.

Otros hallazgos ecogrficos en la EC son la prdida del patrn en capas, la identificacin de lceras
profundas, la proliferacin fibrograsa, la hiperemia en la pared de asa o del mesenterio, el lquido
libre y las adenopatas reactivas.

LA INFECCIN DE ORINA (ITU) Y EL REFLUJO VESICOURETERAL (RVU).

El objetivo de la imagen en la ITU es detectar precozmente aquellos nios en riesgo de desarrollar
un dao renal permanente y progresivo.

Los pilares bsicos de la imagen en la ITU son:

Ecografa:

o Anomalas de la va excretora favorecedoras de la ITU.

o Alteraciones en el parnquima renal que indiquen pielonefritis aguda.

cido dimercaptosuccnico (DMSA): en la fase aguda para ITU febril con ecografa negativa,
y en fase tarda para detectar cicatrices.

Cistografa para el diagnstico de RVU:

o Cistouretrografa miccional seriada (CUMS): es el patrn oro. Su limitacin es la

radiacin ionizante.

o Cistografa isotpica: muy sensible, pero con mala definicin anatmica. Tambin usa
radiacin ionizante

o Urosonografa miccional (USM) (cistosonografa, eco-cisto): mayor sensibilidad que

la CUMS, buena informacin anatmica y sin radiacin ionizante.

Pielonefritis aguda (PNA) con reflujo vesicoureteral

La PNA es la infeccin del tracto urinario con afectacin del parnquima renal.

Criterios para el diagnstico ecogrfico:

Aumento de volumen focal o global del rin.

Alteracin de la ecogenicidad.

Disminucin de la vascularizacin.

La prevalencia de reflujo en la ITU febril es del 18-32%.

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El despistaje del reflujo puede realizarse con la urosonografa miccional9, que tiene una sensibilidad
mayor que la CUMS para el diagnstico del reflujo (similar a CI) y sin radiacin ionizante. Adems
grada el reflujo segn la clasificacin internacional del reflujo.

EL AUMENTO DEL PERMETRO CEFLICO EN EL LACTANTE.

El crecimiento del crneo est ntimamente relacionado con el crecimiento del cerebro y la
circulacin del lquido cefalorraqudeo (LCR). Por eso, cuando en un nio se detecta una
macrocefalia se plantea la necesidad de evaluar el contenido intracraneal.

Agrandamiento benigno del espacio subaracnoideo (colecciones extraaxiales

benignas de la infancia)
Es el aumento de los espacios de LCR debido a una disminucin de su reabsorcin por inmadurez de
las vellosidades aracnoideas.

Criterios para el diagnstico ecogrfico:

Aumento del espacio subaracnoideo en la convexidad frontal y cisura interhemisfrica, de

forma simtrica.

Venas corticales atravesando este espacio en direccin al seno sagital (en las colecciones
subdurales estn desplazadas hacia la superficie cerebral).

Sistema ventricular normal o leve ventriculomegalia.

LAS TUMORACIONES DE PARTES BLANDAS

El papel de las tcnicas de imagen en las tumoraciones de partes blandas ser contribuir al
diagnstico, valorar la extensin y establecer la relacin con estructuras adyacentes.

La apariencia de imagen de muchas tumoraciones de partes blandas es superponible, por eso es

fundamental disponer de una adecuada informacin clnica.

Hemangioma infantil10
La mayora son reconocidos clnicamente y no requieren estudios adicionales.

Est indicado el estudio con imagen en casos atpicos, en lesiones de gran tamao o para detectar
anomalas asociadas (hemangioma lumbar y mdula anclada)

Criterios para el diagnstico ecogrfico:

Masa slida (ecogenicidad variable).

Alta densidad vascular (> 5 vasos/cm2).
Altas velocidades sistlicas.

Es frecuente encontrar venas con patrones pulstiles y fstulas arteriovenosas.

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Si un tumor no cumple los criterios clnicos y de imagen de hemangioma infantil debe realizarse
biopsia.

PUNTOS CLAVE
La ecografa es la tcnica de imagen ideal en Pediatra: no utiliza radiacin ionizante, no
necesita sedacin y tiene una excelente resolucin espacial.

Su campo de aplicacin abarca todas las reas del diagnstico por imagen: abdomen, crneo,
trax, musculoesqueltico

En situaciones urgentes tiene la ventaja de poder ser realizada a pie de cama, sin desplazar
al paciente, obteniendo la informacin de forma inmediata.

La ecografa puede proporcionar el diagnstico exacto, puede plantear diagnsticos

alternativos o bien puede ayudar dirigir el manejo del nio.

El pediatra debe conocer sus posibilidades para optimizar su uso y evitar el empleo de
radiacin ionizante innecesaria.

La ecografa es una tcnica con muchas posibilidades en Pediatra. Conseguir su mximo

rendimiento requiere un buen ecografista, con conocimientos tcnicos y de la patologa, y
un buen equipo.

BIBLIOGRAFA
1. Merritt C. Bases fsicas de la ecografa. En: Rumack M, Wilson S, Charboneau W (eds.).
Diagnstico por ecografa. 2. edicin. Madrid: Marbn; 1999. p. 3-34.

2. Talegn A, Molina JF. Imagen por ecografa. En: del Cura JL, Pedraza S, Gayete A (eds.).
Radiologa esencial. Madrid: Mdica Panamericana; 2010. p. 35-47.

3. Browning J, Wilkinson A, Beattie T. Imaging paediatric blunt abdominal trauma in the

emergency department: ultrasound versus computed tomography. Emerg Med J.
2008;25:645-8.

4. Sivit C, Siegel M. Tracto gastrointestinal. En: Siegel M (ed.). Ecografa Peditrica. Madrid:
Marbn; 2004. p. 337-83.

5. Linam L, Munden M. Sonography as the first line of evaluation in children with suspected
acute appendicitis. J Ultrasound Med. 2012;31:1153-7.

6. Ngo AV, Otjen JP, Parisi MT, Ferguson MR, Otto RK, Stanescu AL. Pediatric ovarian torsion: a
pictorial review. Pediatr Radiol. 2015 [en prensa].

7. Mong A, Epelman M, Darge Kassa. Ultrasound of the pediatric chest. Pediatr Radiol.
2012;42:1287-97.

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8. Bravo C, Martnez-Len MI. Estudio con ecografa de la enfermedad inflamatoria intestinal
en nios. An Pediatr Contin. 2011;9:55-9.

9. Durn C, del Riego J, Riera L. Urosonografa miccional seriada: una tcnica segura para el
estudio de toda la va urinaria en Pediatra. Radiologia. 2013;55:160-6.

10. Dubois J, Garel L, David M, Powell J. Vascular soft-tissue tumors in infancy: distinguishing
features on doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1541-5.