VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Se han escrito varias definiciones de vigilancia epidemiolgica haciendo hincapi en

cada caso en algunas de sus caractersticas y funciones. Algunos documentos
diferencian entre vigilancia epidemiolgica y vigilancia de Salud Pblica limitando
la primera al estudio de enfermedades y la segunda a todo el complejo campo de
los determinantes de la salud
Langmuir: la observacin continuada de la distribucin y tendencia de la
incidencia a travs de la recogida sistemtica, consolidacin y evaluacin de
la morbilidad y mortalidad y otros hechos relevantes junto a la difusin regular
y rpida a todos los que necesitan conocerla
CDC. La recogida, el anlisis, la interpretacin y la difusin sistemtica y
continua de datos sanitarios, incluidos los estudios epidemiolgicos relativos
a las categoras de enfermedades transmisibles, en particular los relativos a
la forma de propagacin temporal y espacial de estas enfermedades y el
anlisis de los factores de riesgo de contraerlas, con objeto de poder tomar
las medidas de prevencin y lucha pertinentes
Vigilancia Epidemiolgica: Informacin para la accin ejercicio continuo
de un escrutinio de la distribucin y proporciones de algunas enfermedades y
de los factores implicados en ellas, de tal modo que se pueda ejercer el
pertinente control.
No obstante, todas las definiciones identifican la vigilancia epidemiolgica en Salud
Pblica como La recoleccin sistemtica de informacin sobreproblemas
especficos de salud en poblaciones, su procesamiento y anlisis, y su
oportuna utilizacin por quienes deben tomar decisiones de intervencin para la
prevencin y control de los riesgos o daos correspondientes.

Componentes y atributos de un sistema de vigilancia epidemiolgica en

Salud pblica

COMPONENTES
De los sistemas de vigilancia epidemiolgica resaltamos al menos, tres
componentes:
a) mecanismos de recoleccin de informacin,
b) mecanismos de procesamiento, anlisis e interpretacin de las
informaciones y
c) mecanismos para divulgar estas informaciones interpretadas hasta
asegurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisin sobre
las intervenciones de prevencin y control.
Estos componentes del sistema de vigilancia deben estar presentes en todos los
niveles de decisin del sistema de salud.

ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

a) Se recolecta informacin en forma sistemtica y continuada. As pues de
todos los problemas de salud que acontecen en una poblacin, se deben de
priorizar aquellos que se vayan a poder vigilar de forma permanente y por largo
tiempo.
b) La informacin es especfica y selectiva. No se espera recoger toda la
informacin disponible sino aquella que es til para mantener una permanente
vigilancia de los problemas seleccionados. La informacin debe ser
oportuna. Las decisiones, para ser tiles, deben ser adoptadas a tiempo. Por lo
tanto, en la eleccin de la informacin que se recoja para la vigilancia hay que tener
en cuanta la cantidad de informacin, los procedimientos para obtenerla y el tiempo
que se va tardar en recoger teniendo siempre presente que esta informacin debe
de ser til para la toma de decisiones.
c) La informacin debe estar vinculada a acciones de control y prevencin no
se trata slo de recopilar y almacenar informacin. Son diferentes los sistemas de
registro de mortalidad y morbilidad, por ejemplo, que un sistema de vigilancia. Se
deben vigilar problemas de salud en poblaciones determinadas para los cuales se
tienen programas de prevencin y control o problemas para los que se espera
desarrollar este tipo de programas.
e) La vigilancia epidemiolgica en una funcin de Estado. Debe de estar
respaldada por legislacin adecuada que favorezca la obtencin de la informacin
y las intervenciones de control y prevencin de los problemas en la comunidad.

EVALUACIN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

La evaluacin de sistemas de vigilancia en salud debe promover el mejor uso de los
recursos sanitarios, asegurar que slo problemas importantes y para los que se dispone
de medidas de control y prevencin estn bajo vigilancia, en definitiva hacer de los
sistemas de vigilancia una herramienta eficiente.
Se reconoce el principio de que todo sistema de vigilancia epidemiolgica debe
tener objetivos claros por ejemplo,
1.- Detectar aumentos de casos de una enfermedad ya endmica en una Regin
2.- Detectar brotes epidmicos
3.- Estudiar tendencias en la aparicin y distribucin de las enfermedades sujetas
a vigilancia
4.- Detectar cambios en el patrn epidemiolgico de las enfermedades
5.- Detectar cambios en la distribucin geogrfica de las enfermedades
6.- Definir nuevos problemas de salud
7.- Evaluar programas de salud pblica sobre control y prevencin de
enfermedades
Y definiciones operativas de las enfermedades y los problemas de salud que se deban vigilar.
Es fundamental que todas la personas que forman parte de los Sistemas de
vigilancia tengan una misma idea de lo que se vigila, para lo cual esrecomendable la
utilizacin de definiciones operativas que permitan disponer de informacin
estandarizadas y comparable en cualquier nivel del sistema de vigilancia.

La OMS promueve que el funcionamiento efectivo de los sistemas de

vigilanciaepidemiolgica depende de la presencia y desempeo adecuado de las siguientes
actividades:
1) Deteccin (de casos y brotes).
2) Registro sistemtico de datos.
3) Confirmacin (apoyada por laboratorio y epidemiologa).
4) Comunicacin oportuna de los casos (sospechoso o confirmado) entre los distintos niveles
operativos (l ocal , muni ci pal , regional, estatal, federal, etc.).
5) Anlisis e interpretacin peridica de datos en los distintos niveles operativos, particu-
larmente en aspectos de tiempo, lugar y persona.
6) Mecanismos de respuesta establecidos y protocolizados tanto para casos como
para brotes identificados (actividades de intervencin para control o prevencin, definidas
y plausibles de ser realizadas , tales corno: identificacin de contactos,
vacunacin, administracin de profilaxis, actividades educativas e informativas para la
poblacin en riesgo, pblico en general y medios de comunicacin).
7) Actividades de seguimiento (monitorizacin) y, evaluacin.
Por su parte, los centros para el control y prevencin de enfermedades (CDC) de
los EEUU, sugieren un grupo de atributos que, idealmente, deben identificarse en un
sistema de vigilancia epidemiolgica en el momento de realizar una evaluacin:
1) Simplicidad o sencillez (en estructura y funcionamiento). Los sistemas de vigilancia
deben ser tan sencillos como sea posible en su estructura y funcionamiento mientras
cumplan sus objetivos.
2) Flexibilidad. Un sistema flexible de vigilancia debe tener capacidad para adaptarse a
las necesidades cambiantes de informacin tanto en la forma de registrarla como de
obtenerla. Los sistemas flexibles pueden adaptar los cambios en las caractersticas de salud
y enfermedad de una poblacin, los cambios en las definiciones de eventos a vigilar, las
variaciones en las coberturas, etc.
3) Calidad de los datos (validez de los datos).
4) Aceptabilidad. Refleja el consentimiento de individuos y organizaciones para tomar
parte en el sistema de vigilancia. Es un atributo en gran parte subjetivo que indica el grado
de implicacin de las personas que tienen que participar en el sistema y de quienes depende
que la informacin sea exacta, coherente y completa y adems en tiempo oportuno.
5) Sensibilidad. Es la capacidad del Sistema de Vigilancia epidemiolgica de
identificar la mayor proporcin posible de casos que ocurre en la poblacin. La
sensibilidad se ve afectada por la probabilidad de que los individuos consulten un
servicio de salud.
6) Valor predictivo positivo. Es la proporcin de personas que al sistema se notifican como
casos y que son realmente casos.
7) Representatividad . Cuando describe exactamente la ocurrencia de problema de
salud que se vigilan en el tiempo, cmo se distribuyen en la poblacin segn lugr y
persona.
8) Oportunidad. Tiempo que transcurre desde que ocurre el problema de salud hasta que
se conoce en los diferentes niveles del sistema de vigilancia epidemiolgica.
9) Estabilidad. Fiabilidad en funcin de la consistencia del trabajo de recoleccin
de informacin y disponibilidad de la informacin recolectada en el momento de
ser requerida
Tal y como indican los CDC el propsito de evaluar los sistema de vigilancia en salud
Pblica es asegurar que los problemas con importancia de salud pblica estn siendo
monitorizados con eficiencia y efectividad.
ALGUNOS CRITERIOS PARA LA INCORPORACIN DE ENFERMEDADES U OTROS
PROBELMAS DE SALUD A VIGILAR
La Organizacin Mundial de la Salud seala que alguno de los aspectos ms relevantes de
ser considerados, al seleccionar las enfermedades o problemas de salud a vigilar,
se obtienen al responder las siguientes preguntas:
1). Tiene la enfermedad repercusiones graves para el pas? (es decir, magnitud, profundi-
dad y extensin del dao expresado en morbilidad, incapacidad o mortalidad).
2) Tiene la enfermedad un potencial epidmico o representa una amenaza para la
salud pblica del pas?
3) La enfermedad a vigilar, es objeto de una meta o programa de control o erradicacin
especfico del pas, de una regin o de mbito internacional? (polio,
sarampin, lepra, filariasis, tuberculosis, malaria, dengue, etc.).
Metodologa de sitios centinela en la planificacin de salud
Blanca Terry Berro1

1. Aspirante a Investigadora.

Resumen
Se presenta la metodologa de sitios centinela como un proceso
complementario al sistema rutinario de informacin, con posibilidades de ser
utilizado en diversos pases y con fines de vigilancia. Mediante ciclos breves
de recoleccin de 3 categoras de datos (impacto, cobertura y costos), sobre
1 2 problemas prioritarios de salud, es posible lograr un mayor dinamismo
en los distintos niveles, desde el constituido por los planificadores hasta los
miembros de las comunidades. El anlisis y su divulgacin a tiempo en forma
resumida, proporciona informacin til sobre la realidad de las comunidades
para el proceso descentralizado de planificacin.
Descriptores DeCS: VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; PLANIFICACION EN SALUD
COMUNITARIA; SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA; PROGRAMAS MEDICOS
REGIONALES; SISTEMAS DE INFORMACION.

El uso de los sitios centinela para la planificacin de acciones de salud

coincide y forma parte de la sistematizacin de nuevas experiencias sobre
vigilancia epidemiolgica realizada en diversos pases de Amrica Central.
Esta metodologa permite efectuar la medicin de los problemas de salud ms
frecuentes y, al mismo tiempo, apoyar el proceso descentralizado de
planificacin.

El trmino sitios centinela ha sido adoptado de diversas maneras para referirse

a procedimientos utilizados en la evaluacin de programas de desarrollo. El
trmino se ha usado para referirse al conjunto de tcnicas, mtodos y
conceptos que lo conforman. Se habla de un estilo de anlisis enfocado hacia
la medicin y comunicacin de impacto, la cobertura y a qu costo.
Aprovecha el conocimiento de la gente y lo complementa con datos concretos,
"duros" y actualizados que se buscan directamente en los hogares. Su enfoque
principal es el desarrollo de capacidades descentralizadas que dejen, adems
de la evaluacin del impacto, la capacidad de utilizar los datos disponibles y la
confianza para incorporar la opinin comunitaria en la planificacin.1-3

ORGENES DE LA METODOLOGA
La metodologa se origin a partir de 1982 en el contexto de asesoras
realizadas por organizaciones internacionales. Su desarrollo en diversos
pases ha permitido acumular conceptos y tcnicas para lograr que los
procesos de medicin provoquen mejoras en el mtodo. Los primeros pasos
se realizaron en Honduras y Nicaragua, dirigidos por la Junta Ejecutiva de
UNICEF (Andersson N, Arostegui J. El proceso llamado sitios centinela hasta
1994. Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales, Acapulco,
1995).

Adems, en 1984, se dieron en la India otros 2 ejercicios grandes de medicin

que orientaron la metodologa. Uno fue el desarrollo de una serie de tcnicas
para medir el impacto de una inundacin sobre la disponibilidad de alimentos,
su efecto sobre la xeroftalma y la mortalidad en la niez. En esa ocasin se
utilizaron por primera vez los "sitios" como ahora se conocen dentro de la
metodologa, y ms tarde en Bhopal4,5 se atendi un desastre industrial.

En la dcada de los noventa se ha visto un impulso realmente inesperado. Se

han logrado cambios en el lenguaje y los hbitos de comunicacin de los
resultados, gran cantidad de persona trabajan y perfeccionan la metodologa y
son varios los problemas de salud prioritarios y comunes que se han
investigado, los cuales van ms all de las diarreas, infecciones respiratorias
agudas y mortalidad infantil.

POR QU SITIOS CENTINELA

La existencia de subregistros en los datos de mortalidad y morbilidad y el
retraso en su presentacin, son elementos que repercuten grandemente en
la elaboracin de los programas de salud y en la toma de decisiones a corto
plazo. En diversos pases, la informacin disponible para el sector salud se
refiere slo a la poblacin que tiene acceso y acude a los servicios,
desconocindose los problemas del resto de los habitantes.6 En la mayora de
los casos, el sistema tradicional de informacin existente depende de la
recoleccin simultnea de informacin sobre muchas enfermedades y
diversas acciones de salud. La recoleccin excesiva de datos implica
demasiado tiempo para su anlisis e incorporacin en el proceso de
planificacin, lo que dificulta la generacin de un proceso ms dinmico
entre las decisiones y las acciones que puedan contribuir a mejorar la salud.
La adopcin de un sistema ms sencillo y gil que recoja slo lo que el
personal de salud pueda analizar y utilizar, al recoger la informacin
mediante ciclos breves de recoleccin, sobre uno o dos problemas
prioritarios de salud, permite un mayor dinamismo en los distintos niveles,
desde el constituido por los planificadores hasta las propias comunidades.

Lgicamente, del hecho de estudiar 1 2 problemas, cuando en la realidad

existen tantos, surgen interrogantes con respecto al uso de la metodologa. La
recoleccin en forma de ciclos explica la esencia, ya que no se subestima el
valor de enfocar en un nico problema, sino que hay que manejarlo bien y
pasar a otro posteriormente, fundamentalmente si se tiene un marco de
medicin que permite la vinculacin entre varias condicionantes y efectos
entre varios ciclos. No es necesario recogerlo todo de una sola vez. Existe la
posibilidad de entender y actuar sobre todo durante largos perodos.

DEFINICIN Y SELECCIN DE UN SITIO

Los sitios centinela son localidades representativas, inicialmente a nivel de
regin, de las distintas condiciones de salud, de los diferentes niveles de
acceso a los servicios de salud, de la diversidad tnico-cultural y de la
densidad de la poblacin. Son comunidades donde se realiza la recoleccin
cclica de informacin detallada, confiable y utilizable en la planificacin.6 Es
decir, constituye un proceso complementario al sistema rutinario de
informacin.

Una caracterstica importante es que el sitio centinela no es un rea piloto

donde se prueban intervenciones especiales o experimentales, ni es una
instalacin ni unidad de atencin mdica. Si el sitio se convierte en un rea de
intervencin especial, pierde representatividad frente a las dems
comunidades.4,6

La seleccin debe cumplir con los requisitos de la representatividad, que

"habla por las comunidades que representan" y que si se repite la seleccin, se
obtendrn los mismos resultados. Para seleccionar los sitios centinela, se
prefiere utilizar el muestreo por conglomerado por su poder estadstico, por
razones logsticas y por su utilidad. Esto se justifica en el hecho, de que una
muestra probabilstica de hogares dispersos, por ejemplo, con gran
heterogeneidad, no permite la evaluacin de los factores locales que influyen
en la salud. Adems, implica un costo y duracin elevados y permite el
establecimiento de vnculos entre los diferentes niveles del sistema, entre la
poblacin y el equipo de salud.7,8

En Nicaragua, por ejemplo, la definicin de sitio coincidi con la de sector.

Con su delimitacin definida, de una calle hasta la otra, permite que se
empiece de un lado para encuestar hacia otro sin dejar a nadie, y despus
comparar con los datos oficiales de rutina que se tienen en el mismo sector.
En Honduras, se acept la misma definicin del Estado de Guerrero, Mxico,
por la cual un sitio centinela es un punto para empezar: un rbol, una iglesia
dentro de un pueblito, una esquina dentro de una zona urbana.9

En Cuba, como parte de las acciones llevadas a cabo por el Ministerio de

Salud Pblica y en que la Higiene y la Epidemiologa han sido integradas en
los programas de Atencin Primaria de Salud, se ha incorporado esta
metodologa con fines de vigilancia (CPHE. Informe del Departamento de
Anlisis y Tendencias en Salud. Sitios centinela en la provincia Matanzas.
Noviembre, 1990).

Se parti del supuesto de que un sitio centinela puede representar una zona
con determinadas caractersticas geogrficas, socioeconmicas y
demogrficas homogneas, y se crearon subregiones denominadas
tentativamente "estratos" o "reas centinela", a partir de las cuales son
seleccionadas las localidades utilizadas como sitios centinela, definindolas
por un sistema de muestreo por conglomerados y permitiendo en ellas una
flexibilidad en cuanto a extensin y delimitacin, lo que permitir la
representatividad.9

Esto demuestra que no existe un modelo rgido ni una receta para desarrollar
un sistema de informacin para la planificacin en salud. Cada pas, estado o
regin tiene sus propias caractersticas y necesita crear su forma particular de
implantacin.

VNCULO ENTRE LO CUALITATIVO Y LO CUANTITATIVO: EL MESOANLISIS

Una de las mayores fortalezas de la metodologa de sitios centinela es la
capacidad de vincular los datos cualitativos con apreciaciones cuantitativas
en el anlisis, lo que trae consigo diferentes niveles de interpretabilidad de la
realidad y ampla el campo de acciones. El mesoanlisis ofrece herramientas
para vincular datos cuantitativos con los cualitativos como apreciaciones,
religin, cosmologa con algo ms cuantitativo como "tiene diarrea ahora,
aqu".

No hay nada nuevo en contenido y detalles, pues se trata de explicar toda una
serie de tcnicas bien probadas y establecidas en las ciencias sociales. Quizs
lo que es nuevo es identificarlo como metodologa que se pueda declarar y
trabajar formalmente. No es la nica metodologa que tiene la posibilidad de
unir datos cualitativos y cuantitativos, pero es una de las metodologas que
ms ha popularizado esta tendencia.10

Por ejemplo, se pueden conocer los datos de quines enferman de diarrea en

una vivienda, cuntas personas acuden al policlnico por el mismo problema.
De igual forma, es posible indagar en las farmacias acerca de la demanda por
medicamentos para controlarla. Con el vnculo de esos datos al caso que
sucede en esa misma comunidad, se tiene una calidad superior de datos, mejor
interpretabilidad y posibilidades de actuar.11-14

Todo esto posibilita superar la dicotoma entre obtener solamente datos

cualitativos, antropolgicos, de entendimiento, o solamente datos
cuantitativos, duros, de mortalidad y morbilidad. Para conocer elementos de la
realidad, en la cual vive el hombre, se necesitan metodologas que permitan
usar esos 2 niveles de experiencia, sin dar ms valor a uno que al otro, sino
que a cada uno su espacio.

MOVILIZACIN SOCIAL EN LOS SITIOS CENTINELA

La vigilancia epidemiolgica mediante sitios centinela fue originalmente
concebida como un instrumento para desarrollar o mejorar hbitos de
anlisis de la informacin existente, para obtener y orientar los datos
esenciales en la toma de decisin. Como nivel inicial en la toma de decisiones
fue considerada la regin, pero actualmente se incrementa la demanda a
nivel de distritos y reas, a fin de obtener datos y tomar decisiones para
acciones locales. Esto ha abierto el camino hacia el dinamismo completo
inherente al esquema mientras entra la fase ms interesante: la movilizacin
social basada en medidas de impacto.

A pesar de sus avanzadas tcnicas de comunicacin, la movilizacin social

basada en la educacin para la salud ha sido muchas veces reducida a la
repeticin de mensajes que pueden rpidamente perder resonancia bajo
condiciones locales. Sin embargo, si el mismo mensaje es respaldado por
datos locales puede tomar un dinamismo completamente diferente. La clave
de la movilizacin social es que la gente perciba el mensaje importante para
su propia vida.

Por eso, la movilizacin social implica el dilogo en 3 niveles: en el

poltico, con la comunicacin de detalles de la situacin local, en el nivel
operacional del personal de salud y sectores relacionados, y, quizs ms
importante, en el nivel comunitario (V Coloquio Internacional sobre sitios
centinela. Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales, Acapulco,
1996).

PROBLEMAS ACTUALES
El uso de esta metodologa ha trado consigo problemas bsicos, los cuales
hay que tomar en consideracin para enfrentar los desafos de la poca
actual. El primero se sustenta en el hecho de que se requiere de mucha
capacidad para el inicio y actualizacin con el objetivo de mantener el
proceso, renovacin y "reciclaje" regular del personal, que tienen que ir
compartiendo los xitos y evitar que se repitan los errores.

Como el proceso produce muchos datos de manera gil y rpida, en gran

cantidad de pases se han observado incompatibilidades con algunos
gobiernos o gerentes de sistemas, que guardan relacin poltica con cifras que
subestiman y sobreestiman ciertas realidades.
Actualmente, en la implementacin del proceso en algunos pases, se ha
podido notar que algunas personas, por ser gerentes de un sistema gil que
genera mucha informacin, han decidido "des-centralizar" hasta ellos mismos,
y han tomado el proceso como propiedad personal y base de su poder. Por
ltimo, es preocupante que en algunos pases en que se ha desarrollado el
mtodo, existen deficiencias en el regreso de datos a las comunidades, para
dialogarlos con la gente, lo que representa un subaprovechamiento de ste.14

En conclusin, la metodologa de sitios centinela ha surgido como una forma

de vigilancia epidemiolgica y como solucin parcial para algunos problemas
dentro de sta. Con su uso se pretende, dentro del enfoque epidemiolgico y
conjuntamente con otras tcnicas de investigacin, establecer diagnsticos que
recojan las particularidades de diversos grupos poblacionales en relacin con
el medio que les rodea y el perfil de salud existente. La participacin
comunitaria es factible y se reconoce en todas las etapas de la medicin, as se
logra el anlisis e interpretacin de los datos a nivel local, donde es ms
concreto el conocimiento de las necesidades y de las posibilidades de darle
solucin.