RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KEMANG MEDICAL CARE

JL. Ampera Raya No. 34 Jakarta Selatan 12550

Telp (021) 27275454, (021) 27545454 Fax (021) 78843548
Email : www.kemangmedicalcare.com

ASESSMENT AWAL RAWAT JALAN GIGI & MULUT

LABEL PASIEN Tanggal :

Nama Pasien :
Tgl. Lahir/Jenis Kelamin :
No. RM : Jam :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

DIISI OLEH DOKTER

Anamnesis : Autonamnesis Aionamnesis :

(Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga)

PEMERIKSAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
M : Mahkota (Crown)
J : Jembatan (Bridge)
X : Gigi tidak ada
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
o : Gigi sukar tumbuh
: Gigi tambalan
O : Gigi berlubang
I II III IV VI VII VIII IX X V : Sisa akar
: Gigi palsu
: Karang gigi

XX XIX XVIII XVII XVI XV XVI XIII XII XI

Elemen :
Sondasis :

Perkusi :

Palpasi :
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KEMANG MEDICAL CARE
JL. Ampera Raya No. 34 Jakarta Selatan 12550
Telp (021) 27275454, (021) 27545454 Fax (021) 78843548
Email : www.kemangmedicalcare.com

Chloor Etil :

Oral Higiene :

Diagnosis :

Planning :

Tindakan :

Informasi dan Edukasi tentang :

Hasil Pemeriksaan : Ya Tidak Penerimaan Informasi & Edukasi :

Diagnosa : Ya Tidak

Pengobatan/tindakan : Ya Tidak ( )

Tanda tangan & nama terang

Dokter,

( )

Tanda tangan & nama terang Dokter