Nama Pasien :

No. RM :
Tgl Lahir/ Umur :
LEMBAR ASESMEN AKUPUNKTUR Jenis Kelamin :
RAWAT JALAN Poliklinik :
TERAPIS
Alergi : Tidak Ya, sebutkan nama/ bahan alergen :
Vital Sign
Tekanan darah : mmHg Tinggi badan : cm
o
Nadi : x/mt Suhu badan : C
Berat badan : kg Kondisi umum : Baik, Tampak Sakit, Sesak, Lemah, Kejang
lainnya ......
Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis Auto- Allo-

Keluhan utama : anamnesis anamnesis

Keluhan tambahan:

Riwayat penyakit :

(Meliputi: lokasi, kronologis, kualitas, gejala penyerta, faktor yang memperberat dan memperingan)
Status Diet Status BAB BAK
Makan : BAB :

Minum : BAK :
*Meliputi frekuensi, konsistensi,kualitas
Lidah Skor Nyeri
Otot lidah :

Selaput lidah :

Nadi :
Terapi Akupunktur
Titik :

Alat bantu terapi :

Resiko Jatuh
Menggunakan alat bantu : Kruk/ Kursi Roda : Ya Tidak
Gaya berjalan : Sempoyongan / Kaki : Ya Tidak
Bila jawaban Ya 1 : Resiko jatuh
 INSTRUKSI AWAL DOKTER

Tanda tangan DPJP Tanda tangan asisten / perawat DPJP

Nama Nama :
 LEMBAR CATATAN EVALUASI
Hari/ Tgl. Perkembangan Kondisi Pasien Tindak Lanjut Terapi